血管化髂骨瓣（共6篇）
血管化髂骨瓣 篇1
血管化自体髂骨瓣移植修复下颌骨缺损在临床中是比较常见的一种手术治疗方法。此组织瓣具有较为良好的血供, 较高供骨量, 适宜高度及厚度, 抗感染作用强, 极易成活, 而且取材较为方便, 不会出现大量供区并发症[1];在对下颌角及升支缺损情况进行修复时, 与此处的正常解剖形态比较接近, 而且术后使得面形得到良好恢复[2]。本文选取34 例累及单侧下颌角和下颌升支上部的颌骨良性病变患者, 均经下颌骨部分切除, 予以自体髁突再植于血管化髂骨瓣修复缺损, 得到较为良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取本院2012 年3 月~2014 年3 月34 例累及单侧下颌角和下颌升支上部的颌骨良性病变患者, 其中男28 例, 女6 例, 年龄20~55 岁, 平均年龄 (36.8±6.2) 岁。其中成釉细胞瘤患者24 例, 角化囊肿患者10 例, 均累及单侧下颌角与升支上部。
1. 2 方法根据术前所得到的口腔全景片对下颌升支高度、下颌骨体部长度进行严密计算, 以便为髁突再植所需长度提供有效参考。将下颌骨病灶进行切除, 患者病变范围均局限在下颌角、升支, 由于升支病变发生显著膨隆, 无法在髁突基部进行截骨处理, 患者均需将下颌角和升支进行整个切除, 并截取未受到累及的髁突进行备用, 需保留关节盘。制备髂骨瓣:按照常规方法进行髂骨瓣的截取, 将旋髂深动静脉作为血管蒂, 对髂嵴内唇、髂骨内侧骨膜及肌肉附着进行有效保护, 按照下颌骨缺损的具有形态确定所切取髂骨瓣的实际大小。将髂前上棘用作下颌角, 髂嵴则用作下颌升支, 根据术前CT显示结果集下颌骨标本将髂骨瓣予以简单有效的修整, 并进行备用。髁突再植:对髁突进行修整, 将术前的下颌升支作为参考标准, 将升支原本高度及外形进行有效恢复, 在血管化髂骨瓣末端以钛板或可吸收板进行固定, 用作关节的重建工作。下颌骨修复重建:需先将受区颌面部动静脉进行解剖且进行合理保护, 实施颌间固定, 将正常咬合关系作为临床基准;将完成塑形后的髂骨瓣转移到受区, 对植骨块进行初步固定;然后对旋髂深动脉与面动脉、旋髂深静脉与面前静脉予以血管吻合, 对血液循环进行重建;然后对髂骨瓣与下颌骨予以稳固内固定, 使之得到修复重建。术后无良好咬合关系者需进行2 周的颌间牵引。34 例术后均进行超过18 个月的随访工作。在术后需每6 个月对口腔进行全景拍摄, 以便对开口度及咬合程度进行检查, 而且患者应根据外形及进食功能予以主观评价。
1. 3 疗效判定标准优:面形保持对称性, 患者表示非常满意;良:面形出现轻微不对称性, 患者表示基本满意;中:面形呈现不对称性, 患者能够接受;差:面形存在显著不对称性, 患者难以接受。进食功能为患者饮食种类、进食过程关节是否出现不适感或疼痛感。
2 结果
所选取的34 例患者, 均经18~38 个月随访, 平均随访 (22.6±4.2) 个月, 患者手术后对面部外形均感到满意, 手术完成后开口范围31~50 mm, 平均开口范围 (41.6±2.8) mm, 咬合关系均恢复正常。28 例患者咀嚼功能均保持正常, 6 例患者在咀嚼时术侧出现轻度疼痛。34 例患者再植髂突均存在不同程度骨质吸收, 在1 年后基本保持稳定。
3 讨论
下颌骨病变累及下颌角和下颌升支为临床中比较常见的病变, 手术过程中对髁突处理及关节功能进行重建为下颌骨进行良好修复重建的一个难点。因为显微外科操作水平不断提高, 血管化游离髂骨瓣在临床下颌骨的修复重建工作中得到广泛应用, 此瓣具有较良好血供, 具有较强抗感染能力, 手术后无较高骨吸收量, 一般不会发生变形, 具有足够骨量, 自然形态在下颌骨侧方缺损症状的修复治疗中得到较高应用。
在本文研究中, 34 例患者应用自体髁突再植于血管化髂骨瓣修复下颌骨缺损, 术后均予以超过18 个月的随访, 自体再植髁突及血管化髂骨瓣移植均成活, 并未出现局部病变复发现象, 患者张口度及咬合关系均保持正常, 面部外形较好, 进食功能在一定程度上恢复正常。
供区并未发生显著并发症, 得到较为良好的临床治疗效果。因此可知, 自体髁突再植于血管化髂骨瓣修复下颌骨缺损有效性高, 使得患者面部外形及关节功能得到有效恢复。手术完成后, 患者关节功能与关节盘完整性、髁突的解剖部位、咬合关系及下颌升支垂直高度均保持严密相关性。手术过程中需防止关节盘受到损伤, 在实施髁突解剖复位及对移植骨进行固定时, 需先予以颌间固定, 然后再对内固定进行有效坚固, 使得术前咬合关系得到有效恢复。手术后若未恢复良好咬合关系, 需持续2 周的颌间牵引[3]。
