椎间盘切除术（精选9篇）
椎间盘切除术 篇1
腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是造成腰腿痛而引起行走障碍的主要原因之一[1]。长期以来外科医生坚持手术摘除与减压的原则, 但传统开放后路椎间盘髓核摘除术 (open discectomy, OD) 手术创伤大, 需要广泛剥离椎旁肌肉, 咬除椎板及部分关节突, 破坏脊柱后柱稳定结构, 术后可能导致腰椎不稳和并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛。随着微创技术的发展, 内窥镜手术治疗椎间盘突出症越来越被患者所接受。内窥镜下椎间盘切除术 (microendoscopic discectomy, MED) 是把传统后路开放手术与现代内窥镜微创技术融为一体, 较好地解除了突出的椎间盘对神经根的压迫, 且具有对正常组织破坏小、出血少、创伤小、术后恢复快等优点, 逐渐被应用于临床[2,3]。本研究对比了微创椎间盘切除与标准切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1~12月在本院诊断为腰椎间盘突出症且行微创椎间盘切除术的患者40例, 设为观察组。其中, 男25例, 女15例, 年龄42~66岁, 平均 (52.4±8.8) 岁, 病程10月~8年;所有患者均由典型的腰痛伴有1侧或2侧下肢放射痛及麻木, 以患侧疼痛为主, 接受过6个月以上非手术治疗, 症状无明显缓解。术前均行腰椎正侧位和过屈过伸动力位X线摄片、CT和MRI检查, 均为单一节段病变, 且排除腰段脊髓肿瘤。排除标准:中央管狭窄、中央型突出合并钙化、严重的椎间隙退变性狭窄、马尾综合征或者存在心理疾病。同期40例行开放标准切除术的腰椎间盘突出症患者, 设为对照组。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
观察组采用内窥镜下椎间盘切除术 (德国Storz后路椎间盘镜) , 连续硬膜外麻醉, 取俯卧位, 腹部悬空, 屈髋屈膝, 过屈腰椎, 以牵开间隙。C臂X线准确定位相应节段, 确定目标椎间隙, 定位准确后画线标记, 常规消毒铺单。按照标准步骤安装手术通道, 并安装调试显像系统。在C臂X光机透视下于病变椎间隙平面棘突中线旁开0.5 cm处, 插入穿刺针至相应椎间盘之上, 以定位针为中心纵行切开一个1.5~2.0 cm长纵行切口, 切开腰背筋膜, 钝性分离肌肉直接抵达椎板间隙表面, 依次置入扩张管至左侧、右侧椎板表面。由小至大沿定位针插入扩张管, 清理通道中的软组织, 连接光源、摄像系统及吸引器, 保持术野图像清晰。在显微内窥镜下切除部分椎板、黄韧带和少量关节突内缘, 显露硬膜囊和神经根, 仔细分离并牵开神经根, 显露突出的椎间盘, 切开纤维环, 使用不同大小髓核钳摘除突出变性的髓核组织。探查硬膜前方和神经根周围, 寻找可能游离的髓核残片, 如有神经卡压表现, 应咬除部分侧隐窝骨质, 确保减压充分。冲洗、止血后拔除工作通道, 逐层缝合切口。对照组行开放手术:采取标准后路标准的经椎板间隙开窗、神经根减压和椎间盘髓核摘除。
1.3 术后随访及评价指标
术后常规应用抗生素预防性抗感染、卧床和对症治疗。术后指导患者行恢复性训练, 术后3 d可逐渐下床活动, 一般5周后恢复工作, 重体力劳动者术后3个月恢复劳动。按改良Macnab评分标准评价临床疗效, Macnab标准分优、良、可和差4级。优:腰腿痛消失, 下肢感觉运动正常, 活动无限制;良:偶有轻微腰腿痛, 但不影响工作和生活;可:腰腿痛较术前减轻, 偶尔使用止痛药;差:手术前后症状无改善, 甚至加重, 需长期使用止痛药。采用Oswestry腰痛功能障碍问卷法 (Oswestry low back pain disability questionnaire) 进行腰痛和功能评估。观察比较两组患者手术时间、麻醉时间、住院时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry评分的改善情况等。术前、术后1个月、术后6个月及术后1年时对患者进行临床随访评估。
1.4 统计学分析
所有资料采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) , 组间比较采用t检验分析, 计数资料的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
观察组的手术时间、麻醉时间略高于对照组, 但差异无显著性 (均P>0.05) , 但观察组的术中出血量、住院时间、术后下床活动时间等明显小于对照组 (均P<0.05) , 见表1。术后随访6~12个月。按Macnab标准疗效评定, 观察组优24例 (60.0%) , 良13例 (32.5%) , 优良率为92.5%;对照组优22例 (55.0%) , 良14例 (35.0%) , 优良率为90.0%, 两组比较差异无显著性 (P>0.05) 。和术前相比, 术后观察组和对照组的Oswestry评分均明显改善 (均P<0.05) ;与对照组比较, 观察组患者术后切口疼痛轻, 镇痛治疗少于开放手术组, 但两组评分差异并不具有显著性 (P>0.05) , 见表2。各组均无椎间隙定位错误情况发生, 且均未发生医源性神经根损伤, 切口均一期愈合, 未出现严重并发症。随访期间各组均无复发。
(±s)
注:†与对照组比较, P<0.05
(分, ±s)
注:覮与术前比较, P<0.05
3 讨论
开放性椎间盘切除手术近三十年来已是椎间盘突出的标准手术, 但其手术创伤大、术后恢复时间长, 且存在脊椎不稳等并发症, 术后可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛[4]。微创脊柱外科技术的飞速发展促使传统的开放手术向微创手术转化。微创手术的目的是在减少医源性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。内窥镜下椎间盘切除术 (microendoscopic discectomy, MED) 由FOLEY和SMITH于1997年首先开展, 随后推出了第二代及第三代METRx内窥镜系统与初期的相比, 其图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显改进。MED既能完成病变组织的彻底切除又可尽量少的破坏邻近组织, 减少创伤, 缩短恢复期, 现已被广泛应用。然而, 切口小是否真正代表着“微创”理念?本研究将微创椎间盘切除与开放标准切除术对椎间盘突出的治疗效果进行了对照研究。
研究发现观察组和对照组患者术后1个月、术后6个月及术后1年的Oswestry评分均较术前明显改善 (均P<0.05) ;术后随访也发现两组疗效评定优良率基本相当 (92.5%vs90.0%, P>0.05) , 这表明微创椎间盘切除术和开放标准切除术对于腰椎间盘突症均是有效的治疗方法。研究还发现观察组平均手术时间和麻醉时间略高于对照组, 但两组比较差异并无显著性 (P>0.05) 。随着通道装置的安装和内镜下技术操作熟练程度的进一步提高, 手术时间会更短, 微创手术的优势会更加明显。微创椎间盘切除术伤口长度更小, 并且从术中出血量、术后下床活动时间和住院时间等指标分析, 观察组均明显优于对照组 (均P<0.05) , 说明微创椎间盘切除术更符合“微创伤、快恢复”的理念。微创椎间盘切除术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点, 手术切口小、损伤轻、出血少, 可最大限度地保留脊柱后方韧带复合结构的完整性, 患者术后恢复快。
