自发性气胸的治疗进展

自发性气胸的治疗进展（共10篇）

自发性气胸的治疗进展 篇1

自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下,脏层胸膜破裂,或者因靠近肺表面的肺大疱破裂,造成气体进入胸膜腔导致胸腔积气的病理状态。可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸。前者发生在无基础疾病的健康人,后者常发生在有基础肺疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。部分轻症患者可经保守治疗治愈,但多数需作胸腔减压以助肺复张,少数患者(约10%-20%)需手术治疗[1]。现就近5年来自发性气胸的治疗进展情况综述如下。

1 典型病例

患者蓝国兵,男,26岁,于2007-9-1因右侧胸痛伴气促1天入院。X线胸片提示右侧自发性气胸,右肺组织受压几乎达100%。入院后给予胸腔闭式引流于2007-9-12痊愈出院。2007-9-15患者在逛街时再发右侧胸痛来诊,胸片提示右肺组织受压缩约60%,经胸部CT检查发现右肺存在肺大疱,遂于2007-9-18在胸腔镜下行右肺大疱切除术,术后右肺未再复发。2008-3-4患者在提重物时突发左侧胸痛,胸片提示左侧自发性气胸,肺受压缩约20%,经吸氧、卧床休息等对症治疗后自行吸收。2008-8-16患者再发左侧胸痛来诊,胸片提示左侧自发性气胸,肺受压缩约90%,给予单纯胸腔闭式引流效果不佳,改行胸腔闭式引流+左肺顶胸膜固定术而治愈出院。随访至今未再复发。

2 自发性气胸的病因

陈刚[2]、刘昭红[3]等人总结原发性自发性气胸多见于青年人,一般认为是胸膜下大疱和肺大疱破裂引起,而继发性自发性气胸常见的病因有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺癌、尘肺、a-抗胰蛋白酶缺乏等。

3 自发性气胸的治疗进展

3.1 保守治疗

适用于首次发作,单侧肺组织压缩程度<20%,不伴有呼吸困难者的闭合性气胸患者,给予吸氧、严格卧床休息及对症处理,2-3周内可基本吸收。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。保守治疗应动态观察积气量变化,如积气量较多时,可行胸腔穿刺抽气使肺大部分复张,余下积气让其自行吸收。

3.2 胸腔穿刺抽气

对单侧肺组织压缩程度20%~50%,呼吸困难较轻的闭合性气胸患者,可采用胸腔穿刺抽气。每次抽气量不宜超过1000ml,每日或隔日抽气1次。胸穿抽气成功的先决条件是胸膜破裂口愈合,即为闭合性气胸。如果穿刺抽气几次后,肺仍然不能很好复张,则考虑可能是交通性或张力性气胸,应尽早行胸腔闭式引流或手术治疗。

3.3、胸腔闭式引流

适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者,无论其气胸容量多少,均应尽早行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流是目前治疗各种自发性气胸最常用的有效的治疗手段,可以明显的缓解症状。但仍然有一部分会复发,或漏气的部位不能闭合,以致于胸腔闭式引流管迟迟不能拔掉。现临床有采用一次性中心静脉导管行胸腔闭式引流,结果证明是治疗闭合性气胸非常有效的手段。此方法操作方便、危险性小、护理方便,且患者痛苦小,易于接受,值得推广应用[4~6]。

3.4 化学胸膜粘连固定术

由于自发性气胸复发率高,在胸腔闭式引流无效或多次复发性气胸时,需行手术根治,对于拒绝手术或不能耐受手术者,应及时进行胸膜粘连固定术。其机制是向胸腔内注入硬化剂产生无菌性炎症,使两层胸膜粘连,消灭胸膜腔间隙,达到防止气胸复发目的。常用粘连剂有多西环素粉、滑石粉等。先采用胸腔闭式引流使肺完全复张后再通过引流管注入粘连剂,让患者变换体位使药液分布均匀,观察2-3d,经透视或摄片证实气胸治愈,可拔除引流管。常见并发症有发热和胸痛,如在术前先注入2%利多卡因液5-10ml进行胸膜局部麻醉,可减轻术后胸痛症状[7,8]。

3.5 传统开胸手术

如无禁忌,也可考虑开胸修补破口,肺大疱结扎、肺段切除等,但由于开胸手术创伤大、术中出血多、住院时间长、胸部切开疼痛明显且留有较大瘢痕等因素,常不能为患者所接受。现已基本不用在自发性气胸的治疗中,但可作为复杂病例或微创手术失败的后备手术方式。

3.6、电视辅助胸腔镜下手术

近几年来,电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)得到迅速发展,适应证不断扩大,通过电视胸腔镜辅助手术可行肺大疱结扎,肺段或肺叶切除,与常规的开胸手术相比具有手术创伤小,失血量少,疼痛轻,不破坏胸壁的完整性,术后恢复快,对于心肺功能损害小,术后心肺并发症少等优势[9,10]。目前电视辅助胸腔镜下手术已经成为自发性气胸外科治疗的首选方法[11],需要手术治疗的绝大多数患者都采用这一方法。但其缺点是技术要求高,操作复杂,费用相对昂贵。

3.7、腋下小切口胸腔镜辅助手术

(video-assisted minithoracotomy,VAMT)VAMT是介于胸腔镜和普通开胸手术之间的方法,是在腋下做3~8cm手术切口,采用常规开胸手术器械与胸腔镜相结合直视操作,术中有良好的光源和清晰电视显示,可作难度较大的操作,克服了单一镜下操作的困难和局限。与VATS相比,VAMT节省了内镜切开缝合器和钛夹等昂贵的一次性材料,因此,VAMT的费用明显低于VATS,而其手术效果与VATS相近[12]。小切口胸腔镜辅助手术具备胸腔镜手术创伤小、恢复快、出血少、对心肺功能损伤小、开关胸时间短的优点,并可减少手术材料消耗,降低手术费用,术后疤痕隐蔽,符合患者美观的要求,是国际发展的潮流[13~15]。

4 总结

综上所述,原发性自发性气胸多见于青年人,一般认为是胸膜下大疱和肺大疱破裂引起,而继发性自发性气胸常见的病因有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺癌、尘肺、a-抗胰蛋白酶缺乏等。胸腔闭式引流是目前治疗各种自发性气胸最常用的有效的治疗手段,可以明显的缓解症状。而在胸腔闭式引流无效或复发性气胸时,化学胸膜固定术和胸腔镜下手术是首选的手术治疗。腋下小切口胸腔镜辅助手术具备胸腔镜手术创伤小、恢复快、出血少、对心肺功能损伤小、开关胸时间短的优点,并可减少手术材料消耗,降低手术费用,且术后疤痕隐蔽,符合患者美观的要求,是国际发展的潮流。

自发性气胸的治疗进展 篇2

【关键词】中心静脉导管;闭式引流;自发性气胸

气胸是呼吸内科常见急症之一,胸腔闭式引流则是治疗气胸的常用手段。

1资料与方法

1.1一般资料选择2003年3月～2008年5月在我科住院并经胸片或胸部CT明确诊断为气胸者156例,其中男性127例,女性29例,年龄17～76岁,平均32.5±12岁。基础疾病中,慢性支气管炎并肺气肿45例,肺结核13例,特发性气胸98例。闭合性气胸57例,交通性气胸78例,张力性气胸21。

1.2治疗方法经胸部X-ray定位穿刺部位,常规消毒,局麻后,胸腔内留置中心静脉导管,深度约5cm。以无菌敷贴固定穿刺点,透明胶布固定胸腔外导管于胸壁。然后接50～100ml注射器缓慢抽气,一次连续抽气量最大1000ML,停止抽气后测压如为负压则肝素帽封管,否则用0。1%肝素钠盐水2ml冲管,连接无菌水封瓶引流,常规引流不能缓解呼吸困难者可给予持续负压吸引,压力为-0。8～-1。2KPA。对于留管观察4天仍有积气存留者或抽气或引流过程中如出现呼吸困难或积气增多,应及时改肋间插管引流或外科手术治疗。

