死亡时间分析（通用7篇）
死亡时间分析 篇1
近年来, 疾病与时间的关系正日益受到关注, 逐渐形成一门学科被称为“时间医学”。故笔者采用标准明确的现代医学诊断, 结合中医时间医学理论, 回顾性研究乳腺癌死亡患者的临床资料, 探索并分析死亡时间的集中趋势, 进而揭示乳腺癌与时间的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择死亡日期在2008年1月1日—2010年12月31日, 末次在江苏省中医院住院, 已明确诊断为乳腺癌的死亡患者43例, 均为女性。年龄39~92岁, 平均年龄 (69.72±12.99) 岁。其中有40例患者已手术, 通过术后病理确诊;1例患者通过穿刺术后病理确诊。其余患者均通过B超、CT、结合肿瘤标志物、症状、体征以确诊。所有患者诊断均依据《中华人民共和国卫生行业标准———乳腺癌诊断》中的相关标准。
1.2 排除标准
(1) 院外死亡者或院内非正常死亡者; (2) 死亡时间在病程记录、死亡讨论、43例护理记录中不一致者; (3) 涉及医患纠纷的病例资料。上述患者无人符合排除标准, 故全部纳入。
1.3 统计方法[1]
因昼夜时间具有周期性、循环性, 故将其视为圆分布资料。采用SPSS 19.0统计软件, 将一个昼夜24h视为360°, 则每小时为15°, 每分钟为0.25°。将每个患者死亡时间转换为角度αi, 代入公式∑y=sinαi和∑x=cosαi中, 当∑x>0时, 平均角 ;当∑x<0时, 平均角 。求得平均角后进行假设检验。先求出极距 。再求出 。如r>r0.05, 则认为该资料圆分布有统计学意义, 存在集中趋势。最后求出角标准差 。若该资料圆分布有统计学意义, 则可进行圆分布正态性检验, 方法为:记平均角 上下两侧的数据个数之差为D1, 记在 范围之内、外的数据个数之差为D2, 若 则可基本上按正态分布处理。最后查表用内插值法计算出δ0.05, 则95%置信区间为 。总体构成比比较采用SPSS 19.0进行Cochran’s Q检验 (简称Q检验) , 检验前先将频数资料转换为用“0”和“1”表示的数据。在总体构成比比较中, 如P<0.05, 则说明总体构成比不等, 频数最大值与最小值的差异具有显著性, 前者位于频数相对最高点, 后者位于相对较低点。
2 结果
2.1 死亡时间
全部患者死亡时间详见表1。
, 换算为时间为:244.43°÷15°=16……4.43°, 4.43°÷0.25°=17.72≈18, 即16:18。
角标准差 , 换算为时间为:80.20°÷15°=5……5.20°, 5.20°÷0.25°=20.8≈21, 即5小时21分。
小于 的角度有24个, 大于 的角度有19个, 故 。
, 故在 (194.31°, 294.56°) 范畴之内的角度有23个, 范围之外的有20个, 故 。故该资料基本上可以按正态分布处理。
查表得n=40, r=0.35对应的δ0.05=37°;r=0.40对应的δ0.05=31°。用插值法求n=40, r=0.37543时, δ0.05=37°+ (0.37543-0.35) × (37°-31°) / (0.40-0.35) =40.05°。
查表得n=50, r=0.35对应的δ0.05=31°;r=0.40对应的δ0.05=28°。用插值法求n=50, r=0.375 43时, δ0.05=31°+ (0.375 43-0.35) × (31°-28°) / (0.40-0.35) =32.53°。
利用数学上“小范围的曲线可以用直线近似”的原理, n=43, r=0.375 43时, δ0.05=40.05°- (40.05°-32.53°) × (43-40) / (50-40) =37.79°。
故n=43时, 平均角 的95%置信区间为: , 转换为时间为13∶47-18∶49。
根据表1及表1下的计算可知, 全部患者死亡时间有集中在16:18分的趋势, 角标准差为5小时21分。95%置信区间为13:47-18:49。
2.2 死亡时间段
将昼夜24h分为3∶00-10∶59、11∶00-18∶59、19∶00-次日2∶59三个时间段。每个时间段的死亡频数详见表2和图1。
表2和图1可知, 三个时间段死亡频数构成比有差异 (P<0.05) 。11∶00-18∶59死亡频数相对最高, 其余两个时间段相对较低 (P<0.05) 。
注:全部患者3个时间段死亡频数构成比比较, Q=19.581, P=0.000<0.05。
3 讨论
《素问·脏气法时论》曰:“肝病者, 平旦慧, 下晡甚, 夜半静。”这即是说肝病患者的病情在早上的时候缓解, 在下午太阳西下前后加重, 在半夜时平静。如果肝病致死, 就应该有早上和半夜时死亡频数相对较低、下午死亡频数相对较高的规律。
本研究发现43例乳腺癌患者死亡时间存在日节律, 高峰时间点位于16∶18分, 高峰时间段为13∶47-18∶49。时间段11∶00-18∶59的死亡频数相对较高, 3∶00-10∶59、19∶00至次日2∶59相对较低 (P<0.05) 。此与“肝病者, 平旦慧, 下晡甚, 夜半静”基本吻合, 所以可以认为乳腺癌终末期与《内经》的“肝病”存在密切联系。
我国古代称乳腺癌为“乳岩”。宋·陈自明的《校注妇人良方·乳痈乳岩方论第十四》中记载:“若初起内结小核, ……此属肝脾郁怒, 气血亏损, 名曰乳岩。”明·陈实功的《外科正宗·痈毒门·乳痈论第二十六》中记载:“忧郁伤肝, 思虑伤脾, 积想在心, 所愿不得志者, ……, 名曰乳岩。”清·傅山在《青囊秘诀》中强调:“乳岩乃性情每多疑忌……失于调理, 忿怒所酿, 忧郁所积, 浓味酿成。”可见“乳岩”与“肝郁”间的密切联系得到众多医家的普遍认同, “乳腺癌”与“肝病”的联系有坚实的理论基础。
