自发性蛛网膜下出血

自发性蛛网膜下出血（精选7篇）

自发性蛛网膜下出血 篇1

颅内自发性蛛网膜下隙出血 (SAH) 是神经内外科较为严重的疾病, 病死率及致残率高, 最常见的出血原因为颅内动脉瘤破裂出血[1]。据统计, 12%~30%的患者在入院前死亡, 在送至医院的患者中23%~30%遗留不同程度的残疾或死亡, 且目前仍有许多患者由于延误诊断、转运和经费等因素造成治疗不及时或不恰当, 从而严重影响疗效[2]。因此, 正确、及时的诊断和治疗对降低自发性SAH患者的病死率和并发症发生率有重要意义。我科自2006年6月至2013年2月共收治114例自发性SAH患者, 现总结诊治体会如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

114例患者中, 男46例, 女68例;年龄26~77岁, 平均45.5岁;入院时按世界神经外科医师联盟 (WFNS) SAH分级[3]:Ⅰ级7例 (6.1%) , Ⅱ级23例 (20.2%) , Ⅲ级41例 (36.0%) , Ⅳ级30例 (26.3%) , Ⅴ级13例 (11.4%) ;住院时间6~6 7 d, 平均23.3d。入院前有高血压病病史37例 (32.5%) , 糖尿病病史16例 (14.0%) , 慢性支气管炎、哮喘病史6例 (5.3%) , 脑外伤病史3例 (2.6%) , 肾功能不全病史1例 (0.9%) 。治疗期间合并不同程度脑血管痉挛11例 (9.6%) , 肺部感染31例 (27.2%) , 脑积水27例 (23.7%) , 颅内感染4例 (3.5%) 。

1.2 治疗方法

单纯行开颅动脉瘤夹闭33例 (28.9%) , 单纯行脑室外引流9例 (7.9%) , 单纯行脑室腹腔分流7例 (6.1%) , 脑室外引流+动脉瘤夹闭6例 (5.3%) , 脑室外引流+脑室腹腔分流+动脉瘤夹闭2例 (1.8%) , 介入治疗13例 (11.4%) , 保守治疗44例 (38.6%) 。其中行气管切开3 6例 (3 1.6%) 。

1.3 影像学检查

114例患者入院后均行头颅CT检查, 证实有蛛网膜下隙出血或脑室系统内积血。其中经CTA检查证实有动脉瘤21例 (18.4%) , 经MRA检查证实有动脉瘤11例 (9.6%) , 直接行D S A检查证实有动脉瘤51例 (44.7%) , 经CTA或MRA筛查阴性后行DSA检查发现有动脉瘤13例 (11.4%) ;18例 (15.8%) 未发现动脉瘤。

2 结果

按格拉斯哥预后量表 (GOS) 评分[4]:恢复良好76例 (6 6.7%) , 中残1 1例 (9.6%) , 重残2例 (1.8%) , 植物生存4例 (3.5%) , 死亡21例 (18.4%) 。行动脉瘤夹闭41例 (36.0%) , 其中恢复良好39例, 中残2例;行介入治疗13例 (11.4%) , 其中恢复良好12例, 中残1例;单纯行脑室外引流9例 (7.9%) , 其中恢复良好2例, 中残2例, 重残1例, 植物生存1例, 死亡3例;单纯行脑室腹腔分流7例 (6.1%) , 其中恢复良好5例, 中残2例;保守治疗44例 (38.6%) , 其中恢复良好18例, 中残4例, 重残1例, 植物生存3例, 死亡18例。

3 讨论

本文从SAH患者入院后的急救、初步检查和诊断、SAH的初步监护和治疗、脑血管造影检查、手术或介入治疗、术后观察和治疗及并发症处理等方面简要介绍诊治体会, 具体如下:

3.1 SAH患者的急救

SAH发病初期部分患者表现为头部剧烈疼痛, 但部分患者在出血后立即昏迷, 甚至存在呼吸道梗阻、呼吸节律异常、低血压、严重缺氧、癫痫或急性脑积水等, 如能尽快采取有效措施可明显降低病死率和致残率。因此, 对刚送至医院的重症患者, 应注意保持呼吸道通畅, 必要时行气管插管;对有严重缺氧或出现呼吸节律不规则者, 立即纠正缺氧, 必要时行辅助或控制呼吸;对血压过低者, 应争取纠正低血压, 保证足够的脑灌注压;对于血压过高者, 尤其在出血早期, 应尽量将血压控制在发病前水平, 以降低颅内再出血的发生率;对于合并急性脑积水伴意识障碍者, 应尽快行脑室外引流手术。

3.2 S A H患者的初步检查和诊断

3.2.1 病史和体检

尽快采集主要病史, 并完成对全身和神经系统的体检。部分患者在发病前有明显诱因, 如剧烈活动、排便、咳嗽、性生活、外伤等。对外伤后发病者, 应注意和外伤性SAH相鉴别。约有半数患者在发病前有警兆症状, 如头痛、头晕或动眼神经麻痹症状, 发病后可出现剧烈头痛、呕吐、晕厥、颈部疼痛、神经功能障碍, 甚至出现意识障碍、抽搐、心律失常、神经源性肺水肿、脑膜刺激征阳性、眼底出血等。