2结果

本组156例,治愈133例,平均肺复张时间4天。闭合性气胸57例全部治治愈,交通性气胸78例72例治愈其余需改肋间插管引流或外科手术治疗,张力性气胸21例4例治愈其余需改肋间插管引流或外科手术治疗。见表1。

3讨论

治疗自发性气胸常用的方法多采用外科切开置管闭式引流,包括双腔气囊式胸腔闭式引流术。传统的橡胶管引流系大导管插管引流,其优点为引流、排气效果好,但缺点为需手术切开胸壁,操作复杂,对组织损伤大,固定导管需缝合,同时由于疼痛不敢呼吸而影响肺复张,手术后活动不便,愈合后遗留有余地疤痕,患者多不能接受,故使其在临床的应用受到限制。因此,目前引流多选用刺激性小、内径大而外径相对细、质地软的硅胶管^[1]。有文献报道,在存在可比性的前提下,使用细管引流的病人无论是在置管成功率还是在置管时间方面均与使用粗管引流的病人无统计学差异,表明管引流可产生于粗管相似的气胸引流效果。常用的细管引流可采用套管针、静脉留置针及中心静脉导管。套管针、静脉留置针引流法的优点是疼痛极轻、操作简单,缺点是持续引流成功率较低。管道堵塞是用该方法引流失败的最主要原因,一方面由于留置针在引流期间易被周围膨开的肺遮住针孔致气体无法排出,另一方面留置针易被分泌物堵塞,故要经常挤压引流管。另外,管道滑脱是引流失败的又一原因,要做好留置针的固定,防止牵拉。中心静脉导管引流有下列优点:①中心静脉导管是采用第二代聚脲胺酯材质,具有良好组织相容性,在体外时手感较硬,便于穿刺,在体内变软,不损伤组织、血管。②静脉导管因有与之配套的套管针,穿刺孔匹配很好无间隙,可以较长时间保留,可达1～3个月,尤其适合COPD患者。③操作简单,穿刺容易,能单人操作,术中操作注意事项及抢救措施同传统的胸腔穿刺术,可紧急床边施术。④可缓慢一次性抽气至肺复张,也可接引流瓶持续引流。5、无需切开皮肤,损伤小,病人痛苦轻;对于局限性气胸可多部位、多次穿刺抽气或留管。6、发现导管堵塞,可用软钢丝再通或用注射器打空气冲开;7、胸部活动不受限,患者耐受性好。8、合并感染、出血、医源性气胸及皮下气肿的了生率低,不会引起肺复张性肺水肿。中心静脉导管亦有缺点:1、管径小可能出现引流不畅,对张力性气胸引流效果差。2、导管有时可从胸腔脱落。3、导管细长,易弯曲及受压而引起不通。在应用本法时,需注意选择好适应症,中心静脉导管治疗单纯性或交通性发气胸有其独特的优越性。同时在气体引流过程中,应严密观察病情,如出现呼吸困难加重或胸内气体增多,应及时改肋间插管引流或外科手术治疗(胸腔镜或开胸修补胸膜破口)。对张力性气胸不建议用本方法。

参考文献

自发性气胸的治疗进展 篇3

目前, 电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery, VATS) 创伤小, 恢复快, 是当前治疗自发性气胸的首选方法[1]。虽然VATS治疗自发性气胸较传统开胸手术有着诸多方面的优势, 但是其并发症不容忽视, 例如复张性肺水肿、血胸等一些严重的VATS并发症一旦发生甚至会危及患者生命安全, 带来严重的后果, 防止并发症的发生重点在于预防。为了降低VATS治疗自发性气胸术后并发症的风险, 术者需要严格把握手术适应证, 灵活选择开口位置, 仔细查找多发的病变, 选择采取最合理的治疗方式等多方面努力。从而提高患者术后生存质量, 减轻经济方面的负担, 减少医疗资源的浪费。通过查阅学习相关文献资料, 现将VATS治疗自发性气胸致肺部并发症研究进展作如下综述。

1 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的现状

自从1937年Sattler为一位自发性气胸患者借助胸腔镜获得手术成功后, 广大学者在不断尝试与完善, 到20世纪90年代电视胸腔镜在全球范围内获得广泛应用[2]。应用VATS治疗自发性气胸符合自发性气胸的治疗原则, 同时也体现了微创手术的一系列优越性, 目前已成为治疗自发性气胸的金标准。然而, 由于手术适应证的扩大、术者对相关操作技术的掌握程度等多方面因素, 导致了术后并发症的发生。目前, 胸科手术后肺部并发症发生率仍有13%[3]。随着VATS的广泛开展, 其围手术期的肺部并发症越来越受到关注, 国外文献报道其发生率为4%~16%。VATS的主要并发症有肺泡漏气或断面漏气、术后胸腔出血和胸腔积液等[4,5]。尽管随着VATS的技术的飞速发展、各种胸腔镜器械不断更新换代、外科医生胸腔镜技术培训日趋规范化等多方面因素促使VATS的术后肺部并发症发生率在不断降低, 但通过对一些相关危险因素的早期干预相信还可以做得更好。

2 VATS治疗自发性气胸肺部常见并发症及应对

2.1 持续性肺漏气

持续性肺漏气是VATS最常见的并发症, 据报道发生率为6.7%, 其中42.5%发生于肺大泡切除治疗自发性气胸患者[6]。肺持续漏气多见肺组织纤维化患者, 此类患者需保持胸腔引流管通畅, 必要时加以负压吸引, 促进肺早期良好复张, 促使胸腔粘连, 使漏气肺泡早日闭合。

2.2 复张性肺水肿

复张性肺水肿多发于术前肺组织压缩时间较长, 术中或术毕肺复张过快且伴心功能不全的病例一般多在肺开始复张至2 h内发生。对此特点可以有效的进行预防, 对于心功能不全的病例肺复张前加强心脏保护治疗, 排气要分多次进行, 使受压的肺组织逐渐复张, 术毕不可过度通气;发生复张性肺水肿主要治疗原则是充分吸氧和维护循环功能;无低氧血症的一般无需特殊处理, 如严重缺氧伴咳大量泡沫样痰者需行机械通气、PEEP治疗, 如伴有低血压、红细胞压积增高伴心输出量降低者需补充血容量, 适当应用洋地黄类药物。

2.3 气胸复发

多见于弥漫性肺大泡患者, 术后出现新的肺大泡破裂, 或者术者经验不足, 遗漏了隐匿部位的肺大泡。VATS在处理病变时应避免遗漏病变, 气胸合并粘连会妨碍手术操作, 并且破裂的肺大泡很有可能位于粘连的附近, 尤其是自发性气胸首次发病行胸腔闭式引流的患者, 术中分离粘连十分重要。如肺组织萎陷不易发现潜在肺大泡, 可缓慢加压膨肺观察, 还可经胸腔注水气泡实验。胸膜固定术是预防复发的一个重要措施, 方法多样化, 不管采用哪种方法都要考虑安全、有效、对患者影响小等因素。Cardilb等[7]对于复发气胸的处理, 推荐积极再次行VATS, 即使在内科保守治疗有效的情况下。

2.4 转行开胸手术

文献中报道VATS转开胸手术率为4.1%~24.1%[8,9,10]。术中转行开胸手术应视为相对积极的措施, 一旦镜下操作困难或者继续进行手术将极大增加手术风险时, 应辅加小切口或转行开胸术, 避免不必要的并发症。治疗方法选择应该强调个体化, 不要一味追求VATS手术, 适合VATS手术就做, 不适合可以辅加小切口完成手术, 甚至转开胸手术, 这不是手术失败, 而是应当提倡的做法[11]。

2.5 出血及胸腔积液

出血是目前VATS常见的并发症[12]。常见的出血原因有切口周围肋间血管损伤, 粘连带中的血管和病变周围的小血管止血不彻底, 以及操作技术的不熟练。因此, 胸壁切口应贴近肋骨上缘, 在胸腔镜监视下进胸、关胸, 观察肋间血管如有损伤及时处理。粘连条索及血管钛夹夹闭后切断, 单纯电凝不可靠[13]。