本文所选取的患者病变范围为下颌升支和下颌角, 为血管化髂骨瓣治疗的最佳适应证。手术过程中应用对侧髂骨, 将髂前上棘作为下颌角, 髂嵴用于下颌升支, 将血管蒂自下颌内侧穿出, 无需予以复杂塑形, 则可使得下颌角及升支缺损得到一次性修复后, 患者面部外形得到有效恢复。选取同侧髂骨仍以髂前上棘为下颌角, 血管蒂处在下颌角外侧, 对移植骨固定会造成影响, 对植骨块存活产生不利作用。
总之, 自体髁突再植于血管化髂骨瓣修复下颌骨缺损具有较为明显的效果, 可以使得面部得到良好修复, 咀嚼功能恢复良好, 无明显并发症, 值得临床推广应用。
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血管化髂骨瓣 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例均系住院病人, 12 例为3周以上陈旧性股骨颈骨折, 余均为2周内新鲜损伤。男20 例, 女10 例;年龄30～58 岁, 平均42 岁。按Garden分类法[1], Ⅰ型5 例, Ⅱ型8 例, Ⅲ型13, Ⅳ型4 例。其中术前曾行多根针内固定者3 例, 单纯骨牵引者6 例, 未经处理者21 例。
1.2 手术方法
自髂嵴中点至腹股沟韧带中点做斜行切口, 显露腹股沟韧带, 在股动脉或髂外动脉上, 找出旋髂深动、静脉, 沿旋髂深血管走向分离, 结扎切断进入腹肌的分支, 保护入髂骨的分支, 保留沿髂嵴内唇走行的旋髂深血管主干及其上的部分软组织。显露髂骨翼外面, 根据受区需要设计切取骨块大小, 由外向内切除骨块, 将骨块连同髂骨内面的软组织及血管蒂掀起, 避开股外侧皮神经及髂腹下神经, 切取的带血管髂骨块应有鲜血溢出, 用盐水纱布包盖待用。患髋部取Smith-Petersen切口, 纵行切开关节囊, 清理股骨颈骨折断端间的软组织或骨样组织, 牵引复位。直视下多针由股骨大粗隆外侧切口进行插针固定, 3枚针的位置是后面, 上下各1根, 在股骨颈的前侧, 沿其长轴凿-骨槽, 宽深各约1.5 cm, 长6 cm, 并在骨槽上端向股骨头挖一骨穴, 约深1 cm, 将带蒂髂骨瓣移植股骨颈骨槽内, 注意血管蒂不能扭曲, 将骨块一端插入股骨头的骨穴内, 再将其余部分嵌插在骨槽内, 轻轻锤击使骨块固定牢固, 创腔内置橡皮引流管, 逐层封闭切口。术后患肢行持续骨牵引或穿横板鞋, 防止患肢外旋, 拆线后患髋人字石膏外固定3个月, 而后逐渐扶双拐患肢承重, 骨折牢固愈合, 股骨头无缺血坏死者可弃拐行走。术后l.5～2年取除内固定材料。
2 结果
术后经1～3年随访, 未见切口感染, 与对侧肢体相比, 4 例发生肢体短缩, 均小于2 cm, 对行走无影响。根据系统X线片检查, 7个月内骨性愈合者27 例, 占90.0%, 余3 例在1年内愈合, 无一例发生股骨头缺血坏死。应用Garden对线指数判断复位, Ⅰ级复位2 例, Ⅱ级复位24 例, Ⅲ级复位4 例, Ⅳ级复位O, 按上述标准评定, Ⅱ级内复位率达86.7%。典型病例图片见图1～3。
3 讨论
3.1 手术适应证的选择
60 岁以下股骨颈头下型或头颈型骨折, 骨折不易愈合或有可能发生股骨头缺血坏死者, 即GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型;陈旧性股骨颈骨折不愈合者。
3.2 股骨颈骨折后股骨头血供变化
股骨头的血液供应来自4个方面, 即旋股内动脉、旋股外动脉、股骨头圆韧带内的血管和股骨滋养动脉。股骨颈骨折后, 股骨头的血液供应可严重受损。据动物实验, 头下骨折后股骨头血流可减少83%, 颈中骨折则减少52%, 骨折后股骨头坏死与否主要取决于残存血供和代偿能力[2], 因此股骨颈骨折应早期复位及内固定术, 以利于使扭曲的或受压血管尽早恢复血供, 若单纯复位内固定仍有发生股骨头缺血坏死, 则需要采用一种简捷有效的方法来解决股骨头的供血问题。
3.3 带旋髂深血管蒂髂骨瓣的解剖特点和供血机制