3.2.2 C T检查

对疑有S A H的患者先行头部CT扫描, 检查前确认没有呼吸道梗阻、严重缺氧和循环衰竭等严重威胁生命的病理状态。CT检查可明确出血部位、出血量及其他病变。颅内动脉瘤破裂引起的出血常积聚在终板池、外侧裂池、颈动脉池, 有些患者合并脑内血肿、脑室内出血或脑积水。蛛网膜下隙的积血量可预测脑血管痉挛引起的症状性脑血管痉挛发生和严重程度。CTA是诊断有无颅内动脉瘤的较好方法, 可以检出直径大于1mm的颅内动脉瘤, 敏感性超过95%[2]。

3.2.3 腰椎穿刺检查

对S A H患者行腰椎穿刺有导致脑疝及诱发动脉瘤出血的风险, 所以腰椎穿刺不作为常规检查。如怀疑有SAH, 但CT检查阴性或出血时间较长CT难以查出的患者, 可以行腰椎穿刺检查, 以明确诊断。脑脊液黄变也是诊断SAH的证据。

3.2.4 磁共振检查

早期行MRI检查对出血诊断的敏感性不如CT, 而且检查时间较长, 不作为SAH患者的常规检查, 但在出血后期MRI对确定多发动脉瘤的出血来源有帮助, 优势大于CT。MRA作为无创性检查对诊断颅内动脉瘤有一定参考价值, 可作为辅助诊断方法之一。

3.2.5 完善其他必要辅助检查

对明确诊断为S A H的患者, 应根据具体情况完善其他必要检查, 如血常规、肝肾功能、电解质、心电图、血液凝血功能检查及其他术前检查。

3.2.6 初步诊断

根据以上检查可做出有无S A H的诊断, 注意有无合并脑内血肿、脑室内出血及脑积水。根据患者的临床表现进行临床分级, 对进一步治疗有重要指导意义。目前, 常用的临床分级方法有Hunt-Hess分级法和WFNS SAH分级法[3,4,5]。

3.3 SAH的初步监护和治疗

在确定有自发性SAH后, 应尽快行脑血管造影检查, 及时发现并处理颅内动脉瘤, 防止动脉瘤再次破裂。由于多种原因暂不能立即行脑血管造影检查者, 或在造影后而动脉瘤尚未处理前, 应采取下列初步监护和治疗措施:

3.3.1 监护措施

患者最好入住ICU, 造影或术前要绝对卧床, 监测神志和生命体征, 床头抬高30°, 每天记录出入量和体重, 必要时监测中心静脉压、动脉插管测量血压。血管彩色多普勒超声可以用来监测脑血管痉挛的发生和程度。

3.3.2 常规治疗

禁食或进流食, 输入等渗、正常容量液体或维持略高的血容量, 满足正常生理需要。应用预防脑血管痉挛药、抗癫痫药及胃黏膜保护药, 一般不主张常规使用脱水药, 如有明显颅内高压可应用甘露醇等药物。

3.3.3避免或减少一切可能导致动脉瘤再次破裂的因素

动脉瘤是否再次破裂出血是影响患者预后的关键。保持安静, 尽量减少刺激, 有条件的入暗室病房, 限制探视, 避免胸腹内压增高 (如忌用力屏气、咳嗽、排便等) , 应用缓泻药及止咳、止吐等药物, 控制血压增高, 预防癫痫, 避免做不必要的检查。

3.3.4 控制血压

控制血压对预防动脉瘤再破裂有重要意义, 且控制血压波动比控制血压的绝对值更重要。对出血后早期动脉瘤还没手术的患者, 控制血压尤为重要, 可静脉应用硝普钠或舌下含服硝苯地平等。导致血压增高的原因是多方面的, 应重视颅内高压、紧张、焦虑、激动、癫痫、疼痛、缺氧、搬运 (做CT检查) 及造影检查对血压的影响。SAH患者有发生血管痉挛的潜在危险, 应注意血压不能降得过低, 尤其对已有脑血管痉挛的患者, 一般降后血压水平不低于发病前。

3.3.5 应用抗纤溶药物

应用抗纤溶药物可降低SAH患者的再出血率, 但后来发现在动脉瘤破裂早期, 动脉瘤是否再次破裂主要取决于动脉壁的稳定性及其他血流动力学因素, 而纤溶因素不是主要的, 且应用此类药物会增加脑缺血、脑积水及静脉血栓的发生率。因此, 有脑血管痉挛的患者应慎用抗纤溶药物。

3.4 脑血管造影

3.4.1 时机

对于明确诊断为S A H的患者, 应尽快行脑血管造影检查。据统计, 在早期行脑血管造影过程中动脉瘤破裂出血发生率约为0.13%[5]。但出血后超早期 (6h内) 、级别较高、昏迷, 甚至去大脑强直的危重患者, 行早期造影的并发症可能相对较高。

3.4.2 观察内容

对发现有颅内动脉瘤的患者, 应注意动脉瘤的确切部位、动脉瘤的类型 (囊状动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤) 、动脉瘤由哪根血管发出、动脉瘤的大小及朝向、是否为出血的责任动脉瘤、是否为多发 (确定破裂的动脉瘤) 、动脉瘤颈的位置、瘤颈和瘤体的相对大小、瘤颈与动脉瘤和载瘤动脉的关系、载瘤动脉供血区域侧支循环情况、是否有动脉瘤相关的其他病变、是否有脑血管痉挛等。

