经椎间孔融合（精选7篇）
经椎间孔融合 篇1
腰椎滑脱症是临床常见的一种疾病, 是由各种原因造成上位椎体向前滑移而引起的病理过程, 大量研究发现:先天性发育缺陷、慢性劳损或应力性损伤是3个重要原因[1], 其主要临床表现是反复出现腰痛、坐骨神经痛及间歇性跛行等症状, 经保守治疗无效时需通过手术减压、复位、融合、固定来达到治疗目的。 该院自2009 年3 月—2014 年2 月对65 例下腰椎滑脱症患者进行手术治疗, 观察比较经椎间孔腰椎椎体间融合与后路腰椎椎体间融合治疗下腰椎滑脱症的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2009 年3 月—2014 年2 月间经该院诊断和手术治疗的65 例腰椎滑脱症患者, 所有患者均经3 ~6 个月后保守治疗无效, 均行腰椎X线片、CT及MRI片检查;随机分为观察组及对照组。 观察组33 例患者给予经椎间孔腰椎椎体间融合治疗, 对照组32 例患者给予后路腰椎椎体间融合治疗。 观察组33 例, 男13 例, 女20 例, 年龄26 ~68 (47.8 ±2.9) 岁; 对照组32例, 男12 例, 女20 例, 年龄27~70 (48.1±3.1) 岁。 滑脱节段:观察组L3 4 例, L4 20 例, L5 9 例;对照组L3 5 例, L4 19 例, L5 8 例; 退变性滑脱, 观察组25 例, 对照组26 例;峡部裂性滑脱, 观察组8 例, 对照组6 例;临床表现:腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛、麻木, 观察组23例, 对照组21 例;腰痛伴间歇性跛行, 观察组10 例, 对照组11 例;根据Myerding滑脱分级标准:观察组Ⅰ度滑脱16 例, Ⅱ度滑脱11 例, Ⅲ度滑脱6 例。 对照组Ⅰ度滑脱15 例, Ⅱ度滑脱12 例, Ⅲ度滑脱5 例。 2 组患者在性别、年龄、病程、临床表现、滑脱节段及滑脱程度等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术材料
椎间融合器Cage或PEEK材料及GSS-II脊柱钉棒系统材料由中国常州鼎健医疗器械有限公司和山东威高医疗器械有限公提供, 同种异体骨为中国北京鑫康辰公司提供。
1.3 手术方法
观察组: 经椎间孔腰椎椎体间融合组手术, 行气管插管全身麻醉。 取俯卧位, 按常规消毒、铺无菌单, 以滑脱腰椎为中心作后正中入路, 暴露患者手术部位, 在C臂透视下完成置钉, 切除患侧关节突内侧约1/2, 经椎间孔进行纤维环“U”形开窗操作, 切除增生肥厚黄韧带及瘢痕组织, 咬出增生内聚关节面, 充分行侧隐窝、神经根管及中央管减压。彻底切除椎间盘, 用不同规格刮匙和铰刀清除上下终板软骨面, 使用带齿的刮齿处理植骨床至渗血。安装预弯连接棒, 通过椎间撑开器和椎弓根提拉复位器行滑脱椎体复位, 适当撑开椎间隙高度, 将咬除的碎骨、同种异体骨或自体髂骨植入前方椎间隙并打压夯实, 于椎间隙内植入1 枚自体骨颗粒充填的椎间融合器 (Cage或PEEK) , 行C臂机透视确认椎间植骨器植入深度及位置满意后, 行椎间适当加压锁紧固定装置, 放置引流管, 冲洗创面后逐层缝合山口。
对照组:后路腰椎椎体间融合组手术, 行气管插管全身麻醉。 取俯卧位, 按常规消毒、铺无菌单, 以滑脱腰椎为中心作后正中入路, 暴露患者手术部位, 在C臂透视下完成置钉, 咬出滑脱椎体棘突及椎板, 经椎板开窗间隙操作, 切除增生肥厚黄韧带及瘢痕组织, 咬出增生内聚关节面, 充分行侧隐窝、神经根管及中央管减压, 彻底切除椎间盘, 用不同规格刮匙和铰刀清除上下终板软骨面, 使用带齿的刮齿处理植骨床至渗血。 安装预弯连接棒, 通过椎间撑开器和椎弓根提拉复位器行滑脱椎体复位, 适当撑开椎间隙高度, 将咬除的碎骨、同种异体骨或自体髂骨植入前方椎间隙并打压夯实, 于椎间隙内植入1 枚自体骨颗粒充填的椎间融合器 (Cage或PEEK) , 行C臂机透视确认椎间植骨器植入深度及位置满意后, 行椎间适当加压锁紧固定装置, 放置负压引流管, 冲洗创面, 逐层缝合伤口。
1.4 术后处理
2 组患者均术前30 min、术后预防性使用青霉素类抗生素各一次, 术后常规脱水3 d防止神经水肿发生, 48 h后拔出负压引流管, 术后24 h指导患者行腰背肌及下肢功能锻炼, 术后一周佩戴定制外固定支具拄双拐下床活动, 3 个月内严格限制前屈弯腰活动。术后3 d内复查X线片, 术后1、2、3、6、9、12 个月复查腰椎正侧位片, 了解椎间融合情况及内植物有无滑脱、松动、断裂、移位等情况。 6 个月后加照腰椎动力位片, 部分患者根据情况复查腰椎CT了解植骨是否融合。
1.5 疗效评估指标
(1) 观察记录手术平均时间, 平均出血量、手术住院时间, 术后并发症等量化指标给予比较评价; (2) 采用疼痛视觉模拟量表 (VAS) 评分及JOA腰椎改良评分标准评定临床效果; (3) 采取X线片Boxall标准对滑脱情况给予评价; (4) 椎体间骨性融合效果采取Cook等临床判定标准给予判定。
1.6 统计方法
该研究全部临床数据采取SPSS 16.0 统计软件给予分析。 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t值检验, 计数资料用百分率 (%) 表示, 采用 χ2进行检验, α 值取0.05, P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较
观察组患者平均手术时间 (150.4±15.1) min, 明显短于对照组的 (170.2±20.5) min (t=4.798, P=0.015) ;观察组患者平均术中出血量 (320.5±50.3) m L, 明显低于对照组的 (480.2± 44.6) m L (t=20.975, P=0.003, ) ;观察组患者的平均住院时间为 (8.8±1.8) d, 明显短于对照组的 (14.5 ±1.5) d (t=13.508, P=0.018) 。
2.2 术后并发症发生情况比较
观察组所有患者切口均一期愈合, 未出现脑脊液漏、椎间隙感染、大出血病例, 1 例腰痛伴间歇性跛行Ⅲ度滑脱患者完全复位术后出现左下肢疼痛、 麻木、无力, 经3 个月康复及对症治疗症状完全消失, 考虑复位后神经根出现皱褶或牵拉所致, 其并发症发生率为3.03%;对照组患者切口均一期愈合, 无感染病例, 出现神经根牵拉性损伤1 例, 经康复治疗3 个月后症状逐渐恢复, 出现大出血病例1 例, 出现脑脊液漏1 例, 其并发症发生率为9.37%, 2 组对比差异有统计学意义 (χ2=2.587, P=0.029) 。
2.3 术后康复情况比较