当代许多医家对乳腺癌的中医分型进行了充分研究。宋氏[2]指出中医认为乳腺癌癌前病变基本按照“气滞”→“痰凝”→“血瘀”→“痰瘀互结 (冲任失调) ”的规律演变及转化。中华中医药协会乳腺病防治协作委员会[3]提出乳腺癌术前四个主要中医证型, 其中三个为肝郁痰凝证、痰瘀互结证、冲任失调证。吴氏[4]研究发现乳腺癌术后冲任失调证占52.78%, 肝气郁结证占34.26%, 肝肾阴虚证占20.37%。郭氏[5]调查后提出乳腺癌术后巩固期五个最常见的证型中, 冲任失调型占16.6%, 肝肾阴虚型占16.4%。可见无论是癌前病变还是术前、术后, 中医范畴的“肝”均起着至关重要的作用, 疏肝养肝均为必不可少的治法。
根据本研究结果, 对于医务工作者, 在每日11∶00-18∶59应加强对乳腺癌终末期患者的临床护理, 随时做好抢救准备;发现情况及时预处理, 避免病情进一步恶化。处方用药上, 养肝疏肝应贯穿整个病程。患者服药时间可选择在13∶00前后, 使药物在死亡高峰时间段内发挥作用, 尽可能避免“下晡甚”的发生, 最终达到增强中医药疗效, 提高患者的生存质量, 减少痛苦, 延长生存时间的目的。本研究属于回顾性资料分析, 样本采集仅局限于江苏省中医院, 样本量偏小, 其结果与结论有待于进一步大样本、多中心临床研究来验证。
摘要：目的:探索乳腺癌住院患者死亡时间日节律规律。方法:采集乳腺癌住院死亡患者43例的临床资料, 核对死亡时间, 运用圆分布资料的参数估计和假设检验、Cochran’s Q检验, 探索其中的规律。结果:全部患者死亡时间呈集中于16∶18的趋势 (P<0.05) , 95%置信区间为13∶47-18∶49;全部患者在11∶00-18∶59时间段死亡频数相对最高 (P<0.05) 。结论:43例乳腺癌患者的死亡时间存在日节律;乳腺癌终末期与《内经》中的“肝病”存在密切联系。
关键词：乳腺癌,时间医学,死亡时间,黄帝内经,肝病
参考文献
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死亡时间分析 篇2
1 资料与方法
1.1 资料来源取自1977—2008年常熟市疾病预防控制中心死因监测中胃癌死亡率的资料。
1.2 方法
时间序列分析首先考虑用ARIMA模型, 观察数据序列的随机性和平稳性[2]。传统的时间序列分析则将序列分解为确定因素和不规则因素, 即yt=ut+et, 确定因素ut表示一种长期趋势, 而不规则因素et主要是具有一定规律性的偶然因素集合, 确定因素可比较相近的函数进行确定项的提取, 对确定趋势项进行提取后, 应用自回归移动平均 (ARIMA) 模型对不规则项进行拟合。最后将2个部分加以整合, 并作进一步的研究[1]。本研究资料建模应用的软件用Eviews 5.0版, 标化采用1990年全国普查人口年龄构成进行计算。
2 结果
2.1 死亡率基本情况胃癌死亡率基本情况见表1。
2.2 时间序列分析与预测
2.2.1 序列作图对原有的序列作线图1, 可见序列无周期性, 但呈明显的下降趋势。
2.2.2 序列分析
对该数据列用的相关系数和偏相关系数进行分析。原始数据序列呈现非平稳性, 经一阶差分后, 序列呈纯随机序列, 经二阶差分后虽符合ARIMA模型建模条件, 但是拟合相关ARIMA模型 (n, d, m) , 模型系数无统计学意义 (P>0.05) 。综合上述分析, 拟直接用传统时间序列分析进行模型拟合。
2.2.3 拟合确定趋势
观察原始数据序列图, 序列呈明显的线性趋势。取1977—2006年的数据作为序列样本, 对数据序列进行线性方程拟合。表2显示, 常数项和自变量系统数都有显著性意义, 决定系数高达0.93, AIC值、SC值也不高, 说明模型拟合良好, 其方程表达式为:Xt=42.7471-0.7910t。
2.2.4 残差分析
对线性方程残差序列et进行识别, 分析et自相关系数偏自相关系数。利用自相关分析图直观判断, 残差序列的自相关系数都落入随机区间, 自相关系数的绝对值与0无显著性差异, 表明残差序列是为白噪声序列[2], 确定数据利用Xt=42.7471-0.7910t进行建模。
2.2.5 数据预测
根据该数据模型, 预测2007、2008年的死亡率, 结果见表3, 经与实际值进行对照, 两者差值很小, 经检验与0没有显著性差异。经对未来3年胃癌死亡率进行预测, 至2011年的常熟市的胃癌标化死亡率将下降到15.85/10万。
3 讨论
肿瘤监测资料的一个重要用途, 就是根据长期积累的肿瘤监测资料, 进行时间趋势分析, 在此基础上, 对未来的流行趋势进行预测, 从而为肿瘤防治工作指明重点。在进行时间序列分析时, 常用B-J法[3], 经分析本数据序列的特点不符合ARIMA建模条件, 因此考虑用传统的时间序列分析方法进行分析。
本研究发现, 常熟的32a的胃癌标化死亡率沿着直线呈逐年下降趋势, 经模型拟合, 数据利用Xt=42.7471-0.7910t进行建模, 分析相关常数项、系数项均具有统计学差异, 其模型残差也是一个白噪声序列。建模后, 通过对近3年序列生成的数据和样本进行比较, 数据比较吻合, 故该模型的未来与实际变化一致的可能性较大[2]。预测数据显示, 未来3a人死亡总体呈现下降趋势。
另外, 从本研究情况来看, 常熟地区近几十年来胃癌的粗死亡率变化不明显, 可能是因为该地区老年人口占比例越来越大所致。由于包括胃癌在内的肿瘤均是多因素疾病, 影响因素甚多, 因此, 该市的胃癌标化死亡率为什么下降, 尚需要进一步的研究, 但尽管如此, 由于该市恶性肿瘤位于全死因第1位, 而胃癌又是位于肿瘤死因顺位的第1位[4], 因此胃癌的综合防治工作依然是当前该地区慢性病防治中工作的重要内容之一。
摘要：目的 对1977—2008年常熟市胃癌死亡趋势进行趋势分析。方法 观察原始序列图特点、序列的随机性和平稳性, 确定适宜的时间序列模型进行预测分析。结果 1977—2008年常熟市胃癌死亡率呈下降趋势, 模型为Xt=42.7471-0.7910t, 系数呈显著性, 估计2011年该市的胃癌死亡率15.85/10万。结论 常熟市胃癌死亡率呈下降趋势, 可用直线模型预测该市的胃癌死亡率。
关键词：胃癌,死亡率趋势,时间序列分析
参考文献
[1]陶庄, 金水高.时间序列分析简明攻略.中国卫生统计杂志, 2003, 20 (3) :151.
