蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞（精选10篇）

蛛网膜下腔阻滞 篇1

摘要：目的 探讨蛛网膜下腔阻滞用于肛门直肠手术的麻醉效果。方法 对2012年3月2013年6月收治的肛门直肠手术患者30例采用蛛网膜下腔阻滞用于肛门直肠手术临床资料进行分析。结果 所有患者均取得良好的麻醉效果, 阻滞最高平面较低, 下床活动时间较早, 无尿潴留发生。结论 局麻药用量小, 麻醉效果确切, 诱导时间短, 肌肉松弛良好。对2~3 h的肛门及直肠下端手术极为适用。

关键词：蛛网膜下腔阻滞,肛门直肠手术

肛门及其周围手术所需要的麻醉范围仅限于会阴部, 蛛网膜下腔阻滞麻醉恰好符合要求。蛛网膜下腔阻滞麻醉是肛肠手术中常用的麻醉方法之一。由于麻醉区域局限, 使用局麻药物相对量少, 故对呼吸、循环及身体其他系统的生理功能影响甚小[1]。对2012年3月~2013年6月收治的肛门直肠手术患者30例采用蛛网膜下腔阻滞用于肛门直肠手术临床效果满意, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择肛门直肠部位手术患者30例, 其中男18例, 女12例, 年龄19~82岁, 平均44岁, 其中混合痔16例, 肛瘘8例, 直肠黏膜脱垂3例, 直肠下段息肉2例, 肛裂1例。手术时间20~80 min, 平均50 min。

1.2 方法

1.2.1 常用药物及剂量

普鲁卡因成人一次量一般100~120mg。地卡因常用量10 mg。在麻醉药中加入适量肾上腺素或麻黄素可延长麻醉时间, 如再加入10%葡萄糖可使比重高于脊液。临床常用1%地卡因, 10%葡萄糖液和3%麻黄素各1 ml即所谓1:1:1溶液。

1.2.2 操作

一般取侧卧位, 背部与手术台边缘齐平, 两手抱膝并屈曲脊柱使头部与膝接近, 以增大棘突间隙距离。确定穿刺部位用手按两侧髂翼最高点, 两点之间连续与脊椎相交处, 相当于第4腰椎棘突或3~4腰椎脊突之间, 以此为定点标志。定点后, 严格皮肤消毒、铺巾, 先局部浸润麻醉, 再以22号腰穿针进行穿刺。腰穿针应于两棘间垂直刺入, 以拔出针芯后有脑脊液流出为准, 然后注入麻药, 要特别注意无菌操作及密切注意患者反应。

2 结果

所有患者均取得良好的麻醉效果, 阻滞最高平面较低, 运动阻滞恢复较快, 下床活动时间较早, 无尿潴留发生。

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于肛门会阴部要求括约肌极度松弛的痔、瘘、脓肿、肛门成形术等。对妇女妊娠期, 10岁以下小儿, 肾功能不全者应该慎用。对中枢神经性病变感染 (败血症、菌血症等) 、心血管系统病变 (如高血压) 、脊柱畸形、损伤等, 均不宜采用此种麻醉。同时麻醉前应尽可能避免使用能降低血管系统代偿功能的用药, 如冬眠灵、利血平等。

通常穿刺点定于腰3~4棘突间隙, 取两侧髂嵴的最高点做连线, 与脊柱相交处即为腰4棘突或腰3~4棘突间隙。如果认为此点穿刺有困难, 可选择上下间隙做穿刺点, 但不能选择腰1~2以上间隙。小儿脊髓的终止点要低, 穿刺点一定要在腰3~4以下。穿刺时, 首先要用局麻药在穿刺部位做皮丘, 然后在皮下、韧带中浸润麻醉。直入穿刺法方向明确, 层次感觉清楚, 为蛛网膜下腔穿刺最常用方法, 尤其鞍区脊麻几乎全部用这种方法。用左手按住穿刺部位的上下棘突, 固定皮肤进行穿刺[2]。右手持穿刺针, 针与患者背成直角, 从正中穿刺;鞍麻的穿刺针斜口应向尾端, 进针不要过急和过于用力, 根据阻力变化体会通过的各层次。待突破黄韧带后, 阻力会突然消失, 即为“落空感”, 再稍前进针有突破“薄纸”的感觉, 即穿过硬膜和蛛网膜, 而进入蛛网膜下腔。侧入穿刺法一般不常使用, 当老年患者韧带有钙化, 脊柱有病变而腰部很好弯曲或过度肥胖患者棘突不清以及直入难以成功时, 应考虑使用侧入法。根据穿刺阻力感觉到达蛛网膜下隙时, 则拔出针芯, 观察脑脊液是否流出, 这是穿刺成功的唯一标志。若阻力感觉明确而无脑脊液流出, 可稍微旋转穿刺针, 或轻轻向内、向外调节一下深度, 试探纠正针尖是否有被阻现象。

麻醉中体位一定要正确, 背部不要出现扭曲现象。穿刺点不要在腰2以上, 以免出现脊髓损伤。严格按照无菌操作技术要求, 包括穿刺器械的高压蒸汽灭菌, 局麻药的消毒处理, 认真检查和准备穿刺部位的皮肤等。尽可能采用较细穿刺针, 可减少麻醉后头痛并发症的发生。穿刺过程中如出现下肢异感, 应待异感完全消失后方可注药, 如果异感不消失则应重新穿刺或放弃本次麻醉。认真选择和核实一切注入蛛网膜下腔的用药, 包括局麻药、血管收缩药盒、葡萄糖溶液等。局麻药的选择, 主要取决于手术时间的长短。抽吸局麻药时, 必须认真核对局麻药的名称、浓度、剂量和比重, 以免出现差错的脑脊液推入, 发生异物反应。

参考文献

[1]黄盛辉.实用硬脊膜外腔神经阻滞学.第2版.北京:科学出版社, 2001:145.

[2]江南, 黄文起, 肖亮灿, 等.腰-硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响.临床麻醉学杂志, 2002, 16 (13) :623-624.

蛛网膜下腔出血的预防与护理 篇2

【关键词】蛛网膜下腔出血；护理干预；治愈率

【中图分类号】R473.12【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0423-01

蛛网膜下隙出血是脑血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙，引起的一种临床综合征。蛛网膜下隙出血占脑卒中的10%左右。好发于青壮年。临床上通常将蛛网膜下隙出血分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面血管破裂血液直接流入蛛网膜下隙者，称为原发性蛛网膜下隙出血。由于脑实质出血，血液穿破脑组织而流入蛛网膜下隙者，称为继发性蛛网膜下隙出血。以下主要介绍原发性蛛网膜下隙出血。

1.资料与方法

1.1一般资料选取我院从2008年6月到2014年9月所有原发性蛛网膜下隙出血患者30例，均为首发病，男18例，女12例。最小30岁，最大80岁。平均48.2岁，所有患者经过头颅CT和腰穿证实为蛛网膜下隙出血，患者随机分为观察组20例，对照组10例。两组无统计学差异，有可比性。

1.2方法两组均给予药物治疗，对照组按照传统的护理对患者进行护理，观察组则采取护理干预。

2护理

2.1急性疼痛

2.1.1休息与饮食护理绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～30°；卧床期间禁止起坐、沐浴、如厕及其他下床活动，协助病人完成一切日常活动；限制探视，保持病室的安静、舒适，避免声、光刺激，治疗护理活动也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息[1]；给予营养支持，开始以流质饮食为主，逐渐改为半流质；病人有意识障碍、呕吐不止时，暂禁食。如经治疗护理1个月左右，病人症状好转、经头颅CT检查证实血液基本吸收或经DSA检查没有发现颅内血管病变者，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。