旋髂深血管起于股动脉或髂外动脉[3], 起始部分外径平均2.8 mm, 伴行静脉多数为1支, 位于动脉的前上方, 外径平均3.6 mm, 旋髂深动脉由起始部发出后, 沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘内侧, 在此分出深浅两支, 浅支出筋膜后穿行于腹横肌和腹内斜肌之间, 其主干分布于皮肤。深支经髂前上棘内侧, 在髂筋膜和髂肌之间, 紧贴骨盆内壁筋膜面, 沿髂嵴内侧弧形向后, 沿途与股外侧皮神经交叉, 发出数根肌支与骨膜支, 并与髂腰动脉、臀上动脉及旋股外侧动脉之间有吻合。Taylor等[4]认为旋髂深动脉是游离髂骨移植的主要血供来源, 并总结了吻合血管游离移植髂骨瓣的临床经验, 而黄恭康等[5]在研究旋髂深动脉为蒂髂骨瓣的基础上, 成功的应于临床赵德伟等[6]通过动物实验亦对带血管蒂骨膜骨瓣移植的治疗予以了肯定。因而易知, 带旋髂深血管蒂髂骨瓣具有血运丰富, 血管蒂长, 供应范围广等特点, 且供骨量大, 血供来源多, 愈合能力强, 是骨瓣移植的理想供区, 是旋髂深血管为蒂形成髂骨瓣治疗股骨颈骨折, 防止股骨头缺血坏死的解剖学基础。陈善伟等[7]应用旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治疗青壮年股骨颈骨折取得良好效果, 为患者早期离床活动和骨折顺利愈合提供了保障, 最终实现降低病残率, 提高治愈率的目的。
3.4 手术成功的要点
术中应注意准确的骨折复位, 复位的质量直接影响骨折愈合, 复位时不宜过度牵引, 以防进一步损伤股骨头血供, 因而导致骨折不愈合;植骨可以在骨折端形成骨桥, 降低内固定材料应力, 减少内固定失败[8]。术中在形成髂骨瓣时, 需注意保护供应髂骨瓣的旋髂深血管, 且骨瓣要有一定长度和厚度, 嵌入骨槽时应对合满意;术中应严格遵循无菌原则, 防止术后切口感染;术后患肢在床上可行骨牵引或穿横板鞋, 3个月后由轻到重、循序渐进进行功能锻炼, 一般能达到满意的功能效果。内固定强度也是影响手术失败的原因之一, 术后6个月是骨折最不稳定期, 过早完全负重可以增加内固定失败的发生率。尽管各种内固定物的强度、材料和设计均有很大的改进, 但是盲目相信内固定物的强度, 一味追求尽早负重, 会增加内固定失败[9]和骨折不愈合的发生率。
本组资料显示, 对于陈旧性股骨颈骨折及新鲜股骨颈头下型骨折, 通过带旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植, 可以达到在合理复位基础上, 改善血供、促进骨折愈合、防治股骨头缺血坏死的目的, 具有重要的临床应用价值。
摘要：目的观察应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣转移治疗股骨颈骨折的临床疗效。方法30例股骨颈骨折患者均采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗, 术中不需吻合血管。结果30例患者经系统X线片和功能随访观察, 7个月内骨性愈合者27例, 占90%, 余3例在1年内愈合, 无一例发生股骨缺血坏死。取骨瓣区不会造成供区外形和功能上的影响。结论带旋髂深血管适合作为髂骨瓣的营养血管, 由于带血管蒂髂骨血运丰富, 抗感染能力强, 为股骨头颈部提供了新的血供, 有利于股骨头的修复和重建, 促进骨折的愈合。
关键词：血管蒂,股骨颈骨折,植骨术
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血管化髂骨瓣 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25 例, 男21 例, 女4 例;年龄21～53 岁, 平均38 岁。受伤原因:车祸15 例, 高空坠落8 例, 其他2 例。骨折类型按Pauwels分型, Ⅱ型8 例, Ⅲ型17 例;合并转子间或股骨近端骨折6 例, 合并其他重要脏器损伤5 例。
1.2 手术方法
20 例急诊手术, 5 例合并其他脏器损伤患者延期5～7 d手术。术前常规采用多普勒或CT重建了解旋髂深动脉情况。硬膜外麻醉, 于髋关节前外侧切口内显露股骨颈及股骨近端外侧, 完成骨折复位及ADHLP内固定 (股骨颈处采用上、下及后侧3枚锁定螺钉“⊿”形排列) 。在股骨颈前侧开槽约3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm, 近端深入到头下, 避免破坏软骨面。在腹股沟切口游离旋髂深血管, 切取髂骨瓣4 cm×1.5 cm×1.5 cm～5 cm×1.5 cm×1.5 cm大小, 将骨瓣由髂肌下转至前外侧切口并塑形至大小、形态与骨槽一致。髂骨内板朝前 (以免挤压血管蒂) , 近端向股骨头内插入约1 cm后嵌入槽中, 将骨瓣所携带肌袖与股骨颈前侧软组织适当缝合固定。术后下肢牵引4周, 12周扶拐下地半负重活动。
2 结 果