2.6 肺部感染及肺不张

多发生于老年及有呼吸道病史的患者, 此类患者术中与术后呼吸道分泌物较多、肺组织顺应性差, 术后易并发呼吸道感染与肺膨胀不全甚至肺不张。术前应尽量减轻或去除呼吸道炎症, 术中预防性应用抗生素, 麻醉医生应加强吸痰, 手术操作应轻柔, 避免损伤肺组织, 术毕膨肺务必使其完全复张, 术后继续预防性应用抗生素, 鼓励患者咳嗽、咳痰, 保持胸腔引流管通畅, 拔除引流管时要避免胸腔再次进气, 咳痰困难者可借助纤维支气管镜吸痰, 肺膨胀不全者可接负压吸引、吹气球和进行深呼吸锻炼促进肺膨胀。

3 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素及预防

近年来, VATS手术得到了快速的发展和广泛的应用, 随着手术指征的放宽, 手术难度的增加, 术后并发症将有所增加[14]。因此, 准确把握VATS患者的手术指征、对术前术中及术后相关危险因素的充分认识和预防、术后并发症发生后的积极处理, 对患者的预后显得尤为重要。VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素主要分为术前、术中及术后三个方面。

3.1 术前危险因素

3.1.1 年龄

Wang等[15]及Jakiltsch等[16]研究一组VATS手术后的并发症, 认为老年患者手术并发症的发病率明显高于中青年和儿童。老年自发性气胸患者多伴有糖尿病、心、肺等基础疾病, 术后易发生心、肺系统的并发症, 因此术后并发症的发生率高。

3.1.2 术前心肺功能

微创手术使部分心肺功能差, 无法承受传统开胸手术的患者有了手术治疗的机会, 但围手术期的风险也相应增大。因此术前应积极治疗心肺系统疾病, 将心肺功能调整到一个较好的状态, 以减少并发症的发生。

3.1.3 手术适应证

术前严格把握手术适应证, 无论对手术的安全性还是对减少围手术期并发症具有十分重要的意义, 根据文献资料报道具有以下条件者可列为VATS手术适应证: (1) 两次或两次以上反复发作的自发性气胸。 (2) 虽然首次发作, 但具有以下情况之一者: (1) 两侧同时发作的自发性气胸; (2) 自发性血气胸; (3) 自发性张力性气胸; (4) 有效胸腔闭式引流72 h以上仍持续漏气或肺不能完全复张者; (5) 特殊职业者, 如飞行员、潜水员、运动员等; (6) 长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员; (7) 胸部影像学检查发现明确肺大泡病变者。 (3) 肺大泡并发囊内感染[17]。Liu等[18]总结5年757例VATS治疗自发性气胸患者的经验, 认为VATS的手术指征包括单侧复发性自发性气胸;单侧自发性气胸经胸腔闭式引流后持续漏气的, 或者非不能完全复张;影像学资料证明为巨大肺大泡;血气胸;双侧自发性气胸。

3.2 术中危险因素

3.2.1 术者自身因素

VATS技术掌握不熟练、操作欠合理或经验积累不足是导致并发症的主要原因之一。Jancovici等[4]在总结分析法国4所医院937例VATS并发症后指出, 胸外科医生应经过严格的培训, 使其掌握VATS操作的相关技能和相关专业知识是减少并发症的重要环节。因此, 积累丰富的临床经验、严格把握手术指征、术中精细与谨慎的操作是预防术后并发症的根本所在。

3.2.2 患者自身因素

该因素比较复杂, 其中有胸腔粘连程度、肺大泡的部位、肺大泡的个数、肺大泡大小等。Vanderschuereu将自发性气胸术中病变分为4期:Ⅰ期, 肺部正常, 没有明显肺大泡;Ⅱ期, 没有明显肺大泡, 但肺与胸膜有粘连, 说明既往有过气胸;Ⅲ期, 肺大泡直径小于2cm;Ⅳ期, 有多发的直径大于2 cm肺大泡[19]。术中按个人习惯依照一定顺序探查, 避免遗漏, 特别需要注意肺尖部、背段、叶间裂、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间。一般情况下巨大肺大泡最易发现, 多个肺大泡可靠拢在一起呈多面状也可能连续呈串珠样, 弥漫性分布的较小的肺大泡易遗漏。查找结束后应常规胀肺进行漏气实验查找破口。双侧巨大肺大泡同期手术增加并发症的机会, 进而加重患者的心理、生理和经济负担。一般不主张双侧巨大肺大泡同期处理, 一侧病变手术好转后择期行另一侧手术[20]。但对肺功能损害轻-中度, 弥漫性肺大泡不严重者, 亦可慎重考虑双侧同期手术。根据肺大泡大小不同处理方法常见的有: (1) 肺大泡大小在3 cm以下可采用此法; (2) 切除法, 适用于各种类型的肺大泡[21]。直线切割缝合器的效果确切, 术后肺漏气的发生率明显降低; (3) 缝扎, 适用于较大单发肺大泡; (4) 灼烧, 适用于1~2 cm左右, 肺边缘呈串珠样改变的肺大泡, 此类器械有激光、电刀、超声刀。有研究表明, 胸膜腔粘连范围与术后肺漏气呈正相关[22]。术中对胸膜粘连的处理十分重要。胸膜粘连可分为无粘连、膜样粘连、束带样粘连、胼胝样粘连、广泛异位粘连。无论是手术时间还是术后留置引流管的时间, 均受到胸腔内粘连情况的影响[23,24], 粘连情况重, 则手术时间及术后引流时间都延长, 从而增加了并发症的发生几率。对膜性粘连应用电刀分离, 并充分止血。对那些细束状粘连带应用电凝切断。而胸顶那些粗大粘连带, 应先用钛夹钳夹, 然后再切断[25]。难以分离的广泛粘连严重影响手术操作应积极转行开胸手术。目前主张手术结束前反复注水张肺, 对可以病灶也予以结扎或切除, 同时进行胸膜固定术, 以减少气胸复发的机会[26]。由于胸膜切除术创伤大, 尽管效果较好, 但是目前在气胸患者的初次手术中最常用的还是摩擦固定法[27]。碘酒或者碘伏纱布涂擦壁层也被认为是一种有效的方法[28]。胸膜切除常用于气胸复发的再手术病例。

3.2.3 VATS相关器械的因素

线性切割吻合器操作便利、切割缝合效果确切大大的节省了手术时间, 因此在VATS中的应用越来越成为常规。但是器械难免出现质量问题, 由于钉夹边缘裂开导致漏气, 文献报道的高达1.4%[29]。偶尔也有吻合不牢靠发生漏气的情况。这就要求术者在操作过程中仔细认真的完成每一步, 吻合完毕要检查吻合口的吻合情况, 对怀疑漏气的地方进行加针或者重新吻合。通过术者细致处理胸腔内的粘连, 合理使用切割闭合器, 切除后仔细查找漏气, 应该可以减少并发症的发生。

3.3 术后危险因素

术后危险因素包括:术后抗生素的合理应用, 尽量减少院内感染的发生, 从而降低术后感染并发症的发生;做好宣教工作, 鼓励患者充分咳嗽、咳痰, 做好翻身拍背等理疗的护理工作, 减少肺部感染及肺不张等并发症出现;注意观察病情进展, 积极处理并发症避免产生严重后果的并发症的出现[30]。

自发性气胸的治疗进展 篇4

【关键词】胸腔镜；自发性气胸；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0235-01

随着电视胸腔镜器械和技术的发展，电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、痛苦小的特点越来越得到人们重视和普及，目前电视胸腔镜手术被认为是治疗自发性气胸的一种主要方法 [1]，我院自2008年9月至2011年4月共行电视胸腔镜治疗自发性气胸46例，均取得满意的效果，现对围手术期护理特点总结如下：

