硬膜外阻滞复合（通用10篇）
硬膜外阻滞复合 篇1
临床行上腹部手术时常采用单纯性硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉, 这两种麻醉方式不仅所需药量较大, 而且会引起患者血动力学发生变化, 引起患者血液循环系统异常。我院将硬膜外阻滞麻醉和插管浅全身麻醉复合应用在上腹部手术中, 取得了良好的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月-2012年5月我院收治的68例行上腹部手术的患者为研究对象, 其中, 男39例, 女29例;年龄29~73岁, 平均年龄45.6岁;合并高血压31例、糖尿病12例, 其他25例;行胃切除11例、胆囊切除19例、胆总管探查38例。所有患者术前均肌肉注射0.5 mg阿托品+0.1 mg苯巴比妥钠。
1.2 麻醉方法
68例患者根据术前麻醉方式不同分为硬膜外阻滞麻醉组 (A组) 和硬膜外阻滞麻醉与插管浅全身麻醉复合应用组 (B组) , 其中, A组34例给予单纯地硬膜外阻滞麻醉, B组34例给予硬膜外阻滞麻醉复合插管浅全身麻醉。
A组麻醉方法:根据患者手术部位选择硬膜外腔穿刺, 注入5 m L 1.5%利卡多因, 观察10 min左右, 待患者无腰麻症状后, 继续注入5~8 m L 1.5%利卡多因[1]。
B组麻醉方法:在A组麻醉方法的基础上实施插管浅全身麻醉, 静脉注射0.1 mg/kg咪唑安定, 1~2 mg/kg异丙酚, 2~4μg/kg芬太尼, 1~2 mg/kg琥珀胆碱, 行气管插管, 每60~90 min通过硬膜外腔导管注入5~8 m L 0.5%布比卡因, 同时间断性地注入芬太尼、维库溴铵和异氟醚, 以维持患者麻醉状态[2]。监测并记录两组患者术中临床症状以及术后恢复情况。
1.3 统计学方法
本次所有研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计量资料采用 (±s) , 计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
A组患者术中虽无明显疼痛感, 但4例患者有恶心呕吐, B组患者均无明显疼痛感以及恶心、呕吐等不良反应, 对比差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) ;A组患者术后对术中不良反应存有记忆, 且住院天数约为 (19.3±3.9) d, B组患者术后恢复较快, 无不愉快记忆, 且住院天数约为 (16.3±3.9) d, 对比差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者均无严重并发症发生。
3 讨论
上腹部手术时间长、范围大, 且创伤较大, 术中对内脏器官牵拉较为明显, 以致于极易引起患者机体的应激反应, 因此, 为确保上腹部手术安全平稳地进行, 术前麻醉尤为关键, 目前, 临床上较为常见的两种麻醉方式是硬膜外阻滞麻醉和插管浅全身麻醉。一些操作简单、时间较短、牵拉脏器较少的上腹部手术常常选择硬膜外阻滞麻醉, 但这种麻醉方法尤其不完善的地方, 比如只可阻滞与手术有关的交感神经, 因此, 不可避免的脏器牵拉反应依然存在, 再如, 这种麻醉方法极易抑制患者正常呼吸, 进而影响上腹部手术的正常进行。对于插管浅全身麻醉来说, 其通常只抑制大脑皮质反射系统, 对于手术范围内一些小区域的伤害刺激传导作用甚微, 这样, 交感肾上腺髓质及儿茶酚胺得不到抑制, 依旧会引起应激反应。插管浅全身麻醉的产管过程本身会引起机体产生较为激烈的应激反应, 从而促进交感神经兴奋, 增强腺皮质功能, 最终引起内分泌紊乱及血流动力学异常[3]。另外, 全麻使用麻醉药物剂量较大, 易引起临床不良反应, 综上所述, 单纯地采用插管浅全身麻醉并不是行上腹部手术的最佳麻醉方式。
根据上述两种麻醉方式的优缺点, 将硬膜外阻滞麻醉与插管浅全身麻醉复合应用于上腹部手术可以有效抑制手术范围交感神经功能, 降低交感神经反应速度, 减轻插管全麻中的应激反应, 降低插管的疼痛刺激, 加之, 全身麻醉抑制效果及镇痛效果明显, 肌肉应激反应降低, 最终减少整个麻醉过程中使用的麻醉药物剂量。两种麻醉方式复合应用临床效果明显, 且术后拔管时间、呼吸抑制程度、清醒状态及并发症等均明显低于单纯地硬膜外阻滞麻醉或单纯地插管浅全身麻醉。本次研究将硬膜外阻滞麻醉与插管浅全身麻醉复合应用于上腹部手术, 结果显示, 患者麻醉用药量少、术中应激反应小、血流动力学变化不明显、拔管时间短及术后并发症少等, 效果明显优于单纯应用硬膜外阻滞麻醉的患者, 两者对比差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。因此, 硬膜外阻滞麻醉与插管浅全身麻醉复合应用值得临床推广和应用。
参考文献
[1]陈宁花, 丁章辉.硬膜外阻滞复合浅全身麻醉在上腹部手术中的临床效果观察[J].吉林医学, 2012, 33 (30) :6629.
[2]栾丰年, 杨利民.硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术患者的观察[J].中国医药导报, 2008, 5 (8) :159.
[3]郑小东.浅全身麻醉复合硬膜外阻滞对胸腔手术患者应激反应的影响[J].中外医疗, 2010, 14 (5) :99.
