蛛网膜下腔积血

蛛网膜下腔积血（共5篇）

蛛网膜下腔积血 篇1

蛛网膜下腔出血, 无论在临床医疗或是在法医检案中都极其常见, 涉案蛛网膜下腔出血的甄别, 尤其是外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断, 对于涉案事 (案) 件的定性, 乃至最终处理都至关重要。

1 案例资料

案例1 (图1～7) 2004年5月18日11时20分至14时30分许, 宋某与朋友张某、王某、廖某、郭某一行5人在一起狂欢。酒醉饭饱后宋某 (1人独饮白酒约600g) 东倒西歪地串到某茶馆, 大声吆喝着要喝茶、打牌却没人理睬, 宋某很是不悦, 大喊大叫中推翻茶几数张, 打烂茶杯数十个, 遂与茶馆老板邓某发生纠纷, 争执、推拉中宋某突然倒地, 不省人事, 十余分钟后死亡。20min后宋某亲属十余人气势汹汹, 持械直奔茶馆, 欲找茶馆老板邓某偿命, 群众见势不妙, 遂电话报案。尸体检验:死者宋某, 男, 40岁, 发育正常, 营养较差, 尸长165cm, 尸斑暗紫红色, 尸僵未形成。发色黑、长1.5cm, 头皮无血肿, 颅骨无骨折, 双眼闭, 左眼睑结膜充血, 角膜清晰, 能透视瞳孔, 双瞳等大、形圆、直径0.6cm, 口、鼻腔未见出血及分泌物, 外耳道无出血。颈、胸、腹、脊柱、四肢、会阴部未见损伤, 龟头处见少许溢液。解剖见:蛛网膜下腔广泛性出血, 小脑摹下出血。胸骨、肋骨无骨折, 胸、腹、盆腔未见出血、积液, 左侧胸膜粘连, 左心室脏面见一0.7cm×0.6cm出血灶, 双肺广泛性针尖样出血;肝大、右肋缘下4cm、剑突下7cm, 胃黏膜明显出血、嗅及大量酒味。尸血酒精检测:乙醇140mg/100ml。 (华西法医学鉴定中心) 病理检验:死者宋某脑底部蛛网膜下腔出血最明显处发现血管畸形, 生长方式为类海绵状血管瘤, 多个脑切面均未见脑挫伤灶。病理诊断: (1) 脑底部浅表血管壁发育畸形, 广泛性蛛网膜下腔出血; (2) 室管膜瘤伴砂粒体形成; (3) 冠状动脉粥样硬化; (4) 心肌间质血管扩张、充血、少许漏血性出血。鉴定结论:死者宋某系脑底血管畸形破裂致蛛网膜下腔出血死亡, 大量饮酒、情绪激动、外力作用等均可诱发脑底畸形血管破裂出血。

案例2 (图8～12) 2007年7月21日8时许, 某茶馆发生一起凶杀案, 受害人安某被人用木棒多次击打头部后死亡。尸体检验:死者安某, 女, 身长152cm, 发育正常, 营养良好。发黑, 发长40～45cm。尸斑浅淡、暗红色, 尸僵未形成。左顶枕部有一8cm×1.1cm和一5.5cm×0.7cm条形创口, 深达颅骨, 创缘不整齐, 创壁不光滑, 创腔内有组织间桥和毛发黏附;右顶部有一9cm×8cm×2cm头皮血肿。左上睑淤血、肿胀, 双眼闭, 睑结膜苍白, 角膜清晰, 能透视瞳孔, 双瞳等大、形圆、直径0.5cm。口、鼻腔未见出血和分泌物, 外耳道无出血。唇、舌及口腔黏膜无破损。颈部无损伤。胸廓对称、无畸形, 胸骨、肋骨无骨折。腹膨隆, 未见损伤。会阴部、脊椎、四肢无损伤。解剖见:右侧帽状腱膜下广泛性出血, 右颞顶部骨缝处有一5cm×0.3cm骨折。蛛网膜下腔广泛性出血, 脑实质未见出血和挫伤;颈部肌群无出血, 舌骨、甲状软骨、环状软骨无骨折, 喉头无水肿。胸部肌群无出血, 锁骨、胸骨、肋骨无骨折。心、肺、肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、大小肠、子宫及附件未见损伤。病理检验:全脑重1 200g, 左颞叶蛛网膜下腔出血, 大、小脑及脑干实质未见出血。病理诊断: (1) 大脑左侧颞叶蛛网膜下腔出血, (2) 脑淤血、水肿。鉴定结论:死者安某系被棍棒类钝器多次击打头部致蛛网膜下腔出血死亡。

