硬膜外复合静脉麻醉（共9篇）
硬膜外复合静脉麻醉 篇1
腹部手术的应激反应非常强烈, 术后疼痛较其他部位手术更为明显, 生理干扰较大, 患者术中处于强烈应激状态, 影响血流动力学的稳定性[1]。因此, 选择合理有效的麻醉方式非常重要。本文对比分析硬膜外麻醉复合吸入全麻与全凭静脉麻醉在腹部手术中的应用效果, 旨在为临床手术麻醉方式的选择提供参考, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年8月我院行腹部手术的患者80例, 其中男46例, 女34例;年龄40~72 (47.3±11.2) 岁;其中胆囊切除加胆道探查31例, 肾结石术34例, 胃癌根治术15例;ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级;所有患者术前均无心肺功能障碍、神经系统及内分泌系统疾病。将所有患者随机分为观察组和对照组各40例。2组性别、年龄及术式等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
2组术前30min均予以苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg肌内注射, 入手术室后常规建立静脉通道, 并常规检测患者的生命体征。观察组患者予以硬模外麻醉复合吸入全麻, 对照组单纯予以全凭静脉麻醉, 2组的全麻方式相同, 以咪达唑仑0.075mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg及维库溴铵0.1mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后连接麻醉机以控制呼吸, 根据手术需要及患者的情况调节通气参数, 使PETCO2维持在35~45mm Hg之间。术中予以丙泊酚4~6mg/ (kg·h) 及瑞芬太尼0.1~0.5μg/ (kg·min) 持续静脉泵注以维持麻醉, 根据患者的心率及血压适当调整维持剂量。观察组在进行麻醉诱导前先于T9~10椎间隙进行硬膜外阻滞麻醉, 常规注入试验量3%氯普鲁卡因5ml, 在确定麻醉平面后进行全麻诱导。切皮前, 于硬膜外注射全量3%氯普鲁卡因10ml。术中予以吸入1%~2%异氟醚维持麻醉。2组均间断性静脉注射维库溴铵0.03~0.05mg/kg。
1.3 观察指标
记录全麻药物的用药量, 采用多功能血液分析仪在麻醉诱导前、麻醉诱导后、切皮时、手术1h及术毕的平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 水平变化, 术后苏醒质量等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 全麻用药量比较
观察组的丙泊酚、芬太尼、维库溴铵的用药量均显著少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 围麻期间MAP及HR变化
2组麻醉诱导后、手术切皮时、手术1h时及术毕的MAP、HR水平变化差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3 术毕直至拔管时的观察指标比较
观察组术毕直至拔管时的吞咽反射恢复时间、拔管时间、Sp O2恢复至90%以上的时间、唤醒时间以及完全清醒时间均显著短于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
注:与对照组比较, *P<0.05
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
麻醉效果直接影响手术效果及术后苏醒质量。临床研究发现, 采用单纯全麻时, 患者手术仍存在交感神经—肾上腺髓质轴反射, 当患者存在强烈手术刺激时, 可兴奋交感神经—肾上腺髓质, 从而释放出更多的儿茶酚胺, 引起血流动力学波动。硬膜外阻滞能有效阻滞交感神经—肾上腺髓质系统的传出冲动, 并抑制伤害性刺激对于患者的下丘脑、垂体与肾上腺皮质轴所具有的兴奋作用[2]。相关资料显示, 硬膜外阻滞麻醉复合吸入全麻能抑制术区内神经细胞的兴奋性, 从而降低儿茶酚胺的释放量, 维持血流动力学的稳定性[3]。氯普鲁卡因是临床常用的短效局麻药物, 具有较强的扩散性及较好的浸润性, 麻醉强度约为普鲁卡因的2倍, 而代谢速度约为普鲁卡因的5倍, 其麻醉效果可媲美利多卡因。此外, 其肌松及镇痛作用完全、起效较快、毒性较小, 相比于利多卡因无快速耐药性, 应用于腹部手术能较好地维持血流动力学稳定性。本结果显示, 观察组的全麻药物的用药量明显少于对照组。在围麻期, 观察组患者的MAP以及HR稳定性维持显著优于对照组。术毕, 观察组的拔管时间、苏醒时间均较对照组明显提前, Sp O2恢复正常的时间较对照组明显缩短, 此外, 吞咽反射恢复时间、睁眼时间等均明显短于对照组。总之, 硬膜外麻醉复合吸入全麻可减少全麻药物的用药量, 维持血流动力学稳定性, 术后拔管早、恢复快、苏醒质量好, 值得推广应用。
摘要：目的 对比观察硬膜外麻醉复合吸入全麻与全凭静脉麻醉的临床应用价值。方法 将2012年1月-2013年8月该院行腹部手术的患者80例随机分为观察组和对照组各40例。对照组患者的麻醉方式为全凭静脉麻醉, 观察组为硬膜外麻醉复合吸入全麻。对比分析2组的麻醉效果及手术情况。结果 观察组的全麻药物用药量明显少于对照组, 围麻期间MAP及HR稳定性显著优于对照组, 术后拔管时间、恢复时间以及苏醒时间均显著短于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 硬膜外麻醉复合吸入全麻用于腹部手术可维持手术循环状况的稳定性, 并减轻患者的应激反应, 患者的麻醉苏醒质量较好, 值得推广应用。
关键词：硬膜外麻醉,吸入全身麻醉,全凭静脉麻醉,腹部手术
参考文献
[1] 王丽秋, 郭亚忠.硬膜外复合全麻临床应用效果分析[J].白求恩军医学院学报, 2009, 7 (2) :87.
[2] 王红梅.吸入全麻复合胸段硬膜外麻醉对开胸手术血液动力学和血气分析的影响[J].中国医学创新, 2012, (30) :135-136.
[3] 付建峰, 何媛媛, 贾丽, 等.不同吸入麻醉对直肠癌手术患者免疫功能的影响[J].疑难病杂志, 2010, 9 (10) :743.