3.4.3 造影阴性

自发性SAH患者有7%~30%的造影结果可能为阴性, 应先排除假阴性, 如读片是否有误、选择插管的脑血管是否有遗漏 (如双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影阴性, 还应选择双侧颈外动脉造影) 、观察血管的角度是否恰当、是否观察颈段脊髓的血管影像等。对造影阴性的患者, 应在1~2周复查脑血管造影或行三维数字血管造影 (3D-DSA) 检查。

3.5 动脉瘤的手术或介入治疗

颅内动脉瘤发生破裂后, 如发生第二次出血将严重影响患者预后。因此, 对明确有颅内动脉瘤的患者, 应根据动脉瘤的特点及全身情况尽快行开颅手术夹闭动脉瘤颈或血管内栓塞动脉瘤腔, 使动脉瘤排除于血液循环系统之外。

3.6 SAH的术后观察和治疗

开颅夹闭动脉瘤或介入栓塞术后的观察和治疗重点在于维持正常的脑灌注、控制术后脑水肿和颅内高压、预防脑血管痉挛、及时发现病情变化及防治各种并发症。

3.6.1 术后观察

监护措施与术前基本相同, 检查血常规、电解质、凝血功能、抗癫痫血药浓度、血气分析及拍X线胸片等。在病情观察过程中, 患者出现意识或神经系统体征变化极为重要, 应注意术后是否有颅内出血、脑血管痉挛及血管闭塞。

3.6.2 术后治疗

开颅手术或介入手术后, 注意血容量的补充, 维持水电解质平衡, 输液量也可适当放宽, 并监测中心静脉压, 常规使用抗癫痫药、抗血管痉挛药和抗生素, 行腰椎穿刺或腰大池置管可帮助引流蛛网膜下隙的血性脑脊液。在开颅手术后24~48h内, 收缩压一般控制在180mm Hg以下, 以防颅内出血。但开颅手术48h后或在栓塞术后, 除非血压过高, 一般不必严格控制血压。如无明显颅内高压, 一般也不主张使用脱水药。

3.7 并发症处理

3.7.1 脑血管痉挛

脑血管痉挛是指在S A H后引起的脑动脉狭窄。在脑血管造影中30%~70%SAH患者可发现血管痉挛, 而出现不同程度症状的占20%~30%, 遗留永久性功能障碍的占7%, 病死率在10%~20%。应注意血压不宜降得过低, 防止脑血管痉挛发生。发生脑血管痉挛者可给予脑血管扩张药、抗血小板聚集药、钙拮抗药等, 必要时手术。

3.7.2 继发脑积水

S A H后发生的脑积水分为梗阻性脑积水和交通性脑积水, 20%的患者在出血后当时至一周内可能发生梗阻性脑积水。对CT检查显示有脑室扩大的患者如临床无明显症状, 尤其在动脉瘤处理前可暂不处理, 出现意识障碍等变化应尽快行脑室外引流术。脑脊液引流不要过多、过快, 压力应保持在150~250mm H2O范围内。对于合并有脑室内出血的患者, 行脑室外引流可明显改善症状。在动脉瘤处理前, 行脑室外引流术出现动脉瘤再破裂的比例高于未引流的患者, 所以如病情允许尤其是H-H分级为Ⅰ~Ⅱ级的患者, 最好在予以动脉瘤夹闭术同时行脑室外引流术, 或在动脉瘤栓塞后再行脑室外引流术。SAH发生交通性脑积水的比例为10%~15%, 常在出血后数天至数周发生, 表现为嗜睡、步态不稳、小便失禁等。其发病原因可能是由于出血后血凝块中某些分解产物导致蛛网膜颗粒周围纤维蛋白沉积, 并阻碍脑脊液的回吸收。对已行脑室外引流的患者, 应根据情况争取尽快拔除引流管, 过久的脑室外引流会增加颅内感染和交通性脑积水的发生率。对于脑室扩大并引起相关症状或不能耐受外引流管夹管的患者, 可早期行脑室-腹腔分流术。

参考文献

[1]马廉亭.介入神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2003:325.

[2]凌锋.介入神经放射学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:142.

[3]游潮, 毛伯镛.脑脊髓血管外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:29.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:284.

[5]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:491.

自发性蛛网膜下出血 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

经头颅CT确诊并符合医生确诊条件的自发性SAH病人98例, 排除严重并发症病人, 入院时意识清楚, 能配合, 知情同意, 其中男63例, 女35例, 发病年龄15岁~78岁 (51.85岁±1.27岁) , 采用数字表抽取法随机分为观察组和对照组各49例, 两组病人年龄、肢体瘫痪、病种方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