1临床治料

本组46例，男32例，女14例；年龄17~73岁，平均47岁；左侧28例，右侧16例，复发性6例，X光片和CT均能明确诊断，肺压缩50%~80%。手术方法：均采用静脉复合麻醉，取侧卧位，标准VATS手术方法，术后常规放置胸腔闭塞引流。结果：手术时间1.5~3小时，手术顺利，术后引流管放置3~6天，平均住院5~7天，均顺利出院。

2护理方法

2.1术前护理：入院时详细了解病人的病情，了解病人的心肺功能，介绍病情特点，做好心理护理，由于大多数病人不了解电视胸腔镜手术，要向病人介绍胸腔镜手术具有创伤小，恢复快，并发症少，痛苦小的特点，消除病人的紧张心理，坚定手术的信心。同时做好术前准备，要求病人戒烟保暖，减少呼吸道分泌物，不要剧烈咳嗽，防止加重肺压缩；教会病人腹式呼吸，有效咳嗽排痰，以利于术后功能锻炼，其余如禁水食、备皮等和全麻开胸手术一样准备。

2.2 术后护理：

2.2.1严密观察生命体征变化：行心电监护、SaO2监测，全麻术后给予相应流量的供氧，一般３～４升∕分，完全清醒后即改30°斜坡位，并适当延长生命体征检查的间隔时间，记录２４小时出入水量。尤其要注意血氧饱和度的监测，因为胸腔镜术中持续单侧肺通气，容易造成低氧血症，本组4例出现低氧血症，经面罩给氧后明显好转。

2.2.2胸腔闭式引流管的护理：胸腔镜术后均留置引流管，术后需固定好引流管，防止扭曲或脱落，注意液柱的波动，注意引流的量和颜色，术后出血是电视胸腔镜手术的严重并发症之一[2]，若引流出鲜红色血性液体大于100ml∕h，持续4小时，就要通知手术医师相应的处理，若引流量小于50 ml∕24h或无气体溢出，复查胸片无明显的肺不张，可以拔掉引流管。

2.2.3鼓励并协助患者早期活动：胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻且手术不切断肋间神经，避免了开胸术所致的一些不良反应如肋间神经损伤而引起的前胸及上腹部长期麻木感和酸痛感等症状。因此，可鼓励患者早期活动。本组病例中有22例术后6～8h即在床上坐起活动，术后18～20h即下地活动。加强肺功能锻炼，促进肺复张，胸腔镜术中，术侧肺萎缩，如果肺膨胀不良，易造成术后肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后在充分止痛的基础上尽早让患者坐起咳嗽、排痰，行超声雾化吸入每日4次，必要时协助医生行气管镜吸痰，确保呼吸道通畅。并指导患者作深呼吸运动，术后第2d即进行吹气球等呼吸功能锻炼，以促进肺早日复张。

2.2.4术后伤口及并发症的观察及护理：电视胸腔镜手术的切口较小，我们术后第二天均暴露切口，每天消毒两次，这样有利于切口的观察，又能保持切口的干燥，本组无一例切口感染发生。电视胸腔镜肺大泡切除术后主要并发症为肺泡漏气、皮下气肿、支气管胸膜瘘、血胸，其中主要是肺泡漏气，表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体。此时需嘱患者有痰咯出，但不鼓励咳嗽，轻微漏气可不必处理，较明显漏气则需再次手术封闭肺破口。我科试行向胸腔内注入人体白蛋白行胸膜固定术治疗肺泡漏气效果良好[3]。

3 讨论

电视胸腔镜手术是应用现代电视摄像技术和高科技手术器械在微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，是未来胸外科的发展方向，它具有创伤小、恢复快、并发症少、痛苦小的优点越来越得到人们重视和普及。自发性气胸是电视胸腔镜手术的最佳适应症要方法[4]，所以对于电视胸腔镜治疗自发性气胸的患者术前术后的护理相当重要，术前要做好心理护理，使患者了解电视胸腔镜手术的优点，自愿接受手术；术后要加强基础护理，早期功能锻炼，注意生命体征和引流管的观察，早期发现处理并发症，使患者术后顺利的康复。

参考文献

[1]顾建峰，蒋志平，陈汉生,等.电视胸腔镜治疗自发性气胸25例[J].临床和实验医学杂志,2006,05 (9):1348.

[2]張志国，方冰，杨士英，等.胸腔镜手术并发症分析[J].四川医学,2004,25 (8):896.

[3]孙顺兴,崔超,李强,等.重症自发性气胸的外科治疗[J].中国内镜杂志,2008,14 (6):589-590.

[4]江志强,陈勇兵,杨文涛,等.不同术式治疗多发性气胸的临床效果[J].江苏医药,2008,34 (4):405-406.

自发性气胸的治疗进展 篇5

注:a与传统手术组患者相比P<0.05, b与腋下小切口组患者相比P<0.05

1 资料与方法

1.1 对象选取:

回顾性分析2008年3月至2014年1月间在我院住院治疗的自发性气胸患者180例, 其中采用胸腔镜治疗的患者60例, 采用腋下小切口手术治疗的患者60例, 采用传统开胸手术治疗的患者60例, 其中男性123例, 女性57例, 年龄17~74岁, 平均年龄 (42.3±13.5) 岁。180例患者中左侧气胸89例, 右侧气胸84例, 双侧气胸7例, 其中118例患者为首次出现气胸, 剩余72例患者为多次气胸病例, 72例多次气胸病例患者均曾行过胸腔闭式引流术。

1.2 方法:

对180例患者术前行X线或CT检查, 均确诊为自发性气胸, 对复发性气胸患者、血气胸以及置管后5 d内未愈合的患者为手术指征, 所选取的180例患者均有手术指征, 根据患者的病情、经济条件以及医师的习惯等因素确定患者的手术方式。胸腔镜手术治疗:根据患者病变的部位、性质选择切口的位置, 胸腔镜入口选在7、8肋间, 操作孔根据病变部位选择, 手术的关键是术中探查肺漏气处, 并对每叶肺叶进行探查。对于存在肺大泡的患者, 可以进行激光术、电凝术、钛夹钳闭术等方法, 对胸膜肺粘连要进行充分的松解, 尤其是纵膈面与膈面之间。传统开胸手术与腋下小切口手术:传统的开胸手术采用后外侧切口, 而腋下小切口手术则采用腋下5~10 cm的小切口, 对经济较为紧张的患者可在手术过程中将肺大疱牵拉至切口外进行处理。

1.3 观察指标:

对3组180例患者进行重点指标的观察, 主要包括3组患者的手术切口长度、术后24 h内引流液的量、携带引流管时间以及住院时间等方面, 并进行比较分析, 探讨3组患者的临床疗效的差异。

1.4统计分析:

本次试验结果应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析, 计量资料应用均数±标准差表示, 行t检验;计数资料以率或构成比表示, 行χ2检验;以P<0.05为存在统计学差异。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较分析:

对3组180例患者进行一般情况的统计分析, 3组患者在性别和肺大泡位置上差异均不明显, 但传统手术组的年龄明显高于另外两组, 且病情相对另外两组较复杂。

2.2 3组患者术中术后指标比较分析:

对3组180例患者进行术中术后指标的比较分析, 主要包括手术切口长度、术后24 h内引流液的量、携带引流管时间以及住院时间等方面, 结果显示, 胸腔镜手术组患者与传统手术患者相比, 在以上方面均有明显的优势 (P<0.05) , 与腋下小切口手术组患者相比, 携带引流管时间以及术后24 h内引流液的量之间并无明显差异, 但手术切口长度与住院时间有明显优势 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

自发性气胸在临床上主要发病人群为青年男性, 也是临床气胸患者中最常见的一种[3], 根据其有无肺大疱可分为特发性气胸、胸膜粘连性气胸、肺大疱直径<2 cm以及肺大疱直径>2 cm等四期[4]。研究发现[5], 青年人弹力纤维发育不良或炎症造成瘢痕引起胸膜下肺大疱的形成, 多数自发性气胸是由于肺大疱的破裂所造成, 引起患者突发性的呼吸障碍。患者气胸的临床症状主要取决于气胸发生的速度、进入胸膜腔的气体量以及原发病的程度等, 主要临床表现为突发胸痛, 咳嗽或深吸气时加剧, 呼吸困难, 咳嗽, 对于张力性气胸等病情严重时会增加发生休克的可能, 威胁患者的生命安全[6]。

