蛛网膜囊肿

蛛网膜囊肿（共7篇）

蛛网膜囊肿 篇1

颅内蛛网膜囊肿是颅内常见的良性病变,约占颅内占位性病变的1%,在医院治疗的颅内占位中约占5%[1]。尽管颅内蛛网膜囊肿的发病机制不太明确,但是囊壁的分泌机制、单向活瓣机制、渗透压梯度改变机制等可能是囊肿进一步增大的原因。随着医疗水平和设备的改善,越来越多的蛛网膜囊肿患者被发现。2003~2011年笔者共行颅内蛛网膜囊肿显微切除术60例,现将治疗效果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山东单县东大医院2003~2011年60例患者,其中,男43例,女17例。发病有着一定的特点:男性多于女性,左侧多于右侧,儿童多见,15岁以下就诊患者36例,占收治患者的60%。患者起病平均年龄15.9岁,手术年龄分布在8个月~45岁之间,平均年龄17.4岁,从症状出现到就诊治疗平均时间为1.5年。囊肿分布:35例位于侧裂-中颅窝区,7例位于大脑半球(额、枕、顶)表面,9例位于枕大池,3例位于桥小脑角区,2例位于侧脑室内,4例位于鞍区、四叠体池、纵裂等深部结构,把囊肿贴近硬脑膜的定义为幕上浅部,脑室内、鞍区、环池、四叠体池、纵裂等定义为幕上深部,囊肿大小:(19 mm×11 mm×18 mm)~(115 mm×110 mm×95 mm)。

1.2 临床表现

51例患者以颅内高压、局部受压、继发癫痫症状、精神神经症状等起病。31例患者出现头痛、头晕、恶心呕吐,有的间断发作,有的进行性加重。12例患者以癫痫起病,其中,失神发作5例,局部肢体抽搐4例,癫痫大发作3例。10例患者以局灶性神经功能缺失为主要症状,表现为对侧肢体灵活性下降、肌力降低、言语功能较同龄例差等。6例患者出现记忆力差,注意力不集中,学习成绩差,性格异常,生长发育迟缓等。4例出现头围增大、颅骨局部隆起。其他如视力、内分泌功能紊乱症状,后颅窝囊肿也可以压迫小脑半球和脑干,可伴有眼球震颤和其他小脑体征,四叠体囊肿可出现上视障碍等症状7例,病程1周~9年。9例患者无临床症状,在头部外伤后检查发现。

1.3 辅助检查

60例患者均行头颅MRI、CT检查。蛛网膜囊肿在CT扫描表现为:边界清楚的脑脊液样低密度圆形或类圆形脑外占位,增强扫描病变无强化表现。颅脑CT受累颅盖骨变薄向外膨隆,脑组织受压等其它情况。MRI上表现为边界清晰的脑外囊性占位,呈长T1、长T2脑脊液样信号,Flair像上呈低信号,强化后囊肿、囊壁无增强表现,核磁共振不仅对网膜囊肿有诊断价值,而且核磁共振脑脊液电影追踪观察在评价正常脑脊液循环通路和观察囊肿与脑脊液池间通畅程度是一个很好的方法。由于蛛网膜囊肿多数是是先天性疾病,所以较大的蛛网膜囊肿在胎儿时期便有可能诊断出来。产前检查中超声的广泛应用使蛛网膜囊肿在产前便可诊断。有癫痫症状的患者均行多导联24 h视频脑电监测,记录异常放电灶。

1.4 手术方式

60例患者均在全麻显微镜下行囊肿切除术,根据囊肿大小、位置选用合适的手术入路。25例患者行囊肿部分切除+脑池造瘘术,大部切除囊壁,建立残余囊前和侧裂池、枕大池鞍上池等大的脑池之间的良好沟通。35例患者行囊肿全切或近全切同时打开周围脑池,对于脑沟内、与血管紧密相连的蛛网膜囊壁不强求切掉。术中完整暴露蛛网膜,全切囊肿或是部分切除囊肿+脑池交通术保证充分的引流均是手术的关键。松解囊肿内层下的大血管和周边大血管上的蛛网膜,以利于改善局部脑供血和受压脑组织的发育[2]。另外12例有癫痫症状者,在术中皮层电极监测定位异常放电灶,行先行囊肿切除,依据监测结果行切除癫痫灶或是热灼异常放电皮层。

1.5 手术要点

(1)术前应结合CT、MRI充分了解囊肿部位、范围、大小及毗邻神经、血管关系,做好手术切口、入路设计。(2)采用显微镜下标准操作,尽量减少损伤、牵拉,剥离囊肿胀层时,尽量在无血状态下完成颅颅内操作,冲洗术野,保护邻近血管、脑组织,减少囊液对脑组织的刺激,可减少术后粘连、头痛、发热等并发症和复发。(3)虽然很多例认为部分切除囊肿壁,建立囊肿与附近脑池(脑室)的充分引流便可获得较好的效果,患者为引流在该手术中起着关键作用。笔者认为,囊肿的再闭合是囊肿复发的原因,故术中尽可能做到囊肿的全切或近全切,尽量从理论上减少囊肿复发的机会。(4)松解囊肿内层下的大血管和周边大血管上的蛛网膜,以利于改善局部脑供血和受压脑组织的发育[2]。(5)在囊肿部分切除+脑池造瘘术中,囊腔止血、冲洗干净,以免囊腔与脑池之间的交通口粘连或堵塞。(6)保护好囊肿周边的重要血管,特别是桥静脉、外侧裂静脉不被撕断,巨大的蛛网膜囊肿首选囊肿分流术、开颅切除术,缓慢减压,当囊肿很大时术后需要防止脑组织塌陷,预防硬膜下血肿的发生。

1.6 疗效评判标准

把囊肿缩小情况、术前症状改善情况、术后出现的并发症和不适三方面作为评判治疗疗效的主要指标评比手术切除囊肿的疗效。

1.6.1 手术疗效

依据症状缓解程度吧把手术疗效分为四个等级:症状消失(术前症状完全消失,而且未出现新的情况);明显缓解(原有的症状发作时间明显缩短,发作频次明显降低,发作程度明显减轻,或是多发症状转变为单一症状);缓解不明显或不缓解(术前症状未见好转);加重(术前症状加重,或是术前症状未变化,出现了新的症状)。消失和明显缓解认定为显效,缓解不明显或不缓解、加重认定为无效。