硬膜外阻滞复合 篇2
【关键词】硬膜外阻滞；老年患者；腹腔镜胆囊手术；血流动力学
【中图分类号】R592 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0124-02
腹腔镜胆囊手术创伤小，手术时间短，术后恢复快，但是，老年患者各脏器系统功能减退，对麻醉手术耐受力降低，且多合并有心肺疾病，特别是合并有高血压病，麻醉手术刺激可引起大量儿茶酚胺释放及糖原异生，导致血压升高、心率加快、血流动力学剧烈波动及高血糖［1］。腹腔镜手术中有效控制不良应激反应，维持稳定的呼吸循环功能，保证氧供需平衡，术后让患者意识和自主生理功能尽早恢复，以减少并发症和意外情况的发生，选择麻醉方式尤为重要。我院自2009年2月～2010年12月在老年患者腹腔镜胆囊手术中应用硬膜外阻滞复合全麻，取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料：选择自2009年2月～2010年12月择期腹腔镜胆囊手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～85岁，体重40～79公斤，均无硬膜外阻滞禁忌症，随机分成，全麻组（Q组）和硬膜外复合全麻组（Y组），每组30例。两组患者性别、年龄、体重、血压等一般资料无统计学差异。
1.2麻醉方法：术前伴发高血压疾病者，嘱口服降压药至术前一天。术前30分钟肌注苯巴比妥钠50～100mg，东莨菪碱0.3mg，Q组静注咪达唑仑0.05～0.07mg/kg，芬太尼1～2ug/kg，丙泊酚1～2mg/kg，维库溴铵0.07～0.1mg/kg麻醉诱导，给药后3分钟气管插管，连接麻醉机，行间隙正压通气（IPPV）。潮气量8～12ml /kg，吸呼比1：2，呼吸频率12～15次/min，FiO2为100%，气道压峰值压≤20cmH2O（1 cmH2O =0.098kPa），保持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg（1kPa=7.5mmHg），CO2气腹压维持在8～12mmHg，头高15°，左倾斜10°。术中采用静吸复合麻醉，维持麻醉异氟醚0.5%～1%，静脉连续输注丙泊酚1～2.5mg/kg/h，必要时间断追加维库溴铵0.02～0.04mg./kg及芬太尼1～2ug./kg。Y组选T9～10间隙硬膜外腔穿刺置管，然后给予1%利多卡因试探量5ml，麻醉诱导、呼吸机设置及气腹压同Q组。术中采用硬膜外阻滞复合静吸全麻维持。手术开始循环稳定追加1%利多卡因3～5ml，间隔45分钟硬膜外腔追加1%利多卡因3～5ml，吸入麻醉异氟醚0.3%～1%，同时静脉连续输注丙泊酚1～2mg/kg/h，必要时追加维库溴铵0.02mg./kg。
1.3评价指标：术中监测SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2、气道压。记录入室时（T0）、麻醉诱导前（T1）、氣管插管前（T2）、气管插管时（T3）、切皮时（T4）、拔管时（T5）SBP、DBP、HR，记录术中用药情况及患者麻醉恢复期情况：呼吸恢复时间（指停药到呼吸自然恢复的时间），拔管时间（指停药到拔管的时间），苏醒时间（指停药到意识自然恢复的时间），躁动例数及疼痛例数。
1.4统计学处理：计量资料以均数±标准差（X±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1血压与心率比较：T0时两组血压、心率差异无显著性；T1、T3、T4时，Q组SBP、DBP明显高于Y组（P<0.05）； HR两组差异无显著性（P>0.05）。T1 、T3、T4、T5时点与T0相比，Q组病人SBP、DBP无显著性，而Y组差异有显著性（P<0.05），两组病人LC期间的HR均无显著性变化（P>0.05）。
2.2术中用药情况比较：Q组需用麻黄素例数为2例，而Y组为4例，Q组需用阿托品者为4例，而Y组为6例；Q组需用压宁定例者18例，明显多于Y组3例（p<0.05）；术中咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵用量Q组多于Y组，组间比较有统计学意义（p<0.05）。
2.3术后恢复情况：呼吸恢复时间两组间无统计学意义，拔管时间、苏醒时间、疼痛例数、苏醒期燥动例数两组差异有显著性（P<0.05），
3讨论
老年患者各个系统脏器功能减退，对麻醉手术耐受力降低，围麻醉手术期风险大［2］。麻醉手术刺激引起肾上腺释放儿茶酚胺，使血压升高，心率加快，增加心肌耗氧量及心血管意外发生。人工气腹可引起心输出量下降、高血压、体循环和肺循环血管阻力升高。术中维持好麻醉平衡，保证氧供需平衡，有效抑制不良刺激反应，维护好呼吸循环功能的稳定，保持内环境的稳定，是老年患者麻醉手术安全的重要保证。
硬膜外阻滞不同程度抑制了交感神经节前纤维，大大减少了儿茶酚胺等活血管物质的释放，使阻滞区域内的小动脉和小静脉扩张，回心血量减少，外周血管阻力降低，降低了心脏的前后负荷，减少了心脏作功［1］，降低了心律失常的发生率。心交感神经阻滞后，心率减慢，心肌收缩力降低，心肌氧耗量降低，心功能改善，特别对冠心病患者心肌保护具有重要意义［3］。本研究术中T1、T3、T4时，Q组SBP、DBP明显高于Y组（P<0.05），证明硬膜外阻滞能明显减少儿茶酚胺的释放，阻滞伤害性刺激向中枢神经系统传导，有效控制了术中的应激反应。
麻醉手术引起应激反应使机体释放大量儿茶酚胺，导致心率加快，血压升高，冠状动脉收缩，心肌氧供需失衡。老年病人往往存在心脏疾病及高血压病，麻醉手术刺激引起儿茶酚胺释放量较正常时多，有效控制不良应激反应，是患者安全的有力保证。硬膜外阻滞可不同程度抑制应激反应，阻断伤害性刺激向中枢神经系统的传导 ［4］，浅全麻即可满足手术要求，大大减少了术中镇痛药、全麻药、肌松药的用量，术后患者苏醒快，燥动少，循环功能稳定。本研究Y组患者SBP、DBP、HR较Q组低、稳定，降低了麻醉手术应激反应引起的血流动力学剧烈波动。Y组患者较Q组苏醒快，术后燥动少、疼痛轻。硬膜外阻滞虽能引起心率减慢，血压下降，但绝大多数病人在正常范围，即使下降，用活血管药后也很快恢复，但术前作好急救准备工作亦必不可少，术中控制好硬膜外局麻药的浓度及剂量和使用时机及阻滞平面，对血流动力学的稳定至关重要。虽然Y组SBP、DBP、HR低于Q组，但使用降压药例数Q组明显多于Y组，升压药Q组少于Y组。老年病人各系统功能减退，自身调控能力差。硬膜外阻滞复合全麻既减少了麻醉药、镇痛药、肌松药用量，减轻了对呼吸循环功能的影响，又减轻了肝肾功能的负担，术后患者麻醉苏醒快，自主生理调控能力恢复早，有利于患者康复。Y组所用麻醉药、镇痛药、肌松药少于Q组。胸段硬膜外阻滞可直接扩张狭窄的冠状动脉，狭窄段冠状动脉的平均直径从1.34mm增加为1.56mm［6］，特别对冠心病患者的心肌保护具有重要意义，病人也不会因疼痛而影响呼吸及诱发心血管意外的发生。
麻醉手术等引起的创伤及疼痛后应激反应会导致血中儿茶酚胺升高能促使红细胞及血小板聚集而影响血液粘度。血粘度升高可使血流阻力增加，血流滞缓，微循环障碍，诱发静脉血栓形成。老年病人血流缓慢，血液粘度大，围麻醉手术期易形成血栓。硬膜外麻醉后阻滞了交感神经，降低了机体对手术的儿茶酚胺增多反应；另外，交感神经阻滞后血管内外体液重新分布造成循环血容量增多，血管扩张，产生扩容作用，血流阻力下降，血流加速，防止了红细胞聚集［5］；此外，局麻药利多卡因对血小板功能起抑制作用，还通过减少血浆蛋白聚集提高红细胞的稳定性，从而减少红细胞聚集，降低全血粘度［6］。从以上方面可以得出，硬膜外阻滞使血浆粘度、全血粘度、纤维蛋白质等血液流变学指标均有所下降［5］，对老年病人不仅可改善循环和血粘度，而且硬膜外镇痛可预防术后血栓性并发症，改善呼吸循环功能，减少术后中枢性镇痛药的應用。疼痛减轻，患者能尽早活动，有利于促进术后康复，减少或避免相关并发症的发生。
综上所述，硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者腹腔镜胆囊手术不仅可有效控制麻醉手术的不良应激反应，改善血液循环及血液流变学指标，而且能保证氧供需平衡，术后苏醒快，自主生理功能恢复早，术后可行硬膜外镇痛，在麻醉手术中是可行的、安全的，值得临床推广。
参考文献
［1］邓硕曾.应激与无应激麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（9）：574.
