胸腔镜辅助手术

胸腔镜辅助手术（共11篇）

胸腔镜辅助手术 篇1

电视胸腔镜手术中选择性辅以小切口是结合单纯胸腔镜手术和传统剖胸手术的优点, 具有创伤小、痛苦轻、恢复快、费用低、疗效可靠等优点[1]。我院2002年2月～2007年6月行胸腔镜辅助小切口手术54例, 效果满意, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男36例, 女18例;年龄17～72岁, 平均49.5岁。自发性气胸、肺大疱31例;肺周围型肿瘤17例, 其中肺囊肿、结核球、炎性假瘤、错构瘤等肺良性肿瘤12例, 肺癌5例;纵隔肿瘤4例为畸胎瘤、胸腺囊肿、脂肪瘤;恶性胸腔积液2例。17例肺肿瘤楔形切除后均做快速冰冻病检, 5例提示腺鳞癌, 其中Ⅰ期4例、Ⅱa期1例, 均在原切口行肺叶切除, 肺门纵隔淋巴结清扫。

1.2 手术方法

采用静脉吸入复合麻醉, 双腔气管插管, 健侧卧位或仰卧位患侧抬高30o～45o。常规于腋中线第6或7肋间作1.5cm切口用于胸腔镜探查, 在胸腔镜置入口上2个肋间或根据观察距病变最近处切开6～8cm小切口。切开皮肤、皮下, 在肋骨上缘分离肋间肌进胸, 以小开胸器开胸, 作为操作口。使用普通手术器械与内镜手术器械, 在镜下和直视下进行手术操作。术中对直径>2.0cm的Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型肺大疱行楔形切除, 巨大肺大疱打开肺大疱显露其基底部切除。直径0.5～2.0cm的Ⅰ型肺大疱, 钳夹其基底部直接结扎。直径<0.5cm的Ⅰ型肺大疱, 应用调低电流功率 (20～30W) 的电钩或电凝棒轻触其表面, 使之萎缩、变白贴附在脏层胸膜表面做固化处理。所有自发性气胸、肺大疱切除后常规行胸膜固定术以预防复发, 可用干纱布摩擦胸膜或滑石粉雾造成胸膜粘连。肺周围型肿瘤行楔形切除, 用血管钳“V”形夹持其周围肺组织切除, 肺断面褥式缝合或用4-0prolene线连续缝合。肺叶切除时, 利用常规手术器械解剖肺动、静脉和支气管, 徒手或推结器结扎动静脉后钛夹加固, 支气管残端用闭合器或3-0prolene线连续往返缝合, 然后进行肺门纵隔淋巴结清扫。恶性胸腔积液术中先吸尽胸水, 用电凝剪刀切除部分异常胸膜或结节送快速病检定性, 再喷洒滑石粉, 促进胸膜粘连。纵隔肿瘤剪开肿瘤外膜, 于膜内分离, 完整摘险肿瘤, 创面电凝止血。

2 结果

本组52例手术成功, 2例术中发现胸膜广泛粘连、大出血而中转传统开胸手术。仅8例使用一次性器械。术后2～5天拔除胸管。并发症5例, 其中3例肺漏气拔管延迟到术后第9天, 2例肺不张, 加强咳嗽排痰治愈。手术平均时间72min, 术后平均住院10天, 费用较同期单纯胸腔镜手术减少三分之一。

3 讨论

电视胸腔镜手术可分为全腔镜和小切口辅助两类, 前者因操作难度、病变范围、切除标本取出等因素限制了其适应证范围, 而辅助小切口可完成几乎所有的胸腔手术。我们体会手术适应证选择十分关键, 诸如胸膜广泛粘连, 胸膜增厚钙化, 肿瘤侵犯胸壁、侵犯大血管、淋巴结远处转移, 需要隆突成形, 应行传统切口手术。单纯胸腔镜手术切口一般为1.5～2.0 cm, 胸腔镜辅助小切口为6～8cm, 小切口手术为10～20 cm, 传统开胸切口为20～35 cm。本组胸腔镜辅助小切口均<8 cm, 手术效果满意。2例术中发现胸膜广泛粘连、大出血而中转传统开胸手术。我们体会肺部病灶及邻近肺组织多可提至切口处理, 部分靠近下肺的病灶, 可切断下肺韧带, 再牵至切口处理。通过小切口直视, 便于寻找单纯胸腔镜探查易遗漏的肺门大血管处的肺大疱和<0.5cm肺大疱。但仍有个别自发性气胸找不到肺大疱, 此时不应盲目切除或中转大开胸, 只作胸膜固定术即可, 以滑石粉效果最确切。个别老年肺气肿合并的气胸, 胸功能差, 术中分离粘连或切除肺大疱困难时, 应快速行滑石粉胸膜固定以缩短麻醉和手术时间, 保证手术安全。对一些慢性阻塞性肺病造成的Ⅲ型肺大疱和位于叶间裂内部的较大的肺大疱或基底部深在的巨型肺大疱, 无法将其提至切口处理, 应用常规手术器械操作困难, 仍以一次性腔镜器械胸内处理为妥, 不可勉强为之。肺楔形切除中通过小切口行单指触诊或双指合诊, 确定肺小肿瘤的位置准确快捷。纵隔囊性肿瘤分离到1/2～2/3时, 可放出部分囊液, 便于牵拉分离。胸腺瘤切除应保括胸腺以防复发。胸腔镜下肺切除用于治疗Ⅰ期非小细胞肺癌在国内外已得到广泛共识[2,3], 认为其生存率与常规开胸手术无明显差异, 然而对于其在Ⅱ～ⅢA期非小细胞肺癌中的应用仍有争议。

与常规开胸术相比, 胸腔镜辅助小切口手术与单纯胸腔镜手术一样具有创伤小、痛苦轻、恢复快、美观等优点。胸腔镜与小切口相结合能增强术野立体感, 较大血管的处理、较复杂的操作可在直视下完成, 若术中出现大出血的紧急状况, 可通过小切口进入各种器械止血, 术者的手可迅速伸入胸腔内干预, 可提高手术的安全性, 并发症少。且通过小切口借助常规手术器械及内镜器械进行胸内操作, 快速进行血管、气管、食管、肺、神经的解剖及淋巴结清扫, 手术时间短, 术中出血少, 住院时间短, 可以不用或少用一次性消耗品, 降低了手术费用[4], 经济实用, 在基层医院较单纯胸腔镜手术更易开展推广。不但是自发性气胸、肺部肿瘤及纵隔肿瘤等患者较好的一种微创选择, 而且为心肺功能差、年老体弱、不能耐受常规开胸手术患者创造了手术治疗机会。

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胸腔镜辅助手术 篇2

一.术前护理 1.心理护理 ：

在术前应让患者和家属充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。另外，虽然腹腔镜手术是“微创”手术，但若出现严重并发症，如大血管损伤或空气栓塞时，可能危及患者生命，造成“巨创”。因此，护士应详细了解患者的病情及心理状态，向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪。2.皮肤护理

：

术前备皮，其范围包括会阴部和腹部较重汗毛。脐窝部去除污垢。告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。

3.了解患者药物过敏史：

遵医嘱进行手术带药的过敏试验。二.术后护理 1.术后即时护理

全麻清醒后患者返病室，连接引流管并固定好，检查静脉通路是否顺畅，调节好滴速。向医生了解术中情况、术后诊断及注意事项等。2.生命体征观察

术后24h内应密切监测，每30min测血压、脉搏1次，平稳后可1～2h监测1次。如出现血压下降、脉搏加快，应加快输液速度，纠正血容量不足。同时应注意观察患者伤口敷料有无渗血，考虑有无内出血的可能，并及时通知医生。

3.尿管护理

注意观察并记录尿量及尿液的性质，当出现问题而原因不明时，应及时通知医生。一般术后1日晨拔除尿管。4.引流管护理

术后应保持引流管通畅，随时观察引流液的性质及量。术后1日患者为半卧位，以利于引流，如引流液<20ml／24h，体温正常可拔除引流管。5.术后不适症观察及护理

术后疼痛：术后疼痛的原因可能有多种。伤口疼痛及气腹引起的双肋或肩部疼痛可在术后24h内遵医嘱给予止痛剂；气管插管引起的咽部疼痛，可给予雾化吸入以缓解不适。术后呕吐：一旦发生呕吐应平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，误使呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎，严重者给予胃复安，必要时禁食给予补液。