1.6.2 囊肿缩小测定方法

以最近一次复查核磁共振或CT测量囊肿大小根据术前核磁共振的冠状位、失状位、轴位数据的乘积,或是颅脑CT上最大截面面积和层面数的乘积作为囊肿体积。用(术前体积-术后体积)/术前体积×100%来衡量囊肿缩小情况。依据囊肿术后体积变化,把囊肿变化情况分为消失、明显缩小(与术前比较体积减少>50%)、略缩小(与术前比较,囊肿体积较少<50%)、无明显变化或增大四个等级。囊肿消失、明显缩小认为有效。略缩小,无明显变化和增大认为无效。

1.7 随访

采取电话、电子邮件、门诊复查三种主要方式作为随访方式,平均随访时间4.91年。

2 结果

2.1 临床症状

查阅住院病历:60例患者中手术至出院期间33例患者出现各种不适。按出现频率排列:(1)头痛头晕:大多数出现患者术后头痛,考虑原因:切口疼痛、辅料包扎过紧、局部头皮回流障碍、脑组织受囊液、血液刺激,或是囊肿切除后或过多的释放脑脊液颅压下降所致。(2)恶心呕吐:多发生在术后麻醉清醒后,考虑麻醉药物尚未代谢完全对中枢系统抑制尚未完全解除,胃肠道平滑肌正常蠕动功能较差。(3)少量硬膜下积液:硬膜下积液是各种开颅手术常见的并发症,在开颅蛛网膜囊肿手术更是常见,由于囊肿的切开,囊液流到蛛网膜下腔,或是手术中过多的液体灌注,加上术后短期脑组织完全膨胀,便形成了硬膜下积液。(4)发热:中度等不适。多在手术后第1天到术后1周发生。经药物及腰椎穿刺对症处理,出院时头痛头晕、发热等不适均消失,22例患者32次行脑积液检查常规、生化、细菌培养检查,脑脊液细胞数、白细胞数较正常值不同程度地升高,细菌培养均为阴性。平均住院天数10.5 d,平均手术时间3.5 h,术中平均出血265.7 m L,2例患儿由于年龄较小给予输血支持,余患者未输血。

2.2 手术效果

42例患者得到随访:22例术前症状完全消失,14例患者术前症状明显缓解,或残缺功能明显改善,6例患者癫痫、视力下降、脑积水等症状无改善,缓解症状有效率为85.7%。12例伴有癫痫的患者6例癫痫症状消失,3例在口服抗癫痫药癫痫发作的频率和严重程度明显减轻,3例未见明显改善。2例术后脑积水不缓解,行V-P分流术后症状消失,1例视力无好转。1例巨大蛛网膜囊肿术后半年出现慢性硬膜下血肿,行硬膜下血肿钻孔外流术。1例患者3月后复查出现严重的硬膜下积液,经硬膜下-腹腔分流积液明显减少康复出院。33例患者获得影像学随访,囊肿消失26例,5囊肿明显缩小,2例未见缩小,囊肿切除有效率94.0%。

2.3 手术并发症

本组手术顺利,无死亡病例。手术并发症经过保守或是手术治疗均得到较好的控制。(1)20例患者术后出现头痛、头晕,术后1周内最多见,经腰椎穿刺,给予药物对症处理后出院时大部分消失。(2)体温升高:19例患者在发热,术后1周内发生,体温多数在38.5°C以下,有3例患者高热39°C以上,脑脊液培养未见细菌,经腰椎穿刺,抗炎对症处理后降至正常。(3)恶心、呕吐。(4)体位性头痛。(5)大量硬膜下积液。(7)慢性硬膜下血肿等。

3 讨论

3.1 蛛网膜囊肿发病机制和临床症状的关系

一般认为,蛛网膜囊肿是先天性疾病,多数观点认为AC是一种先天发育异常疾病。原发性蛛网膜囊肿的形成是由于蛛网膜异常复制和分裂成双重结构,并收集蛛网膜分泌的脑脊液最终形成囊肿闭合结构。还有继发性疾病一说,继发因素可能是炎症、头部外伤、颅内血肿及感染等。颅内蛛网膜囊肿多数静息不变,有的缩小,有的进行性增大,进行性增大的蛛网膜囊肿和临床联系最为密切。蛛网膜囊肿逐渐扩大原因主要有以下四点:(1)球阀机制:可能是一种异常的解剖结构,充当了囊肿与蛛网膜下腔之间的单向阀瓣。MR脑脊液电影研究已经证实脑脊液的单向移动形式,借助于术前的MRI相位对比法和内镜手术术中情况,蛛网膜瓣膜裂开,单向阀机制[3]可以很好地解释囊肿进行性增大的原因。(2)AC内外脑脊液之间存在渗透压梯度:Hoffmann等[4]试验证实经鞘内注射甲泛葡胺8~12 h后,CT扫描见囊内有所增强,MR脑脊液电影,证实90%的蛛网膜囊肿和邻近的脑脊液空间存在交流[3]。(3)蛛网膜囊壁的分泌作用:囊壁细胞形态学及超微结构的证据支持囊壁的分泌功能,临床资料也已证实了这一现象。如已观察到蛛网膜囊肿是一个封闭的腔隙,与蛛网膜下腔不通。从超微结构上看,囊壁与硬膜下神经上皮以及蛛网膜颗粒的形态特征相似,如窦状隙细胞间的裂隙、桥粒细胞间连接、胞饮泡、多泡体、溶酶体结构、基底膜等特征,加上微绒毛的出现与液体分泌呈一致性[5]。但这种囊壁细胞连续分泌作用的观点同样存在争议,因为此观点对解释有些蛛网膜囊肿终身保持禁止状态甚至可自行缩小或消失缺乏合理的解释,因此,蛛网膜囊壁细胞的分泌作用机制仍有待进一步研究。(4)为与蛛网膜下腔相通时的搏动机制:特别是静脉内压力升高,如做颈静脉窦压迫导致静脉搏动引起蛛网膜囊肿扩大[6],因囊肿逐渐扩大影响了毗邻脑组织结构或阻碍了脑脊液的循环,故可能引起相应的症状,主要表现头颅增大、癫痫发作、脑积水症、发育迟缓等。囊肿长时间对颅骨组织的压迫,造成颅骨变薄,向外膨隆,头围增大,压迫脑组织引起脑组织发育不全,或是已经发育的脑组织变性,压迫言语、运动功能区出现相应的症状。