2.1.2用药护理遵医嘱应用降颅内压药物：使用甘露醇、呋塞米等药物快速静脉滴注，必要时记录24小时尿量。使用方法、注意事项、不良反应见“脑出血的护理”。遵医嘱应用抗纤溶药物：抑制纤维溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶（立止血，batroxobin，reptilase）和维生素K3（vitaminK3）等[2]。遵医嘱应用钙通道阻滞剂：能降低细胞内Ca2+水平的药物均能扩张血管，解除蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛，防止脑缺血。常用药物有尼莫地平（nimodipine）注射液，10mg，6小时内缓慢静脉滴注，共7～14天，密切观察血压、心率的变化。或口服尼莫地平片40～60mg，4～6次/天，持续3周。遵医嘱给予止痛、镇静药物，遵医嘱应用脑脊液置换疗法（腰椎穿刺缓慢放出血性脑脊液10～20ml，2次/周）。密切观察病人头痛情况、意识状态、呼吸、心率、心律、脉搏、瞳孔变化、神经体征等，及时发现病情变化。

2.2恐惧护理目标：病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。护理措施：指导病人了解疾病的发病过程与预后，以及DSA检查的目的与安全性等相关知识。告知病人头痛的原因，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解；DSA检查是明确病因的一项比较安全的检查措施，指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查；家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，发现再出血征象及时就诊。

2.3潜在并发症再出血。护理目标：病人不发生再出血，或发生后得到及时处理。护理措施：应对病情进行观察；蛛网膜下腔出血再发率较高，以5～11天为高峰，颅内动脉瘤初次出血后24小时内再出血率最高。严密监测病人在病情好转后，有无突然再次出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重、抽搐发作等，观察病人的意识状态和生命征，检查脑膜刺激征是否阳性。一旦发现病人突然再次出现剧烈头痛、血压急剧升高、脑膜刺激征阳性等表现，应及时报告医生。配合处理：遵医嘱应用降颅内压药物和止血药。指导病人绝对卧床休息，协助病人完成一切日常活动；限制探视，保持病室的安静、舒适，避免声、光刺激；病人有意识障碍、呕吐不止时，暂禁食；治疗护理活动应集中进行[3]。

2.4知识缺乏护理目标：病人能说出本病的预防保健知识。护理措施：告知病人本病的相关知识，向病人解释头痛的原因，强调绝对卧床休息、情绪稳定的重要性，指导病人合理休息，积极配合各项检查及治疗。告知病人及家属容易导致再出血的各种诱因，指导病人与医护人员密切配合，避免剧烈运动、用力排便、情绪激动、剧烈咳嗽、喷嚏和劳累等使血压及颅内压增高的诱因；保持大便通畅，如便秘时给予缓泻剂或开塞露，血压过高时遵医嘱降压，病人烦躁时给予镇静处理等；生活有规律，合理饮食，多吃维生素丰富的食物，保持稳定的情绪；育龄期女性，在SAH发病后1～2年内避免妊娠和分娩。告知病人应避免诱因，定期复查，指导病人及家属如发现再次剧烈头痛、呕吐、血压急剧升高、意识障碍等再出血征象应及时就診。

3健康指导

向病人家属介绍本病基本知识，使其对本病病因有所了解，知道蛛网膜下隙出血死亡率较高的主要原因是易复发、易再出血。病人能够高度重视本病，但又不过分紧张，能配合治疗护理，能进行自我观察，发现头晕、头痛等病情变化，能及时就诊。要特别注意指导病人避免剧烈运动、用力、打喷嚏、剧烈咳嗽、情绪激动、饮酒等再出血的诱因。保持大便通畅，女病人患病后1～2年内避免妊娠及分娩。督促有条件的病人尽早进行手术，从根本上防止再出血。

参考文献

[1]史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2000：649.

[2]宋光云.自发性蛛网膜下腔出血再出血的预防护理[J].河南实用神经疾病杂志，2002，5（2）∶88

蛛网膜下腔阻滞 篇3

1 糖尿病的流行病学特点

在经济飞速发展的同时,人们的生活观念以及生活习惯也随之发生改变,人们的疾病谱也随之发生了变化,高血压、 糖尿病等慢性疾病的发病率有逐年上升的趋势,据世界卫生组织统计,糖尿病是位于癌症、心脑血管疾病之后的引起人类死亡的第三大疾病,其发病与人们的饮食、运动以及遗传有这密切联系。 我国的糖尿病患者超过1300 万,且增长率超出其他发展中国家45个百分点。 糖尿病是一种以血糖水平升高为主要病理改变的慢性代谢性疾病, 患者的主要临床表现为 “多饮”、“多尿”、“多食”、“体重降低”。 其发病机理主要是因为由于患者的胰岛功能障碍或是患者的机体对胰岛素的敏感性降低,使患者体内的糖代谢出现障碍,最终导致患者的血液中的糖含量增加[1]。 同时,糖尿病患者的血脂代谢也存在一定的障碍,导致患者出现心脑血管并发症以及神经病变的出现

2 糖尿病性神经病变

2.1 糖尿病性神经病变的定义及分类

糖尿病性神经病变是糖尿病常见的并发症之一,临床上可以表现为麻木、疼痛、瘙痒、神经痛、肌无力、复视等,严重的可以导致患者瘫痪或是死亡。 糖尿病性神经病变出现发生在运动神经与感觉神经的时候,临床上多表现为对称性,当神经病变发生在自主神经的时候,临床症状可以表现为局灶性。 这也可以作为对糖尿病性神经病变分型的标准。 但是,目前为止,对糖尿病神经性病变的分型尚缺乏统一的分型标准, 目前临床学者们广泛认可的是美国糖尿病协会修改过的分型标准:1对称性单神经病变: 急性感觉神经病变,慢性感觉运动神经病变,自主神经病变(心血管,胃肠,泌尿系统)。 2局灶性多神经病变:颅,躯干,四肢,近端运动(肌萎缩) ,多发炎症性脱髓鞘多神经病变[2]。

2.2 糖尿病周围神经病变的诊断

糖尿病神经病变是一种具有多病因的临床与亚临床综合征,是一种复杂并且具有渐进特性的神经紊乱。临床可表现为麻醉、刺痛、瘙痒等症状,但是在神经那个的损伤的初期长没有临床症状, 这也是糖尿病性神经病变的诊出率较低的原因, 此时可以通过对患者进行电生理检查与神经传导检测来对患者的神经那个损伤进行检测。 随着神经损伤的加重,神经那个会出现保护性的防御感觉,此时膝反射减弱,可以通过振动或是压力感觉检测。 临床上比较常见的用于诊断糖尿病性神经病变的方式包括神经传导功能检查、 定量感觉检查、微血管系统检查、神经纤维密度皮肤活检、欧米诺方法等, 而速度向量技术应用二维超声测定肱动脉舒张末期内径、 面积与血管病变为无创性判断糖尿病患者外周血管生物力学分析提供了新方法。

2.3 糖尿病周围神经病变的病例改变

糖尿病患者的神经中可存在多种病理改变, 且这些病理改变可累积到神经的轴索、神经元、髓鞘甚至是滋养神经的血管。 糖尿病患者出席西安神经病理改变是由于血管质量以及代谢双重作用的结果, 在神经病理改变的初期,以神经纤维出现变形、脱失较为常见,此时仅有大约33%的糖尿病性神经病变的患者会出席那痛感。 此类患者的神经元损害表现为背根神经节细胞脱失和脊髓前角细胞萎缩, 椎旁和椎前自主神经节内交感神经节细胞的胞体和突起出现肿胀、 变性和炎性改变。 与患者的神经损伤平行的另外一个病理改变就是患者的血管病变, 毛细血管基底膜增厚以及毛细血管管腔闭塞是糖尿病患者恒定的病理改变, 糖尿病患者的这种血管壁病变也是导致患者出现神经病变的原因之一[3]。 不仅如此,有研究表明,糖尿病性神经病变过程中患者的脊髓也会有不同程度的损害,核磁共振成像显示,糖尿病患者的脊髓面积减少,且脊髓面积与糖尿病性神经病变程度具有一定的相关性。