6.预防感染 ：术后每日测体温3次，遵医嘱使用抗生素，若48h内体温<38.5℃，则无需处理。7.饮食护理

手术当日禁食，术后1日患者可进半流食，术后2日改为普食，若患者未排气或排气不畅时，应嘱患者禁食产气食物。术后要加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，以促进伤口愈合并恢复体力。术后腹内气体多，影响肠蠕动，应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。8.出院指导

胸腔镜辅助手术 篇3

【摘要】总结了50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理经验，术后护理的重点为密切观察患儿的生命体征，及早发现心律失常；加强呼吸道护理；做好疼痛管理；加强术后并发症的观察及护理；术后康复护理。经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。

【关键词】漏斗胸；胸腔镜；手术；护理

漏斗胸（pectus excavatum， PE）是儿童常见的胸廓畸形，发病率约为0. 1%～0. 3% [1-2]。患儿胸骨凹陷可导致心脏及双肺受压，引起肺 活量降低，心肌受损，并因胸廓外型异常影响患儿心理健康发育[3]，应早期手术治疗[4]。而胸腔镜辅助下Nuss手术是目前矫治漏斗胸最佳的手术方式之一[5]，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广。我院自2012年6月-2013 年6月实行胸腔镜辅助下Nuss术治疗漏斗胸共50例，取得了满意的矫形效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共50例，其中男41例，女9例。年龄3岁6月-14岁7月，平均5岁4月。术前均经过胸部正侧位、CT平扫和心脏B超检查确诊，其中漏斗胸呈基本对称凹陷畸形者45例，不对称者5例。合并畸形3例包括：先天性室间隔缺损1例，先天性肺囊肿2例。6例有反复呼吸道感染症状，2例心电图提示有不完全右束支传导阻滞。

2 结果

50例患儿均顺利完成手术，手术时间36～102min，平均53min。术后早期并发症包括：2例患儿有少量气胸，经穿刺抽气后消失；2例患儿术后出现胸腔积液，均为少量血性，1例经穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下气肿6例；肺不张2例；经对症支持治疗治愈出院。术后平均住院5.6d （5-10d）。本组患儿均获得随访，经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。

本研究为浙江省教育厅科研项目（编号：Y201122714）

3护理

3. 1严密监测生命体征，及时发现心律失常

在Nuss手术中，固定钢板经心包外穿过前纵隔，特别是一些程度较重的漏斗胸患儿。由于胸骨下段凹陷程度重，钢板通过胸骨凹陷最低点时较为困难，难免对心脏有较强刺激。也有直接损伤心包甚至心脏的报道，术后心律失常的发生率较其他手术为高[6]。故术后对心率、血压等生命体征的监测尤其重要。本组患儿术后入SICU后予平卧位，术后持续心肺监护，麻醉未清醒前每30min监测并记录心率、心律、呼吸、血压，麻醉清醒后每小时1次，有异常及时汇报医生，迅速作出处理，同时密切观察患儿的肢端温度、甲床口唇及皮肤色泽等外周循环表现。本组经密切监测未见心律失常发生。

3.2呼吸道护理

本病由于胸壁矫形术后呼吸运动受限，分泌物不易排出，加之咳嗽无力，禁止胸部物理治疗等原因，术后易并发肺部感染及肺不张。因此术后呼吸机撤离后常规予鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，维持经皮氧饱和度（SpO2）在90%以上，若患儿出现SpO2下降、憋气、呼吸困难甚至窒息等表现，及时报告医生处理。本组有2例患儿出现轻度呼吸困难，考虑钢板植入后短期不能适应，经调整吸氧方式等处理后好转，并在充分止痛的基础上尽早鼓励患儿有效咳嗽和有节律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 进行1次。并向患儿和家长说明有效咳嗽的重要性，使其积极配合。本组对痰液粘稠者用850湿化器予持续温湿化面罩给氧，保持吸入气体温度在36～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水，同时予静脉应用沐舒坦或雾化吸入，以稀释痰液，q2h～q4h电动吸痰一次。其中有2例术后胸片示肺不张，通过患儿有效咳嗽，q8h沐舒坦雾化吸入，q3h电动吸痰等护理后好转。

3.3疼痛管理

由于Nuss手术材料和方法的特殊性，术后疼痛成为NUSS术后非常重要的特征，其被誉为术后最疼痛的几类手术之一[7]。严重的术后疼痛影响患儿的深呼吸和用力咳嗽等恢复锻炼，使呼吸道分泌物不能及时排出，最终导致肺不张、肺部感染等并发症。且长期持续的疼痛，致脊柱侧弯或可能会导致短期内将胸壁内支撑钢板提前取出，而导致手术失败[7，8]。因此做好疼痛管理成为Nuss术后护理中的重点内容。本组患儿术后采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分，评分均>6分，属于中度到重度的疼痛，主要采取的镇痛方法为对年龄<5岁18例患儿如疼痛评分>6分时常规选用曲马多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重复一次，剂量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。对年龄≥5岁32例患儿采用芬太尼自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常规在术后48-72h内给予，持续泵注速度为0.3ug /（kg.h），PCA量为0.5ml/次，锁定时间15min，取得满意效果（PCA期间疼痛评分为2～4分）。本组对药物镇痛效果不佳的患儿同时采取非药物镇痛方法，如提供术前宣教知识、创造舒适环境、分散其注意力、安慰等来减轻患儿的疼痛感，从而使患儿疼痛得到更加有效的控制[9]。本组有32例患儿术后24h疼痛缓解，疼痛评分为2～4分，18例患儿术后48～72h疼痛缓解。

3.4術后并发症的观察及护理

Nuss手术并发症主要包括气胸、血胸；胸腔积液；出血、血肿；皮下气肿；心包积液、心脏损伤等[10]。Nuss等[12]报道53%的病例发生气胸，仅1.5%的患儿发生的气胸需要放置胸腔引流。术后密切观察患儿有无鼻煽、口唇发绀、气促等表现，同时观察呼吸频率、节律和SpO2的变化，有异常即汇报医生。本组2例胸片提示有少量气胸，未见明显气促、发绀等表现，经胸穿抽气后好转。另有2例术后24h内胸片示有少量胸腔积液，无明显临床症状，其中1例经胸穿后抽出约15ml血性液体后好转，另1例3d后自行吸收。本组有6例出现胸壁和锁骨区皮下气肿，经密切观察后2-5d皮下气肿逐渐消退，未见胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等情况。

3. 5术后康复护理

Nuss术后保持平卧，睡硬板床，不宜侧卧及左右翻身，扶患儿坐起时注意不可牵拉患儿的双上肢，双手扶住患儿的双肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓变形而影响矫治效果，导致手术失败[6]。术后3d左右即可下床活动。术后3周内仰卧为主。衣服不宜过紧，盖被轻薄，术后前4周不要弯腰、扭腰或翻滚，必须做到背部挺直。术后3个月开始坚持做扩胸运动锻炼胸部肌肉。术后1年内避免对抗性运动（如篮球、足球）等。定期复查，门诊随访。术后1、3、9月来院复查胸片，了解矫形板的位置，如有移位及时处理；术后2-4年行矫形板取出术。本组经随访3月-1年，胸片检查提示钢板的位置正常。

4 小结

通过50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理，尽管Nuss手术具有操作简便、创伤小、手术时间短等优点，但术后早期可能会出现气胸、胸腔积液等并发症，因此要严密监测，及早发现处理。同时做好术后疼痛评估和护理，可有效预防脊柱侧弯的发生，正确的术后康复训练和定期随访是预防支架移位的关键。