全部病例得到18～48个月的随访, 平均22个月。股骨颈骨折全部愈合, 愈合时间6～14个月, 无股骨头坏死、骨不连, 无髋内翻或下肢短缩等。按Harris评分标准评分, 优21 例, 良2 例, 2 例轻微活动障碍及疼痛为可, 优良率92%。
3 讨 论
青壮年股骨颈骨折多由高能量垂直方向的剪切力引起, 骨块倾向垂直方向移位, 以基底部骨折多见, 严重者可合并转子间或股骨近端骨折, 稳定性差。青壮年骨骼质量较高, 活动量大, 术后功能要求高, 临床治疗较为困难[4]。良好的解剖复位、稳定的内固定及有效的血运重建成为治疗青壮年股骨颈骨折的关键。
3.1 解剖复位
PauwelsⅠ型骨折线与水平线夹角小于30°, 最为稳定, 一般不需要复位。然而, 青壮年股骨颈骨折以Pauwels Ⅲ型最多见[5], Ⅲ型骨折移位明显, 血供损伤严重。Zlowodzky等[6]的调查显示多数骨科医师认为骨折复位质量很重要, 在闭合复位不满意时必须切开复位, 以达到严格的解剖复位。良好的骨折复位是股骨颈骨折后血供改善的关键, 早期复位有利于尽快使骨折后扭曲受压或痉挛的血管通畅, 使股骨头恢复血供, 降低股骨头缺血坏死的发生[5]。
3.2 稳定内固定
股骨颈骨折多见固定方法为加压空心螺钉内固定, 该术式具有创伤小、能够对骨折线加压及对股骨头减压等好处, 但缺点是较钉板类固定更易发生继发性内翻移位和螺钉松动, 骨折不愈合率高[3]。钉板类内固定系统以动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 应用较广, 其生物力学强度更高, 固定较为可靠。Stiasny等[7]研究发现, 在骨折类型相同时, DHS加1枚松质骨防旋螺钉较AO空心螺钉固定效果更好。DHS缺点是单独应用时抗旋转性能差, 若需要股骨头血运重建时因DHS螺钉较粗大且位于股骨颈中间, 无法进行股骨颈开槽植骨。ADHLP是由熊鹰等[8]设计的一种新型的钉板类固定系统, 其近端有3枚拉力螺钉钉入股骨颈内, 可有效防旋。3枚螺钉呈“⊿”形排列, 螺钉直径6 mm, 不影响开槽植骨。锁定钢板作为一种内固定支架对股骨头颈进行有力支撑, 保证了稳定的颈干角, 可防止髋内翻及肢体缩短。因此, ADHLP适用于骨折粉碎严重、垂直剪力大的PauwelsⅡ、Ⅲ型股骨颈骨折, 尤其是在需要植骨重建血供的时候。
3.3 重建血供
青壮年股骨颈骨折因能量大, 移位明显, 对股骨头的血供破坏也较严重。对于移位明显的PauwelsⅢ型骨折, 股骨头2/3处于缺血状态, 股骨头发生坏死的概率高。为降低骨折不愈合及股骨头的缺血坏死, 进行有效的血供重建已成为必然。股方肌、臀中肌及缝匠肌等肌骨瓣移植能提供一定的血供, 但该部分肌肉纤维化血供终止, 不能预防股骨头坏死的发生[9]。带旋髂深血管的髂骨瓣移植因旋髂深动脉管径粗大, 对骨瓣的血供丰富, 加上其走形恒定、蒂的长度足够、易于切取等, 决定了其可以成为进行股骨头血供重建的一个不错的选择。尽管如此, 实际操作中还是要求手术医生应当具备熟练的切取带血管蒂骨瓣的经验, 注意防止血管蒂的扭转及卡压等细节。
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血管化髂骨瓣 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例,男18例,女5例,年龄15～30岁。左髋10例,右髋12例,双髋1例。骨折按部位分型:头下型8例,经颈型7例,基底型8例;按Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型7例,Ⅲ型8例,Ⅳ型3例。就诊时间:伤后3d20例,伤后2周～1月3例。受伤原因:高处坠伤10例,车祸伤8例,摔伤5例。
1.2 手术方法
硬脊膜外麻醉,仰卧位,患侧垫高2 5～3 0°采用改良的Smith-Petersen切口,依解剖逐层分离暴露关节囊且“十”形切开,将骨折解剖复位。在大转子下方外侧纵形小切口,长约6 c m,依层次暴露大转子下方股骨外侧皮质,在大转子下2.5 c m处用环钻打Φ1 c m的洞,用带刻度导针沿股骨颈插入,直到股骨头软骨下位置。然后将空心加压螺钉沿导针方向缓缓拧入至股骨头软骨下0.5cm,拔出导针,活动髋关节,未见骨折移位后,游离平行髂嵴走向的旋髂深血管束,向近端游离至该血管束起始处的髂外动静脉附近,再向远端游离至取骨处。在髂骨内板骨膜外剥离髂肌,暴露髂骨内板及骨膜,以营养穿支为中心,用骨刀紧贴髂骨外板内侧、保留外板,凿取2.5cm×2.0cm×1.0cm骨块,并在其周围扩大取3.5 c m×6.0 c m髂骨内板骨膜,用湿盐水纱布保护。在股骨头颈的前侧开与骨瓣相应的骨槽,将带血管蒂的髂骨骨膜—骨瓣移位于骨槽内。转移的骨膜包绕股骨颈,边缘缝合固定于关节囊内壁,缝合关节囊。冲洗伤口,逐层缝合伤口。
