胸腔镜外科

胸腔镜外科（精选12篇）

胸腔镜外科 篇1

1 胸腔镜脊柱手术原理及其手术原则

1.1 原理

采用双腔管气管内插管麻醉, 使术侧肺暂时塌陷, 这样胸腔镜变成一空荡的操作空间, 从而容易到达胸椎。将数个较细的套管从预先确定的切口通过肋间隙置入, 其中一个用于置入胸腔镜, 其余用于胸腔镜的手术器械[1]。将胸腔镜连接电视监视屏上, 这样在连续监控下完成手术。

1.2 原则

胸腔镜手术是通过非常有限的暴露而同样做到与开胸手术一样的准确完整处理脊柱病灶。如果手术视野暴露不满意, 或者胸腔内组织层次发生病理改变, 不能安全进行操作时, 应转为开胸手术[2]。

2 胸腔镜手术与其他脊柱手术入路比较 (表1)

3 胸腔镜手术优缺点

优点:微创, 切口小, 损伤小, 失血少, 感染几率小。术后疼痛轻, 恢复快, 住院时间缩短。缺点:技术要求高, 麻醉要求高 (单肺通气) , 胸腔镜下处理某些并发症困难 (如大出血等) 。

4 胸腔镜脊柱手术的适应证与禁忌证

1.1适应证

(1) 诊断性椎体活检; (2) 半椎体畸形的半椎体切除; (3) 前路松懈或截骨, 如>75°的僵硬的脊柱侧弯及后凸; (4) 前路椎间融合; (5) 前路骺融合; (6) 对假关节进行修复及再融合。

1.2禁忌证

(1) 不能耐受单肺通气; (2) 有严重的肺功能不全; (3) 存在胸膜粘连; (4) 严重的脊柱侧弯畸形; (5) 小龄儿童 (体重<20kg) , 难以单肺通气, 操作空间狭小。

5 胸腔镜脊柱手术的并发症

出血:来自于手术中损伤血管。出血会影响手术视野, 应尽量减少手术出血。肺组织损伤:单肺通气不彻底, 肺组织塌陷不全或存在胸膜粘连, 导致胸腔镜入胸腔或器械入胸腔时造成的副损伤[3]。中转开胸:因出血或肺塌陷不够及胸膜粘连等导致术野不清晰, 不能够继续手术时, 需要转为开胸手术。

6 前景

胸腔镜脊柱手术是外科微创手术的新领域, 其发展趋势令人瞩目。虽然目前胸腔镜脊柱手术仍不能够完全取代开胸手术治疗脊柱疾病, 但是随着微创外科迅速发展, 胸腔镜脊柱手术一定会成为小儿脊柱外科手术治疗的常规手段。

参考文献

[1]仉建国, 叶启彬, 邱贵兴.微创技术在脊柱外科中的应用[J].中国微创外科杂志, 2002, 2:262～263.

[2]池永龙.关于微创骨科技术若干问题的探讨[J].中华外科杂志, 2005, 24.

[3]尤新民, 韩玲, 单根法, 等.胸腔镜手术严重并发症的防治[J].中国微创外科杂志, 2002, 2:309～310.

胸腔镜外科 篇2

分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。分离技术 【分类】 1.锐性分离

（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。

(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。

(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。

(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。

(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。(6采用反牵引力暴露分离切割部位。2.钝性分离

钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。

水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。

(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。

(3)血管应在分离闭合后切割。(4)未辨认清楚的部位不要切割。【分离方法】 1.电刀分离

在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。2.撕剥分离

剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。

撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。3.剪刀分离

一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。

(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆膜，扩大分离平面并向纵深推进。

(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。

(4)由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。如确实需要应闭合着用剪背以低于200V的能量电烧。最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。4.钝性分离

在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。用一个5mm直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm套管进入手术野。

这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲／吸管进行分离。冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。5.水流分离

采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。

多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结的清扫等。使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。6.超声刀分离

此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。7.激光分离

微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍。归纳起来，微创手术中的分离方式分为“冷”、“热”分离两大类。“冷”分离包括单纯的分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等。但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离。

【分离原则】（1）充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。(2)应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。

(3)切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。(4)横切必须与器官边缘平行。(5)多层粘连必须分离成单层。

薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织。(7)横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝 【分离技术】 1.大网膜粘连 大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。切断大网膜断前结扎网膜内血管。电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。

2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。

3.输卵管和卵巢的粘连输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常解剖关系。因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。

胸腔镜外科 篇3

【关键词】腹腔镜；后腹腔镜手术；泌尿外科疾病；临床效果

【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0626-01

腹腔镜和电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术[1]。而腹腔镜技术是一种常用的外科手术，为了研究使用后腹腔镜手术对泌尿外科疾病的治疗效果，现选取我院病人作为此次研究的对象，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2012年5月这段时间，在我院采用后腹腔镜的手术对泌尿外科疾病进行治疗的病人76例作为研究的对象。所选患者中，有39是男性，37女性，年龄在31到87岁之间，平均48岁。76例患者中，75 例患者中，有19例是肾上腺髓质出现增生，20例是肾上腺皮脂腺瘤，26例是单纯性肾囊肿，其余的11例是没有功能的肾上腺腺瘤。

1.2 方法

1.2.1第一，对所选病人采取全身性的气管插管麻醉方式，使其患侧向上，然后再在腋后线的部位进行皮肤切口，再把腰背的筋膜使用血管钳进行分开，之后手指伸至需分离腹膜的空隙中，同时把自行制作的水囊放到里面，且充400至500毫升的水，时间持续在3 到5分钟之间，然后建立起一个相应的腹膜空隙，由此处把手指升至后腹腔的内部中，再并依据手指的引导，实施腋前线的穿刺，与此同时，放入套管后，并把切口密闭起来。经过腋中线之中髂棘处把腹腔镜放入其中，再使用二氧化碳将其内部充盈[2]。

1.2.2 第二，依据病人的实际情形，对其实施相应的手术治疗方法。一共对病人实施了肾囊肿手术、肾切除手术、肾上腺手术和输尿管切开取石手术，再对所选病人在手术期间实行了严密监控观察，一旦发现病人有不良反应的发生，就进行及时的对症处理，从而以确保病人的生命特征以及体征一直维持在平缓状态之下。

1.3 评判疗效的标准 痊愈：则病人的临床体征以及症状均消失，且其身体指标都恢复到正常状况，可以进行正常的工作和生活，生活的质量得以上升；显效：则病人的临床体征以及症状发生明显的消失，且身体指标基本恢复正常，生活质量也得到显著提升，但对正常的生活以及工作有着轻微的影响；有效：则病人的临床体征以及症状得到一定改善，其身体指标也得到一定恢复，生活质量也有所上升，但对正常的生活以及工作仍有影响；无效：则病人的病情没有任何改善，甚至还有加重的趋势，对其正常的生活以及工作有着严重的影响[3]。

1.4 所选统计学方法 使用SPSS 12.0软件进行统计，所得资料的比较均使用χ2 进行检验，其差异就统计学意义（P <0.05）。

2 结果

经过对所选的76例病人进行后腹腔镜手术的治疗，其中，有37例被治痊愈，22例是显效，11例为有效，6例是无效的，其总有效率达到了92.1%，所以其治疗效果非常显著。

3 讨论

在临床手术中，后腹腔镜手术在腹腔内脏器上，具有干扰小，不易造成腹腔内脏器的损伤以及肠粘连和感染等并发症的优点。它和开放性的手术进行比较，是具有微创的优势。而随着医学技术以及腹腔镜技术的不断发展以及改进，现在，在对泌尿外科的临床治疗上，后腹腔镜手术的应用得到了不断地使用。因为后腹腔镜手术的创伤较小，且在术后，短期内就能下床活动，所以肠梗阻、感染、尿潴留、下肢深静脉血栓、便秘以及肠粘连等的发生率也较小[4]。在实施后腹腔镜手术之后，其并发症大多和二氧化碳气腹的建立有关，这主要包括气胸、皮下气肿、气体栓塞、纵膈气肿以及肩颈酸痛和心包积气等。在此次研究之中，实施后腹腔镜手术之后，病人都有程度不同的肩颈酸痛发生，发生皮下气肿的有6例病人，都没有进行特殊处理之后，其症状自行的消失，没有发生气胸、气体栓塞和心包积气等其它的并发症[5]。

综上所述，在临床上，对泌尿外科的疾病实施治疗时，选择后腹腔镜治疗，其疗效较佳，其在很大程度之上有利于改善病人的病情，具有安全有效以及出现并发症少的优点，是很值得进行推广应用的方法。

参考文献：

[1] 卓蕴雄，秦建国，钟东亮. 后腹腔镜在泌尿外科的应用研究[J].临床医学工程，2011，112（ 06） ： 102 - 103.

[2] 王共先，冯亮，曹润福，陈捷，匡仁锐，崔苏萍，习海波，孙翔，徐庆刚，胡红林，詹以安，陈庆科，陈卫民，钟柯兆，孙庭，熊礼生. 泌尿外科后腹腔镜手术并发症的预防和处理[J]. 临床泌尿外科杂志，2008，29（ 11） ： 95-96.

[3] 张旭， 叶章群， 宋晓东， 等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：103-105.