2 讨论

人脑表面, 被有硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层被膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜, 因上面布满网状血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称之为蛛网膜下腔。

各种原因引起的脑血管突然破裂, 血液流至蛛网膜下腔, 统称为蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage, SAH) , 它并非某种特定的疾病, 而是某些伤、病的综合表现。

蛛网膜下腔出血按发生原因通常分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性 (非外伤性) 蛛网膜下腔出血两种, 两者的鉴别诊断尤其是涉案蛛网膜下腔出血的鉴别诊断, 是法医检案的重要任务, 其甄别要点主要有。

2.1 出血原因和诱发因素

从出血原因来看, 外伤性蛛网膜下腔出血原因单一, 通常为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂, 或者额面部外伤头部突然后仰致脑底动脉破裂, 血液流入蛛网膜下腔;故外伤性蛛网膜下腔出血必有明确的外伤史, 主要是头部钝器伤, 可伴有脑皮质挫伤、裂伤。自发性蛛网膜下腔出血 (又可分为原发性和继发性两种:原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔;继发性蛛网膜下腔出血则是指脑实质出血, 血液冲破脑组织流入脑室或蛛网膜下腔) 尽管原因很多, 但通常没有确切的外伤史, 常见的病因有颅内动脉瘤和脑 (脊髓) 血管畸形, 约占自发性蛛网膜下腔出血的70%, 尤以前者居多, 其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症 (烟雾病) 、颅内肿瘤、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎等;通常30岁以前发病者, 多为血管畸形, 40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂, 50岁以上发病者, 往往提示高血压、脑动脉硬化、脑肿瘤。

从诱发因素来看, 自发性蛛网膜下腔出血通常伴有一定的诱发因素, 诸如高血压、用力排便、剧烈咳嗽、突然负重、大量饮酒、情绪激动等;外伤性蛛网膜下腔出血除了确切的外力作用外, 通常没有上述诱发因素。

本文宋某在大量饮酒、情绪激动、争执推拉中突然发病, 系饮酒、激动、外力等综合因素诱发的脑底畸形血管破裂所致蛛网膜下腔出血, 出血原因并非外力直接打击;而安某则是在头部遭棍棒多次重击, 以致头皮出血、颅骨骨折的情况下导致的蛛网膜下腔出血, 系典型的外伤性蛛网膜下腔出血, 两者有质的区别。因此, 纵然有蛛网膜下腔血液的大量蓄积, 没有机械性暴力存在的客观依据, 外伤性蛛网膜下腔出血的结论就难以成立。外力作用是区分自发性蛛网膜下腔出血与外伤性蛛网膜下腔出血的分水岭和试金石。

2.2 出血部位与血液分布

从出血部位来看, 外伤性蛛网膜下腔出血多位于脑挫伤区, 外力作用可以造成伤侧脑挫 (裂) 伤, 皮质静脉、软脑膜破裂出血, 血液局限在打击部位;也可以造成对侧皮质静脉、软脑膜破裂, 出现对冲性蛛网膜下腔出血, 出血部位发生在对侧;和/或造成双侧皮质静脉、软脑膜破裂, 出血部位发生在伤侧和对侧。自发性蛛网膜下腔出血, 破裂血管多为椎动脉、脑底动脉及其分支、脑表面小血管, 没有明显的脑挫伤灶, 出血部位集中在畸形、病变、薄弱区。

从血液分布来看, 外伤性蛛网膜下腔出血界限明显, 多呈非对称性点片状分布或弥漫性分布, 在伴有多发性脑挫 (裂) 伤时, 呈现以脑挫伤灶为中心的片状分布或弥漫至整个大脑半球;自发性蛛网膜下腔出血通常位于脑基底部, 呈弥漫性分布, 界限不显。

2.3 伤病过程与发病历史

从伤病过程来看, 自发性蛛网膜下腔出血尽管起病急, 突然发生, 不分昼夜, 病前也常无先兆, 但通常都有一个可以述明的发病过程和明显的临床症状、体征, 头痛 (尤其是枕部剧烈撕裂样头痛或胀痛) 、呕吐 (大量血液进入蛛网膜下腔使脑脊液循环障碍, 颅内压增高, 故常伴有频繁呕吐) 和颈项强直 (血液刺激脑膜引起颈部肌肉痉挛) 是自发性蛛网膜下腔出血的三大主症;外伤性蛛网膜下腔出血由于暴力的直接作用, 病程短暂, 通常缺乏上述临床症状。