从脊柱微创技术应用之日起, 该技术引起的并发症问题就引起人们高度重视, MED手术并发症发生率较低, 临床上最多见的为硬脊膜撕裂 (2.5%~6.9%) , 其次为出血、椎间隙感染 (0.5%~3.2%) 、神经根损伤以及定位错误等[5]。防止硬脊膜撕裂的措施是切除黄韧带, 进入椎管时使用L形解剖器分离挑起黄初带后再用椎板钳咬除黄韧带, 而对小的硬膜破口可用明胶海绵覆盖并压迫多可控制脑脊液漏, 不需改行开放手术或做硬膜修补。PEREZ等[6]指出经内窥镜脊柱微创手术并发症的发生与手术时病人的体位、麻醉方法的选择, 手术者的外科技术有关。HUANG等[7]认为并发症的出现、治疗结果的优劣与手术适应证和手术入路的选择关系密切。为取得经内窥镜辅助下开展的脊柱微创技术最佳治疗结果, 不仅要善于总结微创技术的得失而且要对各类手术适应证的选择和手术入路的取舍予以规范。本组病例并无严重并发生发生, 但本研究的随访时间较短, 对于术后远期并发症及复发率等情况尚无法取得准确结论。因此, 研究结果有一定的局限性, 需要进一步的大样本和长时间的随访研究。
摘要：目的 比较微创椎间盘切除术与标准开放椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2012年112月收治的40例腰椎间盘突出症患者采用微创椎间盘切除术治疗, 设为观察组;同期40例采用传统开放手术, 设为对照组。分析比较两组患者的手术时间、麻醉时间、住院时间、术中出血量、Oswestry评分的改善情况以及临床效果满意率。结果 观察组的手术时间、麻醉时间略高于对照组, 但差异无显著性 (P>0.05) , 观察组的术中出血量、术后下床时间、住院时间等明显小于对照组 (均P<0.05) 。和术前相比, 术后两组Oswestry评分均明显改善, 但组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。两组间临床效果满意率无明显差异 (P>0.05) 。结论对于腰椎间盘突出症患者, 微创椎间盘切除术与标准开放椎间盘切除术均是有效的治疗方法, 但微创椎间盘切除术创伤更小、恢复更快。
关键词：显微内窥镜,椎间盘切除术,腰椎间盘突出
参考文献
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椎间盘切除术 篇2
（黑龙江省绥化市第一医院，黑龙江，绥化，152000 ）
【关键词】腰椎间盘突出；切除术
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0103-01
腰椎间盘突出（Lumber Intcrvertebral Disc Protrusion LIDP）的外科治疗始于20世纪30年代，我国是20世纪40年代末开展此手术，手术有效率80％～90％[1]。但仍有些病人手术后症状无改善，或存在局部疼痛，因症状严重而接受再次手术的病例就高达2％～5％[2]。由于术后局部解剖关系紊乱，瘢痕增生从神纤根和硬膜囊的粘连，再手术的难度和副损伤的机会明显增大，因此，腰椎间盘突出切除术一次成功至关重要。作者回顾了本院2002-06～2008-06间386例腰椎间盘突出切除术，总结提高于术成功率和避免术后并发症的各个环节，分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组386例，男307例，女79例，平均年龄42 a。其中合并中央椎管狭窄132例(34.2％)，合并侧隐窝狭窄67例(17.3％)，多间隙突出14例(3.6％)，二次手术17例(4.4％)，二次手术距第一次手术时间平均10.7 mo。
1.2手术方法“开窗”式髓核摘除术298例，全椎板切除髓核摘除术88例。手术中除摘除突出物外，对同时伴有的狭窄因素均彻底切除(肥厚的椎板、肥厚的黄韧带、内聚或前倾的小关节。
2结果
按陆裕朴评定标准[1]，优良351例(90.93％)，好转31例(8％)，随访6 mo～2 a，平均1.2 a。
3讨论
腰椎间盘手术成功必须注意以下几个方面的问题：①定位要准确：术前认真阅读腰椎正侧位X光片确认后是否有腰椎骶化，骶椎腰化或腰椎体缺如，畸形，同时应注意有无腰5-骶1间隙骨连接。术前采用突出间隙美兰定位的方法有利于提高定位率。术中应对照腰椎平片、CT及MRI，从切口向下摸清骶骨上缘，可用扣克钳夹住第五腰椎棘棘突、骶骨棘突，向前后方向或头足方向分离，以观察椎板间隙和关节突间隙情况，并确定腰5-骶1间隙，然后向上数清腰椎，准确定位。防止由于外窗偏小，显露不充分或局部恰恰存在黄韧带肥厚、椎板肥厚等狭窄因素而误认为椎管狭窄导致的临床症状，而遗漏突出物。②注意是否合并中央椎管狭窄：本组134例(34.2％)合并有椎管狭窄。相当一部分腰椎间盘突出的节段存在着黄韧带肥厚、硬化、椎板肥厚、硬膜外脂肪无菌性炎症变化等因素，这些因素不解除势必会影响疗效。因此，对较严重的中央型间盘突出或中央椎骨狭窄因素者，如存在双下肢症状或CT扫描显示黄韧带肥厚严重，可考虑采用全椎板切除术，在去除致痛因素的基础上尽量保护骨性结构，而不能一味追求“小开窗”，只要保留一侧或双侧小关节不破坏，一般不会影响脊椎的稳定性。③注意远外侧型椎间盘突出：本组7例，当小关节出现内聚或侧隐窝为三叶草形状时，如开窗偏内可能遗漏突出物，因此，在椎板间隙外侧压痛最严重，开窗后向上、下探查均无突出物，应切除上位机体的下关节突和下位椎体的上关节突的内侧份，此时可发现突出物。如术前MRI或CT即已显示为远外侧型突出则可行保留关节面的手术方法，做中线旁切口，在关节面外侧切断横间肌和筋膜，找到神经根和其前方的椎间盘突出物，予以切除[1]。④注意行无侧隐窝狭窄：一般认为当侧隐窝前后径小3 mm时，可产生神经根症状，因此当神经根前方致压物摘除后，要注意神经根后壁、内侧壁有无异常，上关节突有无肥大、前倾；椎弓根内缘有无卡压现象等。临床上曾有由于对此症的病理解刨认识不足，术中将下关节突切除，而压迫神经根的上关节突仍保留，导致病人二次手术。⑤注意有无多间隙突出：为避免遗漏，术前除仔细阅读CT及MR片，对两条神经根以下受损症状、体征者，也要予以重视，术中对这些间隙必须逐一探查，明确突出物与神经根的关系，切出突出物或做神经管的减压处理。⑥严格掌握适应症：腰椎间盘突出切除术的效果很大程度上取决于合适的病例选择。Herron用客观等级表(Objcctive Rating Scale)进行腰椎间盘早术前的病人筛选，认为得分越高，手术效果越好。该表分为四个方面进行，一为神经系统体征，二为根性牵拉症状，三为影像学检查，四为精神因素影响。该表中充分考虑了精神因素的影响，并在表中占有重要位置。对突出物较小，病程组，未经系统非手术治疗者，不轻易手术，术后避免过早离床活动(纤维环愈合的时间为3～4 wk)，避免腰部过度负重，坚持腰背肌锻炼。⑦尽量避免继发神经根粘连：术中操作细致，对神经根不可牵拉过重，不可再出血时切除髓核，以防神经根损伤。关闭创口前要严密止血，彻底冲洗，并认真清除创口内的碎骨屑、变性椎间盘组织碎屑、线头等，或用游离脂肪片、带蒂脂肪移植、硅橡胶膜等作覆盖物，以减轻粘连发生[3]。欲使腰椎间盘突出手术治疗达到满意、持续的疗效，兼顾每个环节的筹划和实施是必要的。
参考文献
1 段国升主编.手术学全集(神经外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1994：672
2陆裕朴.腰椎间盘突出症手术治疗[J].中华骨科杂志，1981；1（2）：77
3张丙磊.防止椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘连的实验研究[J].中华骨科杂志，1997；（2）：137
椎间盘切除术 篇3
1对象与方法