由于胸腔镜手术治疗自发性气胸要求技术较高, 价格较贵, 对于基层医院较难开展, 而腋下小切口手术治疗气胸虽创伤扔较大, 但其价格便宜, 术后指标与胸腔镜手术患者差异较小, 在临床上不失为一种较好的治疗方法[7]。本次实验中, 60例胸腔镜手术患者与60例腋下小切口手术患者比较, 前者在携带引流管时间以及术后24 h内引流液的量之间并无明显差异, 但手术切口长度与住院时间有明显优势, 并具有统计学差异, 也说明了这一点。而对于病患伤情较为复杂, 或者难以显露的患者, 胸腔镜以及腋下小切口均较难手术治疗, 可以选择传统的开胸手术治疗, 是复杂病例以及微创手术的备用治疗方法, 在临床上具有不可替代的作用[8]。

对3组180例患者进行相关指标比较后显示, 胸腔镜手术治疗自发性气胸较另外两种方法有明显优势, 因此, 在临床上对于经济条件较好的患者若无明显胸腔镜手术禁忌证, 可首选胸腔镜手术治疗, 能够最大程度减小对患者的创伤, 提高预后。另外, 对于复杂气胸或微创处理较为困难时, 及时应用传统开胸手术治疗十分必要, 保证患者的生命安全。

参考文献

[1]曹磊, 邹卫, 潘宴青, 等.肺大疱自发性气胸合并FLCN基因突变的临床特征分析[J].现代仪器与医疗, 2014, 20 (3) :4-7.

[2]毛勇, 林琪, 岑浩锋.单孔胸腔镜下缝扎法治疗自发性气胸的临床研究[J].中国现代医生, 2014, 52 (9) :34-36.

[3]龚立宏, 姚达, 王萍.手术医生应用膨肺机自控膨肺在自发性气胸胸腔镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志, 2014, 14 (3) :256-258.

[4]张锋, 武素霞, 李国华.胸腔镜手术在自发性气胸治疗中的应用[J].中国基层医药, 2014, 4 (6) :543-544.

[5]吴正国, 蔡庆勇.胸腔镜手术与剖胸手术治疗自发性气胸比较的系统评价[J].现代临床医学, 2014, 40 (1) :22-25.

[6]姬宇宙, 薛霞.单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的效果分析[J].中国实用医药, 2014, 4 (2) :128-129.

[7]李立彬, 高妍, 李栋.胸腔镜辅助小切口在自发性气胸治疗中的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2014, 31 (1) :87-88.

自发性气胸的治疗进展 篇6

1 原发性自发性气胸的病因

原发性自发性气胸发作较为频繁, 国外资料统计每年每100, 000男性人群中有18~28发病例数, 而相应在女性人群中为1.2~6例[3]。

陈刚[4]总结PSP多见于10~30岁瘦高体型男性, 一般认为是胸膜下大疱和肺大疱破裂引起, 此种胸膜下肺气肿疱的原因尚不清楚, 对大疱的形成机制有如下看法:

1.1 非特异性炎症

细支气管周围的非特异性炎症, 使细支气管形成活瓣机制, 从而使间质或肺泡产生气肿性改变形成肺大泡。炎症引起脏层胸膜和胸膜下的弹力纤维及胶原纤维增生, 瘢痕形成, 可使邻近的肺泡壁弹性降低导致肺泡破裂, 形成胸膜下大疱和肺大疱, 在肺内压增高时, 破裂使气体进入胸腔形成自发性气胸。

1.2

肺弹力纤维先天性发育不良肺的弹力纤维先天性发育不良, 可致组织萎缩, 使肺泡弹性减弱, 进而形成肺大疱。

1.3 遗传因素

韩玉水[5]报告了多例发生的家族性自发性气胸, 有人认为与α-抗胰蛋白酶型或HLA单型A2B40缺陷有关。

1.4 胸膜间皮细胞稀少

近年研究发现自发性气胸的胸膜间皮细胞稀少或缺乏, 在肺内压增高的情况下, 空气通过胸膜的裂孔进入胸腔。Ohata[6]的研究显示某些肺气肿大疱间皮细胞明显缺失, 在这种肺大疱的基底部, 出现网状及小梁状结构, 在一定压力下, 肺大疱的气体即可进入胸腔。

此外, PSP患者多为青年瘦长体型男性, 手术证实自发性气胸70%肺气肿泡位于肺尖, 20%接近胸膜表面[4]。可能与身高增加时肺底到肺尖胸膜内压力梯度增大, 胸内负压较大, 由此产生肺大泡有关。也有人认为PSP的起病可能由胸顶处粘连索带撕裂所致。在屏气、用力等剧烈活动时, 隔肌活动幅度增加, 对胸顶的粘连索不定期产生骤然直接或间接的拉力;由于肺组织较胸膜疏松, 故易在肺侧撕裂造成漏气。而瘦长体型青年隔肌活动幅度较大, 并因体瘦胸肌多不发达, 更依赖腹式呼吸;女性以胸式呼吸为主, 故发病率低。

2 原发性自发性气胸的常见诱因

在大多数的文献当中认为, 约50%~60%原发性自发性气胸的病例找不到明确诱因, 有6%左右病人甚至在卧床休息时发病[7]。有明确诱因的病例中常见的诱因为:

2.1

任何引起肺泡过度通气, 肺泡腔内压增高或肺泡腔与间质产生压力阶差及邻近组织压迫的因素, 如剧烈咳嗽, 大笑, 打喷嚏, 用力排便, 持重物, 运动等, 都能促使肺大泡破裂, 引起PSP发作。

2.2 应激事件, 如高考, 重伤重病等。

许海雁[8]对67例青少年自发性气态, 可引起心理及情绪发生巨大变化, 迷走神经兴奋, 通气受阻。呼气相受阻程度大于吸气相, 致阻塞远端胸膜形成肺大泡, 气体潴留, 压力增高, 最终破裂从而导致气胸。

2.3 气温与气压改变

Noppen等[9]首次报道了5位患者中的4名暴露于嘈杂的音乐环境中引发PSP的病例, 他们认为高-低频率声波的反复波动可引起周围环境空气压力的改变, 环境压力的改变可以导致自发性气胸发生。在机械通气, 高压氧治疗等肺泡压力变换较大时就容易出现自发性气胸。所以当大气压力发生改变时, 肺泡气氧分压也会发生改变, 当气泡内外压力变化超过其表面张力的适应度时, 气泡就会破裂。Smit等[10]报道两年内115例ISP患者最高气温与前一天最低气温差在ISP日组和无ISP日组比较有显著差异。气温变化较大时, 气管、肺泡内的温度也相应变化, 肺泡体积发生改变, 若肺泡发生病变, 调节功能差, 跨肺压力差增大, 引起气胸的发生。

3 自发性气胸的治疗进展

随着自发性气胸病因和发病机制的研究进展、病理改变特征的明确, 治疗已由传统的单纯卧床、抽气治疗, 进展到针对病因、病理与防止复发的综合治疗。一般均需积极治疗基础疾病, 给予抗感染、止咳、平喘等对症治疗, 同时卧床休息。根据气胸类型、肺压缩程度、临床症状等不同因素, 采用不同的治疗方法:

3.1 保守治疗

对于发作较轻气胸量<20%的气胸患者, 不需治疗, 仅需给予吸氧、卧床休息及对症处理, 2~3周内气体可基本自行吸收。Light[11]认为高浓度吸氧至少可加快胸腔内气体的吸收率4倍, 因为补氧可降低毛细血管内氮的分压, 据此增加氮气的吸收度。