参考文献

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胸腔镜辅助手术 篇4

关键词：电视胸腔镜,开放性胸部外伤,外科治疗

近年来随着科学技术的飞速发展, 社会的逐渐进步, 人们对于医疗水平的要求也越来越高。胸腔镜是胸部外科的代表性手术, 更被誉为20世纪胸外科界的重大突破之一[1]。胸腔镜外科手术充分结合了高科技技术, 利用现代电视摄像技术以及高科技手术器械装备, 在患者的胸壁套管或者微小切口下完成手术[2]。由于传统开胸手术对于患者的损伤比较大, 死亡风险高, 胸腔镜手术已经成为未来胸外科的发展方向。该研究选取2009年1月—2014年5月在鹤壁市人民医院进行胸部外伤手术患者85例作为调查对象, 比较两种手术的优劣, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院进行胸部外伤手术的85例患者, 随机分为两组, 对照组45例患者年龄16~65岁, 平均年龄 (33.48±5.62) 岁, 其中男29例, 女16例;观察组40例患者年龄18~70岁, 平均年龄 (36.91±7.33) 岁, 其中男26例, 女14例, 两组患者均有以下几种症状, 如:开放性血气胸、胸腹联合伤、右室流出道裂伤等。两组患者的一般资料相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后, 医护人员给予对照组患者传统开胸手术治疗, 观察组患者给予胸腔镜手术治疗, 手术具体步骤主要表现在以下几个方面: (1) 术前准备:手术前医护人员要将仪器准备妥当, 使用日本奥林巴斯光学株式会社生产的全套Olympus-us胸腔镜系统以及专用手术器械, 如:解剖剪、持针器、电凝钩、卵圆钳、无创肺叶钳等。 (2) 麻醉:医护人员给予患者静脉吸入复合全麻, 双腔气管插管, 健侧肺通气。 (3) 体位:医护人员指导患者采取健侧卧位, 对前外侧切口进行皮肤消毒, 铺单的范围在3~10肋之间[3]。 (4) 术者位置:施术者和一助位于病人的背侧, 二助与器械护士位于病人的腹侧, 监视屏位于病人头侧约45°, 面对施术者[4]。 (5) 手术方法:医护人员将患者的第7或8肋骨之间腋中线做一条长约1.5 cm的切口作为观察孔, 然后根据电视胸腔镜进行探查并选取操作孔, 一般选取腋前线第4肋间做一条长约4~7cm的切开作为操作孔[5]。为了使患者胸腔内的视野清晰, 医护人员要放置冲洗器和吸引器以便快速吸净患者体内的积血和血凝块, 如果血凝块过大或者不易吸出, 可以采用器械将其捣碎然后在吸, 进一步探查创伤的情况然后实施相对应的治疗。

1.3 评价标准

无效:患者在经过手术治疗后死亡;显效:患者经过手术后出现并发症;有效:患者在经过手术治疗后各项体征都正常, 未出现并发症。

1.4 统计方法

该研究所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量数据以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料用频数 (n) 或率 (%) 表示, 采用χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、引流时间比较

两组患者经过不同的手术方式进行治疗后, 观察组患者不论手术时间、术中出血量、引流时间都要优于对照组 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者的治疗效果比较

两组患者经过不同的手术方式进行治疗后, 观察组患者的总有效率为 (100.00%) , 明显高于对照组 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

电视胸腔镜手术与传统的开胸手术有着很大的区别, 在手术上的操作难度也比传统的开胸手术要高。因此对于施术者的要求也更严格, 施术者必须经过严格的胸腔镜手术培训, 并且要具有足够的经验能够及时处理手术中遇到的意外情况。对于鉴别胸腔内病变的良恶性通常都比较困难, 而采取动态观察也许会导致患者疾病恶性发展, 严重威胁患者的生命安全, 因此, 早期诊断并治疗胸腔内的病变就显得尤为重要[6]。电视胸腔镜手术不仅是一种微创的诊断方法, 同时又是一种有效的微创治疗方法。在孙振宇[7]等的研究报道中, 治疗创伤性血气胸, 相较于开胸手术组, 电视胸腔镜手术组手术时间短、手术切口小、术中出血量少、止痛药用量小、胸管引流量少、引流时间及术后住院时间短 (P<0.01、P<0.05) , 是一种更安全、有效、可行的微创治疗方法。而该研究通过对该院的85例患者进行分组调查分析, 采用电视胸腔镜手术的观察组患者手术时间为 (82.41±10.67) min、术中出血量为 (118.49±54.34) m L、引流时间为 (4.49±1.18) d, 均优于对照组 (P<0.05) , 观察组总有效率为 (100.00%) 也明显高于对照组 (P<0.05) , 与上述报道[7]结果相似。由此表明, 电视胸腔镜手术不管是对治疗胸内损伤还是胸外伤, 只要准确做好术前评估, 并选择合适的手术时机, 均有显著的效果, 在很大程度上避免了传统开胸手术的盲目性和神经、肌肉横断、肋骨切除等开放手术所造成的损伤, 成功减少了手术后并发症发生的几率, 为患者的生命安全提供了更有力的保障。

而如何选择合适的手术时机, 如对于胸部外伤已经得到明确的诊断, 病情也稳定的患者, 可以选择晚期进行手术治疗;如果患者心肺功能不佳、循环不稳定或者病情不明确, 医护人员要密切观察患者的体征并进行必要的检查, 尽早安排手术治疗;对于心肺功能以及全身循环情况都能耐受手术并且已经诊断明确的患者, 应当立即安排进行急诊手术治疗[8]。电视胸腔镜手术在对于血流动力学稳定、无严重胸闷的清醒患者, 可以在其入院后立即进行局部麻醉, 然后经伤口置入胸腔镜探查伤情, 并作出相对应的处理, 达到了及时诊断、快速处理的目的。而传统的处理方法是先将患者的伤口封闭, 采取胸腔闭式引流, 然后根据引流量来决定是否开胸, 这种处理方式很容易延误患者的治疗时机, 对患者的早日康复造成了不良的影响[9]。

所以, 相较于传统的开胸手术, 电视胸腔镜手术具有以下几方面的优点: (1) 手术创伤小:普通开胸手术的创伤很大, 切口一般都在20 cm以上, 胸壁损伤严重, 切断了胸壁各层肌肉, 而且还要强行撑开肋间10~20 cm, 患者在手术后的疼痛感会非常强烈。而胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5 cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5~10 cm小切口, 但不必强行撑开肋间, 患者在手术后的疼痛感不会难以忍受[10]。 (2) 术后疼痛轻:普通开胸手术因胸壁创伤大, 患者在手术后一周以上才能下床活动, 胸痛可持续数月—数年, 导致大部分患者因此而失去体力劳动能力。而采用胸腔镜手术治疗, 患者在手术后24 h即可下床活动, 手术术后2~4周可参加体力活动。 (3) 并发症少:患者在采用传统的开胸手术后, 产生并发症的几率相对来说比较高, 而电视胸腔镜手术产生并发症的几率则很低, 对于许多老年患者来说更为安全。 (4) 美观:由于传统的开胸手术创口都较大, 而电视胸腔镜手术创口都很小, 更容易被患者接受。

综上所述, 电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、手术后并发症发生的几率低等特点, 达到了早诊断早治疗的目的。最大程度减轻了患者的身心痛苦, 促进了患者的早日康复。值得广泛推广和使用。

参考文献

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胸腔镜辅助手术 篇5

操作步骤：全麻成功后，取仰卧头低臀高截石位，常规消毒腹部及外阴、阴道，铺巾，放置举宫器，插尿管停留。经脐部作纵形皮肤切口长2cm，不穿透腹膜,气腹针入腹充气,常规气腹形成后经脐切口下腹方向顶端置入1cm自制穿刺套管并入镜探查：子宫正常大小，表面光滑，双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵管形态正常，中段见银夹结扎痕迹。盆腔无腹水及粘连。于切口上腹方向顶端置入0.5cm自制穿刺套管，放入超声刀，距子宫体约2cm电凝、电切左侧园韧带，离断左侧卵管峡部及固有韧带。同法离断右侧园韧带、卵管峡部及固有韧带。腔镜下超声刀剪开膀胱腹膜反折，钝、锐性分离膀胱子宫颈间隙将膀胱下推1－2cm。然后转为阴道操作。经阴道膀胱沟下0.3cm处单极电刀切开阴道前壁粘膜全层，深达宫颈筋膜。于宫颈外口上约1.5cm单极电刀切开阴道后壁粘膜全层，阴道前后壁切口连成环形。暴露子宫主韧带，并钳夹切断骶主韧带。依次分别钳夹切断缝合双侧宫旁组织及血管。切除子宫从阴道取出。从阴道2-0薇乔连续扣锁缝合前后腹膜及阴道残端。镜下检查各创面无渗出血。见图一～图四。图一：单孔入路