1.1对象选取我院从2009年7月到2015年7月所收治的120例腰椎间盘突出症患者,采取双盲法,将其分为观察组和对照组,每组患者60例,观察组患者中,男性33例、女性27例;年龄19~81岁、平均年龄45.2岁,病程3~16个月、平均病程7.6个月。对照组患者中,男性34例、女性26例,年龄20~82岁、平均年龄46.1岁,病程4~15个月、平均病程7.3个月。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法观察组患者应用经皮椎间孔镜椎间盘切除手术,取侧卧位,手术过程中,采取C型臂X线机定位、监测,选择阳性椎间盘原穿刺点作皮肤切口7 mm,逐级扩张套管,把椎间孔镜工作套放置在责任椎间盘中,然后放入wolf 70广角椎间孔镜系统,同时采取庆大霉素+肾上腺素+生理盐水冲洗系统,确保手术视野清晰性,将染色突出变性髓核组织完全摘除,利用生理盐水冲洗炎性致痛因子,收缩突出物或组织,射频止血,采取复方倍氯美松1 mL向伤口注入,将外套管拔除,采取无菌包扎切口。对照组患者采取常规小切口手术,行全身麻醉,取患者俯卧位,实施常规小切口手术。
1.3评价标准采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),评定患者术后24 h、48 h、72 h时的疼痛情况[2]。比较两组患者切口长度、出血量、住院时间及VAS评分的差异。
1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者切口长度、出血量、住院时间对比观察组患者的切口长度、出血量、住院时间低于对照组,其差异存在着统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2两组患者VAS评分对比两组患者24 h、48 h、72 h时VAS评分对比,观察组评分低于对照组,其差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3讨论
椎间盘突出症是一种常见疾病,多因为纤维环、髓核、软骨板不同程度发生退行性病变,在外力作用下,破坏纤维环、髓核突出,刺激或压迫髓神经根,进而引发下肢疼痛、麻木等。最近几年,随着医疗技术水平的不断提高,经皮椎间孔镜椎间盘切除手术被广泛应用在腰椎间盘突出症的治疗上,其疗效得到诸多医学学者的肯定。对腰间盘突出症患者行经皮椎间孔镜椎间盘切除术,手术前需科学诊断,并完善相关检查,排除腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染及畸形患者。在进行穿刺的时候,需经常和患者交流,注意观察患者的不适感,并给予对症处理[3]。
腰椎间盘突出大部分可保守治疗后缓解,少数患者病史超过3个月,保守治疗无效,或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重;疼痛剧烈,特别是腿痛明显,影响睡觉,坐立不安,有部分患者出现大小便障碍及肛周会阴感觉异常表现;严重的出现下肢肌肉萎缩、肌力下降;这些患者需要及时手术治疗[4]。手术治疗有传统的开放手术和最新的内镜下椎间盘突出摘除术。传统手术方法经后路腰背部切口,部分椎板和关节突切除,或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出,行椎板切除后,经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者,需要同时行脊柱融合术,近年来,椎间盘镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘突出摘除等微创外科技术使手术损伤明显减小,切口最小约0.8 cm,效果与开放手术相当,取得了良好的效果,尤其适用于全身状态不适合全麻手术的患者[5]。
本研究中,观察组患者在切口长度、术中出血量以及住院时间方面具有明显优势,观察组患者24 h、48 h、72时VAS评分低于对照组。由此得知,经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症损坏小,可改善患者的疼痛,术后恢复快,治疗时间短,促使患者功能早日康复,值得临床上进一步推广应用。
摘要：目的:探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)临床效果。方法:选取2009年7月到2015年7月所收治的120例腰椎间盘突出症患者,采取双盲法,将其分为观察组和对照组,每组60例,观察组患者应用经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗,对照组患者应用常规小切口手术,对比疗效。结果:观察组患者的切口长度、出血量、住院时间低于对照组(P<0.05);两组患者24 h、48 h、72 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对比,观察组评分低于对照组(P<0.05)。结论:经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症临床效果确切,术后恢复好,治疗时间短,临床应用价值明显。
关键词：经皮椎间孔镜椎间盘切除术,腰椎间盘突出症,临床效果
参考文献
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椎间盘切除术 篇4
【关键词】 腰椎间盘突出症；髓核摘除术；并发症；分类；防治综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.020
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，后路髓核摘除术是目前采用较为广泛的术式。近年来，随着手术量的增加，国内外对于本术式的各类并发症报道也日渐增多。对于腰椎间盘突出症的术后中远期疗效各家意见不一，陈永军等[1]认为，5%～
20%的患者在手术后期会出现各种并发症；侯树勋等[2-3]认为，该术式的优良率为83.8%～97.1%。腰椎间盘突出症术后并发症分为早期并发症和中远期并发症，其中早期并发症是指出现时间在术后
1个月以内，中远期并发症指的是发生时间在术后1个月以后[4]。现就本术式术后并发症的预防和治疗进行分类综述。
1 早期并发症
1.1 神经根及硬膜囊损伤 神经根损伤约占腰椎间盘突出症术后并发症的8%[5]，可分为断裂伤和挫伤。因为神经根解剖位置和结构特殊，一旦发生断裂伤，将难以修复。术后其对应的下肢会出现严重的神经症状，持续时间可达18个月以上。硬膜囊的损伤会造成脑脊液、脊柱关节滑液的流出，导致患者术后头痛。对于< 3 mm的破损可不处理，一旦伤口≥3 mm则应手术缝合，并在术后采取腰高头低的仰卧位以减少硬膜囊的张力[6]。以上两种并发症多由于视野不清、术者缺乏经验、操作暴力及相关组织解剖位置先天畸形等，在术中详细按照操作规程进行手术操作是可以避免这些失误的。
1.2 血栓栓塞 静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[7]。
Glotzbecker MP等[8]研究显示，脊柱术后DVT的出现率最高时为31%，未经治疗的有症状DVT患者有50%可能在3个月内发生PE[9]，故预防VTE对于脊柱手术患者十分必要；但是由于抗凝药的应用会有术后大出血风险，所以目前对于预防此类并发症的措施选择仍有较大争议。孙志坚
等[7]研究认为，在腰椎手术后6 h开始使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）预防VTE有确切疗效，且不会增加出血性并发症的发生率。