3 蛛网膜下腔阻滞

3.1 蛛网膜下腔阻滞的定义及方式

蛛网膜下腔阻滞麻醉俗称脊椎麻醉,简称腰麻,通过腰椎穿刺将局麻药物注入到蛛网膜下腔中, 使麻醉药物作用于脊神经根,从而达到使相应的部位麻醉的目的。 局麻药物注入到蛛网膜下腔之后会由于神经的粗细而阻滞的范围以及顺序不同。 其中交感神经最细,阻滞的速度也是最快的,同时阻滞的平面较高;运动神经最粗、阻滞最晚、平面也是最低的;感觉神经介于二者之间[4]。 对患者进行蛛网膜下腔阻滞的时候,如果患者的阻滞平面超过胸4,患者的心交感神经那个就会受到抑制,进而使患者的呼吸减慢、血压降低,一些低血容量以及静脉回流受阻的患者甚至可能出现呼吸、心跳骤停的情况。

3.2 蛛网膜下腔阻滞在临床上的应用

蛛网膜下腔阻滞在临床上应用的范围较广, 是下腹部、会阴部、下肢部位手术首选的麻醉方式,但是,如果患者存在脊髓、 脊神经病变等中枢系统疾病时则不能使用蛛网膜下腔阻滞;同时,败血症、年脸型蛛网膜炎、病毒感染等感染也是蛛网膜下腔阻滞的禁忌症;此外,脊柱外伤、急性等脊柱病变、心功能低下、血容量不足以及不能合作的小儿与有精神疾病的患者不适用蛛网膜下腔阻滞。

4 糖尿病性神经病变与蛛网膜下腔阻滞相互影响

4.1 糖尿病性神经病对蛛网膜下腔麻醉的影响

目前已有的研究结果显示,有20 多种因素会影响到蛛网膜下腔阻滞过程中的神经分布, 其中有些因素的作用应经在临床上明确, 有些因素尚得到证实。Kroin JS[5]等使用15 mg0.5%布比卡因对糖尿病患者与非糖尿病患者进行脊髓麻醉后发现, 两组患者的脑脊液成分存在差异、麻醉作用时间不同,并认为麻醉药物的神经传导作用也会不同。 同时,由于患者已经存在神经病变,这种病变有可能是纤维化、粘连等,因此,患者脊髓内部的解剖位置也需会发生轻微的改变, 这就给蛛网膜下腔组织增加了操作的难度, 同时患者存在的神经病变会对患者的麻醉药物的分布于传导产生一定的影响,因此,麻醉医生对药物使用量的评估会出现误差,得不到满意的麻醉效果。 而目前已有的研究成果中缺乏对糖尿病性神经病变患者的麻醉药物用药指导。

4.2 麻醉对神经病变的影响

麻醉对神经的苏海主要来自于两个方面, 一方面是麻醉的操作对患者的神经造成的结构的损害,目前,我国几乎所有的蛛网膜下腔阻滞的操作都是通过对腰椎进行穿刺来完成的,在这一过程中,麻醉医生不能直视患者神经周围的组织结构,在穿刺的过程中,穿刺针会对神经及其周围的结构造成损伤[6]; 另一方面, 在临床上蛛网膜下腔阻滞主要是通过麻醉药物来抑制患者的神经功能,麻醉药物本身具有一定的神经毒性,麻醉药物对神经的毒性与药物的剂量、浓度具有一定的相关性,也就是说所使用的麻醉药物的剂量越大、浓度越大,对患者的神经毒性就越大;同时,在手术的时候,患者的体位也会造成一定程度的神经损伤,例如采用截石位进行手术的患者,患者额腰椎处于弯曲的状态,患者的脊神经根就会受到牵拉, 进而导致患者及神经根部位缺血, 从而诱发麻醉药物对患者的产生的神经毒性,脑脊液对麻醉药物有稀释到作用,蛛网膜下腔的脑脊液容量也影响到麻醉药物对神经的毒性作用[7]; 此外, 麻醉药物本身的特性以及麻醉师对麻醉药物的使用习惯也会影响到药物对神经的毒性作用,例如,目前临床上使用局麻药物进行蛛网膜下腔阻滞的时候会在药物中加入血管收缩药物,以延长药物的作用时间,这就增加了药物对神经的作用时间, 进而增加了药物对神经的毒性作用。 因此,蛛网膜下腔阻滞实际上会对糖尿病性神经病变患者的神经造成二次损伤, 也就是目前临床上普遍认同的“双卡压假说”。

5 拟行蛛网膜下腔阻滞的糖尿病性神经病变患者围手术期麻醉管理

5.1 麻醉前准备

糖尿病性神经病变的直接原因就是糖尿病患者的血糖控制性差,因此,对患者的饿血糖水平进行规范化的管理延缓或阻遏糖尿病性神经病变发展的有效措施,也是防治糖尿病其他并发症的关键因素[8]。 对于患者的饿糖尿病的评估除了可以采用观察患者的血糖水平之外,还可以通过检测患者的糖化血红蛋白来实现,糖化血红蛋白反应的是长期的血糖变化,虽然不适用于术前对患者的糖尿病观察,但是术前可以通过糖化血红蛋白来对患者的微循环病变进行评估, 进而评估患者的神经病变。 麻醉医生在术前对患者进行访视的时候不仅要明确患者的疾病史、手术史、家族史、过敏史等一般情况之外,要特别关注患者的糖尿病史,了解患者的血糖水平以及控制血糖的方式, 从而对患者的病情进行充分的评估[9]。

5.2 麻醉中管理

通常行蛛网膜下腔阻滞后患者的血压会下降,但是正常机体会在自主神经的调解下来维持机体内环境的稳定,但是,糖尿病神经病变的患者自主神经会有不同程度的损伤,对机体调节功能会减弱甚至丧失,因此,患者的行蛛网膜下腔阻滞后有发生低血压的危险,这种血流动力学的不稳定对合并有心脑血管疾病的患者来说是极其危险的[10]。 这就要求麻醉医生在患者麻醉过程中要注意对患者的血流动力学进行监测, 合理运用血管扩张药与收缩药物使患者的血流动力学处于相对稳定的状态,以保持患者的生命安全。

5.3 麻醉后监护

麻醉后由于患者的手术刺激消失,导致患者出现的应激反应减弱,此时患者的血流动力学仍处于不稳定的状态,此时应加强对患者的饿生命体征的监护,防止患者出现心脑血管以外,同时要对患者的血糖水平进行监测,防止患者由于对手术产生的应激反应而使机体的血糖升高,潜在并发糖尿病酮症酸中毒的风险。

尼莫地平可治疗蛛网膜下腔出血 篇4

蛛网膜下腔出血是指因脑及脊髓表面血管破裂所引起的一类出血性脑血管病。在出血性脑卒中患者中，此病患者约占20%。蛛网膜下腔出血患者常会在情绪激动或过度用力时发病。有50%～70％的此病患者在发病后2～6天内可出现脑血管痉挛的情况。脑血管痉挛可加重患者头痛和意识障碍的症状，并可使其中枢神经系统受到更大的损害。因此，蛛网膜下腔出血患者必须积极防治脑血管痉挛。