1.3 术后处理
术后患者穿丁字鞋,患肢外展30°卧床休息1个月,同时行股四头肌及踝关节功能锻炼。1个月后不负重下床活动,3个月后部分负重,6个月根据骨折愈合情况决定是否完全负重。
2 结果
本组23例经1.5～5年随访,平均3年。骨折不愈合及股骨头坏死的判断参照范杰等[1]所采用的标准,本组无感染及骨折移位发生,骨折愈合时间平均为6个月。其中1例15岁的患者双侧股骨颈骨折术后3年发现股骨头坏死(Ⅱ期),关节功能基本正常。髋关节功能按勘武生等[2]评定标准:优15例,良5例,可3例,优良率为90%见图1,2。
3 讨论
3.1带旋髂深血管髂骨膜—骨瓣移植加空心加压螺钉内固定治疗青少年股骨颈骨折的临床意义。青少年股骨颈骨折多为较大的暴力所致,移位明显,常伴有关节囊及邻近软组织损伤,骨折后血运障碍较老年人严重得多。因此,发生骨不连及股骨头坏死的机率较高。而人工关节置换显然不是首选的办法,单纯内固定难以克服以上并发症。沈侠等[3]报道65例中,缺血性坏死占45%。旋髂深血管Φ2～4 m m,移植后的骨块发生血管栓塞可能性小,血管蒂较长,转位后不易发生紧张或扭转,带旋髂深血管髂骨瓣有相应的静脉伴行的1～5支营养穿支,血供良好,股骨颈由关节囊包裹,缺乏骨膜,移植血管网丰富的髂骨膜可以分化为成骨细胞,促进骨质愈合[4]。我们采用旋髂深血管髂骨骨膜—骨瓣移植术治疗青少年股骨颈骨折2 3例经随访疗效满意。
3.2开放复位与空心加压螺钉的优点
在同一切口内采用开放复位,骨折均能达到解剖复位。采用2～3枚空心加压螺钉使骨折断端产生加压。抗旋转力加强,有利于紧密嵌紧。固定更加牢靠。张亚非等[5]指出内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头血运有一定的影响,空心钉在能提供必要的稳定固定,达到强度的前提下尽量使用2枚固定,酌情用3枚固定。3枚固定有利骨折愈合,但股骨头缺血坏死发生率增加,我们采用的旋髂深血管髂骨骨膜—骨瓣,有一个完整独立的循环系统,血管网丰富,达到了骨折愈合必要的血供,促进了骨愈合。从本组病例结果可以看出,1例发生股骨头缺血性坏死外,全部骨折愈合。
3.3术中注意事项
术中在游离带旋髂深血管髂骨(膜)瓣时,血管蒂周围要带1cm内的肌袖,避免通过髂腰肌深部隧道卡压、扭转。移植之骨膜在与关节囊缝合时避免张力过大,造成撕裂性回缩,使股骨颈及大部分骨折处缺乏骨膜覆盖。董克芳等[6]通过生物力学分析后指出,采用倾斜度较大的固定螺钉,可使骨折断端得到较大的压应力和较小剪应力,能加速骨折愈合。因此,我们将1枚螺钉与股骨干成1 4 0～1 5 0°角,顺股骨距解剖位置,贴近其下方骨皮质拧入,另一枚或两枚平行于股骨颈纵轴拧入,达到有效防止股骨头旋转,且良好的复位,有利于血运重建。
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血管化髂骨瓣 篇5
关键词：股骨颈骨折,髂骨瓣,Garden Ⅳ
股骨颈骨折是骨科创伤中的多发病。由于创伤对于局部血运的破坏, 发生骨折延迟愈合及骨折不愈合的概率较高, 治疗较为棘手, 我院自1995年12月4月至2012年1月15日运用带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移移位显微外科技术治疗GardenⅣ型青中年股骨颈骨折34例, 临床效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例, 其中男22例, 女12例, 左侧18例, 右侧16例, 年龄38～49岁, 平均42.5岁, 骨折按照Garden分型, 均为GardenⅣ型, 其中新鲜性骨折为31例, 陈旧性骨折为3例, 病因:交通事故25例, 坠落及压伤9例。受伤距手术时间:伤后1周内手术28例, 2周内手术4例, 4周内手术2例, 平均6.35d。
1.2 手术方法