3.2 手术指征

IAC有明显临床症状者需采取积极的手术治疗。而对于一些临床症状轻微或无症状的IAC,是否手术仍有争议。经过临床观察成年后出现临床症状的患者不在少数,即使成年蛛网膜囊肿患者,解除局部压迫后就,缺失或受损的脑功能可有明显的恢复。神经精神学测验证明左侧颞叶蛛网膜囊肿已经损伤认知功能,颞叶蛛网膜囊肿术后患者的认知功能明显改善,说明外科减压可以改善认知功能[7]。作者认为以下情况可作为蛛网膜囊肿的手术指征:(1)有明确的颅内压增高表现:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。(2)合并囊内出血、硬膜下出血者。(3)有明确为IAC所致的局灶性神经功能缺失,如偏瘫、失语或言语、生长发育迟缓。(4)囊肿合并癫痫,癫痫症状严重且反复发作,药物控制无效。(5)局部受压征象明显,局部脑组织移位、颅骨向外膨隆等。(6)虽无临床症状,但有囊肿增大趋势,或脑电图和颅内压有变化者。(7)继发梗阻性脑积水。(8)4岁以下患者囊肿直径大于3 cm,ECG和颅内压有变化的[8]。

3.3 手术方式

临床上常见的手术方式有开颅囊肿切除术、内镜手术、囊肿-腹腔分流术。前两者为直接手术,分流手术为间接手术。许多例认为蛛网膜囊肿不与外界相沟通,囊内压高于脑搏动压是囊肿扩大和维持囊肿体积的病因。囊肿-腹腔分流治疗蛛网膜囊肿最佳的治疗方式,使囊内液体逐渐流向腹腔,脑搏动压高于囊内压,囊肿体积逐渐减小甚至消失,受压的脑组织在数周到数月内即可膨胀到正常状态[6]。经临床证实大于40%的单纯行分流患者尽管囊肿已经完全塌陷,仍需要分流装置持续引流[1]。分流手术成功与否取决于分流管的通畅性和持续引流,故后期不可预知的风险风险较多,以及患者及其家属对分流管埋置体内的担心,分流管价格昂贵,也制约了分流手术的开展。限制了在临床上的广泛应用。也有报道内镜治疗蛛网膜囊肿也可以取得不错的效果[1]。蛛网膜囊肿切除+脑池造瘘术是临床上疗效果最可靠的手术方式,缓解术前症状效果明确,而且在基层神经外科可以很好的开展,只要具备良好的显微技术便可开展蛛网膜囊肿切除,最起码笔者认为囊肿显微切除术是基层医院治疗蛛网膜囊肿的首选。笔者认为,囊肿复发的原因是囊壁的再生长和残余囊壁的闭合,因此,切除足够的囊壁,建立蛛网膜囊肿和脑池的充分沟通手术成功的关键。手术失败的原因主要是囊肿切除不够充分,在国外也有报道[9]。

参考文献

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外侧裂池蛛网膜囊肿的手术治疗 篇2

1.1 一般资料

颅内蛛网膜囊肿是一种非肿瘤性良性病变, 一般认为有症状的需手术治疗, 但对术式尚无统一认识。我科2002年1月至2007年1月共收治外侧裂池蛛网膜囊肿 (LAC) 34例, 分别采取了不同的手术方法治疗, 疗效满意。

1.2 方法

34例分别行下列手术治疗:囊肿壁部分切除并脑池开放术17例, 其中9例在皮层电极监测下行致痫灶切除术或多处软膜下横纤维切断术;囊肿--腹腔分流术6例;神经内镜下囊肿--脑池或脑室造瘘术11例。

2 结果

本组术后随访3个月至4年。术后3--6个月复查头颅CT, 囊肿消失或明显缩小者26例, 无改变8例。随访3个月---4.年, 症状消失或改善29例, 无改变4例, 加重1例。9例行致痫灶切除术患者症状控制满意。

3 讨论

随着现代影像学技术的不断发展LAC越来越多地被人们所认识。按病因LAC可分为先天性和继发性两类, 发病机理也不尽相同。先天性LAC是胚胎期间脑发育异常, 早期由于囊肿体积小或与蛛网膜下腔相通而无症状, 其后因囊内高渗, 囊肿与蛛网膜下腔间活瓣形成及囊壁分泌液体致囊肿体积增大而形成有临床症状的囊肿。常见的临床表现有颅内压增高症、脑积水症、局灶性神经功能缺失及癫痫等。CT和MRI不仅有助于本病的诊断和鉴别诊断, 而且可为本病选择治疗方法、判断预后及追踪提供依据[1,2]。

