胸主动脉夹层

胸主动脉夹层（共11篇）

胸主动脉夹层 篇1

治疗胸主动脉夹层的传统手术方式是开胸进行人工血管置换, 麻醉时需要采用单肺通气以避免左侧正常通气的肺影响手术操作。作为一种替代治疗方法, 腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层具有疗效确切、应激反应轻、并发症少及术后恢复快等优点, 但同时其麻醉处理也具有较大风险。我院2004年4月-2010年6月收治胸主动脉夹层患者53例, 均采用静吸复合气管插管麻醉行腔内隔绝术, 效果良好, 现将麻醉处理报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者53例, 男42例, 女11例;年龄33～76岁;体质量指数17～28kg/m2;美国麻醉师协会 (ASA) Ⅱ～Ⅳ级。首发症状多为突发剧烈胸骨后或腰、背部疼痛, 均有高血压病史。术前经MRI或增强CT扫描明确诊断为胸主动脉夹层。

1.2 麻醉方法

53例均采用静吸复合气管插管麻醉。术前控制患者的血压和心率, 常规禁食禁饮, 麻醉前30min肌内注射吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg。入数字减影血管造影 (DSA) 室后, 开放上肢静脉通道, 输注乳酸林格氏液。监测血压 (SBP、DBP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (SpO2) 、脑电双频指数 (BIS) 及尿量。在局麻下行右侧桡动脉穿刺置管和右侧颈内静脉穿刺置管, 监测有创动脉压 (ABP) 及中心静脉压 (CVP) 。麻醉诱导:依次静脉滴注咪达唑仑0.05～0.10mg/kg, 丙泊酚1～2mg/kg, 瑞芬太尼1～2μg/kg及罗库溴铵0.6～0.9mg/kg, 并给予利多卡因1.5mg/kg静脉滴注, 以减轻插管反应。气管插管成功并确定导管位置到位后行机械通气, 氧流量为1L/min。麻醉维持:持续静脉泵注瑞芬太尼0.5～1.0μg·kg-1·min-1和吸入2%～3%七氟烷, 间断注射维库溴铵2～4mg。根据BIS值调整麻醉药物的输注速率及吸入浓度, 维持BIS值在45～60。

1.3 术中处理

术中微泵静脉滴注硝酸甘油行控制性降压, 控制血压在100～120/55～70mm Hg。同时应用短效β-受体阻滞剂艾司洛尔控制心率在60～80次/min。在DSA监视下观察到移植物定位满意后, 适当加快瑞芬太尼和硝酸甘油的输注速度, 控制收缩压至80～90mm Hg, 并调整七氟烷的吸入浓度适当加深麻醉, 开始释放支架。支架展开后通过加快输液和 (或) 使用血管活性药物使血压恢复至术前水平, 并减浅麻醉。股动脉切口缝合时停用麻醉药。待患者清醒达到拔管指征时拔除气管导管。

2结果

所有患者麻醉效果及围手术期血流动力学调控满意。手术顺利, 均成功置入移植物, 无Ⅰ例内漏。手术历时1.5～3h, 术中失血150～300ml, 尿量200～400ml。未出现心肌梗死、呼吸衰竭、截瘫及肾功能衰竭等相关并发症。术毕均顺利拔管, 拔管时间5～12min。平均术后1周出院, 出院前经胸部增强CT检查无内漏。

3讨论

腔内隔绝术的麻醉处理具有一定的特殊性, 要求充分的镇静, 良好的镇痛, 围手术期避免血流动力学剧烈波动, 并根据手术操作的步骤, 特别是释放覆膜支架时及时有效地调控血压及术后苏醒迅速平稳等。局部麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉均可使用。无疑全身麻醉的可控性较局部麻醉和硬膜外麻醉更好, 呼吸、循环的管理和血压的调控也更为方便, 且可提供清晰的术野, 有利于手术操作。腔内隔绝术目前普遍采用全身麻醉[1]。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类镇痛药, 具有起效快、作用强、半衰期短、其化学结构中独特的酯酶易被血和组织中的非特异性酯酶水解代谢、不依赖肝肾功能及无蓄积作用等特点, 且瑞芬太尼呈剂量依赖性地降低血压和心率, 其机制与抑制儿茶酚胺的释放、舒张血管平滑肌等有关[2,3], 能有效抑制气管插管和手术应激引起的高血压和心率增快。七氟烷的血/气分配系数低, 具有较好的血流动力学稳定性和麻醉深度操控性, 苏醒迅速且可预测麻醉苏醒时间, 是比较适合麻醉维持的吸入麻醉药。瑞芬太尼可明显降低七氟烷的最低肺泡有效浓度, 增强七氟烷的麻醉作用[4], 两者复合应用时更容易控制血压[5]。实践证明, 七氟烷复合瑞芬太尼的麻醉能很好地满足腔内隔绝术的要求, 且术后苏醒迅速, 从而使术后的苏醒质量提高, 有利于术后恢复。