3.2 胸腔穿刺抽气

对单侧肺压缩程度20%~50%, 呼吸困难较轻的闭合性气胸患者, 首选胸腔穿刺抽气。约2/3的病人在经过简单的胸腔穿刺抽气之后肺可以完全复张或病人可以出院, 但这种方法复发率高达29%~75%[12]。如果穿刺抽气几次后, 肺仍然不能很好复张, 应尽早行胸腔闭式引流或手术治疗。

3.3 胸腔闭式引流

对于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、开放性气胸尤其是张力性气胸、反复发生气胸的患者, 无论其气胸容量多少, 均应尽早行胸腔闭式引流排气治疗。胸腔闭式引流是目前治疗各种自发性气胸最常用的有效的治疗手段。此方法操作方便、危险性小、护理方便, 且患者痛苦小, 易于接受, 值得推广应用[13]。

3.4 化学胸膜粘连固定术

由于自发性气胸复发率高, 在胸腔闭式引流无效或多次复发性气胸时, 需行手术根治。此法适用于全身状况差、肺功能不全、本身不能手术的顽固性气胸。其机制是向胸腔内注入硬化剂产生无菌性炎症, 使两层胸膜粘连, 消灭胸膜腔间隙, 防止气胸复发。

3.5 传统开胸手术

如无禁忌, 可考虑开胸修补破口, 肺大疱结扎、肺段切除等, 但由于开胸手术创伤大、术中出血多、住院时间长、胸部切开疼痛明显且留有较大瘢痕等因素, 现已基本不用在治疗中。

3.6 电视辅助胸腔镜下手术 (VATS)

近几年来, VATS得到迅速发展, 通过电视胸腔镜辅助手术可行肺大疱结扎, 肺段或肺叶切除, 与常规的开胸手术相比具有手术创伤小, 失血量少, 疼痛轻, 不破坏胸壁的完整性, 术后恢复快, 对于心肺功能损害小, 术后心肺并发症少等优势。目前电视辅助胸腔镜下手术已经成为自发性气胸外科治疗的首选方法, 需要手术治疗的绝大多数患者都采用这一方法。

3.7 腋下小切口胸腔镜辅助手术 (VAMT)

VAMT是介于胸腔镜和普通开胸手术之间的方法, 采用常规开胸手术器械与胸腔镜相结合直视操作, 术中有良好的光源和清晰电视显示, 可作难度较大的操作。与VATS相比, VAMT降低了手术费用, 同时小切口胸腔镜辅助手术具备胸腔镜手术创伤小、恢复快、出血少、对心肺功能损伤小、开关胸时间短的优点, 术后疤痕隐蔽, 符合患者美观的要求, 更易被患者接受。临床研究认为, 经腋下小切口治疗自发性气胸与电视胸腔镜治疗比较效果接近[14]。

4 预防复发

最近的一个专题调查研究强调在5年的随访期内, 首次PSP发作的复发率为28%。大多数的患者的复发都在初次发作后的6个月内[15]。因此, 在出院后早期积极做好预防措施可以大大减少复发率。

5 总结

综上所述, PSP多见于瘦高体型的青少年男性, 一般认为是胸膜下大疱和肺大疱破裂引起, 此种胸膜下肺气肿疱形成的原因可能与细支气管周围的非特异性炎症, 肺的弹力纤维先天性发育不良, 遗传因素, 胸膜间皮细胞稀少等有关。最常见的诱因为剧烈咳嗽, 大笑, 持重物, 体力劳动等能使支气管内压力突然增高的因素。随着自发性气胸病因和发病机制的研究进展, 治疗方法愈加完善。胸腔闭式引流是目前治疗各种自发性气胸最常用的有效的治疗手段, 可以明显的缓解症状。电视辅助胸腔镜下手术作为自发性气胸外科治疗的首选方法。近年来由于腋下小切口胸腔镜辅助手术费用相对较低, 具有手术创伤小、恢复快、出血少、对心肺功能损伤小、开关胸时间短的优点, 相信会逐步成为治疗原发性自发性气胸的主流。

摘要：自发性气胸是呼吸内科最常见的急症之一, 分为原发性和继发性两种。原发性自发性气胸的发病绝大多数是由肺大疱破裂引起。但目前对肺大疱的形成原因说法不一, 至今没有定论。通过检索近年相关的文献, 对原发性自发性气胸做了病因、诱因分析, 并总结其治疗进展, 现做如下综述。

自发性气胸的治疗进展 篇7

关键词：胸腔镜手术,自发性气胸

自发性气胸主要见于慢性阻塞性肺气肿和肺大泡患者, 临床上常采用胸腔闭式引流治疗, 但其有气胸易复发、住院时间长等缺点。胸腔镜手术是近些年新发展起来的一种微创治疗方法, 我院自2008年开始应用胸腔镜治疗自发性气胸, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

38例患者中男31例, 女7例, 年龄14~65岁, 平均28.2岁。首次发病17例, 复发21例。肺大泡位于上肺叶34例, 下、中肺3例。全部患者术前行影像学检查。手术纳入标准:双侧气胸;胸腔粘连不严重;自发性气胸;胸腔闭式引流1周后效果不佳;CT首次发现肺大泡。治疗:全部患者均行双腔气管插管、静吸复合麻醉, 行健侧单肺通气。取侧位, 常规消毒、铺巾后经腋中线第7肋间1.2 cm切口置入30°胸腔镜, 直视下另作腋后线5、6肋间和腋前线第3、4肋间2处1.2 cm操作孔, 3个切口形成三角并保持适当的距离, 使用直径是10.5和11.5的胸壁套管。进入胸腔后仔细寻找漏气病灶或肺大泡, 采用45 mm内镜缝合切割器切除融合性大泡和基底部较宽的孤立大泡, 较小的基底较细较窄的大泡用4号线结扎。行膨患肺实验检查是否有漏气, 小漏气可以用钛夹夹闭。吸尽液体用生物蛋白胶喷于肺边缘, 胸壁切口和创面止血, 镜孔切口内置胸腔引流管, 缝合另外两个切口。

2 结果

手术时间:单侧患肺行VATS105 min (30~220 min) , 同期双侧患肺行VATS 120~350 min。引流管引流时间5.5 d (1~12d) , 术后住院时间7.6 d (3~22 d) 。术后2例患者因痰液堵塞致肺叶膨胀不全, 经纤维支气管镜吸痰后好转;2例患者患侧胸腔包裹性积气 (液) , 影像学定位后调整胸腔引流管引流和胸腔穿刺抽气 (液) , 积极抗感染后治愈。38例患者术后随访1~5年, 无1例复发。

3 讨论

大泡性肺疾病可分为肺实质内大泡和胸膜下大泡[1], 胸膜下大泡通常是由先天性因素导致, 临床表现为原发性气胸, 最为常见, 临床上常见于扁平胸廓、高瘦的年轻人发病。肺实质内大泡比较特殊, 通常是由于肺部疾病本身所导致, 是继发性气胸的常见原因。原发性气胸多数位于上叶肺尖部[2], 因人体处于直立状态时肺尖部胸腔压比肺底高, 所以上肺尖比肺中、下部容易发生肺大泡, 在高压下容易破裂形成气胸, 而且疱的壁较薄, 不易愈合, 容易复发。

自发性气胸呈活动性出血或者合并大量血胸时, 要在抗休克、输血下急诊行VATS, 术中清除血凝块和胸腔积血, 确定出血原因后止血并切除肺大泡。当术中止血难度大或者肺组织显露不良时要立即将操作孔扩大成胸腔镜辅助小切口开胸手术, 内镜器械和常规手术器械配合, 术野没有死角, 操作简单。

胸膜固定术主要有化学药物固定和机械性固定, 多年来一直用来刺激胸膜粘连, 预防VATS术后漏气。但笔者认为胸膜固定术容易造成胸膜出血、渗血和难以预测的远期病理改变, 加重术后胸痛。本研究中4例采用胸膜摩擦方法, 34例不用胸膜固定术, 肺病灶切除后一定要牢靠关闭, 肺创面喷覆生物蛋白胶。术后随访1~5年无复发。

参考文献

[1]曹庆东, 何伟, 谢志强, 等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例[J].中华胸心血管外科杂志, 2007, 23 (3) :209.