从发病历史来看, 自发性蛛网膜下腔出血由于自身潜在疾病因素的存在, 通常有反复头痛的病史;而外伤性蛛网膜下腔出血由于外力作用的直接引发, 通常没有反复发作的病史。

2.4 血液性状与客观检查

从血液性状来看, 外伤性蛛网膜下腔出血通常出血量不多, 也少有出现凝血块;而自发性蛛网膜下腔出血通常出血量较多, 且易形成凝血块。

从客观检查来看, 自发性蛛网膜下腔出血仔细病检通常能找到病变组织和破裂血管, 脑脊液检查呈均匀一致性的血性脑脊液;外伤性蛛网膜下腔出血通常可以从头皮、颅骨和不同程度的脑挫 (裂) 伤上找到外力存在的客观依据。

总之, 对蛛网膜下腔出血者, 尤其是涉案蛛网膜下腔出血者, 综合分析出血原因、出血部位、血液性状、血液分布、伤病过程和诱发因素等, 结合客观检查, 自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血不难鉴别。在此, 外力因素的把握和暴力蛛迹的捕捉至关重要。

基层医院蛛网膜下腔出血护理体会 篇2

蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室及蛛网膜下腔而言。此病为神经系统常见病之一，患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科收治108例蛛网膜下腔出血病例，护理体会如下。

1临床资料

108例蛛网膜下腔出血者均经临床确诊，男73例，女35例，年龄最大78岁，最小32岁。

2护理

2.1急性期护理。急性期积极主动、全面细致护理是减低病死率、减少并发症的重要一环。

2.2严密观察病情变化。除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。在护理工作中细致观察，提高警惕，通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、烦燥不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生。部分患者伴有不同程度肢体瘫痪，应定期评估瘫痪程度。患肢应置于功能位置，早期给予适当的被动活动和按摩。防止肢体挛缩畸形[1]。

2.3卧床休息。蛛网膜下腔出血的患者有烦躁不安，精神兴奋等症状，但有的患者意识障碍很轻，又无肢体瘫痪症状，常于病情缓解后，下床活动而造成复发。病后两周复发率最高，因此这类患者不管症状轻重，必须坚持卧床休息1个月。抬高床头15-30°，目的是减轻脑水肿、降低颅内压，减少出血。嘱患者不要频繁活动头部。卧床期间保持环境安静舒适，床铺清洁干燥无皱折，做好生活护理，满足患者生理需要。为保证卧床休息好，护士必须向其讲解卧床休息重要意义，以取得合作同时做好基础护理。精神症状严重躁动不安、头痛、呕吐，根据医嘱适当给予脱水剂，可使患者减轻头痛安静入睡。

2.4心理护理。蛛网膜下腔出血的患者常有烦燥不安、精神兴奋等症状，故医护人员应及时做好宣教工作，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关鍵，通过选派有经验的护士了解患者心理状况，加强心理疏导，耐心解释，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，使患者保持轻松愉快心情，树立其战胜疾病的信心，配合医护人员进行治疗。

2.5保持大便通畅。患者因大便用力，导致蛛网膜下腔出血复发，因此保持大便通畅，防止复发是非常重要。护理人员要每天询问患者排便情况，大便颜色和量，认真记录。评估有无应激性溃疡的发生。如有便秘应早期给予缓泻剂促进排便，为防止便秘，每次饭后1-2小时按摩腹部数分钟，促进肠蠕动，有助于消化。

2.6预防并发症。伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位或呕吐时头偏向一侧，颈部伸直，及时引流呕吐物，防止呕吐物误吸入气管，引起窒息。痰多时随时吸出，防止吸入性肺炎。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。急性期持续氧气吸入2-4升/分，稳定期适时间断低流量吸氧1-2升/分。吸氧期间经常巡视患者，观察给氧效果及病情。每日保持水电解质和热量的最低需要量，昏迷3天以上者应考虑鼻饲补充营养；伴有偏瘫的患者，喂食时应取健侧卧位，预防食物沿麻痹侧流入气管。