需要注意的是, 此类手术患者常合并多器官系统的疾病, 除常规术前检查外, 尤其要注意心、肺、肝、肾功能的检查, 综合评价全身状况, 以判断患者对手术和麻醉的耐受力。高血压患者术中循环系统不稳定, 且在腔内血管支架释放的前后可能会对患者的血流动力学造成剧烈的波动, 因此麻醉期间迅速有效地调控血压是腔内隔绝术成功的关键, 术中必须监测有创血压以观察血流动力学的变化。一般选择右侧行桡动脉穿刺置管, 因为左侧可能经肱动脉置管进行主动脉造影。同时还应监测BIS, 以便在支架释放前保证足够的麻醉深度。术中在保持一定的麻醉深度的前提下, 需微泵静脉输注硝酸甘油行控制性降压, 同时应用β受体阻滞剂 (艾司洛尔) 以减慢硝酸甘油引起的反射性心动过速, 使患者的血压保持在一个比较稳定的较低的状态, 而心率的变化不大。释放支架时, 通过加深麻醉和 (或) 静脉注射降压药诱导低血压, 控制收缩压至80～90mm Hg水平, 以降低支架漂移的程度, 有利于支架的释放和固定。如出现持续性低血压, 可静脉泵注多巴胺3～5μg·kg-1·h-1。另外, 此类手术在DSA室进行, 需特别注意术前准备工作, 包括麻醉药品、麻醉器械、急救药品, 血管活性药物等的准备, 同时还应做好瘤体破裂紧急行开胸血管修复手术的准备, 并准备好紧急情况下需要的液体、血液及快速输注设备。

关键词：腔内隔绝术,动脉夹层, 胸主动脉,麻醉处理

参考文献

[1]Baker AB, Lloyd G, Fraser TA, et al.Retrospective review of 100 cases of endoluminal aortic stent-graft surgery from an anaesthetic perspective[J].Anaesth Intenstive Care, 1997, 25 (4) :378-384.

[2]Noseir RK, Ficke DJ, Kundu A, et al.Sympathetic and vascular conse-quences from remifentanil in humans[J].Anesth Analg, 2003, 96 (6) :1645-1650.

[3]Albertin A, Casati A, Bergonzi P, et al.Effects of Two Target-controlled Concentrations (1 and 3ng/ml) of Remifentanil on MACBAR of Sevoflu-rane[J].Anesthesiology, 2004, 100 (2) :255-259.

[4]Sneyd JR, Andrews CJ, Tsubokawa T.Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for e-lective intracranial surgery[J].Br J Anaesth, 2005, 94 (6) :778-783.

[5]唐胜平.主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉处理[J].国外医学·麻醉与复苏分册, 2002, 23 (3) :159-161.

可怕的主动脉夹层 篇2

爸爸的好朋友王叔叔正好是这方面的专家，王叔叔告诉我，主动脉夹层过去曾称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。主动脉夹层确实是很可怕的疾病，起病急、病情重、死亡率极高！世界上有很多名人是死于这个疾病，譬如：爱因斯坦、戴高乐、海曼等等。主动脉夹层犹如隐藏在身体内的“不定时炸弹”，我们不知道何时发病，平时症状也不明显，但是一旦发病，却来势汹汹。起病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，甚至很多人来不及到医院就发生猝死。

王叔叔告诉我，主动脉是从心脏发出来的最大也是最重要的一根血管，血液从心脏射出来后快速地通过主动脉进入全身各分支动脉、小动脉，为全身所有组织器官提供营养和氧气。主动脉就好比城市的主自来水管，如果自来水管的某个薄弱处被高压的自来水反复长期冲刷，轻则可能尚未造成严重后果就被发现及时更换修补免于大患，重则出现破裂，一旦破裂，难以修补，影响巨大，后果不堪设想。我们身体的这个“水管壁”由内膜、中膜和外膜三层组成，如果我们自身的“水管壁”不够结实或者血液流速太快压力过高，就可能导致内膜撕裂后血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层、撕裂形成主动脉夹层，这个时候通过外科手术进行修补或者更换受损害的血管，还能救命;但是更严重是一旦出现主动脉破裂就犹如溃堤，全身血液在几分钟内就流光了，根本来不及手术修补或者更换血管，毫无抢救的可能。因此这个疾病起病急、病情极其危重，死亡率也极高。

