创伤性蛛网膜下隙出血

创伤性蛛网膜下隙出血（精选7篇）

创伤性蛛网膜下隙出血 篇1

蛛网膜下隙出血 (SAH) 是指脑底或脑表面血管破裂出血, 血液流入蛛网膜下隙的急性出血性脑血管病。此病为神经系统常见病之一, SAH占整个脑卒中的5%～10%, 其发病率为5/10万～20/10万, 病死率为25%。34%SAH由脑动脉瘤造成的[1]。脑血管痉挛 (CVS) 是SAH后常见的最严重的并发症, 为脑底大动脉一支或多支由于动脉壁平滑肌收缩或血管损伤引起血管形态学变化如管腔狭窄及管腔痉挛, 严重者可造成脑缺血和脑梗死, 引起迟发性脑神经功能障碍, 是造成病人病残和死亡的主要原因之一。因此, 针对动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛的相关临床因素采取正确的护理方法, 对防治并发症的发生, 降低致残、死亡率具有重要意义, 现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年1月—2009年6月, 我院收治了动脉瘤性SAH病人46例, 其中男31例, 女15例;年龄19岁～75岁, 平均53岁;临床症状和体征符合诊断, 并经头颅CT、数字减影血管造影术 (DSA) 或腰穿确诊, 并经颅多普勒超声 (TCD) 测定大脑中动脉血流速度>120 cm/s[2]。按 Fisher分级, Ⅱ级13例, Ⅲ级25例, Ⅳ级8例。SAH后5 d～21 d出现CVS, 平均10.8 d, 其中第1周出现6例, 第2周出现32例, 第3周出现8例, 持续时间最短为3 d, 最长为14 d。

1.2 临床表现

主要临床表现为头痛42例, 呕吐40例, 体温升高22例, 偏瘫13例, 意识障碍12例, 肢体抽搐11例, 眼球活动障碍8例, 动眼神经麻痹8例, 瞳孔不等大7例, 癫痫6例, 血压升高6例。

1.3 治疗方法

46例病人, 32例行开颅动脉瘤夹闭术, 14例行血管内介入治疗, 28例术后予脑脊液置换术, 全部病人术后均给予6-氨基己酸止血治疗, 20%甘露醇降颅内压治疗, 并给予尼莫地平抗脑血管痉挛, 实施3H疗法 (高血压、高血容量、高血液稀释度, 持续7 d～14 d, 至无症状性CVS发生时停止) , 根据病情采用止痛、镇静及支持治疗。

1.4 结果

46例病人中, 治愈30例, 治疗好转8例, 死亡3例, 其他5例中, 2例放弃治疗自动出院, 3例遗留脑损害。

2 护理

2.1 常规护理

急性期应绝对卧床休息, 一般为4周～6周, 有复发者则应卧床8周以上, 告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性;为病人提供安静、安全、舒适的休养环境, 控制探视, 避免不良的声、光刺激, 治疗护理活动集中进行, 避免频繁接触和打扰病人休息;做好安全防护工作, 拦好床挡, 防止坠床, 必要时用约束带约束肢体。

2.2 心理护理

蛛网膜下隙出血病人常有烦躁不安、精神兴奋等, 加上有些病人失语、偏瘫、生活不能自理, 很容易产生焦虑和悲观情绪, 而不良的心理情绪易诱发再次出血和脑血管痉挛。因此, 应根据具体情况, 耐心地向病人讲解本病的病因、诱因、发病特点、诊疗原则和预后情况, 消除病人的悲观情绪和顾虑, 稳定病人情绪, 取得积极的配合, 安心接受治疗。

2.3 病情观察

SAH急性期, 应重点观察病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温等变化, 争取早期发现颅内压增高及脑疝形成先兆, 给予及时处理。

2.3.1 意识的观察

若出现进行性意识障碍, 或出现昏迷→清醒→再昏迷, 应考虑颅内再出血、脑血管痉挛、脑疝形成。

2.3.2 瞳孔的观察

病侧瞳孔早期缩小, 或忽大忽小, 为脑疝形成的先兆;病侧瞳孔逐渐散大并超过6 mm, 边缘不整, 对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成;若双侧瞳孔散大, 直径在6 mm以上, 对光反射减弱或消失, 是脑干损伤, 或小脑扁桃体疝形成;双侧瞳孔缩小固定, 形状规则, 对光反射消失, 可能是SAH波及桥脑所致。

2.3.3 生命体征的观察

发热多在出血后2 d～6 d内发生, 体温波动在38 ℃～39 ℃, 亦有高达40 ℃以上者, 体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血, 则可发生中枢性高热。可给予冰块或冰枕物理降温, 或用复方氨基比林2 mL肌肉注射, 同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸, 表示呼吸中枢受损;若脉搏缓慢、血压升高, 为脑疝早期表现。

2.4 饮食护理

清醒者可进易消化、高维生素饮食, 喂食时速度不宜过快, 以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。意识不清、吞咽困难者应12 h后鼻饲高蛋白、高热量、高维生素饮食, 每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。

2.5 保持大便通畅

病人因长期卧床, 肠蠕动减慢, 或不习惯在床上排便, 常易引起便秘, 用力排便可使血压突然升高, 导致再出血。因此, 应培养病人良好的生活习惯, 定时排便, 多吃高维生素、粗纤维饮食, 多饮水, 锻炼床上大小便。若3 d无大便要主动处理, 可用缓泻剂或润肠药, 如口服果导片、杜秘克、蓖麻油等, 或用开塞露塞肛等。