[2]易丹辉.数据分析与Eviews应用.北京:中国统计出版社, 2002:84-111.
[3]何庭辉, 柳青.广州市荔湾区恶性肿瘤死亡率时间序列预测模型分析.疾病控制杂志, 2006, 10 (6) :632.
死亡时间分析 篇3
关键词：老龄,急性胰腺炎,死亡,圆形分布,日周期分布
为了探讨急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis,ASP)患者死亡时间的日周期分布特征,我们统计分析了我们两院1980年-2007年间有完整记录的247例此类病案,现将结果报告讨论如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
通过两院病案室调阅自1980年1月-2007年12月底收治并在医院死亡的以Ranson标准[1]确诊的ASP患者病案,从其中的病程记录、护理记录、死亡记录中摘出确切的死亡时间(年、月、日、时、分),如记录有出入,相互间不超过半小时,取其平均时间作为死亡时间,剔除资料不完整、相互记录超过半小时及出院后死亡者。年龄分组:以出生年月日推算出实足年龄,并分为<60岁和≥60岁2组。依据善宁等生长抑素类药物在两院普及应用的情况,将1993年12月31日24:00整作为时间界点分成前后两个诊疗年代。
1.2 统计学方法
(1)对上述病案资料先作一般情况统计分析。(2)将死于晚间20:00～次日08:00的患者设定为夜间死亡病例,依次统计出夜间死亡人数、昼夜死亡人数及前者占后者的构成比,同时以性别、年龄和确定的诊疗年代分组统计出夜间死亡人数和昼夜死亡人数,数据行四格表χ2检验[2]。(3)应用圆形统计学方法[3]将每个病例的死亡时间以4 min相当于1°划转为角度α,进一步求出各组的平均角度α,并作平均角的均匀性检验γ,如不呈均匀分布,则表示时间点有集中趋势,即高发时间。通过平均角α和标准差s求出α±s的时间范围可看作是死亡的高发时区。同法处理性别、年龄和诊疗年代的数据。各组间的比较行Walson-Williams的F检验[3]。(4)为观察呼吸衰竭对ASP死亡时间的日周期分布的影响,特将本资料中的老龄部分与既往对老龄慢性呼吸衰竭患者的同类资料[4]进行比较,行χ2检验[2]和Walson-Williams的F检验[3]。
1.3 统计学软件
采用四川大学华西公共卫生学院卫生统计学教研室研发的PEMS 3.1 for Windows软件包。
2 结果
2.1 一般情况
符合统计标准的ASP死亡病案247例,男83例,女164例,年龄14岁～87岁,平均年龄(41.5±22.8)岁,既往有胆管病史者占83.7%,发病前有脂餐、酗酒等明显诱因者占87.6%,住院病程1 d～266 d,中位数36.2 d。所有患者入院后均常规给予禁饮食、持续胃肠减压、抑制胃液和胰液分泌、抗感染、纠正水电解质失衡、静脉营养支持、防治各种并发症等内、外科治疗,主要死因为并发症(多器官功能障碍综合征、水电解质和酸碱平衡紊乱、重度营养不良等)、合并症(高血压心脏病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、胶原病等)和因经济等原因姑息治疗等,病死率11.9%。
2.2 ASP患者昼夜死亡人数与夜间死亡人数的构成比见表1。
总死亡人数247例,其中夜间死亡179例,占72.47%,性别间、两诊疗年代间差异无显著性,而年龄组间差异有显著性,≥60岁组中死于夜间占78.57%。
2.3 ASP患者死亡时间的圆形分布见表2。
ASP患者的死亡时间呈不均匀分布,表现为明显的夜间集中局势。先从昼夜死亡来看,夜间04:12为好发高峰,23:20～次日09:05为高发时区;再看夜间死亡病例,也呈不均匀分布,表现出与昼夜死亡相似的结果。这二者之间及性别之间差异无显著性。<60岁患者高峰时点为04:13,≥60岁则提前,为02:28,两者间差异有显著性。1980年-1993年与1994年-2007年之间亦然。
2.4 老龄ASP患者与非ASP慢性呼吸衰竭患者同类资料比较见表3和表4。
2组之间夜间死亡构成比和昼夜死亡集中趋势差异无显著性。
3 讨论
不论患者性别、年龄和诊疗年代如何,其夜间死亡占大多数,且表现为明显的夜间集中趋势,高峰时区在午夜至清晨,提示确有“魔鬼时段”存在。现代生理学认为:血中类固醇激素、儿茶酚胺、药物浓度、副交感神经的兴奋性、气道反应性、呼吸道分泌物、胃肠肝胰外分泌及食管反流等都存在着明显的昼夜节律性变化[5,6,7],此无疑是形成ASP患者多为夜间死亡及呈现夜间集中趋势的主要动因。提示在临床诊疗过程中,应十分讲究救治策略,密切关注死亡高峰时段,积极采取相应对策,如推行医护弹性排班,加强二、三线巡诊,合理调配人、财、物资源等,务使患者安度“魔鬼时段”,获得生存机会,并逐渐康复。
我们既往研究发现在ASP患者的胆源性病因上性别差异有显著性[8,9]。而本研究表明性别因素对ASP患者昼夜死亡的构成比和夜间集中趋势则无明显影响,提示性别差异中的诸因素如性激素等虽参与了胆源性病因的发病机制调控,但不影响死亡时间的日周期分布,也未显现出与性别相关的其他因素有何作用。