手术后腰椎滑脱恢复情况依据X线片Boxall标准观察组26 例完全复位, 6 例基本复位, 1 例复位欠佳, 整体复位率为96.4%, 对照组25 例完全复位, 6 例基本复位, 1 例复位欠佳, 整体复位率为96.8%, 2 组对比差异无统计学意义 (χ2=8.384, P=0.982) 。 2 组患者均获得随访, 时间12~40 个月。VAS评分:观察组术前为 (7.3±3.5) 分, 末次随访时为 (1.4± 2.2) 分 (t=10.235, P=0.001) , 对照组术前为 (7.28±3.4) 分, 末次随访时为 (1.45±2.1) 分 (t=10.485, P=0.001) , 2 组患者均较术前明显好转 (P<0.05) , 2 组间比较差异无统计学意义 (t=0.183, P=0.855) 。术后根据JOA评估标准观察组优22 例、 良8 例、 可3例、差0 例, 平均改善率90.9%;对照组优21 例、良8例、可3 例、差0 例, 平均改善率90.6%, 2 组间比较差异无统计学意义 (χ2=14.375, P=0.968) 。末次随访时所有患者椎间植骨均获得骨性融合, 融合器无移位、滑脱, 钉棒系统无松动、断裂等。 典型病例见图1。
A.术前正侧位X线;B.术后正侧位X线片示:L5复位满意、L5 S1植骨、固定满意;C.术后一年正侧位X线片示:L5 S1植骨融合满意;D.术后一年腰椎CT重建示:L5 S1植骨已融合。
3 讨论
腰椎滑脱在临床上较为常见, 大部分是以退变性腰椎滑脱为主, 其主要原因是腰椎运动节段之间长期存在不稳定, 逐渐缓慢发展的结果, 其病理机制与小关节的退变与重塑, 后方韧带结构松弛, 椎间盘的退变以及矢状位生理曲度改变有关[2]。 据报道[3], 对于经保守治疗无效的滑脱患者, 目前主要采取经后路椎间孔减压和后路椎板开窗减压、椎体复位、椎间植骨融合钉棒系统内固定治疗。 该研究结果显示, 2 组患者在术后VAS评分、JOA评估、整体复位率及末次随访时融合率之间对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但经椎间孔减压融合固定组在手术时间、平均出血量、平均住院日及术后并发症发生率方面明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 综合分析发现, 两种不同的治疗方法均具有较好的术后治疗效果, 其疼痛缓解、复位率及融合率基本相似, 但经椎间孔椎体间融合方法具有手术时间短, 术中出血少、住院时间短、术后康复快、并发症少等优点。
该研究发现退变性腰椎滑脱患者大部分都会伴有一定程度的腰椎管狭窄症, 往往需要进行彻底减压[4]。术中发现经椎间孔减压组在行侧隐窝及神经根管彻底减压方面优于对照组, 在手术过程中可以显著减少对神经根的损伤及硬脊膜的牵拉, 另外经椎间孔组仅切除患侧关节突内侧约1/2 进行“U”形开窗操作, 可减少椎板大面积破坏缺失, 可保持腰椎后柱最大稳定性, 符合腰椎的三柱稳定性原理[5]。
腰椎滑脱是否完全解剖复位目前仍然存在争议[6], 但更多学者研究证实[7], 腰椎滑脱移位出现 “台阶状”畸形是造成继发性椎管狭窄脊髓、神经根走行方向改变、张力增加的重要原因。 滑脱椎体解剖复位从形态上可纠正畸形、解除脊髓神经根压迫、恢复生理功能、重建脊柱稳定性, 被视为治疗腰椎滑脱症常规目标, 如何对腰椎进行解剖复位已有许多学者进行研究[8], 但该研究认为对于重度滑脱患者应根据个体化原则进行复位处置, 另外术中应重视植骨床及足够植骨量准备, 术中使用带齿的刮齿完全清除终板软骨至渗血, 同时将植入椎体前1/3 的骨粒打压夯实, 以便获得良好的融合面, 促进骨愈合, 可增加融合成功率[9], 此2 组病例末次随访时均获得椎间融合。 吴昊[10]等采用经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱患者, 末次随访时的JOA评分平均改善率为76.6%, 腰椎滑脱复位率为82.0%。 该研究2组患者术后末次随访时的JOA评分平均改善率分别为90 . 9 % 及90 . 6 % , 腰椎滑脱复位率分别为96 . 4 % 及96.8% , 和上述相关临床报道对比, 其差异有统计学意义 (P<0.05) , 均取得显著临床效果。 但由于目前临床病例相对少, 其远期疗效有待于进一步跟踪随访。
综上所述, 经椎间孔减压、椎间融合、复位内固定治疗下腰椎滑脱症神经根管减压彻底, 复位满意, 椎间植骨融合满意, 创伤小、并发症少、疗效确切、安全、可靠, 值得临床推广应用。
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经椎间孔融合 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共36 例,男22 例,女14 例;年龄43～66 岁,平均55 岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12 例,腰椎间盘切除术后复发4 例,腰椎退变性滑脱症8 例,腰椎管狭窄症12 例。主要临床表现为腰痛合并一侧下肢痛和/或麻木,其中26 例间歇性跛行,腰椎活动明显受限,下腰段压痛。每一例患者均接受系统的保守治疗失败。
所有病例均进行腰椎正、侧位和动力位X线片显示不同程度的退行性改变,其中椎间不稳定16 例;脊髓造影和CTM检查10 例,MRI检查26 例,均显示椎间盘退变、突出或椎管狭窄,硬脊膜和神经根有不同程度的受压(典型病例图片见图1～3)。
a腰椎正位X线片 b腰椎侧位X线片 c腰椎过屈侧位X线片 d腰椎过伸侧位X线片
1.2 手术方法
全麻,俯卧位。经后路常规显露融合节段的突椎板关节突,保留棘上和棘间韧带,在融合节段的上下体植入双侧椎弓根钉。切除症状明显侧的半椎板关节突关,显露椎间孔和椎间盘的后外侧,电凝止血。椎间盘突出术复发的病例上下扩大切除椎板和关节突关节,仔细辨认神根,向中线牵开并保护神经根,在复发突出的部位不做过的分离,以免分离瘢痕组织时损伤神经根。预弯棒安装后慢地适度撑开椎间隙,从后外侧切除椎间盘和上下软骨终。尤其注意切除突出至椎管内压迫硬脊膜和神经根的髓核织。同一切口(L3～4节段需另做取骨切口)内经皮下分离显露髂后上棘,骨膜下剥离显露髂骨,切取髂骨外侧皮质骨和松质骨,备用。腰椎退变性滑脱病例在处理完椎间隙后可进行提拉复位。撑开椎间高度,将处理完毕的椎间隙前方植入碎骨并压紧。试模测试,选用2个合适高度和大小的钛网或1个腰椎间融合器,内填充髂骨,撑开椎间隙,置入椎间融合器,2个Pyramesh融合器应左右平行放置,距椎体后缘5 mm为宜。若为双节段融合,同样方法完成减压、置入融合器。对椎间隙作轻度压缩以稳定融合器和压紧微粒骨,同时恢复腰椎的生理性前凸。锁紧钉棒。C型臂X线机透视确认椎间融合器、椎弓根钉的位置和腰椎前凸恢复满意后,在对侧关节突关节和椎板去皮质,植入取自髂骨的骨粒和骨条。明胶海绵覆盖硬脊膜,放置引流管,缝合切口。
单融合节段:L3～43 例,L4～515 例,L5S1 8 例,双融合节段:L3～4和L4～54 例,L4～5和L5S1 6 例。内植物:椎弓根钉+Pyramesh 26 例,椎弓根钉+Cage 10 例。