2.6 并发症护理

2.6.1 再出血的护理

再出血是SAH最严重的并发症, 病死率高, SAH出血后1个月内再出血危险性最大, 2周内再出血率占再发病例的54%～80%, 多为咳嗽、打喷嚏、大便用力、烦躁不安以及情绪激动等诱发。消除复发的危险因素是降低SAH病死率的关键。护士必须熟悉复发的危险因素, 预防复发, 帮助病人安全度过复发期。在观察中如发现病人头痛突然加重、呕吐频繁并在短时间内出现意识障碍, 应首先考虑再出血[3], 护士应及时报告医生, 同时做好抢救药品及器械的准备。

2.6.2 脑血管痉挛的护理

CVS是SAH的主要并发症, 处于CVS期的SAH病人病情变化都十分突然, 这是出血后病人死亡和致残的主要原因。CVS出现的时间多在SAH后的3 d～4 d, 最常见于4 d～14 d, 大多数病人初发SAH及发生脑血管痉挛之间有一症状好转阶段, CVS分为两个阶段, 即急性CVS期和慢性CVS期, 前者在SAH后立即出现, 持续时间短, 常在24 h内缓解, 后者即症状型CVS, 多在SAH后1周出现, 有明显意识障碍或其他脑功能损害的脑缺血症状。临床治疗CVS可从4方面入手:①使用治疗CVS特征性解痉剂尼莫地平;②保证脑血管的灌注压, 提升血压、扩容;③改善血液流变学, 降低血液黏滞度;④调节吸氧浓度, 维持血氧饱和度95%以上, 同时不能吸入高浓度的氧, 以防加重脑血管收缩。

2.6.3 癫痫护理

设专人护理, 将病人的衣领、裤带解开, 有义齿的取下, 用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间, 以免咬伤舌头。频繁发作的病人应注意给氧、吸痰, 保持呼吸道通畅, 按时翻身, 头偏向一侧, 以免分泌物误吸引起吸入性肺炎或窒息。在控制抽搐的同时, 给予脱水剂和激素以减轻脑水肿, 防止脑疝的形成。

2.7 用药护理

①尼莫地平是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂, 它既能直接扩张脑血管、增加脑血流量, 又可作用于神经元细胞, 增加其抗缺血、缺氧的能力, 加速其正常生理活动的恢复, 并且产生保护和促进记忆的作用, 因此能有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。使用中注意事项:尼莫地平为酒精性溶媒, 使用前询问病人有无过敏史, 过敏体质慎用;部分病人可有头晕、脸红、心慌、多汗、胃肠不适等不良反应, 在输液前向病人做好解释, 以免造成病人不必要的紧张;尼莫地平对血管刺激性较大, 在输注过程中应加强巡视, 严密观察有无疼痛和静脉炎的发生;避光保存, 输注时使用专配注射器和避光输液器;输注速度缓慢, 使用微泵控制速度, 并密切观察血压和心率变化。②使用甘露醇时快速滴注, 15 min～30 min滴完, 观察尿量和血电解质, 防止药液外渗。

2.8 出院指导

指导病人注意休息, 保证充足睡眠, 保持情绪稳定, 保持大便通畅, 对于有吸烟、饮酒嗜好的病人, 要劝其戒掉, 高血压病人应坚持服药, 控制血压, 行脑动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术者, 指导术后半年复查DSA或MRA。

3 小结

SAH随时会有病情变化, CVS症状多数表现明显, 尤其是再次出血更易引起CVS。痉挛时间越长, 预后越差。若能帮助病人成功度过脑血管痉挛期, 加上积极治疗, 可以大大减小自发性SAH病人的再出血机会和病死率, 对病人的康复起到积极的作用。

摘要：[目的]探讨动脉瘤性蛛网膜下隙出血 (SAH) 继发脑血管痉挛 (CVS) 的护理方法。[方法]对46例SAH继发CVS病人进行密切观察, 采取有效的护理措施。[结果]SAH的治愈率明显提高, 并发症明显降低, 46例病例中, 治愈30例, 治疗好转8例, 死亡3例, 其他5例。[结论]对SAH继发CVS病人进行预见性的密切观察, 采取行之有效的护理措施, 是预防SAH复发及再出血的关键。

关键词：脑动脉瘤,蛛网膜下隙出血,脑血管痉挛,护理

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:583625.

[2]施晓耕.TCD诊断蛛网膜下隙出血迟发性脑血管痉挛的新进展[J].国外医学:护理分册, 1998, 25 (1) :25.

[3]董莉.老年自发性蛛网膜下隙出血的临床观察及护理[J].护理研究, 2003, 17 (5B) :571572.

创伤性蛛网膜下隙出血 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

42例aSAH病人中, 男22例, 女20例;年龄38岁~72岁;Hunt-Hess分级Ⅰ级21例, Ⅱ级12例, Ⅲ级6例, Ⅳ 级3例;前交通动脉瘤18例, 后交通动脉瘤16例, 基底动脉瘤6例, 右小脑上动脉瘤1例, 左大脑后动脉瘤1例;均以头痛、恶心、呕吐或意识障碍入院, CT示aSAH, 所有病人术前均行心脏血管造影 (CTA) 检查明确诊断。

1.2 治疗方法

行全身麻醉, 在全脑血管造影下, 将1根微导管头端经股动脉插管送入动脉瘤内, 随后将附在传送导丝上由铂金制成的电解可脱性弹簧圈 (GDC) 经微导管送入动脉瘤内的合适位置, 解脱弹簧圈脱离传送导丝。如此将多个不同长度和直径的弹簧圈填充在动脉瘤中, 以减少动脉瘤内的血量或阻止血液进入动脉瘤, 使动脉瘤出血部位尽快闭塞。

1.3 结果

42例aSAH病人经过严格的术前准备及精心的术后护理, 仅3例出现并发症, 其余恢复良好, 均满意出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理

