穿刺过程论文

穿刺过程论文（精选7篇）

穿刺过程论文 篇1

经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC) 是在肘部静脉穿刺, 导管末端位于上腔静脉的中心静脉置管技术, 因操作简便、留置时间长, 住院患者和门诊患者均可应用, 广泛应用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年输液及新生儿重症监护室的患者中。笔者所在医院为一家县市级综合性三级乙等医院, 2008年开展PICC技术, 经近两年的实践, 收获一定的经验与成果, 也遇到不少问题, 现总结如下:

1 PICC在推广过程中遇到的问题

1.1 部分医务人员还未接受PI CC

PIC C是我国2 0世纪90年代引进的国外护理技术, 其开展给众多患者带来了福音, 尤其应用在肿瘤患者的静脉化疗, 有效保护患者的血管, 降低了各类静脉炎的发生率[1]。根据《静脉治疗护理技术操作规范》, 不适宜于使用外周静脉短导管的治疗包括持续发泡剂治疗、胃肠外营养、p H值<5或>9的补液、渗透压超过600m Osm/L的补液。吴玉芬等[2]比较5家三甲医院静脉治疗工具的选择和静脉穿刺部位的选择情况, 静脉治疗总人次6268例;采用不同输液工具, 其中静脉留置针3876例 (61.8%) , PICC 1173例 (18.7%) , 中心静脉导管758例 (12.1%) , 头皮钢针459例 (7.3%) , 输液港2例 (0.03%) 。笔者对我院进行3次静脉调查显示, 住院患者中约85%接受静脉治疗, 其中超过40%进行全胃肠外营养、化疗药物、刺激性药物、长期输液等治疗, 仅3%~6%进行中心静脉治疗, 药物治疗尚处于严重不规范阶段。医疗质量考评中, 影响患者满意度的重要因素之一, 就是反复行静脉穿刺的痛苦及由此带来的相关并发症[1]。我院的PICC还处于开展的初级阶段, 经过7年时间的应用, 虽然部分医务人员对PICC有一定的了解并接受, 仍有部分医务人员没有更多的机会接触了解PICC知识, 甚至认为PICC是一种异物, 长期置管于体内会带来一定的机体反应。

1.2 PICC的并发症

PICC置管后穿刺维护技术参差不齐, 导致并发症发生, 影响PICC技术的开展。

1.3 患方持怀疑态度, 产生恐惧心理

我院P I C C尚属于开展阶段, 对未接触过PICC的患者或家属而言并不了解PICC, 不接受或怀疑也在情理之中。

1.4 PICC价格昂贵

我院为基层医院, 就诊患者中农村人口居多, 对以千元计的导管, 较大部分患者认为无法承受。

1.5医疗控费的大环境所限

当前我国医药卫生体制改革正处于持续攻坚期, 医疗费用的控制和约束是医改的核心问题之一[3]。要科学制定人均门诊、人均住院费用控制目标和指标。控制门诊、住院均次费用、医疗保险费用等已成为我国各级医院的新常态。

1.6 PICC本身的特点

PICC每周需到医院维护, 但能开展该项技术的医院少, 患者维护1次需要较多的时间与精力, 经济成本也相应增加。

2 对策

2.1 改变医务人员的理念

在医院的学术周活动中, 针对全院医护人员进行关于PICC知识的护理专场讲座。邀请PICC专科护士作为主讲人, 传输输液及PICC的新理念:PICC穿刺成功率高、留置时间长, 可避免反复静脉穿刺带来的不良后果, 并发症少, 对于提升医务人员的输液理念有举足轻重的作用, 为PICC的成功推广奠定基础。在全院中层干部会议上, 将静脉输液工具选择不当引起严重后果的实例警示、学习, 使科主任、护士长对正确选择静脉输液工具有直观、感性的认识, 有利于PICC的开展。

2.2 医院层面

①组织技术骨干去上级医院进修学习, 采用B超+塞丁格引导下PICC肘上穿刺, 提高PICC的一次性置管成功率, 减少PICC并发症。②请专家来院讲座及技术指导, 针对技术难点及疑难并发症进行讲解及问答, 提升PICC专科护士的技术水平, 更好地解决工作中的疑难问题。③创建全市性的业务学习机会, 让院外的医护人员均有机会了解PICC相关知识, 为PICC的推广铺路架桥。④将输液安全及PICC知识作为新员工上岗培训的必需科目, 掌握静脉输液的风险意识及PICC的各项优点, 为临床更好地开展PICC技术夯实基础。⑤组建静疗小组, 每个科室设1名成员, 每两个月开展新知识及技术培训、经验交流等, 负责该病房单元的输液质控工作, 对上报的不良事件进行分析、总结, 各病房单元共享。⑥在院内制定统一的PICC穿刺与维护操作规程及并发症处理规范, 如在临床工作中遇到PICC相关问题, 可发送会诊单邀请PICC专科护士进行会诊处理, 使PICC并发症处理更专业。⑦组织全院护士的PICC维护技术考核, 每年1次, 有效提高住院患者的PICC维护质量。⑧护理部对每个护理单元进行一年两次的静疗质控检查, 对于存在的共性问题在全院护士长会议上进行分析、学习、落实、整改, 一个月内对每个科室进行逐个反馈, 查看整改情况, 且对最主要的问题在下一次的质控中重点检查, 进行持续质量改进。