一旦确诊DVT后，患者必须卧床休息，抬高患肢，其治疗分为手术与非手术两种：非手术治疗多采用以尿激酶为代表的溶栓药物，手术治疗包括下腔静脉滤器植入术、介入性局部溶栓术和球囊导管取栓术。
1.3 术后感染 文献报道，脊柱手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生率约为20%[10-11]，而其中腰椎初次手术的总体感染率为8.5%，二次手术的感染率为12.2%[12]。目前普遍认同的易感染因素可分为术前、术中和术后，其中术前因素主要包括肥胖、有吸烟史、围手术期高血糖、免疫功能减退类疾病和慢性基础性疾病[13-14]，术中因素主要有手术方式不当、侵袭性过大、手术复杂程度高以及手术器材选择不当等，术后因素主要有住院时间延长、ICU监护时间过长、引流管时间过长等。腰椎手术术后感染重在预防，对于可控性因素如血糖、肥胖及吸烟等可在围手术期将患者的状态调整至最佳再行手术，并在术后调整住院时间，减少院内感染几率；另一个重要措施即是术前预防性应用抗生素。预防性使用头孢唑啉能够降低感染风险、缩短住院总时间、降低住院总费用[15]。此外，手术过程中手术野的充分冲洗和术后的引流也能降低腰椎手术的感染率。
对于切口的浅表感染及无内固定术后的椎间盘炎，须尽早细菌培养或者CT引导下活检明确感染菌种，并进行药敏试验，根据感染程度使用静脉滴注敏感抗生素1～6周后，口服抗生素6周；对于有植入物的深部切口感染、抗生素疗效不佳及进行性加重的神经症状，则需要应用抗生素配合手术处理[16]。对于术后感染内固定暴露的患者，可选用负压封闭引流术（VSD）[17]。
1.4 马尾神经综合征 马尾神经综合征轻者可导致排尿功能障碍，严重者会导致鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌的肌张力减低，双下肢肌力下降。本征的原因复杂，如麻醉不当、术中操作不当、术后水肿或血肿等造成马尾神经的压迫或损伤[18]。对于临床出现的此类症状，许多文献报道认为应早期采用广泛减压来治疗，不做没有必要的观察；而是否进行椎间融合，要根据脊柱的稳定情况来决定。
2 中远期并发症
2.1 硬膜周围纤维化 腰椎间盘髓核摘除术势必会损伤椎板、纤维环、椎管内组织，以及整个入路上的肌肉和韧带，从而导致硬膜不同程度的压迫和神经根粘连受压。这是导致下腰椎术后失败综合征（faild back surgery syndrome，FBSS）的主要原因之一[19]。目前尚无可靠方法完全防止硬膜周围纤维化，最好的方法是从术前、术中、术后的用药和康复锻炼等各个阶段来干预，以减轻组织纤维化的发生。如Kemalou S等[20]在大鼠的实验研究提示，术中应用重组型纤溶酶原激活剂能有效预防硬膜外瘢痕形成；Sandoval MA等[21]在家兔的实验证实了非甾体类抗炎药在术后早期能有效抑制硬膜纤维化的形成，而且无明显不良反应。中医学认为，适当地应用活血化瘀类中药也能有效减轻瘢痕的形成。张兆杰等[22]研究证实，三七凝胶可用于预防椎间盘术后的硬膜周围纤维化。此外，曾有学者提出，腰椎间盘术后的直腿抬高锻炼可以使神经根在组织内滑动，促进神经根自身的血液循环，也有利于神经根炎症的消退[23-24]。
2.2 术后肌疝 术后肌疝是一种特殊的并发症，发生率较低，其中相对多见的是骶棘肌疝。张子峰等[25]研究表明，此类肌疝形成的最主要原因是术中的广泛剥离，这会切断腰背筋膜后层在棘突的附着点，破坏筋膜-骨间间室的完整性，那么其中所包藏的肌肉便失去了力学和解剖学附着点和约束，收缩时会向力量薄弱的皮肤隆起。此并发症的发病原因还有手术时间过长、术后缝合简单和术后过早下床等。综上所述，此并发症的预防需要贯穿围手术期的始终，避免过分剥离，术中尽量重叠缝合，适当延长卧床时间。一旦发生骶棘肌疝，症状轻者可不做特殊处理，重者则需要再次手术缝合腰背筋膜与棘突[26]。
nlc202309040310
2.3 椎管狭窄 腰椎间盘突出症术后继发腰椎管狭窄属于比较常见的并发症，从生物力学载荷的分布可知，腰椎间盘切除后势必造成椎间高度的丢失、剩余髓核的突出、前后纵韧带松弛以及腰椎不稳等，影响到椎管和神经根管的容积，导致腰椎管狭窄[4]。对于术后继发性椎管狭窄的患者需要再次手术，切除全椎板、椎管扩大和神经根管扩大。再次手术难度大且对腰椎稳定性破坏较大，而且疗效差，故本并发症的处理重在预防，初次手术尽量干净的清理椎间隙内游离、变性的髓核组织，以及采用椎间融合等稳定腰椎的措施。
3 小 结
综上所述，腰椎间盘手术中要避免所有的并发症是不可能的。临床医师必须苦练基本功、熟悉施术部位重要组织的解剖位置，并在术前明确手术指征、制订详细的计划、选取合理的术式，术中操作要规范，术后仔细观察病情并给予科学的康复指导，从而减少并发症的发生，提高腰椎间盘手术的成
功率。
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收稿日期：2014-10-31；修回日期：2014-11-30
椎间盘切除术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年1月-2009年12月笔者所在医院收治的腰椎间盘突症患者56例, 所有患者均符合《腰椎间盘突出症诊断标准》[2], 依据病史、症状和体征以及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症, 并且均为经保守治疗无效或反复发作者以及合并椎管狭窄者。56例患者中, 男39例, 女17例, 年龄23~52岁, 平均41岁;病程最短3个月, 最长21年, 平均 (30±2) 个月。所有患者均为单个椎间隙发病, 其中, L4~5间隙29例, L5~S1间隙23例, L3~4间隙4例, 其中合并同侧椎管狭窄9例。56例患者中, 48例患者出现不同程度的腰腿痛, 下肢疼痛呈放射痛或出现下肢麻木;8例患者出现大小便障碍等马尾神经症状。所有患者均无严重心、肝、肾及内分泌功能障碍, 无手术禁忌证。
1.2 手术方法
所有患者均采用腰椎间盘后路椎管镜系统 (MED系统) [4], 在连续硬膜外麻醉下进行手术。取俯卧位, 采用C型臂X线定位, 确定手术间隙, 于手术椎间隙正中线旁偏患侧做1.0~1.5 cm切口, 逐层切开皮肤、筋膜, 钝性剥离组织至上一椎板下缘, 压迫止血。逐级插入扩张套管, 建立工作管道, 插入内窥镜, 连接椎管镜系统, 用髓核钳取净视野内的软组织, 随后分离、暴露突出间隙相邻的椎板及黄韧带, 探查黄韧带是否与硬膜粘连, 并以刮匙分离黄韧带, 咬除部分椎板及骨组织, 扩大骨窗[4], 仔细分离神经根处的粘连, 将神经根向内侧拉开, 行突出椎间盘摘除术。依据神经根管是否狭窄, 于必要时行神经根管扩大减压。神经根可活动1 cm左右即为松解满意[4,5]。术毕用生理盐水反复冲洗术野, 以防止术后粘连, 出血采用电凝止血或明胶海绵压迫止血。留置引流管, 缝合切口。
1.3 术后处理
嘱患者术后绝对卧床3 d后可下床活动, 活动时注意佩戴腰围, 保证腰关节不受损伤;24 h拔除引流管, 给予抗感染治疗, 应用抗生素;1个月内禁止弯腰等体位。
1.4 疗效评定
对所有患者进行随访, 并根据中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准对临床疗效进行判断。优:临床症状和阳性体征消失, 功能活动恢复正常;良:临床症状和阳性体征基本消失, 功能活动接近正常;可:临床症状和阳性体征部分缓解, 患者腰部隐痛或下肢劳累后轻度麻木不适;差:临床症状及体征改善不明显, 功能活动治疗前后无差别[3]。
2 结果
56例患者均得到随访, 随访时间为11~23个月, 平均15个月。治疗后4周评定其临床疗效, 其中优29例, 良22例, 可5例, 优良率为91.1%。
3 讨论