图二：切断右侧输卵管峡部 图四：术后脐部切口

胸腔镜辅助手术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年5月—2011年6月在我院治疗的因闭合性胸部创伤导致的血胸病例52例, 均开展VATS手术。其中男36例, 女16例;年龄18岁～64岁;平均年龄 (29.5±11.4) 岁。致伤原因:交通事故35例 (67.3%) , 坠落跌倒9例 (17.3%) , 斗殴8例 (15.4%) 。患者均符合以下入选条件: (1) 12 h内入院救治; (2) 经胸部数字X线摄影 (DR) 、CT等影像学检查, 胸腔积血量均大于550 m L; (3) 部分患者胸腔内有活动性出血、膈肌破裂及肺脏挫裂伤; (4) 入院时, 患者基本生命体征稳定。

1.2 设备和器械

Olympus冷光源电视胸腔镜手术系统 (日本奥林巴斯光学株式会社) , 30°硬5, 10 mm Trocar, 常规胸腔镜手术器械, 45, 35 mm规格的内镜切割器 (Endo-GIA) , 丝线套扎器。

1.3 手术方法[2]

患者入院后, 立即建立可靠的静脉通道, 补液、补充血容量, 防治低血容量性休克, 预防感染;同时动态心电监测、吸氧, 密切监测患者生命体征及生理指标变化。常规处理后, 积极做好胸腔镜辅助小切口手术的术前准备, 术中同时准备胸腔器械及常规开胸手术器械。双腔支气管插管, 静脉全身复合麻醉。一般取侧卧位, 患侧向上, 胸部垫高, 在腋中线位于第7, 8肋之间开一个长约1.5 cm的切口, 分离皮下、肌肉, 刺破胸膜, 将套管置入作为观察孔。置入胸腔镜进行观察并引导做其他切口, 用吸引器吸出胸膜腔积血和血块, 较大的凝血块可用内镜钳夹碎, 再用吸引器吸出, 仔细寻找出血部位。胸腔镜探查后经近病灶肋间开一小切口 (4 cm～6 cm) , 在肋骨上缘将肋间肌肉切开, 撑开肋间;经切口将胸腔内血块积血吸净、清除, 在电视胸腔镜及经胸壁辅助小切口直视条件下仔细检查肺叶、心脏、膈肌、纵隔及胸壁, 根据不同的出血部位和出血速度采用不同的止血方法。若为肋间血管或胸廓内血管破裂出血, 可缝扎止血;若为肺破裂出血, 可修补缝合止血;若为肺严重损伤无法修补者, 可采取部分肺切除或肺叶切除, 原则是在能够有效止血的情况下尽量多保留肺组织;若为膈肌破裂, 可采用7号丝线缝扎修补;若为大血管或心脏破裂, 则应该根据所在医院条件, 做修补止血或血管移植。

1.4 评价指标

观察记录患者入院24 h内的失血量 (包括术中吸出积血量、术中的出血量及胸腔闭式引流量) 、手术及住院时间、各种术后并发症 (血气胸、脓胸等) 。治愈标准是胸部X线或CT提示胸腔积气积液消失, 无肺部合并症。

2 结果

本组胸部创伤导致的创伤性血胸患者胸腔失血量700～1 500 m L, 平均失血量 (940±390) mL。其中, 6例合并腹腔出血, 平均失血量 (1 087±410) mL。2例死亡, 1例严重凝固性血胸死亡, 1例合并心脏损伤死亡。除6例胸腔镜联合腹腔镜行心脏修补术外, 其余均单独于胸腔镜下进行。手术时间65 min～180 min, 平均 (112±11.4) min。术后住院时间7 d～13 d, 平均住院 (12.5±3.2) d。均获得随访, 随访6个月～42个月, 平均 (21.7±10.7) 个月, 患者均恢复良好, 无再次手术。

3 讨论

血胸是闭合性胸部创伤中最为多见的一种合并症, 若为活动性血胸可导致失血性休克, 危及生命, 胸壁血管破裂、肺裂伤及心脏大血管破裂等是造成血胸的常见原因。之前对X线胸片提示胸腔存在中等及以上量积液的患者, 先开展闭式引流, 观察3 h, 每小时引流量超过200 m L者再行开胸手术。但这种方法易耽误宝贵的治疗时机, 患者有可能失血过多而威胁到生命[3]。VATS手术具有创伤小, 可以避免开胸手术造成的大的组织创伤, 且胸腔监视器视野清晰度高, 对吸取、清除血块、积血及电凝止血均具有较好效果, 对于不同类型的胸部创伤血胸患者可采取针对性强的手术方案, 效果较好。研究发现, 2%～5%的胸部创伤患者伴膈肌损伤[4], 胸部X线、CT及诊断性腹腔穿刺后误诊率仍较高, VATS诊治穿透伤诱发的膈肌损伤优势显著。

本组胸部创伤导致的创伤性血胸患者平均失血量 (940±390) mL, 除2例因严重合并症死亡外, 其余均手术顺利, 痊愈出院。总之, VATS应用于创伤性闭合性血胸的诊疗, 疗效确切, 安全性高, 患者术后恢复快, 并发症少, 具有临床推广价值。

摘要：目的 分析胸腔镜辅助小切口手术应用于早期闭合创伤性血胸救治的临床特点。方法 收集近期在我院治疗的因闭合性胸部创伤导致的血胸病例52例, 均开展胸腔镜辅助小切口手术。分析手术24 h内的失血量、手术及住院时间、各种并发症等指标并进行随访。结果 胸部创伤导致的创伤性血胸患者平均失血量 (940±390) mL, 除2例因严重合并症死亡外, 其余均顺利手术, 痊愈出院。术后随访均恢复良好, 无再次手术。结论 胸腔镜辅助小切口手术应用于创伤性闭合性血胸的诊疗, 疗效确切, 安全性高, 患者术后恢复快, 并发症少, 具有临床推广价值。

关键词：胸部创伤,闭合性血胸,早期治疗,胸腔镜,辅助小切口手术

参考文献

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[3]郑敏, 胡国庆, 徐烨, 等.胸腔镜手术治疗创伤性血胸[J].中国微创外科杂志, 2004, 4 (5) :420-421.

胸腔镜辅助手术 篇7

1 资料与方法

1 一般资料

我科收治的12例患者中男性8例, 女性4例, 患者的年龄6~18岁, 平均11.6岁。12例患者均为对称性凹陷畸形, 其中有9例有不同程度的临床症状 (反复发作的上呼吸道感染和活动后胸闷、心悸感觉, 其中有1例出现过活动后晕厥现象) , 其余的3例无明显临床表现, 12例患者均在胸腔镜辅助下完成NUSS手术。

1.2方法

1) 术前准备:

术前常规完善血尿便常规、心电图、心脏彩超、胸部正侧位片和胸部CT等检查, 根据胸片和胸部CT的结果评估胸廓Hailer指数[2] (即胸部CT所测定胸廓最凹陷处左右径与前后径之比) , 本组患者的Hailer指数为:3.35~5.8。完善术前检查后, 测量出患者两侧腋中线和胸廓表面凹陷最低处之间的距离, 然后再减去2cm, 即为备选的NUSS支架的长度。

2) 手术方法及注意事项:

所有患者均行气管插管静脉复合麻醉, 仰卧位, 胸背部稍垫高, 双上肢外展90°。手术开始时先调整钢板, 使其与胸廓的弧度保持一致, 紧贴前胸壁。术中取两侧腋前线至腋中线间的横行小切口, 长约2~2.5cm, 先切开皮肤及皮下组织, 从右侧肋间进套管针, 然后进胸腔镜, 在胸腔镜的观察下用导引器穿过胸壁, 紧贴胸骨后方移行至对侧胸壁穿出点。用线将NUSS钢板与导引器固定牢后, 退出导引器, 在胸腔镜的监测下导入NUSS钢板, 然后术者和助手在两侧同时翻转钢板180°, 使其呈弓形向上, 最后分别固定两侧钢板。手术过程中需控制性通气, 使肺组织塌陷, 固定钢板前一定注意用胸腔镜检查胸腔内有无出血和组织受损, 确认无误后才可嘱麻醉医生鼓肺排尽胸腔内气体, 逐层紧密缝合两侧切口, 无需再置入胸腔闭式引流管。

3) 术后处理和随访:

术后第一天尽可能保持平卧位, 常规心电监护、镇痛和预防性抗生素治疗等对症处理, 术后第二天可下床活动, 但要避免剧烈活动及体位的突然变化, 术后应复查一次胸片, 了解钢板在体内的位置是否适当。术后五到七天出院, 出院一周后可来院拆除胸壁伤口缝线, 嘱患者出院一月内保持背部伸直的良好姿势。术后随访时间为6~12个月, 定期复查胸部正侧位片。术后两年后, 患者的胸壁足以撑起胸骨时即可取出NUSS钢板, 年龄大的患者 (12岁以上患者) 还应当适当的延长取钢板时间。

2 结果

本组患儿均顺利完成手术。无术中胸腔脏器损伤、大出血及死亡等严重并发症[3]发生。平均手术时间61min, 术后平均住院6.8天。患者1d后可下床活动。术后复查胸片无胸腔积液, 有3例出现少量气胸, 经胸腔穿刺抽气后症状消失。术后6个月复查均无固定片滑脱、无钢板旋转移位和切口感染等并发症。患儿均获得随访, 效果满意。截止到这个月, 已有3例患者来我院取出NUSS钢板, 胸廓外观矫正形态基本满意。

3 讨论

漏斗胸严重危害了患者的身心健康, 该疾病不仅表现在因胸骨的凹陷压迫心肺组织从而出现呼吸循环系统症状, 而且还会引起患者的严重心理障碍[4], 通常的表现是内向、自卑、无安全感甚至抑郁, 因此积极地早期治疗就显得尤为必要。目前为止漏斗胸的病因仍未明, 多数人认为与遗传有关, 但也有部分学者认为与因膈肌附着于胸骨体下端和剑突, 膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致[5], 目前多数人均认为漏斗胸最佳的治疗时间为6~12周岁, 也有部分学者[6]认为NUSS手术对于年龄较大的青少年漏斗胸患者仍有矫正作用。传统的漏斗胸矫治手术, 如胸骨翻转术及胸骨抬举术等[7]存在着手术创伤大、术后容易复发、术后并发症多等缺点, 目前已逐渐趋于淘汰, NUSS手术与传统的矫治手术相比, 无需切断肋骨, 因而保持了胸廓的完整性和稳定性, 并且手术切口较小 (2~2.5cm) , 且在两侧胸壁, 组织创伤小, 疼痛明显减轻, 伤口愈合快。故NUSS手术有着微创、美观、手术耗时短、并发症少等优势。

一般来说, NUSS手术指征应包括≥2个的标准: (1) 胸廓指数>3.25; (2) 肺通气功能提示通气障碍 (限制性或阻塞性) ; (3) 心电图、超声心动图等检查提示完全右束支传导阻滞、心脏瓣膜脱垂等[8]; (4) 胸廓进展性畸形且合并明显症状; (5) 患者主观上不能接受胸廓外观畸形, 影响到日常生活。有学者报告, 对于非对称性漏斗胸或者局部凹陷极为严重的漏斗胸, NUSS手术的效果欠佳, 因此广泛对称性的漏斗胸尤其合并扁平胸是NUSS手术的最佳适应证[9]。对于NUSS手术的围手术期, 笔者谈及些许自己的体会:1.术前通过心电图、心脏彩超、胸部正侧位片和胸部CT等检查资料可有效评估手术指征, 有明确指征者则需行NUSS手术, 指征不符合者应与患者及其家属充分沟通。2.术中应重视钢板弧度的处理, 钢板的两侧应紧贴胸壁, 避免术后因两侧胸壁隆起过高影响美观, 造成患者的心理负担。3.术中进导引器操作时, 原则上应紧贴胸骨背面, 慢慢地潜行, 整个操作过程中密切观察心电监护仪, 若出现明显的心律失常时应及时停止操作, 避免心脏损伤等严重并发症的发生, 不可大刀阔斧地穿出。4.术中辅助使用胸腔镜非常重要, 在胸腔镜的观察下游离时可以减少不必要的创伤, 增加手术的安全性, 此外使用胸腔镜监视时宜从右侧入路, 因为漏斗胸患者的心脏纵隔移向左侧, 而且心脏前的纵隔胸膜附着点靠外, 因此本组手术均在右侧入路的胸腔镜辅助下完成。5.妥善固定钢板是确保术后钢板不发生移位的重要措施, 固定的方法有很多种, 有相关学者做过此类研究[10]。本组患者均采用的是单侧添加固定片的方法, 12例患者术后复查胸片均未提示钢板的移位和断裂现象, 亦证明该固定方法可行。6.术后定期进行随访 (本组病人6~12个月) , 常规检查胸部正侧位片, 若发现钢板有移位或者断裂者应及时进行处理。7.本组患者术后均未放置胸腔闭式引流管, 其中有3例术后出现少量气胸, 经穿刺抽气后消失, 估计多与术中膨肺不彻底有关, 以后的手术过程中应多注意这个问题。

参考文献

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胸腔镜辅助手术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胸腔镜辅助下食管癌三切口根治术20例其中男12例, 女8例;年龄43岁~68岁;病人术前均完成常规检查, 胸部CT显示肿瘤无明显外侵, 病变长度在3 cm以内。

1.2 手术方法

采用复合全身麻醉, 单肺双通气。①左侧卧位:经右胸三个小切口胸腔镜下游离胸段食管和淋巴结清扫。②仰卧位:腹部切口做胃游离术, 切断食管, 制管状胃。颈部切口游离颈段食管, 切除标本;胃上提行食管胃端侧吻合术。

2 术前准备

2.1 术前访视

术前1 d巡回护士访视病人, 了解病人一般情况。讲解手术室环境, 麻醉方法及需要配合注意事项等, 做好心理护理, 使其以良好的心理状态接受手术。

2.2 物品准备

常规器械剖胸包和腹包各1套、腹部全方位拉钩、直线型切割吻合器及钉仓、高频电刀、超声刀、STORZ腔镜系统、腔镜器械 (30°镜头) 、可吸收生物夹。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合

①协助麻醉师做好颈内静脉穿刺, 连接液体, 保证术中输液通畅及麻醉药应用。②体位管理:该手术时间长, 床单和体位垫要保持平整、干燥, 避免压疮。病人先摆左侧卧位, 右上肢手臂常规消毒无菌袖套包好, 术中医生根据需要做好固定。左上肢外展于托手架上。胸垫位置距腋窝5 cm~10 cm, 保持腋下之张力, 避免臂丛神经损伤[2]。胸、背部两侧各垫一个大沙袋, 中单固定。女性病人注意勿压伤乳房。上腿屈曲, 下腿伸直, 两腿之间垫一大软垫, 约束带固定髋部。固定好病人后将手术床尾端向下折30°, 以利于手术操作。胸腔手术完成后, 病人转平卧位, 肩背部垫一圆枕。充分暴露左颈部, 双手用中单包好, 固定于身体两侧。③与洗手护士清点物品。由于有胸、腹、颈三个切口, 器械较多, 认真清点核对胸腔器械、腹腔器械及敷料等物品, 并分别记录、签名。④连接超声刀、吸引器、胸腔镜仪器电源, 测试其性能。术中使用仪器较多, 注意合理放置, 整理并连接各种导线, 按要求调至最佳状态。⑤术中注意观察, 随时调整灯光。密切注意手术进度, 预见性准备手术用物, 及时提供。