［2］ 盛卓人，宋冰冰.老年病人手术的麻醉［M］.∥徐启明，李文硕.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000：319.
［3］ 王明山，尹燕伟.胸段硬膜外阻滞对全麻下非停跳冠状动脉搭术病人心肌保护作用［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（12）：815.
［4］ 谭秀娟，徐启明.麻醉与老年、小儿生理［M］.∥谭秀娟，李俊成.麻醉生理学.北京：人民卫生出版社，2000：162-167.
［5］李同，吉玉龙.硬膜外自控镇痛对全髋置换术患者血液流变学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（12）：733.
硬膜外阻滞复合 篇3
1研究对象和麻醉要点
1.1 一般资料
我院自1998年11月-2007年8月开展全麻复合连续硬膜外麻醉709例, 食道手术315例, 肺癌及肺大泡手术58例, 胃癌根治及胃大部手术183例, 胰十二指肠手术4例, 胆管手术98例, 肝癌手术4例, 嗜铬细胞瘤2例, 宫颈癌手术45例。男453例, 女256例, 年龄28～83岁。
1.2 麻醉技术要点
采用全麻与连续硬膜外麻醉2种麻醉方式的联合运用。 取其各自的优点。其中以持硬为主, 静吸复合为辅的麻醉方式。患者进入手术室, 首先根据手术部位作好相应间隙的硬膜外穿刺, 保留硬膜外导管, 在确保硬膜外穿刺无误、有效的情况下, 进行气管插管, 插管成功后, 给予硬膜外追加剂量的局麻药。手术区的肌肉松驰及镇痛, 由硬膜外腔给药维持。术中以小剂量镇静、镇痛剂及小浓度氨氟醚吸入, 全麻药的深度达到病人能耐受气管导管的刺激即可。便于开胸手术操作, 静滴4mg万可松之类长效肌松剂, 用以打断患者的自主呼吸, 若手术操作方便, 不需打断自主呼吸者, 长效肌松剂在整个手术过程中可以不用, 氨氟醚间断低浓度吸入, 停吸时间要提前。315例食道患者有302例在关膈肌时就停吸氨氟醚, 有3例患者在关胸缝皮时又吸低浓度氨氟醚5min (这3例患者身体素质好, 当时出现了明显的气管刺激症状) , 有10例在关膈肌前10min就停用氨氟醚, 手术顺利完成, 而无明显气管刺激症状及疼痛反应。58例肺部手术患者术中用药情况与315例食道手术相类似。术中根据局麻药作用时间长短, 按时追加硬膜外腔局麻药, 一般首次量为10ml, 追加4～5ml。
2结果
经709例联合麻醉的临床应用、观察, 总结如下:手术区的肌松较全凭静吸复合麻醉佳, 手术操作更方便;术中患者生命体征平稳;术后患者呼吸恢复早, 709例患者均于术毕就完全恢复了自主呼吸, 随机抽查50例全凭静吸复合麻醉与709例联合麻醉相比较:联合麻醉平均每例患者较全凭静吸复合麻醉可提前2h清醒, 且术后患者疼痛轻, 烦燥发生少, 709例联合麻醉术后无1例发生烦燥。术中全麻药用量情况:50例全凭静吸复合麻醉平均每例术中用万可松14mg, 氟芬合剂4剂 (50∶1) , 氨氟醚18ml;709例联合麻醉平均每例术中用万可松5mg, 氟芬合剂2剂, 氨氟醚9ml。经统计学处理P<0.05。709例联合麻醉患者术后无1例发生肺部感染、胸腔积液、肺不张等并发症。减少全麻药用量, 减少了患者药品费开支, 减轻了对患者正常生理的干扰, 术毕保留硬膜外导管, 便于术后施行患者自控镇痛术 (PCEA) 。
3讨论
联合麻醉之所以收到良好的临床麻醉效果, 是因为:连续硬膜麻醉和静吸复合麻醉各有优点, 2种麻醉方式联合应用, 可以优势互补, 发挥两者的优点, 克服其缺点, 联合应用, 使这两种麻醉方式更加完善、合理。 (1) 发挥了硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用, 对正常生理干扰轻的优点[1]。 (2) 发挥了静吸复合麻醉能使患者神志消失, 保持呼吸道通畅, 保证氧的吸入和二氧化碳的排出的优点[2], 两者联合应用优势互补更加适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。 (3) 减少全麻药用量:尤其是长效肌松剂、镇痛、镇静剂的代谢, 消除过程都必须依赖于肝和肾, 术中全麻药用量减少, 减少了药物本身及其代谢产物对病人肝肾的影响, 减少对循环系统的干扰, 使病人术中、术后生命体征平稳。本可松、万可松、卡肌宁之类肌松剂及吸入麻醉中的氨氟醚, 价格昂贵, 减少使用, 可减轻患者的经济负担。 (4) 术中主要靠硬膜外腔给药, 硬外用药价格便宜, 对病员循环、呼吸系统抑制轻, 对肝肾影响小, 所以病员呼吸恢复快, 清醒早, 生命体征平稳。 (5) 全凭静吸复合麻醉术后患者烦燥发生多, 多因伤口疼痛, 全麻药本身及其代谢产物的作用[3], 应用该麻醉方式, 709例术后无1例发生烦燥。同时患者呼吸恢复快, 清醒早, 生命体征平稳, 减少了医护人员工作量, 消除了患者及家属术后的紧张、恐惧, 有利于医患关系的改善。 (6) 应用联合麻醉于开胸手术, 术后硬膜外腔残留局麻药的镇痛作用, 便于患者能尽早咳嗽, 咳痰, 排出气管及支气管内的分泌物, 所以患者术后肺部并发症少。 (7) 全凭静吸麻醉时过多的全醉药和镇静药常常引起术后呼吸抑制和苏醒延迟, 复合硬膜外麻醉则使全麻药用量明显减少, 减轻麻醉药对循环、呼吸的抑制, 所以患者术后清醒快、拔管早。由于硬膜外麻醉阻滞了手术区域伤害性刺激的传入, 因而内环境稳定受到干扰小, 再则硬膜外阻滞和有效的术后镇痛, 对术中、术后应激的调控十分重要, 降低或消除了患者的应激反应[4]。
综上所述, 全麻复合硬膜外阻滞, 可以减轻或消除患者的应激, 可以为手术提供更佳的条件, 患者术后清醒快、拔管早、恢复快 (尤其呼吸系统) , 减少了患者术后并发症的发生。
摘要：目的:减少全麻药用量, 增强肌松效果, 减轻患者经济负担, 减轻对患者正常生理的干扰, 保留硬膜外导管便于术后施行患者自控镇痛术 (PCEA) 。方法:首先作好相应间隙硬膜外穿刺, 在确保穿刺成功的情况下, 进行气管插管, 术中手术区的肌肉松弛及镇痛由硬膜外腔给药维持, 全麻药用药的深度达到患者能耐受气管导管的刺激为度。结果:全麻药用量较全凭静吸复合麻醉减少 (氨氟醚、氟芬合剂减少50%, 长效肌松剂减少64.3%) , 经统计学处理P<0.05, 手术区肌肉松弛较全凭静吸复合麻醉好, 术毕患者苏醒快, 呼吸恢复早, 烦燥发生少, 减少了术后患者肺部并发症的发生率, 术中术后患者生命体征平稳。结论:全麻复合连续硬膜外腔麻醉达到了较全凭静吸复合麻醉更佳的麻醉效果, 是开胸及腹部大型手术理想的麻醉选择。
关键词：全麻,连续硬膜外麻醉,探讨,应用
参考文献
[1]刘俊杰, 赴俊, 主编.现代麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社, 1997, 11:643.