LAC是采用手术还是保守治疗, 仍有不同看法。一般认为有症状LAC均应行手术治疗。原发性和继发性LAC临床处理方法基本一致, 但因其大小及临床症状不同而有所差异。我们认为手术适应证应为: (1) 有明显颅内压增高表现; (2) 具有局灶性神经系统体征; (3) 囊肿合并脑积水; (4) 合并颅内出血; (5) 并发难治性癫痫; (6) 虽没有明显临床症状, 但囊肿有增大趋势, 脑电图和影像资料有明显变化[3]; (7) 儿童巨大囊肿, 虽无明显症状与体征, 仍应积极手术治疗。因这类患者轻微外伤就可发生囊内出血或硬膜下血肿, 影响儿童正常脑组织的发育。本组34例均具备上述指征。手术的目的是清除囊液, 降低囊内压, 解除其对脑组织的压迫, 建立有效的脑脊液循环通路。LAC的手术治疗, 目前尚无统一方法。既往有囊肿穿刺抽吸囊液、单纯囊肿切除、囊腔-腹腔分流术、脑内窥镜行囊肿穿刺加造漏术、囊壁大部切除加脑池交通术。前二者因术后极易复发, 效果欠佳, 现已很少使用。对于囊肿-腹腔分流术, 分流至腹腔的管道由于囊液蛋白含量高或囊内出血而易堵塞, 因此它仅适用于伴有严重脑积水的LAC及年龄较大、不能耐受开颅手术者。采用囊肿壁切除并脑池开放术, 可避免分流术并发症的危险, 但手术创伤大并且有可能复发。该手术方式多用于伴有癫痫尤其是难治性癫痫患者, 因同时可行致痫灶切除术。近几年随着神经内镜技术的发展, 其手术适应证不断扩大, 很多传统开颅手术逐渐被微创的内镜手术所取代, 尤其是颅内囊性病变手术[4,5]。与其他手术方法相比, 采用神经内窥镜治疗LAC具有下述优点 (1) 对组织损伤小, 颅骨只需钻一直径1.5cm的骨孔既可将内窥镜置入颅内操作, 手术几乎在无血的状态下进行, 术后发生瘘孔粘连的可能性小; (2) 简便、安全、有效、快速。术后病人恢复快, 住院时间短, 住院费用降低; (4) 避免因体内置管而导致的各种并发症。应用神经内镜治疗LAC应以位于颅底部位和脑室附近的蛛网膜囊肿为首选。因为囊肿与脑池或脑室之间路径短, 易于造瘘, 对脑组织损害轻。Gangemi等[6]认为, 对于蛛网膜囊肿应先采用经锁孔内镜下囊肿造瘘术, 若不成功再行内镜辅助显微神经外科或内镜控制显微神经外科手术。造瘘术时根据CT或MRI影像徒手置入内镜, 进入囊腔后先观察, 找到囊肿造瘘位置的解剖学标志, 造瘘部位尽量选在与脑池或脑室接近的位置。

参考文献

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症状性骶管蛛网膜囊肿的手术治疗 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共11例患者,其中男3例,女8例,年龄32～51岁,平均37.5岁,病史3个月～4年,平均1.5年。

1.2 临床特点

单纯腰骶部疼痛4例,腰骶部疼痛伴有坐骨神经症状7例,其中3例出现会阴部烧灼感或疼痛,1例出现长期便秘,所有病例均无明显性功能障碍,疼痛症状在站立、行走、咳嗽、精神紧张或作Valsalva动作时加重,平卧休息后缓解。

1.3 影像学特点

4例患者骨盆平片发现骶骨中线区有可疑的骨质侵蚀,3例怀疑腰椎间盘突出症行CT扫描时发现骶椎后缘半月形弧度不光滑,骶管明显扩大,椎板变薄;11例患者行MRI检查见骶管内为单发类圆形软组织影,在T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号,信号强度同脑脊液。所有MRI图像均无明确显示囊肿与脊膜囊相通的证据。

1.4 手术治疗

患者在全身麻醉下,骶后正中切口,显露骶椎椎板,部分病例因骶板受压明显变薄。轻轻凿开椎板进入骶管,即见无色透明的囊肿壁,7例囊肿内有神经纤维走行,神经纤维与囊壁内表面无粘连,囊壁与硬膜囊及骶神经根袖粘连,分离神经根,穿刺抽出囊肿液,囊肿壁塌陷后更利于切除囊壁。自其颈部切除,并用不可吸收6/0缝线缝合,如囊肿颈部较宽或颈部缺如,可将囊壁折叠缝合,缝合处取一小块骶脊肌加强缝合。如不能完整切除的不必强求,可将与硬膜囊相通的瘘孔闭塞。囊肿切除后将神经恢复原位。术中放置橡皮引流管,仔细逐层严密缝合。

2 结果

11例患者术后腰骶部疼痛症状均有明显缓解,5例伴有坐骨神经症状患者在术后4个月症状基本消失,2例遗留小腿区的麻木症状,3例会阴部烧灼感或疼痛患者术后全部消失,1例便秘患者明显改善。所有患者均无明显并发症发生。术后随访1～3年无复发。

3 讨论

关于骶管内蛛网膜囊肿的发病机制仍不明确。对其发生有四种理论[1]:(1)神经管闭合不全理论认为在胚胎发生的不同阶段,神经管或它周围的中胚层发育停滞,导致神经管闭合不全;(2)获得性硬脊膜扰乱理论这种理论认为由于直接的外伤、脊髓造影时的针刺伤或手术的介入引起蛛网膜突出,硬脊膜的完整性遭到破坏形成缺陷;(3)增殖理论Patten在分析了脊髓裂的发育过程后提出该理论,他认为神经管开放是由于局部生长干扰了它的闭合,而不是发育停止的结果;(4)脊膜囊上升失败理论Enderle在[2]1932年提出此理论。神经管和硬脊膜囊在胎儿时期伸展超过尾骨到达尾丝,后来(下转546页)(上接544页)神经管失去和尾丝的联系并向头侧回缩,并借助于终丝与原来位置保持连续性,硬脊膜囊也围绕终丝进行收缩,如硬脊膜囊上升停止,则可能形成骶管囊肿。

Nabors等[3]将脊膜囊肿分为三型:(1) I型,硬膜外脊膜囊肿不含脊神经纤维,此型可分为两个亚型:Ia为硬膜外蛛网膜囊肿;Ib隐性骶管内脊膜膨出。(2)Ⅱ型,硬膜外脊膜囊肿含有脊神经根纤维。(3)Ⅲ型,硬膜内蛛网膜囊肿。按照此分型方法,我们的病例分属于Ia型和Ⅱ型。