2.7预防褥疮护理。做好皮肤清洁，按时翻身（q2h）、拍背、按摩骨骼隆突处，促进血液循环。

2.8睡眠形态紊乱。患者长期卧床，日间也易入睡，夜间便会失眠。日间多跟患者交谈，让其多说话，拿一些报刊杂志让患者阅读或听音乐，以分散其注意力，利于夜间入睡。

2.9留置导尿。患者有不同程度的尿失禁，给予留置导尿。告诉患者尿失禁可以随着出血的吸收而好转。保持尿管通畅，膀胱冲洗每日二次，尿管每周更换一次，严格无菌操作。

3康复期护理

3.1每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环。指导患者经常做肢体主动活动，并有规律帮助其活动患肢。

3.2护理工作以床旁功能训练为重点，帮助指导患者由卧位—坐位—立位—行走等循序渐进运动训练，而达到独立活动。

3.3预防高危险性伤害。躺在床上须围床栏，下床活动则评估其身体活动能力，注意预防体位性低血压，行走时注意安全，防跌倒。

4出院指导

由于患者经济条件限制，往往病情好转时就要求出院，有的只住1周左右，这时要向患者介绍出院后注意事项，卧床休息必须坚持1个月，适当活动。以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重心理疏导和护理，解除患者心理负担。严格遵医嘱服药，定期门诊随诊，加强营养，增强自身抵抗力。注意预防感冒。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好卫生习惯，以良好的心理生理状态创造健康。

5小结

通过对108例蛛网膜下腔出血治疗和严密观察，做好各项护理工作，可促进患者早日康复，满足患者的身心需要。

参考文献

蛛网膜下腔积血 篇3

关键词：蛛网膜下腔出血,动脉瘤,CT,DSA

动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (SHA) 是神经科常见的急重症, 病死率和致残率均较高。在临床上, CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选, 它具有操作方便, 无创伤性, 检查迅速等优点。DSA目前被视为诊断脑血管病的"金标准", 对于判断动脉瘤的部位, 形态, 是否多发等更为直接。本研究对颅内动脉瘤性SAH患者头颅CT显示的积血部位与DAS检查所示动脉瘤部位的关系进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

系我院2007年2月～2011年3月收治的150例动脉瘤性SAH患者, 男67例, 女83例;年龄21～68岁, 平均46.5岁;病程0.5～48h, 平均9.5h.均经头颅CT, DAS检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 CT检查

在48h内, 用西门子SOMATomp lus4螺旋CT机行头颅CT检查。患者仰卧位, 扫描以眶耳线为基线, 层厚10mm, 层距10mm, 序列扫描。

1.2.2 DSA检查

应用美国GE公司二维旋转式数字减影造影仪, 采用Seldinger穿刺技术进行股动脉穿刺, 插入导管, 选择性行左右颈内动脉, 椎动脉血管造影。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行X2检验。

2 结果

2.1 SAH积血部位

头颅CT检查示基底池积血64例, 前纵裂积血59例, 外侧裂积血47例, 额叶积血13例, 颞叶积血27例, 小脑延髓池和小脑积血3例, 脚间池, 桥池积血2例。

2.2 DSA检查动脉瘤分布

按动脉瘤部位比例高低排序依次为:后交通动脉 (PCoA) 交界处动脉瘤48例, 前交通动脉 (ACoA) 动脉瘤39例, 大脑中动脉 (MCA) 动脉瘤26例, 颈内动脉 (ICA) 动脉瘤, 19例, 大脑前动脉 (ACA) 动脉瘤10例, 大脑后动脉 (PCA) 动脉瘤3例, 小脑后下动脉 (PICA) 动脉瘤2例, 椎动脉 (VA) 动脉瘤2例, 基底动脉 (BA) 动脉瘤1例。同时发现有5例存在多发动脉瘤, 最多3个 (非责任动脉瘤未纳入统计) 。

2.3 各动脉瘤组患者的积血部位比较

见附表 (小脑下后动脉动脉瘤, 基底动脉动脉瘤及椎动脉动脉瘤等例数较少, 未列入表中) 。前交通动脉组 (前交通动脉和大脑前动脉) 49例 (100.0%) 积血部位全都位于前纵裂 (包括鞍上池和终板池) , 8例外侧裂也有积血, 而且两侧侧裂池的出血量比较对称;13例有额叶底部, 透明隔积血并破入侧脑室额角。后交通动脉组67例中56例 (83.5%) 积血在基底池内, 16例外侧裂积血患者病变侧积血较对侧多, 11例患者出血量多破入同侧颞叶沟或侧脑室颞角, 另7例破入前纵裂。MCA组26例中23例 (88.4%) 为同侧外侧裂积血, 其中16例有颞叶内血肿, 1例破入脑室颞角, 3例破入前纵裂, 2例在基底池亦有积血。基底动脉瘤1例积血在基底池, 桥池;小脑下后动脉瘤2例积血在小脑脚间池, 桥池;椎动脉瘤2例积血在脚间池。