应用常规方案护理, 责任护士通过讲授法进行常规的健康教育。

1.2.2 观察组

除进行常规方案护理外, 加强整体、全面的健康教育, 教育方式包括演示法、座谈讨论法、发放健康宣传册、专题讲座等, 对老年病人或文化水平较低者, 采用一对一的方法进行健康宣教, 具体内容如下: (1) 良好情绪调节。病人发病后, 常因长期绝对卧床全身酸痛或头晕、头痛而情绪不稳定, 此时应耐心向病人讲解情绪激动可能引起血压、颅内压升高而发生再出血的可能性, 指导病人可听轻音乐、深呼吸缓解紧张情绪, 同时保持病室安静及减少陪伴及家属探视时间等方法, 使病人能得到良好的休息。 (2) 改变不良习惯, 如吸烟、饮酒, 通过宣传册、临床培训以及家属的配合, 对病人进行全方位的宣教, 使病人能够自身调节, 并乐意接受, 积极配合, 逐渐改掉不良习惯。培养良好的睡眠习惯, 病人患病后, 因病痛或病前存在不良的睡眠习惯导致病人经常失眠, 而失眠则会引发各种疾病甚至加重病情, 指导病人可进行适当的头部按摩, 同时, 要尽量避免烦恼、忧虑和紧张情绪, 保持良好的心态。此外, 要做到睡前不吸烟、不饮酒、不喝浓茶, 晚餐不宜过饱。如病人夜里确实难以入睡, 可遵医嘱给予镇静剂。 (3) 均衡饮食的指导。病人因长期绝对卧床休息, 食欲、消化功能较前减退, 可导致全身无力甚至电解质紊乱, 给疾病的治疗造成不利。应指导病人建立一个良好的食谱及培养良好的饮食习惯, 同时要做好家属的指导工作, 积极配合病人所需;如有合并糖尿病病人应根据血糖值进行饮食调整, 高血压病人应低盐低脂饮食。 (4) 养成良好的排便习惯。在自发性蛛网膜下隙出血病人中, 常因卧床、饮食、睡眠的改变而导致病人常常便秘, 用力排便则是引起颅内压增高的另一重要因素, 首先应向病人讲解良好排便的重要性, 养成定时排便的习惯, 如病人超过3d仍未排便者, 可遵医嘱给予排泄剂。 (5) 体位调节。指导病人应绝对卧床休息4周~6周, 抬高床头15°~30°, 有利于降低颅内压, 更换体位时动作应迟缓, 避免用力动作。如体胖或体虚者应指导家属积极配合病人的生活起居。 (6) 病人用药安全的指导。自发性蛛网膜下隙出血病人一般要长期使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压治疗, 并给予具有抗纤溶作用的止血药物降低再出血率, 静脉尼莫地平治疗[2], 防治蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛的发生。而这些药物对血管的刺激性较大, 病人容易产生不耐烦心理, 所以应耐心讲解用药目的、注意事项以及药物可能产生的副反应以及如何对症处理, 及时与病人和病人家属沟通, 深入了解病人的担忧心理, 增强病人的信心, 缓解心理负担, 积极配合治疗, 同时也应配合医生积极治疗原有合并症, 如糖尿病、心脏病等, 按医嘱服药的必要性, 减少并发症的发生。 (7) 呼吸道的维护。急性期病人常伴有呼吸道功能防御减退、神经反应迟钝等, 又加上病人长期卧床休息, 导致口腔分泌物增多、黏稠, 不易咳出, 用力咳嗽又可能加重颅内压升高导致再出血, 所以除常规的口腔护理外, 应指导病人加强口腔清洁, 坚持餐后漱口, 多饮水稀释口腔分泌物, 对年老体弱者应协助加强翻身、叩背, 必要时予雾化吸入、使用化痰药等治疗。

1.2.3 效果观察

健康知识知晓率:采用护理部发放的质控内容指标进行健康知识知晓评分, 分值0分~30分。满意度调查:采用医院发放的满意度调查表进行评分, 分值0分~100分。再次出血病人通过CT检查确诊。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件, 组间计量数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, 以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

常规健康教育与加强健康教育前后比较, 病人对疾病知识知晓率及满意度均有明显提高, 病人再出血率也显著下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 说明健康教育能提高病人的自我保健能力。见表1。

3 讨论

健康教育是整体护理的重要组成部分[3]。健康教育为自发性蛛网膜下隙出血病人病程中的重要环节, 加强健康教育, 提高病人基础知识和疾病防控知识掌握水平, 可使病人自我保健能力和护理能力提高, 依从性增加, 更好地配合医护, 使病人病情维持稳定, 为最佳手术时间起到保驾护航的作用, 确保手术的顺利。同时, 实施专科疾病的健康教育应总结出这一疾病的一套健康教育的内容, 再结合病人的实际情况, 因人而异地进行健康教育[4]。本次研究中, 观察组通过行饮食指导、心理指导、用药指导、改变不良习惯等健康教育并以不同的方式进行宣教, 可提高健康知识知晓率, 完善自我保健能力, 改善心理状况, 同时提高了病人对护理的满意度, 有利于构建和谐的医患关系, 体现了护理工作价值。

摘要：[目的]探讨健康教育在自发性蛛网膜下隙出血病人自我保健临床应用效果。[方法]98例自发性蛛网膜下隙出血病人作为研究对象, 随机分为对照组和观察组, 对照组接受常规健康教育, 观察组接受整体、全面的健康教育。比较两组病人健康知识知晓程度和满意度。[结果]观察组病人对疾病相关知识知晓评分和满意度均明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。[结论]加强对自发性蛛网膜下隙出血病人的健康教育, 能够提高病人的自我保健能力, 消除不良因素给病人带来的病痛, 从而减轻不良反应的发生, 提高治疗效果。

关键词：自发性蛛网膜下隙出血,健康教育,自我保健

参考文献

[1]史玉泉.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:649.

[2]韩仲岩, 丛志强, 唐盛孟.神经病治疗学[M].上海:上海科学技术出版社, 1995:62.

[3]史彩霞, 左淑玲, 马清香.健康教育在护理中的应用[J].职业与健康, 2004 (20) :147.