骶管内囊肿患者临床症状轻重常与囊肿大小、部位及神经根受压程度有关。该病常出现腰骶部疼痛,坠胀感,并与体位有关,久站或行走后症状加重,甚至出现间歇性跛行,常与椎间盘突出、椎管狭窄等相混淆。骶管囊肿以压迫骶神经根为主,常有骶神经根受压的症状,如骶尾部疼痛,会阴区的烧灼不适感、麻木感、大小便障碍等。临床需与硬膜内或硬膜外肿瘤、炎症性疾病、椎间盘病损、多发性硬化、脊髓灰质炎后遗症等疾病相鉴别。检查通常包括腰骶部平片、CT、脊髓造影、MRI。椎管内造影为有创性检查,易发生如腰痛、粘连性蛛网膜炎等并发症;MRI具有分辨率高、软组织成像好无损伤等优点,不仅可以发现囊肿所在的部位、形态和大小,而且可以做出定性诊断,可与椎管内其他占位病变加以鉴别。

对于有症状的骶管蛛网膜囊肿,及时的外科手术干预对避免神经根或脊髓的永久性损害是必须的。有作者[4]报告在CT引导下用经皮穿刺的方法抽空囊液,减轻囊肿对骶神经根的压迫,尽管能临时性的缓解症状,但可能会损伤部分受累的神经纤维,导致以前症状的恶化。本组11例患者均接受手术治疗,术中仔细剥离囊壁,分离神经根,结扎囊颈,如囊颈较宽或缺如,则行折叠缝合,囊肿切除后将神经复位,减少神经根或神经纤维的损伤。所有患者症状得到明显改善,仅2例因病程较长而遗留部分感觉障碍,无明显并发症发生。实践证明,及时的外科手术干预对症状性骶管蛛网膜囊肿是行之有效的方法。

参考文献

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症状性骶管蛛网膜囊肿的手术治疗 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共11 例, 男3 例, 女8 例;年龄32～51 岁, 平均37.5 岁。病史3个月～4年, 平均1.5年。

1.2 临床特点

单纯腰骶部疼痛4 例, 腰骶部疼痛伴有坐骨神经症状7 例, 其中3 例出现会阴部烧灼感或疼痛, 1 例出现长期便秘。所有病例均无明显性功能障碍, 疼痛症状在站立、行走、咳嗽、精神紧张或作Valsalva动作 (声门关闭强行呼气以增加胸内压, 影响静脉回流心脏) 时加重, 平卧休息后缓解。

1.3 影像学特点

4 例患者骨盆平片发现骶骨中线区有可疑的骨质侵蚀, 3 例怀疑腰椎间盘突出症行CT扫描时发现骶椎后缘半月形弧度不光滑, 骶管明显扩大, 椎板变薄。11 例患者行MRI检查见骶管内为单发类圆形软组织影, 在T1加权像呈低信号, T2加权像呈高信号, 信号强度同脑脊液 (见图1～2) 。所有MRI图像均无明确显示囊肿与脊膜囊相通的证据。

2 手术治疗

患者全身麻醉, 骶后正中切口, 显露骶椎椎板, 部分病例因骶板受压明显变薄。轻轻凿开椎板进入骶管, 即见无色透明的囊肿壁, 7 例囊肿内有神经纤维走行, 神经纤维与囊壁内表面无黏连, 囊壁与硬膜囊及骶神经根袖黏连, 分离神经根, 穿刺抽出囊肿液, 囊肿壁塌陷后更利于切除囊壁。自其颈部切除, 并用不可吸收6-0缝线缝合, 如囊肿颈部较宽或颈部缺如, 可将囊壁折叠缝合, 缝合处取一小块骶棘肌加强缝合。如不能完整切除的不必强求, 可将与硬膜囊相通的瘘孔有一椭圆形高密度影, 与脑脊液密度相似闭塞。囊肿切除后将神经恢复原位。术中放置橡皮引流管, 仔细逐层严密缝合。

3 结 果

11 例患者术后腰骶部疼痛症状均有明显缓解, 5 例伴有坐骨神经症状患者在术后4个月症状基本消失, 2 例遗留小腿区的麻木症状, 3 例会阴部烧灼感或疼痛患者术后全部消失, 1 例便秘患者明显改善。所有患者均无明显并发症发生。术后随访1～3年无复发。

4 讨 论

关于骶管内蛛网膜囊肿的发病机制仍不明确, 对其发生有四种理论[1]:a) 神经管闭合不全理论认为在胚胎发生的不同阶段, 神经管或它周围的中胚层发育停滞, 导致神经管闭合不全;b) 获得性硬脊膜扰乱理论认为由于直接的外伤、脊髓造影时的针刺伤或手术的介入引起蛛网膜突出, 硬脊膜的完整性遭到破坏形成缺陷;c) 增殖理论Patten在分析了脊髓裂的发育过程后提出该理论, 他认为神经管开放是由于局部生长干扰了它的闭合, 而不是发育停止的结果;d) 脊膜囊上升失败理论, 由Enderle[2]在1932年提出此理论。神经管和硬脊膜囊在胎儿时期伸展超过尾骨到达尾丝, 后来神经管失去和尾丝的联系并向头侧回缩, 并借助终丝与原来位置保持连续性, 硬脊膜囊也围绕终丝进行收缩, 如硬脊膜囊上升停止, 则可能形成骶管囊肿。

Nabors等[3]将脊膜囊肿分为三型:a) Ⅰ型硬膜外脊膜囊肿不含脊神经纤维, 此型可分为两个亚型, Ⅰa型为硬膜外蛛网膜囊肿, Ⅰb型为隐性骶管内脊膜膨出;b) Ⅱ型硬膜外脊膜囊肿含有脊神经根纤维;c) Ⅲ型硬膜内蛛网膜囊肿。按照此分型方法, 本组的病例分属于Ⅰa型和Ⅲ型。

骶管内囊肿患者临床症状轻重常与囊肿大小、部位及神经根受压程度有关。该病常出现腰骶部疼痛和坠胀感, 并与体位有关, 久站或行走后症状加重, 甚至出现间歇性跛行, 常与椎间盘突出、椎管狭窄等相混淆。骶管囊肿以压迫骶神经根为主, 常有骶神经根受压的症状, 如骶尾部疼痛, 会阴区的烧灼不适感、麻木感、大小便障碍等。临床需与硬膜内或硬膜外肿瘤、炎症性疾病、椎间盘病损、多发性硬化、脊髓灰质炎后遗症等疾病相鉴别。检查通常包括腰骶部平片、CT、脊髓造影和MRI。椎管内造影为有创性检查, 易发生如腰痛、黏连性蛛网膜炎等并发症;MRI具有分辨率高、软组织成像好、无损伤等优点, 不仅可以发现囊肿所在的部位、形态和大小, 而且可以做出定性诊断, 可与椎管内其他占位病变加以鉴别。