脊柱是身体的支柱, 分为颈、胸、腰、骶和尾五个部分, 有着特殊的生理结构。其中腰段生理性前凸, 骶骨段向后凸, 身体直立活动时, 腰骶段承受了主要的压力, 因此, 该处极易发生损伤和退行性变。腰椎的主要构成之一椎间盘主要包括上、下软骨终板, 中心的髓核及四周的纤维环[1]。当椎间盘发生变性, 纤维环遭到破坏, 甚至髓核突出刺激或者压迫了神经根、马尾神经, 则可造成腰椎间盘突出症, 主要表现为腰腿疼痛甚至腰部活动受限等症状。
腰椎间盘突出症患者中, 大多数可以通过保守治疗得以治愈或缓解, 但仍有部分患者需进行手术治疗。据文献[4]报道, 80%~90%的患者经保守治疗可治愈, 10%~20%患者需手术治疗。腰椎间盘突出症可采取的主要术式包括全椎板切除术、半椎板切除术和开窗髓核摘除术等。然而, 随着微创技术的不断发展, 这些手术方式已成为治疗腰椎间盘突出症的传统术式, 逐渐被迅猛发展的显微外科手术疗法所取代。
后路显微内窥镜椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的新型微创技术之一, 是传统手术和内窥镜的有机结合, 既发挥了传统手术的优势, 也体现了微创手术创伤小、痛苦少的特点。它可以通过内窥镜直观、准确地摘除突出的椎间盘, 解除神经根压迫, 并且能够最大限度地减轻对腰椎稳定性的影响[5], 因此, 是目前治疗腰椎间盘突出症较为理想的方法。笔者所在医院对符合手术适应证的56例腰椎间盘突出症患者, 采取了后路显微内窥镜椎间盘切除术进行治疗, 于治疗后4周评定临床疗效, 其优良率达91.1%, 疗效满意, 与国内外文献报道基本相符[4,5,6]。
后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、安全且痛苦小, 以及住院时间短等优点。但在手术前应严格手术适应证, 并绝对排除存在禁忌证患者, 同时, 因为此手术是在狭小的管道内完成的, 因此手术过程中操作者应改变传统手术习惯, 适应镜下方位的辨认、组织结构的辨认以及手术视野的改变, 从而保证手术顺利完成。
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椎间盘切除术 篇6
1 资料与方法
1. 1 一般资料纳入标准: a) 反复下腰痛超过6 个月,伴有单侧下肢放射痛; b) 超过3 个月正规保守治疗无效; c) 术前腰椎MRI证实为单节段病变,且与临床症状、体征相符,伴或不伴终板Modic退变; d) 末次随访时腰椎MRI排除手术节段复发及其他节段突出。
排除标准: 排除腰椎外伤、腰椎管狭窄症、腰椎失稳、腰椎肿瘤等其他腰腿痛疾病。
2004 年7 月至2007 年1 月,我院采用显微椎间盘切除术治疗85 例单节段腰椎间盘突出症患者,术前根据Modic分型标准分组:
Modic 0 型33 例,男17 例,女16 例; 年龄26 ~ 69 岁,平均47. 5 岁。病程9 个月~ 4 年,平均2. 2 年。病变节段:L4 ～ 5共22 例,L5S1共11 例。
Modic Ⅰ型25 例,男12 例,女13 例; 年龄29 ~ 65 岁,平均46. 9 岁。病程8 个月~ 3 年10 个月,平均2. 1 年。病变节段: L4 ～ 5共17 例,L5S1共8 例。
Modic Ⅱ型27 例,男14 例,女13 例; 年龄30 ~ 71 岁,平均48. 1 岁。病程10 个月~ 4 年5 个月,平均2. 3 年。病变节段: L4 ～ 5共19 例,L5S1共8 例。
三组患者性别、年龄、病程、病变节段分布等一般资料比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
1. 2 手术方法所有患者均采用全麻,俯卧位,C型臂X线机定位。取病变节段中线旁开0. 5 ~ 1. 0 cm纵行切口,切口长度约1. 6 ~ 1. 8 cm,建立工作通道,安装内窥镜,显露腰椎,咬除黄韧带、部分椎板及关节突,牵开硬膜囊及神经根,切开椎间盘,彻底摘除变性髓核组织。若神经根管狭窄则予扩大。术毕,放置引流条,全层缝合。
术后常规应用抗生素和激素,第2 天开始做直腿抬高练习,3 ~ 4 周后逐渐恢复正常活动。
1. 3 观察指标分别在术前1 d及末次随访时,观察终板Modic分型变化、腰腿痛视觉模拟评分( visual analogue scale,VAS) 及Oswestry功能障碍指数( oswestry disability index,ODI) 评分。VAS、ODI评分改善率= [( 术前评分- 术后评分) /术前评分]× 100% 。
1. 4 统计学方法采用SPSS 16. 0 统计软件进行分析。计量资料以( ± s) 表示,手术前后比较采用配对t检验; 多样本均数比较采用方差分析,对有统计学差异的多个样本均数间采用LSD-t检验进行多重比较。检验水准: α = 0. 05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术,术中无硬脊膜撕裂、神经根损伤,术后无切口及椎间隙感染,无皮肤坏死,术口均Ⅰ期愈合。全部患者均获随访,术后平均随访4. 1 年( 3 年6 个月~5 年8 个月) 。
末次随访时,终板Modic退变发生率由术前61. 1% 上升至84. 7% ,60 例患者手术节段为Modic Ⅱ型。术前Modic 0型33 例,末次随访时7 例转变为Ⅰ型,15 例转变为Ⅱ型,11例仍为Modic 0 型。术前ModicⅠ型25 例,末次随访时18 例转变为Ⅱ型,2 例逆转为Modic 0 型,5 例仍为Ⅰ型。术前Modic Ⅱ型27 例,随访期间未发生分型变化。
术前三组腰腿痛VAS及ODI评分比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ; 末次随访时均较术前明显改善( P < 0. 05) ,见表1; 末次随访时,三组腰痛VAS及ODI评分改善率差异有统计学意义( P < 0. 05) ,但腿痛VAS评分差异无统计学意义( P > 0. 05) ,见表2。进一步LSD-t检验做多重比较,三组任意两者间腰痛VAS及ODI改善率比较差异均有统计学意义( P < 0. 05) ,疗效比较依次为: Modic Ⅰ型> Modic 0 型>Modic Ⅱ型,见表3 ~ 4。
典型病例一,48 岁男性患者,L5S1椎间盘突出症,腰痛伴右下肢放射痛。手术前后影像学资料见图1 ~ 2。术后右下肢放射痛完全缓解但腰痛症状不完全缓解。
图 1术前 MＲI T1像、T2像显示Modic 0 型( L5椎体终板前下缘)
图 2 术后 43 个月随访时 MＲI T1像、T2像显示为 ModicⅡ型
典型病例二,61岁女性患者,L5S1椎间盘突出症,腰痛伴左下肢放射痛。手术前后影像学资料见图3~4。术后腰痛及左下肢放射痛症状均完全缓解。
图 3术前 MＲI T1像、T2像显示Modic Ⅰ型( L5椎体终板后下缘)
图 4术后 46 个月随访时 MＲIT1像、T2像显示 Modic 0 型
典型病例三,55 岁女性患者,L5S1椎间盘突出症,腰痛伴左下肢放射痛。手术前后影像学资料见图5 ~ 6。术后左下肢放射痛完全缓解,但腰痛症状不完全缓解。
图 5术前 MＲI T1像、T2像显示Modic Ⅱ型( L5椎体终板前下缘)
图 6 术后 49 个月随访时 MＲI T1像、T2像仍为 Modic Ⅱ型
3 讨论
Modic改变是指终板及终板下骨质MRI的信号改变,其病变机制尚不十分清楚。现有资料提示［2］,Modic改变可能是多种因素综合作用的结果。生物力学失衡可能是重要机制,椎间盘退变导致终板剪切力增加,终板及终板下骨微骨折,而引发Modic改变; 椎间盘重复性创伤,髓核中炎症物质( 肿瘤坏死因子、蛋白基因产物、白细胞介素等) 产生,通过终板扩散导致局部炎症; 终板和椎间盘低毒性厌氧茵感染也起着一定作用,但尚存争议。