行硬膜外-腰麻联合阻滞麻醉成功后, 取仰卧位, 患侧垫高25°, 常规术区消毒, 铺巾, 贴皮肤保护膜, 取患侧髋关节前外侧“S”型切口约10cm, 依次切开皮肤、皮下组织及筋膜, 分离阔筋膜张肌, 达旋股外侧动脉, 结扎横支, 保护升支及肌袖, 分离旋股外侧动脉升支, 可带部分肌肉组织以保护血管, 以血管终点为中心, 由外至内取1×2×2.5cm髂骨瓣, 凿下骨瓣创面渗血活跃, 用生理盐水覆盖备用, 严禁防止粗暴牵拉、扭转血管蒂, “T”形切除前外侧关节囊, 见股骨颈完全骨折, 完全移位, 清理骨折端, 行手法解剖复位, 于髋部外侧切开长约4cm切口, 依次切开皮肤、皮下筋膜, 纵行分离股外侧肌, 于大转子下2cm、3cm下以10°～15°沿股骨颈方向依次钻入2枚导针, 抵达股骨头下0.5～1cm处, 分别居于股骨颈的内下和外上侧, 行“C”型臂透视见骨折复位良好, 选取钛制空心螺纹钉2枚, 分别套入导针使骨折面紧密固定, 被动活动髋关节检查骨折处稳定性, 于股骨颈骨折处为中心, 于前部凿下一与髂骨瓣相当大小的骨质, 形成头颈部骨槽, 将髂骨瓣嵌入, 于髋关节前侧经皮钻入克氏针固定髂骨瓣, 应注重检查骨瓣固定是否可靠及髋关节活动是否受限, 行生理盐水清洗, 无活动性出血, 清点纱布器械无误, 放置负压吸引球引流, 再依次缝合前外侧和外侧切口的肌肉、深筋膜、浅筋膜、皮下组织和皮肤各层, 无菌敷料包扎 (图1) 。术后应患肢应置于外展位穿防旋鞋1个月, 于术后1～2d拔出引流管, 应常规应用抗炎药物及抗凝药物, 积极行股四头肌等长收缩, 术后3个月行不负重活动, 术后6个月行扶拐行走, 定期复查双髋正位片, 提示髂骨块与股骨头颈区之间骨折线模糊, 有连续性骨痂透过骨折线, 查体无压痛, 无纵向叩击痛, 方可弃拐, 骨折处愈合之前严禁行剧烈运动。
2 结果
本组34例患者, 术后切口均一期愈合, 经随访16～21个月, 骨折均完全愈合, 骨折平均愈合时间为6～8个月, 无骨折延迟愈合或不愈合现象, 无股骨头坏死, 其中29例已取出内固定, 髋关节功能佳 (图2～4) 。
根据芦健民等[1]疗效评定标准:。优:X线显示股骨颈骨折愈合, 髋关节功能恢复正常, 无疼痛。良:股骨颈骨折愈合, 髋关节功能达到正常的70%。可:股骨颈骨折愈合, 股骨头结构轻度改变, 髋关节功能为正常的50%～70%, 有疼痛感, 差:股骨颈骨折畸形愈合或未愈合, 股骨头外形塌陷及内部病变较以前加重, 活动受限, 疼痛。本组优29例, 占85.3%, 良4例, 占11.8%, 差1例, 占2.9%, 总优良率为97.1%。
3 讨论
股骨颈骨折为临床多发病变, 对股骨头周围血液供应破坏严重, 预后出现骨质不愈合及股骨头缺血性坏死的概率偏高。文献报道骨折不愈合率为15%, 股骨头坏死率为20%[2], 骨折移位程度越大, 骨折线越偏近股骨头端, 远期发生骨质不愈合及股骨头缺血坏死概率就越大[3], 目前临床用于治疗股骨颈骨折的治疗手段主要有:持续牵引、切开复位内固定、切开复位内固定同时行骨瓣转移术、人工全髋置换术, 中青年患者的股骨颈骨折的临床治疗偏重于切开复位内固定, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移术。本组34例患者均为青中年患者, 采用切开复位内固定, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣既能避免单独采用切开复位内固定所增加的骨折延迟愈合及股骨头坏死的概率, 又能避免行全髋置换术所增加的风险, 总而言之, 中青年患者以切开复位内固定, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣最为适合。随着显微外科技术的突飞猛进, 科学运用显微外科技术, 仔细分离旋股外侧动脉升支可获得良好的临床效果, 应尤其注意:术中严禁剧烈牵拉血管蒂, 尽量保护血管蒂骨瓣, 通过我们的研究发现:术中对于血管蒂等软组织的良好保护可以极大减少血管痉挛, 增加手术成功的概率, 对减少脂肪液化的发生亦有满意的效果。
笔者认为应用该术式时需注意下列问题: (1) 术前需牵引制动复位, 且应避免伸直内旋位, 可以松解髋周软组织, 骨折应尽快复位。伤后最好能尽快进行手术, 较快恢复股骨头的血供。有学者认为股骨颈骨折需36h内手术[4]。 (2) 术中血管蒂应带有肌肉保护, 以免游离血管时损伤血管, 影响血运。同时带肌肉可以提供双重血供, 即使血管供血不好仍有肌骨瓣的血供, 更加有利于骨折愈合。骨折复位应争取解剖复位, 内固定应可靠。术中需行X线透视。由于骨块位于前侧, 股骨颈前侧要开槽, 所以内固定前倾角不能过大, 以免开槽露出内固定影响移植骨块与股骨颈的愈合[5]。 (3) 由于股骨颈部位承受较大的剪力, 过早下地负重会增加骨折移位及内固定松动的风险。应待骨折完全愈合后方弃拐行走, 以免增加骨折再移位及不愈合发生。 (4) 笔者认为本术式主要适用于GardenⅢ～Ⅳ型骨折。