2.3 患者层面

选择容易接受并理解P IC C的患者与家属, 且全身静脉条件相对较好的患者进行穿刺置管。术前谈话时尽可能详细且完善的做好健康教育工作, 并由病房的静疗小组成员完成PICC的穿刺维护工作, 术后借助成功的案例现身说法, 扩大影响力, 慢慢辐射至周边的亲戚朋友及病友。医院层面做好宣传, 让更多的人了解PICC。发放宣传手册等, 加强对患者及家属的健康宣教。

2.4 社会支持

国家“新农合”政策的深入实施和社区医疗服务的广泛开展, 使PICC的费用、安全、质量、服务得到更强有力的保障[4]。我院农村合作医疗保险PICC导管报销比例达60%以上, 推动PICC在基层的应用。

2.5 院内推广

静疗小组申请医院领导审核同意后, 将PICC费用不纳入医院费用及医保考核范围, 减少病房单元因开展PICC导致科室住院均次费用、耗材费用及医保超标导致的扣款。通过对推广单位进行业务培训、来院进修及提供业务咨询、使用耗材等各种支持, 保障患者在当地维护, 免去了舟车劳顿之苦, 节约了时间、精力与财力。

参考文献

[1]詹敏.基层医院PICC开展现状及展望[J].中国医学创新, 2013, 10 (9) :152.

[2]吴玉芬, 曾丽, 罗艳丽, 等.静脉输液工具的使用及穿刺部位选择的调查分析[J].当代护士 (中旬刊) , 2014, 12 (12) :4.

[3]邱杰, 董旭男, 斯琴, 等.新医改政策下公立医院实施DRGsPPS的难点分析[J].中国卫生信息管理, 2013, 10 (5) :452.

[4]宁黎霞, 路玲, 王素珍.新医改背景下江西省公立医院控费效果分析[J].中国卫生经济, 2012, 31 (12) :67.

穿刺过程论文 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例均为我科近3年的住院患者, 男10例, 女3例, 年龄20岁～78岁, 平均年龄 (49±30) 岁, 均为中、大量心包积液。其中1例为甲状腺功能低下所致, 1例为胸部锐器伤所致, 1例为右房良性肿瘤引起上腔静脉阻塞综合征所致, 2例为原因不明心包积液, 1例急性非特异性心包炎所致, 其余为结核性心包炎。

1.2 穿刺部位

术前均经彩色多普勒检查心包积液后壁大于10 mm的液性暗区。穿刺点均为剑突下与左肋弓下缘汇合点下2 cm处。

1.3 深静脉穿刺法

在血管减影机下患者取45°半卧位, 机头呈脚位45°+左前斜15°常规透视下, 常规消毒铺巾, 穿刺点皮肤及皮下组织用2%的利多卡因局麻后, 用深静脉穿刺针进入皮下组织后负压缓慢穿刺进针, 方向左、后、上, 待抽到引流液后去掉注射器送入导引导丝, 退出穿刺针, 反复进出导丝无室性早搏, 透视下在心脏周边并采集影像, 证明在心包腔。3例患者切皮2 mm, 沿导引导丝送入动脉鞘和猪尾导管进行引流, 10例患者沿导丝直接送入中心静脉导管进行引流。用缝线固定动脉鞘或中心静脉导管。

1.4 引流方法

3例猪尾导管末端接三通进行抽液后, 关闭三通用无菌纱布包扎盘于上腹部固定。10例在中心静脉导管末端连接三通, 外端经静脉输血器与一次性胃肠减压器连接进行引流。心包积液首次引流不超过1 000 ml, 以后可根据病情增加抽液量。每次引流放液后可关闭三通。有时因积液呈血性或黏稠, 中心静脉导管内径细小, 不易引流, 可以重新送导丝换成5F或6F的动脉鞘进行引流, 引流后, 再换成中心静脉导管保留。此方法可以减少对心包的刺激, 又可以避免动脉鞘前端对心肌及冠脉的损伤。

1.5 撤管指征

无液体引流后并经彩色多普勒证实无或积液已经很少, 24 h后撤管。猪尾导管撤除时要重新送入导引导丝, 以防损伤心包。

2 结果

1 3 例患者中, 陈旧血液1例, 血性积液3例, 其余均为淡黄色积液。引流后心包填塞症状明显缓解至消除。1例甲减性心包积液1个月后复发, 但无填塞症状未再引流加强原发病治疗。2例数月后又出现大量心包积液, 抗结核治疗无效, 又未找到原发病变, 所以诊断为慢性特发性心包积液。整个操作过程未见与操作有关的并发症。

3讨论

由于多种原因引起的心包积液较常见, 大多数中、大量的心包积液需要穿刺放液, 尽快缓解填塞症状和明确诊断等目的。大量心包积液一次放液不能太多, 易造成心脏振荡, 甚至造成急性肺水肿, 必须反复放液才能达到目的[1]。传统的心包穿刺随心包积液的减少, 容易造成心肌及冠脉损伤的风险增加。在血管减影机直接透视下, 用深静脉穿刺法, 取材方便。该法穿刺针入心包腔停留时间短, 中心静脉留置管细而软, 顺应性好, 保留时间长, 安全性高, 对心包的刺激小, 但是抽液不太顺畅, 甚至抽液困难, 必要时需要换动脉鞘或猪尾导管。然而猪尾导管又容易造成难以忍受的胸痛, 不能长时间保留。该法在透视下穿刺成功率高、痛苦小、患者容易接受, 引流期间患者体位不必制动。所以在血管数字减影机透视下, 采用深静脉穿刺法留置中心静脉导管或猪尾导管引流心包积液的方法具有安全、适用、方便并且并发症少、痛苦小、成功率高等优点, 可以在临床上推广应用。

