术中蛛网膜下腔置管

术中蛛网膜下腔置管（共3篇）

术中蛛网膜下腔置管 篇1

蛛网膜下腔出血为神经科的常见多发病,也是危重病之一,其病死率极高。部分存活的患者会遗留多种后遗症,个别患者可能会出现交通性脑积水,严重地影响了患者的生活质量。及时、有效、彻底地清除颅内出血可明显降低患者的病死率及致残率。作者2006年6月～2014年7月在常规治疗的基础上辅助腰大池穿刺置管引流术,间断引流出蛛网膜下腔的血性脑脊液治疗此类患者38例,收到显著效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例蛛网膜下腔出血患者中,男21例,女17例,年龄32～84岁,平均年龄66岁,自发性蛛网膜下腔出血34例,外伤后合并蛛网膜下腔出血4例。出血部位位于基底部11例,外侧裂池16例,环池7例,脑外伤合并蛛网膜下腔出血4例,所有病例都经头颅CT或MRI扫描确诊。其中神志清楚33例,浅昏迷3例,深昏迷2例。所有患者均出现颈部抵抗或颈项强直,神志清楚者都主诉头痛,部分患者出现呕吐及烦躁。

1.2 手术适应证

(1)发病6 h以上,颅内无活动性出血；(2)头颅CT或MRI扫描确诊为蛛网膜下腔出血；(3)主要生命体征平稳或基本平稳；(4)腰椎穿刺放出均匀血性脑脊液,并且压力较高；(5)患者未发生脑疝的情况；(6)排除凝血功能障碍等禁忌证；(7)无严重脊柱损伤或脊柱骨折；(8)患者和(或)家属同意手术治疗。

1.3 手术器械一次性硬膜外麻醉包一个。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗

所有患者入院后,行相关辅助检查并做好术前准备工作,重点监测心电图、血压、呼吸、神志、瞳孔及血氧饱和度等项目的变化,及时将高血压患者的血压控制在安全的范围内。给予常规降压、脱水、止血、必要时镇静等治疗,术后常规给予抗生素治疗,以防止颅内及肺部感染的发生。

1.4.2 止血治疗

患者入院后,立即给予血凝酶1 kU肌内注射、1 kU静脉注射,5%葡萄糖液250 ml+酚磺乙胺2 g+止血芳酸300 mg静脉滴注,清醒患者给予云南白药粉或云南白药胶囊口服。昏迷患者给予奥美拉唑或兰索拉唑针静脉滴注,以防止应激性溃疡的发生。

1.4.3 手术方法

(1)术前常规治疗室或病房消毒,准备必需物品和器材,并向患者及家属交代相关注意事项,取得患者及家属的配合。(2)患者取左侧或右侧卧位,清醒患者嘱其低头、弯腰、屈髋、屈膝,并双手抱膝,尽量增加腰椎间隙的宽度,以便于穿刺及提高穿刺的成功率；昏迷患者由助手或家属协助摆出相应的体位,以方便术者的操作。(3)一般选择腰3～4椎间隙为穿刺点,并做好标记。常规碘酊、酒精消毒术区皮肤,2%利多卡因5 ml局部逐层浸润麻醉,用一次性硬膜外穿刺针垂直刺破皮肤、韧带,直至针尖进入到腰大池中。进针时针尖斜面必须朝向头部方向,以利于麻醉导管的顺利置入及固定。确认针尖进入到腰大池中后,拔出针芯可见有均匀血性的脑脊液流出,顺着穿刺针放入一次性麻醉导管至腰大池中,置入长度10～20 cm,缓慢拔出穿刺针,牢固固定引流导管于患者腰部。麻醉导管连接引流装置及引流袋,根据患者病情行持续或间断缓慢引流。