尼莫地平是一种钙离子拮抗剂。研究表明，此药对脑血管的舒张作用比对人体其他部位血管的舒张作用要强得多。尼莫地平具有良好的脂溶性，易通过血脑屏障而进入脑组织中，阻止脑血管平滑肌的收缩，阻断脑血管和神经元中的钙离子通道，因此具有增加脑组织供血量、缓解脑血管痉挛、改善脑缺氧和神经元进行性受损的状况、修复受损的脑神经、减轻头痛、防治意识障碍和脑膜刺激征等病症的作用。蛛网膜下腔出血患者若在发病后6个小时内使用尼莫地平进行治疗，往往可取得很好的效果。

临床实践证实，静脉滴注尼莫地平的疗效要优于口服此药，因此蛛网膜下腔出血患者应首选尼莫地平注射液进行治疗，用药7～l0天为一个疗程。使用一个疗程的尼莫地平注射液后，患者可改用尼莫地平片进行治疗，其用法是：每次服30～40毫克，每日服3次，连续用药3～4周为一个疗程。尼莫地平的常见副作用是可导致患者血压下降，故患者在使用此药期间应定期监测血压。极少数患者在使用尼莫地平后可出现消化道出血及血小板减少的症状，故在用药期间应定期监测血象。总的来说，尼莫地平具有疗效高、副作用少、耐受性好的特点，是治疗蛛网膜下腔出血的一种安全有效的药物。

蛛网膜下腔阻滞 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取在该院接受手术治疗的54例患者为研究对象, 均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下实施手术。按照抽签的法则将其平均分成两组, 研究组与对照组各有27例患者。研究组中, 包括16例男性患者, 11例女性患者;年龄均在25~78岁之间, 平均年龄 (47.62±3.42) 岁;体重为46~71 kg, 平均为 (54.09±10.09) kg。对照组中, 包括15例男性患者, 12例女性患者;年龄均在29~73岁之间, 平均年龄 (48.29±3.58) 岁;体重为45~72 kg, 平均为 (55.19±11.02) kg。ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。

1.2 方法

术前全部患者均常规8 h禁水、禁食, 在入室以后, 2 L/min小流量吸氧, 建立静脉通道, 输注乳酸林格氏液10 m L/kg。取患者平卧位, 5 min以后对HR (心率) 、MAP (无创血压) 进行监测。全部患者均在L3~4间隙行蛛网膜下腔穿刺, 使用0.75%布比卡因2 m L+10%葡萄糖1 m L重比重液。调整麻醉平面在T10以下。在麻醉平面满意以后, 开始应用镇静药物[3]。

研究组:应用右美托咪定进行静脉微泵输注。首先, 以0.5μg/kg的剂量泵注10 min, 然后以0.2~0.3μg/ (kg·h) 进行持续静脉泵注维持。

对照组:应用咪达唑仑进行静脉微泵输注。首先, 以0.05 mg/kg泵注5 min, 然后以0.05 mg/ (kg·h) 进行持续泵注。

1.3 指标观察

注意两组患者的麻醉起效时间、苏醒时间、麻醉前 (即T0) 、麻醉10 min (T1) 、麻醉30 min (T2) 、麻醉60 min (T4) 时的各项生命体征、镇静效果、不良反应, 并切实记录。依照美国麻醉师协会寒战分级标准分为:0级, 即无寒战;1级, 即颈部与面部发生轻度肌颤;2级, 即肌肉颤抖明显;3级, 即全身有明显的抖动, 对手术操作与检测产生影响。

1.4 镇静效果

镇静效果按照Ramsay的标准进行评分[4], I级:记1分, 患者躁动、焦虑、不安。II级:记2分, 患者定向力良好、安静、合作。III级:记3分, 患者对命令有反应。IV级:记4分, 患者对强声刺激或轻叩眉间反应敏捷。V级:记5分, 患者对强声刺激或轻叩眉间反应迟钝。VI级:记6分, 患者对强声刺激或轻叩眉间没有任何反应。

1.5 统计方法

选用统计学软件SPSS13.0对试验数据实施系统化处理, 通过均数±平均数 (±s) 表示计量数据, 运用χ2对试验所得计数数据进行检验, 运用t对所得计量数据进行检验。

2 结果

2.1 起效、苏醒时间及呼吸抑制情况

研究组患者麻醉起效时间 (15.92±1.83) min、苏醒时间 (12.92±1.15) min明显长于对照组的 (8.24±1.65) min、 (9.04±0.86) min, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。在手术操作期间, 研究组患者中, 没有出现呼吸抑制的病例, Sp O2为98%~100%;对照组患者中, 1例患者发生呼吸抑制, Sp O2在90%以下, 需要进行人工辅助通气。

2.2 两组寒战发生情况对比

研究组寒战发生率为14.81%, 对照组寒战发生率为37.04%, 对照组明显高于研究组, 差异有统计学意义P<0.05。两组寒战发生情况对比, 见表1。

2.3 血液动力性分析

在麻醉起效时、T2、T3时, 研究组患者心率、动脉压水平明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.4 Ramsay评分

通过Ramsay评分, 研究组患者Ramsay评分显著小于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

随着我国人民生活质量水平的逐渐提高, 患者对麻醉提出了更高的要求, 既要求无痛、安全, 还要求没有心理压力、舒适。椎管内麻醉对大脑皮层活动没有任何影响, 为了消除椎管内麻醉时, 患者由于手术操作而出现的焦虑、紧张情绪、术中产生的不良记忆, 多采用静脉镇静药物辅助麻醉。右美托咪定属于高选择性肾上腺素α2受体激动药物[5,6,7,8], 利用负反馈机制对肾上腺素的分泌进行有效调节, 从而发挥交感作用, 达到有效抗焦虑、镇痛、镇静的效果。该药作为一种麻醉辅助药物, 其作用具有安全、有效的特点, 由于其本身的镇痛、镇静作用能够降低其他麻醉药物的应用剂量, 进而降低麻醉药物的副反应。此外, 右美托咪定的半衰期比较短, 在停止使用药物以后消除的比较快, 不容易出现不良反应, 如果联合其他麻醉药物一起使用, 可以适当的减少使用剂量, 这样患者在手术以后清醒的比较快。在手术中使用右美托咪定进行麻醉, 能使呼吸中枢维持兴奋, 在达到麻醉效果的同时, 患者的呼吸没有出现停滞的情况, 也就是不会对呼吸产生抑制。咪达唑仑则属于苯二氮草类药物, 利用与苯二氮草受体、离子通道 (即为氯离子) 、GABA受体相结合, 起到神经元抑制、膜过度去极化的双重作用, 从而发挥肌松、抗焦虑、抗惊厥、催眠、镇静等作用。同时其还具有良好的顺行性遗忘作用, 但是其缺点在于可控性很差, 存在遗留效应及呼吸抑制反应, 甚至还可能出现定向障碍, 对手术治疗有不利影响。