病人绝对卧床休息, 床头抬高15°~30°, 禁食、禁饮。给病人提供安静、舒适的病房环境, 减少各类刺激及可诱发病人情绪激动的各类因素。告诉病人避免用力屏气、排便、擤鼻、激烈咳嗽等增加颅内压引起动脉瘤破裂再出血的动作。

2.1.2 病情观察

床边监护, 监测生命体征, 动态观察并记录意识、瞳孔、颅高压症状及格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 的变化。给予氧气吸入, 保持呼吸道通畅, 调控及稳定血压。本组病人术前均使用尼莫地平持续泵注, 3例Hunt-Hess分级Ⅳ级病人术前予气管插管, 呼吸机辅助通气, 以维持呼吸功能。

2.1.3 心理护理

该疾病突然发病并伴有明显的头痛、恶心、呕吐症状, 病人均有程度不同的焦虑、恐惧心理, 护士要做好心理疏导工作, 给病人解释引起头痛、恶心、呕吐的原因, 并就辅助检查的目的、方法、动脉瘤介入栓塞术的方法、所用材料等进行详细介绍, 消除病人对手术的紧张情绪及对植入物的疑虑, 以取得病人的配合。

2.1.4 术前准备

完善术前各项检查, 包括血常规、血生化、凝血酶原时间 (PT) 、部分凝血活酶时间 (APTT) 、胸部X线片、心电图、CTA等检查。双侧腹股沟区备皮。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

按全身麻醉手术后护理常规, 氧气吸入2 L/min ~4 L/min, 抬高床头15°~30°, 保持呼吸道通畅。本组3例Hunt-Hees分级Ⅳ级的病人术后持续呼吸机辅助通气3 d~7 d, 2例拔除气管插管, 1例行气管切开术, 术后第22天拔除气管套管。

2.2.2 病情观察

术后床边监测生命体征的变化, 密切观察并记录意识、瞳孔、颅高压症状及GCS评分的变化。

2.2.3 穿刺部位护理

术后穿刺部位的护理主要是预防穿刺部位的出血、皮下血肿、下肢动脉栓塞及下肢深静脉血栓形成。术后穿刺腹股沟区弹力绷带“十”字包扎, 2 kg沙袋加压固定6 h, 穿刺侧肢体外展伸直制动24 h, 观察足背动脉搏动、肢端皮肤温度、颜色、有无肢体疼痛、感觉障碍等动脉栓塞的症状。观察穿刺部位敷料有无渗血, 周围皮肤有无淤点、淤斑及皮下血肿。指导病人做制动肢体的足背屈伸运动, 家属给予肢体的肌肉按摩, 以防下肢深静脉血栓形成。未穿刺侧肢体可自由伸屈, 以减少一侧肢体制动而带来的不适。

2.2.4 防治并发症

2.2.4.1 脑血管痉挛

脑血管痉挛是动脉瘤介入栓塞术后最常见的并发症, 是动脉瘤最主要的致死致残原因。术后病人应绝对卧床休息, 更换体位动作轻柔, 床头抬高15°~30°。积极听取清醒病人有无头痛主诉, 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化, 调控血压, 尼莫地平持续静脉泵注, 根据血压、症状等一般持续应用5 d~10 d改用尼莫同片剂口服。依达拉奉可防治aSAH后脑血管痉挛和迟发性脑缺血, 减轻脑水肿, 对aSAH引起的头痛, 脑膜刺激征等症状有明显的改善[1], 术前、术后尽早使用。一般将依达拉奉30 mg加入生理盐水100 mL中静脉输注, 每天2次, 在15 min~30 min内输完。早期腰椎穿刺生理盐水置换血性脑脊液是防治脑血管痉挛的常用方法, 腰大池穿刺持续外引流也是神经外科治疗颅内动脉瘤并蛛网膜下隙出血病人的常用方法之一, 可降低颅内压, 减轻脑血管痉挛, 防止蛛网膜粘连并发脑积水[2]。本组中33例采用了连续脑脊液置换术, 9例采用了外引流方法。护理中应妥善固定引流管, 防止牵拉、脱出, 保持通畅, 密切观察并记录引流脑脊液的色质量, 每天引流量不宜超过500 mL, 密切关注病人体温情况及脑脊液生化、细胞学检查结果, 严防颅内感染发生。本组9例病人均于置管后4 d~7 d拔除, 无一例发生感染。

2.2.4.2 脑梗死

动脉瘤介入栓塞术后发生迟发性神经功能障碍也是aSAH的严重并发症。失语、肢体偏瘫、感觉障碍等严重影响病人预后, 是最常见的致残原因。术后应密切观察病人意识、语言、运动、感觉功能的变化, 及早发现异常及早处理。临床上一般采用3H (通过升高血压来提高脑灌注压, 增加脑血流量, 扩充血容量, 增加前负荷, 降低血黏度) 疗法。李栋良等[3]指出, 在避免心力衰竭、出血的前提下可适当升高血压, 保持较高脑灌注;保证氧运输, 降低血黏度, 维持有效循环血容量, 常采用拜阿司匹林、低分子肝素、低分子右旋糖酐、人血白蛋白等药物。对于脑梗死所致的失语、肢体瘫痪在病人意识清楚、生命体征平稳的情况下尽早积极给予语言和运动的康复锻炼。本组有3例病人术后并发脑梗死, 引起不同程度的偏瘫与失语, 影响了病人的生活自理能力及生活质量。

2.2.4.3 再出血

再出血是aSAH的最严重并发症, 是目前导致病人预后差的最主要原因, 其病死率高达70%。术后要密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及有无颅高压的症状, 发现异常及汇报及时处理。本组42例病人均无发生再出血。

3 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞术是目前治疗aSAH的有效手段, 完善有效的围术期护理, 特别是栓塞术后的监护与观察, 包括病人意识、瞳孔、GCS评分、血压等生命体征的变化以及语言、肢体活动的情况, 重视股动脉穿刺点的观察与护理, 积极防治脑血管痉挛、脑梗死等并发症, 是改善疾病预后、治疗获得成功的关键。

关键词：动脉瘤性蛛网膜下隙出血,栓塞术,护理

参考文献

[1]李红, 冯桂苹, 冯春.颅内动脉瘤夹闭后腰大池穿刺持续外引流48例的观察与护理[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (11) :2686.