3.2 器械护士配合

术中器械与特殊用物较多, 器械护士应提前洗手, 将常规器械和腔镜器械依次摆放在无菌器械台上。仔细清点器械、纱布、缝针等物品。①胸腔镜游离食管、淋巴结清扫:常规消毒后, 递刀片于右腋后线与右肩胛线第6肋间做一个1 cm切口, 置入11 mm穿刺套管, 经穿刺套管内置30镜头, 探查胸腔情况。探查后在内镜监视下分别在腋中线与腋后线中点第7肋间和右腋前线与腋中线第6肋间做两个操作切口。准备五爪形肺叶牵开器, 向前方牵开肺叶暴露后纵隔。递电凝钩沿脊柱前沿纵行切开纵隔胸膜, 游离奇静脉, 用施夹器上生物夹双重夹闭奇静脉, 递剪刀剪断。分离松解右下肺韧带, 并游离下段食管。准备一条30 cm带子用水湿润, 在气管隆突下将带子穿过食管后牵拉食管, 自下而上游离食管。用超声刀夹闭切断供应食管血管。游离食管范围的条索组织, 上至胸膜顶, 下至食管膈肌裂孔。清扫食管周围及二、三野淋巴结, 提前备好消毒纸盒收集淋巴结, 并准确做好登记。游离完成后, 将食管放回食管床。准备温生理盐水清洗并检测肺漏气情况及气管、胸膜腔有无损伤。吸尽胸腔内液体, 彻底止血, 放置胸腔引流管。及时回收胸腔镜器械, 撤除各种导线连接。认真清点手术物品数量。缝合完毕用3M切口贴覆盖伤口, 器械护士应快速清点并收齐所有物品, 将其带至手术室外, 避免遗留与腹部包相混。②开腹游离胃体和颈段食管, 行食管、胃端侧吻合术:消毒腹部和颈部皮肤。经上腹正中线切口, 全方位拉钩暴露切口。递超声刀游离胃底、胃体至幽门;结扎胃左静脉并游离膈肌食管裂孔, 将食管下段拖入腹腔;两把直有齿钳离断贲门、胃小弯侧;食管下段用灭菌安全套套住, 10#线扎紧, 防止食管内容物溢出。直线型切割吻合器纵行切除胃小弯侧制管状胃;胃底大弯缝两针做牵引, 扎上带子与食管下段连接, 并用液状石蜡涂抹管状胃。准备湿纱布覆盖腹部切口行颈部手术。游离颈段食管后, 将胃从腹部经食管床拉至颈部;递小圆针1号线于胃体与食管裂孔处缝合固定3针, 以防胃缩至胸腔。递支气管钳于食管上段切断食管, 收集标本。0/1丝线吻合胃食管;放置鼻饲管。吻合完毕用1∶2 000氯己定消毒颈部伤口, 放置胶片引流。清点器械, 关闭腹部和颈部切口, 纱布覆盖。

4 结果

20例病例顺利完成手术, 术中出血50 mL~100 mL, 术后胸腔引流管留置5 d~7 d, 无胸腔感染、气胸、吻合口瘘等并发症发生。胸腔镜辅助下食管癌三切口根治术能够达到常规三切口开胸手术相同的切除效果[3]。因术中充分做好体位安置工作, 所有病例均无出现皮肤和肢体受压情况。

5 体会

5.1 充分的术前准备是手术成功的前提

了解手术的特殊物品准备。熟练掌握手术步骤;熟悉手术医生操作习惯, 这些都有利于缩短手术时间, 减少出血等并发症发生。术前应对仪器、设备进行调试, 检查其性能。手术当日进一步检查物品的准备情况, 充分估计可能发生的意外, 做好随时中转开胸手术的准备, 做到有备无患。

5.2 娴熟的手术配合是手术成功的基础

本手术中途需要变换体位、重新开器械包, 巡回护士应动作敏捷, 有条不紊配合。器械护士对台上的手术器械、物品要心中有数, 熟练掌握;观察手术进程, 集中精力, 以便准确迅速传递所需器械。严格无菌无瘤操作, 防止感染和肿瘤细胞种植。

5.3 熟练使用仪器和设备是手术成功的保障

本手术所需物品、设备较多, 仪器精密, 这就需要手术护士能熟练掌握胸腔镜器械安装;了解各仪器性能、作用及正确使用方法, 并能及时有效解决各种仪器、器械的常见故障, 保证手术顺利进行。术后做好各种仪器、器械的清洗保养及管理, 以备下一次手术使用。

参考文献

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胸腔镜辅助手术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月—2015年1月我院行胸腔镜辅助微创手术治疗创伤后连枷胸病人74例, 男62例, 女12例;年龄32岁~74岁, 平均41.2岁;术前均行血气分析、胸部影像学检查 (包括胸部X线片、胸部CT平扫及肋骨三维重建) ;采用胸腔镜辅助纯钛爪形接骨板内固定术49例, 胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与纯钛爪形接骨板联合内固定术25例;手术时机选择:创伤后6h内手术5例, 48h内11例, 3d~7d45例, 超过1周13例;肋骨骨折原因:交通伤37例, 高处坠落伤19例, 重物砸伤9例, 其他原因9例;单侧肋骨骨折53例、双侧21例, 合并胸骨骨折6例, 血气胸24例, 心包裂伤1例, 纵隔积气2例, 膈肌损伤1例。

1.2 手术方法

手术均在气管插管、静脉复合麻醉、双腔气管插管下施行, 胸腔镜探查多发肋骨骨折部位及胸壁损伤范围, 胸腔镜直视下并结合肋骨三维CT, 选取胸壁切口, 并做另一个切口约1cm, 以卵圆钳于胸腔内支撑断肋, 将其解剖复位, 对于骨折断端呈粉碎性、节段塌陷或斜劈形骨折选用纯钛爪形肋骨接骨板予以固定。对于骨折断端较整齐的骨折, 则选用聚左旋乳酸可吸收肋骨钉予以固定。

1.3 结果

手术时间65 min~113 min, 平均70.3min;术中出血量80mL~350mL, 平均141.3mL;术后第1天胸腔引流量75 mL~640 mL, 平均141.3mL;术后机械通气时间4h~72h, 平均24.5h;胸引管放置时间2d~6d, 平均4.3d;复查满意度 (病人出院后2周、首次复诊时测评) 96.3%。术后并发症5例, 其中创伤后节段性肺不张4例, 经纤维支气管吸痰及加强叩背、排痰护理治疗后患肺复张, 切口感染1例, 经及时敞开引流、换药后切口愈合。74例病人均手术成功, 术后病人胸痛减轻, 胸廓畸形矫正, 反常呼吸消失, 呼吸功能明显改善, 无上肢活动障碍, 术后3d~4d能下床活动, 术后3个月~4个月摄片复查时无胸廓畸形, 骨折线模糊或消失, 固定的肋骨均一期愈合, 无肋间神经痛。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察

严密监测病人意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及肺部呼吸音的动态变化, 注意观察病人胸部呼吸运动情况, 有无皮下气肿、反常呼吸及气管移位, 并详细记录。创伤严重病人可伴发腹壁闭合性脏器损伤、心肌挫伤及纵隔积气、积血, 注意观察病人腹部体征、心音、心律变化, 若发现异常, 应立即通知医生, 及时处理。术前要求巡回护士阅读病历, 对病人的情绪变化、家庭环境、文化层次、生活习惯、基础疾病及既往规则用药史有所了解, 协助医生完善术前准备。

2.1.2心理护理

病人多为突然受伤, 胸部疼痛、呼吸困难症状明显, 会产生焦虑、紧张、烦躁、恐惧心理, 护士应加强与病人的心理沟通, 术前耐心讲解创伤特征、手术方法及胸腔镜微创手术的优势, 通过护士、家属及同病房康复中病人的三方面协作, 为病人营造一个宽松、和谐、温馨的氛围, 让病人增强战胜病痛的信心, 这种“3对1”的心理护理模式在临床工作中取得了良好的效果。

2.1.3 疼痛护理

由于骨折断端未行有效固定, 往往胸痛剧烈, 不仅影响病人的睡眠、饮食、情绪, 还可使病人和家属对治疗方案产生怀疑, 无法积极配合后续的手术治疗, 因此术前做好疼痛护理非常重要。

2.1.3. 1 非药物治疗

(1) 体位护理:正确的体位和胸壁固定可有效缓解疼痛, 半卧位, 用软枕适度抬高患侧躯体, 有利于呼吸及排除呼吸道分泌物。对于择期手术的连枷胸病人可采用胸部护板及胸带外固定, 以增强胸廓稳定性, 消除反常呼吸。 (2) 环境护理:保持病房安静、整洁, 减少家属、朋友探视次数, 减少噪声, 舒适的环境有利于病人消除紧张心理、保持内心平静、减轻疼痛, 以顺利应对后续手术。 (3) 放松疗法:训练时在指导语的暗示下, 诱导病人想些开心的事情, 辅以舒缓音乐, 以分散病人的注意力, 缓慢而平静地呼吸, 从而达到转移止痛的目的。