[4] Gu Yanqin， Yang Linbin， Jiang Zhenhua， et al. After laparoscopic operation for the treatment of diseases in Department of Urology of 113 cases （J）. Chinese Journal of geotechnical engineering， 2010， 16 （7）： 776

胸腔镜外科 篇4

1 微创外科的概念

随着经济的发展和社会的进步, 人们对生命健康质量的要求不断提高, 患者要求得到无创无痛苦的检查与治疗。医院在满足患者要求的同时, 不断提高自身素质, 开拓创新诊治手段, 推动现代医学进入了微创治疗时代。放射、内镜、腔镜、超声、影

药的练习, 注重与前期课程中医基础和中药方剂知识的衔接, 加强医药的有机结合。利用案例引入新课, 如“某患者因淋雨后, 感觉恶寒怕冷, 发热, 头疼, 身痛骨节痛, 无汗, 打喷嚏流清涕, 舌苔薄白, 脉浮紧。请辨证, 选择哪类成药治疗?”再给学生讲解感冒的辨证分型、表现特点和常用成药的主治应用, 让学生带着问题学习, 不断启发和提问, 以加分形式鼓励学生主动思考、大胆回答, 调动学生的学习热情, 课堂气氛活跃了, 师生互动增强了, 变教师被动灌输为学生主动学习, 培养学生的综合运用能力, 教学效果显著。

2.2.2注重学生能力的培养, 突出职业技能充分利用我校模拟药店, 进行中成药调剂的实训, 在实践中结合药盒、说明书讲解成药, 加强直观教学和基本知识的巩固;鼓励学生假期到药店见习, 观察工作流程和成药品种, 熟悉岗位技能和成药知识;收集中成药的包装盒和说明书, 进行分类整理;通过模拟病人、问病选药, 中成药推介的实操考核, 加强学生辨别病症、合理选药的综合能力;目的是使学生要贴近就业岗位, 掌握职业技能, 为学生尽快适应实习和工作岗位奠定基础。

像导航、立体定向等高科技的介入, 使许多过去需要外科手术的疾病避免了手术, 一些难以处理的疾病也可通过介入技术而得到诊治, 治愈了不少过去内外科均难以治疗的疾病, 给患者带来了很大的实惠。

长期以来, 外科医生一直在追求手术的“微创”化, 并为此进行了不懈的探索和努力。当1987年3月法国外科医师Phillipe Mouret首次成功应用腹腔镜行人体胆囊切除, 揭开了微创外科发展的新纪元, 是将微创外科推至高潮的标志性之举。随后, 以腔镜外科技术为代表的微创外科迅猛发展, 目前普遍认为, 在传统手术所涉及的所有领域内, 只要患者的疾病符合微创手术的适应证, 现代微创外科都能很好地开展手术治疗, 范围涉及普外科、胸心外科、泌尿外科、妇产科、耳鼻喉科、骨科、呼吸内科以及消化内科等, 几乎囊括了现代医学的主要专业门类[2]。

现代微创外科随着光导纤维的发展及电子显像技术的进步以及外科医生对手术中各种仪器设备的要求, 相应出现了二维、三维电子成像系统, 使得术者操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍, 并从平面观察发展到立体观

2.3综合评价体系的运用

过去只是通过试卷考试评价学生对这门课知识的掌握, 比较单一, 而职业教育更突出的是职业技能的培训和综合能力的提高, 故我们对本门课的评价体系进行了调整:期末试卷知识考试占40%, 平时成绩60% (学习过程的参与、回答问题占30%, 成药实训问病给药、介绍成药占20%, 收集成药盒、说明书分类整理占10%) 。

通过评价体系的改革, 特别是课堂活动的参与, 主动思考、回答问题者和案例分析辨证选药正确者都采用加分鼓励, 充分调动了学生学习的积极性, 客观的评价学生多方面的综合能力, 体现了“以能力为本位、以发展技能为核心”的职业教育办学理念。

以上是笔者中药专业对中成药学课程在教学内容、教学方法和评价体系等方面进行的初步改革和探索, 取得了一定的成效。我们还要遵循科学发展观, 以学生的全面素质提高为本位, 不断探索改革思路, 完善教学方法, 提高教学质量, 为企业输送高素质的专业技术人才而努力奋斗。蒉

察, 操作者的视野能够看到深层结构, 同时有利于主刀大夫与合作者的交流, 大大地减少了手术的盲目性, 同时放大的影象也有利于术者及时发现病变而采取措施, 为手术的成功提供了强有力的技术支持。

上世纪90年代前后, 微创外科引入我国, 虽然起步稍晚, 但发展的步伐却很快, 目前基本上与世界同步。

作为一名现代外科医生, 微创外科不应当仅仅是束之高阁的理念, 而是应当作为一门必修课[1]。

2微创外科规范化培训的目的和意义

外科医生在其职业生涯中, 面对手术治疗, 要树立以患者为本的医疗原则, 对于适合采用现代微创外科手术的患者, 应积极采取微创手术。因此, 每个外科医师都应该熟悉、储备、掌握微创外科的知识和技能, 以便为患者提出科学合理的治疗方案。

目前, 临床上不少内镜医师没有经过系统的内镜理论学习和规范化操作技能培训, 所以存在着潜在的医疗风险。

一些发达国家都制订了腔镜医师的准入制度[3]。我国卫生部也于2007年决定推行“内镜诊疗技术培训与准入”试点。内镜医师必须在指定的内镜医师诊疗技术培训基地接受培训。这一点说明了规范化培训的重要性。

3 规范化培训的方法及经验体会

胸腔镜手术在我国已经基本普及, 从开展手术的种类和难度来讲, 已接近世界先进国家水平。胸腔镜手术途径、设备、器械等与传统手术相差甚远, 手术观念与手术技巧亦完全不同。胸外科医师在这一转变过程中, 首先应完成观念的转变, 并掌握必要的手术技巧, 规范化培训是此过程中非常重要的一个环节。

施行微创伤胸外科手术手术者应具备以下条件。

3.1 有普通胸外科经历

其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术, 有一定心血管外科手术基础, 熟练掌握传统胸心外科技术。

应需要有良好的传统手术基础和临床经验, 微创外科手术是在传统手术的指导原则下, 在满足和达到传统手术治疗效果的基础上, 通过小切口采用各种仪器进行高要求手眼配合的手术治疗。很难想像, 在缺乏传统外科手术临床经验的情况下能够开展微创手术。在不断积累临床经验的基础上, 具有分析决策适应证能力, 能够准确分析和判断哪些疾病的治疗适合采取微创外科手术。

3.2 接受过器械操作技巧, 深部操作及器械性能培训

腔镜外科需要掌握和发展全新的手术技能。相关的手术野信息几乎全靠视觉, 有时仅是二维的单角度视觉。利用影像进行手和眼的协调操作必须经过大量训练[4]。术者将术野的二维影像转化为大脑中的三维解剖信息, 在整个术中二维和三维的

解剖认识反复转化和融合, 升华到无需思考的生理自然反射反应。

传统开胸对手术野提供了三维的视觉, 利用外科医师的手和眼的本能感受反馈术中的视觉与触觉, 允许外科医师多角度地观察事物, 依赖触觉反馈感知物体, 许多相关的精细操作能较从容的进行。

熟练掌握各种微创外科手术的器械和设备, 除了熟悉电子显像和传送系统, 各种腹腔镜、内镜、超声刀, 还有如安全性气腹针、穿刺器、单发及一次性连发施夹器、腔内直线形切割吻合器、腔内圆形吻合器、修补缝合器、组织牵开器、圈套器、各种造影器械等, 使得在腔镜下各种手术操作都能够得心应手, 应用自如。非生物训练是指单纯的模拟箱内封闭训练, 它可以提供在影像下内镜器械的使用练习。练习的内容包括:对靶目标的双手操作, 打结练习和离体组织的游离和缝合[5]。这些练习虽然缺乏真实感, 但费用便宜, 易于装配, 符合新手基本训练要求。

3.3 接受过模拟器及动物实验训练

电脑模拟腔镜操作系统, 提倡使用活的麻醉状态下的动物进行模拟训练, 因其能够提供最佳的模拟手术状态[6]。猪是最常用的动物。这是学习训练的最佳方法, 但费用较贵, 且需要更多的人员配合。

3.4 已经接受过专门的复杂手术的二维、三维方向感训练

由于风险较大, 在实际情况中训练性的互动比较少。更多的是观摩和咨询, 由简到繁, 循序渐进。进行高级的胸腔镜手术需要大量的开胸手术的经验。

课程训练可以提供一个总的印象, 但不能提供临床实践的机会。录像资料或手术实时转播就可以弥补这一不足, 特别是有经验的专家进行现场讲解。

4 展望

随着高科技的飞速发展, 各种先进的科学技术都在向医学渗透, 包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等, 将使得微创外科技术本身更趋现代化、合理化, 模拟更逼真。

关键词：胸腔镜,规范化培训,外科医师

参考文献

[1]黄玉斌.外科学实践教学中应强化学生的微创意识[J].微创医学, 2006, 4:329～330.

[2]桂朝伟, 翟俊鹏.腹腔镜技术的发展[J].中国医学装备, 2008, 2:71～72.

[3]陈阳, 余小舫.美国胃肠内镜外科医师协会关于腹 (胸) 腔镜手术准入制度的指南[J].中国微创外科杂志, 2006, 6 (12) :988～989.

[4]李靖, 梁平, 杨彤翰, 等.腹腔镜外科技术教学方法探讨[J].中国高等医学教育, 2005, 6:69～70.

[5]王存川.关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨[J].中国内镜杂志, 2003, 9 (6) :97～98.

胸腔镜外科 篇5

・４５９・ ・继续医学教育・

腹腔镜外科医师技能培训的新进展 尹大龙薄红 宋宣

刘连新姜洪池

【摘要】随着微创理念的普及和推广，腹腔镜技术在外科的应用日益受到重视。因此，腹腔镜

外科基本理论和技能的学习与培训尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。本文对国内外关于腹腔镜外科医师技能培训的最新进展进行了详细介绍，包括腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，以及最新的视频模拟系统。

【关键词】腹腔镜技术；虚拟现实模拟技术；视频模拟系统；外科学；继续教育

ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐ－

Ｘｕａｎ，ＬＩＵ

Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｌｅａｒｎｉｎｇａｎｄｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｃｓｕｒｇｅｒｙ ＹＩＮ

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ｏｆ

ＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＣｌｉｎｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ

Ｈａｒｂｉｎ

ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ１５０００１，Ｃｈｉｎａ

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【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｗｉｔｈ ｔｏ

ｔｈｅｐｏｐｕｈｒｉｚａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｍｏｔｉｏｎｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ

ｇｅｒｙｈａｓｃｏｎｓｔａｎｔｌｙｒｅｃｅｉｖｅｄｉｎｃｒｅａｓｉｎｇａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｈｅｎｃｅ，ｉｔｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙｂｅｃｏｍｉｎｇｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｏｒｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ

ｌｅａｒｎａｎｄｔｒａｉｎ ｏｎ

ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄ

ａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓ．ｗｈｉｃｈｉｓａｌｓｏｔｈｅｌｅａｄｉｎｇ

ｃｏｕ瑚ｏｆ ｃｏｎｆｉｎ－

ｕｉｎｇｅｄｕｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｉｎｄｅｔａｉｌｔｈｅｌａｔｅｓｔｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｌｅａｒｎｉｎｇａｎｄｔｒａｉｎｉｎｇ

ｏｆｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎｃｌｕｄｉｎｇｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ｖｉｒｔｕａｌ

ｒｅａｌｉｔｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ

ａｎｄｔｈｅｎｏｖｅｌｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ ａｒｅ

ｏｆｈｐａｒｏｓｃｏｐ－ ｔｏ

ｈｉｇｈｌｙｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇ ｔｈｅ

ｇｒｏｗｔｈｏｆｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｏｎｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｉＩｌ嘱ｅｄｕｃａｔｉｏｎ

ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ；Ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ；Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｃｏｎｔｉｎｕ・

自从１９８７年法国医师菲利普斯・莫雷（ＰｈｉｌｉｐｅｓＭｏｕｒｅｔ）成功地开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜外科为代表的微创外科日渐深入人心，深受广大医务人员和患者的认可与好评。然而，腹腔镜技术作为一种与传统外科有着巨大区别的新技术，有其特殊性和复杂性，其广泛应用与蓬勃发展必然要经历一个过程。因此，腹腔镜外科基本理论和技能的学习与培训就显得尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。近年来，腹腔镜的培训课程、方法与途径在不断发展与完善，从模拟训练到实验动物，再到临床实际操作，在一定程度上促进了腹腔镜技术的普及和推广。最近提出的腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，甚至最新的远程视频模拟系统进一步促进了培训体系的完善，加速了年轻腹腔镜外科医师的成长。…但是，这些培训方法与模式依然存在一些缺欠需要我们不断改进。

１腹腔镜外科手术与传统外科手术的主要区别

手术是技术、艺术与美的结合，是一种技术依赖性较强的外科操作技能。对于不同技术水平和操作经验的医师而言，其手术成功率和并发症发生率以及预后截然不同。腹

腔镜技术作为现代高科技与传统外科技术相结合而发展的产物，较之传统手术具有创伤小、应激轻、恢复快、住院时间短等优点，但也要求具有更高的技术和技巧。因此，对于青年医师来讲，了解并熟知两者之间的区别是学习腹腔镜技术的第一步。１．１视觉差异

由于腹腔镜技术是通过影像传输系统将图像和操作过程在显示器上显示，将传统手术时在肉眼下的三维立体视觉变为彩色二维平面图像。手术者不能直视“术

野”，只能通过观察摄像系统显示在监视器上的平面图像进行操作。这对医师丫解病灶的大小和部位、与毗邻组织和器官之间的关系以及距离感都带来了巨大的挑战。因此，手术者可能会存在图像不适应、不易估计深度、判断不准确、手眼不易配合、器械不听指挥等一系列问题。Ｌ２０１．２触觉差异

腹腔镜专用器械的操作不同于开腹手术，类似于杠杆原理，以腹壁穿刺套管为支点进行操作，做反向运动。同时，由于腹腔镜手术是手术者通过器械与组织间的直接接触，手术者不能用手去触摸和处理与手术有关的脏器和组织，只能在体外进行远距离间接操作，用器械去接触和处理病

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３柳７Ｘ．２０１０．０３．０５５

作者单位：１５０００１哈尔滨医科大学第一临床医学院外科学教研室（尹大龙、宋宣、刘连新、姜洪池），继续教育科（薄红）

通信作者：刘连新，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｌｉａｎｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ

变组织，失去了手术者敏锐的触觉优势，代之以器械传递的间接触觉。这些变化对手术者判定病变的性质、硬度、病变组织与周围组织及血管的关系都增加了困难。口。

此外，腹腔镜手术空间有限，必须通过随时改变患者的 万方数据

中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

体位及器械轻柔牵拉才能得到良好的手术视野的暴露。而且腹腔镜器械又有其特殊性，如增加了器械长度，器械的精细程度及力度也有所不同，要求操作更具稳定性。在上述各项明显区别于传统手术习惯的差异累加后，手术者在手眼协调上与

传统手术之间存在着巨大差异，手术者器械操作的协调性和随意性受到多重制约。同时，对手术人员之间的相互配合有着更高的要求。由于手术者的手术视野在一定程度上控制在摄像助手的手中，因此，助手必须熟悉和领会手术者的意图和操作，这样才能更好地控制手术视野的远近、范围和观察方向，尤其对于没有操作经验的助手而言难度更大。

２腹腔镜技术基本培训

腹腔镜技术基本培训（ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓ ｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｉｌｌ＇－

ｇｅｒｙ．ＦＬＳ）是由美国胃肠和内镜医师协会（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＡｍｅｒｉ・ ｃａｎ

ＧａｓｔｒｏｉｍｅｓｔｉｎａｌａｎｄＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）提出并

推广的腹腔镜基本技能的培训体系。美国外科学会要求从２００９－２０１０学年开始，即将毕业的外科实习医师必须参加ＦＬＳ课程培训。培训不论采取何种形式，其内容都应当一致，即理论学习、技术训练、临床实践和专项技术的培训都要一致。为了能够让住院医师、研究人员和外科实习医师有机会了解一个科学合理并可接受的腹腔镜手术的基本原理，同时测试其认知、手术决策和实践操作的能力，在ＦＬＳ体系中有针对性地形成了以计算机为基础的综合性教育模块，包括针对手法操作的技能培训和评估工具，教授人体解剖学、生理学等基本知识和腹腔镜手术所需要的技术技能。掌握了这种培训方式、课程内容和操作技巧，外科医师将会在开展和进行腹腔镜手术操作时表现得更有效、更安全，技术更娴熟，并将减少其操作的并发症。ＦＫＳ体系目前已经获得美国外科学院（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ

Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＣＳ）认可。

该培训体系已经广泛应用于妇科、儿科、外科及其他学科的医师操作培训中，并取得了良好的效果，促进了腔镜医师的进步。［４４］

ＦＬＳ主要通过腹腔镜手术训练箱进行动手实践和手工技能培训，同时利用评估系统测试操作者的认知能力和技术技能。其目的包括：①提高接受腹腔镜手术患者的护理质量；②为医师进行腹腔镜手术基本认知和技术设置最低标准；③为进行腹腔镜操作的外科医师提供腹腔镜手术基本的标准化培训信息，并提供工具以帮助其判断在手工技巧方面的进步与发展；④创建一种客观的量化措施，以评估学员学习理论知识、基本判断能力和手工技能的掌握和熟练程度；⑤为医院及医疗机构提供一种考核医师对腹腔镜基本知识和技能掌握熟练程度的方法。３虚拟现实模拟技术

３．１

虚拟现实模拟技术原理虚拟现实模拟技术（ｖｉｒｔｕａｌ ｒｅａｌｉｔｙ

ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＶＲＳ）是一

种以计算机技术为核心的现代高科技系统，是利用各种医学影像数据和虚拟技术在特定范围生成逼真的视、听、触觉于～体的虚拟环境，通过各种传感设备使学员融入到该环境中，借助虚拟环境中的信息进行手术计划、技能训练，并在实际手术过程中引导手术进行。虚拟实化可以确保学员从虚拟环境中获取与真实环境中相似的感觉，这也是该技术的关键，尤其是触觉是能够让受训者产生真实感的关键

万方数据 因素。［３］

３．２虚拟现实技术的应用

虚拟现实技术在医学教育的应用日益广泛，包括模拟的内脏器官、体液、仿真的手术操作器械、光学视管以及彩色液晶触摸操作屏等。目前，在微创外科方面的软件设计包括了临床常见微创手术，如胃肠外科、肝胆外科、腹壁疝外科手术等，模拟逼真，效果良好。一。ｕ教师和学员可以利用影像数据和建立的三维模型，合理地制定操作方案，选择最佳手术入路、减少对周边组织的损害，对提高手术成功率、减少手术并发症和预测手术效果都具有重要的现实意义。例如，在模拟腹腔镜半肝切除手术之前，可以通过计算机建立三维虚拟环境从而模拟手术过程，练习整个操作并通过模拟手术发现手术方案中存在的问题，进行及时的调整，提高手术成功率，达到微创的目的。方驰华¨刮等建立的腹腔镜手术操作模型包括腹壁和肝、胆、胰及脾等腹部器官，立体而逼真，与真实的人体腹腔非常接近，可以为操作者提供一种极具真实感的训练环境，可以任意操纵腹腔镜器械，模拟钳夹、拨动、切割和缝合等动作，使操作者在一定程度上获得类似于真实手术的手感。４视频模拟系统

２００７年３月，多伦多大学３名外科医师前往非洲博茨瓦纳教授ＦＩ＿Ｓ课程，由于路途遥远需要多次授课，不仅增加了培训成本，也受到很多因素限制，因此，传统培训方式受到了挑战，视频模拟（ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，＇ＩＳ）系统在这种情况下应

运而生。鸭系统是通过互联网将不同地区的培训者与受训者联系起来，进而进行腹腔镜相关课程的培训。髑系统所

需设备有２个模拟器、多台计算机、网络摄像机以及基本网络会议软件，培训者与受训者可以相互通话交流并实时观察对方在各自模拟器上的操作。与电视会议不同，偈系统最主要的特点就在于可以实时观察对方正在做什么。

为了验证视频模拟系统的可行性与优越性，一些专家进行了一项前瞻性对照实验。¨刘他们将１６名腔镜外科医师

随机分为髑组和传统医师亲自操作组（ｓｅｌｆ－ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＰ），两组分别完成ＦＬＳ课程任务（包括传递物品、切割、结扎、体 内外缝合），然后进行测试评分。结果显示，鸭组所有的医

师都以高分通过了ＦＬＳ课程的测试并获得认证，而在ｓＰ组中只有３８％的外科医师通过了认证。为什么会出现如此大的差别呢？有关专家认为，１ｓ组学员可以遵循良好的运行模式，在实践中反复训练，接收到培训者反馈的信息，及时纠正错误，并将采用纠正后的方法继续实践训练。

目前，许多培训机构都仅仅提供短期密集课程，虽然这类课程能够提供充分的机会不断集中实践，但最近的研究

显示其与分散为几周的课程相比，后者更为有效。佟系统 正是提供这种分散式课程的一种理想方法。此外，频繁的现 场授课和培训都需要教员亲临现场，尤其路途遥远者需要 长途跋涉，无形中增加了培训的成本。而偈系统则无此顾

虑，只要双方具备网络，就可以让教员在他们自己的机构定期、间隔进行培训，显著降低了成本，这在发展中国家，尤其是教师资源受限的国家无疑具有巨大优势。

当然，由于髑系统主要依靠互联网，良好的网络连接

显得尤为重要。因此，该研究选择在博茨瓦纳大学附近，以求获得更可靠的网络连接。尽管如此，由于带宽的连接问

中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

．４６１・

题，仍然出现掉线等现象，平均每次会议出现２次一３次掉线，通常持续几分钟。但是总体而言，这个问题并没有阻止

ｓｃｏｐｉｅｔａｓｋｓ．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１２（２）：２１０－２１２． ｏｆｕｓｉｎｇ

［５］ＺｈｅｎｇＢ，ＨｕｒＨｃ，ＪｏｈｎｓｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ

Ｆｕｎｄａｍｅｎ—

髑系统培训继续进行，通过卫星连接互联网可能是～种潜 在的解决方法，但是，这些基础设施需要大量的额外资金的投入。５展望

ｔａｂｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅＳｕｒｇｅｒｙ（ＦＬＳ）ｐｒｏｇｒａｍｔｏａ∞ｅ∞ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ

１６０． ｆｏｒ

ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０。２４（１）：１５２。

［６］ＤｅｒｅｖｉａｎｋｏＡＹ．ＳｅｈｗａｉｔｚｂｅｒｇＳＤ，ＴｓｕｄａＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ

ｃａｒｒｉｅｒ

腹腔镜是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，外科医师或腹腔镜医师对各种腹腔镜相关设备的性能和原理必然要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，包括基本理论知识学习、基本操作技术和动物手术训练。只有如此，他们才能熟练掌握和运用新技术、新设备，以追求更理想的治疗效果和手术质量。目前，科技发展日新月异，新设备和新技术层出不穷。但是，不管外科哪个领域，不管发展到何时、做何手术，我们都应该始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术。【１４１腹腔镜技术作为微创时代的代表，其熟练应用必然会推动外科技术的改进和治疗效果的提高。目前的培训方法和体系各有利弊，这也需要我们因时、因地、因人制定和采取不同的培训体系，利用远程网络、面授和实际操作及实验动物等多种渠道和模式进行继续教育，缩短学员手术培训的时间。减少对实验动物的需求，降低操作并发症，减少对患者的身心创伤和腹腔镜医师成长的代价与成本，改善患者的预后和生活质量，其临床意义和现实意义极其深远。

参考文献

［１］ＦｅｌｄｍａｎＬｓ，ＣａｏＪ，Ａｎｄａｌｉｂ ｔｈｅｌｅａｒｎｉｎｇ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ ｅｕｉ、，ｅ

ｕｎｄｅｒｗｒｉｔｅｓＦｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ

ｂｅｎｃｈｍａｒｋｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ

Ｓｕｒｇｅｒｙｔｒａｉｎｉｎｇ

ａｎｄ

ｔｅｓｔｉｎｇ：ａ

ｓａｆｅｔｙ．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１０，２４（３）：６１６－６２３．［７］Ｃａａｔｅｌｌｖｉ ｆｌｃｉｅｎｃｙ

ＡＯ，ＨｏＨｅｕａｆｔｅｒ ＬＡ，Ｍｉｎｈａｊｕｄｄｉｎ

Ａ，ｅｔａ１．Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｐｒｏ－１一 ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｏｆｓｋｉＵ

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅｓｕｒｇｅｒｙｔｒａｉｎｉｎｇ：ａ ｆｏｒ

ｓｕｒｇｅｒｙ

ｙｅａｒａｎａｌｙｓｉｓ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ

ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００９，１４６（２）：３８７－３９３．

［８］ＭｏｏｒｅＡＫ，ＧｒｏｗＤＲ。ＢｕｓｈＲＷ，ｅｔａ１．Ｎｏｖｉ

ｒｉｅｎｃｅｄｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｓｔｓ ｃｅｓ

ｏｎ

ｏｕｔｐｅｒｆｏｒｍｅｘｐｅ－

ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙｌａｐｍ＇ｏｓｃｏｐｙ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ．

ＪＳＬＳ，２００８，１２（４）：３５８－３６２．［９］ＳｃｈｒｅｕｄｅｒＨＷ，Ｖａｎ

ｃｏｎｓｔｒｕｃｔ Ｄｏｎｇｅｎ

ＫＷ，ＲｏｅｌｅｖｅｌｄＳＪ，ｅｔａ１．Ｆａｃｅａｎｄ ｇｙｎｅ－

ｖａｌｉｄｉｔｙｏｆ ｖｉｒｔｕａｌ

ｒｅａｌｉｔｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ ｃｏｌｏｇｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＡｍＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｅｏｌ，２００９，２００（５）：５４０－５４７．

ａ１．Ａｄｉｓｃｒｅｔｅ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｓ ｍｅｃｈａｎｉｃｓ ［１０］ｇｈｏｕ

ｗｏｒｋ

Ｘ，ＺｈａｎｇＮ，ＳｈａＤ，ｅｔ ｆｌ－ａｌｎｅ－ ｔｏ ｔ

ｆｕｒｒｅａｌｔｉｍｅ

ｖｉｒｔｕａｌｓｕｒｇｉｃａｌｗｉｔｈａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｔｅｅｈｎｏｌ ｖｉｒｔｕａｌ

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｎｅｐｈｒｅｅｔｏｍｙ．ＳｔｕｄＨｅａｌｔｈ Ｉｎｆｏｒｍ

２００９，１４２（４）：４５９－４６４．

［１１］ＳｔｕｒｍＬＰ，ＷｉｎｄｓｏｒＪＡ，ＣｏｓｍａｎＰＨ，ｅｔ ｏｆｓｋｉＨｓ ｔｒａｎｓｆｅｒ ａ１．Ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗＳｕｒｇ，ａｆｔｅｒｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ

ｔｒａｉｎｉｎｇ．Ａｎｎ

２００８，２４８（２）：１６６．１７９． ［１２］ ｔｏ

方驰华，吴东波，鲍苏苏，等．腹腔镜手术的虚拟仿真研究． 中国内镜杂志，２００９，１５（４）：３３７－３４０． Ｏｋｒａｉｎｅｃ Ｏ，Ａｇｕｅ Ａ，ｅｔ

ａ１．Ａｍｅｔｈｏｄｏｆ ａ

ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｔｅ”．

ｆｏｒｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌ ［１３］

Ａ，Ｈｅｎａｏｔｅａｃｈｉｎｇ

Ｇ．Ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ：明ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ

ｔａｓｋ：ｄｅｆｉｎｉｎｇ“ｌｅａｒｎｉｎｇｐｌａｔｅａｕ”ａｎｄ“ｌｅａｒｎｉｎｇ

ｍｅｔｈｏｄｆｏｒ

ｔｈｅｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅｓｕｒｇｅｒｙ

Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００９，１４６（２）：３８１－３８６． ｒｅｓｏｕｒｃｅ－ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄｅｍｍｔｒｉｅｓ．ｓｕｒｇ ４２２．

Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０，２４（２）：４１７－

［２］徐大华．腹腔镜外科医师规范化培训模式探讨．中国实用外 科杂志，２００５，２５（１０）：６３６－６３７．

［３］徐大华．腹腔镜外科医师现代化培训模式探讨．临床外科杂 志，２００８，１６（１１）：７２４－７２５．

［１４］姜洪池，代交杰．微刨观念与微刨外科．中华外科杂志，２００２，４０（１）：１４・１６．（收稿日期：２００９—１０－２８）ｓｉｍｕｌａｔｅｄｌａｐａｒｏ一 ［４］硒ｅｄＧＭ．ＦＬＳ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙｕｓｉｎｇ

（本文编辑：门寒隽）

ｌ上接第３８０页）学生问互评、教师评语打分及制剂品种完成情况作为平时成绩。通过药物制剂ＧＭＰ实训教学仿真软件对学生进行考核，该软件中《实训仿真考核》模块安装了与药物制剂技术课程相关的理论与仿真操作、考核题库，教师可以根据考核对象的不同组织试卷，试题分为理论与仿真操作两类。考核结束后，计算机将自动保存个人的试题，统计出成绩，并将成绩输出，真正实现了无纸化考试。

５结语

作任务为目标，基于工作过程构建课程和开展教学，既能发挥教师主导作用又能够充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，是一种“职业能力可持续性发展”的教学模式。基于工作过程进行课程改革与开发，必将成为高职高专课程改革的指导思路。

参考文献 ［１］

李晓阳．医学专科教育中应用行动导向教学的探索．中华医学教育杂志，２００９，２９（２）：６７．６８．［２］

刘燕，罗英辉．新形势下高职高专药学教育课程设置的思考．中国高等医学教育。２００６，（７）：４３４５．

（收稿日期：２００９－０６－２３）

通过社会调研进行职业分析，对传统药剂学学科体系进行解构与重构，改革教师以“知识点”为授课内容、学生成为“知识点”的灌输对象的教学模式，改变学生在完成实际技术工作时缺乏将所学“知识点”有机联系的能力，提高社会能力和方法能力，使学生能够完成现实工作任务。以工

胸腔镜外科 篇6

摘要：虽然泌尿外科后腹腔镜手术具有很多优点，但是术后疼痛仍然是影响患者生活质量的一大问题。因此，我们必须找到产生疼痛的原因，然后针对原因进行正确的护理才能减轻疼痛的发生。

关键词:泌尿外科；后腹腔镜手术；疼痛原因；护理

中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0125-01 后腹腔镜手术是腹腔镜手术的一种改进术式，通过腹腔镜技术经腹膜后间隙治疗腹膜后脏器疾病，是现阶段泌尿外科广泛开展的一种术式，由于具有创伤小、恢复快、痛苦少等优点，因此在各级医院都得到极大的应用。然而，后腹腔镜术后患者的疼痛依然是护理过程中无法回避的一个大问题。为了探讨泌尿外科后腹腔镜手术后疼痛发生的原因及相应的护理对策，笔者根据多年的泌外护理工作经验对其进行研究分析，分析表明有针对性的护理干预可有效缓解患者术后疼痛，增强患者对疼痛的耐受力。

1疼痛原因分析

1.1伤口疼痛

腔镜手术切口由于比传统手术切口要小得多，故术后切口的疼痛程度亦明显小于开腹手术。然而，由于后腹腔镜手术的方式及医生的技术水平存在差异，导致术后切口的疼痛程度各有差异。引起术后切口疼痛的原因主要与以下几个因素相关：

1.1.1切口的大小和数量

疾病的种类，病变的程度，手术的方式及医生的技术等方面的因素都影响到切口的大小和数量。当手术难度较大，在术中要增加切口或扩大切口时，术后的疼痛程度会相应增加。

1.1.2手术时间

在手术过程中由于各种原因导致时间延长，可加重切口周围组织的损伤，导致术后切口疼痛增强。有研究表明，手术时间大于2小时，术后切口疼痛会明显加剧。

1.1.3引流管刺激

在泌尿系一些大手术，如后腹腔镜下肾癌切除术，由于创面较大，在术后可能要放置引流管，而引流管对局部组织的刺激，会使切口疼痛相应的延长和加剧。

1.2非切口疼痛

1.2.1CO2刺激

在手术过程中由于用来支撑气腹的CO2被人体所吸收，在体内与水混合形成碳酸，使局部组织处于酸性环境当中，增加了炎性反应性致痛因子的释放而引起腰背部的疼痛。

1.2.2局部机械性刺激

手术过程中为扩大视野而制造的气腹，由于压力达到12mmHg以上，可使膈肌抬高，膈神经受牵拉而引起疼痛。也可能在手术过程中，由于器械对腹膜后器官和组织的挤压损伤而引起疼痛。

1.2.3体位不当

由于手术时间过长，或体位安置过程不符合要求等，都有可能导致局部组织长期受压，或者使肢体处于非自然的状态之中，引起局部血液循环障碍，可在术后引起颈肩痛等。

1.3个体因素

相同程度的伤害导致的疼痛在不同患者身上可能出现不同的反应。这与患者个人的痛阈及心理有很大的关系。成人的痛阈较小儿来讲要高得多，所以成人对疼痛的耐受能力相应要强很多。而心理素质差，处于愤怒、恐慌、恐惧等状态下的患者，其痛觉感受要比其他心理平静患者要强烈得多，焦虑状态与疼痛反应程度呈显著正相关。