硬膜外复合静脉麻醉 篇2
【摘要】目的:观察咪达唑仑复合哌替啶在硬膜外麻醉中对术中镇静及内脏牵拉反应的临床效果。方法:选择择期胆道手术患者34例,随机咪达唑仑组和氟哌利多组,每组17例。对两组硬膜外麻醉在术中镇静、遗忘、内脏牵拉反应的临床效果进行比较。结果:咪达唑仑组较氟哌利多组镇静效果明显,能较好的抑制内脏牵拉反应。结论:两种方法对硬膜外麻醉术中镇静、内脏牵拉反应均有效,而咪达唑仑复合哌替啶镇静效果较好,能较好的抑制内脏牵拉反应,还具有顺行性遗忘作用。
【关键词】咪达唑仑;哌替啶;硬膜外麻醉
2008年6～12月,我们采用咪达唑仑、哌替啶复合使用辅助硬膜外麻醉,并与传统的硬膜外麻醉辅助药氟哌利多、哌替啶合剂相比较,效果较好。现将结果报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择34例ASAⅠ～Ⅱ级,术前心电图、X线胸透均无异常,既往无肝肾及内分泌疾患的择期胆道手术患者,随机分为两组:A组(咪达唑仑组)、B组(氟哌利多组),每组17例,两组间年龄、性别、体重等一般情况无明显差异。
1.2 麻醉方法及观察指标:患者均于术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。均选择硬膜外麻醉,穿刺点为T8～T9间隙,向头侧置管,硬膜外用药均为2%利多卡因+0.5%罗哌卡因的混合液。全部病人均于麻醉平面确定及循环稳定,待手术消毒铺巾后静脉注入辅助用药。咪达唑仑组静注哌替啶50mg、咪达唑仑0.05mg/kg,氟哌利多组静注哌替啶50mg、氟哌利多0.05mg/kg,5min后手术开始。两组患者术中均用面罩吸氧。
1.3 观察指标:分别记录每例患者用药前及用药后10min的平均动脉压、面罩给氧前血氧饱和度(SPO2)下降到的最低数值,以及患者的镇静分级、牵拉反应分级和探查时出现的胆心反射例次。术后24h调查遗忘情况。
1.4 评估标准:①对内脏牵拉反应的影响:0级:患者安静无反应;Ⅰ级:轻度不适,无恶心、呕吐,无牵拉痛;Ⅱ级:诉恶心,轻度牵拉痛,无呕吐;Ⅲ级:重度牵拉痛,有恶心、呕吐、鼓肠,有明显肢体活动。②术中镇静状态:Ramsay镇静评估法:Ⅰ级:焦虑和(或)激动不安;Ⅱ级:平静合作,具有定向力;Ⅲ级:仅对指令有反应;Ⅳ级:入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;Ⅴ级:入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;Ⅵ级:对刺激无反应[2]。③胆心反射:牵拉胆囊时心率<60次/min。④遗忘程度分为:自行回忆正确为不产生遗忘;经提示部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。
1.5 统计分析:计数资料用百分率表示,统计分析采用x2检验,P<0.05有显著性差异。
2 结果
A组中内脏牵拉反应好或者较好者88.2%,B组中70.5%;术中镇静状态Ⅳ～Ⅴ级,A组中94.1%,B组中64.7%;胆心反射A组中有23.5%出现,B组中为41.2%;A组中仅有1例经提示可回忆手术过程,B组中16例患者可以较清楚回忆麻醉及手术过程;两组患者用药后SPO2均有一定程度的下降,A组为47.1%,B组为76.5%,在给予面罩吸氧后均好转,见表1。
3 讨论
硬膜外麻醉由于其阻滞的节段性及不完全性,麻醉效果常不满意,特别是行上腹部手术时,由于内脏牵拉反应的发生严重影响到手术的操作及病人的安全,故常需用静脉辅助药如氟芬合剂、氟度合剂等,这些药物虽有一定作用,但效果往往不够理想。现代社会心理状态对人们的影响愈加受到重视。术中知晓对患者可能为不良刺激,并可能导致术后精神功能障碍[3]。而传统的辅助药往往不能阻断术中知晓对人们的影响,手术后大多数患者可回忆起手术过程并可听到术中医护人员的交谈。现代麻醉已经认识到合理的复合用药,不仅可以降低药物的不良反应,而且可以增进麻醉效果,提高安全系数。咪达唑仑有明显的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘作用,对呼吸循环影响较小,而且有中枢性肌松作用,但是没有镇痛作用,与哌替啶合用即可镇静、催眠、抗牵拉痛和牵拉反应又可起到顺行性遗忘作用。
理想的硬膜外辅助用药应能镇静适度,基本能消除内脏牵拉反应,对呼吸循环无明显抑制。镇静适度,患者应处于安静,呼之能睁眼,可避免过度镇静对呼吸和循环的抑制。本组结果显示,咪达唑仑和哌替啶合用镇静、催眠效果强,抗牵拉反应和牵拉痛效果确切,而且对循环系统抑制作用小,又可摆脱术中知晓对患者的刺激,但值得注意的是,两组对呼吸系统都有不同程度的抑制,咪达唑仑的作用要大于氟哌利多,而且镇静程度也强于氟哌利多。近年报道[4],咪达唑仑对呼吸功能有影响并与剂量呈正相关,而且有报道[5]咪达唑仑用量达0.045mg/kg即可有很好的遗忘作用。但是老年人对咪达唑仑的耐受量较低,同时不管使用任何辅助药均对呼吸有一定程度的影响,所以要加强术中监测并常规吸氧是非常重要的。
综上所述,咪达唑仑和哌替啶合用作为硬膜外麻醉辅助用药,无明显的呼吸循环抑制作用,对术中镇静及对抗内脏牵拉反应有较为满意的效果,且有遗忘作用,是较为理想的硬膜外麻醉辅助用药。
参考文献
[1] 胡春旭,卢振和,高崇荣.曲马多-咪唑安定辅助硬膜外麻醉对术中镇静及内脏牵拉反应的影响.临床麻醉学杂志,2002,(11):603
[2] 王志萍,曾因民.术后精神障碍影响因素的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2003,24(1):12
[3] 梁仕伟.咪唑安定、安定、硫喷妥钠在全麻诱导中对呼吸和循环系统的影响[J].临床麻醉学杂志,2002,8(1):24
[4] 欧阳文,王明安.咪唑安定清醒镇静术用于高血压患者胃镜检查的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2002,18(9):501
硬膜外复合静脉麻醉 篇3
关键词：全凭静脉麻醉,静脉全麻复合硬膜外麻醉,腹腔镜,胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术对患者创伤小, 机体应激反应小, 术后恢复快, 但人工气腹的建立对患者血流动力学存在一定影响[1]。本文旨在分析全凭静脉麻醉与静脉全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时机体应激反应变化情况、术后恢复情况等, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年8月-2013年6月在我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者80例, 男51例, 女29例, 年龄29~58 (37.2±6.7) 岁;美国麻醉师协会分级 (ASA) Ⅰ~Ⅱ级;气腹时间 (48.2±21.1) min;所有患者随机分为A组和B组各40例, 2组患者在性别、年龄、病情、气腹时间等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