70%以上的主动脉夹层患者都有高血压病史，高血压是主动脉夹层最主要的诱发因素，因此主动脉夹层的预防主要在于控制高血压，规律服用降压药物，注意低盐低脂饮食，保持良好的生活习惯，避免压力过大或者生气等导致血压骤然升高的因素，保持血压平稳，尤其在天气骤然变冷的时节，由于血管收缩，血压骤然升高，更容易发病。同时，主动脉夹层发病时往往表现为“撕裂样”或“刀割样”胸背部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐或冷汗，一旦出现这种症状要立即就医检查，尽早发现并及时药物和手术治疗，以免耽误。丽丽的爸爸一直就有高血压，但他觉得自己年轻、身体好，没引起重视，吃药也不按时按量，最近又工作忙、压力大、经常加班，天气又骤然变化，终是酿成了不可挽回的悲剧。

胸主动脉夹层 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取胸主动脉夹层患者36例, 男32例, 女4例, 年龄39～74岁, 平均年龄52岁;急性期34例, 慢性期2例。本组患者大多伴有高血压, 病史数年至数十年不等, 仅有1例血压正常。所有患者均经胸部CT增强扫描或核磁共振血管成像诊断。

1.2 临床分类

采用Debakey法:Ⅰ型:起源于升主动脉扩张至主动脉及其远端。Ⅱ型:起源于升主动脉并局限于升主动脉。Ⅲ型:起源于降主动脉并沿降主动脉向远端扩展。而Ⅲ型AD最适合腔内修复术, 36例患者均为ADⅢ型。

1.3 方法

(1) 一般处理:术前均控制性降压, 血压控制在110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 左右, 主要是给予口服或静脉泵入降压药物。多数患者疼痛减轻, 剧烈疼痛者肌注吗啡或杜冷丁镇痛。同时在CT增强扫描或磁共振血管成像片中估测破口大致位置, 测量真腔内径, 预订覆膜支架的大致型号。 (2) 手术方法:患者平卧、气管插合、全身静脉麻醉和常规消毒。全麻肝素化后穿刺左肱动脉, 置入带刻度造影导管至主动脉根部, 数字减影血管成像显示病变范围, 同时测定真腔内径, 选定覆膜人工血管型号。33例经右或左腹股沟处显露股动脉, 3例腹膜外显露髂总动脉, 穿刺动脉, 导管导丝交换, 沿主动脉逐渐上行至升主动脉, 再次造影确定导管位于真腔, 超硬导丝建轨, 在DSA下将支架送达测定的目标位置, 收缩压降至80 mmHg左右释放支架。再次造影显示支架位置, 是否存在内漏, 缝合动脉及切口。

2 结果

术中释放支架过程中, 1例病人主动脉破裂, 经抢救无效死亡;2例存在内漏, 加一小支架 (cuff) 内漏消失;33例一次性成功。术后均口服降压药, 控制血压, 经1～5年随访, 无复发及死亡, 获得良好效果。

3 讨论

3.1 临床表现

主要表现为胸腹部剧烈疼痛, 多为持续性撕裂样疼痛, 难以忍受, 本组计31例;另4例为持续性或间断性胸部阵痛或隐痛;1例无症状。在胸部CT检查时, 证实为AD, 3例伴有轻度肾功能不全。

3.2 诊断要点

根据胸背部剧烈疼痛, 结合CT、磁共振等检查, 绝大多数AD患者能得到诊断[2]。主动脉造影曾是诊断AD的标准, 随着CT、磁共振等技术的发展, 无创诊断方法正取代造影。而CT增强扫描及血管成像的诊断率可达100%, 同时可以明确破口位置, 区别真、假腔及测量真腔内径, 超声诊断AD的准确率稍低 (<80%) 。

3.3 治疗原则

首先应进行系统内科治疗, 包括卧床休息、镇静和镇痛进行, 尽快有效地控制性降压, 处理并发症等。其中控制性降压为最重要的治疗措施, 可有效地防止夹层进一步剥离, 以增加介入手术的安全性。对Ⅲ型AD患者多不主张手术治疗, 可植入覆膜支架, 隔绝血管病变, 修复AD破口[3], 使假腔血流失去交通, 诱发血栓形成, 降低假腔压力, 减少主动脉扩张和破裂的风险, 以稳定AD。介入手术与开胸手术比较, 创伤小且并发症少, 死亡率低[4]。关于手术时机的选择, 各家标准不一, 有主张急诊手术以减少突然破裂危险, 有选择1周以后待病情平稳再行手术, 以减少术中破裂风险, 而我们采取的措施是血压控制满意后应尽早手术。目前, 覆膜支架治疗的适应症尚无统一标准, 多数选择原发破口位于距左锁骨下动脉开口远端1cm以上。而覆膜支架长度应不超过第8胸椎, 以免发生截瘫。如破口位置位于左锁骨下动脉开口或接近, 且造影证实为右优势型, 可以直接封闭至左锁骨下动脉开口近端;如为左优势型, 可直接在导管室采用杂交手术, 即先行在颈总动脉至左锁骨下动脉行转流手术, 再行封闭AD。有4例患者采取此方法, 效果良好。