老龄因素对昼夜死亡构成比无影响,但对夜间集中趋势有一定影响。年龄≥60岁后,夜间死亡高峰时间较<60岁的患者约提前2 h左右。推测心、肺、肝、肾、脑等重要器官的退行性变化随着年龄的增大而加剧,其代偿作用逐渐消耗殆尽,遭遇ASP病理损害时,则不堪打击而极易发生功能障碍,故呈现出本统计结果。鉴于此,针对老龄ASP患者的抢救,在时间安排上应根据实际年龄而作相应调整,以期达到最佳的救治效果。
以善宁为代表的生长抑素类药物广泛应用于ASP患者,极大地降低了病死率,是ASP治疗上划时代的进步[4,8,9]。表2表明在使用善宁类药物年代,即使ASP患者死亡,其死亡高峰也较未用年代提前2 h,差异有显著性。我们认为:使用善宁类药物能够拯救的患者则逐渐康复,而未能拯救的则确属无可救“药”,是危症中的危症,并发多器官功能障碍使死亡时间在日周期分布上较未用善宁的年代提前发生。
ASP患者的最常见并发症是急性呼吸窘迫综合征[1,4,8,9],属于急性呼吸衰竭范畴,表明肺的功能障碍是影响ASP患者转归及预后的重要因素。本研究将其中的老龄患者资料与非ASP患者的慢性呼吸衰竭同类资料比较,结果昼夜构成比和夜间死亡集中趋势差异无显著性,说明无论原发病因如何,在疾病的终末期,其病理生理趋同,表现在肺功能上,不管是急性或慢性呼吸衰竭,核心都是缺氧或并存CO2潴留,它与影响呼吸昼夜节律性的生理或其他病理因素协同作用,举足轻重地影响了死亡时间的日周期分布,结果导致患者死亡呈现趋同的夜间集中趋势。在积极实施各种救治措施的同时,应严格管理和监控呼吸,开放和畅通气道,持续低流量吸氧,有望削平夜间死亡高峰,以避免或延缓死亡发生。
参考文献
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死亡时间分析 篇4
1材料与方法
1.1材料
选取健康捐血者12名,均为来自北京市公安局丰台分局的志愿者,男、女各6名,无血液疾病或代谢性疾病,年龄25~40岁,采血前均告知采血量、可能风险并签订《捐血志愿书》。严格依照无菌操作规程,2010年3月由执业护士用EDTA真空采血管各采集全血40 m L。
1.2 方法
1.2.1 血样分组及保存
将全血摇匀后, 即刻将各个血样以每份500 μL分装到EP管中,置于25℃恒温箱中保存。 各组样本分别在0、4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44 h时间点取1 份待检。
1.2.2 6 种血液常规项目检测
将血样摇匀, 然后将EP管放入Sysmex-Poch-100i血液分析仪(Sysmex公司,日本)样品槽中,测定6 项指标,包括:平均红细胞体积(MCA)、平均血小板体积(MPV)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板分布宽度(PDW)、淋巴细胞绝对值(W-SCC)、淋巴细胞百分率(W-SCR);同时测定血红蛋白(HGB)浓度(g/L),以备计算红细胞ATP含量。
1.2.3 红细胞ATP含量测定
1.2.3.1红细胞ATP待检标本处理
取40μL血样加入装有1000μL等渗PBS缓冲液的EP管中,摇匀,置于干热器中100℃加热10 min,自然冷却后13 000 r/min离心3 min,取上清液即为ATP待检标本。
1.2.3.2 ATP含量测定
采用改良后生物发光法[3]。全部试剂为中国科学院上海植物生理研究所产品。
1.2.3.3红细胞ATP含量计算
红细胞ATP含量(μmol/g Hb)=26×样本ATP浓度值/血红蛋白浓度值。
1.3统计学方法
全部数据采用SAS 9.2统计软件进行统计学分析。
1.3.1各指标回归方程及联合方程分析
对上述6 种血常规项目及红细胞ATP含量(用[项目]表示)随保存(死亡)时间(用PMI表示)的变化分别进行线性回归分析,推导回归方程,并对相关系数进行相关性检验;6 种血常规项目的全部数据汇总,采用最小二乘法拟合出六元一次的联合方程。
1.3.2 各组残差(偏离时间)计算
以各项目、指标的原始数据分别代入线性回归方程和联合方程,计算残差(估计保存时间与实际保存时间之差),同一时间点上12个残差绝对值的均值为各时间点推测的平均偏离时间,各血常规项目的残差分别与同一时间点的ATP指标残差及联合方程的残差进行成对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 6 种血常规项目、ATP指标回归分析及联合方程拟合分析
6 种血常规项目及ATP指标与保存时间的回归分析结果见表1。 相关分析结果显示,6 种血常规项目及ATP指标与保存时间的相关性差异有统计学意义(P < 0.05)。