1.3 术后处理及随访
术后常规应用抗生素、甲强龙80 mg、甘露醇250 mL 4～7 d,48 h内引流量不足30 mL时拔除引流管。鼓励患者早期在床上开始主动直腿抬高活动,1周后佩戴腰围下地活动,1个月后开始康复训练,3个月内应避免过度活动和剧烈运动。
术后3、6、12个月和末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片。应用日本骨科学会下腰痛评分系统[2](JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分(15分系统)计算改善率,改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)×100%。
确定椎体间是否融合依据李危石[3]标准在X线片上判断植骨融合情况。a)植骨融合:椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于4°;b)植骨可能融合:连续骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度小于4°;c)植骨未融合:未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度大于4°。
1.4 统计学处理
用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理,对术前术后的相关参数进行配对t检验,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
所有患者手术均顺利完成,手术时间110～220 min,术中出血量280～620 mL,平均390 mL。
1 例腰椎间盘切除术后复发患者行L3～4和L4～5双节段TLIF,术中因神经根黏连牵拉致术后神经根麻痹,术后右侧胫前肌、伸拇肌和伸趾肌0级,末次随访上述肌力恢复至3级;术后2年切口深部感染出现窦道,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根钉棒、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。
36 例患者均获随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。
所有患者随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。所有患者未发现椎弓根内固定断裂、无融合器移动或下沉,无假关节形成。
3 讨论
TLIF经椎间孔入路进入椎间隙,保留了棘上、棘间韧带和前后纵韧带,保留了脊柱韧带的张力带作用;术中仅切除一侧关节突关节,保留了椎板和另一侧关节突关节,对脊椎骨的完整性破坏较少;无需进入椎管,避免了对神经根的牵拉和硬膜囊的牵拉,减少了损伤风险。它符合脊柱生物力学机制,可以保证最大的植骨融合面积,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢复椎间高度和椎间孔直径,结合椎弓根钉内固定在融合器或植骨块与椎体之间的加压,提高了融合的成功率。在治疗腰椎退变性疾病时取得了优良的临床效果和椎间融合率[4,5]。与传统的前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相关的腹膜撕裂、腹膜后髂静脉损伤和逆行性射精[6]。与PLIF相比,TLIF只切除一侧关节突关节,能够通过侧方途径进入椎间隙,对硬膜囊移动幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神经根牵拉性损伤的风险性。虽然能够取得与PLIF同样的优良的临床结果,但是TLIF操作简单、安全[7]。本组患者平均随访3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,取得满意的临床效果。
但是它仍然需要在显露椎弓根钉的植入点和植入椎弓根钉时做软组织的广泛剥离,切除一侧的关节突关节,在术中软组织的广泛剥离和持续牵拉均可导致明显的肌肉软组织医源性损伤(失神经支配和缺血),进而增加围手术期的疼痛、延缓了康复时间、损害了脊柱功能。为了减少手术创伤、降低疼痛和促进康复,本组病例术中避免使用自动撑开器切口持续牵拉,采用围绕操作区的移动性区域牵拉,既减少软组织的广泛剥离,又降低了软组织受牵拉的缺血时间,从而降低围手术期的疼痛,缩短康复时间。另外,近年来采用经椎间孔椎体间融合术的微创技术[4](minimally invasive techniques for transforaminal lumbar interbody fusion,MIS TLIF),套管牵开器的使用进一步减少同侧椎旁肌肉的损伤,从而降低了术后疼痛和尽可能保留健康的肌肉组织。
文献报道TLIF的并发症虽然少于PLIF[8,9,10],但是TLIF并发症除了融合失败外还包括:同侧的神经根损伤、内科合并症、切口感染、疼痛不缓解、脑脊液漏等[9]。本组病例随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合,无融合失败和融合器移位的发生。无论2个钛网还是1个椎间融合器均最大限度地提供了椎间隙的融合面积,在植入融合器时适度撑开椎间隙和完成植入后在椎间隙适度加压可以使钛网或椎间融合器齿与终板紧密结合,既促进了融合,又避免了融合器的移动。Hackenberg等[11]报告4 例TLIF(8%)出现严重并发症,1 例术后2周深部感染,取出所有内植物,4周后重新椎弓根钉内固定加前路椎间融合治愈。1 例L5S1 TLIF术后出现同侧L5神经根性症状,即刻翻修手术,术中未见神经根受压或损伤的情况,翻修术后L5神经根性症状持续存在未缓解。1 例植入Cage时致对侧椎间盘组织突出压迫对侧神经根,行椎间盘切除后症状消失。1 例类风湿性关节炎患者由于持续应用激素导致骨质疏松术后3年出现假关节,接受翻修术。本组1 例腰椎间盘切除术后复发患者术中牵拉致术后神经根麻痹,末次随访肌力恢复至3级;术后2年出现深部感染,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。
TLIF术中需注意以下问题:a)切除关节突关节时注意避免损伤上、下神经根;b)利用椎弓根螺钉撑开椎间隙时用力要适当,缓慢逐步撑开,用力过大在骨质疏松患者可能会导致螺钉的松动,撑开过于快速可能致神经根牵拉伤;c)彻底清除椎间盘组织和软骨终板,给融合提供足够大的接触面积,利于融合成功,清除椎间盘组织和软骨终板,避免向对侧后方用力过大,否则可能致对侧椎间盘突出压迫对侧神经根。在植入融合器前尽可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨块的位置应避免过于靠前和手术侧,否则,利用椎弓根钉行椎间加压时易导致椎间孔狭窄。