参考文献

穿刺过程论文 篇3

1 术前准备

需置入PICC的病人, 医生要开医嘱, 病人或家属需填写PICC知情同意书及PICC置管术同意书, 护士接到置管术的医嘱后, 首先要对病人进行评估, 并将评估结果记录在护理病例上。

2 用物准备

PICC穿刺包 (内有弯盘2个、治疗巾2块、洞巾1块、纱布5块、止血钳2把、剪刀1把、消毒小杯2个内各装3个棉球) 、PICC导管、碘伏、75%乙醇、20 mL注射器3个、250 mL生理盐水1袋、肝素盐水1袋、无菌手套2副、卷尺、止血带、贴膜、无菌胶贴。

3 穿刺方法

3.1 选择血管

病人平卧, 穿刺肢上臂外展与躯干成90°, 评估病人的血管情况 (走向、弹性、是否有静脉瓣、红肿硬结等) , 首选右侧上臂, 因其距离心脏上腔静脉近, 选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉, 贵要静脉因其直径粗、静脉瓣较小常作为首选。

3.2 测量定位

病人平卧, 上臂外展与躯干成90°, 从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第二肋间隙, 为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状, 从量好的长度中减1 cm～2 cm, 从拍摄的X线片中可见正好达第二肋间[1]。

3.3 穿刺过程

3.3.1 建立无菌区

准备用物, 将PICC穿刺包放于移动小桌上, 置于病人床尾并打开, 戴手套, 摆放消毒物品, 抽吸2管生理盐水及1管肝素盐水备用, 然后将1块无菌治疗巾垫于病人手臂下方。

3.3.2 穿刺点的消毒

以穿刺点为中心, 先用75%乙醇消毒3次第1次顺时针, 第2次逆时针, 第3次顺时针, 再用碘伏消毒3次, 顺序同乙醇消毒, 消毒范围略小于乙醇消毒范围, 上下直径20 cm, 两侧至臂缘, 待干。

3.3.3 预冲导管

准备PICC、透明敷料、输液贴等无菌用物准备于无菌区, 用盐水冲洗润滑导管、肝素帽、接头、穿刺针头等, 检查是否有破损, 用充满生理盐水的注射器连接PICC并冲洗导管润滑导丝。助手协助扎止血带, 术者更换无菌手套, 铺洞巾, 暴露穿刺点。

3.3.4 静脉穿刺

助手协助扎止血带, 术者更换无菌手套, 铺洞巾, 暴露穿刺点。用充满肝素盐水的注射器冲洗穿刺针, 连接穿刺针, 可根据需要先用2%利多卡因0.1 mL～0.2 mL皮内注射, 行穿刺点局部麻醉。穿刺者一手绷紧皮肤, 另一手以15°～30°进针进行静脉穿刺, 见到回血后压低角度再进针1 mm～2 mm, 保持钢针针芯位置, 单独向前推进外插管鞘, 以确保穿刺针外套管也进入血管, 又不致穿透对侧血管壁。

3.3.5 撤针芯送导管

助手松止血带, 术者以左手食指压住外套管针尾以防滑出血管, 中指压住穿刺针套管尖端处的血管, 以防出血, 右手撤针芯, 再用右手轻轻将PICC送入, 至腋静脉时约插入20 cm, 让病人向静脉穿刺侧转头并低头, 以防止导管误入颈静脉。若送入困难, 应考虑静脉有堵塞或导管位置错误。

3.3.6 撤出外套管并修剪导管长度

插管至预定长度后, 在鞘的末端处压迫止血并固定导管, 然后撤出插管鞘, 将导管与导丝的金属柄分离, 轻压穿刺点上以保持导管的位置, 缓慢将导丝撤出。保留体外5 cm导管以便于安装连接器, 以无菌剪刀剪断导管, 注意不要剪出斜面或毛渣, 安装连接器。

3.3.7 抽回血和冲管

用注射器抽回血, 然后用准备好的生理盐水20 mL脉冲式冲管, 正压封管, 安装肝素帽。

3.3.8 安装固定翼并进行导管固定

清理干净穿刺点周围血迹, 将导管出皮肤处逆血管方向绕一流畅的“S”弯, 取出白色固定翼, 将其加在距穿刺点1 cm的导管上, 并用无菌胶布加以固定。穿刺点置纱布, 用透明敷料加压粘贴 (禁止在导管上贴胶布, 防止损坏导管强度和导管完整) 。记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名, 最后X线检查确定导管尖端位置, 位置没有确定之前避免用PICC进行操作, 操作成功后需填写PICC置管记录。