6 种血常规项目联合与保存时间的拟合分析,得到拟合方程PMI=-129.07-0.15[MCV]-27.75[W-SCR-1.68[W-SCC]+3.18[RDW]+0.47[PDW]+2.54[MPV],其r2为0.9663,拟合分析结果显示,6 种血常规项目在联合方程中与保存时间的相关性差异有统计学意义(P <0.05)。
比较来看各方程决定系数(r2) 差距较大,6 种血常规项目的决定系数(r2) 为0.7~0.8,ATP指标r2为0.9126,联合方程的r2为0.9663。
2.2 6 种血常规项目、联合方程与ATP指标残差(偏离时间)的比较
6 种血常规项目、联合方程与ATP指标残差结果见表2。 6 种血常规项目平均残差值在2.44~2.99 之间,ATP指标平均残差值为1.86, 联合方程平均残差值为1.35。 同时可以看到,6 种血常规项目残差值在各个时间点上与ATP指标或联合方程的残差值进行成对t检验,差异有高度统计学意义(P < 0.01);ATP指标残差值在各个时间点上与联合方程的残差值进行成对t检验,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。
注:MCV:平均红细胞体积;MPV:平均血小板体积;RDW:红细胞分布宽度;PDW:血小板分布宽度;W-SCC:淋巴细胞绝对值;W-SCR:淋巴细胞百分率;ATP:三磷酸腺苷;PMI:死亡时间
注:与ATP指标比较,*P < 0.01;与联合方程比较,＃P < 0.01;MCV:平均红细胞体积;MPV:平均血小板体积;RDW:红细胞分布宽度;PDW:血小板分布宽度;W-SCC:淋巴细胞绝对值;W-SCR:淋巴细胞百分率;ATP:三磷酸腺苷
3 讨论
死亡时间常通过死后尸体现象、体液化学变化、直肠温度、昆虫学原理等方法进行分析推断[4,5,6]。Medea等[7]曾指出,生命代谢在死后继续进行直到代谢底物耗竭为止。 随着DNA技术的发展,一些研究尝试利用DNA降解和蛋白质降解规律推断死亡时间[8,9]。红细胞ATP这一参数推断死亡时间亦具有较好的应用情景[1]。 上述方法或误差较大,或检测繁琐费时。 寻找简便快捷的死亡时间推断方法, 应该为广大法医工作者所关注。
至于如何判断某回归方程的应用价值,龚志强等[1]认为r2>0.9的因子,其方程可用于死亡时间的推断。但是刘茜等[10]认为,评价方程不应仅考虑r2值,还应该注意评价方程在推断死亡时间时产生的预测偏离时间。笔者较为认同刘茜等[10]的观点,根据法医办案经验,对死亡时间推断其误差应控制在2 h左右为佳,否则其实际应用意义将大打折扣。
实验结果显示,6 种血常规项目其r2值明显低于ATP,且偏离时间高于ATP,误差偏大,不适于单独应用于死亡时间推断。 但同时也看到,6 种血常规项目的联合方程其r2值为0.9663,而且偏离时间为1.35 h,均明显优于ATP指标,更远超各血常规单项。陈瑶清[11和陶涛等[12]均报道应用多种人玻璃体液化学成分推断死亡时间,后者研究葡萄糖、钾、钙[13]、镁[14,15]、磷和微量蛋白等11 种指标,认为葡萄糖、钾离子和无机磷与死亡时间的相关性好, 并建立三指标联合回归方程;钾离子与死亡时间最具有线性关系,但由于各自研究中的影响因素差异,造成直线回归方程斜率和截距的不同[16,17,18,19,20]。 用逐步回归法建立多元回归方程,可以提高对死亡时间估计的准确性。
死亡时间分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取整群抽样方法抽取2011年6月来我院临床实习的护生282名,其中,男5名(1.8%),女277名(98.2%);年龄17~24岁,平均(21.00±0.92)岁;本科35名(12.4%),大专220名(78.0%),中专27名(9.6%);汉族270名(95.7%),少数民族12名(4.3%);有宗教信仰62名(22%),无宗教信仰220名(78%)。
1.2 调查工具
1.2.1 护生一般资料调查问卷
一般资料调查问卷由笔者自行设计,包括性别、年龄、学历、民族、宗教信仰等一般资料内容。
1.2.2 死亡恐惧量表
采用台湾李复惠翻译并修订的Lester编制的死亡恐惧量表(FODS)[2]。此量表包括恐惧自己死亡、恐惧他人死亡、恐惧自己濒死、恐惧他人濒死4个维度,30个条目,采用6级评分,正向题按1~6分计分,反向题按6~1分计分。1~2分为轻度恐惧,2~4分为中度恐惧,4~6分为重度恐惧,得分越高说明受试对象死亡恐惧程度越高。FODS具有良好的信度和效度,Cronbach'sα系数为0.83。
1.2.3 死亡教育需求量表
采用台湾颜淑慧编制的死亡教育需求量表[3]。此量表共10个条目,采用Likert 5级评分。1分为非常不需要,2分为不需要,3分为一般需要,4分为需要,5分为非常需要,得分越高说明受试对象对死亡教育的需求程度越高。该量表具有良好的信度和效度,Cronbach'sα系数为0.95。
1.3 调查方法