[2]王韬, 浦军, 徐蔚.依达拉奉治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床观察[J].中国现代医生, 2009, 47 (12) :92-93.

创伤性蛛网膜下隙出血 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例, 其中男50例, 女40例, 年龄19~75岁, 平均年龄 (46.35±7.0) 岁, 受伤原因:交通事故46例, 高处坠落伤35例, 击打伤7例, 其他2例, Kakaireka-Hijdra出血量计算:轻度出血26例, 中度出血51例, 重度出血13例, 将患者随机分为观察组与参考组, 各为45例, 两组患者年龄、性别及受伤原因等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。

1.2 纳入标准

患者均存在明确脑创伤, 颅部CT及腰部穿刺检查确诊;排除颅底骨折、中线移位、脑疝征象患者;知情且愿意参与本次研究患者。

1.3 方法

两组患者入院后均接受常规护理及治疗, 给予患者持续腰大池引流治疗, 观察组在此基础上同时接受优质护理干预, 主要包括昏迷护理、基础护理、心理护理、预防并发症护理等, 对两组患者治疗后脑血管意外发生率、再出血率进行观察, 同时采用格拉斯哥预后评分 (GOS) 等对预后进行评价。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组住院期间出现1例脑梗死、1例脑积水, 发生率为4.4%, 参考组住院期间出现5例脑梗死、3例脑积水, 发生率为17.8%, 两组数据比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组治疗后未出现再出血患者, 参考组出现6例再出血患者, 发生率为13.3%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 观察组治疗后GOS评分显示良好30例, 中残11例, 重残3例, 植物生存1例, 未出现死亡患者;参考组治疗后GOS评分显示良好19例, 中残9例, 重残11例, 植物生存5例, 死亡1例, 两组数据比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

创伤性蛛网膜下腔出血病症严重, 进展快, 同时疾病变化较快, 预后较差, 因此在患者住院期间加强对于预后的改善, 同时有助于医护人员及时发现潜在的危险因素, 给予相应的治疗, 有效减少脑血管意外及再次脑出血的发生。

3.1 昏迷护理

中度及重度出血患者可能存在不同程度的意识障碍, 因此在护理中, 医护人员需要对患者瞳孔、神志、汗出、血压等情况进行观察, 对于出现的异常情况及时告知医生进行处理;患者取头高脚低位, 尽量减少对患者的搬动, 床边加床栏, 避免坠床现象的发生;对于出现躁动患者, 观察躁动原因、程度及变化, 对引起躁动的原因进行解除[2];保持患者呼吸道内通畅, 及时清除呼吸道内分泌物、血污等, 在患者昏迷期间将其头部偏向一侧, 避免误吸的发生;定期拍背翻身, 避免肺部感染的发生。

3.2 常规护理

患者清醒后叮嘱患者绝对卧床休息4~6周, 病房内保持安静;保持患者大小便通畅, 便秘患者可采用开塞露肛塞;加强对患者皮肤、会阴部位及口腔护理, 避免褥疮、口腔溃疡等并发症的发生;对于眼部闭合不全患者, 可敷眼膏保护, 同时用视纱布覆盖;可对患者合谷、人中、百会穴、太冲等穴位针刺, 从而开窍。加强对引流管的观察及护理, 及时处理出现的引流管扭曲及堵塞, 对引流管的质、色、量等进行观察, 避免管道脱落。

3.3 心理护理

患者发病后对出现恐惧、焦躁等, 伴随严重孤独感, 因此医护人员及其家属要与患者多沟通交流, 充分关爱患者, 使其保持稳定的情绪及乐观心态。

3.4 潜在并发症的护理

加强对患者生命体征的观察, 管观察其大便、呕吐物等性状, 叮嘱患者及时就医, 并使用制酸剂、止血药及质子泵抑制剂等, 患者一旦出现汗出肢冷、面色苍白、脉微细弱、血压骤降等现象, 立即告知医生进行紧急处理, 同时建立多条静脉通道、给氧等, 必要时可给予患者输血等;保持室内空气新鲜, 避免患者直接吹风, 对患者呼吸功能进行观察, 定期拍背促进排痰, 对于痰液咳出难度较大患者可给予雾化吸入;对于潜在半身不遂患者, 注意患肢的保暖, 同时给予推拿、针灸、理疗等多种手段促进患肢的功能恢复;对于潜在癫痫发作患者, 避免舌后坠的发生, 遵医嘱给予患者镇静、抗癫痫治疗等。

总之, 优质护理干预创伤性蛛网膜下腔出血有助于减少再出血等事件发生, 提高治疗效果, 改善预后。

摘要：目的 探讨创伤性蛛网膜下腔出血的护理方法及效果。方法 90例创伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为观察组与参考组, 每组45例, 观察组围手术期给予优质护理干预, 参考组接受常规护理干预, 治疗21 d后对两组患者治疗后脑血管意外发生率、再出血率、格拉斯哥预后评分 (GOS) 等进行比较分析。结果 经积极干预后观察组患者脑血管意外发生率4.4%、再出血率为0, 均明显低于参考组17.8%、13.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者GOS评分均出现明显下降, 观察组下降程度明显大于参考组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在创伤性蛛网膜下腔出血后给予优质护理干预能够有效预防再出血、脑血管痉挛的发生, 促进患者预后的改善。

关键词：创伤性蛛网膜下腔出血,优质护理干预,临床护理体会

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.第2版.武汉:湖北科技出版社, 1998:98.