自发性气胸的治疗进展 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009年1月—2014年1月该院胸外科收治的自发性气胸患者72例, 其中男38例, 女34例, 年龄在28~67岁, 平均年龄 (40.2±5.4) 岁, 入选的72例患者均在术前行胸部CT后诊断为肺大疱破裂并大量气胸。根据就诊顺序不同将其分成观察组36例, 20例, 女16例, 年龄在29~67岁, 平均年龄 (41.2±5.2) 岁;对照组36例, 18例, 女18例, 年龄在28~66岁, 平均年龄 (39.2±5.1) 岁。两组患者性别、年龄及病情差异无统计学意义。

1.2 手术方法

两组患者在进行手术前均进行胸腔闭式引流术, 并进行抗感染等对症支持治疗。

1.2.1 观察组手术方法

两组患者均给予肺大疱切除术加胸膜摩擦固定术。嘱患者仰卧, 患侧垫起, 在观察组病人第7-8肋间腋中线处行1.5 cm大小切口, 借助胸腔镜进行手术治疗。另做一个4~6 cm大小的切口在背阔肌与胸大肌之间, 入路选在第4、5肋间, 再借助撑开器将肋间隙撑开, 大小约为4~5 cm。切口做好后, 进行胸腔镜的操作行肺大疱切除。

1.2.2 对照组手术方法

嘱患者仰卧, 患侧垫起, 在病人的胸前外侧做一个大小约15~25 cm的切口, 手术入路为胸骨缘第4肋间至腋中线, 对病变进行探查的同时进行肺大疱切除及胸膜固定。

1.3 观察指标

观察患者的手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、住院时间及并发症。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较应用t检验, 计数资料的比较应用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较

如表1所示, 观察组患者的手术时间、术中出血量、引流管拔出时间及住院天数均少于对照组患者, P<0.05, 差异有统计学意义。

2.2 两组患者的术后并发症比较

如表2所示, 观察组患者的切口感染、胸腔积液、肺不张及漏气等并发症的发生率均低于对照组患者, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

自发性气胸的病理机制是在没有外在因素参与的情况下, 临近肺表面的肺大疱、肺组织或胸膜破裂造成的空气进入胸膜腔引发而成[3]。胸膜腔本为负压, 气体进入胸膜腔后变成正压, 影响静脉回流, 肺部受压, 影响患者的心肺功能, 今儿影响生活, 危及患者的生命, 要早发现早治疗。

该研究显示, 胸腔镜结合小切口进行自发性气胸治疗明显减少了患者的手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、住院天数, 观察组并发症 (5.56%) 较对照组 (44.44%) 明显减少。近年来, 对于自发性气胸切口大小及联合胸腔镜治疗的临床研究, 多数研究者认为[1], 胸腔镜结合小切口进行自发性气胸明显减小了切口长度及出血量, 缩短了手术时间、拔出引流管时间及住院天数, 同时并发症也明显减少。

该研究认为, 既往传统的大切口手术需要进行开胸, 手术时间长, 并发症多, 增加了病人的医源性损伤, 也加大了输血量, 同时也影响着患者的美观, 当然也增加了患者的医疗费用, 而微创技术的应用大大避免了此类不足。此外, 单纯的胸腔镜技术的手术视野小, 手术的操作范围十分局限, 而结合小切口的手术治疗方法解决了上述弊端, 使术者可以在手术中探查更为仔细, 更好的进行肺大疱的结扎和切除。腋下小切口的手术可以不切断背阔肌等肌肉组织, 这样就减少了对胸部肌层的损伤, 且在手术中不必使用腔内一次性的器械, 减轻了患者的负经济担。

胸腔镜结合小切口进行自发性气胸治疗的主要优势包括:首先, 该手术方式的切口小, 不影响外观, 而且由此造成的切口的疼痛也明显减小, 患者的住院时间短, 减少了并发症, 减轻了患者的心理及生理压力[4];其次, 由于操作范围小, 面对胸膜广泛粘连的情况不会影响手术的进行, 减少术中的出血, 同时止血较快, 而且并没有增加患者的费用[5,6,7];另外, 此手术法与单纯腋下小切口相比较增加了手术的视野[8]。

总之, 胸腔镜辅助腋下小切口手术方法简单, 减少了手术时间及手术出血量, 加快了患者的恢复及减少了并发症的发生, 同时小切口手术方便美观, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨胸腔镜结合腋下小切口治疗自发性气胸的临床疗效。方法 随机选取2009年1月—2014年1月该院胸外科收治的自发性气胸患者72例, 观察组36例, 胸腔镜结合腋下小切口手术治疗;对照组36例, 行传统的手术方法。术后对两组患者的手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、住院时间及并发症比较分析。结果 观察组患者手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、住院天数及并发症均少于对照组 (P<0.05) 。结论 胸腔镜结合腋下小切口手术治疗减少了手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、住院时间及术后并发症, 值得临床推广。

关键词：胸腔镜,手术,自发性气胸,临床观察

参考文献

[1]魏强, 权亚梅.胸腔镜辅助腋下小切口治疗自发性气胸临床观察[J].临床合理用药, 2012, 5 (7A) :39-40.

[2]楚社录.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸46例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27 (7) :713-714.

[3]滕洪, 王述民, 侯维平, 等.电视胸腔镜辅助小切口治疗弥漫性肺大疱自发性气胸[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (4) :300-301, 310.

[4]滕洪, 王述民, 曲家骐, 等.自发性气胸肺大疱分型及胸腔镜手术方法探讨[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (7) :584-587.

[5]田永京.50例胸腔镜手术治疗自发性气胸的分析[J].中国医药指南, 2013 (20) :597-597, 598.

[6]黄旭, 林健, 辛国华, 等.两种自发性气胸118例手术治疗的对比观察[J].临床肺科杂志, 2012, 17 (1) :60-61.

[7]吕忠元, 吴宏艳, 魏玉峰.胸腔镜辅助小切口肺大疱切除术55例临床分析[J].中国医学创新, 2012, 9 (5) :21-22.

自发性气胸的治疗进展 篇9

【关键词】肺结核;气胸;肺复张;并发症

1临床资料

1.1一般资料共62例,男48例,女14例,男女比 3.42:1,年龄18～75岁,<40岁23例(37.09﹪),41～60岁32例(51.61﹪),>61岁7例(11.29﹪)。

1.2自发性气胸的基本情况

1.2.1诱发因素呼吸道感染诱发咳嗽23例(33.89﹪),屏气用力(用力排便,打喷嚏,抬重物)22例(35.48﹪),肺结核合并支气管内膜结核顽固性咳嗽8例(12.90﹪),因抗结核药副作用停药后发生气胸7例(11.29﹪),无明显诱因2例(3.22﹪)

1.2.2症状呼吸困难46例,胸痛39例,咳嗽36例。35例有不同程度发热,盗汗症状。

1.2.3气胸部位,类型,压缩面积左侧27例(43.54﹪),右侧31例(50.00﹪),双恻4例(6.45﹪)。闭和性气胸38例(61.29﹪),交通性气胸18例(29.03﹪),张力性气胸6例(9.67﹪)。肺组织压缩小于20%28例(45.16﹪),21～50%19例(30.64﹪),大于51%15例(24.19﹪)。

1.2.4并发症皮下气肿9例(14.51﹪),纵隔气肿2例(3.22﹪),血气胸2例(3.22﹪),合并脓胸4例(6.45﹪)。

1.2.5复发有9例(14.52﹪)出现1次至3次复发。

1.3肺结核的诊断与分类肺结核按中华医学会结核分会于2001年年制定的诊断标准为依据,继发性肺结核58例,其中浸润型肺结核39例,慢性纤维空洞型肺结核19例,结核性胸膜炎4例。痰查抗酸杆菌阴性27例,痰查抗酸杆菌阳性35例。初治22例,复治40例。合并肺大泡8例。