1.4.4 引流量的调控

根据患者的神志状态、出血量的多少、颅内压的高低及引流液颜色的深浅等因素来确定引流的速度及引流量的多少。一般采取间断引流的方法,在持续引流2 h后,关闭2 h,之后再引流2 h,再关闭。每天的引流时间大约为12 h。引流速度过快,引流量过多,容易导致再次出血、低颅压综合征及脑疝的发生；引流速度过慢,引流量过少,则达不到治疗的目的。因此24 h的引流量应控制在200～400 ml,这样既能达到治疗效果又相对安全。

1.4.5 合并脑实质内出血者,若出血量多且达到手术指征

者,可先行头部软通道微创介入治疗术[1]。先穿刺、引流出脑实质内的血肿,再行腰大池穿刺置管引流术引流蛛网膜下腔的出血。或者两种方法同时进行,待颅内置管成功后,再行腰大池置管,可取得更好的治疗效果,并且能明显缩短患者的住院时间及降低住院费用。

1.4.6 护理管理

(1)加强基础护理,严密观察并如实记录患者的主要生命体征变化,尤其是意识及瞳孔的变化情况；准确记录24 h的液体出入量,为补液治疗提供可靠依据。(2)由于创伤、颅内出血及头痛等因素的影响,部分患者会出现惊恐、烦躁、情绪低落甚至不配合治疗的情况,这就要求护理人员加强与患者的沟通,配合心理治疗,有效消除患者的各种负面情绪,增强其战胜疾病的勇气和信心。(3)加强饮食护理,昏迷患者必须留置胃管,给予鼻饲流质饮食；清醒患者由于需要卧床休息,因而进食习惯也会随之发生改变。护理人员要教会患者卧床进食的方法,同时应注意防止因卧床进食易出现呛咳及误吸的情况发生。(4)引流管护理,定期消毒穿刺部位皮肤及更换无菌敷料,每日更换引流袋并详细记录引流量。牢固固定引流管,避免折叠、扭曲、受压等,防止引流管拔出或脱出。在搬运患者时,必须夹闭引流管,防止引流液逆流而引起颅内感染的发生。

2 结果

38例患者中,36例治愈出院,2例死亡,治愈率94.7%。2例死亡病例都为严重颅脑外伤患者。

3 小结

腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血具有以下优点：(1)手术创伤小,仅相当于进行一次常规的腰穿检查,患者及家属乐于接受。(2)效果明显,置管后可长期留置,采取持续或间断引流的方法,直至完全引流出蛛网膜下腔的积血。其效果优于反复多次腰穿放液及脑脊液置换术,并且可有效防止因积血凝固堵塞导水管,从而引起交通性脑积水的发生。(3)手术方法简单,所有的麻醉科医师及绝大多数的内科医师都能熟练操作,手术成功率极高。手术操作安全,基本无风险。(4)手术操作可直接在病床上进行,可避免在搬运过程中颅内再次出血及其他意外情况的发生。(5)及时引流出蛛网膜下腔的积血,可明显缓解患者的头颈部疼痛,并且随着颅内压降低,患者的意识能尽快恢复。(6)腰大池置管引流术可配合头部脑室引流术、软通道微创颅内血肿引流术[1]同步进行。可明显降低手术的风险,收到满意的疗效。在治疗及护理工作中,应该注意以下几个问题：(1)注意引流速度及引流量的控制,防止因速度过快,引流量过多而并发低颅压综合征,诱发再次出血及脑疝。(2)在进行腰大池引流的同时必须注意止血药及脱水剂的合理使用,必要时使用抗生素预防颅内及肺部感染的发生。(3)在引流过程中,必须保证患者处于卧位状态,严禁患者处于坐位、甚至是站立位,以防止患者因体位改变而诱发脑疝。(4)由于长期大量引流脑脊液,容易诱发肌体内环境的紊乱。在治疗过程中,必须注重维持患者的水、电解质、酸碱及营养的平衡。

综上所述,应用腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血疗效显著,可提高治愈率,值得临床积极推广应用。

摘要：目的 观察腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法 选择38例蛛网膜下腔出血的患者为研究对象,根据患者的病情、发病时间、出血的部位及出血量的多少等,在常规止血、脱水及对症治疗的基础上辅助腰大池穿刺置管引流术,间断引流出蛛网膜下腔的血性脑脊液。观察其临床效果。结果 38例患者中治愈出院36例,死亡2例,治愈率94.7%。结论 应用腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血疗效显著,可提高治愈率,值得临床积极推广应用。

关键词：蛛网膜下腔出血,腰大池置管引流术,疗效

参考文献

[1]周开明,杨丽玲.软通道微创介入治疗脑出血.中国医药指南,2008,6(22):180.