A组实施全凭静脉麻醉, 麻醉诱导:瑞芬太尼0.2~0.5μg·kg-1·min-1微泵持续注入3min后, 静脉注射丙泊酚1.5mg·kg-1·min-1和维库溴铵0.1mg/kg;患者肌肉松弛并入睡后行气管插管, 术中麻醉维持以瑞芬太尼0.2~0.5μg·kg·min和丙泊酚20~80μg·kg-1·min-1微泵注入。B组实施静脉全麻复合硬膜外麻醉, 患者取侧卧位, 于T8~9行硬膜外腔穿刺, 头侧置管3~4cm, 注入局麻药2%利多卡因5ml, 测试麻醉平面, 麻醉诱导、气管插管、术中麻醉维持同A组。
1.3 观察指标
比较2组术中MAP、HR、E、NE变化, 以及术后苏醒时间、拔管时间、术后VAS评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各时段MAP、HR、E、NE比较
B组MAP下降较为平稳, 而A组于气腹后MAP上升明显;2组于麻醉气管插管中呼吸加快, A组较B组更为明显, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 术后苏醒时间、拔管时间、术后VAS评分比较
B组苏醒时间、拔管时间均早于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;2组术后VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
注:与麻醉前比较, *P<0.05;与B组比较, #P<0.05
注:与A组比较, *P<0.05
3 讨论
手术创伤均可引起机体应激反应, 使儿茶酚胺 (包括NE、E) 释放增多, 促进分解代谢, 血糖、血脂水平上升[2]。全身麻醉患者在气腹建立后血浆NE、E含量均上升, 且心率和平均动脉压上升, 而静脉全麻复合硬膜外麻醉中阻滞交感神经从而使迷走神经兴奋, 同时血浆NE含量变化不明显, 故患者的平均动脉压和心率波动不大。本研究结果显示, B组MAP下降较为平稳, 而A组于气腹后MAP上升明显;2组于麻醉气管插管中呼吸加快, A组较B组更为明显, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。B组术后苏醒时间、拔管时间均早于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;2组VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) 。
总之, 静脉全麻复合硬膜外麻醉较全凭静脉麻醉应激反应小, 且疼痛程度轻, 术后恢复快。
参考文献
[1] 方宏.两种复合麻醉方法对腹腔镜胆囊切除术的应激反应比较[J].山西医科大学学报, 2010, 41 (11) :991-993.
硬膜外复合静脉麻醉 篇4
【关键词】 连续硬膜外阻滞；基础麻醉；小儿；腹股沟；效果
Abstract Objective： To observe the clinical effect of using continuous epidural block anesthesia composite foundation composite foundation of anesthesia in pediatric inguinal region surgery. Methods： Choosed 70 cases of pediatric inguinal region patients to divide into study group and controlled group. The controlled group were treated with ketamine intramuscular injection based anesthesia combined intravenous anesthesia imidazole stability， the study group were treated with continuous epidural block anesthesia composite foundation. To analyze the adverse effects of these two groups. Results： The adverse effects of study group was 14.29%， lower than 88.57% of controlled group （P<0.05）. Conclusion： using continuous epidural block anesthesia composite foundation composite foundation of anesthesia in pediatric inguinal region surgery Is effective and safe with less adverse effects to extend in clinic.
Key words： continuous epidural block anesthesia， foundation anesthesia， pediatric inguinal region surgery
【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0145-02
腹股沟区手术是小儿患者常见的手术方式，手术时间较长，但是由于小儿患者的年龄较小，手术过程中的配合程度较低，经常会在进行手术的过程中对小儿患者进行麻醉，以保证手术的治疗效果[1]。麻醉的用药量大小直接影响着手术麻醉管理的难易度，也影响着小儿患者在手术后的苏醒时间，引起了广大医疗人员的重视。本研究针对连续硬膜外阻滞复合基础麻醉用于小儿腹股沟区手术的效果进行分析，下面进行了如下内容的报道。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院2014年1月至2015年6月腹股沟区手术的小儿患者70例，将其分为对照组和观察组，每组患者35例。其中，对照组男19例，女16例，年龄3-5岁，平均年龄（4.1±0.4）岁，体重12-33kg，平均体重（22.5±2.7）kg，腹股沟斜疝疝囊高位结扎术小儿19例，精索鞘膜积液鞘膜翻转术小儿12例。隐睾下降固定术小儿4例，观察组男21例，女14例，年龄3-6岁，平均年龄（4.2±0.5）岁，体重13-32kg，平均体重（23.4±2.3）kg，腹股沟斜疝疝囊高位结扎术小儿21例，精索鞘膜积液鞘膜翻转术小儿11例。隐睾下降固定术小儿3例。两组患者在基本资料的对比中，差异无统计学意义（P>0.05），具有可并性，经医院伦理委员会审核批准，小儿患者家长或监护人签署知情同意书。