创伤性蛛网膜下隙出血 篇4

关键词：蛛网膜下腔,出血,CT扫描

颅脑创伤性蛛网膜下腔少量出血(少量蛛网膜下腔出血),在常规的CT扫描检查中容易忽略,特别是损伤发生在纵裂池附近,这种漏诊往往会延误治疗。我们尝试在常规CT检查后,用薄层CT再检查,和短期CT复查,以期为临床提供少量蛛网膜下腔出血的CT诊断依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2004年1月至2008年8月间,我院接诊的颅脑创伤患者中,单纯蛛网膜下腔少量出血位于纵裂池者24例,男15例,女9例。年龄30天～69岁,平均35岁。其中交通事故损伤11例,跌倒损伤7例,钝物击伤6例。受力部位:额部10例,顶部8例,枕部5例,部位不明1例。临床表现为头痛头昏10例,仅有头痛4例,合并头皮破损4例,肢体其他部位损伤4例,当时失去知觉2例。查体:24例均神志清,无呕吐,无肢体抽搐,颈软无抵抗,病理征阴性,颅神经检查均无特殊表现。

1.2 方法

颅脑常规扫描采用日立公司PRIMA单排螺旋CT机,以听眶线为基线,层厚7mm,层间距8mm。整个颅脑一般扫14个层面。扫描电压120kV,电流225mA。薄层扫描条件基线、电压和电流同常规检查,层厚3mm,层间距3mm。

2 结果

24例颅脑CT扫描发现,合并头皮血肿15例,颅骨骨折5例,1例伴顶叶小血肿。常规发现少量蛛网膜下腔出血20例,可疑少量蛛网膜下腔出血4例。其中13例发现纵裂池密度略高、边缘模糊但不甚清晰,又进行3mm薄层扫描。

CT扫描明确显示:5例见胼胝体沟征,CT值约为40Hu左右,见图1、图6;纵裂池少量蛛网膜下腔出血者表现为单侧出血,局限性在某处呈“羽毛状高密度影”,见图2、图3;11例表现纵裂池一侧增宽,前纵裂池长度增加,见图4、图5;6例显示后纵裂池密度增高增粗,边缘毛糙,邻近脑沟显示模糊。

所有病例在初次检查后当天或次日均有CT扫描随访,6例行MR复查,观察蛛网膜下腔出血和其他颅脑损伤的情况。所有病例短期内CT随访,均在2天内转为阴性。该组病例均排除合并脑挫裂伤或/和硬膜血肿。

3 讨论

蛛网膜下腔出血(ASH)是指颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔,临床将其分为自发性和创伤性两大类,可继发脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症[1]。自发性ASH多由动脉瘤、动静脉畸形及高血压动脉硬化破裂出血所致[1,3],多为大量蛛网膜下腔出血,表现为基底池、侧裂池和纵裂池的高密度“铸形”、天幕切迹增厚、纵裂池“之”形高密度[4]等。创伤性少量蛛网膜下腔出血发生在纵裂池,临床上症状不典型,主要为轻度的头晕、头痛,查体均无阳性体征,常发生误诊或漏诊。诊断现主要以CT检查为主。贾树心等[2]认为少量蛛网膜下腔出血被脑脊液稀释,故CT显示假阴性。我认为如早期检查、仔细观察、及时加扫薄层可以发现少量蛛网膜下腔出血。

少量蛛网膜下腔出血CT检查表现:(1)前纵裂池高密度影长度增加,5例伴有胼胝体沟征,即血液积聚于直窦底部向一侧的胼胝体沟延伸,表现片状、点状高密度模糊影;(2)纵裂池呈局限性“羽毛状高密度影”,邻近脑沟消失;(3)后纵裂池密度增高增粗,边缘毛糙。后纵裂池的形态改变尤为重要,该处的大脑镰正常为一纤细、边缘光滑的条状略高密度影,后端有一略高密度三角形上失状窦影。如该密度影增粗,边缘毛糙,邻近脑沟消失,应高度怀疑ASH。

少量蛛网膜下腔出血CT检查可疑表现包括纵裂池密度略高、边缘模糊、邻近脑沟呈等密度改变,均应该加薄层CT扫描。薄层CT较常规CT有更好的空间分辨率,在显示少量蛛网膜下腔出血方面灵敏度和特异度均高得多。对临床怀疑或平扫显示不满意的少量蛛网膜下腔出血,均可采用薄层CT扫描,重点观察纵裂池形态密度变化。MRI一般不用于急性期诊断,但对一周后的蛛网膜下腔出血诊断效果则优于CT检查[4]。出血范围的确定有助于外伤性蛛网膜下腔出血的临床分型、治疗和预后的判断。

鉴别诊断主要是同纵裂池中正常的的大脑镰钙化或增厚相区别,前纵裂池高密度影一般长度不超过颅骨内板至胼胝体膝部的1/2;因正常大脑镰下缘凹陷,故双侧脑室体部上方10mm层面不出现连续的大脑镰密度影[5];老年人正常的大脑镰钙化也可为虚线状局部致密影,但邻近脑沟较深较宽,显示清晰。

总之,局限性纵裂池少量蛛网膜下腔出血容易被误诊和漏诊,建议在可疑区域加用薄层扫描,同时短期CT复查,以期更好地显示少量蛛网膜下腔出血,对蛛网膜下腔出血的诊断、治疗和预后有着重要的意义。

参考文献

[1]刘仁树.现代急诊内科学[M].北京:人民军医出版社,2003:596-604.