4 护理

4.1 换药

置管后24 h内换药1次, 如果在24 h内穿刺点出现渗血、渗液应及时更换, 病人出汗或穿刺点污染时也应及时更换, 保持穿刺点清洁、干燥、无菌。如果穿刺处无渗血、渗液可1周进行PICC换药1次。换药时应自下而上揭去透明敷料, 注意避免将导管带出体外, 观察穿刺点情况, 打开无菌PICC换药包, 建立无菌区 (同PICC穿刺前准备) , 带无菌手套, 先用乙醇棉球消毒 (范围同PICC穿刺) , 注意避免接触穿刺点, 以免乙醇沿穿刺点进入皮下及血管, 引起刺激症状, 待干后用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤 (方法及范围同PICC穿刺) , 待干, 固定方法同PICC穿刺, 最后记录穿刺时间、更换时间及更换人。

4.2 封管

每次操作结束后用20 mL无菌生理盐水进行封管 (成人用20 mL无菌生理盐水封管, 儿童用6 mL无菌生理盐水封管) 。如不使用导管时每7 d进行封管1次, 封管时一定要是脉冲式正压封管, 已达到冲洗导管及防止血液反流进入导管的作用。

4.3 并发症的护理

4.3.1 静脉炎的护理

静脉炎是留置PICC最常见的并发症之一。静脉炎分为机械性静脉炎和化学性静脉炎两种, 前者是在导管穿刺过程中静脉壁受到损害而引起, 一般在置管早期出现;后者与输入刺激性药物有关, 常在置管后期出现并与输入化学刺激性药物及病人的特殊体质有关[2]。发生静脉炎后应及时处理, 抬高患肢, 局部进行硫酸镁湿热敷, 也可局部涂抹欧莱, 必要时将PICC拔除进行细菌培养, 输注抗感染药物。

4.3.2 出血的护理

穿刺点出血在病人置管后1 d～3 d较常出现, 主要由于操作过程中手法操作不当或病人血小板较低引起。穿刺成功后可以按压穿刺点5 min～10 min, 以预防穿刺点出血。如病人年龄较大、凝血功能差, 则应加强局部的观察, 让病人避免穿刺肢体较大幅度的动作, 并及时更换敷料, 保持穿刺点的局部干燥, 必要时可采用云南白药。具体方法如下:常规消毒穿刺点, 待干后将云南白药胶囊1粒分开, 取其粉末, 撒于出血处, 用棉签均匀的抹开, 达到穿刺点周围0.5 cm处, 用无菌小纱布覆盖, 透明敷料固定, 2 h后观察, 如仍有少量出血, 可再加用1/2云南白药胶囊粉末并做好交班, 24 h后再次观察止血情况, 如出血已停止, 用棉签消毒血痂周围, 不用上药, 换上干净小纱布, 透明敷料固定, 3 d后即可常规护理[3]。

4.3.3 导管堵塞的护理

导管堵塞是并发症中发生率最高的, 可达21.3%, 并且随时间延长而增加[4]。导管被夹闭、打折、脱出移位以及体位改变、输入过高浓度的液体、药物沉积、血栓形成、冲洗不正确会导致导管堵塞。对于血栓形成性堵塞, 可先用生理盐水轻柔回抽, 试将凝血块从管腔抽出, 或用生理盐水10 mL、尿激酶10×104 U进行溶栓, 反复回抽, 使药液充分均匀充满管腔, 2 h后用注射器回抽, 见有回血即可[5]。临床采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键[6]。

参考文献

[1]王鸿雁, 佟姝艳, 张迪.PICC的临床应用及护理[J].辽宁药物与临床, 2004, 7 (2) :88.

[2]骆小京.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志, 2000, 34 (4) :232-233.

[3]孙巧红.PICC置管术后穿刺点出血的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2003, 24 (12) :1400.

[4]邓春辉, 王凤.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症预防[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :9.

[5]魏志华.PICC置管并发症的原因分析及护理对策[J].临床医学, 2005, 25 (12) :96.

穿刺过程论文 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年8月—2015年8月收治的行冠状动脉造影患者156例,随机分为经股动脉组和经桡动脉组,每组78例。股动脉组男36例,女42例;年龄最大72岁,最小56岁,平均年龄(61.45±1.07)岁;高中学历15例,初中42例,初中以下21例。桡动脉组男42例,女36例,年龄最大75岁,最小52岁,平均年龄(58.52±1.22)岁;高中学历12例,初中17例,初中以下49例。2组患者在性别、年龄、文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入标准有PCI指征者[2]:1心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。2心肌坏死,血清标志物升高,肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高。3血清标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)确定心肌坏死。418岁<年龄<80岁,意识清楚。

1.3方法股动脉组:选取左侧或右侧股动脉,成功后置入6F鞘管后行冠状动脉造影时注入肝素,行PCI时追加适量肝素。使用闭合器者立即拔管,手工压迫留置鞘管6 h后拔管,血管缝合后患者应卧床制动6 h。

桡动脉组:患者手臂外展放于臂托上,手掌固定在托架上,用酒精消毒肘关节以下皮肤,取腕横纹近侧3 cm~5 cm桡动脉平直处为穿刺点。局部麻醉后用21号穿刺针以20°~45°角刺入,获得搏动性血流后引入导引丝,置入6F桡动脉鞘管,注入肝素后行冠状动脉造影。为防止桡动脉痉挛,动作应尽量轻柔。痉挛发生时可将适量硝酸甘油注入导管中。以支架置入后完全覆盖病变且残余狭窄<20%,无明显冠状动脉内膜撕裂者为PCI成功,术毕拔除桡动脉鞘[3],局部加压包扎,腕关节制动6 h~8 h后换用无菌敷贴覆盖伤口,2 h后检查。术后不限制下床活动。