参考文献

[1]Coselli JS, Koksoy CK.Aortic dissection.In:Franco KL, Verrier ED.Advanced Therapy in Cardiac Surgery[J].Ist.London W.B.Saundes, 1996:296-310.

[2]刘坤申, 夏岳.主动脉夹层[J].中国实用内科杂志, 2000, 20 (9) :522-523.

[3]Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al.Descen-ding thoracic aortic diseases:stent-graft repair[J].Radiology, 2003, 229 (1) :176-183.

夹层动脉瘤怎么诊断及治疗 篇4

2、 X线表现:

(1)正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽(正常为3mm)，则提示有夹层动脉瘤的可能。

(2)主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位。

(3)心影增大，搏动减弱提示心包积血或心衰。

(4)20%-25%的夹层动脉瘤可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。

心血管造影

在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄，主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。

二、动脉粥样硬化

1、 主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状，冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血，肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状。下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。

2、(1)、患者常有血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减低，脂蛋白电泳图形异常，多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。

(2)X线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。

(3)动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围。

(4)多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。

1、夹层动脉瘤的症状义其不同的部位而表现不同的症状。如主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿;压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急;压迫食管引起吞咽困难;压迫喉返神经引起声嘶。

2、进行心血管造影技术时，可以发现在动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示动脉腔变窄，动脉壁增厚。造影剂可通过动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。

还原主动脉夹层疾病 篇5

疑问：妊娠与主动脉夹层发生率有关联吗？

主动脉夹层是心血管疾病中危及生命的急重症。主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成，过去称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层。主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。对于非孕妇女，主动脉夹层的发生率仅为1.24/100万，妊娠合并主动脉夹层的发生率为14.5/100萬；由此可见，妊娠妇女合并主动脉夹层的发生率较非妊娠妇女明显升高。但总体而言，妊娠合并主动脉夹层在临床上仍属罕见。

惊心：急性主动脉夹层的发病死亡率非常高

妊娠合并主动脉夹层的母儿病死率很高。最常见的死亡原因是主动脉夹层破裂，血液可以积聚在心包，导致心脏压塞。据2004年国外文献报道，急性主动脉夹层如果治疗不及时，50%以上的患者将会在发病48小时内死亡，且3个月内病死率高达90%。资料显示，急性主动脉夹层，发病早期死亡率非常高，48小时内死亡率达50%，每拖延1小时死亡率增加1%，而两周内死亡率达65%～75%。因此有人把它称为“人体内的炸弹”。

另外，妊娠期的高血压疾病也需要高度重视！妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是一个疾病群，其中包含妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压。这个疾病群的特点为妊娠特发，如果病情控制不好，结果严重，会对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。慢性高血压合并重度子痫前期，就是孕妇在怀孕之前就已经有高血压疾病了，然后这次怀孕过程中，高血压疾病进一步进展，到达重度子痫前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血压并发子痫前期都会使主动脉夹层风险增加。

注意：这些疼痛感应引起重视！

主动脉夹层可分为Stanford A型和B型两种，其中A型病变涉及升主动脉，B型病变在降主动脉。90%以上的孕妇主动脉夹层的病变涉及升主动脉。主动脉夹层的临床表现取决于主动脉管壁内膜发生撕裂的部位。Stanford A型最常见的症状是突发的、剧烈的胸痛，使用镇痛药物无效。Stanford B型表现不典型，难以识别，很少突然起病，常有下腹部疼痛或下肢疼痛，疼痛的强度和位置不固定。主动脉夹层的症状中，80%的表现为疼痛，多为锐痛、撕裂样痛，或是刀割样痛。其次，严重的呼吸困难也较常见。慢性高血压并发子痫前期患者一旦发生持续性胸痛要考虑本病。当疑诊为主动脉夹层，应当行心脏彩超检查诊断，其诊断准确率高达99%。当然，也可使用主动脉血管造影，敏感度高，但需静脉注射造影剂，具有放射性，因此很少在孕期使用；MRI也有助于主动脉夹层的诊断。