[2]贾树心,王帅辉,朱松君,等.急性颅脑外伤CT所见脑池出血43例分析[J].中华神经外科杂志,1996,12(6):385-386.

[3]董宇均,李海丰,陈伦刚,等.蛛网膜下腔出血的CT诊断(附200例分析)[J].放射性实践,2001,16(6):408-410.

[4]唐肇普,钱新初,刘三军,等.外伤性蛛网膜下腔出血的CT分型研究[J].临床放射学杂志,2006,18(11):660-662.

[5]Taneda M,Kataoka K,Akai F,et el.Traumatic subarach-noid he morrhage as apredictable indicator of delayed is-chemic sympons[J].J Neurosung,1996,84(4):762.

创伤性蛛网膜下隙出血 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

31例均为我科住院患者, 男20例, 女11例;年龄17岁～71岁, 平均年龄41岁。入院时GCS评分:3～6分7例, 7～11分16例, 12～15分8例。选取病例均经CT扫描及置管前常规腰穿证实存在TSAH, 无脑疝征象, 没有行开颅手术。排除标准:颅内血肿需开颅手术、颅底骨折存在脑脊液漏、穿刺部位感染、凝血功能障碍等。所有患者入院后均给予脱水、止血、营养神经等常规治疗。

1.2 治疗方法

所有患者入院后在给予脱水、止血、营养神经等常规治疗的同时行腰大池置管引流。操作方法:在局麻下选择L3～4或L4～5间隙行穿刺置管术, 先用9号常规穿刺针穿刺, 穿刺成功并引出血性脑脊液后再改用14号穿刺针, 向头侧导入腰大池引流管, 椎管内深度约3 cm～6 cm, 确认引流通畅后接桥管及灭菌引流袋, 引流管最高点高于侧脑室Monro孔水平5 cm～15 cm.持续引流, 引流量控制在150～300 m L/24h, 平均每小时引流量<15 m L, 通过调节引流管高度控制颅内压及引流量。对于病情需要, 无法长时间维持平卧位患者, 可采用间歇性引流, 每日开放引流管2～4次, 平均每次引流量30 m L.每天进行脑脊液常规及生化检测, 置管时间一般为3 d～7 d (不超过2周) 。拔管指征: (1) 引流出脑脊液转为淡黄或无色; (2) 脑脊液常规细胞数及蛋白含量基本正常; (3) 如脑脊液常规提示感染征象, 则应立即终止腰大池引流。

2 结果

随访6个月, 根据Glasgow预后评分标准评估预后, GOS评分5分20例, 4分7例, 2～3分4例。1例出现交通性脑积液, 经脑室腹腔分流术后治愈。无1例出现颅内感染或死亡。

3 讨论

TSAH后血液在蛛网膜下腔积聚可引起: (1) 脑缺血、脑梗死:血液及其分解产物, 特别是血小板释放的5-HT、内皮素、一氧化氮、花生四烯酸、组胺等血管活性物质刺激引起脑血管痉挛, 其导致的继发性脑缺血、脑梗死是增加残疾率、病死率的主要原因之一[3]。 (2) 脑积液[4]:出血阻塞了脑脊液循环通路引起急性脑积液, 而出血对脑膜的刺激可引起无菌性炎症, 阻塞蛛网膜绒毛颗粒, 使脑脊液的吸收障碍而引起交通性脑积液。 (3) 急慢性癫痫[4]。通过腰大池引流可尽快清除血液及其代谢产物, 减少对脑组织及脑血管的刺激, 促进脑脊液的循环, 缓解脑血管痉挛, 改善脑缺血状态, 减轻脑水肿, 对减少并发症及缩短病程具有积极作用。

腰大池引流的并发症及注意事项: (1) 过度引流:引流过快及引流量过大可诱发脑疝或引起颅内出血。持续引流平均每小时引流量应少于15 m L, 每天不宜超过300 m L; (2) 引流管堵塞:应用抗生素。每日行脑脊液化验, 有感染征象则应拔管; (4) 穿刺部位脑脊液漏:置管时间较长者多见, 应拔管并缝合瘘口, 否则易招致颅内感染。如有需要可换另一椎间隙穿刺。

综上所述, 我们认为腰大池脑脊液引流具有操作简单、创伤小、带管时间长、可监测颅内压及行脑脊液化验、短时间内可清除脑脊液等优点, 在缓解症状, 减少并发症及缩短病程上有显著疗效。基层医院易于开展, 实为神经外科的一种简便、安全、有效的治疗方法, 临床上值得推广。

参考文献

[1]ChieregatoA, FainardiE, Morselli-LabateAM, etal.Factorsassociatedwith neurological outcome and lesion progression in traumaticsubarachnoid hemorrhagepatients[J].Neurosurgery, 2005, 56 (4) :671.

[2]齐一龙, 季满学, 周国庆.腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (11) :765-767.

[3]盛汉松, 张弩, 王怀瓯.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J].浙江创伤外科, 2009, 14 (6) :569.