1.4观察指标采取焦虑自评量表(SAS)测试患者PCI术前术后的心理变化,同时观察2组的手术成功率、穿刺成功率、术后不良事件等。

2结果

2.1 2组患者PCI前后SAS评分比较见表1。

2.2 2组患者的应用效果和不良反应比较见表2。

3讨论

本研究结果显示桡动脉组的SAS评分明显低于股动脉组,说明桡动脉组患者焦虑情况比股动脉组要好;桡动脉组手术成功率、穿刺成功率比股动脉组高,术后不良事件发生率低。因股动脉的管颈比较粗,体表标志明显,故穿刺的成功率较高[4],因此,经股动脉穿刺曾是PCI的经典途径。冠心病介入治疗是在X线引导下,以外周动脉穿刺为途径开通狭窄的冠状动脉,其具有创伤小、疗效可靠、可有效缓解临床症状、降低病死率、改善预后、提高患者生存质量等优点,但患者在冠状动脉介入诊疗中常发生许多并发症[5]。近年来研究表明,患者年龄与经股动脉穿刺的安全性及成功率呈负相关。经皮桡动脉冠状动脉造影的难点和基础是动脉穿刺成功率,临床工作者应加强在这方面的练习,以提高穿刺成功率和手术成功率。经桡动脉入路可显著缓解患者焦虑情绪,减少术后不良反应的发生,但其对手术技巧要求较高,对导管的支撑力也有较高要求。冠状动脉造影中经桡动脉穿刺的手术成功率、穿刺成功率高,安全有效,术后不良事件发生率低,患者的焦虑情绪也有明显改善,值得在临床推广应用。

参考文献

[1]庞小华,牟华明,杨建军,等.经桡动脉冠状动脉介入治疗临床应用评价[J].重庆医学,2007,6(1):1526-1527.

[2]柳景华.经桡动脉和经股动脉行冠状动脉介入检查及治疗的前瞻性临床研究[J].介入放射学杂志,2001,12(10);115-116.

[3]贾三庆,严松彪.经桡动脉冠状动脉介入治疗[M].北京:中国环境科学出版社,2003:10-22.

[4]唐忠仁,李福玉,王英,等.经桡动脉和经股动脉行冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J].中国现代医药杂志,2010,3(10):57-60.

穿刺过程论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

共13例, 其中高血压脑出血破入脑室10例, 单纯脑室出血3例, 男6例, 女7例;年龄37~72岁。其中60岁以上10例, 有高血压病史者11例, 糖尿病病史3例。入院时3例深昏迷, 8例浅昏迷, 2例嗜睡。双侧脑室铸型3例, 单侧脑室铸型10例。

1.2 治疗方法

(1) 行头颅CT检查, 定位穿刺点, 双侧脑室铸型行双侧侧脑室穿刺, 单侧脑室铸型行血肿侧侧脑室穿刺。 (2) 手术方法:选择前角穿刺:常规消毒术野头皮, 穿刺点位于冠状缝前和中线旁各2.5cm, 穿刺方向与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线, 2%利多卡因局部浸润麻醉后, 头皮切口, 颅椎钻颅, 然后置入带针芯硅胶引流管约5cm, 可见血性脑脊液流出, 拔出针芯, 接三通和颅脑外引流袋, 固定引流管于头皮上防止脱出, 生理盐水冲洗使积血流出, 并注入尿激酶4万U, 关闭引流管4h后开放引流, 引流管应置于高于头部10~15cm。术后根据复查CT情况和引流液情况调整尿激酶用量及夹管时间, 并注意监测ICP。 (3) 待颅压平稳后, 行腰大池穿刺引流:病人取侧卧位, 于L3~4椎间隙为穿刺置管处, 常规消毒术野, 2%利多卡因局部浸润注射后, 用一次性腰椎穿刺包内16号穿刺针穿刺成功, 引流出脑脊液后, 置入一次性颅脑外引流导管, 通过三通管接引流袋, 术后通过调整引流袋高度, 控制脑脊液引流量在250ml/d。 (4) 据脑室内积血情况, 引流量和色泽变化确定尿激酶使用及引流天数, 一般3~7天拔除脑室内引流管。1~2周左右观察腰大池引流的脑脊液明显变清亮后, 拔除腰大池引流管。

2 结果

本组13例病人, 痊愈7例, 轻度残疾3例, 重度残疾2例, 死亡1例。脑室引流管拔除时间3~7d, 腰大池置管保留时间7~15d。无颅内感染发生, 无脑积水发生。