冷静：发现主动脉夹层应该如何应对？

孕期发生主动脉夹层的风险与主动脉根部扩张程度呈正比，如果孕前发现主动脉根部扩大超过40毫米，应当建议其不要妊娠；若希望妊娠，最好在孕前手术修补主动脉。对于孕期发现主动脉根部扩大的患者，应当密切监护，可在整个孕期定时心脏超声检查，并一直持续到产后6个月。增加孕期产前检查次数是十分必要的，这能保证及早发现异常。因为高血压将会加大对主动脉管壁的压力，从而增加主动脉夹层形成的风险；定期产检发现血压高需要及时干预防止病变加重，缩短检查间隔时间还有助于及早发现舒张期杂音性质的变化。

治疗：严格控制血压是关键

高血压对主动脉夹层的危害不容小觑。中国的高血压人群庞大，有些高血压人群不检查血压不知道自己患有高血压，有人虽然知道自己有高血压，但是并未引起重视，用药非常不规律，殊不知，在血压的波动中，首先受到损害的就是“劳苦功高”的主动脉。因此，控制好血压是预防主动脉疾病的关键。

对于妊娠期的主动脉夹层治疗措施仍然是严格控制血压，降压药物孕期应当选择β受体阻滞剂，不应使用硝普钠（由于氰化物对胎儿有毒性）。分娩方式多选择剖宫产，尤其是宫颈不成熟但需要尽早分娩者。麻醉多选择全身麻醉，术中操作应当轻柔、迅速，在胎头娩出过程中不宜让助手按压宫底，可用出口产钳。

对于病变较重、持续性胸痛、降压药物疗效不佳、高血压无法控制的主动脉夹层患者，应当在孕期立即给予心脏大血管外科的手术治疗。对于妊娠合并主动脉夹层患者是否需要心外科手术，可根据其症状程度和起病急骤、主动脉根部直径等多方面综合考虑。

解惑：已有高血压或主动脉夹层的女性，能否怀孕？

许多正在备孕的女士会有这么一个疑问，那么本来就有高血压或主动脉夹层的女性，是不是就不能怀孕了呢？当然不是。如遇这种情况，需要在孕前认真评估，决定是否适合妊娠。如果评估的结果是不适合妊娠，千万要听医生的建议，不要冒生命危险去妊娠；如果评估结果可以妊娠，也属于高危妊娠，孕期需要加强监护，一旦出现终止妊娠的指征，就必须及时终止妊娠，据有限的妊娠合并主动脉夹层的文献报道，多数孕妇都在妊娠34周前急诊剖宫产终止了妊娠。总之，对妊娠合并主动脉夹层，不仅要针对每个患者制订个体化的治疗方案，而且需要加强多学科间合作，这样才能有效降低主动脉夹层的母儿病死率。

胸主动脉夹层 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

79例中男56例,女23例;年龄41～83岁,平均年龄(59±1.6岁)。术前CTA或MRA明确诊断急性夹层68例,慢性夹层11例。瘤体直径5.8～9.2cm,平均6.9cm。近端破裂口距左锁骨下动脉开口0.5～8cm,夹层逆撕至颈总动脉9例。临床表现为不同程度的胸痛及后背部疼痛,均合并原发性高血压,6例伴有急性腹腔内脏供血障碍,2例合并大量胸腔积液及呼吸衰竭。

1.2 手术方法

手术在全麻(1例)或局麻下进行(78例)。根据术前CTA或MRI的评估,选择性经左肱动脉或股动脉穿刺植入6F猪尾导管,行主动脉弓、降主动脉及腹主动脉造影,全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围,仔细判断是否存在第二、第三等裂口,同时观察髂、股动脉通畅情况。测量未受累及的主动脉弓血管直径及裂口距左锁骨下动脉开口距离。选择直径大于夹层近端正常主动脉直径15%～20%覆膜支架。切开右或左侧股动脉,造影辨别主动脉真腔后送入覆膜支架至预定位置, 控制动脉收缩压在90～110mmHg,迅速释放覆膜血管内支架,封堵夹层原发裂口。原发裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;原发裂口距左锁骨下动脉开口距离小于2.0 cm者,支架覆膜部分或全部封堵左锁骨下动脉开口,本组9例封堵了左锁骨下动脉开口。11例远端夹层裂口选用直形管状覆膜支架隔绝,均避免覆盖腹腔干动脉,肠系膜上动脉及肾动脉。本组41例选用Realy支架,21例选用Cook支架,7例选用Powerline支架,10例选用国产支架。术后再次造影观察支架安放情况,3例应用球囊扩张使覆膜支架更好地塑形。术后1个月、6个月、1年及间隔1年行CTA复查。