术中蛛网膜下腔置管 篇2

1 临床资料

本组男15例、女6例, 年39～72岁。均有3～21年高血压病史。基底节区出血破入脑室17例, 小脑出血破入脑室6例。单纯第四脑室血肿铸形6例, 单侧侧脑室及第三脑室血肿铸形9例, 全脑室铸形4例。急诊常规开颅清除血肿并放置脑室外引流17例, 单纯脑室外引流4例。21例病人术后复查CT均有不同程度的脑室残留积血, 每天用尿激酶4万U+生理盐水10mL注入脑室外引流管冲洗。3～7d后复查CT脑室仍有残血18例;脑脊液蛋白含量持续不降, 抬高脑室外引流后, 出现颅高压及脑脊液漏等症状无法拔外引流管5例。

2 置管材料与方法

术后3～7d放置腰部蛛网膜下腔中心静脉导管。用美国ARROW公司生产的7F中心静脉导管穿刺套件1套, 内有18-0穿刺针1支, 20cm长双腔中心静脉导管1根 (主腔内径>0.81mm) , 外径0.81mm导丝1条;常用一次性输液器1根, 引流瓶1个, LP2000—P2控制输液仪1台, 组成1套装置。患者腰穿体位, 皮肤消毒后取腰2～3、3～4或腰4～5椎间隙为穿刺点, 局麻后用18～0穿刺针穿刺, 进针深约5～6cm后, 见脑脊液流出, 送入导丝, 退出穿刺针, 将中心静脉导管顺导丝送入腰椎管蛛网膜下腔间隙内6～8cm, 拔出主管内导丝, 开放主管, 观察管内有脑脊液流出, 侧管暂夹闭, 以备局部冲洗。导管皮肤出口处下垫1块纱布避免折管, 将引流管缝于皮肤上固定, 接一次性输液器、引流瓶。再将一次性输液器放置输液微量泵控制脑脊液外引流速度。

3 观察与护理

3.1 输液泵使用

放置腰部蛛网膜下腔中心静脉导管成功后, 中心静脉导管主管上接一次性输液器的接针头端, 另一端接无菌引流瓶, 当脑脊液流至引流瓶后接输液泵, 在墨菲式滴下40cm处, 与常规反方向接上输液泵, 根据脑脊液性状及压力, 调节输液泵的泵速。输液泵放置的高度一般比穿刺部位低10cm左右, 妥善固定床边。在中枢神经系统内, 脑脊液产生的速度为0.3mL/min, 日分泌量400～500m L[1], 一般开始以17m L/h的泵速引流。引流过程中, 注意输液泵的工作状态, 当出现报警, 及时给与处理。一般常出现一下几种报警: (1) 堵塞报警:立即检查引流管有无扭曲、受压、打折或者有血块、其他凝块导致引流不畅, 进行处理, 挤压引流管、或更换引流管; (2) 气泡报警:取出输液器重新排气, 待引流液流出通畅后接输液泵, 重新启动。

3.2 腰部蛛网膜下腔置管持续脑脊液引流管护理

3.2.1 妥善固定引流管

根据患者病情要求, 以及允许安置的体位, 选择把引流管固定在躯体的一侧后, 先用无菌敷贴沿着脊椎方向覆盖在穿刺处, 再用一块无菌敷沿引流管方向覆盖在引流管上, 把引流管妥善放置在床边与输液泵、引流瓶相接通畅。给患者更换体位时, 应有2名以上护理人员配合, 先把引流管放置在合适位置, 再更换体位, 然后重新安置引流管位置, 保持引流通畅, 其中避免引流管位置高于穿刺口, 以免发生逆行感染。