2护理对策

2.1心理护理

护理人员应热情主动接待患者。进行相关知识宣教，要与患者多交谈，认真详细解答患者的疑问，告知手术相关的知识和术后可能产生疼痛的原因及相关的防护措施。告知患者成功的案例，在手术前后要详细了解患者的心理动向，对处于焦虑当中的患者要试图了解焦虑的原因，主动关心患者，有的放矢地实施心理安抚与疏导，以稳定患者的心理状态，使患者保持良好的心态配合治疗及护理。

2.2术前护理

协助患者完善术前各项检查，这对疾病的确诊起非常关键的作用。对疾病的明确诊断，尤其是影像学的检查可以确定病变部位及病变的大小，针对这些已知的情况做好相对的手术方案，可以避免手术过程中出现意外。还要完善术前各项准备，包括术前1d备皮、备血，术前晚灌肠，术晨留置尿管、胃管，减少术中胃肠道、膀胱膨胀而影响手术进行，使手术时间延长而导致局部组织损伤过多而引起术后疼痛加剧。

2.3切口疼痛的护理

很多泌外后腹腔镜手术的患者术后都需要留置引流管，而引流管不但可以导致切口愈合时间延长，还可以对局部组织造成机械性刺激而引起术后切口的疼痛。因此对于留置引流管的患者一定要加强对引流管的护理，不但要及时更换敷料防止局部发生感染，还要观察记录引流液的性状和量，掌握拔除引流管的指征，尽可能减少引流管留置时间及时拔除引流管，而缩短术后疼痛时间。此外，护理人员要采取合适的体位或者应用腹带包扎以减轻切口张力，而达到减轻术后切口疼痛的目的。另外遵医嘱给予患者正确的镇痛药，也是减轻切口疼痛的一个重要措施。

2.4非切口疼痛的护理

首先，术后应采取合适的卧位，嘱咐患者多采取健侧卧位，避免牵拉腹膜而引起疼痛。其次，要正确给氧。由于人工气腹建立时所用的CO2会被人体吸收而引起疼痛，所以术后要尽可能的延长患者吸氧时间，这样有助于CO2排除体外，可以使其尽可能的对膈肌的刺激，对术后颈肩痛的减轻起到很好的作用。再次，术后要嘱咐患者尽早下床活动。后腹腔镜手术的患者一般第二天就能下床活动，尽早的活动可以使胃肠功能尽快恢复，减轻术后患者由于手术麻醉而导致的腹胀腹痛。

参考文献

［1］诸明,徐卓群,胡强等.后腹腔镜手术与经腰肋部开放手术后疼痛的比较［J］.中国现代医药杂志,2009,11.

［2］左毅刚,丁明霞,王剑松等.腹腔镜泌尿外科手术中建立后腹膜腔方法的技术改进［J］.中国内镜杂志,2008,14.

［3］冯雪梅,曾彩媚,李金连等.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理［J］.中华护理杂志,2007,42.

胸腔镜外科 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年9月至2014年9月收治的患有双侧肺大疱的患者33例, 其中男20例, 女13例, 年龄17~67岁, 平均 (20.5±5.9) 岁。临床表现为胸闷、气短、呼吸困难, 轻度胸痛, 咳嗽咯痰。所有患者, 经多排螺旋CT检查确诊为双侧肺大泡, 并明确肺大疱数量、部位。

1.2 手术方法

采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉, 取仰卧位, 背部软垫稍垫高6~7 cm, 手术时配合摇床使头稍高30°并向手术对侧, 倾斜, 先做较重的一侧, 做完一侧后再通过调整床的倾斜度进行另一侧的手术。术中胸壁做3个小切口, 各0.5~1.5 cm, 在腋中线第7肋及第8肋间做一观察孔, 放置胸腔镜鞘管, 全面探查胸腔后, 根据探查情况取第3或第4助间腋前线作0.5 cm的副操作孔及腋后线做1.5 cm的主操作孔。3个切口位置呈三角形分布。寻找肺大泡, 根据肺大泡的部位及外形采用不同的手术方法, 对于多个大疱融合而形成宽基底型肺大疱宜采用直线切割缝合器 (Endo-GIA) 切除孤立肺大疱和融合性大疱, 对于较小的基底细窄的肺大疱采用结扎、钛夹夹闭的方式[3]。术毕检查病灶是否切除干净及有无漏气, 应用肺膨大试验及水试验。关胸前可喷撒无菌滑石粉及胸膜摩擦的方法固定胸膜。于胸腔镜置入处放置胸腔闭式引流管。术后处理进一步促使肺复张, 鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰、早期下床活动, 继续应用抗生素治疗[4]。

2 结果

33例肺大疱患者同期行电视胸腔镜治疗均获成功, 无1例手术死亡。手术时间25~150 min, 平均85 min, 术中平均出血量约为35 ml;术后平均胸腔闭式引流4~6 d。术后住院时间5~7 d, 平均住院天数6.5 d。术后并发复张性肺水肿2例, 经过对症处理后得以控制。采用门诊或电话随访, 术前肺功能Ⅲ级, 术后肺功能上升至0级, 肺功能明显得到改善, 手术效果较好。

3 讨论

3.1 肺大泡的发病机制

肺大疱主要是由于继发于细小支气管的炎性病变, 使细小支气管黏膜发生水肿及管腔狭窄。管腔内的分泌物又可以使肺疱内的压力逐渐增高, 形成薄壁的肺大疱, 患者极易发生自发性气胸[5]。目前, 胸腔镜手术的开展, 被公认为治疗肺大泡伴气胸的首选术式。临床上部分患者存在双侧的肺大泡, 如分期手术, 需二次麻醉、手术, 将大大增加患者经济负担。本研究采取垫高背部6~7 cm, 配合手术床侧摇可使患者体位近乎侧卧位, 符合常规胸腔镜手术体位, 便于手术的操作, 即使操作复杂、粘连较重也能可以方便处理;而且在进行对侧手术时不影响术侧胸腔引流, 避免了两次翻身、两次消毒的弊端, 减少了手术程序, 节省了手术时间, 这种手术方式简单易行。

3.2 胸腔镜治疗的优点

双侧肺大疱采用VATS同期进行手术, 笔者总结:手术创伤小, 对机体影响小, 不容易影响心脏和肺的功能。本术式肋间入路, 避免损伤肋间神经, 不用切断肌肉、撑断肋骨或劈开胸骨, 对胸廓损伤较小, 且术后不影响患者咳嗽排痰, 有利于肺功能的尽快恢复。胸腔引流管保留时间短, 一般4~6 d, 有利于患者提前下床活动。一次手术同时处理双侧病变, 大大缩短患者住院的天数, 减轻了患者的经济压力。同常规胸骨正中劈开手术比较, 避免了胸骨正中劈开手术给患者带来的神经和肌肉损伤, 并且减轻术后切口疼痛, 降低胸部的手术创伤, 提高患者的生活质量。

3.3 手术要点

准确判断肺大疱位置, 若一侧气胸合并双侧肺大泡可先行气胸手术;双侧气胸患者先行病变相对重的一侧或未置胸管的一侧, 术前常规放置胸腔闭式引流术, 避免术中麻醉通气后造成张力性气胸的可能。手术后应注意正确处理肺大疱切除后的创面处理, 对于单发性肺大疱, 切除后经缝扎基底肺组织无再次漏气就可以。针对多发性的葡萄状的肺大疱, 切除后, 手术技巧是止血钳钳夹的肺组织轻轻移致切口下, 用4号线交叉“U”字和8字进行创面的缝合, 并且要超出病变部位的肺组织。有研究报道, 常规的胸膜摩擦固定术可以有效预防气胸的复发, 促进胸膜粘连[6]。本组患者手术结束前行恰当的胸膜固定术, 是减少术后复发的重要方法。

综上所述, 胸腔镜下同期治疗肺大泡疗效明显, 具有创伤小、安全有效、疼痛轻、出血少、费用低、恢复快、住院时间短、复发率低, 对于肺大泡是一种安全实用的手术方式。

摘要：目的 探讨电视胸腔镜手术治疗双侧肺大疱的临床疗效。方法 选取我院收治的患有双侧肺大疱的患者33例, 采用电视胸腔镜进行同期手术, 观察其临床疗效。结果 33例肺大疱患者同期行电视胸腔镜治疗均获成功, 无1例手术死亡。术后肺功能明显改善, 手术效果良好。结论 胸腔镜同期治疗肺大泡疗效明显, 具有创伤小、安全有效、疼痛轻、出血少、恢复快、降低手术费用等优势。

关键词：双侧肺大疱,同期电视胸腔镜

参考文献

[1]刘桐林.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学[M].天津:天津科技翻译出版社, 2001:112-112.

[2]徐中华, 钱永跃.肺部疾病中电视胸腔镜手术与常规开胸手术的对比研究[J].中国内镜杂志.2003.9 (4) :7-7.

[3]郭剑波, 叶加洪, 马德华, 等.两侧肺大泡的电视胸腔镜治疗[J].浙江医学, 2004, 26 (6) :34-35.

[4]车成日, 韩京军, 崔虎山, 等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2004, 11 (3) :174-174.

[5]吕忠元, 吴宏艳, 魏玉峰.胸腔镜辅助小切口肺大泡切除术55例临床分析[J].中国医学创新, 2012, 9 (5) :21-22.