2 结果

本组79例腔内隔绝术成功率98.7%,1例因DSA机器故障延期而家属放弃手术。1例因DSA机器故障改在小C臂下完成;2例因造影高压枪故障改为手推造影剂下完成。全麻1例,术后死亡,CT诊断为大面积脑出血;局麻78例,1例术后26个月因交通事故死亡。术后造影:75例无内漏,4例见少量内漏,主要为近端内漏,表现为“冒烟”征,未予处理。降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端主动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后随访,1例1个月后再发StanfordA型胸主夹层瘤,累及无名动脉,行外科手术治疗后好转;1例术后出现精神症状,1例术后第3天出现腰背部疼痛,下肢肌力下降为2级,1例肩背部疼痛2周,CT检查未见新的夹层出现,分析为支架植入后引起; 4例出现腹部胀气,均给予药物治疗后好转。全组腔内隔绝术后支架形态完好,无支架移位、扭曲。病人恢复良好,未发生截瘫、颅内出血及盗血症状。

3 讨论

3.1 腔内隔绝术后血管轴线与支架轴线是否重叠

主动脉有其形态上的特点,我们将每个病人的主动脉血管中线走形称为其轴线。主动脉夹层动脉瘤发生时,主动脉弓及降主动脉发生扭曲变形,血管轴线随之改变。覆膜支架在血管中展开后的纵向中心线称为其轴线。这两条轴线是否重叠是检验手术效果的标准。影响血管轴线改变的因素除了夹层动脉瘤的发生外,还有主动脉缩窄、主动脉弓成角等先天发育异常。覆膜支架在释放中因为操作技术及定位等原因,会出现仰角,移位,甚至通过裂口进入假腔,从而造成内漏,血流漩涡,移位,严重的会损伤血管内膜或隔膜,造成新的裂口。如何使两条轴线尽量重叠?首先尽量增加近端接口的长度和支撑力[2]。笔者的经验为增加支架的锚定区,裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;距离小于2.0cm,裂口位于弓内侧及弓成角严重的,选用带裸支架的覆膜支架,并部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。全部封堵左锁骨下动脉开口时,支架锚定区也尽量靠近颈总动脉,但避免覆盖颈总动脉。其次,选用整体编制,带侧梁的锥形支架,支架长度16～19cm,这种选择可以提高血管支架的顺应性,支撑强度,在保证两条轴线尽可能重叠的同时,有效减少内漏及远端支架对血管壁的损伤。

3.2 腔内隔绝术中左锁骨下动脉及腹腔干动脉能否遮蔽

一直以来,封堵左锁骨下动脉的争议较大。有人认为封堵左锁骨下动脉开口存在一定风险,必须先行旁路移植术[3]。我们在介入治疗前,先进行头臂动脉和脑动脉造影, 了解病人颅底Wiilis环完整性,确定左右椎动脉优势,对右优势型和均衡型椎动脉,则直接封堵左锁骨下动脉开口;如为左优势型椎动脉,我们亦封堵左锁骨下动脉开口,根据病人术中和术后症状,可行经左锁骨下动脉开窗或烟囱技术,也可行左锁骨下动脉旁路移植术。全组中无一例实施左锁骨下动脉旁路移植术,近期及远期均未出现颅内出血及盗血症状。对于距离腹腔干动脉小于1.0cm的裂口,有学者报道可以遮蔽腹腔干动脉,肝脾等脏器供血可在1周内由侧枝循环代偿,但必须保留肠系膜上动脉和肾动脉等重要血管[4]。值得注意的是,术后需要禁食1周,密切观察腹部情况,并给予肠外营养。

3.3 腔内隔绝术近端多个裂口与远端裂口的处理

部分StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤在胸降主动脉有多个裂口,裂口之间距离不等。因胸主动脉周围结构原因,往往在覆膜支架遮住第一裂口后,其余裂口会成为夹层假腔的新的入口而导致严重后果。我们在支架的选择上,尽可能覆盖长支架(20cm),如果仍不能解决胸降主动脉其余裂口,则选择两个支架重叠释放,最长支架覆盖长度为30cm。两个支架重叠会带来截瘫的风险,脊髓供血的主要血管是脊髓前动脉, 通常起自于胸7-腰2平面, 最多见于胸 12-腰1平面, 其余的肋间动脉分支也可能参与脊髓供血。因此支架远端尽量不超过第6胸椎,避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉,以降低截瘫发生率[5]。数个病例为尽可能隔绝所有胸降主动脉裂口,我们只保留了T12-L1平面肋间动脉甚至全部覆盖,术后没有发生截瘫,其原因可能是:支架未累及根最大动脉;夹层剥离已累及部分肋间动脉,侧支循环已建立或支架仅累及肋间动脉主干,其远端侧支循环易于建立。远端裂口不予封闭在多数情况下并不导致不良后果。根据我们的经验,距离肾动脉下1.5cm的远端裂口,仍建议尽量植入覆膜支架,而邻近腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉的裂口,不再植入覆膜支架,术后假腔血栓形成后可使远端裂口封闭。