对于有症状的骶管蛛网膜囊肿, 及时的外科手术干预对避免神经根或脊髓的永久性损害是必要的。Morio等[4]报告在CT引导下用经皮穿刺的方法抽空囊液, 减轻囊肿对骶神经根的压迫, 尽管能临时性的缓解症状, 但可能会损伤部分受累的神经纤维, 导致以前症状的恶化。本组11 例患者均接受手术治疗, 术中仔细剥离囊壁, 分离神经根, 结扎囊颈, 如囊颈较宽或缺如, 则行折叠缝合, 囊肿切除后将神经复位, 减少神经根或神经纤维的损伤。所有患者症状得到明显改善, 仅2 例因病程较长而遗留部分感觉障碍, 无明显并发症发生。实践证明, 及时的外科手术干预对症状性骶管蛛网膜囊肿是行之有效的方法。

参考文献

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[3]Nabors MW, Pait TG, Byrd EB.Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts[J].J Neurosurg, 1988, 68 (3) :366-377.

蛛网膜囊肿 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究所涉及的病例均为2013年5月-2015年4月笔者所在医院临床收治的颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者。入选本次研究的病例对象共计88例, 其整体临床基线资料如下: (1) 性别分布:男60例, 女28例; (2) 年龄情况:平均年龄 (35.45±4.56) 岁, 最大45岁, 最小22岁; (3) 病程:平均 (10.45±5.45) 年, 最长14年, 最短4年。本次研究的分组方法为随机表数字法, 88例颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者被随机分为治疗组 (癫痫手术组) 和对照组 (囊肿手术组) , 两组入选对象均为44例。治疗组 (癫痫手术组) 44例颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者的整体临床基线资料如下, (1) 性别分布:男30例, 女14例; (2) 年龄情况:平均 (35.01±4.11) 岁, 最大45岁, 最小22岁; (3) 病程:平均 (10.11±5.11) 年, 最长14年, 最短4年。对照组 (囊肿手术组) 44例颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者的整体临床基线资料如下, (1) 性别分布:男30例, 女14例; (2) 年龄情况:平均 (35.88±4.78) 岁, 最大45岁, 最小22岁; (3) 病程:平均 (10.98±5.72) 年, 最长14年, 最短4年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 (囊肿手术组)

本组患者所采用的手术方法:患者均于术中常规开颅, 显微镜下尽可能多的切除外侧囊肿壁, 如囊肿壁与血管等重要结构粘连不甚紧密则争取全切囊肿, 同时尽可能广泛地打通囊腔与周围大的脑池或脑室之间的交通, 并留置细硅胶管使囊内液体充分参与脑脊液循环。

1.2.2 治疗组 (癫痫手术组)

本组患者均于术中全部行皮层电极 (ECOG) 监测, 确定致痫灶的部位和范围, 对位于颞部的患者均行海马、杏仁核深部电极描记, 手术均在显微镜下进行, 对颅内蛛网膜囊肿术中要求尽量切除可以辨认的囊壁, 并要求颅内蛛网膜囊肿与蛛网膜下腔或脑室相通, 严密止血, 手术尽量做到在无出血的条件下进行, 对致痛灶的手术要求是在ECOG的指导下, 对皮质非功能区的癫痫灶, 在显微镜下切除之。对位于皮层功能区的癫痫灶, 应用多处软脑膜下横纤维切断术和癫痫灶热凝术, 对有海马、杏仁核放电者应在深部电极指导下, 行选择性海马, 杏仁核切除术, 对有癫痫病灶形成者, 应用胼胝体切开术。

1.3 观察指标与疗效判定标准

比较两组患者实施手术治疗后的临床整体治疗效果。疗效判定标准如下, (1) 无发作:患者临床症状消失, 无发作; (2) 改善:患者临床症状得到不同程度改善, 发作次数减少超过75%及以上; (3) 无效:患者临床症状无明显改善或加重, 发作次数减少在75%以内或无改善。总有效率= (无发作例数+改善例数) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.1 for Windows软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组总有效率比较, 治疗组 (癫痫手术组) 显著高于对照组 (囊肿手术组) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

例 (%)

3 讨论

临床研究和统计数据资料显示:在全部颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的患病人群中, 仅有不到10%的患者在临床上无显著症状表现[4]。对此类患者而言, 往往是在体检或其他疾病的检查过程中发现的。这类患者的临床治疗以保守药物治疗为主, 而对于大部分的具有显著临床症状的颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者来说, 采用手术治疗方法已成为临床公认的有效治疗方式。

回顾临床文献发现:颅内蛛网膜囊肿与癫痫之间的具体关系尚未形成一致的临床研究结论[5,6]。但普遍认为:对于相关患者而言其囊肿在不断扩大的过程中, 可不断压迫脑组织进而导致继发性脑组织损伤, 从而形成癫痫。

在临床治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的手术实践过程中, 对于手术目标与手术方法的选择存在一定争议[7], 但以癫痫治疗为主的思路已经越来越被临床所认可。在临床手术治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的过程中, 已将控制癫痫发作作为治疗的关键问题之一。临床相关同类研究经验显示:尽管目前临床针对颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫所采用的手术方法可能存在一定程度的差异, 但均强调在切除囊肿的同时要对癫痫灶进行准确的定位并实施相应的处理[8]。同时, 在发挥现有的术前系统检查优势的过程中, 显著提升临床整体疗效。

本研究结果显示, 采用癫痫手术治疗的44例患者中, 无发作22例, 改善15例, 无效7例, 总有效37例, 总有效率高达84.09%;采用囊肿手术治疗的44例患者中, 无发作患10例, 改善8例, 无效26例, 总有效18例, 总有效率40.91%。两组总有效率比较, 治疗组 (癫痫手术组) 显著高于对照组 (囊肿手术组) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这一数据结果不仅与国内同类报道结果相符[9,10,11,12], 同时也进一步证实了上述观点。