自发性蛛网膜下腔出血护理体会 篇3

1 临床资料

本组自发性蛛网膜下腔出血患者22例, 其中男12例, 女10例, 年龄34岁~69岁, 平均年龄53岁, 均经头颅CT确诊。住院期间给予脱水降颅内压、缓解症状、控制再出血、防治脑血管痉挛等治疗, 治愈20例, 死亡1例, 自动出院1例。

2 护理

2.1 一般护理

保持病房安静, 减少探视, 嘱其绝对卧床休息4周~6周。患者宜取平卧或侧卧位, 抬高头部15°~30°, 以降低颅内压, 减轻脑水肿。

2.2 心理护理

患者起病急骤, 多数患者没有前驱症状, 加之患者对此病缺乏了解, 患者常有烦躁不安、焦虑、恐惧情绪。护理人员应理解、关心患者, 及时告知患者此病的新研究进展, 做好心理护理, 让患者保持轻松愉快的心情, 树立战胜疾病的信心, 同时与患者家属联系, 让患者家属给予支持和鼓励。

2.3 饮食护理

患者发病后需绝对卧床休息, 肠蠕动慢, 食欲差, 给予少量多餐, 提供高热量、高维生素优质蛋白、清淡、易消化食物, 保证营养供给, 并多食富含粗纤维的蔬菜、水果, 保持大便通畅, 必要时遵医嘱应用通便剂。

2.4 病情观察

2.4.1 严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化

观察有无剧烈头痛、呕吐、抽搐等。如患者脉搏、呼吸减慢, 血压升高, 同时有意识障碍, 头痛剧烈, 瞳孔不等大, 呕吐频繁并呈喷射状就有可能发生脑疝, 要及时通知医生并配合抢救。

2.4.2 及时发现再出血的征兆

内科治疗的患者中, 临床死亡的原因主要是再出血, 而且常于发病后2周内发生[2]。再出血常有先兆表现, 如头痛、烦躁不安, 如患者在病情好转的情况下突然剧烈头痛, 意识障碍, 瞳孔变化, 应及时通知医生进行抢救。

2.4.3 注意观察有无血管痉挛

血管痉挛可发生在任何时间, 多见于病程第15~16天。如患者病情稳定转入恶化, 出现意识障碍、偏瘫、失语等, 应提高警惕并及时通知医生争取治疗时间。

2.4.4 预防并发症

协助患者生活所需, 保持口腔、皮肤清洁, 急性期绝对卧床休息不等于完全制动, 应勤翻身, 防止压疮、坠积性肺炎发生, 对肢体进行主动或被动运动, 防止静脉血栓形成。

2.5 用药护理

患者静滴甘露醇时应加强巡视, 严防药物外渗, 保证药物准确、及时应用。尼莫地平具有较强的扩血管作用, 而且尼莫地平为酒精溶剂, 部分患者可出现头痛、头晕、心慌等反应, 输液过程中严格控制输液速度, 有条件者使用输液泵维持, 并密切注意药物的不良反应。

2.6 出院指导

出院后逐渐下床活动, 避免情绪激动和劳累;严格按医嘱服药, 定期到门诊复查;加强营养, 增强抵抗力;注意预防感冒, 保持大便通畅;偏瘫、失语者坚持肢体功能锻炼及语言训练。

3 体会

自发性蛛网膜下腔出血为神经内科较常见的危重疾病, 且有发生再出血或血管痉挛的危险性。通过对本组22例自发性蛛网膜下腔出血患者的护理, 密切观察其意识、瞳孔、生命体征的变化, 并做好患者心理护理及家属的配合工作。加强基础护理, 防止并发症, 严防再出血和血管痉挛是治疗该病的关键。

参考文献

[1]史玉泉.实用神经病学[M].上海科学技术出版社, 2000:649.

自发性蛛网膜下腔出血护理体会 篇4

2008年1月～ 12月共收治56例蛛网膜下腔出血患者, 均经头部CT确诊, 其中男40例, 女16例, 年龄28～61岁, 平均年龄47岁。住院期间给予患者甘露醇、速尿等脱水降颅压治疗, 并给予具有抗纤溶作用的止血药物6-氨基己酸降低再出血率、静脉尼莫地平治疗[1]防治SAH后脑血管痉挛的发生。

2护理

2.1 饮食护理

蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息, 肠蠕动缓慢, 食欲差, 给予少食多餐, 提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果 (韭菜、芹菜、香蕉) , 并保证营养, 提高机体抵抗力。忌辛辣食物, 每次饭后1～2 h按摩腹部数分钟, 可促进肠蠕动, 有助于消化, 保持大便通畅。切忌用力排便, 必要时遵医嘱给予通便药。切忌过于饱餐, 增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量, 每天入量在1500 ml, 以免加重脑水肿。神志清楚患者嘱进食时动作缓慢, 床头抬高15°～30°, 头偏向一侧, 防止呛咳。必要时遵医嘱给予留置胃管。每日保持水电解质和热量的最低需要量。

2.2 心理护理

蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安、精神兴奋等症状, 作好心理护理能够促进疾病的早日康复。对患者耐心的解释, 使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法, 让患者保持轻松愉快的心情, 树立其战胜疾病的信心, 积极配合治疗和得到充分休息。

2.3 病情观察

2.3.1 生命体征的观察

严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标, 尤其对并发脑水肿患者, 应每小时观察1次, 注意其定向力是否正确, 瞳孔是否等大, 以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重, 不易唤醒, 两侧瞳孔不等大, 应考虑到脑疝发生, 及时通知医生进行抢救。保持血压稳定, 应用血管活性药物避免血压忽高忽低、尽量减少搬动, 治疗和护理相对集中, 减少对患者的干扰。