该研究结果可以看出, 研究组患者麻醉起效时间、苏醒时间均明显长于对照组 (P<0.05) ;在T1、T2、T3时, 研究组患者心率水平明显低于对照组 (P<0.05) ;通过Ramsay评分, 研究组患者BIS显著小于对照组。由此进一步说明, 右美用于蛛网膜下腔阻滞麻醉中能产生理想的镇静效果, 维持理想的镇静状态, 有效的减低应激反应, 且无呼吸抑制。是一种理想的辅助镇静用药。采取蛛网膜下腔阻滞麻醉以后, 寒战、呼吸抑制等是较为常见的不良反应, 其中以寒战最为常见, 尤其是对于循环功能障碍以及体质较差的患者, 所以在围术期对于寒战的防治有着中药作用。右美托咪定对于不同的α2受体亚型会表现出不同的抗恶心呕吐、抗寒战、镇痛、抗应激以及镇痛等作用, 在临床中应用前景比较广泛, 应用于麻醉科以来评价较好。同时在围术期减轻全麻镇静深度、减少全麻药物使用剂量、气道管理以及减少应激反应的研究中应用较多。该研究显示, 研究组寒战发生率为14.81%, 对照组寒战发生率为37.04%, 对照组明显高于研究组 (P<0.05) , 其差异有统计学意义 (P<0.05) , 这说明在蛛网膜下腔阻滞麻醉期间预防性给予右美托咪定, 能有效预防寒战的发生, 原因主要为右美托咪定能对大脑体温调节中枢产生抑制, 于脊髓对体温传入信息产生水平抑制, 进而抑制寒战的发生。综上, 右美托咪定应用于蛛网膜下腔阻滞麻醉术中, 具有良好的镇静效果, 且没有出现明显的呼吸抑制, 更适用于椎管内麻醉的辅助用药。

摘要：目的 研究分析右美托咪定应用于蛛网膜下腔阻滞术中的临床效果。方法 择取该院在2013年10月—2014年7月期间接收手术治疗的54例患者, 按照抽签法则将其平均分成两组, 一组27例患者应用右美托咪定进行静脉微泵输注设为研究组;一组27例患者应用咪达唑仑进行静脉微泵输注设为对照组。结果 研究组患者麻醉起效时间、苏醒时间均明显长于对照组 (P<0.05) ;在T1、T2、T3时, 研究组患者心率水平明显低于对照组 (P<0.05) ;通过Ramsay评分, 研究组患者BIS显著小于对照组 (P<0.05) 。研究组寒战发生率为14.81%, 对照组寒战发生率为37.04%, 对照组明显高于研究组 (P<0.05) 。结论 右美托咪定应用于蛛网膜下腔阻滞麻醉术中具有良好的镇静效果, 且没有呼吸抑制出现, 更适用于椎管内麻醉的辅助用药。

关键词：右美托咪定,蛛网膜下腔阻滞,镇静

参考文献

[1]林峥, 韩晓东, 徐建伟.右美托咪定对老年患者全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术应激反应的影响[J].浙江医学, 2011, 33 (6) :912-914.

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蛛网膜下腔阻滞 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月—2014年6月于潞安集团总医院王庄医院行髋部手术的超高龄患者132例, 其中男82例, 女50例;平均年龄 (86.5±4.4) 岁;人工股骨头置换术30例, 全髋关节置换术40例, 闭合复位内固定术30例, 股骨近端切开复位内固定术32例;合并症:高血压60例, 高脂血症40例, 脑卒中史20例, 呼吸系统疾病12例;患者均签署知情同意书。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组, 各66例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者应用硬膜外麻醉, 即术前常规备皮消毒, 开放上肢静脉, 静脉滴注复方氯化钠溶液, 速度为10ml·kg-1·h-1, 经鼻吸氧速度为2L/min;术中行硬膜外麻醉, 穿刺部位选择L3~4椎间隙, 确认针头进入硬膜腔后置入3~4cm导管且固定完善, 以便注入麻醉药物。观察组患者应用蛛网膜下腔阻滞, 进针部位与对照组相同, 穿刺部位为蛛网膜下腔[8]。两组患者穿刺成功后均静脉注射0.5%布比卡因 (西南药业股份有限公司生产, 国药准字00210502H) 1ml, 速度为0.2ml/s, 麻醉平面为T8~10, 必要时可适量追加布比卡因维持麻醉效果[9]。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉相关指标 (麻醉起效时间、感觉神经阻滞持续时间、镇痛维持时间、运动神经阻滞持续时间、麻醉药物用量) 、麻醉效果及不良反应 (恶心、呕吐、头晕、瘙痒) 发生情况。

1.4 麻醉效果评定标准

优:患者麻醉满意、无痛、肌松良好、安静, 可为手术提供良好条件, 心肺功能和血流动力学相对稳定;良:患者麻醉欠满意、有轻度疼痛、肌松欠佳、有牵引痛、需用镇静剂, 血流动力学出现非病情所致轻微波动;差:患者麻醉不满意、疼痛明显、肌松较差、呻吟躁动, 辅助用药后情况改善不理想。优良率= (优例数+良例数) /总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉相关指标

观察组患者麻醉起效时间、感觉神经阻滞持续时间、运动神经阻滞持续时间短于对照组, 镇痛维持时间长于对照组, 麻醉药物用量少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:*为t值

2.2 麻醉效果

观察组患者优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=13.298, P<0.05, 见表3) 。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.3 不良反应

观察组患者出现头晕2例、恶心1例, 不良反应发生率为4.5%;对照组患者出现头晕5例、恶心5例、瘙痒4例, 不良反应发生率为21.2%。观察组患者不良反应发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=24.289, P<0.05) 。

3 讨论

随着经济的发展和人们生活水平的提高, 医疗舒适度已成为医患双方共同追求的目标。超高龄患者由于年龄较大, 身体各器官功能均出现不同程度的衰退, 并存在某些慢性疾病 (心脑血管疾病、呼吸系统疾病) , 在一定程度上限制了机体的正常代偿功能, 给围术期带来一定安全隐患[10]。

气管插管麻醉在老年患者手术过程中存在一定优势, 术中可保持老年患者良好的通气功能。但气管插管全麻后呼吸系统残留的后遗症及插管、拔管过程中心血管反应可造成老年患者二次创伤。超高龄患者行脐以下手术时应首选椎管内麻醉, 可有效避免全麻所致的各种并发症。椎管内麻醉按麻醉药物作用部位不同分为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞。蛛网膜下腔阻滞应用于超高龄患者下肢手术时麻醉效果更稳定, 且不易引起血流动力学波动, 可为超高龄患者手术顺利进行提供良好的基础。

本研究结果显示, 观察组患者麻醉起效时间、感觉神经阻滞持续时间、运动神经阻滞持续时间短于对照组, 镇痛维持时间长于对照组, 麻醉药物用量少于对照组, 优良率高于对照组, 不良反应发生率低于对照组。表明蛛网膜下腔阻滞应用于超高龄患者髋部手术的麻醉效果显著, 且不良反应少, 值得临床推广应用。

参考文献

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蛛网膜下腔阻滞 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准并签署知情同意书。选取择期下肢手术老年患者30例,男12例,女18例,年龄75~90岁(78.1±5.6)岁,身高148~174cm(162.13±4.42)cm,体质量48~80 kg(59.71±6.22)kg,ASAⅡ~Ⅲ级。患者均无椎管内麻醉禁忌症。均拟行下肢单侧骨折髓内针、钢板螺钉内固定,髋、膝关节置换,糖尿病足截肢手术。单次鞘内注射布比卡因(批号3H4002,上海禾丰制药有限公司)用注射用水配制。

1.2 实验方法

患者均未用术前药,入室后常规连续监测平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(Sp O)2、心电图(ECG)、心率(HR),面罩吸氧,开放上肢静脉30 min内以8 m L/kg·min输注乳酸钠林格液扩容。患侧向上侧卧位,于L2-3或L3-4间隙硬膜外穿刺成功后,用25G蛛网膜下腔阻滞针顺硬膜外针内行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液流出,均予配好的2 m L轻比重布比卡因药液以0.1 m L/s的速度向头端注入蛛网膜下腔,退出腰麻针,向头端置硬膜外导管(留置3~4 cm),5 min后体位不变测定平面。各患者所用剂量按序贯试验法确定:根据本研究的预实验结果第1例患者鞘内给轻比重布比卡因8 mg,前1例若阻滞有效,则下1例布比卡因降低1个剂量梯度(剂量变化梯度为1 mg,局部麻醉药容积不变,仍然用注射用水稀释至2 m L,从而排除所给局部麻醉药由于容积不一致导致的影响);若阻滞无效,则下1例布比卡因升高1个剂量梯度。采用双盲的方法,由一位麻醉师负责蛛网膜下腔配药,另一位有多年椎管内阻滞临床经验的麻醉师完成操作,一位麻醉师负责测定阻滞平面、效果评定及术后随访记录。