[2]刘俊杰, 赴俊, 主编.现代麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社, 1997, 11:544.
[3]郭掬华, 李启.局麻加持硬加静吸复合3联合麻醉的临床应用[J].四川医学, 2007, 28 (6) :654.
硬膜外阻滞复合 篇4
【关键词】镇痛;硬膜外阻滞;阴部神经阻滞
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0347-01
分娩痛沿腰骶丛神经，经脊髓传至大脑感受中枢，产妇有剧烈疼痛。硬膜外阻滞间隙为L2～3或L3～4，且向上置管，麻醉平面不能到达会阴体。阴部神经阻滞可以使盆底组织松驰, 减轻会阴手术时疼痛。 本文对我院2007.2月到2007. 6月住院分娩的初产妇100例进行观察，现将结果报道如下：
1. 资料与方法
1.1研究对象
收集2007.2月到2007. 6月住院分娩的初产妇100例。年龄平均（26.5 ± 3.8）岁，孕龄（39.2 ± 1.2）周，新生儿单胎、头位，体重2500-4000g。无产科、硬膜外麻醉禁忌症、无妊娠严重内外科合并症、并发症。在文化程度、居住环境、卫生习惯均无显著差异。
1.2 研究方法
1.2.1观察组临产后于L1-2 间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，给1％利多卡因2.5ml+生理盐水2.5ml作为试验剂量，观察15min无异常，给予0.075%盐酸布比卡因2ml+生理盐水20ml，3-5ml/次，根据需要，1-1.5小时加药一次，至宫口开全后，胎儿娩出后停用镇痛药。在第二产程胎头娩出前联合阴部神经阻滞。
1.2.2对照组： 无联合阴部神经阻滞的镇痛分娩产妇。
1.2.3 观察、判断指标 第二、三产程中的镇痛效果,直观模拟量表（VAS）
1.2.4统计学方法用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异，有统计学意义，计量资料以±s表示。
2. 結果
二组VAS评分（分）
(P<0.01)
3. 讨论
3.1硬膜外阻滞通过注射小剂量、低浓度麻醉药物，阻断支配子宫的感觉神经，不阻断运动神经，从而减少产妇第一产程时的疼痛，而且镇痛平面恒定、副作用小，近年来在生理产科中的应用得到了广泛认可。硬膜外阻滞间隙为L2～3或L3～4，且向上置管，麻醉平面不能到达会阴体[1]，行会阴部手术时，需联合阴部神经阻滞。
3.2阴部神经阻滞在产科经阴道手术中应用十分普遍。支配阴道、会阴部和外阴的是阴部神经[2]，阴部神经阻滞可以使盆底组织松驰,减轻会阴部手术时疼痛,
决定了第二产程是否能顺利、快速进行，对缩短产程、抢救新生儿起重要作用。
3.3目前世界各国镇痛分娩率高达85％以上，自1964年Scott首次将硬膜外阻滞运用于产科镇痛，是现阶段最常用的镇痛方法，占总分娩率的98%，应用硬膜外阻滞分娩镇痛法91%的产妇满意[3]。镇痛分娩不仅使产妇在第一产程的疼痛感大大降低，而且可缩短产程。在目前，硬膜外阻滞用于分娩镇痛仅为1％[4]，分娩镇痛受多种因素的影响还属于特殊服务，不是常规措施。1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出:分娩导致许多妇女的剧烈痛苦,而这种痛苦往往被人们视为正常的过程而忽略。今年起我院产科已全面开展镇痛分娩。阴部神经阻滞适用于外阴和会阴部痛，在第二产程中的应用已十分普遍。
4.小结
硬膜外阻滞联合阴部神经阻滞用于分娩中，可有效地阻滞全产程时的疼痛、生命体征稳定、缩短产程，从而提高产科助产质量，体现生育文明。
参考文献
[1]李降 硬膜外阻滞在产科分娩镇痛中的应用 现代中西医结合杂志,2009,18: 35
[2] 乐杰 《妇产科学》第六版. 北京：人民卫生出版社，2006,9：69
[3]杜欣 硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛的临床分析 中国妇幼保健2005,6（19）：22
硬膜外阻滞复合 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期妇科手术(子宫肌瘤、子宫癌、宫颈癌、卵巢癌)老年患者60例,ASAⅠ~Ⅱ级,肝肾功能与呼吸功能无明显异常,合并高血压40例,心电图ST-T改变27例,心功能基本正常。随机分为3组,插管全麻组(G组)、喉罩全麻组(L组)、喉罩全麻加硬膜外阻滞组(E组),每组20例。
1.2 麻醉与监测
术前0.5h肌注苯巴比妥0.1mg、阿托品0.3~0.5mg。E组患者入手术室后行L2~3硬膜外穿刺,成功后注入1.5%利多卡因5m L确认无脊麻,并留管待用。全麻诱导:咪达唑仑2~3mg、丙泊酚1.0~2.0mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2~5μg/kg,麻醉深度适宜后插入合适的气管导管或喉罩(LMA Proseal TM);麻醉维持:采用间断静注维库溴铵、芬太尼、丙泊酚及持续吸入异氟醚。E组同时辅以硬膜外阻滞。术中监测:迈瑞PM9000监护仪和Drager Julian麻醉机,常规监测血压、心电图、Sp O2、PETCO2、吸入麻醉药浓度等。收缩压升高超过术前30%或180mm Hg时使用降压药;收缩压下降超过术前30%或90mm Hg时使用升压药;心电图示ST段明显压低者静脉滴注硝酸甘油。记录麻醉诱导前(T1)、气管插管/置入喉罩后(T2)、进腹牵拉子宫时(T3)、术毕(T4)、拔管/取喉罩时(T5)的血压、心率,并计算心率、收缩压乘积(RPP)。记录术毕苏醒、拔气管导管或取喉罩时间。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件,计量数据以(χ-±s)表示,行t检验或方差分析,计数资料行χ2检验。
2 结果
合并高血压G组12例、L组15例、E组13例,心电图ST-T改变G组8例、L组10例、E组9例,差异均无显著性。患者年龄、体重等基本情况组间比较差异无显著性,说明喉罩全麻复合硬膜外阻滞组安全可靠。
3 讨论