1.4治疗方法在规范抗结核治疗基础上,根据自发性气胸的类型与病因,肺压缩程度,病情状况及有无并发症采取各种适当措施。对于肺萎陷小于20﹪的患者,尽量胸穿排气,一次性抽到出现负压为止,不能出现负压,马上行胸腔闭式引流,引流部位一般选择在患侧锁骨中线第2或第3肋上缘,限局性气胸可以根据积气部位置管。对于肺组织萎陷大于20﹪应立即行胸腔闭式引流术。液气胸患者,要经肋床引流,因经肋间引流,引流管刺激肋间神经,病人常因术后疼痛难以耐受,引流部位一般选择在腋中线第8肋上,切除对应的肋骨3厘米后置管。纵隔气肿可行气管前筋膜切开排气,严重的皮下气肿可先将气体赶向引流处经切口排出,然后用绷带加压固定引流切口。

2结果

患者经胸穿抽气复张11例(17.74%);胸腔闭式引流治疗51例,其中张复34例(54.83%),引流无效的患者中经胸腔镜肺大泡切除治疗8例(12.90%),胸改加肺瘘修补6例(9.67%),肺叶切除2例(3.22%),均治愈;死于呼吸衰竭1例(1.61%)。

3讨论

气胸是肺结核常见和严重并发症,男性多于女性,年龄在40岁以上中老年多见,肺结核病程越长越容易发生。与病人年高体弱,免疫力差有关。肺结核并发气胸的治疗原则应早期排除胸腔气体,使肺尽快腹胀,恢复肺功能,尤其是晚期重症肺结核,肺功能低下,如发生气胸,尽管肺压缩程度不重,也会影响呼吸功能引起急性呼吸衰竭,是造成死亡的常见原因。因此治疗成功的关键是使肺尽快复张。行经胸腔闭式引流是最可靠方法,本文资料中62例中有36例经闭式引流复张。对于肺内结核病灶较少,肺萎陷小于20﹪尽量胸穿排气,效果理想。合并肺大泡的气胸尽快手术治疗,胸腔镜手术创伤小恢复快,术后疼痛轻,病人愿意接受。合并感染的气胸成为脓气胸,在充分抗结核的基础上,心肺功能允许的情况下,尽快行胸该加肺瘘修补术,防止因慢性消耗失去手术时机。肺结核破溃引起气胸,均为张力性气胸,肺组织破坏严重,同时结核病变周围组织愈合能力差,此种情况下单纯修补,术后容易发生支气管胸膜瘘,往往需行肺叶切除术。术后恢复饮食后即抗结核治疗,疗程在6个月以上,以继续控制其他部位的结核病灶,即使结核病变局限在手术范围内,也应完成6个月治疗方案,以防止术后结核病播散。总之肺结核合并自发性气胸的治疗首先考虑胸腔穿刺或胸腔闭式引流,多数患者效果好,少数效果差者,在充分抗结核基础上行外科治疗。

参考文献

[1]魏明,朱木新.肺结核病变与自发性气胸关系的探讨.江汉大学学报(自然科学版),2003,31(2):57-58

[2]胡丽华.肺结核并发气胸82例分析.河南医药信息,10(24):20

自发性气胸的治疗进展 篇10

1资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月-2012年7月我科收治首次发作的自发性气胸患者95例, 均经胸部X线或胸部CT检查确诊, 符合《外科学》中自发性气胸的诊断标准[2], 排除合并肺部疾病、胸部手术史和手术禁忌证者。所有患者随机分为VATS组47例和开胸组48例。VATS组男35例, 女12例;年龄19～58 (35.7±10.5) 岁;左肺25例, 右肺22例;肺压缩>30% 9例, 肺压缩≤30% 38例。开胸组男35例, 女13例;年龄21～59 (35.5±10.5) 岁;左肺26例, 右肺22例;肺压缩>30% 9例, 肺压缩≤30% 39例。2组性别、年龄、发病部位和肺压缩程度等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

入院后, 立即完善相关检查并积极准备手术, 双腔气管插管, 静脉复合麻醉, 常规健侧肺通气, 健侧侧卧位后前举患侧上肢, 并妥善固定在托手架上。VATS组:根据病变部位在腋前线第4或第5肋间, 腋后线第5或第6肋间做切口, 切口长度约1～2cm, 而光源孔在腋中线第6或第7肋间做切口, 切口长度约1.5cm。对于轻度胸腔粘连或无粘连患者, 分离后用内镜缝合切割器切除肺大泡;多发性肺大泡患者行胸膜机械摩擦粘连固定术和套扎, 然后鼓肺检查肺有无漏气, 术毕在切口放置引流管。开胸组:在后外侧或腋下切口进胸切除肺大泡, 然后行胸膜机械摩擦粘连固定术, 常规留置引流管。术后随访>6个月, 观察2组手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间和复发情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、住院时间和引流管留置时间比较

VATS组手术时间、住院时间和引流管留置时间短于开胸组, 术中出血量少于开胸组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与开胸组比较, *P<0.05

2.2 复发情况

术后电话随访>6个月, 无失访病例, VATS组复发率为2.13% (1/47) 低于开胸组的6.25% (3/48) , 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3讨论

自发性气胸是临床常见的急危重症疾病, 其发病原因与肺部疾病导致脏层胸膜破裂和肺组织受损, 或肺表面细微气肿泡破裂导致肺内气体或支气管内气体进入胸膜腔等密切相关。对于首次发作患者, 常规胸穿抽气和胸腔闭式引流等内科保守治疗能改善临床症状, 但临床复发率较高, 而开腹手术对机体内环境干扰较大, 严重影响患者的生命健康[3]。因此, 科学选择治疗方法治疗自发性气胸尤为重要。

VATS体现了现代医学的微创观念, 能达到开腹治疗自发性气胸的手术效果, 尤其对于首次气胸持续漏气>3d, 复发次数>2次的复发性气胸、自发性张力性气胸或双侧自发性气胸等自发性气胸患者的效果显著[4,5]。具有对机体内环境干扰小、术中出血量少, 且切口美观, 更易被患者所接受。术中, 托手架固定患侧上肢, 能充分暴露术野, 便于观察孔据, 病情需要调整, 光源充足情况下直视能发现直径<2mm的肺小泡, 从而减少术中肺大泡的遗漏, 在防止复发和促进患者早期康复方面具有非常重要的意义。本研究显示VATS组与开胸组比较, 手术时间、住院时间、引流管留置时间均短于开胸组, 术中出血量少于开胸组 (P<0.05) , VATS组复发率与开胸组比较无明显差异 (P>0.05) , 表明VATS术治疗自发性气胸疗效确切, 优于开胸手术。

综上所述, VATS术治疗自发性气胸疗效确切, 具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短和引流管留置时间短等特点, 且术后复发率低, 可作为治疗自发性气胸的首选术式。

摘要：目的 观察胸腔镜手术 (VATS) 治疗自发性气胸的临床效果。方法 将95例自发性气胸患者随机分为VATS组47例和开胸组48例, VATS组采用VATS组手术, 开胸组在后外侧或腋下切口进胸切除肺大泡。观察2组治疗效果。结果 VATS组手术时间、住院时间和引流管留置时间短于开胸组, 术中出血量少于开胸组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后电话随访>6个月, 无失访病例, VATS组复发率为2.13% (1/47) 低于开胸组的6.25% (3/48) , 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 VATS治疗自发性气胸疗效确切, 具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短和引流管留置时间短等特点, 且术后复发率低, 可作为治疗自发性气胸的首选术式。

关键词：胸腔镜,自发性气胸,开胸手术

参考文献

[1]杨超, 唐胜军, 唐烽, 等.传统开胸手术与胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床研究[J].中国医药指南, 2012, 10 (14) :260-261.

[2]昊在德, 吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:380.

[3]李向军, 刘晓飞.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸36例临床观察[J].医学临床研究, 2012, 29 (2) :341-342.

[4]藏运南, 王海亮, 张丽.胸腔镜治疗自发性气胸患者的临床研究[J].中国现代医生, 2012, 50 (16) :126-127.