3 讨论

脑室铸型出血属于脑出血危重病症。临床一般表现为剧烈头痛、呕吐昏迷、针尖样瞳孔或瞳孔不等大、两眼球分离斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫痪或肌张力增高、偏瘫、去大脑强直、双侧病理征、呼吸声且有鼾声等。合并下丘脑损害可有中枢性高热、面红、大汗、应激性溃疡甚至生命体征不稳定。脑室出血越多, 患者生存率越低。其主要原因是由于脑室内积血, 导致脑脊液循环受阻, 形成急性梗阻性脑积水, 使颅内压迅速升高, 脑疝形成, 中线结构破换, 致多器官功能损害甚至衰竭, 进入蛛网膜下腔的血细胞破坏后, 释放血管活性物质如5-羟色胺、激肽、缓激肽、凝血酶等并产生大量代谢产物, 引起脑血管痉挛, 血管通透性增加、血脑屏障破坏, 组织缺血缺氧加重, 使脑组织产生不可逆性损伤。由于开颅手术创伤较大, 患者遗留后遗症往往较多, 而单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢, 不能迅速解除脑组织受压状况, 且无法直接清除三、四脑室积血, 致使脑脊液循环通道不能尽早畅通, 而影响治疗效果。采用脑室引流加腰大池置管引流后, 可解决这一问题。

优点: (1) 脑室引流加腰大池置管引流, 可以建立完整的冲洗引流通道, 保障引流通畅, 颅压稳定; (2) 通过腰大池置管引流, 可以有效降低蛛网膜下腔的压力, 在脑室端冲洗时由于压力作用, 冲洗盐水可以顺利通过第三、四脑室, 清除脑室内积血, 使脑脊液循环通路畅通, 使用尿激酶溶解的血肿顺利经腰大池引流管排出; (3) 也可以通过腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶, 溶解血块, 扩张蛛网膜下腔, 防止蛛网膜下腔的粘连及梗阻性脑积水的发生; (4) 腰大池置管引流创伤小, 不需特殊器材及技术, 并且避免了反复腰穿剌给病人增加的痛苦及风险和较长时间穿刺后椎管内粘连, 腰穿成功率下降问题。

注意事项: (1) 严格全程无菌操作, 防止脑室内感染导致室管膜炎, 危及生命。 (2) 适应症:适用于脑室出血铸型患者, 引流血性脑脊液以减轻症状、降低颅内压。 (3) 禁忌症:脑血管畸形, 特别是巨大或高流量型或位于侧脑室的血管畸形患者, 脑室穿刺可引起出血。明显高颅压患者, 需等颅压平稳后再行腰大池穿刺, 腰穿部位腰椎有畸形或骨质破坏者禁忌。 (4) 进入脑室后, 放出脑脊液要慢, 以防止减压太快引起硬膜下、硬膜外或脑室出血。 (5) 注意复查CT, 根据CT情况调整引流量及尿激酶使用量, 决定冲洗方案, 防止副损伤。 (6) 牢固固定引流管防止脱落、断裂及堵塞。 (7) 脑室引流管放3~7天后拔除, 腰大池引流管保留1~2周, 如需继续引流, 需换引流管。

综上所述, 通过临床观察可以得出:脑室穿刺引流加持续腰大池脑脊液引流是治疗脑室出血铸型、控制颅内压和清除血性脑脊液的有效措施。使用这种方法能够及时清除脑室内的积血, 解除脑脊液循环通路的梗阻, 早日解除出血后对脑组织形成的压迫, 缓解脑血管痉挛, 改善缺血缺氧导致的二次损伤, 提高了抢救成功率, 减少了并发症及病人的痛苦和后遗症, 降低了死亡率, 且操作简便、创伤小, 是一简单、安全、有效的方法, 可以在此类型疾病治疗中广泛应用。

参考文献

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[3]蒋宇钢.神经外科手术及有创操作常见问题与对策[M].北京:军事医学科学出版社, 2009.

穿刺过程论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院2013 年6 月—2014 年7 月收治的100 位进行穿刺引流术的患者随机分为两组, 其中乳腺癌患者8 例、肠癌患者20 例, 胃癌患者30 例、食道癌患者12 例、泌尿生殖系癌症患者10 例、乳腺癌患者6例, 其他类型癌症患者14 例。 全部受试者都详细了解研究内容, 并且签署了知情同意书。 A组共50 例, 其中男24 例, 女26 例。 患者年龄为30~70 岁, 其中男25例, 女25 例。 平均年龄 (54.6±14.8) 岁。 B组共50 例, 患者年龄为30~70 岁, 平均年龄 (54.8±14.9) 岁。 两组患者在年龄、性别、职业、疾病、穿刺引流术的情况等基本资料均差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可对比性。

1.2 方法

敷料更换由该院经过专业培训的护理人员进行, 操作要符合该院的敷料更换原则, 在置入腹腔引流管及拔除腹腔引流管期间所有敷料更换都于该院由专业护理人员完成。 A组患者1 周更换1 次敷料, B组患者1 周更换2 次敷料。 患者如有以下情况不得入选:患者自身过敏体质、已经或者疑似感染的病人、患者穿刺部位的皮肤有破损现象、患者有血栓病史、患者有严重出血病病史。 更换敷料前护理人员要洗手并消毒, 带无菌帽、口罩, 为患者的穿刺口附近的皮肤用聚维酮碘溶液进行3 次消毒, 消毒范围不小于敷料的面积, 干燥后换上新的敷料。 手术过程中要注意无菌操作, 尤其要注意对固定圆盘及外露的导管进行严格消毒。 注意穿刺口出现感染症状时要立刻将导管拔除并对穿刺口采样进行培养。

1.3 评定指标

1.3.1 穿刺口局部感染诊断观察穿刺口局部情况, 如果存在以下状况:①穿刺口出现脓液;②穿刺口附近红肿、疼痛, 出现弥散性的红斑, 发热;③穿刺口伴有血液感染症状;均说明可以作出诊断, 并应该对穿刺口做进一步的微生物培养检查, 即用无菌的生理盐水涂抹穿刺点采样, 然后把采样用的棉球放入无菌的容器中进行检查。