3.4腔内隔绝术特殊情况的处理

在临床中我们经常遇到一些特殊情况,例如DSA机器故障,高压枪故障,为了使手术顺利进行,可在小C臂下,手推造影剂等相对困难条件下完成。我们发现覆膜支架释放时存在弹性回缩,回缩幅度在0.5cm左右,甚至可能因为血流冲击使支架后坠而移位,这个现象在国产支架中多见,而选择有后释放功能的支架会更安全,在释放过程中可以不断调整纠正,从而避免血流的冲击和弹性回缩。围手术期的处理同样重要,术后尽早地将硝普钠更改为硝酸甘油控制血压,避免出现硝普钠引起的毒副作用;注意对腔内隔绝术后综合征的治疗,可以适当使用抗生素和小剂量肾上腺糖皮质激素;部分术后仍有肩背部疼痛的病人,可给予镇痛治疗;对于有急性腹腔内脏供血障碍病人,术后可适当禁食;合并大量胸腔积液及呼吸衰竭的病人,需呼吸机辅助,争取时间尽早行腔内隔绝术。

近十年来,经过更多学者的探讨和研究,腔内隔绝术治疗StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤已经得到广泛认可,疗效肯定。在这一领域,还有更多的技术课题和难题有待解决,例如StanfordA型胸主动脉夹层动脉瘤能否完全过渡到腔内治疗,三分支覆膜支架腔内治疗的新问题等等。我们相信,随着腔内血管技术的发展和腔内治疗设备的不断更新,这些问题将会很快得到解决。

参考文献

[1]PARODI JC,PALMAZ JC,BARONE HD.Transfemoral in-trelu-minal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491.

[2]郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志,2005,43:921.

[3]PAMLER RS,KOTSIST,GORICH J,et al.Complications af-ter endovascular re-pair of type B aortic dissection[J].J En-dovasc Ther,2002,9:822-828.

[4]景在平,包俊敏,周颖奇,等.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[J].第二军医大学学报,1999,20.

胸主动脉夹层 篇7

资料与方法

2012年3月-2013年12月收治主动脉夹层患者35例, 男25例, 女10例, 年龄49~77岁, 平均58.8岁。患者主要表现:胸痛、胸闷急剧发生, 有的像刀割样疼痛, 多数患者大汗淋漓、面色苍白。

扫描方法:采用64排128层螺旋CT机。扫描参数120k V, 240m A, 层厚0.6mm, 造影剂采用碘海醇, 剂量70ml, 注射速率4.0ml/秒, 肘静脉团注, 延迟时间30秒。扫描范围从颈部至肾动脉水平。

结果

主动脉夹层的CTA表现:本组35例患者经过多层螺旋CT确诊主动脉夹层动脉瘤, 均可以清晰地看到破口和内膜瓣, 内膜瓣的CT影像表现为低密度线样状, 内膜破裂位于升主动脉, 累及主动脉弓、降主动脉, 并可延伸到腹主动脉5例, 临床分型为Ⅰ型;内膜破裂位于升主动脉, 主动脉壁剥离范围局限于升主动脉2例, 临床分型为Ⅱ型;内膜破裂位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉28例, 临床分型为Ⅲ型。血管腔被内膜瓣分为真腔和假腔, 有10例患者可见附壁血栓。

讨论

主动脉夹层的病因至今尚未完全明确[2], 有资料发现, 高血压是导致主动脉夹层的重要因素之一[3], 不少患者有囊性中层坏死。高血压并非囊性中层坏死的原因, 但可促其发展。主动脉夹层既往为较少见的心血管疾病, 高血压是最常见的诱发因素[4]。目前, 由于生活水平的提高, 人民饮食结构的改变, 大鱼大肉的大量摄入, 以及长期饮酒, 高血压、糖尿病的发病率明显升高, 主动脉夹层的患者数在逐渐增多[5,6]。