综上所述, 在临床治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的实践过程中, 采用癫痫手术治疗方法的临床治疗效果显著, 是临床治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的可靠手术治疗方案。

摘要：目的:进一步探讨临床有效治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的可靠手术方案, 以便为颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的临床研究和实践活动提供依据。方法:选取2013年5月-2015年4月在笔者所在医院治疗的颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫患者88例, 按照随机数字表法分为治疗组 (癫痫手术组) 和对照组 (囊肿手术组) , 两组入选对象均为44例, 观察比较两组临床治疗效果。结果:两组临床治疗总有效率比较, 治疗组 (癫痫手术组) 显著高于对照组 (囊肿手术组) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在临床治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的实践过程中, 采用癫痫手术治疗方法的临床治疗效果显著, 是临床治疗颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的可靠手术治疗方案。

蛛网膜囊肿 篇6

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2010年3月~2013年2月我院症状性颅内蛛网膜囊肿患者80例作为研究对象, 均有头痛、头晕、呕吐、癫痫发作等临床表现, 经颅脑CT、MRI检查确诊。

按照随机数字表法分组, A组患者40例, 年龄3~45岁, 平均年龄 (15.24±3.47) 岁;体重10~74kg, 平均体重 (42.46±6.54) kg;病程1~26个月, 平均病程 (7.62±2.36) 个月;囊肿最大径3.2~8.1, 平均最大径 (5.31±1.32) cm;囊肿位于颞叶25例、脑室内9例、后颅窝4例、顶部2例;其中男性患者29例, 女性患者11例。

B组患者4 0例, 年龄2.5~5 0岁, 平均年龄 (14.78±3.23) 岁;体重9~75kg, 平均体重 (43.26±6.38) kg;病程1~30个月, 平均病程 (7.83±2.12) 个月;囊肿最大径3.0~8.4cm, 平均最大径 (5.45±1.28) cm;囊肿位于颞叶26例、脑室内10例、后颅窝3例、顶部1例;其中男性患者30例, 女性患者10例。

对比两组患者年龄、体重、病程、囊肿大小、位置、性别等一般资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有良好的可比性。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉状态下接受手术, A组患者采用传统开颅手术治疗, 参照术前CT、MRI等影像学检查结果定位囊肿位置, 行常规切口开颅后切除囊肿壁[2]。

B组患者采用神经内镜手术治疗, 参照术前CT、MRI等影像学检查结果定位囊肿位置, 取距离囊肿位置最近处作一直径约2cm切口, 十字形切开硬膜, 切除囊肿部分外侧壁, 进入囊肿腔后吸除囊液, 镜下仔细观察囊肿内侧壁和周围血管、神经的解剖关系, 逐渐分离囊壁内层, 暴露基底动脉顶部[3]。如发现脑脊液搏动, 表明囊腔与基底池已打通。尽量完整切除囊肿壁, 如囊肿壁与血管粘连严重, 不能完整切除者, 则锐性分离囊壁与蛛网膜间隙, 尽可能多地切除囊肿壁, 同时广泛打通囊腔与周围脑池、蛛网膜下腔之间的交通, 重建脑脊液循环通路[4]。最后采用双极电凝残余囊壁使之收缩。儿童采用人工硬膜修补硬膜, 并严密缝合切口[5]。

所有术后常规应用抗生素以预防感染, 合并癫痫发作者继续使用抗癫痫药物。比较两组患者手术有效率、并发症发生率、住院时间的差异性。

1.3 评价指标

术后颅内压增高、局部神经功能缺失等症状消失, CT或MRI检查结果提示囊肿消失或明显缩小者判断为有效[6]。

1.4 数据处理

所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, t检验进行组间比较。计数资料以率 (%) 表示, 卡方检验进行组间比较。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果比较

比较两组手术有效率发现, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。具体数据详见表1。

2.2 术后康复情况比较

B组并发症发生率明显低于A组, 住院时间明显短于A组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。具体数据详见表2。

注:与A组比较, *P<0.05

3 讨论

蛛网膜囊肿的临床发病率较少, 约占颅内占位性病变的1%左右, 其发病机制目前尚未明确, 一般认为是由于发生学障碍所造成, 属于先天性良性病变, 多见于儿童, 囊肿常见发生部位是颞叶[7]。临床表现以慢性颅高压症状、反复癫痫发作、神经功能缺失、性格和情感异常等较常见。CT、MRI等影像学检查一般均可确诊[8]。

近年来, 随着微创手术技术的发展, 神经内镜技术改变了多种神经外科疾病的治疗方式, 因其手术创伤小、操作简便、安全性高等优势而受到临床的广泛欢迎[9]。手术操作在神经内镜直视下进行, 操作精确、创面出血少, 避免了传统开颅手术术中出血所致的囊壁粘连、术后复发;脑组织大面积暴露所致的感染等不良后果[10]。本研究中神经内镜手术者术后发生粘连1例、头痛1例;开颅手术者术后发生粘连4例、感染2例、头痛2例。神经内镜手术者术后并发症发生率明显低于开颅手术者, 住院时间也明显短于开颅手术者。两组患者在有效率方面差异无统计学意义, 提示神经内镜手术和开颅手术均可取得满意的近期效果, 其远期疗效尚有待于长时间的随访和进一步的研究。

本研究结果表明:神经内镜手术治疗在症状性颅内蛛网膜囊肿疗效确切、并发症少、恢复快, 值得临床推广应用。

参考文献

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[3] 李家亮, 黄琦, 刘文祥, 等.症状性骶管囊肿的显微外科手术治疗[J].中国医药导报, 2013;10 (3) :77~78

[4] 何黎明.显微外科治疗颅内蛛网膜囊肿3 5例疗效分析[J].现代医院, 2013;13 (3) :36~38

[5] 袁五一.神经内镜治疗症状性中颅窝蛛网膜囊肿1 2例[J].蚌埠医学院学报, 2012;37 (9) :1076~1077

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[7] 王永谦, 王维平, 于明琨.颅内蛛网膜囊肿的治疗策略 (附55例报告) [J].中国临床神经外科杂志, 2010;15 (1) :12~14