由笔者担任调查员,向被调查者说明本研究的目的和意义,征求其同意后发放调查问卷、FODS及死亡教育需求量表,所有问卷当场收回。共发放问卷282份,回收有效问卷282份,回收率为100%,问卷有效率为100%。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计分析,通过Cronbach'sα系数对问卷进行信度及效度进行分析;统计计算频数、百分比、各维度及总体的算术平均数及标准差,对相关维度进行描述性排序分析。
2 结果
2.1 护生死亡恐惧情况
在护生中,死亡恐惧排序依次为恐惧他人死亡、恐惧自己死亡、恐惧自己濒死、恐惧他人濒死。见表1。
注:“-”为无数据
2.2 护生死亡教育需求情况
护生死亡教育需求量表总得分为(40.078±4.898)分,条目总均分为(4.008±0.490)分,其中,条目1“我认为护理专业学生应该接受死亡教育”与条目10“我认为接受死亡教育对我以后从事护理工作有很大帮助”,得分排序分别为第1、第2位,表明护生对于将死亡教育作为职业需要的必修课有较高的需求。见表2。
3 讨论
死亡是临床工作者必须面对的问题,护理人员在临床工作中由于工作性质原因,面对死亡的的情况更多。因此,解决护理人员的死亡恐惧,必须从死亡教育抓起。目前在我国的护理临床工作中已经明确了死亡教育的必要性[3],但是护士的职业教育课程设置上,却与临床及护生的客观需要相脱离。对于死亡教育与死亡研究,台湾明显走在大陆前面[2,4]。为探讨在我国设立死亡教育课程的可能性,笔者进行了调查研究,以期为护生死亡相关教育课程的设置提供依据。
3.1 护生死亡恐惧现状
由文中表1可知,护生FODS各维度的条目均分均处于3~5分之间,说明护生的死亡恐惧处于中等水平。FODS 4个维度中恐惧他人死亡得分最高,其次为恐惧自己死亡,再次为恐惧自己濒死,而恐惧他人濒死得分最低。这表明护生在面对尸体时表现出非常强烈的恐惧心理,对自己必将面对的自然规律———死亡,心存畏惧,害怕死后被遗忘,对濒死时出现的器官功能衰竭、疼痛感到不安,不愿意与濒死的人接触。护生作为未来的护士,接触并照顾濒死患者、进行尸体护理是护理工作中最基本的内容,因此,护理教育者非常有必要采取措施端正护生的死亡态度,减少护生死亡恐惧。
3.2 护生死亡教育需求现状
死亡教育是指探讨死亡这一主题的教育活动,通过知识的传播及自我觉察等活动协助学习者对死亡有所认识和理解,进而接纳死亡,并有能力处理因死亡所引发的种种问题,使其更加珍惜生命、关爱生命,并规划有意义的生活,提高生活质量[4]。本研究结果显示,护生死亡教育需求总均分为(4.008±0.490)分,超过中点分(3分),表明护生死亡教育需求处于较高水平。这与王申[5]的研究结果一致。由结果中表2可知,得分最高的条目为条目1,即“我认为护理专业学生应该接受死亡教育”,得分居于第二的是条目10,即“我认为接受死亡教育对我以后从事护理工作有很大帮助”。这表明护生均认为死亡教育对护理专业有着重要作用。一方面,死亡教育有助于护生树立正确的死亡态度,减少死亡恐惧,为以后在临床工作中护理濒死或死亡患者提供帮助;另一方面,具有正确死亡态度的护生通过其榜样作用,能使患者及护生身边的人树立正确的死亡态度。本研究结果表明,得分最低的是条目7,即“我认为每个人都应该接受有关死亡的教育”,说明护生并不非常同意每个人都必须接受死亡教育。由于受我国传统思想的影响,人们一直忌讳“死亡”这一话题,护生也不例外。但“护理”这一特殊专业经常需要接触死亡,护生认识到从事护理工作必须接受死亡教育,而对其他人群是否也应该接受死亡教育,缺乏正确的认识。
3.3 建议
通过本研究发现,我国护生死亡恐惧处于中等程度,尤其恐惧他人死亡;而死亡教育需求处于较高水平。因此,笔者认为,对护生开展死亡教育非常必要。目前我国医学院校的死亡相关教育明显不足,仅局限于2个学时的临终关怀内容教学,远远落后于临床工作的需要,更无法满足护生的求知需求,这样将影响护生以后的工作。因此,护理教育者应该冲破传统生物医学模式的影响,紧密结合临终关怀课程,将死亡教育贯穿护理教学的全过程,同时和美学、伦理学、哲学、心理学、社会学、法律学、宗教学、生命科学等学科相结合,使护生真正了解死亡学的基本知识(人类死亡学的本质及意义、生命过程、死亡的定义与标准、死亡心理、哲学与宗教死亡思想、死亡的道德、法律问题等),树立正确的死亡态度,从而提高护理濒死与死亡患者的能力。
参考文献
[1]Keck VE,Walther LS.Nusre enocunters with dying and nondying Patients[J].Nusring Research,1977,26(6):465-469.
[2]Lester,D.The Collett-Lester fear of death scale[J].Death Studies,1990,14:451-468.
[3]颜淑慧.台湾地区护专学生死亡态度与生死教育需求之探讨[D].嘉义:南华大学出版社,2002.
[4]沈峰平,崔静,赵继军.护士对死亡教育培训内容需求的调查分析[J].解放军护理杂志,2010,27(3):340-342.