摘要：目的 探讨单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病的临床效果。方法 2003年1月至2005年12月,应用经椎间孔椎体间融合术治疗36例腰椎退变性疾病。男22例,女14例;年龄43～66岁,平均55岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12例,腰椎间盘切除术后复发4例,腰椎退变性滑脱症8例,腰椎管狭窄症12例。单融合节段:L3～43例,L4～515例,L5S18例;双融合节段:L3～4和L4～54例,L4～5和L5S16例。内植物:椎弓根钉+钛网26例,椎弓根钉+椎间融合器10例。临床疗效应用日本骨科学会下腰痛评分系统(JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分计算改善率。结果 36例患者均获得随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。并发症1例术中神经根牵拉伤未完全恢复,且术后2年出现伤口深部感染,X线片显示椎体间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管冲洗后治愈。结论 单侧经椎间孔椎体间融合术治疗退变性腰椎疾病的临床疗效满意,创伤小,融合率高。
关键词：椎体间融合术,腰椎,退变
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经椎间孔融合 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2012 年5 月至2013 年6 月在我院行腰椎翻修手术的腰椎间盘突出复发患者56 例为观察对象, 均有不同程度的下肢疼痛、麻木及无力等神经根症状, 并伴有腰痛及间歇性跛行症状。其中男36 例, 女20 例;年龄38~61 岁, 平均 (48.5 ± 4.5) 岁;第一次手术方式:开窗髓核摘除术30 例 (53.6%) , 全椎板切除术14 例 (25.0%) , 半椎板切除髓核摘除术12 例 (21.4%) ;单融合节段:L3~4间隙8 例 (14.3%) , L4~5 间隙18 例 (32.1%) , L5 至S1 间隙3 例 (5 .4 %) ; 多融合节段:L4 至S 1 间隙8 例 (14.3%) , L3~5 间隙5 例 (8.9%) 。
1.2方法经气管插管全麻, 患者取俯卧位, 腹部悬空。C型臂X线机下, 椎旁肌间隙入路钝性分离多裂肌间隙到达复发节段, 置入融合节段上下椎的椎弓根钉, 有症状侧切除下关节突及部分上关节突, 充分显露椎间孔, 扩大减压神经根管周围, 对神经根及其硬脊膜加以保护, 将椎间盘组织取净, 对软骨终板加以刮除。用椎间盘撑开器撑开目标椎体, 取自体髂骨松质骨填入椎间融合器, 将已充填好的椎间融合器与棘突呈45°左右斜向置入椎间隙, 将多余骨块填入关节突表面和横突之间, 松开椎间盘撑开器, 双侧横突均以椎弓根螺钉固定。切口处放入引流管, 常规引流3天, 逐层缝合、止血, 应用抗生素预防术后感染, 卧床3周左右, 在辅助器材帮助下进行功能恢复训练, 3个月后脱离辅助器材。
1.3观察指标术后3个月采用日本骨科协会评估治疗分数 (JOA) 评定疗效, 总分0~29分, 分值越低表示功能障碍越明显。随访2年, 动力位平片检测骨融合情况, 不融合:动力位X线片显示上节段活动4mm及以上, 有明显间隙;部分融合:上节段活动<4mm, 未见连续骨小梁通过;全部融合:上节段活动<4mm, 且有连续骨小梁通过。
1.4疗效评定标准优:JOA评分改善率在75%及以上;良:JOA评分改善率为75%以下, 50%及以上;可:JOA评分改善率为50%以下, 25%及以上;差:改善率为25%以下。改善率= (治疗后评分-治疗前评分) /治疗前评分×100%。
1.5统计学分析采用SP SS 16.0统计软件分析数据, 计量资料以表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间120~280 分钟, 平均 (195 ± 30) 分钟;手术出血量158~543ml, 平均 (258.4 ± 122.5) ml。术后无脑脊液漏发生;2 例 (3.6%) 术后切口内血肿, 经清创症状缓解。术后患者症状均得到明显改善, 且未出现明显神经损伤。术后JOA评分 (22.3 ± 6.1) 分, 明显高于术前的 (9.5 ± 1.9) 分, 差异有统计学意义 (t=14.99, P < 0.01) 。术后改善情况:优38 例 (67.9%) , 良10 例 (17.9%) , 可8 例 (14.3%) , 改善率为85.7% (48/56) 。随访2 年后, 骨不融合3 例 (5.4%) , 部分融合25 例 (44.6%) , 全部融合28 例 (50.0%) 。
3 讨论
由于手术减压不充分或不稳定因素未解除, 导致腰椎间盘修复术后椎间盘突出原位或异位复发[3]。去除致压物及重建稳定是腰椎翻修术的基本原则, 重建腰椎稳定的技术包括椎板减压、椎间盘切除、椎间植骨融合术等。TLIF主要是通过切除单侧关节突关节椎间孔避开形成瘢痕的硬膜囊, 减少对硬膜囊的损伤、对正常组织破坏及神经的牵拉[4]。与经前路和经后路椎体间融合术相比, TLIF可有效降低神经根损伤、硬膜囊破裂的风险[5]。且TLIF适应腰椎的任何节段, 对脊柱圆锥损伤小。本文结果显示, TLIF术后患者JOA评分较术前明显升高, 椎骨融合良好, 且并发症较少。
综上所述, TLIF对需要翻修的腰椎间盘突出复发患者疗效良好, 能够有效提高脊柱的稳定性, 安全性较好。笔者认为: (1) 对于无明显椎管狭窄的翻修患者, TLIF是首选方式; (2) 神经根管狭窄但中央管不明显狭窄者, 也可行TLIF术; (3) 中央管狭窄、无法减压完全者, 可结合腰椎后路椎体间融合术进行翻修; (4) 复发腰椎间盘突出患者应结合多因素考虑, 包括椎间盘突出位置、腰椎是否稳定及初次术式等。
参考文献
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经椎间孔融合 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月~2015年1月来我院就诊的26例老年腰椎退变性疾病患者, 经患者同意后将其分为对照组与观察组, 各13例。其中男12例, 女14例, 年龄58~76 (62.42±4.68) 岁。两组老年患者均被确诊为要退退变性疾病, 其中退变性滑脱4例, 腰椎椎管狭窄症10例, 腰椎间盘突出症12例。两组患者的基础情况均无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采用传统开放手术进行治疗。首先对患者全身进行麻醉, 取俯卧位, 切口的中心线选取为患病部位的椎间隙, 切口长度为10~12cm, 沿棘突骨膜下端剥离椎旁肌, 暴露上关节突, 使用相应透视操作对其进行明确定位后置入两侧椎弓螺钉, 对椎管级神经根实施操作时必须严格遵守减压流程, 椎间融合植骨时骨粒尽量放置在患者责任椎间隙前端, Cage置入前将骨粒置在间隙前端约1/3处, 然后在椎间隙置入1枚填满骨粒的Cage, 将螺钉连接钛棒并加压固定, 最后对两侧横突进行去皮质, 同时取自体骨粒横突间植骨。放置引流管, 同时关闭切口[1]。