综上所述, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣移植术治疗股骨颈骨折具有以下特点: (1) 临床效果确定, 手术风险低, 成功概率高。 (2) 带旋股外侧动脉升支易于发现, 手术时间短, 较旋髂深动脉骨瓣转移术易于掌握, 手术难度低[6]。 (3) 旋股外侧动脉升支血管解剖位置较恒定, 变异少, 易于寻找, 血管蒂较长易于转位, 不致发生血管蒂紧张或扭转。 (4) 带旋股外侧动脉升支血管管径粗, 血供丰富, 极大缩短骨折愈合时间。股骨颈骨折GardenⅣ, 由于股骨颈完整性及连续性遭到完全破坏, 血供较差, 尤其适合切开复位内固定, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣术式。 (5) 若偶发术后预后不佳, 也并不影响其他治疗手段, 例如髋关节置换等。 (6) 空心钉体积小, 占位少, 对股骨颈骨折再损伤小, 而连接控制面积大, 整体性能好, 是股骨颈骨折的理想内固定物[7]。切开复位内固定, 带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣是治疗中青年股骨颈骨折的有效治疗手段, 值得大力推广。
参考文献
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血管化髂骨瓣 篇6
关键词：股骨颈骨折,骨移植,内固定
由于股骨颈生长的特殊生理角度和血供支路, 股骨颈骨折发生后对于手术和愈合条件要求很高, 传统单纯的内固定不能满足股骨颈正常的血供修复, 对于股骨颈骨折端及髋关节的生理结构恢复和功能恢复都是不利的[1,2]。为探索青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗新思路, 分析带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折的可行性, 该实验选取2010年9月—2013年1月该院骨科收治的46例股骨颈骨折患者, 重在对比带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨手术疗法对于术前愈合不良患者的功能改善情况, 为临床提供治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取就诊于我院骨科确诊股骨颈骨折患者46例。其中男21例, 女25例, 年龄25~55岁, 平均年龄 (35.4±10.5) 岁;受伤时间5~19个月, 平均 (9.5±3.5) 年;受伤原因包括:交通事故24例, 高处坠落伤14例, 摔伤8例。患肢缩短:<2 cm 15例, 2~3cm 18例, >3 cm 14例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者均采用仰卧位, 臀部垫高, 行硬膜外麻醉, 于骨折侧的髋骨前部进行手术。
1.2.2 游离骨瓣
于手术切口中央向内, 暴露腹股沟韧带, 沿着腹股沟韧带寻找旋髂深血管, 包括深动脉和深静脉, 注意避免损伤股动脉。向外分离路径依次离断腹内斜肌及部分腹横肌, 注意保留髂肌的完整性。进入髂前上棘过程中, 避免损伤神经及静脉, 以旋髂深动脉为中心, 计算取骨大小, 经骨膜下取5.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的骨质, 重点保留血管周围的髂肌和骨膜完整性, 截取该带血管蒂髂骨瓣时不能损伤其血液供路, 用盐水纱布包裹备用。
1.2.3 暴露股骨颈及复位
常规手术路径暴露髋关节, 依次切断缝匠肌和骨直肌, 向下翻转切开耻骨肌筋膜, 注意保护骨神经分支, 结扎旋股外血管, 暴露髋关节囊, 切开关节囊, 清除死骨和碎骨, 复位骨折端, 打造5.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的骨槽, 备用。
1.2.4 植骨和固定
将带蒂的骨瓣植入骨槽内, 助手活动髋关节, 观察关节活动度及骨瓣稳定性, 血管蒂需在关节旋转时不牵拉关节、较松弛, 无障碍后可清理手术创口, 常规放置负压引流, 依次缝合肌肉及皮肤。外固定3周。