2.3.2 症状的观察

严密观察头痛的性质、强度、持续时间, 采用放松技术及分散注意力等方法, 保持病室安静, 减少探视。遵医嘱给予镇痛药, 并观察用药后的效果, 如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生, 遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时, 立即寻找原因, 并给予适当处理, 如加用床档, 给予约束带约束, 或遵医嘱给药。

2.3.3 药物观察

由于尼莫地平具有较强的扩血管作用, 可造成血压下降, 一些患者可出现头痛症状, 另外, 尼莫地平为酒精溶剂, 部分患者可有头晕、心慌等反应, 甚至感觉难以耐受。因此在输液前向患者解释清楚上述副反应, 以避免造成患者不必要的紧张。输液过程中注意慢滴, 如有条件应使用输液泵控制输液速度, 并密切注意患者的反应及血压变化。

2.4 功能锻炼

需绝对卧床4～6周, 减少头部搬动, 置于头高脚低位, 头部抬高15°～30°, 以预防再出血的发生。协助患者作被动运动2次/d, 手腕和足部置于关节功能位, 避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。

2.5 预防并发症

2.5.1 防止肺部感染

伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血患者, 因口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部, 常合并肺内感染, 对呕吐频繁的患者应采取侧卧位, 及时清除呕吐物;痰多时随时吸出, 定时帮助患者翻身、拍背, 遵医嘱早期、合理、适量使用抗生素, 可防止吸入性肺炎。

2.5.2 防止尿路感染

大便后及时清洗会阴部;尿失禁者, 男患者可用尿壶接尿, 女患者则应勤换尿布。对尿潴留者, 必要时遵医嘱行导尿术。

2.6 出院指导

卧床休息1个月, 适当活动, 避免情绪激动及劳累;严格遵医嘱按时服药, 定期门诊复查;加强营养, 增强自体抵抗力, 注意预防感冒;保持大便通畅。偏瘫患者要加强肢体锻炼, 养成良好的卫生习惯, 以良好的心理、生理状态创造健康。

参考文献

[1]陈显春, 封悦.静脉留置针临床应用中的问题与对策.实用护理杂志, 2002, 18 (1) :42.

自发性蛛网膜下出血 篇5

1 病例介绍

病人, 女, 9岁, 以昏迷11 h伴病初头痛、呕吐3次为主诉。曾在当地医院诊治未见好转, 疑诊暴发型流行性脑脊髓膜炎转入我院。入院后查体:病人呈昏迷状态, 压眶反射消失, 双侧瞳孔等圆, 对光反射迟钝, 颈强 (++) ;右膝部皮肤可见不规则形1.0 cm×3.0 cm淤斑, 压之不褪色, 其他部位皮肤正常。脑脊液常规:外观均匀血性, 潘氏反应阳性, 白细胞105×106/L, CT诊断:原发性蛛网膜下隙出血。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 生命体征

密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化及规律特点, 采取应急措施, 防止循环衰竭、呼吸衰竭等。

2.1.2 意识状态

密切观察病人的意识变化、瞳孔变化、压眶反射等综合判断意识。若昏迷出现快且深则提示出血量大, 颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损, 应及时报告医生, 采取急救措施, 防止脑疝发生。

2.1.3 症状观察

注意及时观察再出血的先兆, 如头痛、烦躁不安、频繁呕吐、意识加重、瞳孔不等大、呼吸的变化, 应立即通知医生, 进行急救。

2.1.4 出入量的观察

由于常规应用脱水剂、高热、休克等因素, 必须准确记录出入量。

2.2 一般护理

病人绝对卧床休息4周～6周, 避免搬动, 取卧位或侧卧位, 抬高头部15°～30°, 以降低颅内压。

2.3 饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流质饮食, 多饮水, 意识障碍者可鼻饲, 保证营养供给。

2.4 心理护理

病人对本病缺乏认识, 易产生焦虑、恐惧等不良情绪, 应及时向病人介绍有关疾病的知识, 帮助病人克服心理障碍, 增强战胜疾病的信心。

2.5 对症护理

①高热病人及时给予药物及物理降温。②给予低流量氧气吸入, 防止脑缺氧。③保持呼吸道通畅, 将病人头偏向一侧, 防止食物或呕吐物吸入气管。痰多者及时给予吸痰, 定时翻身叩背。④床铺清洁、干燥、平整, 按摩受压部位, 定时更换体位, 防止压疮发生。

3 小结

儿童原发性蛛网膜下隙出血多为脑血管畸形所致, 如在当地医院及时做腰椎穿刺化验脑脊液即可避免误诊发生。在护理工作中, 护士应熟练掌握本病临床特点及可能出现的并发症, 加强责任心, 详细询问病史, 早发现、早诊断、早治疗才能及时有效地挽救患儿的生命。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学 (下册) [M].第12版.北京:人民卫生出版社, 2005:5.