观察组采用微创经椎间孔腰椎椎间融合术对患者进行治疗。首先对患者进行全身麻醉, 取俯卧位, 对患病部位采用X射线进行透视, 清晰掌握患病部位腰椎间上下端椎弓的投影点与病变节段等相关信息[2]。中心线选取为病变情况较严重节段及同边椎弓影点, 纵行切口长度为3~4cm, 定位导针的置入以多裂肌部位为依据, 套管沿从导针逐渐置入, 采用强生公司生产的扩张设备沿套管插入, 抽取套管并将扩张设备张开、调节, 接通电源, 对手术区域的残留软组织进行清理。使用X射线对减压椎间隙进行确认, 对上位椎体的下关节进行切除, 并将黄韧带切除, 将侧隐窝及神经根管扩宽。必要时对中央管进行扩大减压操作, 同时对对侧内部增厚韧带进行切除, 对神经根及硬膜减压情况进行观察分析, 必要时可以行术中椎管造影明确减压是否彻底。切除椎间盘, 仔细对上下终板进行去软骨处理, 保证神经根级硬膜的有效减压。将自体骨粒植入合适大小的Cage内, 在椎间隙前1/3处植入减压时的自体骨粒并进行压实操作, 将准备后的Cage置入椎间隙, 判断Cage位置及深度合适, 松开并移除扩张器。在X线透视中下, 沿导针置入经皮螺钉、安装内固定棒对其进行加压固定, 减压侧放置引流管, 关闭手术切口[3]。
1.3 疗效评价标准
对两组老年患者的手术治疗时间、透视时间、术后并发症状况、住院时间进行记录分析。疗效评定标准为:显效, 手术后切口与腰部功能均较快恢复, 且并发症少;有效, 手术后切口与腰部功能恢复良好, 存有少许疼痛感;无效, 手术后无论是切口恢复还是腰功能恢复均较慢, 且出现疼痛加剧现象。总有效率为显效与有效总和。采用VAS对两组患者的疼痛程度进行评分, 采用ODI对患者的脊柱功能情况进行评定。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组与观察组总有效率比较
对照组显效4例, 有效5例, 无效4例, 总有效率为69.23%, 观察组显效10例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为92.31%, 观察组明显高于对照组 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者VAS评分与ODI
两组患者VAS评分与ODI结果显示观察组的术后疼痛较对照组有明显下降。见表2。
3 讨论
在本研究中, 笔者对26例老年腰椎退变性疾病使用微创经椎间孔腰椎椎间融合术进行治疗, 体会如下: (1) 微创通道器械能否熟练运用、手术视野是否清晰、对小关节突周围的关节结构是否熟悉, 会直接影响到手术时间与手术出血量。据调查显示[4], 微创经椎间孔腰椎椎间融合术在初期运用时需要的手术时间与传统开放手术较为接近且X线暴露次数也较多, 但是随着操作者经验的增加, 手术时间、手术出血量、X线暴露时间等均有明显改善。 (2) 术前制定合适的固定范围与减压节段。固定的范围、方式与手术减压会对手术时间、手术出血量及手术出血量造成较大影响, 对融合固定、多节段减压的老年患者来说尤为重要, 手术操作者必须对其有一个明确的意识。目前学界对于老年腰椎退变性疾病手术是否必须进行内固定尚存在较大争议。有学者认为[5], 给予合理的内固定, 能够有效提升患者植骨融合率与活动功能恢复, 且大幅度降低了后期症状复发或加重的可能性。在本研究中, 为了确保手术疗效, 给予手术减压节段难以判定的病例神经根封闭试验, 同时给予微创经皮椎弓根内固定加以辅助。 (3) 重视椎间植骨的有效性。一般情况下, 老年患者均有不同程度的椎体骨质疏松[6]。因此必须使用合适的力度对椎体终板进行处理, 以此防止对骨性终板造成破坏, 同时给予足量的椎间植骨。而除了较小数的病例需要额外添加同种异体骨或另取自体骨外, 大多数的病例只需要在小关节切除减压中留取的局部自体骨质就能够满足椎间植骨量。
综上所述, 微创经椎间孔腰椎椎间融合术对老年腰椎退变性疾病的治疗效果极佳, 同时还能减少并发症的出现, 值得在临床中进行推广。
摘要：选取2014年1月2015年1月来我院就诊的26例老年腰椎退变性疾病患者, 经患者同意后将其分为对照组与观察组各13例。对照组给予传统开放手术进行治疗, 观察组给予微创经椎间孔腰椎椎间融合术进行治疗, 对两组治疗结果进行分析、对比。对照组显效4例, 有效5例, 无效4例, 总有效率为69.23%, 观察组显效10例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为92.31%, 观察组明显高于对照组 (P<0.05) 。采用微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗老年腰椎退变性疾病能够有效提升疗效, 对减少并发症也有极大作用, 值得在临床中推广。
关键词：微创经椎间孔腰椎椎间融合术,老年腰椎退变性疾病
参考文献
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经椎间孔融合 篇5
关键词：腰椎退行性疾病,单侧椎弓根螺钉术,双侧椎弓根螺钉术,椎间融合,应用价值
在腰椎退行性疾病的治疗中, 手术疗法比较常用。以往对这一疾病进行手术治疗时, 腰椎后路手术比较常用, 但术中需要对患者的椎旁肌肉进行广泛剥离, 导致患者术后极容易出现多种并发症, 如腰背部疼痛和腰背部肌肉萎缩等, 会对手术治疗的效果产生严重影响[1]。近年来, 经椎间孔椎间融合术在腰椎退行性疾病的治疗中的应用范围逐渐扩大, 术中不需要广泛剥离患者的肌肉组织, 所以不会对患者的神经根造成严重损伤, 效果较好。在临床上, 经椎间孔椎间融合术主要包括两种术式, 一种是单侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 另一种便是双侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 为了进一步对比上述两种术式的实际效果, 特开展本次研究, 现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011 年8 月-2013 年5 月我院共收治的70 例腰椎退行性疾病患者, 依据治疗方法的不同将其列入观察组与对照组, 每组35 例。