胸腔镜外科 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月—2015年1月我院行胸腔镜辅助微创手术治疗创伤后连枷胸病人74例, 男62例, 女12例;年龄32岁~74岁, 平均41.2岁;术前均行血气分析、胸部影像学检查 (包括胸部X线片、胸部CT平扫及肋骨三维重建) ;采用胸腔镜辅助纯钛爪形接骨板内固定术49例, 胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与纯钛爪形接骨板联合内固定术25例;手术时机选择:创伤后6h内手术5例, 48h内11例, 3d~7d45例, 超过1周13例;肋骨骨折原因:交通伤37例, 高处坠落伤19例, 重物砸伤9例, 其他原因9例;单侧肋骨骨折53例、双侧21例, 合并胸骨骨折6例, 血气胸24例, 心包裂伤1例, 纵隔积气2例, 膈肌损伤1例。

1.2 手术方法

手术均在气管插管、静脉复合麻醉、双腔气管插管下施行, 胸腔镜探查多发肋骨骨折部位及胸壁损伤范围, 胸腔镜直视下并结合肋骨三维CT, 选取胸壁切口, 并做另一个切口约1cm, 以卵圆钳于胸腔内支撑断肋, 将其解剖复位, 对于骨折断端呈粉碎性、节段塌陷或斜劈形骨折选用纯钛爪形肋骨接骨板予以固定。对于骨折断端较整齐的骨折, 则选用聚左旋乳酸可吸收肋骨钉予以固定。

1.3 结果

手术时间65 min~113 min, 平均70.3min;术中出血量80mL~350mL, 平均141.3mL;术后第1天胸腔引流量75 mL~640 mL, 平均141.3mL;术后机械通气时间4h~72h, 平均24.5h;胸引管放置时间2d~6d, 平均4.3d;复查满意度 (病人出院后2周、首次复诊时测评) 96.3%。术后并发症5例, 其中创伤后节段性肺不张4例, 经纤维支气管吸痰及加强叩背、排痰护理治疗后患肺复张, 切口感染1例, 经及时敞开引流、换药后切口愈合。74例病人均手术成功, 术后病人胸痛减轻, 胸廓畸形矫正, 反常呼吸消失, 呼吸功能明显改善, 无上肢活动障碍, 术后3d~4d能下床活动, 术后3个月~4个月摄片复查时无胸廓畸形, 骨折线模糊或消失, 固定的肋骨均一期愈合, 无肋间神经痛。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察

严密监测病人意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及肺部呼吸音的动态变化, 注意观察病人胸部呼吸运动情况, 有无皮下气肿、反常呼吸及气管移位, 并详细记录。创伤严重病人可伴发腹壁闭合性脏器损伤、心肌挫伤及纵隔积气、积血, 注意观察病人腹部体征、心音、心律变化, 若发现异常, 应立即通知医生, 及时处理。术前要求巡回护士阅读病历, 对病人的情绪变化、家庭环境、文化层次、生活习惯、基础疾病及既往规则用药史有所了解, 协助医生完善术前准备。

2.1.2心理护理

病人多为突然受伤, 胸部疼痛、呼吸困难症状明显, 会产生焦虑、紧张、烦躁、恐惧心理, 护士应加强与病人的心理沟通, 术前耐心讲解创伤特征、手术方法及胸腔镜微创手术的优势, 通过护士、家属及同病房康复中病人的三方面协作, 为病人营造一个宽松、和谐、温馨的氛围, 让病人增强战胜病痛的信心, 这种“3对1”的心理护理模式在临床工作中取得了良好的效果。

2.1.3 疼痛护理

由于骨折断端未行有效固定, 往往胸痛剧烈, 不仅影响病人的睡眠、饮食、情绪, 还可使病人和家属对治疗方案产生怀疑, 无法积极配合后续的手术治疗, 因此术前做好疼痛护理非常重要。

2.1.3. 1 非药物治疗

(1) 体位护理:正确的体位和胸壁固定可有效缓解疼痛, 半卧位, 用软枕适度抬高患侧躯体, 有利于呼吸及排除呼吸道分泌物。对于择期手术的连枷胸病人可采用胸部护板及胸带外固定, 以增强胸廓稳定性, 消除反常呼吸。 (2) 环境护理:保持病房安静、整洁, 减少家属、朋友探视次数, 减少噪声, 舒适的环境有利于病人消除紧张心理、保持内心平静、减轻疼痛, 以顺利应对后续手术。 (3) 放松疗法:训练时在指导语的暗示下, 诱导病人想些开心的事情, 辅以舒缓音乐, 以分散病人的注意力, 缓慢而平静地呼吸, 从而达到转移止痛的目的。

2.1.3. 2 药物治疗

临床工作中对疼痛评定采用长海疼痛评估尺, 以序号评分, 1~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~10为重度疼痛。病人根据疼痛程度在相应分值上确认[2], 结合世界卫生组织 (WHO) 推荐的三步阶梯止痛法, 对于疼痛评分<7分的轻、中度疼痛, 实施非药物、弱阿片类药物与非固醇类抗炎药联合镇痛措施;当疼痛评分≥7分时实施非药物、强阿片类药物与非固醇类抗炎药联合使用, 并配合使用低剂量镇静药物。若疼痛持续、镇痛效果不佳, 应组织疼痛科、麻醉科等多学科会诊, 协同制定镇痛治疗方案。止痛药物应按规则给药, 规则用药不仅可使疼痛在刚开始就得到控制, 还可以减轻病人呼吸困难和疼痛所引起的焦虑、恐惧, 避免药物耐药性产生。

2.1.4 呼吸道准备

术前常规血气分析、胸部CT、肋骨三维CT检查, 手术前保持呼吸道通畅, 低流量吸氧 (2L/min~3L/min) , 指导病人做有效咳嗽及深呼吸训练, 对于有肺挫伤、慢性肺部疾病史病人, 应用抗生素做预防性抗感染治疗, 保持口腔清洁, 以减少麻醉气管插管时将细菌带入下呼吸道。若病人胸部创伤重, 出现呼吸功能不全、ARDS, 应及时给予呼吸机支持治疗, 通过呼气末正压通气 (PEEP) 以增加肺通气, 减少气道阻力和无效腔, 纠正低氧血症。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测

严密监测病人意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及肺部呼吸音的动态变化, 在术后48h内病人易出现心律失常、血压波动, 如果出现血压下降、脉搏细数、尿量减少等早期休克症状, 应立即报告医生并协助处理。

2.2.2 呼吸道护理

术后严密观察呼吸频率、深度和血氧饱和度的变化, 麻醉清醒即改半卧位, 利于胸腔引流及呼吸, 早期给予鼻导管或面罩湿化吸氧, 吸氧流量4L/min~5L/min, 随缺氧症状改善, 逐渐减少吸氧流量, 1周左右复查血气分析, 停止吸氧[3]。护理人员双手外压固定胸廓, 鼓励病人坐起或半卧位, 做有效咳嗽、排痰, 也可指压胸骨上切迹诱发咳嗽、排痰, 术后当日起给予盐酸氨溴索、糜蛋白酶及特布他林雾化吸入, 每天2次或3次, 并加用盐酸氨溴索静脉推注。术后3d或4d即可根据情况协助病人下床活动, 以防止坠积性肺炎发生。对于年龄≥60岁、合并基础疾病、就诊时间延长病人, 易出现术后肺部感染, 早期及时的护理干预对肺部感染的预防更为重要[4]。

2.2.3 胸腔引流管观察及护理

妥善固定引流、水封瓶及所有接头, 责任护士要指导病人变换体位时保护引流管, 更换胸引瓶, 每周1次, 若胸腔引流液持续增多, 应及时更换胸引瓶。胸腔引流管用别针行床旁固定, 并用记号笔在引流管上做好标记, 防止引流管受压、扭曲及滑脱。外出检查时用血管钳夹闭胸腔引流管, 若有活动性肺漏气, 则不应夹管, 将胸引瓶放置低位 (胸引瓶内无菌盐水液面应低于引流管胸腔出口处60cm~70cm) , 以防液体倒流进入胸膜腔[5]。护士应经常巡视病房, 随时观察引流液的量、性状、水柱波动范围, 嘱病人深呼吸、咳嗽, 观察有无持续性或间断性肺漏气, 并准确记录, 外伤手术后若血性引流量每小时超过150mL或胸腔积液颜色、性状发生变化, 要及时报告医生, 以免延误治疗。

2.2.4 术后并发症的观察及护理

创伤后肺不张是连枷胸术后常见的并发症, 多发生在术后2d~5d, 本研究组术后发生节段性肺不张4例, 其中3例在加强镇痛、化痰、翻身、叩背等治疗后患肺复张, 1例加行纤维支气管镜吸痰。切口延迟愈合也是连枷胸微创固定术后重要并发症, 由于创面组织挫伤、内固定材料植入及创伤后机体免疫力下降因素, 病人切口感染几率增大, 应及时观察切口情况, 有无切口周围软组织红肿、苍白及张力性水疱生成, 有无切口渗血、脓性渗液, 要及时记录、报告。

2.2.5 康复指导

病人术后2周可逐渐进行上肢抬举性练习, 胸带胸壁外固定1个月, 出院后3个月内不用力提重物, 避免剧烈运动, 出院后坚持深呼吸练习, 戒烟, 注意调节饮食, 注意保暖, 降低上呼吸道感染几率, 并根据医嘱定期检查, 按时按量服药。

3 小结

胸腔镜辅助微创手术治疗连枷胸具有操作便捷、固定可靠、术后病人疼痛轻、恢复快、对呼吸循环影响小的优点, 临床上取得较好疗效。系统、规范的围术期护理是病人顺利康复的重要保证, 尤其疼痛护理、呼吸道管理是围术期护理重点。术后早期严密、认真的病情观察是及时发现和正确处理术后并发症的首要前提。

参考文献

[1]曾燕霞, 林婷.镊钛合金爪形钢板固定严重胸外伤合并多发肋骨骨折病人的围术期护理[J].全科护理, 2014, 12 (9) :782-783.

[2]熊范忠, 雷球英, 程小丹.放松训练对肿瘤患者术前心身健康的影响[J].护理实践与研究, 2009, 6 (16) :3-4.

[3]孟爱凤.预防高龄患者手术后呼吸系统并发症的护理[J].护士进修杂志, 2010, 25 (17) :1573-1575.

[4]叶赞, 胡根香, 袁建迪.多肋骨折并发肺部感染的危险因素调查分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (11) :2617-2618.

泌尿外科后腹腔镜手术配合 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2011年1月完成后腹腔镜手术60例, 其中无功能肾5例, 肾囊肿42例, 输尿管上段结石13例。术前常规行彩超, 静脉肾盂造影检查, 选择性做CT检查。患者年龄19～68岁, 平均45岁。

1.2 方法

采用气管全麻, 患者体位为分健侧卧位, 应用斯道斯腹腔镜及器械。先于12肋下2cm与竖脊肌前缘做一约1.5cm切口, 用弯血管钳钝性分离, 突破腰背筋膜, 有落空感。用手指钝性分离一间隙, 用手套自制扩张气囊放入后腹腔中, 注气约400mL。制备后腹腔空间。放置10mm戳卡。连接气腹机, 插入腹腔镜, 直视下分别与腋前线肋弓下插入5mm穿刺器, 锁骨中线髂脊上插入10mm穿刺器。在腰大肌前面切开肾周筋膜。上至膈肌, 下方超过肾下极好水平。在此间隙内游离肾脏、输尿管完成手术。术后常规放置引流管。

1.3 手术配合

1.3.1 术前准备

(1) 术前访视及心理护理:术前1d访视患者, 阅读病历, 了解患者一般情况。详细介绍访视的目的。介绍此类手术损伤小, 出血少, 疼痛轻, 术后恢复快等优点。减轻患者的恐惧心理, 增强治疗信心。保证手术顺利进行。同时讲术手术及麻醉注意事项, 取得患者及家属的理解和合作[1]。 (2) 手术器械准备:电视腹腔镜1套、超声刀、气腹系统1套、腹腔镜器械1套。侧卧位固定架及软垫, 铗夹, 自制扩张器。术前认真检查各种仪器的性能, 并调查试至备用的待机状态。