1.2方法
对照组在手术前进行氯胺酮的静脉注射，使用量为1-2mg/kg，服用咪唑安定，服用量为0.05-0.21mg/kg，如果在腹股沟区手术治疗的过程中，患儿出现明显的心率加快情况，应进行氯胺酮的追加注射，追加注射计量为1-2 mg/kg。
观察组在患儿进行手术前，如果情绪起伏程度较大，且配合度不高的患儿应给予一定量的咪唑安定，采用口服的方式，最大使用量不得超过10mg，同时观察患儿的脉搏、血氧饱和度、心电图等情况，开放外周静脉通道，保持患儿的头部呼吸道通畅，进行面罩吸氧，完成以上内容后，侧卧位弯腰的体位，进行硬膜外穿刺置管，需要注意的是，患儿使用氯胺酮浓度要根据患儿的年龄和实际情况进行确定。
1.3观察指标[2]
对两组小儿患者手术后的躁动、呕吐及精神症状进行及时的记录，并计算小儿患者的不良反应发生率。
1.4统计学方法
本次研究对数据采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料以[n（%）]表示，对比采用t检验，当P<0.05时，表明差异具有统计学意义。
2.结果
观察组不良反应发生率为14.29%，对照组不良反应发生率为88.57%，观察组明显低于对照组，组间对比有显著统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
基础麻醉就是指需要进行手术的病人在进入到手术室之前，使之进入到一个熟睡或浅麻醉状态的麻醉方法，在进行基础麻醉中需要注意的是，患者在清醒后其保护性反射无法及时恢复，如果过早的翻动病人，也会引发患者出现体位性低血压症状。硬膜外麻醉就是指将局麻药注入到硬膜外腔中，从而起到阻滞脊神经根的作用，产生暂时性麻痹，用于硬膜外阻滞的局麻药要具有较强的弥散性和穿透性，且毒性较小，起效时间快，维持时间长等特点，现阶段临床中常用的局麻药物有利多卡因、布比卡因，如果患者没有使用药物的禁忌证，在进行椎管内阻滞的局麻药中还可以添加肾上腺素，从而起到延长局麻药时间的作用。
腹股沟区就是指前外下腹部两侧的一个三角形区域，其内侧界是腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带，这个区域由浅至深分为七层，分别是皮肤、皮下组织、浅筋膜、肌肉层、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜，其中肌肉层分为腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌[3]，腹股沟区的腹壁一般较为薄弱，故腹股沟斜疝在小儿患者当中经常发生，需要进行手术治疗，又由于小儿患者的年龄较小，手术配合度不高，这就需要在手术过程中进行麻醉，从而保证手术的顺利进行，氯胺酮是小儿腹股沟手术中最常使用的麻醉药。氯胺酮是一种非巴比妥类静脉麻醉剂，能够阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射作用，所以患者的部分意识仍然存在，只是痛觉消失，随着药物浓度的升高而逐渐起到抑制整个中枢神经系统的作用，其作用效果较快但作用时间较短。主要用于麻醉，也是其他全身麻醉的诱导剂，同时，也可作为一种辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，在对小儿患者进行使用时，极易引起患儿出现呼吸抑制现象，且使用量越大，造成的呼吸抑制作用越大。
对照组在手术过程中使用的氯胺酮剂量较大，极易引起小儿患者出现呼吸不均和困难，对于一些身体素质相对较差的患儿来说，即使按照常规剂量进行氯胺酮的注射，也会引起呼吸的抑制作用，而连续硬膜外阻滞复合基础麻醉能够有效减少氯胺酮的使用剂量，将阻滞区域的血管进行一定的扩张，保证循环的稳定，减少了呼吸抑制作用，同时，能够有效减少患儿在术后出现的不良反应，起到更好的治疗效果，安全性更高。本研究中，两组患者通过不同的麻醉方式进行手术治疗，观察组患儿不良反应发生率为14.29%，对照组不良反应发生率为88.57%，两组对比有显著统计学差异（P<0.05）。
综上所述，连续硬膜外阻滞复合基础麻醉用于小儿腹股沟区手术，能够有效提高小儿患者的治疗效果，降低患儿的不良反应发生率，减轻痛苦，促进小儿患者更快清醒，十分安全有效，临床中应进行广泛的推广和使用。
参考文献：
[1]王明霞.硬膜外复合异丙酚+氯胺酮麻醉用于小儿下肢手术的效果观察[J].内蒙古中医药，2014，4（4）：15.
[2]刘唐林.骶管麻醉复合基础麻醉应用于小儿下腹及以下手术的观察探讨[J].中国医药指南，2013，28：431-432.
硬膜外复合静脉麻醉 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
选择我院2005年6月至2008年4月收治的择期行宫腹腔镜手术的患者60例。按美国麻醉医师学会 (ASA) 病情分级为Ⅰ～Ⅱ级;年龄20～52岁;体重40～75kg。宫外孕7例 (11.7%) , 子宫肌瘤8例 (13.3%) , 不孕症22例 (36.7%) , 盆腔粘连18例 (30.0%) , 宫腔息肉5例 (8.3%) 。气腹时间20～70分钟, 术前无重要脏器疾患及精神病史。分为Ⅰ和Ⅱ两组, 每组30例。两组年龄、体重及气腹时间等大体相似。
1.2 麻醉方法
麻醉前3 0 m i n肌注阿托品0.5 m g, 入手术室后开放上肢静脉通路, Ⅰ组于L3-4间隙穿刺成功后向头端置管3 c m, 试验剂量1%利多卡因5 m l, 首剂追加1%利多卡因+0.375%罗哌卡因, 使麻醉平面至T5～S, 手术开始前用咪达唑仑 (咪唑安定) 5mg+丙泊酚 (异丙酚) 1.5～2.0mg/kg, 并用异丙酚2～4mg/ (kg·h) 微泵持续输注, 术中全程紧闭面罩给氧, 在完成腹腔镜主要操作进行宫腔镜操作时停止静脉用药。Ⅱ组全麻诱导用药为咪唑安定5 m g, 芬太尼2～5μg/k g, 异丙酚1.0～2.0 m g/k g, 阿曲库铵0.1 m g/k g, 气管插管后吸入2%～3%异氟醚, 异丙酚2～4 m g/ (k g·h) 持续泵注维持麻醉。
1.3 监测
多功能监测仪无创监测并记录平均动脉压 (M A P) 、心律 (H R) 、脉搏血氧饱和度 (S P O2) 、心电图、气腹后5min、气腹后10min、排气后5 m i n、呼气末二氧化碳分压 (P E T C O2) 参数, 记录拔管时间、术后患者主诉等情况。