3.2.2 穿刺部位护理

穿刺部位要保持干净清洁, 一次性无菌敷贴平整、干燥。因穿刺部位在背部, 需要作此引流的病人多为昏迷病人, 在病人烦躁等情况下, 敷贴极易搓起, 出汗潮湿, 所以要经常查看, 出现以上情况及时更换, 放置感染。

3.2.3 引流管的更换

腰部蛛网膜下腔置入的中心静脉导管正常情况下, 每月更换1次, 如有堵塞或脱管应及时更换。一次性输液器及引流瓶每日更换, 更换时严格无菌操作。

3.2.4 动态观察脑脊液引流情况

脑室内出血后, 血细胞不断破坏所释放的炎性介质对脑组织特别是下丘脑的刺激, 造成病人持续的水、电解质平衡紊乱、体温调节障碍及其他重要生理机能紊乱。腰部蛛网膜下腔留置管持续引流脑脊液, 能够及时引流炎性分解物。一般开始流速控制在16～20mL/h, 然后按2～3d减1mL/h的速度逐渐减少。注意观察引流液的性状、颜色。对有血凝块、血性的引流时要通知医生对症处理。例如, 血性的给与尿激酶4万U+生理盐水10mL从主管或侧管注入冲洗。

3.2.5 引流管闭管期间的病情观察

在进行腰部中心静脉导管拔管前, 需要进行闭管观察, 在停止腰部脑脊液外引流3d, 未出现异常情况拔除腰部中心静脉导管。在闭管期间, 护理观察要点: (1) 观察体温变化; (2) 严密观察患者有无颅内高压症状, 清醒患者及时询问有无头痛等, 监测血压、脉搏、瞳孔变化, 发现颅高压时及时处理。

4 讨论

继发脑室内出血的临床处理比较困难, 死亡率在30%～80%之间, 死亡原因主要有: (1) 脑室内血肿及其引起的急性脑积水对脑组织的压迫, 这可通过急诊手术清除血肿及引流来缓解; (2) 残留积血逐步分解过程中, 血细胞不断破坏所释放的炎性介质对脑组织, 特别是下丘脑的刺激, 造成病人持续的水、电解质平衡紊乱、体温调节障碍及其他重要生理机能紊乱; (3) 后期脑脊液持续异常, 蛋白与细胞含量超标, 无法行内引流的迟发性脑积水。采用腰部蛛网膜下腔留置硬膜外导管持续引流脑脊液[2], 以达到及时引流炎性分解物的目的。引流过程中常出现引流管堵塞、打折不能及时发现, 影响了引流效果, 笔者采用输液泵, 能及时发现堵塞不通等情况, 保证引流的有效性, 提高了护理工作效果和效率。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:22～23.

术中蛛网膜下腔置管 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月~2014年2月我院收治的84例剖宫产产妇。年龄21~44 (29.5±2.4) 岁;孕周35~41 (37.2±0.7) w;体质量51~78 (65.2±4.5) kg;所有产妇ASA分级均为Ⅰ~Ⅱ级, 排除糖尿病、妊高征、胎儿异常及心肝肾严重功能障碍等麻醉禁忌者。所有产妇均在知情同意原则下, 随机分为观察组和对照组各42例。两组产妇一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有产妇术前禁食禁水6h, 待入室后进行BP、HR、SPO2及ECG监测, 建立上肢静脉通路, 输注乳酸钠林格氏液。协助产妇区左侧卧位, 常规消毒铺巾, 于L2~3椎间隙行硬膜外穿刺, 随后插入腰穿针, 将针芯拔出, 待见到脑脊液流出后提示穿刺成功。对照组行0.75%罗哌卡因15mg (2.0ml) 与0.9%氯化钠注射液1ml、葡萄糖注射液1ml于蛛网膜下腔注入, 注射速度为0.1ml/s;观察组行0.75%罗哌卡因7.5mg (1.0ml) 复合舒芬太尼5ug (0.1ml) 溶于1ml葡萄糖注射液中, 于蛛网膜下腔注入, 注射速度为0.1ml/s。两组当麻醉效果不足时, 硬膜外追加2%利多卡因。术中常规面罩吸氧, 并监测BP、HR、RR、SPO2。若SBP下降25%或<90mm Hg, 则应静注麻黄素5~10mg;若患者HR<50次/min, 则应静注阿托品0.2~0.5mg。