注:*与其他组比较P<0.01。

3 讨论

虽然DSA检查是目前诊断颅内动脉瘤最为敏感和准确的方法, 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血病因确诊的有力依据, 但由于它是有创伤性检查, 并且耗时长, 经济费用高, 有一定风险, 相比而言头颅CT检查, 方便快捷, 经济实惠, 故临床上怀疑SAH的患者, 都应该首选头颅CT检查。

CT评估动脉瘤位置的影响因素有: (1) 由于SAH的出血量可以随时间的推移增加或减少, 这会影响对动脉瘤位置的评估。所以SAH发生后, 尽可能在48h内进行CT检查, 定位诊断率为85%, 5d内检查, 诊断率为75%[1]。 (2) 多发动脉瘤 本研究显示, 有5例为多发动脉瘤占3.33%, 而血管造影证实多发动脉瘤出血引起SAH多是由于1个较大的动脉瘤破裂所致, 故可以造成诊断失误。

本研究显示, 150例患者中以后交通动脉组动脉瘤发病率最高, 占44.6%, 多发于Willis环或脑表面较大血管分叉处, 这与国内大部分的研究结果一致。后交通动脉组动脉瘤破裂后大多有基底池积血 (83.5%) , 前交通动脉组动脉瘤破裂后均有前纵裂积血 (100%) , 大脑中动脉动脉瘤破裂多有外侧裂积血 (88.4%) 。颈内动脉及后交通动脉瘤破裂后, 出血可波及诸多脑池, 亦有广泛蛛网膜下腔出血, 故其CT表现特征性较差, 其准确性被认为仅为47%～88%[2]。该报告67例颈内动脉后交通动脉瘤患者中, 56例 (83.5%) 为基底池积血, 仍有一定的特征性, 其原因可能与患者的出血量偏大有关。前交通动脉, 大脑前动脉动脉瘤破裂少量出血时, 在CT仅表现为单纯前纵裂 (终板池) 出血;而大量出血时, 除前纵裂出血及透明隔区积血外, 还累及额叶出血, 有些还表现为两侧侧裂池出血, 但多浓集于动脉瘤一侧。大脑中动脉动脉瘤破裂, 在CT上多为同侧外侧裂和颞叶内血肿, 少量破入前纵裂以及基底池。本研究1例基底动脉瘤破裂出血患者的积血部位在基底池, 脚间池及桥池出血, 与李晓秋[3]描述的一致。2例小脑下后动脉瘤破裂出血患者积血部位在小脑延髓池及小脑, 椎动脉瘤破裂积血在脚间池。

对于确定SAH的病因, DSA是最为敏感和准确的方法。本研究提示, SAH患者CT显示的颅内积血部位有助于其病因和动脉瘤部位的判断。由于本研究SAH患者的出血量均较大, 而对于出血量较小的SAH患者, 是否仍然可以通过CT显示的积血部位来判断动脉瘤部位, 尚值得进一步研究总结。综上所述, CT对动脉瘤性SAH患者动脉瘤位置的判断较为准确, 有重要意义。对于急诊病人的治疗, 手术, 以及血管造影具有指导意义。

参考文献

[1]Harbaugh RE, Schlusselberg DS, Jeffery R, et al.Three-dimen-sional computerized tomography angiography in the diagnosis of ce-rebrovascular disease[J].J Neurosurg, 1992, 76:408-414.

[2]Fogelbolm R, Hernesniemi J.VapalahtiM Impact of early surgeryonoutcome after aneurismal subarachcoid hemorrhage:a popula-tion2based study[J].Stoke, 1999, 24:1649.