1.3 蛛网膜下腔阻滞有效的判断标准

蛛网膜下腔阻滞后每隔5 min测平面,采用针刺法测阻滞平面,如果针刺测平面达患侧T10-12,健侧L1-2,满足T12平面以下2小时内的手术,判定为麻醉有效。如果针刺手术所需平面有痛觉,或阻滞不完善者,不能满足T12平面以下2小时内的手术判定为麻醉无效。无效病例通过预留的硬膜外腔导管追加局部麻醉药至满足手术需要平面为止。

1.4 统计学分析

统计软件采用SPSS13.0,按DIXON[5]的序贯法公式估算轻比重布比卡因用于老年患者下肢手术蛛网膜下腔阻滞的ED50及其95%的可信区间。

2 结果

患者围麻醉期的MAP、ECG、HR和Sp O2均在正常范围,无l例患者围麻醉期发生恶心、呕吐、低血压、心律失常、术后头痛等不良反应,亦无因麻醉原因留置导尿,各患者接受轻比重布比卡因的蛛网膜下腔阻滞剂量及其麻醉效果见附图。有效患者麻醉效果好,手术野无痛觉,能很好地满足下肢手术的需要。

布比卡因ED50及其95%可信区间的计算按以下资料和方法进行。按正态近似求出。㏒ED50=∑(r×㏒c)/∑r=0.67,ED50=4.7mg;Log ED50的95%可信区间:lg ED50±1.96×s Log ED50=0.67±1.96×0.02258=(0.62~0.72),取反对数即为ED50的95%可信区为4.1 mg~5.2 mg,见附表。

注:㏒ED50的标准误为:s Log ED50=d×[∑P(1-P)/(r-1)]1/2=0.02258,d为相邻两个对数剂量之差,本试验定d=0.1

3 讨论

老年患者的心、血管调节功能及功能储备差,蛛网膜下腔阻滞和体位变化易引起血流动力学的改变,留置尿管增加尿路感染或不适。因而老年患者麻醉手术时,应在满足手术要求的同时尽可能减少不良反应,合理选择麻醉阻滞平面维持血流动力学的稳定至关重要。由于下肢和尿道等内生殖器是脊髓T12-L5和S1-4的交感神经和副交感神经所支配[6,7],本研究选择手术前患侧平面固定在T10-12,健侧L1-2,能保证下肢手术时麻醉满意,术后无需因麻醉原因留置导尿,减少尿路感染或不适发生。结果表明有效轻比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞,平面低,麻醉阻滞平面T12 2小时后开始消失,不能满足超过2小时髋部和大腿的手术。围麻醉期患者的MAP、HR、ECG、Sp O2差异均在正常范围内波动,保证了血流动力学平稳。无l例患者发生恶心、呕吐、术后头痛等不良反应,且术后无留置导尿。

不同对象和不同比重布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的MLAD不同。SELL等[8]报道成年患者髋关节置换术蛛网膜下腔阻滞等比重布比卡因的MLAD为12.8 mg。本实验结果老年患者行单侧下肢短、中时间手术轻比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞的MLAD为4.7 mg。近似于YING[9]等研究报道成年患者下肢短、中时间手术等比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞的MLAD剂量。而不同部位手术的布比卡因MLAD也不同。MICHALEK-S等[10]研究报道下腹部手术蛛网膜下腔阻滞时等比重布比卡因的MLAD为11.2mg。而剖宫产术布比卡因MLAD为14.22 mg[11]。布比卡因鞘内分娩镇痛的MLAD为3.64 mg[12]。鞘内局部麻醉药MLAD可能取决于局部麻醉药的比重、手术类型和患者年龄等。序贯法是一种确定半数有效剂量或浓度的经典方法,因而本实验采用了序贯给药法,且判断实验成功标准有客观和明确的条件:15分钟内患侧的阻滞平面固定T10-12,健侧L1-2,鞘内给药后至少满足2小时内的手术。这些可减少主观原因和观察者引起的偏倚。

综上所述,本实验单侧蛛网膜下腔阻滞用于老年患者下肢短、中时间手术时轻比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞的MLAD为4.7 mg,能充分提供舒适满意的麻醉效果,且血流动力学稳定,术后无1例由于麻醉原因留置导尿。该给药方案用于老年患者下肢短、中时间手术蛛网膜下腔阻滞安全有效。

摘要：目的 研究轻比重布比卡因用于老年单侧下肢短、中时间手术患者蛛网膜下腔阻滞的最低有效剂量(MLAD)。方法 采用序贯法设计,选择在脊椎-硬膜外联合阻滞下择期行单侧下肢手术的老年患者30例,ASAⅡⅢ级,按设定的剂量梯度及方案给药,测定阻滞平面进行评估麻醉效果,连续监测血压、心率、血氧饱和度、心电图,观察不良反应。根据Dixon-Massey法计算布比卡因的MLAD,即ED50。结果 老年患者单侧下肢手术时,轻比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞的最低有效剂量4.7 mg,可信区间(95%CI)为4.1 mg5.2 mg,能满足2 h内蛛网膜下腔阻滞麻醉且血流动力学稳定,术后无需留置导尿。结论 轻比重布比卡因4.7 mg为老年单侧下肢短、中时间手术蛛网膜下腔注药的最低有效剂量。

关键词：布比卡因,比重,脊椎,麻醉,老年人

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蛛网膜下腔阻滞 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8~12月于郑州大学第三附属医院(以下简称“我院”)行宫腔镜手术的患者100例为研究对象,ASAⅠ~Ⅱ级。为最大程度消除人为因素造成的组间不平衡,采用随机数字表法将其分为两组:喉罩组(LMA组)和蛛网膜下腔阻滞组/腰麻组(SA组),每组50例。本研究通过我院医学伦理委员会批准,且所有研究对象均知情同意并签署相关知情同意书。100例患者实施的宫腔镜手术为:宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(29例)、宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤挖除术(26例)、宫腔镜下宫腔粘连分离术(25例)、宫腔镜下子宫纵隔切除术(20例)。

1.2 麻醉方法

所有患者均为住院患者,术前常规禁食禁饮。入室后开放静脉通路,监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(Sp O2)。LMA组予以长托宁0.5 mg(成都力思特制药股份有限公司,H20051948),地塞米松10 mg,咪达唑仑2 mg(江西恩华药业股份有限公司,H20031037),舒芬太尼0.3μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司,H20054172),丙泊酚2~2.5μg/kg(英国Astra Zeneca UK Limited,H20130535)静脉推注诱导,待患者意识消失、下颌松弛后置入涂抹润滑剂的喉罩[2,3],手控呼吸确定喉罩不漏气位置合适后固定,改为机控呼吸,监测呼气末二氧化碳,吸入七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司,H20040772)1.5%~2%维持麻醉,手术结束后停止七氟烷的吸入,高流量吸氧将患者肺内七氟烷排出体外,待患者自主呼吸恢复、潮气量适宜后叫醒患者拔出喉罩。SA组患者于左侧卧位L3~4间隙通过针内针技术穿刺,于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因(Astra Zeneca AB,H20100104)2.5 m L,调整麻醉平面T8~T6。