Modic退变可能是腰椎间盘退变的病因和促进因素［3］。Kokkonen等［4］研究发现,593 个( 323 例患者) 退变椎间盘中有137 个( 97 例患者) 出现Modic改变,约1 /5 退变椎间盘出现Modic退变,说明Modic改变与腰椎间盘退变密切相关。终板与椎间盘的营养有关,在椎间盘退变过程中,椎体终板内的微血管数量和血流量显著减少,可能是椎间盘退变的促进因素。许多学者认为,Modic改变与腰痛的产生有关。Modic Ⅰ型可能代表炎症,与腰痛症状和节段性不稳定密切相关,Modic Ⅱ型则是生物力学稳态型［5］。Toyone等［6］对74 例腰椎间盘退变患者进行研究,结果发现Modic Ⅰ 型者70% 有节段性不稳定,73% 有腰痛症状; 而Modic Ⅱ 型者16% 存在节段性不稳,11% 有腰痛症状,提示Modic Ⅰ 型与腰痛、节段性不稳定关系密切。Braithwaite等［7］对152 个椎间盘进行造影发现,有23 个椎间盘出现Modic改变,造影诱发腰痛者21 个,Modic对椎间盘造影的疼痛复制特异性为96. 8% ,阳性预测值为91. 3% 。同样地,Thompson等［8］对763 例腰痛患者( 2 457 个椎间盘) 造影时,发现Modic Ⅰ型对椎间盘造影疼痛复制的阳性预测值较高,Ⅱ型则很低,而Ⅲ型与疼痛复制无相关性。但也有部分学者持反对意见,认为Modic改变与椎间盘造影疼痛复制无相关性。
终板Modic退变的临床转归以及对手术疗效的影响已被证实。Vital等［9］对17 例伴有Modic Ⅰ型的腰痛患者进行腰椎融合术,术后6 个月随访,发现Modic Ⅰ型都发生了重建,76. 6% 转变为Ⅱ型,23. 5% 恢复正常; 他认为腰椎融合术加速了Ⅰ型向机械性稳定转变,这些改变是关节融合术良好预后的指标。Rahme等［10］回顾性分析41 例行微创腰椎间盘切除术的患者资料,术后平均随访41 个月,发现Modic发生率由术前的46. 3% 增加至78% ,26 例患者( 46. 3% ) 手术节段发生Modic Ⅱ型改变。22 例术前终板信号正常者中,术后随访期间4 例( 18. 2% ) 转变为Ⅰ型,9 例( 40. 9% ) 转变为Ⅱ型。5 例术前为Ⅰ型Modic的患者中,3 例转变为Ⅱ型,2例仍为Ⅰ型,但范围变大。相比而言,14 例术前Modic Ⅱ型者,术后Modic类型未发生改变,但其中10 例( 71. 4% ) 的范围扩大。椎间盘切除术后,大多数患者手术节段终板信号发展为Modic Ⅱ型,可能是手术节段椎间盘退变加速的结果。本研究显示,显微椎间盘切除术后Modic退变可以相互转变,Modic发生率明显增加,以Modic Ⅱ 型居多,与Rahme等［10］研究结果相似。
我们的研究发现,术后复查MRI排除复发性椎间盘突出、腰椎失稳等其他腰痛疾病,推测术后腰痛残留可能与终板Modic退变有关。Chin等［11］前瞻性研究Modic退变与椎间盘切除术疗效的关系,发现无Modic退变组术后6 个月ODI改善率优于Modic退变组( Modic Ⅰ + Ⅱ ) 。 Blondel等［12］研究Modic退变对腰椎间盘置换术疗效的影响,术后随访30 个月,证明Modic Ⅰ型的VAS、ODI评分优于其他类型( Modic 0,Ⅱ) 。Esposito等［13］研究Modic退变对腰椎融合术疗效的影响,术后随访14 个月,Modic Ⅰ型者VAS、JOA评分均优于其他类型( Modic 0,Ⅱ,Ⅰ/Ⅱ) ,Modic Ⅱ型者疗效较差。根据本研究结果,我们总结认为各型Modic退变手术疗效比较依次为: Modic Ⅰ型> Modic 0 型> Modic Ⅱ型,与既往研究结果一致［11-13］。但马富海等［14］研究发现,平均随访36. 7 个月,MED术后不同类型Modic改变的临床疗效无差异。我们分析认为可能是由于术后Modic退变的转变情况及随访时间不同等因素影响,导致研究结果的差异。
目前,Modic退变对腰椎间盘突出症患者的手术方式选择仍存争议。有学者认为,椎间融合术对伴有Modic退变的腰椎退行性疾患尤为重要,不仅可以提高骨融合率,还能维持脊柱稳定性。Yang等［15］分别采用单纯椎间盘切除术( n= 15) 和减压植骨融合术( n = 15) 治疗伴有终板退变的单节段腰椎间盘突出症患者,术后随访21 个月,发现减压融合术组VAS、JOA评分优于单纯椎间盘切除术组,总结认为减压融合术是更为有效的治疗方法。值得关注的是,融合术侵袭性大,术后恢复时间延长,并可能造成更多功能障碍。本研究发现,显微椎间盘切除术治疗伴Modic退变的腰椎间盘突出症的中远期疗效满意。
综上所述,显微椎间盘切除术是治疗伴Modic退变腰椎间盘突出症的有效术式。术后Modic分型可以相互转变,并且是腰痛恢复的影响因素。但本研究样本量有限,结果仍需大样本、多中心的随访研究进一步证实。
摘要：目的 探讨显微椎间盘切除术后终板信号转变及其临床意义。方法 2004年7月至2007年1月,我院采用显微椎间盘切除术治疗85例单节段腰椎间盘突出症患者,术前根据Modic分型标准分组,Modic 0型33例、ModicⅠ型25例、ModicⅡ型27例。采用VAS及ODI评估手术疗效,观察术后Modic退变的临床转归及对手术疗效的影响。结果 全部患者均获随访,平均随访4.1年。末次随访时,终板Modic退变发生率由术前61.1%升至84.7%,60例患者手术节段为ModicⅡ型。术前Modic 0型33例,末次随访时7例转变为Ⅰ型,15例转变为Ⅱ型,11例仍为Modic 0型。术前ModicⅠ型25例,末次随访时18例转变为Ⅱ型,2例逆转为Modic 0型,5例仍为Ⅰ型。术前ModicⅡ型27例,随访期间无Modic分型变化。术前三组腰腿痛VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);末次随访时均较术前明显改善(P<0.05)。末次随访时,三组腰痛VAS及ODI评分改善率差异有统计学意义(P<0.05),但腿痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。三组任意两者间腰痛VAS及ODI改善率比较均差异有统计学意义(P<0.05),疗效比较依次为:ModicⅠ型>Modic 0型>ModicⅡ型。结论 显微椎间盘切除术是治疗伴Modic退变腰椎间盘突出症的有效术式。术后Modic分型可以相互转变,可能是腰痛恢复的影响因素。
椎间盘切除术 篇7
颈椎病 (cervical spondylosis) 是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄, 刺激、压迫颈部脊髓、神经根, 引起相应临床症状的疾病, 多见于40岁以上病人[1]。目前, 主要有保守治疗和手术治疗方案, 一般保守治疗分为口服药物治疗法、牵引法、理疗、中医疗法等;手术治疗分为颈椎前路和颈椎后路。颈椎前路减压植骨钛板内固定术是目前治疗脊髓性颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎骨折脱位伴截瘫的一种有效方法[2]。目前大部分颈椎前路手术都是微创技术, 手术切口小、术后恢复快[3,4,5]。手术主要切除突出变形的椎间盘, 对伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘以及两侧钩椎关节, 以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样, 大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性, 恢复颈椎正常的曲度, 并将手术操作的几节颈椎长在一起。现将颈椎前路椎间盘切除植骨术的护理配合总结如下。