对照组中男20 例, 女15 例, 年龄47~76 岁, 平均年龄 (56.3±5.3) 岁, 病程为5 个月至7 年, 平均病程 (2.3±1.2) 年;观察组中男22 例, 女13 例, 年龄49~78 岁, 平均年龄 (56.5±5.5) 岁, 病程为6 个月至8 年, 平均病程 (2.5±1.5) 年。两组患者的性别、平均年龄及病程等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组应用单侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 全麻, 麻醉方式为气管插管;然后取患者的俯卧位, 术者在常规C型臂X线机的监视下需要对患者的融合节段上下椎弓根进行明确标记;然后选取患者的正中线旁行长度为5.0 cm左右的切口, 然后借助于拉钩向两侧牵引患者的软组织, 然后切开患者的胸腰筋膜;仔细观察患者的最长肌和多裂肌, 明确标记两者的分界, 然后实施钝性分离操作, 以充分地显露患者的小关节突处和手术节段椎板;然后需要在C型臂X线机的监视下对准椎弓根投影, 然后行穿刺, 并需要常规放置导针, 然后将空心椎弓根螺钉常规拧入;借助于骨刀有效地咬除患者的关节突部位, 然后将神经根管打开, 并需要借助于神经拉钩对患者的硬膜囊以及神经根进行牵拉, 充分显露患者的椎间盘, 然后对患者的椎管进行常规减压操作;然后借助于经椎间孔椎体间融合术所需的各种专用器械对患者的上下终板进行常规处理, 将手术过程中所切除的患者自体碎骨按照常规置入患者的椎间隙部位, 并需要将椎间融合器常规置入;然后可以选取钛合金连接圆棒进行安装并妥善固定;术后需要放置引流管, 检查无误后便可缝合创口。对照组应用双侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 麻醉方法和手术体位与观察组一致。常规性正中切口, 以充分地暴露患者的骨椎, 然后需要对患者的棘上和棘间的韧带的位置关系进行重建, 选取患者的骨膜下方, 剥离其椎旁肌, 并需要直至患者的横突根部;然后将椎旁肌向两侧牵拉, 并需置入椎弓根钉;然后依据观察组中的方法放置椎间融合器, 同时需要妥善固定钛合金圆棒;手术结束后需要放置引流管, 检查无误后便可对创口进行消毒缝合。
1.3 观察指标
记录两组患者的手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间;对比两组术后疼痛评分。使用VAS量表[2]评估两组术后疼痛情况, 满分为10 分, 得分越低, 情况越好。治疗后对两组患者均随访2 年, 对其实施CT检查, 观察两组患者的椎间融合率和术后临近节段的改变情况 ( 也即有无钉棒移位或断裂现象, 观察其融合器有无下陷表现, 确定其有无假关节形成, 并分析其椎间的融合情况) 。
1.4 统计学方法
该研究采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料采用±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 组间比较行 χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疼痛评分比较
术后, 观察组的疼痛评分为 (2.5±1.4) 分, 对照组的疼痛评分为 (2.3±1.5) 分, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 两组手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间比较
两组手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间比较, 观察组均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
2.3 两组椎间融合率和术后临近节段的改变情况比较
随访记录显示, 观察组的融合率为94.3% (33/35) , 对照组的融合率为91.4% (32/35) , 差异无统计学意义 (P>0.05) ;对两组患者均实施腰椎X线正侧位检查, 检查结果显示, 两组中均不存在断钉断棒、cage下陷或移位等不良现象。
3 讨论
临床上, 无论是传统腰椎后路椎体间融合术还是近年来开始普遍使用的经椎间孔椎体间融合术手术都能够实现有效的坚强内固定效果。但是林焱等[3]研究指出, 坚强的内固定极有可能会导致患者出现骨质疏松等并发症。鉴于此, 汤红伟等[4]研究发现, 单侧固定能够显著地增强脊柱结构的稳定性, 同时也不会严重影响患者腰椎的对侧解剖结构, 所以手术所需时间较短, 且不会严重损伤患者的肌肉以及相应的软组织, 所以术后患者恢复快, 也很少会出现邻近节段退变等现象。该研究中, 观察组的手术所需时间为较短, 患者的出血量较少, 总治疗时间较短, 与以往研究结果相符。其原因在于, 单侧固定不会严重损伤患者的对侧脊柱解剖结构, 所以能够有效地节省手术所需时间, 减少患者的出血量和术后康复时间。此外, 两组椎间融合率和术后临近节段的改变情况比较, 差异无统计学意义, 这表明在腰椎退行性疾病的治疗中, 单侧或者双侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术均能实现良好的长期疗效。
综上所述, 在腰椎退行性疾病的治疗中, 单侧或者双侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术均能够实现治疗目的, 且长期疗效均较好, 但是单侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术的创伤更小, 值得临床推广使用。
参考文献
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经椎间孔融合 篇6
关键词：腰椎间盘突出,经椎间孔镜治疗,髓核摘除,临床观察
腰椎间盘突出症的发生率在社会快速发展、生活工作环境迅速转变以及老龄化的社会大背景下呈现快速上升的趋势, 对于该种疾病的治疗已经发展出多种较为成熟的无创微创疗法[1]。其中经椎间孔镜下的髓核摘除治疗是当前最常使用的治疗手段之一, 可安全有效低创伤地切除患者椎间盘组织, 从而达到减轻腰椎压力缓解症状的作用[2]。为探讨在治疗腰椎间盘突出症中上述疗法的具体效果和其临床优化措施, 以我院患者为对象采用上述方法进行治疗, 现报告如下。
资料与方法
2013年10月-2014年2月收治腰椎间盘突出症患者60例, 男34例, 女26例, 年龄24~75岁, 平均39.4岁。资料所选患者均有下肢疼痛或腰部疼痛的症状, 经CT和X线片等影像学诊断, 部分患者在腰椎间盘突出的同时还伴随着皮肤感觉障碍、肌肉力量下降等神经根损伤的症状, 均诊断为腰椎间盘突出症。资料中患者参与试验前均有3个月以上理疗、止痛等保守治疗的历史, 且治疗无效, 资料选取时已排除肿瘤、畸形、感染以及椎间盘突出引起的马尾神经损害以及滑脱引起的腰椎不稳等症状。