自发性蛛网膜下出血 篇6

1 临床资料

男性18例, 女性4例, 年龄最小18岁, 最大62岁。病史最短14h, 最长半个月。有意识障碍者4例, 经医护人员的密切配合, 护理得当, 19例治愈出院, 3例死亡。

2 体会

2.1 心理护理

心理护理对自发性蛛网膜下腔出血患者尤为重要, 因为剧烈头痛, 严重呕吐, 加之对疾病缺乏了解, 难免产生恐惧心理, 悲观失望, 有濒死感, 对治疗失去信心。于是, 护士应主动与患者谈心, 关心他们生活, 耐心介绍病情及治疗方案。使其消除顾虑, 密切了护患关系, 增强了患者对医护人员的信任感, 使其树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗及护理。

2.2 病人应绝对卧床休息

绝对卧床休息, 将病人安置在单人房间, 使病室清洁卫生、安静、阳光充足、空气流通, 同时减少探视, 使患者充分休息, 减轻出血。患者卧床休息4~6周, 减少头部搬动, 翻身动作应轻柔、缓慢。翻身时和翻身后应注意使患者颈部处于中线位, 以维持静脉回流。降低颅内压。抬高床头15~30°, 有助于静脉回流, 促进脑血液循环和脑水肿消退, 防止再出血发生。

2.3 密切观察生命体征

观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化, 并详细记录。本组有一例患者入院后3d突然神志昏迷, 双侧瞳孔不等大, 呼吸不规则。责任护士发现患者病情加重立即与医生联系, 及时给予脱水、止血、冰枕等处理, 6h后患者神志转清楚, 双侧瞳孔等大, 呼吸平稳, 继续治疗20d后痊愈出院。

2.4 药物治疗中的观察及护理

(1) 头痛剧烈, 呕吐频繁者用亚冬眠疗法, 它能镇痛、止吐, 使病人保持安静。防止继续出血使用亚冬眠部法时, 患者处于嗜睡状, 要注意与意识障碍相区别。这类病人禁用吗啡。 (2) 应用20%甘露醇250m L静脉推注, 每4小时1次, 可降低颅内压减轻头痛。高渗性脱水剂注射时不得外渗。有外渗者, 立即拔针, 再行穿刺, 在药物外渗处用50%硫酸镁湿热敷, 防止皮肤坏死。腰椎穿刺缓慢放出10m L脑脊液, 能减轻脑膜刺激征, 降低颅内压和协助诊断, 缓解头痛有一定疗效。有5例患者因头痛剧烈、呕吐频繁, 经腰椎穿刺缓慢放出10m L脑脊液后, 病情得以缓解, 术后嘱患者去枕平卧6h, 无一例出现后遗症。 (3) 用6氨基已酸8g, 止血敏2g分别加入2组液体中静脉滴注, 每日1次。维生素K110mg肌肉注射, 每日2次。对病人的治疗和护理尽量集中进行, 减少对病人的刺激, 使其充分休息, 出血减轻。

2.5 大小便要通畅

患者因长期卧床, 肠蠕动减慢, 或不习惯于床上排便, 常常引起便秘。用力排便可使血压突然升高, 再次出血, 因此应培养患者良好的生活习惯, 定时排便, 指导患者少食多餐, 进食高热量、优质蛋白、含维生素、粗纤维食物, 如水果 (香蕉、西瓜) 、蔬菜等。锻炼床上大小便能力, 防止便秘和尿潴留, 必要时给予开塞露缸注。昏迷者留置尿管, 防止尿潴留引起躁动不安。

2.6 预防感染

患者发病后脑的正常功能紊乱, 营养供应不足, 机体抵抗力低下, 长期卧床咳嗽少, 痰液及分泌物排除不畅, 食物及呕吐物误吸, 出现肺内感染, 指导病人有效排痰行雾化吸入, 控制胃内容物返流, 加强室内空气消毒, 以防止预防肺内感染的发生。

2.7 加强基础护理

(1) 22例患者中卧床最长时间的2个半月, 最短的半个月, 患者因生活不能自理, 我们根据患者出汗情况, 每1~3天用温水擦洗全身皮肤1次。保持床铺平整、清洁、干燥, 必要时放置褥疮垫。在肩夹、低尾、足跟等处用50%红花酒精按摩, 每日1~2次, 根据情况更换内衣及被子, 患者舒适, 安心治疗。病情稳定者逐日下床轻微活动。经病人积极配合及精心护理, 结果无1例褥疮发生。 (2) 每日早晨协助神志清楚患者用温水清洁口腔。对昏迷病人行口腔护理时, 严防棉球坠入气管, 引起窒息。口腔护理消除口臭, 增进食欲, 防止了口腔溃疡的发生。

3 讨论

提高了病人的基础护理质量。通过标准化、程序化、科学化的基础护理的实施, 提高了护理人员的主动服务意识。护理人员在为病人执行各项基础护理的过程中, 通过用心、用情的服务和精湛的技术为病人提供了舒适的感受, 加强病人的基础护理管理后, 有效地预防了并发症的发生, 促进了疾病的早日康复, 这种情、理、知、行的应用与转换让护理人员切实感受到了自身的价值, 主动地为病人落实基础护理中的每个细节, 建立了基础护理与主动服务的良性循环, 有效地保证了病人的护理质量。

提升了医院的服务形象。加强病人的基础护理管理后满足了病人的生理需求, 减轻了病人家属的陪护负担, 受到了病人、家属及社会的高度评价, 加强基础护理管理后提高了蛛网膜下腔出血病人的满意度, 树立了医院良好的服务形象。促进护理专业学科的发展。基础护理实际上应为护理专业的本质和精髓, 它是护士观察病情的最好途径, 是护士与病人沟通的最好纽带, 是护理服务精神的最直接体现。蛛网膜下腔出血基础护理的强化管理促使护理人员把握住了护理专业的本质, 促进了护理学科的发展。