1.4 统计学处理
数据用表示, 采用t检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸循环变化。
见表1。
从表1数据可以得出, 两组麻醉前HR、MAP、SPO2、P E T C O2比较差异无统计学意义 (t分别为0.6 2 5、0.332、0.297、0.804, P>0.05) 。气腹后Ⅰ组和Ⅱ组HR、MAP较气腹前明显升高, Ⅰ组气腹后5min HR、M A P较气腹前差异有统计学意义 (t分别为7.0 6 5、3.1 4 8, P<0.0 5) , Ⅱ组气腹后5 m i n H R、M A P较气腹前差异有统计学意义 (t分别为12.909、2.188, P<0.0 1) ;其中尤以Ⅱ组升高明显, 气腹后5 m i n两组间H R、M A P差异有统计学意义 (t分别为1 1.0 0 3、3.28, P<0.05) 。气腹后两组PETCO2上升, 以Ⅰ组上升明显, 组间比较差异有统计学意义 (t分别为4.53、2.82, P<0.05) 。气腹后10minⅡ组MAP升高明显 (t=2.6 1 5, P<0.05) 。两组SPO2麻醉前后均在正常范围。
2.2 麻醉后清醒时间
Ⅰ组麻醉后清醒时间 (5.2±1.4) min, Ⅱ组 (10.4±2.2) min, Ⅰ组较Ⅱ组所需时间少, 差异有统计学意义 (t=10.922, P<0.01) 。2.3麻醉后不适症状Ⅰ组患者术后无咽喉不适、声音嘶哑、呼吸道感染等症状, 静脉用药量较Ⅱ组为少;而Ⅱ组咽喉痛和咳嗽咯痰症状较明显, 两组比较差异有统计学意义。详见表2。
[例 (%) ]
3 讨论
宫-腹腔镜手术一般先行腹腔镜检查, 全面观察盆腔器官及盆腔腹膜有无疾病或畸形, 再行宫腔镜检查观察宫腔内有无纵隔、异物或疾病, 明确诊断, 进一步确定手术方案。第二步进行腹腔镜下手术, 第三步进行宫腔镜下手术[1]。因联合检查术后气腹时间短, 位置低, 常用低位连续硬膜外麻醉 (以下简称连硬) 辅以静脉麻醉完成手术。完善的硬膜外阻滞麻醉使腹肌松弛, 麻醉平面控制在T6以下, 对呼吸的影响不大。气腹时辅以镇静药物, 患者术中镇静充分, 在完成腹腔镜下手术转为以宫腔镜为主的操作时, 硬膜外阻滞麻醉能满足手术的需要, 可停用异丙酚, 患者苏醒迅速。本文资料显示, 两组患者气腹后均出现HR增快、MAP升高, 这主要是由于CO2气腹时腹内压增加, 周围静脉阻力上升, 胸腔负压相应减少, 下肢静脉回心血量减少以及应激反应活跃所致[2]。硬膜外阻滞能较好地阻滞外周伤害性刺激向中枢传导[3], 并且阻滞区域内交感神经, 使其张力下降、血管扩张, 部分地代偿了气腹的机械刺激和应激激素引起的体循环外周阻力增加[4], 使血压、心律比较稳定。两组患者气腹后PETCO2有不同程度的升高, 其中Ⅰ组较Ⅱ组升高明显。由于Ⅱ组采用机械通气, 可通过调整呼吸参数、过度通气等方式减少C O2的吸收。因此, 在连硬辅以静脉麻醉时, 应加强呼吸的监测和管理。本组病例由于控制了麻醉平面, 术中紧闭面罩吸氧, P E T C O2变化在正常范围。气管插管全麻具有镇痛完善、肌松效果好、PETCO2易于调控等优点, 但费用昂贵、清醒时间长、术后有恶心呕吐、咽喉不适、咳嗽咯痰等症状。而连硬复合静脉麻醉具有起效快、阻滞完善、静脉用药量少、麻醉平面可以控制等优点, 可安全用于宫-腹腔镜手术, 但术中需要监测呼吸, 充分供氧。对肥胖及心肺代偿功能较差患者, 必要时选用气管插管全麻为妥。
参考文献
[1]陈利友, 石一复, 张松英.妇科宫腔镜与腹腔镜联合检查与手术29例病例分析[J].中国现代手术学杂志, 2000, 4 (3) :209.
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硬膜外复合静脉麻醉 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月-2011年5月在本院分娩的孕37~42周,单胎头位,无头盆不称,无妊娠合并症和并发症,胎儿监护为反应型,要求分娩镇痛者60例,实施无痛分娩(镇痛组);随机抽取同期条件相当,未实施分娩镇痛的产妇60例为对照组,进行对比分析。两组一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法
镇痛分娩组产妇于第一产程进入活跃期,即宫口开大3 cm时,由麻醉科医生于L3~4间隙行硬膜外腔穿刺,成功后往头方向置入导管2~3 cm并留置。平卧后注入0.0625%的伊捷卡20 ml,观察5 min无异常现象后再接PCEA泵。配制的药液为0.15%的伊捷卡40 ml,控制液体流速为3 ml/h,锁定时间为15 min。同时静脉注射布托啡诺0.5 mg,将2.5 mg加入0.9%NS 100 ml内,按1~2 mg/h静脉缓慢滴注,总量不超5 mg。进入第二产程关闭PCEA泵,停止静脉用药。第二产程结束后,继续使用PCEA直至分娩结束,产程中如合并有胎儿宫内窘迫、胎方位异常、产程延长或滞产而无法纠正者均行剖宫产结束分娩。
1.3 观察指标
两组产妇的分娩过程疼痛VAS评分,产妇整个产程中血压、心率和胎心率、宫缩、产程进展及分娩方式、新生儿Apgar评分以及产后2 h出血量。
1.4 统计学处理
使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析,计量资料以表示,采用t检验,计数资料采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组新生儿出生后,1 min和5 min内新生儿Apgar评
分比较,镇痛组胎儿宫内窘迫2例,新生儿窒息1例;对照组胎儿宫内窘迫3例,新生儿窒息1例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。产后2 h出血量镇痛组为(226±53)ml,对照组为(241±62)ml,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 疼痛情况比较
镇痛组镇痛效果明显优于对照组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
例
*与对照组比较,P<0.05
2.3 产程进展情况比较
镇痛组第一产程(236.63±70.78)min,对照组(382.34±89.66)min,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 分娩方式比较
对照组剖宫产率明显高于镇痛组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
例(%)
*与对照组比较,P<0.05