1 护理配合
1.1 术前准备
巡回护士和器械护士热情接待病人, 缓解病人的紧张、焦虑情绪;核对病人各项信息, 进行各种术前准备 (如静脉穿刺等) ;检查物品的准备情况、仪器的功能状态、体位垫的数量等。
1.2 手术方法
①麻醉方式:全身麻醉、局部麻醉+强化或颈丛麻醉[6]。②手术体位:采取仰卧位, 肩部垫一软垫, 使颈部呈后伸位;若颈椎管狭窄严重或椎体骨折脱位者, 不应过度后仰, 避免黄韧带等增生组织折入椎管或骨块嵌入椎管, 加重颈髓损伤。③手术切口:颈椎前路经颈椎前方切口。④特殊用物:脊柱手术专用器械、髂骨取骨器械、颈环锯、磨钻系统、颈椎前路钢板器械、双极电凝、电刀、C- 臂X线机。
1.3 术中配合
巡回护士和器械护士共同清点器械、敷料等数目, 协助医生摆放体位, 消毒, 连接各种仪器;器械护士协助铺单, 将电刀、电凝等使用仪器固定于无菌手术区域。
1.4 手术流程
1.4.1 显露椎体前方
器械护士递消毒钳持碘伏纱布再次消毒皮肤, 贴皮肤巾;递大刀片、血管钳切皮、皮下组织, 分离颈阔肌;递组织钳夹持皮缘、梅氏钳游离, 有齿镊、大三角七号线悬吊皮瓣;递纱布置于皮瓣和敷料之间, 切开气管前筋膜钝性分离, 显露肩胛舌骨肌, 切断并固定肩胛舌骨肌;根据手术平面决定是否处理甲状腺上、下动脉;分离松解椎体前筋膜, 显露前纵韧带及椎体的前方及颈长肌。
1.4.2 定位
递秃针头插入椎间盘 (定位) , 递纱布填于切口内, 并以无菌中单遮盖术野, 以保持透视后术野的无菌;行C臂X线机透视, 定好位后去除针头, 递电刀在椎间隙做标志。
1.4.3 显露病变椎体、减压
递11号刀切开前纵韧带, 中圆一号丝线缝扎两针做牵引线, 蚊钳固定;吸引器吸血 (此时吸引器头前端应套有细硅胶管保护, 防止损伤脊髓) ;根据减压范围, 递术者所需型号的环锯进行减压。
1.4.4 安装前路椎体撑开器
将钻头安装在电钻上给术者定位钻孔, 在病变椎间隙上、下各一椎体上钻孔;递2个撑开器钉、小骨锤安装前路椎体撑开器钉;递术者所需左侧或右侧的撑开器安装前路椎体撑开器, 撑开直至术者满意。
1.4.5 清除病变骨赘及椎间盘组织
递安装在电钻上的磨头给术者, 自椎间隙前方钻至椎体后缘, 达后纵韧带;同时递助手注射器滴生理盐水于磨头上用于降温, 递吸引器吸除骨屑;递神经剥离子探查椎体后缘有无粘连;根据术者需要反复递椎板咬骨钳, 不同角度的刮匙将椎体后缘骨赘及椎间盘组织清除干净, 彻底减压, 形成骨槽, 递髓核钳取出椎间盘组织 (留取标本) , 纱布遮盖切。
1.4.6 髂骨取骨
夹持乙醇纱布再次消毒髂骨处皮肤, 自髂骨嵴的皮下缘切开皮肤、皮下及深筋膜, 切开并剥离髂骨嵴骨膜, 截取髂骨嵴、刮除多量松质骨, 以利骨间隙填塞;大刮匙取碎骨盛于小杯, 骨蜡止血, 大三角一号线缝合皮肤, 纱布覆盖切口。
1.4.7 植骨融合内固定
修整骨块, 嵌插入颈前减压的骨槽内, 卸除椎体撑开器;固定椎体间骨块, 递术者所需颈椎前路钢板及折弯器, 协助术者预弯钢板;保存术者选好长度的螺钉, 调整保险钻头的长度, 根据螺钉长度钻孔;递安置在内六角螺钉扳手上的螺钉给术者插入钢板并拧紧, 最终拧紧4个螺钉;将螺钉安置在锁紧螺钉钳上递术者, 安装锁紧螺钉并拧紧;再次行C型臂X线机透视。
1.4.8 止血引流缝合
递生理盐水冲洗, 吸引器头吸引、干纱布拭干、双极电凝止血;递剪有3个侧孔的细硅胶管, 中弯钳协助置管, 递有齿镊, 大三角一号线固定;巡回护士和器械护士核对器械、敷料等数目;逐层缝合切口;再次核对器械、敷料等数目。
1.5 术后处理
巡回护士送病人回病房, 做好和病区护士的交接班;整理术间并记账;器械护士整理器械, 自净时间结束后, 关闭风机, 排风。
2 小结
颈椎前路椎间盘切除植骨术要求护士熟悉机体各层的解剖、整个手术的流程以及操作者的习惯和各种器械的功能应用等, 应多看、多练习、多跟台, 才能保证手术的顺利实施, 减轻病人的痛苦, 促进病人术后尽快恢复。
参考文献
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椎间盘镜下髓核摘除术的手术配合 篇8
1 临床资料
15例腰椎间盘突出病人中, 男10例, 女5例;年龄35岁～52岁;病史最短6个月, 最长11年;病变在腰4～腰5 9例, 病变在腰5～骶1 6例。所有病人均有单侧神经根压迫症状, 伴有椎间突出疼痛症状, 影像诊断显示椎间盘退行性病变引起椎间盘突出。在手术护士的熟练配合和护理下, 15例手术均顺利完成, 未发生严重并发症。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前探视
术前1 d 巡回护士到病房探视病人, 详细阅读病历, 了解病人的一般情况及各项检查结果[1]。由于此类手术病人术前疼痛较剧烈, 一方面他们迫切需要尽快手术以缓解疼痛;另一方面又对手术本身存在一定的恐惧心理, 因此要详细向病人解释手术、麻醉及术后有关注意事项, 使病人了解手术及麻醉的基本过程, 以取得病人及家属的理解和配合。
2.1.2 器械及物品准备
一般器械包括普通手术器械、椎间盘镜手术器械。除一次性物品外均采用高压蒸汽灭菌, 不可高压蒸汽灭菌的如光导纤维和椎间盘镜镜头, 用强生低温等离子机灭菌。手术系统包括3部分:①内径1.5 cm的圆形手术操作通道;②显示监视系统, 由镜头、显示器、冷光源、摄像机和录像机组成;③专用手术器械包括吸引头、腔钳、髓核钳、刮匙、剥离子、神经拉钩等。术前1 d将仪器推至手术间, 放在病人头端, 检查仪器性能, 保证其正常使用。手术间常规消毒, 并备好体位垫 (脊柱弓形架或用4个大小高低相同的软枕、头额啫喱垫1个、圆枕1个) 。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
建立静脉通道, 配合麻醉师实行气镜全身麻醉。术前一定要摆好病人体位。病人俯卧于脊柱弓形架或在病人双肩、双髂前上棘分别垫上4个大小高低相同的软垫, 腹部悬空, 保持尿管引流通畅, 充分暴露胸弓, 尽量使腰椎间隙展开, 屈膝, 屈髋, 双手置于头端, 双脚踝垫于圆枕上, 约束好病人, 防止坠床。体位摆好后将显示屏移至于病人头端, C型臂调整于腰椎侧位位置, 确认手术所需的椎间隙。术中严密观察手术中病人生命体征的变化, 密切注意手术进程, 随时根据需要提供所需物品。
2.2.2 器械护士配合
2.2.2.1 器械台准备
铺2个无菌台, 分别为普通器械台、椎间盘镜特殊器械台。铺好无菌台后提前20 min刷手, 按规定整理手术台, 与巡回护士共同清点台上所有器械物品。
2.2.2.2 操作配合
术者取脊柱后路病侧旁开0.5 cm～1.0 cm, 切开皮肤及皮下组织, 用1.8 cm扩张器顺序逐渐扩大, 置入操作套管, 经椎板间隙进入椎管, 在电视监视下分离保护神经根及硬膜囊, 用环锯切除突出钙化椎间盘组织, 用椎板咬骨钳顺侧隐窝神经根管咬除, 扩大脊柱肥厚间隙及椎体后缘, 骨赘加用微型骨刀切除, 术毕用冰盐水冲洗, 清点器械物品无误后关闭切口。器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者, 标本取出后妥当放置, 若遇出血, 备好双极电凝、冰盐水、骨蜡、脑棉、吸收性明胶海绵等止血物品。
3 体会
传统手术切口创伤大、恢复时间长, 且病人由于卧床时间长, 容易出现并发症。椎间盘镜下髓核摘除手术具有创伤小、神经根解压彻底、术后恢复快的特点。由于手术要求精度高, 因此要求医护人员配合默契, 技术操作要熟练。器械护士必须熟练掌握每件器械的名称、功能及正确的安装、使用方法, 以保证手术顺利进行。