1.3 观察指标

观察记录麻醉实施前、麻醉后5 min、手术开始即刻两组患者的平均动脉压(MAP)及HR,记录两组从麻醉开始到手术开始时间(T值),随访观察记录两组患者肛门排气时间、下床活动时间、恶心呕吐,及麻醉相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、体重、手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉前后血压及心率比较

两组患者麻醉实施前MAP、HR值比较差异无统计学意义(P>0.05)。与麻醉实施前比较,麻醉后5 min SA组患者MAP值明显降低,HR值明显升高(P<0.05),LMA组HR值下降明显(P<0.05),而MAP值下降不明显(P>0.05)。麻醉后5 min和手术开始即刻,SA组患者MAP值较LMA组明显降低,HR值明显增快,差异均有统计学意义(P<0.05)。LMA组患者T值为(5.2±0.8)min,明显短于SA组[(12.2±0.7)min],差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:与本组麻醉实施前比较,*P<0.05;与LMA组同期比较,#P<0.05;1 mm Hg=0.133 k Pa;MAP:平均动脉压;HR:心率

2.3 两组患者术后各随访指标比较

两组患者术后肛门排气时间及下床活动时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),LMA组患者术后恶心呕吐发生率明显低于SA组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

注:与LMA组比较,*P<0.05

3 讨论

宫腔镜手术时间一般在30 min左右,但由于在宫腔镜手术中宫腔内操作、扩张,以及牵拉宫颈等,使患者产生无法忍受的痛苦感觉,如疼痛、小腹酸胀、心悸或心动过缓、出冷汗、血压下降,甚至昏厥等,因此所有的宫腔镜手术操作均宜在麻醉下进行[4]。

蛛网膜下腔阻滞,即采用腰部脊椎穿刺术,将局部麻醉药注射入蛛网膜下腔,药物随脑脊液弥散,直接作用于脊神经根,产生某些节段脊神经的暂时性传导阻滞,使躯体下半身某一部分麻木、瘫痪。由于胸部脊髓与该部的蛛网膜、硬脊膜之间的距离很近,仅3 mm,故在胸部穿刺容易损伤脊髓。下腰部脊髓与该部位蛛网膜、硬脊膜的距离较大,且第一腰椎以下脊髓已终止,只有漂浮在脑脊液中的脊神经马尾,在此穿刺无损伤脊髓的危险,所以蛛网膜下腔穿刺术一般都在下腰部进行,腰麻一词由此而来,又称为脊椎麻醉。蛛网膜下腔阻滞于1898年首次临床实验成功,1930~1950年代初,因其具有简便易行、快速、安全、有效等特点曾在临床广泛应用。既往蛛网膜下腔阻滞也普遍用于宫腔镜手术的麻醉[5,6,7],但是蛛网膜下腔阻滞不仅费时而且属于有创操作,且受患者自身条件的限制,有大部分患者紧张甚至不配合,更增加了穿刺的风险。倘若穿刺失败,会对手术的进度造成影响。由于宫腔镜手术需要的麻醉平面较广,为降低牵拉反应,麻醉平面至少要达T8平面(中位脊麻)。蛛网膜下腔阻滞穿刺有一系列并发症,比如神经脊髓损伤、血压下降、术后头痛、腰痛、尿潴留等。由于蛛网膜下腔阻滞后患者术中处于清醒状态,更易精神紧张、焦虑,甚至影响手术操作。有人曾担心全麻状态下由于患者处于睡眠状态,不易发现水中毒的症状,对此,Moth等[8]研究发现,在宫腔镜手术全麻及椎管内麻醉中,手术时间无差别,而膨宫液的吸收却明显少于椎管内麻醉患者,所以由于膨宫液的吸收过多而导致的低血钠综合征的发生也相应减少。

喉罩是英国医生Brain于1981年发明的,于20世纪90年代开始引进中国[9],它属于生物工程技术和人体口咽部解剖曲度与特点结合而来的技术。喉罩有许多优点[10]:使用简单,可快速建立人工气道,有效避免咽喉及气管黏膜损伤,减少心血管不良反应,并且可用于急救,携带方便。目前,喉罩应用的多种优点已经被广泛接受和认可,而且在临床麻醉与急救复苏等领域显示出了强大的优势[11,12,13]。此外,随着喉罩的不断完善与创新[14],当前新型喉罩有了更好的封闭性,不易漏气,降低了胃胀气的发生率。并且改良成双管喉罩[15,16],其特点是具备更宽大的套囊,多出了一根对患者的胃肠道进行引流以及密封的管道,可以帮助患者增强喉罩通气效果,避免胃内容物反流及误吸,更拓宽了喉罩的临床应用范围[17,18,19]。在喉罩全麻时,目前使用的诱导药物中丙泊酚为最佳的静脉麻醉药,七氟烷为最佳的吸入麻醉药,有大量资料证实这两种药物在诱导时使用的安全性和有效性[20,21,22]。本研究使用丙泊酚配伍咪达唑仑和舒芬太尼能达到满意的喉罩置入条件,患者下颌松弛,眼睑反射消失,眼球停止运动,瞳孔中等程度散大。麻醉维持阶段使用1.5%~2%七氟烷吸入,机控呼吸。手术过程中无需使用肌肉松弛药,正好适合宫腔镜手术的麻醉需求。手术结束后改为手控呼吸,一般2~5 min后患者自主呼吸恢复,3~5 min后患者清醒拔出喉罩,麻醉过程平稳。

本次研究中,LMA组患者从麻醉开始到手术开始时间明显短于SA组,缩短了手术的准备时间从而提高了效率。麻醉后5 min,SA组患者血压明显下降,HR增快,血流动力学出现明显波动,血压下降是由于腰麻后容量血管扩张、回心血量减少和心输出量下降所致,血压下降后通过颈总动脉及主动脉压力反射致使HR增快,临床工作中发现有些患者甚至需用升压药方能提升血压,而LMA组患者血压变化不明显,HR下降可能与患者处于睡眠状态迷走神经占优势有关。手术开始即刻,LMA组患者的血压和HR与麻醉后5 min比较,差异无统计学意义。麻醉深度适宜,而SA组患者的血压和HR仍处于与之前持平的状态,并没有明显的变化,说明腰麻引起血流动力学波动时间较长。SA组患者术中出现恶心呕吐者较LMA组明显增多,主要原因为交感神经阻滞后,胃肠道平滑肌受到副交感神经(迷走神经)控制,胃肠道张力增高、蠕动亢进、肠道痉挛、腺体分泌增多,而贲门括约肌却松弛;有时麻醉后一过性低血压,使脑供血不足,导致中枢性恶心呕吐。术后随访发现LMA组患者肠道功能恢复更快,能更早下床活动。

蛛网膜下腔阻滞 篇9

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。其再出血率高，并发症多，病死率高，我科自2012年2月至2013年2月共收治蛛网膜下腔出血患者18例，经积极治疗和有效的护理干预，取得良好效果，现介绍如下：

1 临床资料

1.1一般资料 蛛网膜下腔出血患者18例中男性8例，女性10例，年 龄36-56岁，其中动脉瘤9例，动静脉畸形4例，动脉瘤合并动静脉畸形4例，烟雾病1例，原因不明2例.

1.2结果 通过内科治疗和有效的护理干预，患者治愈9例，好转4例，转外科手术治疗2例，再出血2例，死亡1例.