创伤性蛛网膜下隙出血 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

2010年2月至2013年9月我院收治的创伤性蛛网膜下腔出血患者88例, 随机分为两组, 其中对照组44例, 男24例, 女20例;年龄40~56岁, 平均年龄48岁;治疗组44例, 男23例, 女21例;年龄41~55岁, 平均年龄48岁。两组在年龄、性别及病情轻重等方面无显著性差异, 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:

创伤性蛛网膜下腔出血患者入院后根据患者的病情进行脱水降颅内压、保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、营养神经、止血、抗纤溶、预防应激性溃疡和预防感染等一系列治疗, 并且要时刻注意患者体温, 必须控制在38℃以下。此外, 对创伤性蛛网膜下腔出血患者进行水电解质和酸碱平衡的调节, 且给予营养均衡的食物。

1.2.2 治疗组:

尼莫地平是淡黄色、无臭无味的结晶性粉末, 目前市场上主要是片剂和注射剂两种剂型。尼莫地平片和尼莫地平注射液都是购自于拜耳先灵医药保健股份公司, 其生产批号分别是国药准字H20003010和国药准字J20100002。创伤性蛛网膜下腔出血患者入院后在常规处理的基础上, 立即微量泵静脉推注给予尼莫地平注射液, 前2 h的给药速度是2 m L/h, 在此期间若患者没有出现不良反应, 可根据体质量调节给药速度, 体质量<70 kg的患者2 h后速度可调整为4 m L/h;体质量>70 kg的患者在2~24 h的速度可调整为4 m L/h, 且24 h后速度可调整至6 m L/h, 静脉推注给药的疗程是14 d。14 d之后, 改为服用尼莫地平片, 每次60 mg, 每天服用4次, 口服给药的疗程是7 d。值得注意的是, 若患者需要开颅手术, 在术中除了清除血肿和妥善止血外, 还需要用稀释后的尼莫地平注射液灌洗手术视野, 灌洗时间要超过10 min, 其灌洗液的配制方法是用38~42℃的生理盐水和尼莫地平注射液以20∶1的比例进行配制。

1.3 观察指标[1]:

对入院后的创伤性蛛网膜下腔出血患者第1天、第3天、第5天、第7天、第10天、第14天和第21天的格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 进行观察和记录;连续7 d监测和记录患者的颅内压;此外, 采用经颅多普勒检测伤侧大脑中动脉 (MCA) 在治疗前和接受治疗后第7天、第14天、第21天的收缩峰流速 (Vp) , 其值>120 cm每秒是血管痉挛的重要标志。

1.4 统计学处理:

观察两组格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 、颅内压和收缩峰流速 (Vp) 的数据进行结果比较, 卡方检验, 应用SPSS11.0软件完成数据的统计处理。以P<0.05, 说明有显著差异, 有统计学意义。

2 结果

2.1 格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 变化:

对照组在第1天、第3天、第5天、第7天、第10天、第14天和第21天的格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 值分别是 (8.73±1.35) 、 (8.79±1.24) 、 (9.16±1.52) 、 (9.52±1.72) 、 (10.11±1.38) 、 (11.25±1.64) 和 (12.22±1.39) ;治疗组在对应时间的格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 值分别是 (8.82±1.15) 、 (9.35±1.75) 、 (9.87±1.62) 、 (10.24±1.09) 、 (11.08±1.58) 、 (11.85±1.59) 和 (13.42±1.87) 。

两组数据比较, 格拉斯哥昏迷评分卡方检验, 不同时间内P<0.05, 说明经统计学处理差异有显著性, 两组格拉斯哥昏迷评分均有上升趋势, 且治疗组的格拉斯哥昏迷评分开始上升时间较对照组早。

2.2 颅内压监测值 (k Pa) :

对照组在第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天和第7天的颅内压监测值 (千帕) 分别是 (4.11±0.35) 、 (4.09±0.24) 、 (4.56±0.52) 、 (4.52±0.72) 、 (4.01±0.38) 、 (3.85±0.64) 和 (3.22±0.39) ;治疗组在对应时间的颅内压监测值 (k Pa) 分别是 (4.12±0.15) 、 (4.05±0.75) 、 (4.37±0.62) 、 (4.24±0.19) 、 (3.58±0.58) 、 (2.85±0.59) 和 (1.82±0.87) 。

两组数据比较, 颅内压监测值卡方检验, 不同时间内P<0.05, 说明经统计学处理差异有显著性, 两组颅内压监测值均有下降趋势, 且治疗组的颅内压监测值开始下降时间较对照组早, 速度也较快一些。

2.3

收缩峰流速变化 (Vp, cm/s) , 见表1。两组数据比较, 收缩峰流速变化卡方检验, 不同时间内P<0.05, 说明经统计学处理差异有显著性, 两组颅收缩峰流速均有下降趋势, 且治疗组的收缩峰流速下降速度较对照组快。

2.4 不良反应:

用药期间出现头晕、头痛、面潮红、胃肠道出血、呕吐、胃肠不适和皮肤刺痛症状4例;出现低血压的症状2例;出现肝炎症状2例, 出现血小板降低症状1例。总的不良反应发生率为10%之间, 一般均能耐受, 疗程结束后症状迅速消失。