1.3.2 导管病原菌定植判定如果在导管病原菌定植导管的顶部、 导管内的血液、 患者皮下观察到微生物生长, 将患者的导管拔除, 将导管的末端进行微生物培养。 对其定量培养后, 如果微生物生长>16 CFU/cm2则判定为导管存在病原菌定植。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 对数据进行统计分析, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者导管穿刺口感染率比较

A组患者穿刺口感染率为4.0% , B组患者穿刺口感染率为24.0%, A组患者穿刺口感染的几率显著低于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;即1 周更换1 次敷料的患者导管穿刺口感染率显著低于1 周更换2 次敷料的患者。 两组患者导管穿刺口感染率的比较, 见表1。

2.2 两组患者导管病原菌定植率比较

A组患者的病原菌定植率为4.0% , B组患者的病原菌定植率为20.0%, A组患者的病原菌定植率显著低于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 即1 周更换1 次敷料的患者导管病原菌定植率显著低于1 周更换2 次敷料的患者。 两组患者导管病原菌定植率的比较, 见表2。

2.3 两组患者导管相关性血流感染率的比较

A组患者导管相关性血流感染率为2.0% , B组患者导管相关性血流感染率为4.0%, 两组患者导管相关性血流感染率差异无统计学意义 (P>0.05) , 即敷料更换的不同次数对穿刺引流术后导管相关性血流感染率无显著影响。 两组患者导管相关性血流感染率的比较, 见表3。

3 讨论

近年来, 恶性肿瘤的发病率及死亡率呈现逐年上升的趋势[1]。 随着癌症病情的发展, 患者的胸腔或者腹腔会出现积液, 进而产生腹胀症状甚至会出现呼吸困难, 患者的生存质量受到严重影响[2]。 临床上一般为患者进行腹腔穿刺引流以暂时缓解积水及其相关症状。但是患者的腹水一般累积较快, 通常会持续存在, 传统的腹腔穿刺引流操作较麻烦, 并需要多次穿刺, 为患者带来了巨大的身心压力, 甚至会因焦虑、恐慌而放弃治疗[3]。 置入腹腔引流管进行引流也存在一些并发症, 包括导管发生断裂、导管异位、穿刺口感染等[4]。 手术后在穿刺点常会发生渗液的情况, 渗液不仅会污染患者的衣服, 还容易引发皮疹、皮炎和穿刺点感染等, 所以应在穿刺口使用合适的敷料并且定期进行更换。 敷料更换的合理性对穿刺口感染有很大影响, 所以规范, 合理地更换敷料可以避免感染的发生[5]。 该次研究主要研究合理地更换敷料以减少穿刺口感染的发生。 对敷料进行更换可以防止细菌在穿刺口堆积生长, 避免患者穿刺口发生感染, 但如果敷料更换过于频繁会导致穿刺口多次暴露在空气中, 接触微生物的机会增多, 可能容易引发感染[6]。

该研究随机将该院2013 年6 月—2014 年7 月收入的100 位进行穿刺引流术的患者分为两组, 50 位为A组, 50 例为B组。 该研究中通过穿刺引流术引入腹腔引流管, 仅一次置管, 不需要反复穿刺。 为A组患者1周更换1 次敷料, B组患者1 周更换2 次敷料。 对两组患者穿刺口感染的情况进行分析比较。 结果显示:A组患者穿刺口感染率为4.0%, B组患者穿刺口感染率为24.0%, A组患者穿刺口感染的几率显著低于B组 (P<0.05) ;A组患者的病原菌定植率为4.0%, B组患者的病原菌定植率为20.0%, A组患者的病原菌定植率显著低于B组 (P<0.05) ;A组患者导管相关性血流感染率为2.0%, B组患者导管相关性血流感染率为4.0%, 两组患者导管相关性血流感染率差异无统计学意义 (P>0.05) 。有研究发现, 腹腔引流管可以在体内放置大概两年左右, 具体的放置时长和患者的感染发生情况关系较大, 其中导管穿刺口感染发生率较高[7]。 美国感染病协会建议对成人及青少年患者每周至少更换1 次敷料, 要根据患者实际情况适当调整该次研究主要研究合理地更换敷料以减少穿刺口感染的发生[8]。 美国静脉输液协会指出, 穿刺完成24 h以后, 每周应该更换1~2 次敷料, 或者根据医生规定进行[9]。 该研究的结果表明, 穿刺引流术后的患者1 周更换1 次敷料比较合理, 这和李敏等人[10]的研究结果相符。

综上所述, 穿刺引流术后的患者1 周更换1 次敷料比较合理, 既能降低患者术后穿刺口感染的几率, 又能降低医护人员的工作量, 但要注意在敷料发生松动或者潮湿时也要及时进行更换。

参考文献

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穿刺过程论文 篇7

关键词：单侧脑室双穿刺,腰椎穿刺术,脑室严重铸型出血

我院自2006年4月到2011年1月, 共收治16例均为住院的侧脑室铸型出血的患者 (对侧脑室不超过5mL, 包括脑实质内有血肿者) 。行单侧脑室双引流, 用尿激酶溶液对位冲洗溶解血凝块, 并加腰椎穿刺放脑脊液的方法, 治疗脑室铸型出血患者16例, 取得了较好疗效, 报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例, 男性10例, 女性6例, 年龄44-47岁, 平均56.4岁。有高血压病史11例, 糖尿病2例。