外伤性蛛网膜下腔出血1例 篇4

关键词：法医学；蛛网膜下腔出血；损伤程度鉴定

一、案例资料

1.基本案情

王某，男，48岁，农民。2014年5月3日在自家喝酒时（已喝白酒150-200克）被人打伤头胸部。伤后感觉头痛、头晕，无昏迷、颈项强直等神经系统症状和体征，查体见右颞部轻度肿胀，左球结膜充血、右眶周轻度肿胀，有高血压病史。当日CT检查发现右侧小脑天幕及大脑镰蛛网膜下腔出血，出血量少且受限，后多次CT检查均提示蛛网膜下腔出血、左侧外囊区腔隙性脑梗死，至5月17日CT检查提示蛛网膜下腔出血吸收。

2.法医鉴定

当地公安机关法医受理案件后，认为伤情复杂，请示市局，未得出一致意见，按程序委托某大学司法鉴定中心鉴定，其鉴定意见为外伤性蛛网膜下腔出血、无神经症状和体征，构成轻伤二级，鉴定书未引用提示王某患腔隙性脑梗死的CT结果，未提及王某饮酒及本身疾病情况。因对方当事人不服，提出重新鉴定，经某省司法鉴定所鉴定，意见仍为轻伤二级，鉴定书中未论及饮酒和疾病对损伤的影响。

二、讨论

1.致伤因素

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔[1]。分为外伤性和自发性两种情况，二者的鉴别诊断是法医学鉴定的重要任务，也是难点所在。在工作实践中，这类案例除外力作用外往往还有多种因素共同作用，如已有脑血管疾病、饮酒、情绪激动等。此时，外伤对蛛网膜下腔出血的形成所起的作用，就应科学的加以分析。Simonsen建议应将这类案件的法医学鉴定表示为：“如果出血来自一条有病变的血管，或者基底动脉的管壁有肉眼或镜下可见的改变，则应指出有自发性出血的可能， 虽然不能完全排除由外伤引起出血的可能性”[2]。但由于实践中情况非常复杂，很难一概而论，需综合分析各种因素。

（1）疾病。自发性蛛网膜下腔出血比外伤性更为常见，一项对全球范围大样本人群前瞻性调查显示，每年的发病率为9.9—11.2/10万人[3]，通常由动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化等脑血管疾病所致，脑血管造影、磁共振等手段可确定病因。本案中，王某未作脑血管造影和磁共振，无法排除脑血管疾病。但多次CT检查均显示左侧外囊区腔隙性脑梗死，且影像学随访无动态变化，提示为陈旧性病变，结合伤者有高血压病史，说明王某因高血压致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性、小动脉硬化，影响脑血管的弹性和收缩性，增加脑血管对损伤的敏感性。因此， 本例外伤性蛛网膜下腔出血， 不能排除脑血管病变作为个体的辅助因素。

（2）酒精。国内外大量文献报道均指出饮酒与蛛网膜下腔出血有密切关系。酒精对蛛网膜下腔出血的病因学和毒理学作用有：①使脑血管扩张，增加脑血管对外伤的敏感性和出血的危險性；②对新鲜血液刺激所致的脑血管痉挛起抑制作用，从而影响凝血机制；③使全身（包括脑）血流速度增快而使血压升高；④影响运动的共济协调和中枢神经系统的反应性，使颈部肌肉松弛，导致自我防护能力下降，易发生意外[4-6]。据研究，男性饮酒的酒精含量超过25克/天（以本地常见38-42度白酒计算不到70克），就会使脑血管疾病风险升高。

（3）外伤。典型的外伤性蛛网膜下腔出血通常由中度以上外伤造成，可发生于着力部位和非着力部位，出血常显示出以脑挫伤灶为中心的特点，呈点片状或弥散状、界限明显。鉴定要点为：①有明确头部外伤史，多伴有脑挫伤、颅骨骨折；②损伤与外伤性蛛网膜下腔出血时间间隔合理；③伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项痛等症状，严重者出现昏迷、颈项强直等；④排除自发性蛛网膜下腔出血的病理基础。本案中，伤者头部外伤后有头痛、头晕等症状，三小时后CT检查发现蛛网膜下腔出血，可以确定外伤与蛛网膜下腔出血存在因果关系，但外伤较轻、无脑挫伤、颅骨骨折，存在高血压、腔隙性脑梗死等疾病，不符合典型外伤性蛛网膜下腔出血的条件。