3 讨论

创伤性蛛网膜下腔出血是急性颅脑损伤中常见的病理改变之一, 通过进行头颅CT扫描后, 可以观察到颅内蛛网膜下腔具有形状不规则的条索状高密度影, 主要存在于侧裂池、纵裂和脑表面蛛网膜下腔部位的现象。创伤性蛛网膜下腔出血发生的病理改变主要包括脑血管痉挛、脑缺血和神经功能障碍, 且具有出血量较少和老龄化患者的特点, 其中老龄化患者的高发生率可能与血管脆性有关, 年龄越大, 血管脆性就越大, 导致创伤后容易出现出血现象。目前, 治疗创伤性蛛网膜下腔出血的方法主要是脱水降颅内压、保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、营养神经、止血、抗纤溶、预防应激性溃疡和预防感染等一系列常规治疗、尼莫地平治疗和脑挫裂伤或颅内血肿行开颅手术治疗相结合, 但手术后需要对患者进行抗炎、脱水和尼莫地平微量泵静脉注射。尼莫地平在临床上被广泛用于治疗因蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤、偏头痛、老年性脑功能损伤和突发性耳聋等疾病, 其中尼膜地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的机制可能是特异性地和相关受体可逆性结合, 阻断钙离子进入血管平滑肌细胞内, 抑制血管平滑肌收缩, 缓解或解除血管痉挛, 对进一步改善脑微循环具有重要作用[2]。本院对入院后的创伤性蛛网膜下腔出血患者进行常规处理的基础上, 立即微量泵静脉推注给予尼莫地平注射液, 根据给药期间是否有不良反应出现和患者的体质量调节给药速度。通过观察和记录创伤性蛛网膜下腔出血患者的格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) , 发现治疗组和对照组随着时间的推移分数均有上升趋势, 且治疗组开始上升时间较对照组早;通过连续7 d监测和记录创伤性蛛网膜下腔出血患者颅内压监测值, 发现两组随着时间的推移数值均有下降趋势, 且治疗组开始下降时间较对照组早, 速度也较快一些;通过测定创伤性蛛网膜下腔出血患者收缩峰流速 (Vp) 变化, 发现两组颅收缩峰流速均有下降趋势, 且治疗组下降速度较对照组快。此外, 尼莫地平的不良反应少且发生率低。因此, 应用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效明确, 且使用安全, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效研究, 用于指导临床用药。方法 选取创伤性蛛网膜下腔出血患者88例, 随机分为对照组和治疗组各44例, 对照组给予常规处理, 治疗组在常规处理的基础上应用尼莫地平, 进行疗效比较观察。结果 格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 中发现治疗组和对照组随着时间的推移分数均有上升趋势, 且治疗组开始上升时间较对照组早;颅内压监测值中发现两组随着时间的推移数值均有下降趋势, 且治疗组开始下降时间较对照组早, 速度也较快一些;收缩峰流速 (Vp) 变化中发现两组颅收缩峰流速均有下降趋势, 且治疗组下降速度较对照组快。结论 应用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效明确, 且使用安全, 值得临床推广。

关键词：尼莫地平,创伤性蛛网膜下腔出血,临床研究

参考文献

[1]王毅, 张建宁.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].天津医药, 2011, 39 (4) :315.

蛛网膜下隙出血患者的舒适护理 篇7

1 舒适护理措施

舒适护理是一个整体的、个体化、创造性的有效护理模式, 目的是使病人生理、心理、社会、灵魂达到最愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度。

1.1 心理的舒适护理

S A H患者存在不同程度的焦虑, 护士应以热情的态度对待患者, 使用通俗易懂的语言, 向患者介绍SAH的病因、治疗方法、预后及需要配合的注意事项。护理人员动作要轻巧敏捷, 操作前做好解释工作。严密观察病情变化, 经常询问患者的客观感觉, 及时给予心理安慰。

1.2 生理的舒适护理包括环境中的温度、湿度、光线、音响等带来的舒适。

1.2.1 环境舒适

病房清洁整齐, 物品摆放有序。为病人设置舒适的温度及湿度, 床与床之间使用帘帐隔开, 给病人一个相对隐私的空间。根据病情选择性地应用监护项目, 尽量减少各种联线和导管缠绕对患者体位的限制。病室每日定时开窗通风, 保持空气新鲜。

1.2.2 睡眠的舒适护理

患者由于术后需要绝对卧床, 会非常不习惯, 容易失眠, 再加上很多患者原来就有失眠, 介入治疗后更加重了失眠的程度。护理上需正确评估患者的睡眠情况, 了解其睡眠习惯, 合理安排治疗操作及护理活动时间, 尽量保证患者正常的睡眠周期。夜间巡视时注意开关门轻, 使用地灯, 对入睡困难者遵医嘱使用镇静催眠药物。

1.2.3 排泄的舒适护理

SAH患者由于颅内压高, 常规使用甘露醇降颅压, 但甘露醇的使用易造成便秘。SAH患者的绝对卧床, 使活动减少, 导致肠蠕动减少, 易便秘。本病的中老年患者居多, 而老年人胃收缩力降低, 排空延迟, 胃液分泌减少, 易便秘。患者不习惯床上排便, 也在一定程度上促使了便秘的发生。护理人员在患者入院时要做好胃肠道系统的护理评估:详细了解病人的便质、排便时间、饮食习惯、活动强度、卫生习惯以及服药情况。指导患者多进食含纤维素多的蔬菜, 如萝卜、韭菜、芹菜、大白菜、油菜等;水果, 如苹果、香蕉、梨等;杂粮, 如红薯、燕麦、糙米等。忌食一些辛辣刺激的食物, 少进食一些易产气的食物。每日清晨空腹饮温水300~500ml有助于肠蠕动。指导患者做顺结肠走行方向的腹部环形按摩, 每日至少3次, 每次10~15分钟。大便干结者可试用开塞露通便或遵医嘱使用胃肠动力药, 促进胃肠蠕动。同样, 卧床也易导致尿潴留的发生, 指导患者锻炼床上排尿。发生排尿困难后, 可通过让患者听流水声、针灸、腹部热敷等方法使之排尿, 无效后给予导尿。

1.2.4 头痛的舒适护理

SAH患者均存在不同程度的颅内压增高, 患者头痛症状非常明显, 严重影响患者的休息和睡眠。护理上应评估患者头痛发生的部位、程度、性质、持续时间、缓解方式等, 按医嘱及时使用甘露醇等脱水药。向患者解释头痛发生的原因, 保持心情放松, 可以通过听轻音乐、指导家人抚摸头部等方式转移注意力, 并根据医嘱使用镇痛药, 尽量减轻患者的头痛。

1.3 社会心理的舒适护理

评估患者的家庭、社会支持系统、经济情况, 多与患者家属沟通。在不影响治疗的前提下允许一人陪护, 指导家属多给予患者一些正性的心理支持, 如使用鼓励、支持、安慰等语言, 避免在患者床边讨论容易引起患者心理变化的话题。争取有效的家庭、社会支持。同室病友关系融洽, 互相支持。

2 临床资料