1.3 临床观察指标

(1) 观察对比麻醉30min后两组的收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) ; (2) 麻醉效果, 包括感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、感觉阻滞最高平面、运动神经阻滞持续时间及运动阻滞评分 (改良Bromage评分标准) ; (3) 两组术后疼痛程度 (采用VAS疼痛评分量表) 及新生儿出生5min的Apgar评分情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉30min后血压及心率比较

观察组的SBP为134.7±4.6mm Hg, DBP为85.6±3.9mm Hg, HR为84.3±4.8次/min;对照组的SBP为114.5±4.5mm Hg, DBP为72.5±3.7mm Hg, HR为78.2±4.9次/min, 组间血压、心率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组麻醉效果比较

观察组麻醉效果均明显优于对照组, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

2.3 两组术后疼痛程度及新生儿窒息情况比较

观察组术后VAS评分1.4±0.3分明显低于对照组的3.4±0.4分, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组新生儿出生5min的Apgar评分为 (9.4±0.3) 分, 对照组新生儿出生5min的Apgar评分为9.2±0.2分, 组间比较无显著差异 (P>0.05) 。

3 讨论

剖宫产术式麻醉要求具有诱导期短、麻醉效果确切、术后不良反应少, 蛛网膜下腔麻醉可满足剖宫产麻醉的诸多要求。既往常采用罗哌卡因长效酰胺类局麻药作为首选麻醉药物, 本品经抑制神经细胞钠离子通道, 以此阻断神经兴奋与传导作用, 术中为保障有效的阻滞平面, 常应用大剂量局麻药, 使感觉和运动神经阻滞完全, 但若平面较高, 则常会诱发严重低血压, 严重者可诱使产妇冠状动脉供血不足, 致使心脏骤停。故此, 选择合理的麻醉药物, 控制血液动力学波动较平稳, 对保障手术安全尤为重要[2,3]。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药, 且是一种特异性μ-阿片受体激动剂, 具有高选择性, 经蛛网膜下腔注射后, 可直接作用于阿片收体, 产生镇静作用, 且镇痛作用强, 持续时间长, 药物不良反应较小[4]。与罗哌卡因联合应用, 可增强感觉神经阻滞, 提升感觉阻滞平面, 减少局麻药用药剂量, 以此保障血流动力学稳定, 且可发挥协同增强镇痛作用, 不影响肌松效果[5]。本文研究结果表明, 观察组血压、心率均较对照组稳定;观察组麻醉效果均明显优于对照组;观察组术后VAS评分低于对照组。结果表明, 小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼的麻醉效果和安全性均优于单纯应用罗哌卡因。根据相关研究报道, 舒芬太尼可通过胎盘屏障, 诱发新生儿呼吸窘迫综合征, 但本文研究显示, 两组新生儿出生5min的Apgar评分分别为9.4±0.3分和9.2±0.2分。

综上所述, 小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉在剖宫产术中得麻醉效果确切, 且术中血液动力学波动较平稳, 术后对母婴影响小, 值得临床应用和推广。

参考文献

[1]李圣君.罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].山东医药, 2012, 52 (2) :93-94.

[2]罗小会, 廖琴, 孙铭阳, 等.0.75%罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼腰麻在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2012, 28 (6) :570-572.

[3]王雪叶.应用罗哌卡因联合舒芬太尼对剖宫产手术患者进行麻醉的效果分析[J].当代医药论丛, 2015, 10 (2) :244-245.

[4]敖仁荣.舒芬太尼复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22 (26) :2945-2946.