摘要：总结22例自发性蛛网膜下腔出血的临床护理体会, 应细心观察病情, 及时做好沟通, 为患者实施有效的护理, 预防并发症, 提高治愈率。通过实施正确而有效的护理不仅可以提高治愈率, 还可直接影响到患者治愈后的生存质量。

自发性蛛网膜下出血 篇7

例1女63岁一周前因情绪激动后感头晕, 非旋转性, 呕吐一次, 非喷射性, 无头痛。次日出现阵发性意识障碍, 阵阵糊涂, 健忘伴嗜睡少言, 右上肢阵阵抽搐, 无肢体活动障碍, 无二便失禁。入院查体:T、P、R正常。BP 150/100mmHg。神志清, 精神极弱, 右上肢抽搐不止, 定向力差, 瞳孔正常, 颈软, 心肺无异常。脑膜刺激征阴性。腰穿压力不高, 脑脊液浅黄色透明。诊断为珠网膜下腔出血, 经治疗痊愈。

例2男78岁以头痛头晕伴呕吐两天入院。两天前无诱因感头痛, 但不剧烈, 伴头晕, 非喷射性呕吐两次。入院查体:T、P、R、正常, BP 130/110mmHg。神志清, 瞳孔正常, 颈软, 心肺部无异常, 脑膜刺激征阴性。腰穿压力较高, 血性脑脊液。诊断为珠网膜下腔出血, 经治疗好转出院。

例3男72岁因突发剧烈眩晕, 视物旋转不敢睁眼, 呕吐伴耳鸣一天入院。查体:血压BP160/110 mmHg, 意识清楚, 眼球水平震颤, 颈软, 心脏向左扩大, 脑膜刺激征阴性。按高血压、美尼尔综合症治疗症状不减, 入院第二天出现头痛但不严重, 颈部轻度抵抗, 腰穿脑脊液为血性, 诊断为珠网膜下腔出血, 经治疗痊愈。

2讨论

复习文献结合以上三例老年性蛛网膜下腔出血的特点如下:

老年人蛛网膜下腔出血头痛发生率低, 其程度也较轻, 主要原因可能因为老年人痛阈值较高, 反应较迟钝有关。还可能与老年人多有脑萎缩, 一般表现为低颅压。故当蛛网膜下腔出血后由于颅腔对脑水肿代偿能力增加, 所以头痛等高颅压症状出现较晚甚至不出现。另外老年人蛛网膜下腔出血以高血压和脑动脉硬化为主, 出血量可能较少, 不同于青壮年的脑动脉瘤及血管畸形出血量大, 因而剧烈头痛较少。

老年人蛛网膜下腔出血意识障碍比青年人发生率高, 可能与老年人脑细胞功能降低, 脑动脉硬化较明显往往有慢性脑供血不足, 大脑对缺氧敏感性较高或并发脑血管痉挛有关。

老年人蛛网膜下腔出血脑膜刺激征出现较少, 可能与老年人蛛网膜下腔出血以高血压和脑动脉硬化引起较多, 由于动脉硬化出血量下小, 出血速度慢, 不易刺激颈上神经后根引起颈部肌肉痉挛出现颈抵抗。

老年人蛛网膜下腔出血头晕、眩晕多见, 可能因为蛛网膜下腔出血影响了椎一基底动脉系统血液供应, 老年人多有颈椎病加重头晕、眩晕的发生有关。

国内文献报告60岁以上老年人蛛网膜下腔出血占同期该患者9.5%～10.9%, 故当老年高血压患者出现头痛、头晕、呕吐、眩晕、意识障碍等一项或两项症状时即使无典型剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征也应考虑蛛网膜下腔出血的可能, 应及时行头颅CT扫描和脑脊液检查以免误诊。文献报道急性期CT扫描本病准确率达90%以上, 最好在发病72以内进行[2]。MR检查对本病诊断总体上优于CT。但考虑到MR的价格较高, 普及率远不如CT, 应该以CT为首选[3]。脑脊液穿刺取得均匀血性的脑脊液是确诊最简便可靠方法[4]。因此对于基层医院来讲, 脑脊液检查仍不失一种对诊断有决定性意义的检查。但要掌握腰穿时间, 一般发病8小时后做, 过早或过晚脑脊液也可能正常。

摘要：目的探讨老年人自出性蛛网膜下腔出血的特点, 减少误诊。方法回顾分析我院收治的3例老年人自发性蛛网膜下腔出血患者的临床情况。结果3例患者临床表现及体征均不典型, 通过腰椎穿刺取得血性脑脊液得以确诊。结论对老年高血压患者出现头痛、头晕、呕吐、眩晕、意识障碍等一项或两项状态时, 即使无典型的头疼、呕吐、脑膜刺激征也应考虑蛛网膜下腔出血可能, 及时行CT扫描和脑脊液检查, 可以避免误诊。

关键词：老年人,蛛网膜下腔出血,脑膜刺激征,CT,脑脊液

参考文献

[1]黄友歧.神经病学 (第一版) [M].北京:人民卫生出版社, 1985:123.

[2]李坤成.蛛网膜下腔出血的影像学诊断[J].实用内科杂志, 2006, 26 (11) :804￣805.