治疗方法及疗效评价:所有患者均采用TESSYS型椎间孔脊柱内镜手术操作系统进行髓核摘除治疗。治疗时患者腹部悬空取俯卧位, 在X线透射下确定并标出进针位点, 在利多卡因局部麻醉下向患侧椎间孔进针, 进针角度应与水平面成15°~30°夹角。进针到达椎间盘时向患者纤维环附近注入少量利多卡因, 之后进一步穿刺至椎间盘中心时取出针芯进行椎间盘造影。置入椎间孔镜于生理盐水冲洗下寻找并取出变性髓核, 取出髓核时应注意对患者切口处神经根的保护。止血并缝合以结束手术[3]。手术前后采用VAS评分对患者进行疼痛评价, 并进行对比。术后6个月后随访, 此Macnab标准对患者进行功能评价, 根据患者恢复情况及功能受限情况, 可评分优、良、一般、差等标准。
结果
所有患者均成功手术, 手术前后患者VAS疼痛评分分别为 (7.41±1.65) 和 (1.91±0.47) , 与术前相比, 术后患者评分明显下降, 且未见反弹。Macnab评分显示42例患者运动功能恢复正常, 所有症状消失, 可正常生活工作, 评为优, 14例患者运动功能无明显限制, 可适度工作, 症状减轻, 可自然康复, 评为良, 3例患者症状虽有所改善, 但改善程度有限, 需进一步治疗, 评为一般, 1例患者未见改善, 评为差, 优良率93.33%。
讨论
在对于腰椎间盘突出症的治疗中, 微创治疗已经成为了趋势, 在诸多微创治疗方法中, 经椎间孔镜下的髓核摘除治疗以及显微镜下的手术治疗成为当前最常使用的手术治疗方法[4]。微创手术方式大大减少了手术对患者的损伤, 降低了开放式手术对腰椎结构的破坏及手术出血量, 加快术后恢复速度并有效降低患者经济负担。其中前者通过后入路进入椎板间隙进而取出患者患部髓核组织以及相应增生关节突和黄韧带, 可有效降低神经压力, 起到缓解症状的作用, 得到广泛认可[5]。
本文中患者采取椎间孔镜治疗, 效果显著, 患者术后功能恢复良好, 无严重并发症出现。根据临床观察, 该手术方法具有诸多优点, 患者在局部麻醉下进行手术, 保持清醒, 减少了对神经根的损伤, 且手术切口小, 疼痛轻, 镇痛药物使用少, 且非开放式治疗, 不破坏患者椎管及神经结构, 不破坏患者脊柱骨性结构, 术后椎体不稳的可能性极低, 患者术后1天即可下床于护具下活动, 缩短了住院时间, 减轻了患者经济压力, 有助于患者术后恢复。可见, 经椎间孔镜治疗是一种安全有效的微创治疗方法。
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经椎间孔融合 篇7
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共21例,其中男15例,女6例;年龄19～65岁,平均年龄45.5岁,病程为1个月～3年,平均1.7年。本组患者多起病隐匿,仅1例起病较急,另有1例在轻微外伤后症状有明显加重,临床表现多样,以下肢无力麻木,行走困难为主者20例(95.2%);出现如胸、腰背部疼痛和(或)肋间神经痛等周围神经损害症状16例(76.2%);下肢肌张力增高,反射亢进、病理反射阳性10例(47.6%);出现小便困难伴腹壁、肛周反射减弱6例(28.5%)。
1.2 影像学检查
胸椎间盘突出可发生于胸椎各个节段,以下胸段为多见:本组21例均行胸腰椎X线片、CT及MRI检查,突出部位T8-9 2例;T9-10 5例;T10-116例;T9-10,T10-11两节段2例;T11-12 4例;T12-L1 2例。X线显示突出椎间隙变窄,椎体后缘唇样增生者12例;胸椎轻度后突畸形者8例;CT显示局限性后纵韧带骨化者4例;同时合并黄韧带肥厚骨化6例。MRI均显示脊髓受压变形,并有4例T2加权显示脊髓信号增高。
1.3 手术方法
本组均采用经后正中切开入路,术前和术中应用C型臂透视定位,全身麻醉成功后取俯卧位,以病变部位为中心取后正中切口,显露病变部位相邻的棘突、双侧椎板及关节突和肋横突关节,先在C型臂引导下在病变间隙上下各两个椎体的椎弓根均植入椎弓根螺钉,用磨钻及咬骨钳将病变间隙上位的双侧椎板、下关节突、全部棘突及下位椎板的上1/3部分和上关节突的上1/2。视情况切除下位肋横突关节及椎弓,充分椎管减压,暴露硬膜囊和双侧椎间孔,用双极的电凝烧灼椎间孔处静脉丛,用短连接棒一侧临时固定病变间隙上下椎弓根钉。从另一侧椎间孔,硬膜囊的外缘切开病变间隙的外侧纤维环,行病变胸椎间盘的摘除,主要摘除前方的部分,同步骤临时固定后处理另一侧,待其前方空虚后,再用神经剥离子小心剥开硬膜与钙化椎间盘,并向前方推挤,用薄弯头髓核钳小心咬除突出钙化的椎间盘和增生骨赘。由于突出的胸椎间盘多硬化甚至骨化,常常能整块被推挤入椎间隙。椎体后方骨赘的清除,在掏空椎间隙后,从侧方切除上、下部分终板,将骨赘一并推挤入椎间隙后从侧方取出,此方法对脊髓的干扰轻微,一般不用术中唤醒。探查钙化椎间盘、骨赘等彻底清除后,适度撑开椎间隙,并用刮匙彻底刮除病变间隙的上下软骨终板,由于单侧的连接杆临时固定使该操作更加安全。用椎间融合器试模测试后,先在内部置入自体碎骨并夯实后,选择预先准备的矩形或楔形的椎间融合器植入椎间隙内。安装双侧连接棒经适当加压后拧紧螺帽固定。合并胸椎轻度后凸畸形的患者可在上下螺钉均加压后螺帽上紧固定,达到纠正后凸的目的。打磨病变间隙上下椎板表面的皮质骨形成植骨床并植骨,安装横连。伤口放置引流管,逐层缝合伤口。
1.4 术后处理
术后48～72 h拔除引流管。每天静脉滴注甲基强的松龙80 mg/次,2次/d,3 d后减为80 mg/次,1次/d,再继续用3～4 d,同时可加用胃黏膜保护剂预防应激性溃疡,术后2周拆线。卧床3 d后腰围或支具保护下起床活动,支具佩戴2月。
1.5 疗效评判标准
采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分(11分法)[3]评价脊髓功能,并计算术后神经功能改善率。
改善率75%～100%评价为优,50%～74%为良,25%～49%为可,0～24%为差。
根据OTANI[4]分级方法进行疗效评定。优:术后无症状,活动完全正常;良:轻度无力或痉挛强直,能参加日常工作;一般:症状改善,残留反射痛及中度乏力,但参加日常工作有困难;差:术后症状无改善。
1.6 统计学分析
应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行分析,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
本组患者均顺利完成手术,术中未发生并发症;手术时间为2.0～5.0 h,平均3.5 h;术中出血量400～2 400 m L,平均800 m L。
患者无1例死亡,术后脑脊液漏1例、伤口脂肪液化1例,均经对症处理后痊愈,无1例出现术后神经症状加重,胸、腰背部疼痛症状全部消失,下肢肌力、无力麻木感及二便障碍均有明显缓解和改善。1例系外伤后诊断胸椎间盘突出症,术前即出现双下肢不全瘫症状,MRI显示有明显的脊髓损伤,术后症状改善不明显。