气管插管全身麻醉在麻醉诱导插管、切皮、进腹探查及拔管时患者常出现剧烈血压波动,在老年人,尤其是合并高血压、冠心病的老年人,则可引起严重的心脑并发症。与气管插管相比,喉罩无喉头及气管的机械性刺激,操作简单,可盲探插管,麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高,耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也明显减少,麻醉恢复期咳嗽减少,氧饱和度提高,成人手术后咽痛发生率也降低。本文L和E组在麻醉诱导置入喉罩和取出喉罩时BP、HR、RPP等波动明显小于G组插/拔气管导管时,与文献[1]报道一致,避免了血压、心率等大幅升高引起的心脏作功和心肌耗氧的增加,减少了并发症。但是,单纯喉罩全麻L组与单纯插管全麻G组一样,手术中强刺激时仍有明显的循环改变。由于单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,而不能完全阻断手术区域伤害刺激向大脑皮层的中枢传导,从而使交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加。而且老年患者血管硬化,脏器退行性变,代偿功能减退,容易出现血压异常波动。
硬膜外阻滞复合全麻可阻滞手术区域的传入神经和交感神经,从而阻断该区域内伤害性刺激向中枢的传导,使脑垂体和肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺减少,有效降低了全麻诱导及术中的应激反应[2],避免循环的剧烈波动。本文可见,E组手术过程中BP、HR、RPP等波动明显小于G组、L组,手术结束至清醒和拔管的时间明显少于G组、L组,全身麻醉药使用量也明显减少,说明喉罩全麻复合硬膜外阻滞结合喉罩和硬膜外阻滞两者的优点,保证老年患者麻醉诱导插管、手术强刺激及拔管时血流动力学稳定,同时硬膜外阻滞可减少全麻药物的用量,加快患者清醒。
摘要：硬膜外阻滞复合全麻可阻滞手术区域的传入神经和交感神经,从而阻断该区域内伤害性刺激向中枢的传导,使脑垂体和肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺减少,有效降低了全麻诱导及术中的应激反应,避免循环的剧烈波动。喉罩全麻复合硬膜外阻滞保证老年患者麻醉诱导插管、手术强刺激及拔管时血流动力学稳定,同时硬膜外阻滞可减少全麻药物的用量,加快患者清醒。
关键词：喉罩全麻复合硬膜外阻滞,插管全麻,喉罩全麻
参考文献
[1]裘燕,王平.喉罩和气管内插管对血流动力学影响的比较[J].浙江医学,2000,22(4):217～218.
硬膜外阻滞复合 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择上腹部手术患者44例, 男23例, 女21例, 年龄28～74岁, ASAI～III级。包括肝肿瘤肝叶切除术, 胆石症胆总管探查术, 术前均用降糖药物或胰岛素控制GLU于5.6～8.8mmol/L之间, 其中有5例有心肾功能的损害。随机分为单纯全麻组 (A组) 与硬膜外复合全麻组 (B组) 每组22例, 术前一般情况 (年龄、身高、体质量等) 差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法
两组均与手术前30min肌内注射阿托品0.5mg, 鲁米那钠100mg。A组静脉注入咪达唑仑0.2mg/kg异丙酚1.5mg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg, 芬太尼3～4ug/kg, 吸入异氟醚, 间断追加维库溴铵维持麻醉, B组患者采用Jörg Bubeck[2]的方法经皮下隧道放置硬膜外导管, 硬膜外穿刺成功后置入硬膜外导管, 在穿刺点部位用硬膜外穿刺针向患者头侧做一皮下隧道, 将硬膜外导管引出, 然后用无菌敷贴覆盖穿刺点及周围皮肤。成功后注入2%盐酸利多卡因3～5mL, 5分钟后试平面, 追加1%盐酸利多卡因复合0.375%的罗哌卡因8～10ml, 15～20min后, 针刺痛觉消失, 麻醉阻滞平面固定后, 进行全麻诱导, 插管用药同A组, 术中根据患者血流动力学改变, 生理反射, 追加利罗合剂, 维持硬膜外麻醉。整个麻醉期间持续监测血压、心率、心电图、血糖、血氧饱和度, 手术期间依据生理需要量、失血量、尿量等及时补充全血, 胶体液。
1.3 观察项目
分别在入室后, 诱导开始即刻、插管即刻、切皮, 术中牵拉刺激最强烈时, 术毕, 拔管即刻, 及拔管后20min各时间点, 记录观察心率, 血氧饱和度、心电图、血压、血糖, 每小时平均维库溴铵用量 (mg/h) 及平均吸入异氟醚量 (ml/h) 。
2 结果
ECG指标较稳定, 均未出现严重的心率失常与异常明显改变, 维库溴铵与异氟醚用量, B组比A组有明显减少, 维库溴铵A组 (3.7±0.5) mg/h, B组 (2.6±0.5) mg/h, 氨氟醚:A组 (15.20±0.05) ml/h, B组 (5.70±0.07) ml/h, P均<0.01, 血压情况:A组有9例用硝酸甘油或乌拉地尔降压, B组有5例用麻黄素升压。
3 讨论
上腹部手术创伤较大, 手术时间较长, 而且手术探查范围大, 内脏牵拉明显, 机体的应激反应强烈, 可造成血浆β-内啡肽水平、儿茶酚胺及去甲肾上腺素浓度的升高。有资料显示, 硬膜外麻醉加气管内全麻能显著降低血浆儿茶酚胺总量, 比单纯全麻组的应激反应少。单纯气管内插管全麻具有诱导快、血流动力学干扰小, 呼吸控制和管理易于进行, 但上腹部手术的肌松要求必使肌松剂用量过大而影响到术后患者的清醒及拔管, 而CEGA则具有恢复快速、全麻用药量少等优点, 能很好的抑制手术进入腹部后造成的牵拉反射。使血流动力学更趋稳定, 减少了不良反应及并发症, 也便于术后镇痛实施, 提高了麻醉质量。
糖尿病患者皮肤组织含糖量高, 有利于细菌繁殖且该类患者细胞免疫功能低下, 中性粒细胞功能异常, 使吞噬和杀菌力下降, 单核细胞活力下降, 抗体生成减少等, 手术后极易发生穿刺部位感染[3]。我们采用做一皮下隧道的方法将硬膜外导管引出, 44例无1例发生感染。
合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的患者对心血管抑制作用的麻醉药血管扩张药较敏感, 容量不足及失血时易出现血压下降, 且程度较重另一方面患者对手术操作等刺激敏感性增加, 当刺激较强时或应用某些血管活性药物时, 易出现较剧烈的心血管反应, 因此, 应维持适当的麻醉深度, 麻醉操作轻柔, 尽量避免循环动力学的波动。
CEGA麻醉方法用于糖尿病患者减少了不良反应及合并症, 也便于术后镇痛的实施, 提高麻醉质量, 同时减少了全麻药的用量, 但应注意硬膜外局麻药要及时追加, 以免硬膜外镇痛作用减弱, 麻醉减浅和交感神经恢复引起的血压升高心率增快等血流动力学的波动及术中知晓的发生, 同时应加强检测, 以防缺氧和CO2蓄积, 确保患者平安, 虽然硬膜外麻醉复合全麻中偶尔会出现血压较术前有明显下降情况发生, 但经过及时处理并未发生心脑血管意外。
参考文献
[1]蒋彦水.围手术期处理学[M].北京:人民军医出社, 1993:323.