2 护理体会

2.1临床护理：（1）心理护理 因为血液刺激脑膜或脑血管痉挛，患者剧烈头痛，伴有烦躁紧张焦虑恐惧的情绪，护士应多关心病人，态度和蔼，利用肢体语言安慰患者，让病人感到亲切，告知病人随着出血停止，血肿的吸收，头痛会逐渐缓解；避免一切外来不良刺激和干扰，尽量减少探视和谈话，为病人创造安静舒适的治疗环境，等训练身心放松，必要时遵医嘱服用止痛药。（2）体位 向患者及家属说明卧床休息的重要性，嘱绝对卧床4-6周，头部抬高，既保持脑血流量减轻脑水肿，又保证呼吸道通畅，指导患者翻身时避免头部转动幅度过大，避免不必要的搬动和检查，避免头部震动，避免频繁接触和打扰病人休息，治疗护理活动集中进行，病人烦躁时给予镇静剂应用，必要时遵医嘱服用止痛药指导；病人床上使用便盆，绝对不能下床大小便，如有便秘，避免过度用力，给予缓泻剂或润滑药物，如果导片开塞露等，切忌灌肠，以免腹压突然增加。

2.2 并发症的观察：（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大[1]。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重[2]。（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水[3]。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后2～3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，头CT或MRI显示脑室扩大。

2.3用药的护理：急性期给予抗纤溶药，如6-氨基乙酸24h缓慢连续应用，静脉给药时输液速度以40～60滴/min为宜，同时观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹等。降颅压药如甘露醇在15～20min内滴入，滴速慢达不到降颅压作用，药物不可渗出血管外，以防组织坏死，对伴有心肾功能不全者加强护理防护措施。缓解脑血管痉挛药物尼莫地平用量24mg/d，采用微量注射泵以1mg/h的滴速，24h持续静脉给药7～14d，动态监测血压变化，注意根据血压调节剂量；告知患者及家属不可擅自把避光用物移开，以免药物失效[4]。

2.4 腰穿的护理：腰椎穿刺的护理 蛛网膜下腔出血常采用腰穿放血性脑脊液的方法治疗，一方面可降低颅内压力；另一方面可减少血性脑脊液刺激，减轻头痛；还可以减轻或防止血性脑脊液引起的蛛网膜下腔粘连，预防脑积水。腰穿前应向病人及家属说明目的方法，去除恐惧紧张心理，取得合作。术中帮助病人稳定情绪，保持腰穿体位，避免乱动引起误伤，如需咳嗽，告诉医生，暂停操作避免损失组织和移动穿刺位置，术后去枕平卧4-6小时，注意观察有无头痛及生命体征变化。

2.5康复护理：该病大部分可痊愈，而不留任何后遗症，少部分留有肢体和语言功能障碍，康复护理首先要求达到心理康复，向患者介绍康复知识和护理计划，说明功能锻炼的重要性，使患者在建立积极心态的基础上，通过肢体语言训练，不仅可恢复生活自理能力，且有助于建立脑的侧支循环，促进脑功能，减少复发。如四周后可进行肢体功能锻炼及语言训练，急性期后不能进食者此时可鼓励自行经口进食，训练膀胱自行排尿，定时排便，帮助患者自理日常生活，而勿一切代理。

3 出院指导

耐心向患者家属解释家庭康复的必要性和重要性，合理安排患者的饮食起居，饮食清淡易消化无刺激戒烟酒保持大便通畅保持情绪稳定足够的睡眠，避免过度脑力劳动和过重的体力劳动及剧烈体育活动，逐步增加活动量 经过3～4个月的渐进训練后，酌情恢复部分轻体力工作一般1年后恢复全天劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。

参考文献：

[1] 贾爱兰. 蛛网膜下腔出血患者护理体会[J]. 现代护理，2008，5 8） ：172-173.

[2] 徐明昌. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治[J]. 中国医药导报，2008，5（ 22） ：171.

[3] 吴江主编.神经病学：人民卫生出版社，2010：175-179.

蛛网膜下腔阻滞 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月-2014年2月我院120例剖宫产手术产妇, 均实施等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞, 根据罗哌卡因浓度, 将其随机分为A组 (0.75%) 、B组 (0.50%) 、C组 (0.30%) 各40例。A组:年龄23.0~34.0 (27.0±5.0) 岁, 体质量57.0~85.0 (68.0±8.0) kg;B组:年龄24.0~35.0 (27.5±5.5) 岁, 体质量56.0~85.0 (68.5±7.0) kg;C组:年龄24.5~35.5 (28.5±6.0) 岁, 体质量57.5~86.0 (69.0±7.5) kg。各组年龄、体质量比较, 差异没有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 阻滞方法

患者进入手术室后, 动态监测生命体征和血氧饱和度, 采取左侧卧位, 于L2~3间隙, 进行蛛网膜下腔穿刺, 注入各组等比重罗哌卡因 (0.9%氯化钠液稀释成不同浓度, 用量为2ml, 速度维持在0.1ml/s) , 待麻醉结束后, 患者改为平卧位。手术期间密切注意患者血压、心率变化, 一旦发生低血压 (BP<90/60mm Hg) , 立即推注麻黄碱, 发生心动过缓 (HR<60次/min) 时, 推注适量阿托品。

1.3 观察指标及判定标准

观察和比较各组麻醉效果、感觉运动阻滞起效时间、不良反应发生率。麻醉效果分为4个等级[2]: (1) 优:安静, 术区无不适; (2) 良:术区有感觉, 但无不适; (3) 中:术区有疼痛感, 无需补充其他镇痛药物; (4) 差:疼痛无法忍耐, 需补充其他镇痛药物, 或者改全麻。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组麻醉效果比较与C组相比, A组和B组麻醉优良率明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与C组比较, *P<0.05

2.2 各组感觉运动阻滞起效时间比较

与C组相比, A组和B组感觉运动阻滞起效时间均明显缩短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与C组比较, *P<0.05

2.3 各组不良反应比较麻醉期间不良反应主要为低血压、心动过缓, 但各组都没有出现明显不良反应。

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞具有起效快、对神经阻滞程度较好等特点, 被广泛应用于剖宫产手术麻醉中。罗哌卡因作为首个纯左旋体、长效酰胺类局麻药物, 小剂量可以发挥感觉阻滞的麻醉作用, 大剂量可以发挥镇痛功效, 并且其毒性反应相对较低, 对运动神经的阻滞作用相对较差, 蛛网膜下腔阻滞过程中, 下肢肌力不会受到太大影响, 从而减少了对血流动力学参数的影响, 有效降低了不良反应的发生率, 提高了麻醉安全性[3]。

蛛网膜下腔阻滞阻滞平面不仅受穿刺部位、产妇个体差异影响, 还与局麻药物的性能、剂量、比重、浓度等因素有关, 如果麻醉药物比重过高, 会导致麻醉平面过高, 往往伴随血流动力学参数的较大波动、运动阻滞程度的加重, 产生过多不良反应。因此, 本研究选择等比重罗哌卡因。与C组相比, A组和B组麻醉优良率明显升高, 感觉运动阻滞起效时间均明显缩短, 结果表明0.50%和0.75%罗哌卡因的麻醉效果更佳, 能够更好地满足剖宫产手术的麻醉需求, 而不会产生明显的不良反应。总而言之, 0.50%罗哌卡因等比重蛛网膜下腔阻滞能够较快达到预期麻醉效果, 并且不良反应少, 值得广泛应用于剖宫产手术。

参考文献

[1] 王世春, 万磊, 丁冠男.不同剂量等比重罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉在剖宫产术中的应用研究[J].临床和实验医学杂志, 2013, 14 (12) :1135-1138.

[2] 叶文艳.等比重罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉在剖宫产手术中的应用研究[J].中国现代医生, 2011, 49 (16) :116-136.