本组21例患者均获得随访,随访时间0.6～4.6年,平均3.1年。神经功能术前JOA评分2～9分,平均(5.3±2.2)分,末次随访为3～11分,平均(8.4±1.6)分,两者比较差异有显著性(P<0.01)。术后神经功能恢复率10%～90%,其中优9例(42.9%),良8例(38.1%),可4例(19.1%),优良率为81%,症状改善情况根据Otani分级标准,其中优9例,良6例,一般4例,差2例,总优良率71.4%。术后无1例出现胸椎不稳及神经症状加重等并发症。典型患者图片资料见附图。
附图:患者,男,49岁,因双下肢麻木无力半年为主诉入院。
3 讨论
3.1 胸椎间盘突出症的发病特点
胸椎间盘突出症临床发病率低,缺乏明确的病史和典型临床表现[5,6],常被延误诊断,并易与腰椎和上腹部疾患相混淆[7]。其最常见原因是胸椎间盘退行性变,多见于中老年患者,具有无特异性胸背痛或放射痛,伴进行性下肢无力、肢体麻木和大小便功能障碍,而其他病因无法解释者,应考虑胸椎间盘突出症可能。在有胸椎间盘突出的病例中,间盘钙化可达30%～70%[8],X线仅为筛选,CT可直接显示椎间盘突出的部位、有无钙化,并可较清楚的显示小关节增生、黄韧带或后纵韧带肥厚骨化所造成的椎管狭窄的情况。MRI是本病诊断的最有效方法,它可直接显示病变椎间盘的大致轮廓及其对硬膜囊脊髓和脊神经结构压迫的程度,并可了解脊髓本身的变化,并为与其他胸段脊髓疾患提供鉴别诊断依据[9,10]。胸椎间盘突出可发生在各个椎间水平,可同时出现在1个或多个间隙,但更常发生在下胸椎,以T11、12间隙最为多见,这与下胸椎靠近脊柱活动度最大的腰椎,应力集中,椎间盘易受损有关[11]。治疗上,目前学者一致认为,对引起神经损害症状的胸椎间盘突出症非手术治疗常常无效,确诊后须行手术治疗[11],解除脊髓压迫,避免因长时间压迫,而造成不可逆的影响。
3.2 手术方法的选择
治疗胸椎间盘突出症的手术方式较多,后路椎板切除减压、椎间盘切除术因其神经损害发生率高和缓解症状不佳而被淘汰[12],经胸腔侧前方入路和经胸膜外肋横突切除侧前方入路切除胸椎间盘常用[13,14,15]。其优点是视野开阔,操作方便,可直接显露突出的椎间盘和受压的硬膜囊,对脊髓的干扰小,减压充分,有利于骨赘切除,另外脊柱稳定性破坏小,可不做内固定和椎间植骨融合[16];缺点是处理切口对侧的椎间盘和骨赘困难,对脊髓难免有干扰,手术创伤大,局部解剖复杂,术后并发症较多。胸膜外入路解剖显露较小,而且不需要闭式引流,具有一定的优越性。
3.3 手术特点
近年来,随着后路椎体肿瘤切除技术和后路椎体截骨技术的日益成熟,在此基础上,该院采用后正中胸椎椎间孔椎间融合的术式。其手术特点:(1)手术先行间隙上下椎弓根螺钉植入,再切除病变间隙上、下椎板和双侧关节突关节,下位的上关节突部分保留,完成后方的减压,特别是合并有黄韧带骨化者,可达到一次性手术解决脊髓前、后方的压迫的目的;(2)经双侧椎间孔入路进行手术时,在暴露和切除突出椎间盘的过程中,由于后方脊髓的显露,确保了脊髓后方的彻底减压,不需要牵拉硬膜囊就能很好地显露突出的椎间盘组织的外侧部分,直视下切除椎间盘,且切除角度更加水平,对脊髓干扰明显减小,规避了常规后方入路导致瘫痪的危险;(3)去除脊髓腹侧的椎间盘时,对于柔软破碎的突出,从椎间孔硬膜囊的侧方切开纤维环和后纵韧带后,很容易用髓核钳拉出成块破碎的椎间盘组织;对硬化和骨化型突出,先将间隙掏空后,小心分离硬脊膜腹侧粘连,用弯头髓核钳将椎间盘向前方推挤入椎间隙取出,对椎体后方有骨赘者,从侧方切除上、下部分终板,骨赘较大时行局部楔形截骨,将骨赘一并推挤入椎间隙后从侧方取出,对脊髓的干扰轻微,并利于脊柱局部后凸的矫正。此术式类似经腰椎椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF),我们称之为经胸椎椎间孔椎间融合术(transforaminal thoracic interbody fusion,TTIF)。
3.4 手术技巧及注意事项
(1)术中对侧短连接棒的临时固定,使在摘除髓核和处理椎间隙纤维环、终板软骨时减少了由于椎体活动造成的脊髓损伤可能,同时也可以适度撑开间隙,对间隙狭窄的患者也可顺利处理。(2)椎间融合器多应用于腰椎间盘突出、不稳、滑脱等行后路固定融合时,比传统的椎间植骨和后外侧植骨的融合率大大增加,并可提供即刻稳定性[17]。医护人员将腰椎间隙植骨椎间融合器植入的方法应用于胸椎间隙,待间隙处理满意后也植入自体碎骨并放置矩形或楔形椎间融合器,有利于病变间隙融合,并利于患者早期下床锻炼,避免了卧床并发症的发生,在植入椎间融合器的时候注意避免两侧神经根的牵拉而造成脊髓的损伤。(3)由于椎间隙的广泛刮除,后方稳定装置全部破坏,仅剩前方的前纵韧带和部分纤维环,使胸椎稳定性破坏较重,单间隙固定可能无法完全恢复胸椎的稳定性,病变间隙上下方多一个椎体的椎弓根固定,对胸椎活动度影响不大,使其更加稳定,并利于部分患者后凸畸形的矫正。
本组21例患者除1例系外伤后发现胸椎间盘突出症,术前MRI显示有明显的脊髓损伤,术后症状改善不明显外,无1例出现术后神经症状加重,亦无其他严重并发症,随访恢复均较满意。笔者认为TTIF手术治疗胸椎间盘突出症,较大限度地减少了对脊髓的干扰,并可以彻底去除椎间盘,安全处理椎间盘骨化及椎体后缘增生骨赘,手术并发症少。同时术中的操作技巧也增加了手术操作的安全性,术中矫正后凸畸形效果满意,椎间融合器的植入大大提高了植骨融合率,并缩短了患者的恢复时间,防止了远期并发症的发生。该术式在临床上也适用于胸腰段椎间盘突出症、胸椎后纵韧带骨化以及胸椎间盘突出症或后纵韧带骨化合并黄韧带骨化者。但该术式在具体操作技术上要求较高,仍然存在发生脊髓损伤的风险,对术者的脊柱外科手术经验要求较高,同时建议在神经电生理监测下实施手术,以提高手术的安全性。
摘要：目的 探讨采用经胸椎椎间孔椎间融合术治疗胸椎间盘突出症的疗效和安全性。方法 对本院2007年2月～2011年2月手术治疗的胸椎间盘突出症患者21例,其中男15例,女6例,年龄19～65岁,平均年龄45.5岁,病程为1个月～3年,平均1.7年,均选择经胸椎椎间孔椎间融合术治疗。采用日本骨科协会(JOA)评分(11分法)和Otani分级标准进行疗效评定。结果 手术时间2.0～5.0 h,平均3.5 h;出血量400～2 400 mL,平均800 mL,患者均获得随访,随访时间0.6～4.6年,平均3.1年。术前JOA评分2～9分,平均(5.3±2.2)分,末次随访评分3～11分,平均(8.4±1.6)分,两者比较差异有显著性。术后神经功能恢复率10%～90%,其中优9例(42.9%),良8例(38.1%),可4例(19.1%),优良率为81%,根据Otani分级标准,其中优9例,良6例,一般4例,差2例,总优良率71.4%。术后无1例出现胸椎不稳及神经症状加重等并发症。结论 经胸椎椎间孔椎间融合术治疗胸椎间盘突出症临床效果良好,并能减少并发症发生。