2.1.3. 2 药物治疗

临床工作中对疼痛评定采用长海疼痛评估尺, 以序号评分, 1~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~10为重度疼痛。病人根据疼痛程度在相应分值上确认[2], 结合世界卫生组织 (WHO) 推荐的三步阶梯止痛法, 对于疼痛评分<7分的轻、中度疼痛, 实施非药物、弱阿片类药物与非固醇类抗炎药联合镇痛措施;当疼痛评分≥7分时实施非药物、强阿片类药物与非固醇类抗炎药联合使用, 并配合使用低剂量镇静药物。若疼痛持续、镇痛效果不佳, 应组织疼痛科、麻醉科等多学科会诊, 协同制定镇痛治疗方案。止痛药物应按规则给药, 规则用药不仅可使疼痛在刚开始就得到控制, 还可以减轻病人呼吸困难和疼痛所引起的焦虑、恐惧, 避免药物耐药性产生。

2.1.4 呼吸道准备

术前常规血气分析、胸部CT、肋骨三维CT检查, 手术前保持呼吸道通畅, 低流量吸氧 (2L/min~3L/min) , 指导病人做有效咳嗽及深呼吸训练, 对于有肺挫伤、慢性肺部疾病史病人, 应用抗生素做预防性抗感染治疗, 保持口腔清洁, 以减少麻醉气管插管时将细菌带入下呼吸道。若病人胸部创伤重, 出现呼吸功能不全、ARDS, 应及时给予呼吸机支持治疗, 通过呼气末正压通气 (PEEP) 以增加肺通气, 减少气道阻力和无效腔, 纠正低氧血症。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测

严密监测病人意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及肺部呼吸音的动态变化, 在术后48h内病人易出现心律失常、血压波动, 如果出现血压下降、脉搏细数、尿量减少等早期休克症状, 应立即报告医生并协助处理。

2.2.2 呼吸道护理

术后严密观察呼吸频率、深度和血氧饱和度的变化, 麻醉清醒即改半卧位, 利于胸腔引流及呼吸, 早期给予鼻导管或面罩湿化吸氧, 吸氧流量4L/min~5L/min, 随缺氧症状改善, 逐渐减少吸氧流量, 1周左右复查血气分析, 停止吸氧[3]。护理人员双手外压固定胸廓, 鼓励病人坐起或半卧位, 做有效咳嗽、排痰, 也可指压胸骨上切迹诱发咳嗽、排痰, 术后当日起给予盐酸氨溴索、糜蛋白酶及特布他林雾化吸入, 每天2次或3次, 并加用盐酸氨溴索静脉推注。术后3d或4d即可根据情况协助病人下床活动, 以防止坠积性肺炎发生。对于年龄≥60岁、合并基础疾病、就诊时间延长病人, 易出现术后肺部感染, 早期及时的护理干预对肺部感染的预防更为重要[4]。

2.2.3 胸腔引流管观察及护理

妥善固定引流、水封瓶及所有接头, 责任护士要指导病人变换体位时保护引流管, 更换胸引瓶, 每周1次, 若胸腔引流液持续增多, 应及时更换胸引瓶。胸腔引流管用别针行床旁固定, 并用记号笔在引流管上做好标记, 防止引流管受压、扭曲及滑脱。外出检查时用血管钳夹闭胸腔引流管, 若有活动性肺漏气, 则不应夹管, 将胸引瓶放置低位 (胸引瓶内无菌盐水液面应低于引流管胸腔出口处60cm~70cm) , 以防液体倒流进入胸膜腔[5]。护士应经常巡视病房, 随时观察引流液的量、性状、水柱波动范围, 嘱病人深呼吸、咳嗽, 观察有无持续性或间断性肺漏气, 并准确记录, 外伤手术后若血性引流量每小时超过150mL或胸腔积液颜色、性状发生变化, 要及时报告医生, 以免延误治疗。

2.2.4 术后并发症的观察及护理

创伤后肺不张是连枷胸术后常见的并发症, 多发生在术后2d~5d, 本研究组术后发生节段性肺不张4例, 其中3例在加强镇痛、化痰、翻身、叩背等治疗后患肺复张, 1例加行纤维支气管镜吸痰。切口延迟愈合也是连枷胸微创固定术后重要并发症, 由于创面组织挫伤、内固定材料植入及创伤后机体免疫力下降因素, 病人切口感染几率增大, 应及时观察切口情况, 有无切口周围软组织红肿、苍白及张力性水疱生成, 有无切口渗血、脓性渗液, 要及时记录、报告。

2.2.5 康复指导

病人术后2周可逐渐进行上肢抬举性练习, 胸带胸壁外固定1个月, 出院后3个月内不用力提重物, 避免剧烈运动, 出院后坚持深呼吸练习, 戒烟, 注意调节饮食, 注意保暖, 降低上呼吸道感染几率, 并根据医嘱定期检查, 按时按量服药。

3 小结

胸腔镜辅助微创手术治疗连枷胸具有操作便捷、固定可靠、术后病人疼痛轻、恢复快、对呼吸循环影响小的优点, 临床上取得较好疗效。系统、规范的围术期护理是病人顺利康复的重要保证, 尤其疼痛护理、呼吸道管理是围术期护理重点。术后早期严密、认真的病情观察是及时发现和正确处理术后并发症的首要前提。

参考文献

[1]曾燕霞, 林婷.镊钛合金爪形钢板固定严重胸外伤合并多发肋骨骨折病人的围术期护理[J].全科护理, 2014, 12 (9) :782-783.

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[3]孟爱凤.预防高龄患者手术后呼吸系统并发症的护理[J].护士进修杂志, 2010, 25 (17) :1573-1575.

[4]叶赞, 胡根香, 袁建迪.多肋骨折并发肺部感染的危险因素调查分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (11) :2617-2618.

胸腔镜辅助手术 篇10

关键词：肺癌；开胸根治术；胸腔镜辅助小切口手术；

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0273-02

随着内镜技术的不断发展，在对胸部疾病进行临床诊断与治疗时，胸腔镜辅助手术得到了十分广泛的应用，且已经逐渐成为了胸外科的一个重要分支[1]。目前，在对肺癌患者行根治术时，胸腔镜辅助下小切口手术已经逐步实现[2]。为了对此类患者的临床治疗进行全面、深入的了解，本研究将对我院2010年10月～2013年10月所收治的68例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年10月～2013年10月所收治的68例肺癌患者作为研究对象，其中有32例女性，34例男性，所有患者的年龄为26～70岁，平均年龄为54.2岁。本研究所有患者在入院后均行肝脏、脑以及全身影像学检查，未发现患者存在病灶转移的情况。利用随机数字法将其均分成观察组与对照组，两组患者的年龄、性别、病情等一般资料存在一定的差异，具有可比性，但不具备统计学意义，P>0.05。

1.2 方法 对照组患者给予开胸肺癌根治术治疗，观察组患者给予胸腔镜辅助小切口肿瘤根治术治疗，所有患者均采用相同的方式来进行治疗，比较两组患者的治疗效果以及术后并发症发生率。

1.3 统计学分析 采用SPSS14.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计数资料的对比用χ2检验，而计量资料的对比用t检验，P<0.05说明差异具有统计学意义，P>0.05说明差异具有可比性，但不具备统计学意义。

2 结果

观察组患者的术后镇痛时间为（1.8±0.1）d，住院时间为（9.5±3.2）d，下床活动时间为（22.6±5.0）d，留置胸管时间为（3.7±0.5）d，手术时间为（182.4±24.7）min，该组患者中有6例患者在术后出现了并发症，其并发症发生率为12%；4例患者在术前感到恐惧，其恐惧率为8%。对照组患者的术后镇痛时间为（3.2±0.9）d，住院时间为（13.2±3.9）d，下床活动时间为（76.7±8.9）d，留置胸管时间为（5.6±1.3）d，手术时间为（153.7±19.8）min，该组患者中有17例患者在术后出现了并发症，其并发症发生率为34%；5例患者在术前感到恐惧，其恐惧率为10%。两组患者的术后镇痛时间、住院时间、下床活动时间、留置胸管时间以及并发症发生率存在明显差异，具有统计学意义，P<0.05；两组患者的手术时间、术前恐惧人数存在一定的差异，具有可比性，但不具备统计学