（4）其他因素。实践中，经常遇到一些本身作用轻微，由于其作用使原有的或潜在的疾病突然发作或急剧恶化，而发生明显不良后果的因素。常见的有：过度用力、剧烈运动或劳累、情绪激动或紧张、惊吓、高热或低温、饱胀、某些药物或毒品作用等。具体作用于某个人，可能只有其中一类，也可能几类因素共同作用。按照病理生理学的观点，这些因素作为一种对机体的刺激作用，使机体自我保护反射性的交感神经兴奋和肾上腺素、儿茶酚胺类的内分泌激素分泌增多，迅速出现心率增加、呼吸加速、血流加快、血压升高、出汗等， 统称为机体的应激反应。本案中，除有“用力打斗”外，“情绪激动”是肯定存在的。

2.此类案件鉴定需注意的问题

随着社会法治的进步、公众法律意识的增强，对法医学鉴定要求越来越高。而14年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》在总则中提出伤病并存的案件要明确关系、分清主次，更要求鉴定人在此类案件中必须全面调查案情，收集病史和临床症状，在充分证实头部外伤的同时还要仔细检查，积极的寻找并发现出血原因，充分考虑各种因素的存在，合理解释出血机制。本案中，笔者认为应考虑酒精、疾病、外力、情绪激动等因素的综合作用。如果在王某受伤初期，鉴定人要求其进行脑血管造影、磁共振等手段来证实或排除脑血管病变，可能就不会导致案件重复鉴定、久拖不决，这也是我们工作中应当吸取的教训。

参考文献：

[1]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：193

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作者简介：

老年人蛛网膜下腔出血误诊分析 篇5

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0053-01

老年人蛛网膜下腔出血(SAH)早期常延误诊治,为提高对其临床表现复杂性的认识,以期尽早诊断治疗,提高治愈率,降低病死率,笔者对20例SAH的临床特点探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料:20例均为我院神经内科住院患者。为外院及我院其他科室转入我科及急诊入院病例。男15例,女5例;年龄60～80岁18例。因活动诱发8例,情绪波动发病6例,劳累2例,饮酒后发病2例,排便发病1例,不明原因1例。有高血压病史9例,糖尿病史5例。

1.2典型病例:患者,女,65岁。因生气后出现精神异常,胡言乱语,就诊于精神病医院,经治疗后患者精神异常无好转,语无伦次,多语,行动异常,3d后病情加重,昏睡,呕吐,行脑CT检查为SAH,转入我科。

2结果

2.1误诊情况:因精神异常误诊为精神病4例,散发性脑炎2例,因血压高伴轻度头痛误诊为高血压病例4例。因眩晕误诊为椎基底动脉供血不足4例。因急性眼痛和/或不全动眼神经麻痹误诊为青光眼4例,眼神经麻痹2例。

2.2治疗和转归:死亡5例,余均经卧床休息,应用抗纤溶药6-氨基已酸,应用降低颅压药和预防脑血管痉挛药尼莫地平,1d后神智转清,精神症状渐消失,1个月病愈出院。

3讨论

SAH一旦发现即可引起一系列病例过程,病情复杂,病死率较高,SAH仅占卒中的3%。病死率却占所有卒中死亡的5%[1]。而因误诊延误治疗及早期手术时机,易导致再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生导致病死率增高。所有提高早期诊断率,降低误诊率值得临床医生高度重视。

本组病例特点:SAH典型起病形式是突发剧烈头痛,呕吐脑膜炎刺激征。可伴有一过性意识障碍,常有剧烈过度劳累等诱因;而本组病例首发症状不典型,其特点为:(1)年龄大于60岁,多为60~70岁,多有高血压或糖尿病病史;(2)首发症状不典型,起病头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神症状性格改变发生率高;(3)血压高,头痛轻,多无恶心、呕吐,而误诊高血压病;(4)CT阳性率低;(5)视力障碍,眼痛或不全动眼神经麻痹;(6)单纯眩晕,可能是出血致椎基底动脉系统反射性痉挛。

误诊原因:(1)患者健康意识差,就诊于各科室。(2)临床医生专业性强,但知识不全面,对不典型SAH缺乏认识,而早期症状不典型且症状多样化是造成误诊的主要原因,首发症状不典型,起病相对缓慢,头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神异常、性格改变等不典型症状发生率较高,这主要是与老年人感觉敏感性差,有不同程度脑萎缩、颅腔空间大,以脑血管及脑功能调节能力下降有关,易导致误诊[1]。(3)受思维定式的影响是次要影响,主要是对疾病缺乏全面认识和综合分析。例如精神异常考虑精神病,而忽略了全面分析,综合病史,可能是其他疾病所致。(4)过分依赖脑CT,脑CT正常,而忽略了对可疑SAH着行腰穿协诊。