2.5 不良反应
镇痛组有4例产妇出现嗜睡,可唤醒;对照组有3例产妇由于痛性刺激引起血压升高,需降压处理。
3 讨论
产科临床亟待解决的重要课题是减轻或消除分娩疼痛,这反映一个社会的文明程度[2]。分娩过程中剧烈的疼痛主要是由于强烈的子宫收缩及宫中扩张引起的内脏疼痛,而胎头下降压迫盆底以及扩张宫颈会使疼痛进一步加强。因此,分娩时给予适量的镇痛是必要的,而且镇痛效果已被普遍认可,具有减轻母体劳累,产妇愿意合作,减轻痛性高血压,改善母婴血气质量,降低母婴酸中毒的发生率等优点,且可降低由于恐惧分娩疼痛而要求的剖宫产率,该方法被认为是安全有效的[3,4]。
伊捷卡作为布比卡因的纯左旋体,在保留了优越的麻醉效能同时,大降低了神经和心血管系统的毒性,低浓度时感觉和运动阻滞分离更趋明显,对子宫胎盘血流无影响,减少运动阻滞,降低低血压的发生率,产程中产妇可自由活动;减轻下腔静脉的压迫,减低胎心异常的发生率,从而致宫口扩张速度加快;减少了胎儿在胎头下降中受到的阻力,缩短了第一产程的活跃期。本研究观察表明,硬膜外应用低浓度伊捷卡后,产妇疼痛迅速缓解,并大大缩短了第一产程,与观察组相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。布托啡诺为阿片受体激动拮抗剂,通过激动k受体而产生脊髓镇痛和淡漠作用,镇痛强度为吗啡的5倍,呼吸抑制为吗啡的1/5,且一般不随给药剂量的增加而增加,其起效时间、作用高峰时间与吗啡类似。镇静作用主要表现为淡漠,深睡病例较少,0.15~0.3 mg/kg给药仍能唤醒并对指令有适当反应[5,6]。本研究中观察组应用少量的布托啡诺能增强分娩镇痛,减少局麻药的硬膜外用量,同时缓解产妇焦虑情绪。布托啡诺和芬太尼一样均可引起轻度的呼吸抑制,但胎心变异性减少和假性正弦模式的出现是暂时的,并不会给新生儿带来不可逆的损害,因此,总量需要严格控制,并向助产士嘱必要时应用纳洛酮。
在无痛分娩的整个产程中,产妇的生命体征平稳,不增加新生儿窒息率且不增加产后出血量,产妇保持清醒状态,这与产程应用伊捷卡和布托啡诺总量较少有很大关系,两者相互增强镇痛作用同时相互减少用量。
综上所述,笔者认为,伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射在无痛分娩应用是安全有效的,此技术开展以来,明显降低了因恐惧分娩疼痛而产生的非产科原因的剖宫产率,受到了孕妇和家属的欢迎,满意率高,具有广泛的社会效益。
摘要：目的:评价伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射在无痛分娩中的应用效果。方法:选择60例进入产程活跃期的非高危足月产妇纳入研究,采用伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射分娩镇痛,并与同期未进行分娩镇痛的正常分娩产妇60例比较。结果:(1)镇痛组镇痛效果优良,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);(2)两组第一产程活跃期时间及顺产率和剖宫产率比较差异有统计学意义(P<0.05);(3)两组第二产程阴道助产率及新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射分娩镇痛效果良好,安全可靠,对母婴均无不良影响,且能明显促进产程进展。
关键词：无痛分娩,硬膜外麻醉,伊捷卡,布托啡诺
参考文献
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[5]杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海:上海科技出版社,1994:115-120.
硬膜外复合静脉麻醉 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择ASAⅠ~Ⅱ级乳腺癌患者56例,全为女性,年龄35~71岁,心肺肝肾功能均在正常范围。将所有患者随机分成两组,每组28例,两组一般资料具有可比性。
1.2 麻醉方法
术前所有患者均肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1 g。选择T3-4椎间隙穿刺向上置硬膜外导管3.5 cm,以1%盐酸利多卡因3 ml行试验性注药,确定硬膜外阻滞后,硬膜外腔注入0.447%甲磺酸罗哌卡因8~12 ml,麻醉后常规面罩吸氧。于手术切皮前,Ⅰ组静注氟哌利多0.05 mg/kg、芬太尼2μg/kg,必要时追加剂量1~2次;Ⅱ组以异丙酚200 mg、氯胺酮100 mg配成混合液,按异丙酚2~4 mg/(kg·h)剂量微量注射泵连续静脉输注,根据手术进程及患者的反应调整给药速度,于手术结束前15 min停止输注。
1.3 术中监测项目
观察麻醉效果及呼吸抑制情况、术后有无恶心呕吐,记录清醒时间等。
1.4 统计学分析
计数资料采用χ2检验,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 镇痛效果
Ⅰ组仍有不同程度的牵拉痛,两组比较,有显著性差异(P<0.05),Ⅱ组镇痛效果优于Ⅰ组。见表1。
2.2 呼吸抑制情况
Ⅰ组11例静脉给药后8~10 min呼吸减弱,SpO2降至90%左右,经面罩加压、吸氧后好转,Ⅱ组无好转,两组间呼吸抑制情况比较,有显著性差异(P<0.05)。两组患者麻醉后恶心及呕吐发生情况比较,无显著性差异(P>0.05)。见表1。
2.3 麻醉恢复情况
Ⅰ组唤之即醒,Ⅱ组手术结束5~10 min唤之能睁眼,但有多语、无力、头昏等现象。患者满意率术后调查:Ⅰ组完全满意8例,Ⅱ组完全满意18例,两组间有显著性差异(P<0.05)。见表1。
与Ⅰ组比较,*P<0.05
3 讨论
由于乳腺癌手术对镇痛、镇静要求高,对肌松的要求较低,采用高位硬膜外麻醉用于乳腺癌根治术,患者胸段阻滞均需达C6~T8水平才能满足绝大部分手术区域的镇痛要求[2]。一般来说,决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是药物的容量,而决定阻滞深度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度[3]。因此,局麻药浓度越高,容量越大,越容易导致部分呼吸肌麻痹,呼吸抑制时有发生。只有采用低浓度、小剂量的局麻药,呼吸抑制才不明显[4]。但局麻药用量不足,往往会出现不同程度的牵拉痛,尤其是在清理腋窝淋巴结时,为了消除患者的疼痛与不适,常需辅助一定量的静脉药。