[2]J rg B, Karin B, Helmut K, et al.Subcutaneous Tunneling of Caudal Catheters Reduces the Rate of Bacterial Colonization to That of Lumbar Epidural Catheters[J].Anesth.Analg, 2004, 99 (9) :689-693.
硬膜外阻滞复合 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择行阑尾手术的患儿60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～10岁，其中男性36例，女24例，体质量14～30kg。按麻醉方法不同，将患儿随机分为硬膜外神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组（A组，n=30）和单纯氯胺酮一丙泊酚静脉麻醉组（B组，n=30）。两组患儿年龄、性别、体质量、手术时间比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2 麻醉与用药
两组术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，安定0.2mg/kg，入室前氯胺酮3～5mg/kg肌内注射，开放静脉通道，持续鼻导管吸氧，常规监测血压，心率，心电图，呼吸，脉搏血氧饱和度。A组复合硬膜外阻滞：患儿取右侧卧位，下颌贴胸，大腿贴腹，脊柱背曲，选择L3～4或L2～3间隙进行穿刺。注入0.375%罗哌卡因0.2mL/kg，观察5min无异常情况后可分次注入0.375%罗哌卡因，总量不超过0.6 mL/kg，术中再次给药量为首次总量的1/3～1/2。术中氯胺酮-丙泊酚（100～200mg）按需静脉持续注入。
1.3 观察指标
术中持续监测血压，心率，血氧饱和度的变化，记录术前，切皮，术中最大刺激时，缝皮时上述各指标的情况，术中肌松效果，术中氯胺酮用量及不良反应情况，麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度，术后镇痛时间。
1.4 统计学分析
所得数据用均数±标准差(χ—±s)表示。采用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 血液动力学情况
A组术中血压、心率较平稳，与术前相比波动小，而B组较术前高且波动较大，两组间比较有显著性差异（P<0.05），见表1。
2.2 术中不良反应发生情况：B组与A组比较有显著性差异(P<0.05)，见表2。
注：与A组比较，*P<0.05，**P<0.01
注：*与术前比，P<0.05，△B组与A组比较P<0.05
注：与A组比较，△P<0.05，*P<0.01
2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况
术中A组氯胺酮用量明显少于B组；术后镇痛时间A组明显长于B组（P<0.01）,A组苏醒时间明显比B组快（P<0.05）;A组恢复较平稳，且患儿苏醒期出现哭闹及精神症状较B组少，见表3。
3 讨论
3.1 小儿的心理状态与成人有着明显的差异。由于小儿耐受力差，不能配合外科手术，故需要全身麻醉力求镇痛完善，对呼吸循环干扰小，术后尽早清醒。阑尾手术牵拉内脏常引起腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐、膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易致血流动力学剧变（如血压下降，心率减低，心律失常，甚至心跳骤停）。
3.2 氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药，它是小儿麻醉中最常用的药物之一，但其药量随患儿体质量和手术时间增加而增大，不良反应较多，临床使用过程中它具有如下不良反应[1]：(1)静脉注射适量进入全麻后，眼球震颤频繁，角膜和对光反射依然灵活，遇有强刺激，肌张力增强似乎会做有意识的动作。表现情感淡漠，躯体痛可有所减轻，但内脏疼痛的改善不明显。(2)本品能使交感活性增加，血浆儿茶酚胺浓度升高，心率，血压，周围血管阻力均增高，心肌耗氧量亦增多。(3)对呼吸影响很小，如果用量过大，注射速度过快，或者复合其他镇痛药（如芬太尼），则可抑制呼吸，甚至呼吸停止。正是由于氯胺酮显著的不良反应，其应用范围明显减少，常需与一些药物复合使用。丙泊酚为短效静脉麻醉药，用于小儿麻醉后，通常会导致心率减慢，血压下降。故能中和氯胺酮的心血管兴奋作用。但单纯注射丙泊酚，镇静作用明显，镇痛作用不明显，通常需要配合使用止痛药。丙泊酚起效快，40s内可产生睡眠状态，静脉注射后分布于全身，代谢速率快[2]，在催眠作用上与氯胺酮有协同作用[3]，同时丙泊酚能抑制氯胺酮所致的苏醒期精神症状[4]。
3.3 罗哌卡因为酰胺类局麻药，近年来应用范围日益广泛，因其安全范围大，效果确切，如果不误入血管，具有毒性小，维持时间长等特点[5]，低浓度或小剂量非常适合于小儿神经阻滞。
总之，罗哌卡因硬膜外神经阻滞复合氯胺酮用于小儿麻醉作用迅速，效果确切，苏醒迅速彻底，明显减少氯胺酮用药量及其引起的不良反应，术中及术后的过程更为平稳，值得临床推广。
摘要：目的 观察罗哌卡因硬膜外阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉在小儿阑尾手术中的应用,对呼吸循环功能以及术后恢复情况的影响。方法 60例行阑尾手术患儿随机分为两组:氯胺酮基础麻醉后,硬膜外神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组(A组,n=30),硬膜外穿刺成功后注入0.375%罗哌卡因0.2mL/kg,术中以氯胺酮一丙泊酚持续静注;另一组氯胺酮基础麻醉后,单纯氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组(B组,n=30),术中氯胺酮一丙泊酚持续静注。结果 术中A组循环,呼吸功能较B组稳定(P<0.05),肢体不良自主运动,喉痉挛等不良反应较B组少(P<0.05),A组氯胺酮用量明显少于B组(P<0.01),术后A组苏醒较快且平稳,恢复期精神症状少,与B组比较有显著差异(P<0.05)。结论 硬膜外神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉应用于小儿阑尾手术,可减少氯胺酮用量从而减少其不良反应,使患儿在麻醉手术期间呼吸循环更平稳,外科医师更满意,在小儿麻醉中是一种值得推广的麻醉方法。
关键词：硬膜外神经阻滞,罗哌卡因,氯胺酮-丙泊酚,静脉麻醉
参考文献
[1]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海:上海科技出版社,2002:254-269.