意义，P>0.05。

3 讨论

3.1 术前健康教育 本研究中两组患者在术前的恐惧人数比虽然不具备统计学意义，不过导致患者出现恐惧心理的原因各不相同。在对此类患者进行临床护理时，告知患者手术的相关知识，让其对手术治疗以及治疗过程中的注意事项有一个较为全面的了解，以此来消除患者的疑虑，让患者能够积极主动的配合治疗。护理工作者在从患者入院时起保持微笑，使患者迅速适应新环境消除最初的不安情绪。对患者呼吸、体温、心跳等生命体征的监测密度需要进行不同处理，并且做好相应的记录。一般的患者都有吸烟史，对于这些患者，护理人员需要耐心向他们解释吸烟对健康的危害和对手术的影响，并且介绍一些戒烟方法，帮助患者戒烟。术前还需向患者讲解提高肺功能知识，如腹式呼吸、咳嗽运动等。在对患者进行术前健康教育时，还必须告知患者手术过程中的镇痛方法，尽最大可能降低患者在术后的疼痛度[3]。在对此类患者进行临床护理时，还必须让患者对护理人员充分信任，以此来建立其良好的护患关系，确保患者能夠积极主动的配合护理人员的工作

3.2 并发症的观察与防治

3.2.1 术后疼痛的观察与护理 在对术后出现疼痛的患者，一定要根据其手术方式、胸部体征、生命体征、置管位置等情况来对患者的疼痛部位、性质以及持续时间进行全面的观察。然后采用转移注意力的方法来缓解患者的疼痛感，如有必要还可以对患者给予适当的镇痛药来进行止痛处理。

3.2.2 引流管的观察与护理 在对患者进行护理时，一定要确保引流管的通畅，再次过程中必须对患者的引流情况、脉搏以及血压进行严密的观察，特别是对于引流液的颜色。一旦发现异常情况必须立即告知主治医生，并对患者采用相应的急救措施来进行抢救。

综上所述，在对肺癌患者进行临床治疗时，采用胸腔镜辅助小切口根治术配合相应的护理，可以取得较好的效果，其临床应用价值较高，因此，在对此类患者进行临床治疗时，可以对胸腔镜辅助小切口肿瘤切除术进行大力推广并普及使用。

参考文献：

[1] 张华，宋晨，贾砚，等.胸腔镜辅助小切口与开胸肺癌根治术的临床效果对比及护理[J].中国临床护理，2010，2（3）：208-210，222.

[2] 魏立，陈明耀，陈重，等.胸腔镜辅助小切口行肺癌根治术的临床观察[J].中华医学杂志，2009，89（33）：2346-2348.

胸腔镜辅助手术 篇11

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例患者, 男24例, 女8例, 年龄18~71岁, 平均45岁。其中首次发作自发性气胸19例, 二次复发9例, 三次复发4例, 都经过了胸部CT或X线确诊。1.2治疗方法在手术前进行常规的开胸准备, 在全身麻醉下进行手术[1]。患者用侧卧的体位, 在患侧的第7肋间腋中线方向上切1.5 cm的手术口, 在此切口插入胸壁套管引入胸腔镜。从第4或第3肋间进胸, 在背阔肌和腋下胸大肌之间做3~6 cm的切口。借助开胸器来撑开肋间隙, 对胸腔内部脏器进行全面的检查, 明确肺部病变。对病灶小的肺大泡或是多个肺大泡融合为簇状但基地组织正常的, 用大直角或是长弯止血钳夹住基底正常的肺组织, 将其移到手术视野中, 切除后贯穿缝扎, 较小的可以直接用丝线结扎。对基底组织不明确的、基底宽大的或是肺内型的肺大泡, 不可以直接缝扎的患者, 可以切开疱壁, 用4号的丝线在大泡腔内缝合基底与大泡连接处的支气管, 然后用止血钳, 夹住大泡基底部并切除疱壁。采用7号的丝线利用连续缝合的方法, 缝合残端, 或是直接钳住大泡组织牵拉致进入手术视野, 使用相关仪器, 沿着大泡基底部闭合残端, 并切除病变组织。对残端漏气的患者应该实施进一步措施, 可以用疱壁组织作为垫片在其表面喷涂生物蛋白胶, 也可以间断缝合用以加固[2]。肺部病变处理好后, 采用胸腔注水的办法使肺组织膨胀检查经过治疗的肺组织有无漏气的情况, 再用干纱布摩擦壁层胸膜固定。如有患者为双侧病变且同期施术, 应优先考虑病重的一侧, 待病情稳定后再进行另一侧手术。手术完全成功后, 常规放置胸腔闭式引流管。

2 结果

32例患者全部手术成功, 手术55~130 min, 平均93 min。手术过程中失血30~100 ml, 平均65 ml, 不需要输血。手术后第3天对肺片进行复查, 肺复张良好, 引流液小于40 ml/24 h, 可以拔除胸腔闭式引流管。术后1~2 h患者下床活动, 很少数使用吗啡类药物止痛。术后住院时间5~15 d, 平均10 d, 术后随访了1~24个月, 未发现1例复发。

3 讨论

随着医学的进步, 电视胸腔镜的临床使用越来越普及, 传统肺大泡手术方式的缺点也变得日益突出。电视胸腔镜手术是一种新型的手术治疗方法[3], 因为操作荧屏的应用显示扩大了手术视野, 小切口手术利于患者的术后愈合, 在切除肺大泡方面的优点显而易见, 所以也是传统手术与新技术的有机结合。电视胸腔镜辅助小切口手术优点有很多[4]: (1) 手术过程安全可靠, 术后的并发症少, 复发率也很低; (2) 减少了患者的住院时间, 节省了住院费用, 大大的减轻了患者的经济负担; (3) 避免了开胸大切口, 对呼吸肌的损伤很少, 手术后不影响呼吸功能小, 疼痛轻, 创伤小, 切口也很美观; (4) 出血量较少, 基本上不需要输血; (5) 手术过程中, 如果遇上了患者出现肺组织存在大出血或严重黏连时, 可以适当的延长切口, 以达到方便操作目的, 增加了手术成功的机率[5]。

电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡, 是一种很灵活的手术方式, 采用的是单腔气管插管麻醉, 防止了肺叶萎陷, 通过减少潮气量可达到良好的手术视野, 其采用的是直视下常规器械操作, 其使用的范围也得到了扩大。同时减少了一次性工具的使用, 手术的花销也得到了缩减, 同时还有良好效果, 所以电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡更适合我国的国情, 很有临床推广价值。

大泡性肺疾病分为先天性和后天性, 是临床常见的胸外科病。学者将大泡性肺疾病分类为肺大泡和肺小疱两类。肺大泡是后天性的肺疾病, 自发性气胸发作的原因主要是慢性阻塞性肺疾病和严重的炎症经常发作。肺大泡分为3种亚型, 本组中I型6例, Ⅱ型9例, Ⅲ型17例。肺小疱是先天性的肺疾病, 是局部肺发育的异常所引起的, 周围肺组织都良好, 常见在瘦高型的青年男性。

防止自发性气胸术后复发的有效措施是胸膜固定术, 石粉喷洒法和胸膜摩擦法是临床经常采用的方法。对于肺疱切除术后能否实行胸膜固定, 手术人员可以这样决定:单发巨型肺大泡、肺疱是单发且孤立, 或者周围肺组织正常的患者, 经过手术处理后没有复发时, 可以不做胸膜固定;有些难处理的情况, 如肺气肿、慢性支气管炎等引起的自发性气胸也有一些是多发巨型肺大泡患者, 术后病变很难全部切除闭合, 即使能够切除, 术后也容易出现肺膨胀, 创面出现漏气的现象, 胸膜固定术是必不可少的。对于一些年龄较大、病变严重、不适合采用开胸手术的患者, 采用滑石粉喷洒固定是可行的方法。所以本文通过对电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡的临床效果进行分析, 证实了这样的手术方式效果良好, 患者术后恢复快, 很值得在日后临床医学中推广使用。

参考文献

[1]胡玉华.电视胸腔镜辅助小切口肺大泡切除的手术配合[J].临床肺科杂志, 2009, 14 (12) :36-38.

[2]叶敏华, 叶加洪.浙江创伤外科[M].第4版.杭州:浙江省杭州市远程教育杂志社, 2003:432-439.

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[4]杭庆雨, 付强, 付宗.电视胸腔镜治疗自发性气胸[C].2008年全国职业性呼吸系统疾病学术研讨会论文集, 2006:321-335.