1.2.5 术后护理
术后7 d左右嘱患者半坐位, 术后15 d开始轻微活动。术后2~5个月开始少量负重行走, 5个月后恢复正常负重行迹活动。术后随访24~48个月, 平均40个月。
1.3 疗效评价指标
1.3.1 术后骨折愈合疗效评价标准
优:骨折达到解剖愈合, 无股骨头坏死及髋关节功能不全患者;良:骨折达到功能愈合, 股骨头无坏死, 髋关节功能尚达到功能位, 不影响生活秩序;可:骨折愈合, 无股骨头坏死, 髋关节功能不良;差:骨折愈合不良, 股骨头坏死及髋关节功能差。以优、良计算治疗有效率。
1.3.2 Harris评分
评价髋关节功能及活动效果。总分为100分, 优:≥90分;良:80~89分;可:70~79分;差:<70分。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 表示, 进行t检验, 计数资料用百分率表示, 组间计数资料的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 观察治疗前后患者骨折愈合及关节活动效果
治疗后平均随访35个月, 治疗后患者仅有1例出现股骨头坏死导致股骨颈骨折愈合不良。其他患者骨折愈合效果明显改善, 治疗前传统手术及治疗方式总有效率为2.17%, 治疗后总有效率为97.83%。上述结果, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 观察治疗前后患者的Harris评分
评价治疗前后髋关节功能及活动效果, 治疗前Harris评分平均为65.14分, 治疗后平均为95.68分。上述结果, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
随着现代交通工具的不断丰富, 车祸及各类交通事故频发, 尤其是青壮年的骨折发生率大大提高。股骨颈骨折是事故中好发的骨折类型之一, 传统治疗方法多以内固定为主, 固定材料可选取空心螺钉、骨圆针等器材, 由于这些手术器械在完成固定和复位后, 对于骨折断段的血液供应没有修复的作用, 多造成骨折断段愈合不良、移位或股骨颈不同程度的吸收[3,4]。对于陈旧性骨折患者, 手术清创后碎骨移除留下骨腔, 选择合适的材料填充才能达到良好的固定和复位的效果, 决不能采用单纯的内固定[5]。此时填充材料的选择对患者年龄及体质具有较大的选择性, 其中全髋关节置换适用于老年人群, 由于青壮年对髋关节的活动水平和人工关节的高要求, 本组研究对象不适宜采用髋关节置换方法治疗。因此, 带血管蒂骨瓣植骨则更适用于青壮年人群[6,7]。
股骨颈骨折发生股骨头坏死的几率较大, 尤其是头下型和头颈型两种, 因此手术治疗对于完善骨折断段血液供应要求甚高[8]。目前, 带血管蒂骨瓣移植骨很好的解决了这一难题, 能够完美的解决股骨颈骨折后股骨头坏死和髋关节废用的两大难题[9]。尤其在青壮年人群适用性较高。该手术方式能够重新搭建股骨颈的血供渠道, 术后血液供应较完整, 且该骨瓣的内固定稳定, 术后移位发生率低。同时, 作为一种患者自体的移植材料, 能够避免传统手术中人工材料带来的异物感和排异反应, 不仅很好的促进骨折愈合, 还能减少股骨头坏死发生率[10]。
治疗后平均随访35个月, 术者采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗后, 患者仅有1例出现股骨头坏死导致股骨颈骨折愈合不良。可能与术者制作骨瓣时血管处理不当有关。这种技术上的提高, 非常有望改善股骨颈骨折手术治疗的新局面。治疗前, 经传统手术及治疗方式治疗后, 评估患者骨折愈合效果, 总有效率为2.17%, 术后其他患者骨折愈合效果明显改善, 治疗后总有效率为97.83%。评价治疗前后髋关节功能及活动效果, 治疗前Harris评分平均为65.14分, 治疗后平均为95.68分, 患者髋关节活动度良好, 不影响生活质量。上述结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨对于患者年龄和体质要求较高, 因此, 术者必须对患者术前情况进行严格筛选。该手术切口较大, 增加术后感染发生率, 此时, 手术无菌操作规范及术后完善护理, 对于提高手术成功率显得至关重要。术后需要定期复查植入骨瓣生存率, 若发现骨瓣有坏死倾向, 及时对症处理。
参考文献
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