[8] 罗红伟, 陆伟水, 甘渭河, 等.颅内蛛网膜囊肿45例的手术治疗体会[J].广西医学, 2011;33 (1) :88~89

[9] 孔文龙, 彭玉平, 漆松涛.颅后窝蛛网膜囊肿的诊断及治疗 (附36例分析) [J].中国微侵袭神经外科杂志, 2009;14 (8) :347~349

大网膜囊肿9例诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男6例, 女3例, 年龄5岁~49岁, 病程最短10 h, 最长8年。1例发病前有腹部挤压史, 1例有经腹卵巢囊肿切除史。急性腹痛1例, 无症状者3例。体征:5例可触及移动范围大的包块, 3例腹部隆起, 不能触及包块边界, 叩诊有液性震颤感, 无移动性浊音, 1例腹部有局限性腹膜刺激征。

1.2 辅助检查

6例X线摄片及钡餐造影, 均提示胃肠道外肿块, 其中4例显示胃肠道受压移位。B超检查7例, CT扫描及MRI检查各1例, 均提示腹腔囊性包块, 且与腹内脏器无关。

1.3 术前检查腹腔囊性包块3例, 大网膜囊肿4例, 局限性腹膜炎1例, 漏诊1例。

1.4 术中所见及术式

4例囊肿巨大, 占据整个腹腔, 囊肿由大网膜根部生出, 其前面紧贴腹前壁, 后面是小肠。其余5例中, 囊肿位于大网膜中上部者4例, 位于大网膜边缘并逆时针扭转270°1例。8例行包括囊肿在内的全部或部分大网膜切除术 (其中1例合并小肠部分切除) , 1例囊壁与小肠大面积紧密粘连, 而行囊肿部分切除术, 残余囊壁内膜以3%碘酊涂擦。切除标本肉眼所见:囊肿呈单发性多房5例, 单发性单房3例, 多发性多房和单房1例。壁薄6例, 壁厚或厚薄不均3例。囊内液量最少50 m L, 最多5 000 m L.囊内含淡黄色透明液4例, 乳糜样液2例, 稀薄脓性液2例, 陈旧性血性液1例。

1.5 病理诊断大网膜淋巴管囊肿6例, 大网膜结核性囊肿1例, 大网膜出血性囊肿和寄生虫性囊肿各1例。

2 讨论

2.1 分类及病理

大网膜囊肿有真性 (原发性) 囊肿和假性 (继发性) 囊肿两类。前者发病原因多是由于大网膜淋巴管先天性发育异常或淋巴管退性变, 大网膜淋巴管回流受阻所致, 其囊壁薄, 壁内被覆单层内皮细胞, 可为单房或多房, 内容物多是淡黄浆液和乳糜样液。假性囊肿多是由于大网膜损伤、异物、出血、寄生虫等特异性或非特异性炎症引起, 其壁厚, 由炎症细胞及结缔组织增生构成, 囊壁内无内皮细胞及平滑肌, 多为单房, 内含浑浊炎性渗出液或血性液。本组真性囊肿6例, 假性囊肿3例。

2.2 诊断

本病的临床表现因囊肿大小和有无并发症而异, 无并发症的中、小型大网膜囊肿, 腹部多可触及无压痛、移动性大的囊性包块, 可伴有腹部隐痛或坠痛。巨大型囊肿触诊不满意。因本病在临床上缺乏特征性的症状和体征, 故诊断较为困难。对大网膜囊肿的诊断X线确诊率高[1], 本组6例术前行X线检查, 其中4例确诊。X线腹部侧位片可显示前腹部有密度均匀增高阴影, 积气的肠管被推向后腹部脊柱前颇具特征。若囊肿较大且偏于一侧腹部时, 正位片可见积气的肠管被推向腹部一侧。消化道钡餐造影, 除进一步证明小肠被挤向脊柱前方或一侧腹部, 邻近的肠管可有弧形压迹或牵拉变直, 小肠前方有密度均匀增高的阴影使小肠与肠壁间距离增宽外, 还能发现胃向后上方推移, 在胃大弯可见弧形压迹, 横结肠上移, 升降结肠向后外侧推移。B超检查可证实包块为囊性, 但无法确切定位。CT扫描及MRI检查虽定位确切, 但有时也不能肯定囊肿为大网膜囊肿。若通过以上检查, 仍不能与肠系膜囊肿等疾病相区别, 可选行腹腔动脉造影而确诊[2], 因腹腔动脉造影可显示大网膜动脉及其分支延长并包绕囊肿的影像, 为本病的诊断提供直接的依据。但此技术条件要求较高, 又属于损伤性检查, 而难以在基层医院开展。因腹腔囊肿特别是大囊肿, 需手术切除, 术前无需特殊准备, 故大网膜囊肿在行胃肠道钡餐、B超及CT扫描等检查后仍无法确诊, 可直接手术探查来确诊和治疗。本组除1例漏诊外, 其中有4例按囊肿性质未明通过手术确诊和治疗。

2.3 治疗

本病一经诊断应尽早手术切除。因大网膜囊肿虽属良性病变, 但增大过程可使患者出现腹部疼痛、饱胀等症状, 有时可合并炎症感染, 诱发大网膜扭转坏死, 囊肿压迫和牵拉小肠而出现肠梗阻、肠扭转致严重并发症, 故应以手术治疗为主。首选包括囊肿在内的部分或全部大网膜切除术。术中发现与胃、肠管粘连无法分离时, 原则上连同受累部分胃、小肠一并切除, 本组有1例因囊肿与小肠粘连太紧无法分离而行部分肠管切除。但对和小肠广泛紧密粘连的巨大淋巴管囊肿, 为避免大量小肠切除, 也可行囊肿次全切除术, 残留部分如有间隔, 应尽量贴壁剪除, 使之开放, 后用3%碘酊涂擦残留囊腔, 以破坏内膜。本组1例按此处理, 未见复发。

参考文献

[1]孙良鸿, 肖望生.B超和X线诊断大网膜囊肿5例[J].河南医科大学学报, 1996, 31 (4) :125-126.