1.3.2 术中配合

(1) 巡回护士配合:a.建立合适的静脉通道, 协助麻醉医师诱导麻醉, 气管内插管。b.手术体位:患者取健侧卧位, 腰部对准腰桥, 健侧腋下垫软垫, 防止牵拉损伤臂丛神经。健侧大腿曲屈, 患侧大腿伸展, 两腿间垫软垫。用固定架固定臀部及膝关节。c.配合要点:协助医师常规消毒铺巾, 连接调试仪器。升高腰桥, 调整手术床至合适体位。充分暴露腰部。紧密配合手术进程, 及时供给手术所需物品, 做好充分的应急准备。 (2) 器械护士配合:a.铺巾后, 在患者臀部用无菌巾制作器械袋, 放置腹腔镜器械, 防止术中更换时跌落损伤。b.在手术过程中根据手术步骤主动、准确、及时递送器械和物品。既要观察显示器掌握手术进度, 又要机敏的提前准备好所需的器械[2]。根据医师需要, 及时补充所需物品。熟练、准确无误地将各种器械、材料迅速平稳地送到术者手中。 (3) 手术结束前后再次与巡回护士清点纱布、器械、缝针等, 确保安全。

1.3.3 术毕处理

(1) 患者处理:麻醉完全清醒后, 使用手术专用平车将患者送返病房, 动作要轻, 减少剧烈搬动引起的出血。术后第1天对患者进行访视, 观察病情及恢复状态。 (2) 器械保养:腹腔镜器械极为精密, 最佳的消毒方法是采用气体消毒灭菌。使用后采用正确的清洗方法, 设立专人保养腹腔镜手术器械, 定期检查并做好登记。

2 结果

60例中, 有2例输尿管上段结石, 术中结石向上移位中转开放手术。58例均顺利完成后腹腔镜手术, 平均手术时间135min。平均术中出血80mL。术后5～8d出院。无并发症发生。

3 结论

泌尿外科后腹腔镜手术已取代了传统的开放手术, 术中出血少, 创伤少, 术后恢复快, 并发症少。充分的术胶准备, 良好的术中体位, 完善的术中配合以及合理的腹腔镜器械管理是该手术顺利进行的保障。

4 讨论

后腹腔镜手术是一种微创手术, 与传统的开放手术相比, 需借助于显示器及特殊的腹腔镜器械来完成手术。手术用物器准备齐全是手术顺利进行的保障。术前应对仪器进行调试, 检查其性能, 确保术中顺利使用。既缩短手术时间, 也给护理配合带来方便。

术中配合的娴熟程度直接关系到手术的稳定性和安全性。对患者体位的安置以患者舒适、安全、无损伤为原则。良好的手术体位有助于术中暴露, 提高术者操作的舒适度及顺利程度。熟悉后腹腔镜下解剖结构, 熟悉手术步骤, 熟练掌握腹腔镜器械的名称、功能、及正确的安装使用方法, 对手术操作有预见性。配合术者操作时精力集中, 确保手术器械的正确使用和及时传送。确保者者能目不离荧光屏能用到合适的器械[3]。

摘要：目的 探讨泌尿外科后腹腔镜手术配合要点, 提高主刀医师的满意度及手术患者的舒适度。方法 对60例行后腹腔镜手术手术患者, 认真做好术前访视, 心理护理, 术中配合及器械管理。结果 60例中有2例输尿管上段结石术中结石移位, 中转开放手术, 58例顺延完成后腹腔镜手术。术中出血少, 术后恢复快。结论 充分的术前准备, 精心的术中配合是后腹腔镜手术的重要保证。

关键词：泌尿外科,后腹腔镜,手术配合

参考文献

[1]彭红, 张邯红.腹腔镜下肝脏切除术的手术配合[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :218.

[2]周培萱, 刘玳.手辅助电视胸腔镜食管癌切除术的手术配合[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (8) :34.

胸腔镜外科 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年2月至2015年2月我院收治的76例外伤后血胸患者作为本次研究对象, 将其分为传统组 (n=34) 和研究组 (n=42) , 传统组中男性19例, 女性15例, 年龄在20~57岁, 平均年龄在 (43.5±2.7) 岁, 其中左侧15例, 右侧10例, 双侧9例;进行性血胸13例, 感染性血胸10例, 非金进行性血胸6例, 凝固性血胸5例。研究组中男性21例, 女性21例, 年龄在22~60岁, 平均年龄在 (45.6±2.4) 岁, 其中左侧17例, 右侧16例, 双侧11例;进行性血胸4例, 感染性血胸17例, 非金进行性血胸15例, 凝固性血胸6例, 两组患者的性别、年龄和疾病类型等一般资料比较, P>0.05。

1.2 研究方法:所有患者均予以纠正水电解质紊乱、抗休克、补液等常规治疗, 行气管插管全身麻醉, 指导患者行侧卧位, 对照组予以传统的外科开胸术治疗, 根据患者的损伤部位选取合适的切开口, 逐层切开直到胸腔, 将积血、血块等吸出, 观察患者胸腔内组织、器官变化, 修复后无出血点可以关闭切口, 留置引流管。

研究组予以电视胸腔镜手术治疗, 行气管插管全身麻醉, 指导患者行侧卧位, 作一1 cm左右切口, 通过镜头进行探查, 根据患者出血的部位选取两个点打孔, 使其与光源处形成三角形, 放置胸腔镜, 吸出积血和血块, 观察胸内的器官变化, 出血部位进行止血治疗, 损伤组织进行修复, 骨折部位进行复位, 冲洗胸腔, 并进行检查, 放置引流管, 缝合操作孔。

1.3 观察指标:观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间等相关指标, 对比分析应用电视胸腔镜手术与传统外科开胸术治疗外伤后血胸的应用价值。

1.4 统计学处理:采用SPSS17.0软件统计分析本次试验数据, 计量资料采用表示, 采用t检, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较分析, 结果显示, 研究组患者的手术时间短于传统组, 术中出血量低于传统组, 平均住院时间短于传统组, 组间比较, P<0.05, 详细见表1。

3 讨论

血胸是胸部外伤引起的一种并发症, 其中钝性外伤中发生率约为70%, 并根据患者的影像学资料分析是否需要选择手术探查[2]。应用传统的开胸手术需要注意以下几种情况[3]: (1) 合并气管、食道损伤的患者; (2) 大血管损伤患者; (3) 心脏损伤以及心包填塞患者。应用传统的开胸手术治疗, 存在的问题包括: (1) 患者如果失血过多要及时输血, 防止因输血引起并发症, (2) 及时清除血胸防止脓肿的形成。随着医学技术的发展, 电视胸腔镜手术被广泛的应用于胸部疾病的治疗中, 电视胸腔镜手术治疗具有以下优点[4]: (1) 缩短了患者的手术时间和术中出血量, 促进患者的康复。 (2) 操作简单、方便, 利于观察患者胸腔内的情况。 (3) 创伤小、对肌层结构破坏小, 减少或者避免了二次创伤。 (4) 可以清除凝血块和积血, 探查较为全面。 (5) 减少了盲目性, 减轻了患者的痛苦。相关研究报道显示, 对于应用电视胸腔镜手术患者如果出现止血难、胸膜过度粘连等情况, 要及时转为开胸手术, 防止病情恶化。相关研究报道显示, 电视胸腔镜手术治疗外伤后血胸具有手术时间短、出血量少的特点, 治疗效果明显[5]。

本次试验结果表明, 研究组患者的手术时间、术中出血量以及平均住院时间均优于传统组 (P<0.05) 。综上所述, 与传统外科开胸术比较, 电视胸腔镜手术治疗外伤后血胸具有手术时间短, 术中出血量少, 平均住院时间短的特点, 安全、可靠, 不影响美观, 得到了患者的欢迎和认可, 可以在临床中广泛的应用。

参考文献

[1]李英涛.电视胸腔镜手术与传统外科开胸术治疗外伤后血胸的对比研究[J].中国医药科学, 2012, 2 (24) :251-252.

[2]陆海波, 吴丹, 林琳莉.胸腔镜手术治疗创伤性血胸的价值[J].浙江创伤外科, 2011, 16 (6) :806-807.

[3]李波, 李强, 陈伦元, 等.电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析[J].四川医学, 2012, 33 (1) :124-126.

[4]许世广, 童向东, 王述民.电视胸腔镜治疗自发性血气胸13例临床分析[J].中华临床医师杂志, 2012, 6 (8) :204-205.

胸腔镜外科 篇11

【关键词】腹腔镜；泌尿外科疾病；护理

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01049-01

腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病已广泛应用于临床，腹腔镜的应用使腹腔手术直接、迅速进入手术视野，避免对腹腔脏器的干扰，具有损伤小，易于操作的特点。同时避免了尿液渗入腹腔而致腹膜炎，减少了经腹腔途径的并发症[1]，本文收集了2010年4月至2013年12月收治的20例泌尿外科患者，腹腔镜配合手术，现汇报如下.

1 临床资料

1.1 一般资料：收集20例患者，其中男12例，女8例，年龄28-68岁，平均44岁。肾部分切除术4例，肾固定术5例，肾上腺疾病3例、肾盂切开取石术2例，输尿管切开取石术6例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 本组患者是经腹膜后间隙手术，为减轻患者负担，无需像经腹腔手术那样进行术前清洁灌肠及胃肠减压，只需术前禁食及给予轻泻剂排便。

1.2.2 麻醉与体：20例患者均术前禁食6h，手术前一天给予硫酸镁导泻，灌肠。全部采用气管插管全麻，患者取健侧卧位。

1.2.3 手术方法：①肾切除术：于切口处置人球囊扩张器，球囊内注入250—400 mL生理盐水保持5-10 min，取出。人造气腹，保持压力14—15 mmHg。在腹腔镜下，沿腰大肌前缘找到肾脏，打开脂肪囊及筋膜，游离肾脏、输尿管及肾静动脉。根据肿瘤部位剪开肾脂肪囊和肾周筋膜，分离肾实质与肾周脂肪间隙，阻断肾动脉和肾静脉，检查无出血切除肾脏，创面止血.收集保存标本，放引流管后关闭切口。②肾固定术：首先游离肾脏。在肾中极和下极肾被膜上用可吸收缝合线按8字形状各缝合1针，缝合部位大约在相当于腰1和腰2椎体处，钩针钩出缝线，交叉打结，将其固定，之后将肾周筋膜缝合。或在肾完全游离之后，肾脏固定于上方，肾下极处将肾周筋膜于折叠缝合，③肾上腺肿瘤切除术：游离出肾上极，在其内上方寻找肾上腺，Hem- o-lok夹及超声刀处理肿瘤血管，切除瘤体，放置引流管.④肾蟊切开取石术；游离肾脏、肾盂，切开肾盂，用取石钳取出结石，经肾盂切口留置双J管，缝合肾盂、肾实质切口。如需切开肾后唇的肾实质，则在切口两旁，用可吸收缝合线逢合肾实质全层，后再切开肾盂、肾实质，取出结石，留管缝合同上。放置引流管。⑤输尿管切开取石术：游离肾周筋膜，在肾下极水平找到输尿管，分离周围组织，找到含结石段输尿管部位，并于结石段上方用Babcock钳固定，避免结石滑人肾脏，于结石处用自制刀具切开输尿管取出结石，同时处理原发病变，经输尿管切口置入双J管，缝合切口，放置引流管。