1.2 临床资料

患者入院时GCS计分平均6.5分。单侧瞳孔散大3例, 双侧瞳孔散大1例。头颅CT显示全部患者一侧脑室铸型出血, 对侧不超过5mL, 超过5mL者需对侧引流。其中, 原发性脑室脑室出血4例, 周围出血破入脑室12例。

1.3 治疗方法

本组患者全部在发病小于12h, 在内科治疗的基础上, 采用北京万福特公司生产的YL-1型穿刺针, 于病侧发际内旁开各2cm额角穿刺, 穿刺成功后, 同法常规同侧外耳孔上后各4cm颞角穿刺, 拔额角针芯至一半缓慢放液, 当颅内压降低后, 拔除全部针芯, 接脑室引流瓶, 高度为8-10cm, 颞角用生理盐水250mL+尿激酶40万u维持15cm高度, 缓慢滴入, 进行对位冲洗 (多采用颞角滴入, 因颞角血凝块较多, 病人多采用仰卧位, , 从低位滴入, 高位流出, 利于更多的血液流出) 。随压力及脑搏动, 冲洗液从额角流出。以缓慢逐步的清除脑室内积血及血性脑脊液。每天2次, 在冲洗过程中, 密切注意血凝块堵管, 必要时两管交换, 防止堵塞, 引起脑压过高。术后第1、2、3、7、10天行颅脑CT检查, 及时了解脑室内积血引流及溶解情况, 一般2-3d时间侧脑室、第三脑室、四脑室血凝块大部分溶解排出, 并每日或隔日应进行腰椎穿刺术, 放血性脑脊液或生理盐水脑脊液置换。经CT检查证实脑室系统无积血, 脑脊液颜色变淡或淡黄后, 可以停止侧脑室及腰穿放液。持续闭管24h, 患者无颅内压增高等异常表现者, 可拔出脑室引流管。

2 结果

侧脑室引流者, 最多8d, 最少3d, 平均4d血凝块溶解排出, 其中4例脑疝患者经此治疗后瞳孔全部恢复正常。16例患者术后存活15例, 1例死于肺部感染, 16例患者中再出血1例同法处理后恢复正常。

术后6个月随访, 按照ADL分级法: ADL Ⅰ級完全恢复社会生活;ADL Ⅱ级部分恢复社会生活或可独立进行生活;ADL Ⅲ级, 家庭生活需人帮助, 并拄拐可以行走;ADL Ⅳ级卧床不起, 意识清楚;ADL Ⅴ植物生存状态。结果:按功能分级为:ADL Ⅰ8例;ADL Ⅱ4例;ADL Ⅲ3例。

3 讨论

脑室出血广义的讲包括原发性脑室出血和脑室周围结构出血破入脑室 (继发性脑室出血) 。脑室出血多发生在侧脑室而血肿可以在脑室系统蔓延, 阻塞了脑室系统, 使脑室急剧膨胀, 脑压升高, 中线结构移位, 脑深部结构被破坏, 特别是压迫、刺激丘脑下部及脑干, 引起高热、呼吸循环功能障碍。以往往往缺乏有效的治疗方法, 故病情危重, 预后差, 死亡率高达80%以上[1]。

尽快清除脑室内的血凝块, 减轻血肿的占位效应和恢复正常的脑脊液循环是治疗的关键。我院采用同侧脑室双穿刺, 尿激酶溶液对位冲洗血凝块, 腰穿放血性脑脊液正是从这几个方面达到此治疗的目的。 (1) 采用单侧脑室双穿刺, 快速建立两个硬通道, 排出脑室中的脑脊液, 起到快速降低颅内压, 稳定生命体征的作用; (2) 单纯的脑室外引流 (EVD) , 不能快速清除枕颞角的血凝块, 而且由于引流管常被血凝块堵塞, 积血及脑脊液的引流也得不到可靠的保障, 不能有效降低颅内压和减轻脑室脑室的扩大, 脑室出血的治疗不仅有赖于通过EVD使急性梗阻性脑积水得到引流, 更有赖于清除血凝块及减轻血块及其降解产物的毒性和出血性脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构造成的压迫[2]。尿激酶作为一种有效的纤溶酶原激活物, 外源性非特异性纤溶酶直接激活剂, 有较强的血肿溶解作用。我们采用低位对位冲洗的方法, 可以冲洗血凝块, 加快血块的溶解速度, 利于清除血凝块; (3) 腰椎穿刺放脑脊液, 可减轻血性脑脊液中降解产物的神经毒作用, 和脑积水的作用; (4) 单侧脑室双穿刺治疗4例脑疝患者在诊断10-30min内就可以快速减轻脑积水、明显占位效应, 降低颅内压, 纠正脑疝; (5) 对位冲洗脑压平稳, 对周围结构影响小、血肿清除快, 故而后遗症小; (6) 不需要特殊设备, 适合在1、2级医院实施。此方法操作简便, 且便于观察护理, 不但能提高患者的存活率, 而且能防治脑积水, 提高患者的生存质量。

参考文献

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