[2]王祥瑞,杭燕南,孙大金.联合阻滞和全麻病人异丙酚的血药浓度[J].临床麻醉学杂志,1998,4(12):75.
[3]郑吉健,靳风玲,金清尘,等.异丙酚与氯胺酮催眠相互作用的研究[J].中华麻醉学杂志,1996,16(7):305.
[4]白勇,倪东妹,杨拔贤.氯胺酮异丙酚静脉复合麻醉[J].中华麻醉学杂志,1996,16(7):295.
硬膜外阻滞复合 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
选取择期胸部、上腹部手术132例, 年龄50～85岁, 其中男性76例, 女性56例, ASAI～II级, 体重40～75 kg, 手术时间2～5.5 h。随机分为两组:A组为单纯全麻组, B组为全麻复合硬膜外阻滞。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g, 阿托品0.5 mg, 入手术室后开放静脉, 并用多功能监护仪连续监测BP、P、SPO2及心电图。A组依次静脉推注芬太尼4 μg/kg, 异丙酚1～2 mg/kg, 阿曲库铵0.5 mg/kg后经口腔明视下行气管插管, 再衔接麻醉机给予控制通气。B组先选择T9～10椎间隙行硬膜外腔穿刺, 成功后向头侧置管3.5 cm, 用1.5%利多卡因作试验量, 确定阻滞平面后, 再按A组方法行气管插管。麻醉维持:A组静脉给予异丙酚60～100 μg/ (kg·h) , 并间断静注芬太尼、阿曲库铵维持。B组经硬膜外导管间断给予0.25%罗哌卡因, 并酌情减量上述A组用药维持。观察项目:两组患者血压变化 (即术前基础血压与术中最高血压相比较) 、心率变化 (即术前基础心率与术中最快心率相比较) 、并记录芬太尼的用药量、手术时间、拔除气管导管时间及完全清醒时间。
1.3 统计学方法
所有数据均±标准差
2结果
2.1 两组患者年龄、体重及手术时间均无显著性差异 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组患者血压变化、心率变化及术中芬太尼的用药量有明显差异 (P<0.05) , 见表2。
注:组间比较*P<0.05, **P<0.01
与A组相比, B组术毕拔管时间和完全清醒时间明显缩短 (P<0.05) , 见表3。
注:组间比较*P<0.05
3讨论
由于老年患者心肺等重要脏器储备功能下降, 又合并着潜在的血管硬化、心肌缺血或梗塞[3], 对麻醉耐受性差, 并且胸部及上腹部手术创伤大, 内脏探查、牵拉造成机体的应激反应强烈, 故容易引起循环及内分泌代谢障碍 (特别是应激性糖代谢障碍) [4], 从而发生严重的围手术期并发症, 因此, 老年患者行胸部及上腹部手术时, 维持术中血流动力学的稳定及有效地抑制应激反应是至关重要的。
有文献报道, 单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统, 不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导, 其交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在, 使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加, 心率增加、血压升高。而单纯硬膜外阻滞可阻滞交感肾上腺髓质的传出松动, 还能抑制伤害性刺激, 但不能有效的抑制牵拉反应。如果将全麻和硬膜外阻滞联合应用, 两种麻醉方法可以相互弥补缺点, 减少麻醉药的用量, 有利于维持血流动力学的稳定及抑制应激反应。本文中B组血压变化、心率变化、术中芬太尼用量、拔管时间及完全清醒时间均明显优于A组, 这就表明在老年患者胸部及上腹部手术的麻醉应用中, 全麻复合硬膜外阻滞优于单纯全麻。此外, 术后可给予硬膜外镇痛, 有效的消除了患者创口的疼痛, 有利于早日康复。
虽然胸段硬膜外麻醉可以阻滞心脏交感神经, 扩张心肌血管, 改善心肌氧供平衡, 从而减少术中及术后心肌缺血、心肌梗死的发生率, 但同时外周血管扩张, 可使静脉回心血量减少, 再加上全麻药物本身对心血管系统有抑制作用, 以及术前禁食禁饮、术中失血等因素, 容易造成血压明显下降。因此, 麻醉前预先给予适当扩容, 并备用升压药, 术中密切观察病情及各项指标, 可以有效地避免血压和心率的波动。
通过对本文中两种麻醉方法进行比较, 由此可以体会到, 全麻复合硬膜外阻滞是目前老年患者胸部及上腹部手术较为理想的麻醉方法。
摘要：目的总结全麻复合硬膜外阻滞用于老年患者胸部及上腹部手术的临床体会。方法132例择期行胸部及上腹部手术的老年患者, 随机分成单纯全麻 (A) 组和全麻复合硬膜外阻滞 (B) 组。观察比较两组患者的一般情况、血压变化、心率变化、术中芬太尼的用量、拔管时间及完全清醒时间。结果两组的一般情况无明显差别, A组血压变化、心率变化及术中芬太尼用量均明显大于B组。B组的拔管时间及完全清醒时间比A组明显缩短。结论全麻复合硬膜外阻滞用于老年患者胸部及上腹部手术, 应激反应小, 麻醉药用量少, 术后硬膜外镇痛效果佳, 有利于患者早日康复。
关键词：全麻,硬膜外麻醉,老年,应激反应
参考文献
[1]刘怀琼, 葛衡江, 邓小平.实用老年麻醉学.人民军医出版社, 2001:45.