氯胺酮是一种非麻醉性镇痛药,以其良好的镇痛效果而广泛应用于临床麻醉,其对心血管系统的兴奋作用亦一直为临床所关注。氯胺酮可直接兴奋中枢神经系统,促使交感神经末梢释放儿茶酚胺,使血压升高、心率增快[2]。异丙酚镇静作用强,苏醒迅速而完全。对心血管系统有一定程度的抑制作用,可使心肌收缩力、前负荷及外周阻力有不同程度下降,致血压下降、心率减缓[5]。靶控输注异丙酚和镇痛剂量的氯胺酮辅助麻醉安全、简便,有较好的临床效果,既避免了氯胺酮的副作用,又减少了异丙酚用量[6]。由于注药前麻醉药浓度低、麻醉浅,疼痛等刺激能使患者血压升高、脉搏加速、呼吸增快。此时立即分次静脉注射氟哌利多及芬太尼,患者药物浓度由低突然升高,其血压、脉搏可能由于两药相反作用能维持相对稳定;但由于呼吸抑制的协同作用,使患者呼吸明显抑制,脉搏氧饱和度显著降低。通过两组观察比较,笔者认为Ⅱ组即氯胺酮复合异丙酚,不良反应少,并且具有较高的安全性,是一种较好的复合麻醉方法。
摘要：目的:观察硬膜外麻醉辅助静脉复合麻醉用于乳腺癌根治术的效果及安全性。方法:选择56例ASAⅠ～Ⅱ级择期行乳腺癌根治术的患者,随机分成两组,每组28例。两组均行T3～4常规硬膜外阻滞,手术开始前,Ⅰ组静注氟哌利多0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg,必要时追加剂量1～2次;Ⅱ组异丙酚-氯胺酮以质量比2:1配成混合液(PK液),按异丙酚剂量2～4mg/(kg·h)剂量微量注射泵连续静脉输注,根据手术进程及患者的反应调整给药速度,于手术结束前15min停止输注。结果:Ⅱ组麻醉效果优于Ⅰ组。两组呼吸抑制程度比较,有显著性差异(P<0.05);两组患者牵拉痛发生情况比较,有显著性差异(P<0.05)。Ⅰ组唤之即醒,Ⅱ组手术结束10～15min唤之能睁眼,但有多语、无力、头昏等现象。结论:硬膜外辅助静脉麻醉用于乳腺癌根治术麻醉效果较好,不良反应少,具有较高的安全性,是一种较好的复合麻醉方法。
关键词：硬膜外麻醉,乳腺癌根治术,异丙酚,氯胺酮
参考文献
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硬膜外复合静脉麻醉 篇8
资料与方法
2014年11月-2015年10月收治老年胆囊手术患者126例, 将患者分成两组。对照组63例, 男35例, 女28例;年龄62~75岁, 平均 (68.2±3.6) 岁。观察组63例, 男34例, 女29例;年龄61~73岁, 平均 (65.8±3.4) 岁。两组患者均采用传统手术或微创 (腹腔镜胆囊手术) 进行治疗, 两组患者均排除手术禁忌特征和严重的心、脑、肝、肾等器脏疾病, 两组患者均为自愿选择麻醉方式 (事前已将两种方式的详细内容告知患者) 并签署治疗知情同意书。两组一般性资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法: (1) 对照组采用全麻方式进行手术麻醉:术前30 min时对患者进行肌内注射 (阿托品0.5 mg, 鲁米那100 mg) , 并监测患者的心电、血压、心率、血氧饱和度等。对患者进行静脉注射咪达唑仑 (0.1 mg/kg) 、盐酸阿芬太尼 (3μg/kg) 、依托咪酯 (0.3 mg/kg) 、维库溴铵 (0.1 mg/kg) 。当机械插管成功后进行正压通气, 并使用静脉泵将丙泊酚3~7 mg/ (kg·min) 、瑞芬太尼0.2~0.5μg/ (kg·min) 泵入, 在麻醉中间还可以根据患者情况间断添加维库溴铵来保证患者肌肉舒弛。 (2) 观察组采用全麻复合硬膜外麻醉进行手术麻醉:术前采用与全麻组同样的方法, 入室后在L2~3间隙施行硬膜外麻醉, 头端置管4 cm, 在成功穿刺后给患者用2.0%的利多卡因 (3~5 m L) 为试探剂量, 待麻醉平面出现无全脊麻征象后, 通过导管给患者注入含1∶20万肾上腺素和2%利多卡因 (10~13 m L) 。并将麻醉平面控制维持在T6水平。手术中按6~8 m L/50 min的速度施加利多卡因, 在硬膜外麻醉起效后采用全麻法。
评价指标:将麻醉效果、患者的血压及心率变化值情况、麻醉出现的不良反应作为评价指标内容。麻醉效果评判按常用的Ⅰ~Ⅳ级方法进行;心率及血压评价情况为分5个阶段 (T1为麻醉前10 min, T2为插管时, T3为切开后, T4为拔管时, T5为拔管后15 min) 进行对比。
统计学方法:对获得的数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析, P<0.05, 差异有统计学意义。
结果
比较两组患者的麻醉效果:两组患者的麻醉效果基本接近, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
比较两组患者在麻醉不同时间段的血压及心率变化情况:两组患者在T1及T5段内比较, 无明显变化, 而在其余5阶段的变化值差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
比较两组患者的不良反应发生情况:可以看出观察组的不良反应率显著少于对照组 (P<0.05) , 见表3。
讨论
老年人因多种因素发生各种胆囊疾病在临床上较为常见, 采用手术方式进行治疗能给患者带来较好的治疗效果和生活质量[3]。但由于老年患者的特殊性, 在手术时的麻醉方法就显得尤为关键。在以往通常采用的全身麻醉是胆囊手术的主要麻醉方式, 全麻方式虽然能取得较为理想的麻醉效果, 但不良反应发生率偏高[4]。通过对胆囊手术患者施行全麻复合硬膜外麻醉方法的应用, 得到比全麻醉方式更好的麻醉效果、更稳定的麻醉过程以及更低的不良反应率。全麻复合硬膜外麻醉可以有效阻滞麻醉期间的神经根水平, 并导致患者体内的交感神经无法传入伤害性刺激 (增加迷走神经的兴奋性) , 从而降低患者的应激反应强度和发生率, 保证患者在进行手术时临床指标 (血压, 心率, 呼吸等) 的稳定、可靠等, 本文的结果充分表明该麻醉方法的有效性[5]。另外可以减少麻醉药物的使用量, 促进患者手术苏醒的恢复时间, 同时还可以减轻患者的用药负担等。
综上所述, 我们认为采用全麻复合硬膜外麻醉的方法对老年胆囊手术治疗是一种效果较好的麻醉方法, 虽然在临床上仍给患者带来一些不适, 但已经极大地增加了患者的耐受性, 值得在临床中推广应用。
摘要：目的:探讨、观察老年胆囊手术行全麻复合硬膜外麻醉的临床效果。方法:收治老年胆囊手术患者126例, 将患者分为两组, 观察组采用全麻复合硬膜外麻醉, 对照组采用全麻, 对评价指标内容进行统计、对比、分析。结果:观察组在麻醉过程中的T2、T3、T4阶段的心率、血压值均优于对照组 (P<0.05) 。结论:对老年胆囊手术患者采用全麻复合硬膜外麻醉具有麻醉效果好, 不良反应少等特点, 更安全、可靠。
关键词：老年胆囊手术,全麻复合硬膜外麻醉,疗效
参考文献
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硬膜外复合静脉麻醉 篇9