院前急救死亡109例分析 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
对我院2013年1月—12月院前急救死亡的109例患者的病历资料进行回顾性分析。
1.2 方法
统计患者的性别、年龄、院前反应时间、出诊距离、死亡原因、季节变化及昼夜规律等信息, 数据采用Excel表格进行处理。
2 结果
2.1 基本情况
2013年我院院前急救患者共3 285例, 其中死亡109例, 病死率为3.32%, 男72例, 占66.06%, 女37例, 占33.94%, 男女比为1.95∶1。市城区内死亡66例, 占60.55%, 平均反应时间约9 min;城区外死亡43例, 占39.45%, 平均反应时间24 min, 最长反应时间为83 min。
2.2 院前急救死亡病例年龄构成比
以每10岁为一个年龄段进行统计, 院前急救死亡患者呈双峰分布:30岁~69岁, 60岁~89岁两个高峰, 其中60岁~89岁为死亡最高峰。见表1。
2.3 院前急救死亡原因构成比
院前急救死亡原因以猝死69例最多, 占63.30%, 其次为创伤18例, 占16.51%。见表2。
2.4 院前急救死亡病例呼救时间分布构成比
按24 h制, 每1小时为一个时间段进行统计, 院前急救死亡病例呼救时间以08:00~09:00为相对高峰。见表3。
2.5 院前急救死亡病例月份分布情况
以每月进行统计, 院前急救死亡病例以1月份占比例最高15.6%, 其次为5月份、10月份, 分别占11.01%, 10.09%。见表4。
2.6 院前急救主要死亡原因的年龄分布
院前急救死亡患者以猝死69例最多, 占63.30%, 其次为创伤18例, 占16.51%, 猝死和创伤为两大主要死亡原因, 共87例占79.81%。猝死的年龄主要为60岁~79岁, 创伤死亡的年龄主要为20岁~49岁。见表5。
3 讨论
本组资料显示, 院前急救死亡109例, 男72例, 占66.06%, 女37例, 占33.94%, 男女比1.95∶1, 男性多于女性。主要原因可能为男性仍为家庭主要劳动力, 承担更多的家庭责任, 从事更多的危险职业及承担更大的社会责任和压力等, 导致更易于发生身心疾病。
死亡的两大主要原因为猝死和创伤, 分别为69例占63.30%, 18例占16.51%。其中猝死的69例患者根据死亡情况判断, 均为突发心、脑血管疾病死亡, 其中仅9例在生前明确患有慢性支气管炎、心肌梗死、癫痫、冠心病、糖尿病、胃癌等疾病, 另外60例均不能提供详细病史。反映出经济的发展、生活的改善并没有提高群众对自身健康的重视, 没有身体不适并不等于身体健康。需要加大对广大群众的健康教育, 从而提升健康意识, 做到早诊断、早预防、早治疗, 减少猝死的发生。
本组死亡109例患者中102例在医生到达现场时呼吸心搏已停止, 现场群众、家庭成员均未在医生到达现场前实施过有效的抢救措施, 说明群众急救意识淡薄, 缺乏基本的急救知识与技能。需要我们加大对群众的医学健康知识教育, 普及急救知识和技能, 开展群众急救培训工作。
呼吸心搏骤停患者由于抢救的延迟, 早期除颤就无法进行, 除颤每耽搁1min, 室颤性心搏骤停患者的存活率下降7%~10%[1]。本资料城区内死亡66例, 占60.55%, 平均反应时间约9 min;城区外死亡43例, 占39.45%, 平均反应时间24 min, 最长反应时间为1 h 23 min。急救反应时间过长, 与我市急诊急救网络不完善, 部分乡镇卫生院未加入急救网络, 地方三级急救网络不完善, 急救人员缺乏有关。由于急救网络不完善, 导致急救半径长, 突发疾病后得不到及时救治。需要政府加大急救网络建设的投入, 卫生系统要重视急诊建设, 规范急救体系与队伍建设, 形成完善的急救网络, 以缩短急救半径使反应时间减少, 使患者能得到及时的抢救, 从而降低院前急救病死率。
院前急救死亡病例, 呼救时间以08:00~09:00为相对高峰。可能原因为:晨起时气温较低, 老年人神经兴奋性增高, 血压不稳定, 加之夜间休息后体液丢失, 血液黏度增加, 易诱发心脑血管疾病导致死亡;该时间段为上班高峰段, 交通事故等意外伤害高发。月份分布情况以1月份占比例最高15.6%, 其次为5月份、10月份, 分别占11.01%、10.09%。可能与1月份气温低, 天气寒冷, 寒冷影响人体的植物神经系统, 使调节功能紊乱, 小动脉及毛细血管阻力增加, 肾上腺素分泌增加, 导致血压增高;气温低也可使血液滞度增加, 血流缓慢, 心脑血供减少导致死亡[2]。而5月、10月有每年2个较长的节假日, 我市地处四川中部交通要道, 又为中国优质旅游城市, 交通事故所致创伤死亡数增加。据此要求医院更加合理地分配急救资源, 以应对可能发生的突发事件, 减少院前急救死亡的发生。
院前急救死亡患者年龄呈双峰分布:30岁~59岁 (30.27%) , 60岁~79岁 (50.46%) 两个高峰。30岁~59岁死亡高峰可能为:城乡建设发展迅速, 建筑行业增加, 及交通人流量加大, 机动车和非机动车增加, 加之群众交通法规意识淡薄, 导致创伤死亡增加。中青年作为城市建设的主要劳动力, 在竞争日益激烈的社会, 面对的压力越来越大, 加之饮酒、过度劳累等, 易于发生身心疾病。60岁~79岁死亡高峰可能为:我国人口已步入老龄化, 各种心脑血管疾病高发。从院前急救主要死亡原因与年龄的分布情况也可以看出, 两大主要死亡原因, 猝死主要发生于60岁~79岁年龄段, 创伤死亡主要发生于20岁~49岁年龄段, 也符合死亡的双峰分布特征。应加强安全生产、规范操作, 加强交通法律法规的宣传, 重视心脑血管疾病的宣传和预防, 提高群众对健康的认识。
本次调查结果表明, 群众对自身健康知识缺乏、急救意识淡薄, 缺乏基本的急救知识与技能, 需要加大对广大群众的健康教育, 普及急救知识和技能, 开展群众急救培训工作;同时加强医务人员相关知识与技能的培训学习, 以提高医务人员的医疗水平, 特别要提高重点病种的急救知识和技能, 以降低急救病死率。
参考文献
[1]刘瑛琪, 钱方毅.2005年美国心脏学会 (AHA) 心肺复苏与心血管急救指南解读 (三) 电治疗:自动体外除颤器, 除颤, 电转复和起搏[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2006, 1 (4) :159-164.