[2]王国年, 齐淑华, 姜丽华, 等.国产异氟醚麻醉加胸段硬膜外阻滞对开胸手术内分泌和循环功能的影响.中华麻醉学杂志, 1999, 19:436.
[3]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社, 2003:1444-1452.
硬膜外阻滞复合 篇9
(1)上移硬膜外穿刺间隙：阑尾切除术硬膜外阻滞传统采用T11～12椎间隙穿刺，头向置管，内脏牵拉反应重。我们经过临床大量实践观察发现，在T10～11椎间隙穿刺，头向置管，能明显减轻内脏牵拉反应，大部分受术者可不用任何辅助药即能完成手术。
(2)应用辅助药物：在硬膜外阻滞成功，手术开腹前静滴度非合剂或氟芬合剂1.5～2ml后，大多能彻底消除内脏牵拉反应，使患者在安定舒适的熟睡中顺利渡过手术期，特别是儿童患者更为合适。
(3)阑尾系膜根部封闭术：大部分受术者经上述处理都能顺利完成手术；否则，术者可用0.5%利多卡因2～5ml在阑尾系膜根部封闭，即可减轻反应，配合手术。
讨 论
腹腔内脏器官受交感神经和付交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系[1]；阑尾神经来自肠系膜上动脉周围的交感神经丛，与脊神经第10胸节相接[2]；在胸10～11椎间隙穿刺，头向置管麻醉，能完善阻滞阑尾神经，从而有效减轻或彻底消除内脏牵拉反应。
度冷丁可提高病人的痛阈，在镇痛的同时可产生明显的镇静作用；非那根有較好的镇静和抗呕吐作用，此二药配伍为度菲合剂，药效颇佳。氟哌利多属强效安定、镇吐药；芬太尼为临床常用的强效麻醉性镇痛药，两药组合成氟芬合剂，对消除内脏牵拉反应有可靠效果。但临床上多在内脏牵拉反应出现时再给辅助药，因此两种组合药物特别是氟芬合剂起效缓慢，静脉小壶滴入需5～8分钟才能完全起效，往往此时病人呻吟不止，手术难以进行。用度非合剂或氟芬合剂1.5～2ml在进腹前静脉小壶滴入，使机体恰在手术刺激到达时，痛阈已提高，恶心呕吐反应已抑制，从而达到消除内脏牵拉反应的目的。
阑尾系膜根部局部药封闭，众所周知，在此不赘述。
总之，在硬膜外阻滞麻醉下行阑尾切除术，采用上述措施可彻底消除内脏牵拉反应，减轻病人痛苦。显著提高了麻醉效果及安全性。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003，9：1284.
硬膜外阻滞复合 篇10
关键词：罗哌卡因,透明质酸酶,硬膜外阻滞
罗哌卡因 (Ropivacaine) 是一种新型长效酰胺类局麻药, 由于其对中枢系统和心血管系统的毒性低, 临床优点明确, 国内外应用于硬膜外的报道较多[1]。目前临床上仅通过单纯局部麻液或两种麻液混合硬膜外腔阻滞的方法, 很难满足手术要求。我们采用罗哌卡因复合透明质酸酶应用于硬膜外腔阻滞, 取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 对象
选择子宫肌瘤行子宫全切或次全切的患者300例, 年龄31~62岁, ASA (美国麻醉医师协会分级法) Ⅰ~Ⅱ级, 随机将患者分为试验组和对照组 (各150例) 。术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg, 苯巴比妥那钠0.1g。
1.2 方法
两组均施行L2-3间隙穿刺并向头端置流3.5~4cm导管, 给药方法相同, 给试验量证明硬膜外导管在硬膜外腔后, 观察组经硬外导管注入0.75%罗哌卡因复合透明质酸酶混合液, 对照组单纯注入0.75%罗哌卡因, 两组均不含盐酸肾上腺素注射液。
分别记录两组的起效时间、阻滞完善时间等, 以及末次给药至痛觉恢复麻醉持续时间、至痛觉恢复的时间等, 同时分写记录循环系统的血压和心率的变化。
1.3 统计学方法
所得数据用表示, 采用t检验进行统计学处理。
2 结果
两组患者在年龄、体质量、麻醉平面、局麻药用量及手术时间上均无统计学差异, 且麻醉期间无明显的并发症。两组中有3例硬膜外阻滞失败剔除。两组对循环系统的影响无明显差别, 见表1。
注:与对照组相比, *P<0.01
3 讨论
透明质酸酶广泛存在于动物血浆、组织液、精液等体液及肾、肝、脾、脑等器官[2], 为蛋白分解酶, 主要水解透明质酸, 透明质酸是动物结缔组织的主要成分。在正常的生物体内, 透明质酸-透明质酸酶-透明质酸合成酶这一系统在维持细胞外基质的完整和细胞外基质与细胞表面的相互作用等许多生物学过程起重要作用[3]。适用硬膜外麻醉时, 局麻药虽然非常容易在疏松及网眼养的组织中扩散, 但大部分的局麻药会在较致密的屏障消耗掉。透明质酸酶能水解组织基质中的玻璃酸黏多糖, 使氨基葡萄糖的C1和葡萄糖醛酸的C4间的氨基己糖键断裂, 这样会导致注入药液以及局部渗出液或漏出液非常容易扩散和吸收, 溶解在局部麻醉药中, 可缩短麻醉起始时间和延长时间, 增强麻醉程度, 并减少麻醉药的用量[4]。
罗哌卡因是第一个长效酰胺类局麻药, 有麻醉和镇痛双重效应, 高剂量可产生外科麻醉, 低剂量时则产生感觉阻滞 (镇痛) , 仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。罗哌卡因心脏毒性低, 感觉阻滞和运动阻滞分离明显。不会对子宫胎盘血流产生明显的影响。低水平的罗哌卡因能够有效阻滞感觉传递, 而对运动神经影响很小。新生儿对本品有良好的耐受性, 对产妇的运动神经阻滞较轻[5]。以前报道透明质酸酶应用于硬膜外麻醉大多是利多卡因和布比卡因, 本研究把透明质酸酶复合罗哌卡因在硬膜外麻醉中取得了同样的结果。
参考文献
[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003.632.
[2]Payan R.Comp Biochem Physiol, 1992:101-159.
[3]Takumida R.ORL J Otorhiolaryngol Relat Spec, 1993;55-77.
[4]Bray BA.Am Rev Respir Dis, 1991;143-284.