关键词：硬膜外麻醉,杜非合剂麻醉,腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术 (LC) 目前已非常普及, 手术技术也非常完善, 手术时间短, 但LC操作特殊, 对麻醉的要求高, 以往采用气管内插管全身麻醉, 但其术后并发症较多, 手术费用较高, 术毕催醒拔管尚需较长时间, 耽搁接台手术的进行。而单纯使用一般硬膜外麻醉和 (或) 复合一般NLA又不能达到LC的肌肉松弛要求及麻醉深度, 因此笔者采用硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉, 除2例外均顺利完成手术, 且大大降低了手术费用, 现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组在硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉下行LC的患者共282例, 均为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉患者, 其中男132例, 女150例;年龄25～60岁, 平均45岁。术前访视, 无手术及硬膜外麻醉禁忌证, 心功能Ⅰ～Ⅱ级, ASAⅠ～Ⅱ级。
1.2 方法
术前半小时常规肌注阿托品0.5 g, 苯巴比妥钠0.1 g。麻醉前开放静脉通道。常规硬膜外穿刺置管麻醉, 穿刺间隙T9～10, 向头端置管4.5 cm, 麻药试验量为2%利多卡因5 ml加麻黄素5 mg, 平面出现无全脊麻征象后用0.75%布比卡因10 ml追加, 一般麻醉平面可达到T4～12, 确定平面后即静脉推注胃复安20 mg。皮肤消毒时杜非合剂1 ml加管, 气腹前杜非合剂1 ml加管, 并开放面罩给氧, 如SPO2<92%时加压面罩给氧。出现低血压者应加快补液速度, 必要时给予麻黄素静脉推注。术中监测SPO2、PETCO2、RR、HR、SBP、DBP的变化。
2 结果
在硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉下, 282例患者中除2例患者因肌肉松弛度差无法进行手术操作外, 其余280例患者均顺利完成手术, 术中发生呼吸抑制者5例, 发生率为1.8%;恶心、呕吐者10例, 发生率为3.6%;出现心动过速、低血压者30例, 发生率为10.7%;发生躁动不安者20例, 其中男15例, 女5例, 发生率为7.1%;术中知晓者9例, 发生率为3.2%。
3 讨论
(1) LC对麻醉的要求较高, 麻醉要达到: (1) 麻醉平稳, 保证患者完全制动, 维持较深的麻醉状态。 (2) 肌肉松弛, 保持良好的肌肉松弛度, 便于手术野的显露和手术操作。 (3) 维持围手术期良好的肺通气, 保持适当的肌肉松弛和气腹, 便于术中呼吸管理。注意气腹引起的病理生理改变及并发症的发现和处理。 (4) 血流动力学稳定, 减少其对生命体征的影响, 保证患者的安全。 (5) 麻醉的可控性强, 因手术时间短, 要选用快速、短效的麻醉药, 术后患者可立即苏醒[1]。针对以上要求, 我们对在硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉下行LC采取以下几点应对措施: (1) 穿刺间隙的选择。以往胆囊手术均选择T8～9为穿刺点, 该穿刺点麻醉平面往往偏上, LC腹部打孔往往以中腹部为多, 气腹要求全腹腹肌松弛, 而以T8～9为穿刺点时往往下腹部肌肉松弛度较差, 造气腹时患者易产生不适或躁动, 不利于手术操作。穿刺间隙应选择T9～10, 一般麻醉平面可达T4～12, 完全满足LC的要求。 (2) 麻药的选择。单纯的利多卡因或与丁卡因的混合液作用时间短, 起效较慢, 肌肉松弛效果可满足开腹胆囊切除的要求, 但达不到腹腔镜手术肌肉松弛度的要求。布比卡因作用时间比利多卡因长2～3倍, 比丁卡因长25%。0.75%布比卡因用于硬膜外麻醉, 起效时间可大大缩短, 且对运动神经阻滞更趋于完善, 可产生良好的肌肉松弛效果[2]。硬膜外麻醉试验采用2%利多卡因的目的是为了更安全, 为下一步使用布比卡因做安全保障。 (3) 杜非合剂的使用。单纯硬膜外麻醉或复合一般的镇静催眠药物或安定, 术中患者往往知晓率较高, 造气腹时患者往往产生恶心、呕吐、烦躁等不适, 严重时需终止手术操作。杜非合剂为杜冷丁100 mg和非那根50 mg的混合液, 具有良好的镇痛、镇静、抗呕吐的作用。非那根尚有抗组胺的作用, 有松弛支气管平滑肌和抑制腺体分泌的作用, 对于改善气腹后肺通气功能较为有益[2]。杜非合剂常见的副作用为呼吸抑制, 其发生与药物剂量及给药速度有明显关系[2]。我们给予杜非合剂时, 少量分次给予可降低呼吸抑制的发生, 一般总量不超过2 ml, 个别体重较大的患者可增加至3ml, 如患者仍因有躁动而影响手术操作, 可给予复合氯胺酮50 mg。术中如遇见个别肌肉松弛较差、影响手术操作者, 可给予司可林50 mg静脉推注, 面罩控制呼吸, 以完成手术。
(2) 硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉下行LC是可行的。其操作要求如下: (1) 麻醉穿刺要可靠。 (2) 杜非合剂要分次少量给予, 给予时间要早, 在造气腹之前让患者安静入睡。 (3) 造气腹时酌情给予高流量吸氧或加压给氧, 以保证血氧饱和度正常。 (4) 随时注意心率、血压的变化, 发现异常及时处理。 (5) 保持呼吸道通畅, 防止误吸。 (6) 腹腔内充气时要以慢进为主, 以使患者逐渐适应, 减少对心肺功能的影响。 (7) 需要时可在保持呼吸道通畅的情况下给予少量肌松剂[3]。
(3) 重视麻醉前的访视, 认真进行麻醉前病情评估, 对有硬膜外麻醉禁忌证、肝肾功能不全、年龄较大、合并有严重高血压及心肺疾病的患者, 不宜使用硬膜外麻醉, 选择气管插管全身麻醉较为安全。
(4) 硬膜外麻醉复合杜非合剂麻醉的优点: (1) 免去了全麻后催醒、拔管等步骤和减少了全麻术后苏醒延迟、咽痛、咳嗽、肺部感染、肺不张等并发症的发生。 (2) 患者术后立即可唤醒, 无需催醒, 术毕即可返回病区, 减少在手术室的监护时间, 大幅度降低了手术费用, 仅麻醉费用就可减少70%～80%, 深受广大患者欢迎, 患者易于接受。缺点:由于患者自主呼吸的存在, 致呼吸幅度增大, 因此对手术操作有一定的影响。
参考文献
[1]石成, 黄兴跃, 莫生明.硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术254例报告[J].中国普通外科杂志, 2007, 6:609～610.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2003.