摘要：回顾性分析2010年9月—2010年11月15例椎间盘镜下髓核摘除术的手术配合和护理。在手术护士的熟练配合和护理下, 15例手术均顺利完成, 未发生严重并发症。指出椎间盘镜下髓核摘除手术要求精度高, 熟练的手术配合和护理对提高手术的成功率、减少并发症的发生, 有非常重要的作用。
关键词：腰椎间盘突出,椎间盘镜,髓核摘除,手术配合
参考文献
椎间盘切除术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例, 男16 例, 女20 例, 年龄18～77 岁, 均为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出涉及1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出的分别为5 例、26 例、4 例、1 例。多发部位依次为L4～5、L5S1、L3～4、L2～3。病例纳入标准为经MRI或CT证实、有症状的包容性椎间盘突出症, 保守治疗3个月以上无效者。
1.2 器械与设备
Disc-FX微创椎间盘切除系统及Ellman触发式可屈曲的双极射频电极。
1.3 手术步骤
a) 置入穿刺针;b) 拔出针芯, 置入导向针;c) 椎间盘造影;d) 移去外套针;e) 置入工作套管和扩张管;f) 选择性使用环切器将纤维环切开;g) 工作套管和扩张管到达髓核;h) 移走导针和扩张管, 从纤维环后方钳取髓核组织;i) 髓核消融、纤维环热成形。
1.4 统计学方法
对患者的术前、术后日本骨科协会评分法 (Japanese orthopaedic association, JOA, 总分29分) 、视觉模拟疼痛评分法 (visual analogue scale, VAS, 总分10分) 及疼痛功能指数评分法 (Oswestry评分, 2.0版本, 总分50分) 分别进行了比较[2]。各项指标均以undefined表示, 数据应用SPSS (13.0版本) 统计软件在微机上进行统计分析, 对两组资料分别进行t检验。
2 结 果
所有患者均顺利完成手术, 手术时间15～20 min/节段, 术中出血量0～5 mL/节段。36 例患者术前、术后即刻、术后1周、术后3个月、6个月、12个月的JOA、VAS及Oswestry评分结果比较均有统计学意义 (P<0.01) , JOA评分升高, VAS及Oswestry评分降低 (见表1) 。术后12个月按照MacNab标准评定[4], 优8 例, 良7 例, 可3 例, 差1 例, 优良率为78.9% (共19 例随访资料完整) 。
本组术中并发症:a) 导针断裂1 例。在X线透视下应用血管钳取出;b) 神经根挫伤1 例。经对症治疗、神经营养治疗, 3个月后好转。术后并发症包括:术后水肿反应24 例, 终板炎1 例, 对症治疗后均好转;椎间隙感染1 例, 二次椎间孔镜下病灶清除、抗感染、对症治疗后好转;1 例患者术后疼痛持续加重, 二次椎间孔镜手术证实为局部血肿, 经镜下清创、止血后好转。
3 讨 论
近年来, 脊柱微创外科技术取得了长足发展[5,6]。Yeung等采用激光椎间盘减压技术、内镜下激光或射频技术治疗包容性椎间盘突出症时发现, 有65%的患者腰痛得到了缓解。我们所选用的Disc-FX系统, 是美籍华人Anthony Yeung于2006年在Anthony Yeung的15年选择性杨氏 (YESSTM) 椎间孔镜椎间盘切除术的基础上发展而来的[2], 目前国内已有临床应用报道[7]。该技术是一种需要X线透视引导的椎间盘切除、射频消融技术, 用于治疗包容性椎间盘突出症和疼痛性椎间盘破裂。它有更加微创的3 mm直径的工作套管, 使外科医生在X线透视下容易使用。Disc-FX技术是一种简单实用的“三合一”技术, 其中包含了椎间盘切除、射频纤维环热成形、椎间盘灌洗技术, 基于脊柱内镜技术发展而来, 填补了保守治疗和传统开放手术之间的空隙, 也可用于脊柱微创外科手术中病变间盘的鉴别与诊断。其专利的Trigger-Flex装置可单手操作, 提供直型/多角度型双向电极头, 准确地对病理组织定位, 进行手术治疗, 椎间盘钳能快捷实施椎间盘切除和椎间盘减压, 与脊椎内镜配合使用, 可直视和实录手术过程。
Disc-FX系统经皮椎间盘切吸、射频消融术治疗腰椎退变性疾病的手术指证包括:a) 椎间盘源性腰痛 (MRI提示T2加权像椎间盘为低信号, 无明显突出) ;b) 包容性轻、中度的腰椎间盘突出症 (1～3 mm的突出) ;c) 多节段退变性椎间盘病变的综合治疗。突出较重或黄韧带增厚及椎间孔、侧隐窝狭窄明显的节段可行椎间孔镜下腰椎间盘切除、椎间孔及侧隐窝扩大术, 突出较轻的节段可行本术式。其相对禁忌证包括:a) 腰椎管狭窄;b) 腰椎节段性不稳;c) 巨大、脱出、游离的腰椎间盘突出;d) 严重腰椎间盘退变和塌陷 (联合应用内镜下背侧脊神经根切断术者除外) ;e) 感染、结核或肿瘤。
Disc-FX系统经皮椎间盘切除、射频消融、纤维环射频成形术较其他微创手术的优点在于:a) 一次性的经皮椎间盘切除、髓核成形器械包, 使用便捷;b) 设备费用远较椎间孔镜设备低廉, 便于基层医院推广;c) 由于结合了椎间盘切除、射频纤维环热成形、椎间盘灌洗的技术, 较单纯激光或低温等离子椎间盘减压术效果好。
Disc-FX系统经皮椎间盘切除、射频消融术治疗腰椎退变性疾病的常见术中并发症包括:a) 导针断裂。常见于术中在导丝引导下扩孔时。当导丝位置或扩孔工具与导丝夹角变化时, 术者未注意到而强行扩孔, 导致扩孔工具与导丝切割致使导丝断裂。预防措施主要为术者要有良好的手感, 当阻力较大或明显变化时, 一定要调整角度或在C型臂透视下扩孔。一旦发生断裂, 可在X线透视下应用血管钳取出。b) 神经根挫伤。多见于初学者, 由于对解剖不熟悉、操作不慎导致出口神经根损伤。要避免上述情况的发生, 术者必须熟悉“安全三角”解剖、熟悉术中C型臂图像的判别, 而且术中正侧位都要透视。若术中发生挫伤, 可术后应用神经营养药物, 一般术后3个月可恢复。c) 大血管破裂。较少见, 多为初学者在穿刺过程中未透视腰椎正侧位、手感不好、盲目将穿刺针深入, 致使椎体前侧缘腹腔大血管破裂, 有大出血、休克、死亡的危险, 应及时转为开放手术, 抢救患者生命。
常见术后并发症包括:a) 感染。为较严重的并发症, 但少见。多见于老年人、免疫力低下者或合并糖尿病患者。糖尿病患者术前血糖控制欠佳, 术后应激反应较重者有可能发生。经静脉点滴敏感抗生素、有效控制血糖, 可好转。必要时二次椎间孔镜进入行病灶清除术。重视患者术前检查、围手术期处理, 有效控制血糖, 严格无菌操作, 可预防上述情况的发生。b) 终板炎。多见于术者在用可弯曲双极射频系统进行髓核射频消融时对上、下终板刺激过重所致。在进行上述操作时, 应避免射频刀头与终板直接接触、减少刺激, 应主要平行于上、下终板在椎间盘内对髓核消融。c) 术后水肿反应。较常见。部分患者术后第2、3天左右即感到腰、腿部症状加重, 甚至重于术前。一般经对症、理疗即可缓解, 个别患者术后症状持续加重, 二次椎间孔镜手术见局部血肿形成, 清除后缓解, 且恢复较好。预防上述情况发生除了术中要谨慎、轻柔操作外, 对于中老年、且长期服用阿司匹林的患者, 术前一定要停药2周以上方可手术。阿司匹林是活血药, 长期服用会导致凝血机制障碍、出血时间延长, 术中会出血较多、止血困难。
总之, Disc-FX技术是治疗包容性腰椎间盘突出症更加微创、简便、疗效可靠的技术, 患者也更容易接受, 相对于昂贵的椎间孔镜设备来讲, 也更适合在更多的医院推广应用, 但要严格掌握手术适应证。严格的围手术期处理和谨慎的术中操作可预防或减少并发症的发生。
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