2 结果

肾部分切除术4例，肾固定术5例，肾上腺疾病3例、肾盂切开取石术2例，输尿管切开取石术6例。20例患者中，肾部分切除术、肾固定患者术后卧床休息14d，其余患者均术后4-6d即可下床活动。2例患者切口不愈合，经药物处理后，术后14-21d愈合良好，术后住院7-20d，平均13.5d。

3 护理

3.1术前心里护理 护理人员应掌握患者心态，有针对性地，耐心地告知患者及家属，使患者及时消除顾虑，更好地配合手术。

3.2术后护理 卧位护理 当全麻未清醒患者回到病房后，给予去枕平卧位，并将头部偏一侧，使呼吸道保持通畅，防止窒息发生。6小时后若患者血压平稳给予半坐卧位，以利引流，饮食指导 由于麻醉、术后肠蠕动未恢复前应告知患者禁饮食，当逐渐恢复到普食后，应告知患者禁牛奶、豆类、甜食等产气性食物，防止发生腹胀不适情况。

3讨论

手术入路的选择：采用经腹膜后间隙腹腔镜手术的理论基础是治疗泌尿系统疾病的传统开放手术方式，大部分是经腹膜后间隙入路进行的，避免进入腹腔内对腹腔的骚扰。采用腹腔镜经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病，比经腹膜腔手术较为合理。但是腹膜后间隙仅是一个潜在的空间，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。建立有真正空间的“后腹腔”的操作有兩种方法：（1）切一小口，用手指伸入腹膜后间隙分离后放入水囊撑开再置套管[1] ；（2）将气腹针插人腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管[2]，且手术在直视下进行，解剖标志清晰.具有手术切口小，不损伤较大的血管神经，不切断肌肉，与传统的开放手术相比，创伤小、术后痛苦小、出血少、恢复快、住院时间短等优点。本研究患者均未发生严重并发症，愈合良好。目前已广泛应用于临床。

参考文献：

[1] 那彦群，李双利，郭应禄，等.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，15（5）：342.

腹腔镜在腹部外科教学中的应用 篇12

1 腹腔镜系统的构成及应用

1.1 电视腹腔镜录象系统简介

自1987年,法国Mouret医生成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜外科取得了突飞猛进的发展,腹腔镜设备及器械不断更新并逐步完善。不论是美国、德国或日本生产的腹腔镜系统,其基本构造都没有太大区别,主要包括腹腔镜主机、气腹机、冷光源、电凝仪、彩色监视器、摄像机、录像机及腹腔镜配套手术器械等组成。通过穿刺腹腔充入CO2形成气腹,再经腹壁上的小孔置入腹腔镜,与摄像机、录像机连接即可将腹腔镜视野内的脏器从电视监视器上显示出来(图像比实际放大3~6倍,更加清晰),并可同时进行录像及照相。

1.2 在腹部外科临床教学中的应用

1.2.1 录像示教

通过收集、剪接、整理各种腹内脏器病变的录像资料,在按照外科学教学大纲的要求进行教学时辅助应用录像资料示教。

1.2.2 手术演示

传统教学主要与参观手术为主或(和)电视图像转播系统辅助教学,由于手术的无菌要求,防止手术室不必要的交叉感染,避免影响手术的进行,以及手术野的范围较小,限制了学生参观学习的人数。这与需要不断扩大教学规模相冲突,大大增加了教师的教学工作量。腹腔镜手术是在同一个视野下进行手术,术者和参观者能同时在监视器上观察手术过程,不受外界条件影响,能真实、全面、同步观察到每一个手术。近年来,我们在培训基地与手术室之间建立了手术转播系统,可同时转播手术室场景及腹腔镜下操作两套图像,并可在两地之间进行现场对话交流。这样就能让学生了解病人的整个手术过程,包括造人工气腹、腹部戳孔置入、腹腔探查、手术操作等,并让学生随时提出观看手术演示过程中的疑问,由带教老师或手术者现场解答。

2 腹部外科临床教学效果的评价

2.1 研究对象

将我校2003及2004级5年制本科在我科实习的63名学生分为利用电视腹腔镜录像系统辅助教学(A)组(32人)及传统方法教学(B)组(31人)。2组学生在年龄、性别和学习态度方面差异无统计学意义。

2.2 教学方法及评价

2.2.1 教学方法

A组在教学中,结合电视腹腔镜录像系统辅助教学进行带教。对某一疾病的讲解先从教科书出发,进行回顾与讲解,再充分利用电视腹腔镜录像系统辅助教学。B组在教学中,按传统方式进行教学。

2.2.2 教学效果评价

所有学生对本教学试验均不知情。以相同考题进行考试,满分100分,利用问卷调查表,调查学生对普通外科实习带教老师的满意度、实习效果自我评价和对电视腹腔镜录像系统辅助教学在临床实习中的作用进行评价,并比较2组的调查情况。

2.3 结果

A组同学的考试成绩平均分为(92±7)分,B组同学为(85±16)分,2组的差别具有统计学意义(t=2.24,P<0.05)。问卷调查显示,A组95%的学生对普通外科实习带教老师满意,对普通外科实习效果自我评价满意度达92%,认为电视腹腔镜录像系统辅助教学在临床教学中有重要作用的达到100%。B组学生对普通外科实习带教老师的满意度为92%,对普通外科实习效果自我评价满意度达84%,认为临床带教中需要加强利用电视腹腔镜录像系统辅助教学的同学占90%。

从调查结果中可看出,利用电视腹腔镜录像系统辅助教学组教学效果明显好于传统方法教学组,尤其在对腹内脏器病变病理特征认识、手术治疗过程认识、学习兴趣及学习效率的提高等方面,腹腔镜录像系统辅助教学均优于传统教学方法。

3 讨论

和传统的教学方法比较,应用腹腔镜辅助外科临床教学的方法具有以下的教学优点。

3.1 促进学生对腹腔内脏器的解剖结构的进一步了解

虽然学生通过以前的解剖学习,对腹腔的解剖结构有一定了解,但腹腔内的脏器较多,结构复杂,一般正常的解剖结构只能从尸体解剖或标本上看到,以及从书本上的理论知识间接获得,很少从活体上观察到[2]。在手术之前,进行全面腹腔探查,通过电视腹腔镜可形象、真实地观察腹腔内肝、胆、胰、脾、胃肠、阑尾、膀胱、膈肌、腹膜及盆腔、子宫、卵巢、输卵管等脏器的正常解剖结构,其图像清晰、真实、立体感强,并可放大。利用不同视角的腹腔镜及其放大作用,可从不同角度和远近不同距离观察各脏器的固定位置,观察其与相邻器官的关系,以及腹腔内的排列顺序。而且在示教的同时进行讲解,突出各正常解剖部位的典型特征,各脏器在活体上的不同表现,将理论与实际相结合进行教学。由于人工气腹的形成、腹腔镜系统的放大及30°腹腔镜可任意旋转角度,使腹腔内有充分的空间清晰地显示各个脏器的真实形态及毗邻关系[3]。此外,借助无损伤器械,可掀开部分脏器或组织,显露位于深部的脏器或组织,如十二指肠、大网膜覆盖下的小肠、各种韧带及各种血管、神经分布等。带教老师在录像或手术演示的同时,对各个腹内脏器的特征进行讲解,使呆板的教学变得形象而生动,大大提高了学生们的学习积极性,使学习效率明显提高。

3.2 形象生动地显示外科疾病的病理改变

虽然学生以前通过病理的学习,对一些疾病的病理有了一定的了解,但我们的教学方法仍有传统教学方式不可比拟的优点。①克服了传统教学方式与临床实际中的失真。由于病理标本经过固定等处理后,与临床实际有一定差异,因而会造成一些影像的失真,而需要学生在以后的实际工作中再予以修正学习。②补充了传统教学的不足。有些疾病传统的病理教学不好保留标本,比如肝囊肿,微创外科影像系统通过对肝囊肿开窗引流术的完整展示,可以使学生对肝囊肿的外形、内壁、囊液有直观的理解。③可以帮助学生多层次地认识疾病。集中向学生展示某一脏器病变的特点,如形态、部位、对邻近脏器或组织的影响等,甚至对远隔脏器的影响亦容易显示出来(如结直肠癌肝转移病灶等)。由于腹腔镜手术的广泛开展,能够完整分类收集、整理某些腹内脏器病变的资料;如同一脏器不同部位、不同时期、不同大小、不同形态的病变特征)。使学生能够形象而深刻地认识某种腹内脏器病变特点,便于掌握腹腔内脏器病变的临床表现、诊断及鉴别诊断。

3.3 简单直观地展示手术治疗过程

外科手术是临床外科教学的一项重要内容,然而在腹部外科手术时切口长度有限,限制了手术野的暴露,阻碍手术的示教过程,很难得到一个真实、全面、系统的手术教学全过程。腹腔镜手术是在同一个视野下进行手术,术者和参观者能同时在监视器上观察手术过程,不受外界条件影响,能真实、全面、同步地观察到每一个手术。

3.4 不受时间空间限制

传统的教学模式要求教师和学生必须要同时同地,即同步式教学模式,这就限制了学习的空间和时间。通过收集、剪接、整理各种腹内脏器病变的录像资料的多媒体课件可以解决这方面的问题。当病源不足时,可以播放多媒体课件进行学习。而且上课时没有看清或者听懂的,下课之后还可以通过多次演示多媒体课件进行自学,也可以根据自己的情况进行选择式的或者跳跃式的学习。

总之,腹腔镜教学生动、形象、感染力强,易于激发学生学习兴趣和内部动机,可以形象化地让学生通过屏幕了解外科手术的操作过程,掌握操作步骤及腹腔脏器的解剖,能使学生在兴趣盎然的情景下接受知识,使学生对所学教材易于理解,便于记忆,从而调动学生多种感官的协调活动,节省教学时间,提高学习效率,达到提高教学质量、改进教学效果的目的。

参考文献

[1]余汇洋,郭光金.微创外科-手术学教学的新领域.局解手术学杂志,2005,14(1):封二.

[2]杨淑萍,张文兴.电视腹腔镜录像系统在教学中的应用.中国医学教育技术,2001,15(1):16218.