心脏破裂死亡分析1例 篇7
2015年2月26日, 陈某 (女, 56岁) 因胃肠炎找一乡村医生看病, 该医生在陈某家中给其输液, 输液的药物为阿米卡星, 并口服西咪替丁和6-542。该医生在陈某未输完液时离开陈某家, 输液过程中陈某死亡, 家属随即报案。
2 尸体检验
2.1 尸表检验。
尸长147cm, 发育正常, 营养状况中等, 尸斑呈暗红色, 分布于尸体背部未受压处, 指压不褪色。角膜混浊, 双侧瞳孔不能透视, 巩膜无黄染, 结合膜苍白。口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。头面部无外伤, 颅骨无骨折, 颈、胸、腹部无外伤发现, 右手背皮肤见1个注射针孔, 左内踝及右足背皮肤各见1个注射针孔。
2.2 解剖检验。
头皮及皮下组织未见损伤, 颅盖骨及颅底诸骨完整、未见骨折。硬脑膜外、下腔及蛛网膜下腔均未见出血。全脑重1250g, 双侧大脑半球对称, 脑回增宽, 脑沟变浅, 小脑扁桃体未见明显压迹。大、小脑及脑干切面未见出血。脑室无积液。基底动脉未见异常。脑垂体未见异常。颈部皮下组织及浅、深肌群未见出血, 舌骨及喉软骨未见骨折。咽喉粘膜呈淡红色, 喉头轻度水肿, 气管内未见异物。食道粘膜无异常。甲状腺无肿大, 切面未见结节。打开胸腹腔, 胸骨、肋骨无骨折, 胸腔无积液, 胸腺已脂肪化, 双肺表面光滑, 与胸壁未见粘连。左肺重280g, 右肺重300g, 双肺淤血, 切面见泡沫状液体溢出, 未见空洞、结节、钙化、肿块等病变, 支气管及肺门淋巴结无肿大。肺动脉及分支未见血栓栓塞。心包完整, 腔内有血液及血凝块200mL, 心脏重200g, 左心室前壁近室间隔处心外膜见一大小为0.6cm×0.3cm破裂口, 与左心室腔相通, 左心室肌厚0.9cm, 右心室肌厚0.3cm。各瓣膜未见粘连、增厚, 其周径分别为:三尖瓣9.0cm, 肺动脉瓣5.4cm, 二尖瓣8.2cm, 主动脉瓣5.3cm;左心室内膜见一大小为2.0 cm×1.2cm出血斑;心腔内无血栓形成。左冠状动脉主干距开口0.8cm处粥样硬化, 管腔狭窄约75%, 向下延续1.0cm;左冠状动脉回旋支未见异常;右冠状动脉管腔狭窄约20%。腹腔及内脏器官未见损伤。
3 组织学检查
镜下见:大、小脑及脑干病理改变基本一致。蛛网膜下腔血管及脑内间质血管扩张、淤血, 脑组织稍疏松, 神经细胞及实质血管周隙增宽, 脑实质未见出血、坏死及炎症细胞浸润;喉头粘膜层及粘膜下层组织稍疏松, 粘膜下未见嗜酸性粒细胞浸润, 间质血管扩张、淤血;心肌横纹尚清, 部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列;左心室前壁心外膜下及心肌间见弥漫性片状出血, 间质未见炎症细胞浸润, 血管扩张、淤血, 左冠状动脉主干内膜下纤维组织增生, 并见粥样斑块形成, 粥样斑块内见出血, 并见管腔内血栓形成, 管腔狭窄约75%。传导组织未见明显异常。肺泡壁毛细血管及间质血管扩张、淤血。部分肺泡腔萎陷, 部分肺泡腔内见红染无结构均质物及少量红细胞。部分细支气管粘膜上皮脱落, 管周未见明显炎症细胞浸润。胃内未检出常见毒物。
4 讨论
根据法医系统尸体解剖检验, 死者陈某体表除医源性注射针孔外, 其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤, 可排除机械性暴力作用致死。死者左冠状动脉主干距0.8cm处粥样硬化, 管腔狭窄约75%, 向下延续1.0cm;右冠状动脉管腔狭窄约20%。镜下:心肌横纹尚清, 部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列;左心室前壁心外膜下及心肌间见弥漫性片状出血, 间质未见炎症细胞浸润, 血管扩张、淤血;左冠状动脉主干内膜下纤维组织增生, 并见粥样斑块形成, 粥样斑块内见出血, 并见管腔内血栓形成, 管腔狭窄约75%;以上所见符合冠心病、心肌梗死的病理特征。尸检及组织学检查证实死者患有左冠状动脉主干粥样硬化 (管腔狭窄约75%并粥样斑块内出血) ;透壁性心肌梗死并心包填塞, 说明死者患冠心病、心肌梗死时间长。冠心病、心肌梗死并发心脏破裂引起心包填塞是死亡的根本原因。
引起心脏破裂的主要病因当属心肌梗死。该案例中, 陈某因胃肠炎去看医生, 医生给予阿米卡星静脉点滴, 并口服西咪替丁和6-542, 在输液过程中陈某死亡, 很容易让人怀疑死亡系所用药物导致陈某死亡引起的医疗事故, 鉴别是否是医疗事故必须由法医进行鉴定来明确责任。陈某使用的阿米卡星、西咪替丁和6-542三种药物均使血压下降, 不会导致血压升高;通过尸检和组织学检查, 死者患有左冠状动脉主干粥样硬化 (管腔狭窄约75%并粥样斑块内出血) , 透壁性心肌梗死并心包填塞, 说明死者系冠心病、心肌梗死并发心脏破裂死亡。其死亡的主要原因是冠状动脉主干粥样硬化 (管腔狭窄约75%并粥样斑块内出血) , 心肌梗死并心包填塞致心脏破裂死亡。故此例死亡是由于疾病而与使用的药物无关, 并非因用药导致死亡的医疗事故。
摘要：综合实际案例, 分析了一例心脏破裂死亡的详情。
关键词：法医病理学,心脏破裂,死亡
参考文献