主动脉夹层由于疾病进展迅速, 危险性高, 患者死亡率高, 需要及时救治, 正确诊断对疾病的预后有着重要的意义[7], 多层螺旋CT在诊断主动脉夹层方面发挥了重要作用。本组35例患者经过多层螺旋CT确诊主动脉夹层动脉瘤, 均可以清晰地看到破口和内膜瓣, 内膜瓣的CT影像表现为低密度线样状, 临床分型为Ⅰ型5例, Ⅱ型2例, Ⅲ型28例。血管腔被内膜瓣分为真腔和假腔, 有10例患者可见附壁血栓。多排螺旋CT可以清晰地显示肿瘤的位置、大小以及内部结构, 而且在检查过程中, 患者痛苦小, 可重复性强。同时, 多排螺旋CT还具有强大的图像后处理技术, 既真实又直观, 可以对主动脉夹层动脉瘤进行定位、定性, 对本病的临床诊断具有较高的价值。由此可见, 多层螺旋CT可以快速、及时、正确地诊断对急性胸主动脉夹层, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨多层螺旋CT对诊断急性胸主动脉夹层的临床意义。方法:2012年3月-2013年12月收治主动脉夹层患者35例, 均采用多层螺旋CT进行扫描检查。结果:本组35例患者经过多层螺旋CT确诊主动脉夹层动脉瘤, 均可以清晰地看到破口和内膜瓣, 内膜瓣的CT影像表现为低密度线样状, 临床分型Ⅰ型5例, Ⅱ型2例, Ⅲ型28例。血管腔被内膜瓣分为真腔和假腔, 有10例患者可见附壁血栓。结论:多层螺旋CT可以快速、及时、准确地诊断急性胸主动脉夹层, 值得临床推广。

关键词：多层螺旋CT,主动脉夹层,临床分型

参考文献

[1] 吕传海, 王鑫淼.多层螺旋CT血管成像诊断胸主动脉夹层动脉瘤15例分析[J].中国实用医药, 2011, 6 (17) :177-178.

[2] Angus RM, Davies ML, Cowan MD, et al.Computed tomographic scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary as-pergillosis and in asthmatic patients with a positive skin test to As-pergillus fumigatus[J].Thorax, 2012, 49 (6) :586-589.

[3] 陈刚, 刘继伟, 李德生, 等.主动脉夹层的螺旋CT、MRI与DSA影像对比分析[J].中国医疗前沿, 2009, 4 (1) :86-87.

[4] Rasmi AW, Stierle U, BechtelJF, et al.Up to 7years experience with valve-sparing aortic root remodeling/reimplantation for acute type Adissection[J].Ann Thorac Surg, 2003, 76 (1) :99-104.

[5] DeBaKey ME, Mc collum cH, Crawford ES, et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta:twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgically[J].Surgery, 2012, 9 (2) :118-134.

[6] Khan I A, Nair C K.Clinical, diagnosis, management perspectives of aortic dissection[J].Chest, 2012, 12 (2) :311-328.

胸主动脉夹层 篇8

关键词：主动脉夹层,带膜支架,并发症,护理

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤, 是心血管疾病灾难性的危重急症, 是因为主动脉内膜破损, 主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层, 形成夹层组织, 随血流压力的驱动, 逐渐在主动脉中层内扩展, 如不及时诊治, 48h内死亡率达50%[1]。1998年由DEKE首先实现的利用腔内带膜支架治疗胸主动脉夹层, 使得该病治疗进入一个崭新的阶段。我院自2005年4月～2010年12月经皮行带膜支架植入治疗胸主动脉夹层病人共33例, 积累了一定的护理经验, 现总结报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者33例, 其中男27例, 女6例, 平均年龄53.8岁, 89%为突发胸背疼痛, 11%为腰背痛、腹痛。胸腹痛为首发症状, 所有病历均经增强CT、MRI、升主动脉造影确诊。根据Stanford分型, A型夹层 (病变涉及升主动脉) 25例、B型 (病变不涉及升主动脉) 8例。

1.2 治疗方法

手术在心血管造影室内进行。患者平卧于手术床上, 采取有创压力监测, Seldinger技术穿刺股动脉成功后, 置入8F动脉鞘, 经此通路行胸主动脉、腹主动脉造影, 观察了解撕裂口的位置、数量、夹层范围、内脏动脉分支受累情况, 在造影剂的辅助下, 沿超滑导丝送入推送系统, 将带膜支架封闭于撕裂口处。

2 结果

本组病人均经股动脉路径, 植入膜支架2枚者9例, 植入1枚者24例, 33例患者中32例经过精心护理, 病情稳定康复出院, 1例因顽固性心力衰竭于术后第9天死亡, 成功率达96.7%。

3 护理

3.1 一般护理

为防止主动脉夹层动脉瘤撕裂加重, 我们指导患者绝对卧床休息, 禁止自已用力, 护士协助患者床上进食、洗漱及大小便, 指导患者多食蔬菜、水果粗纤维多的食物, 进低盐低脂饮食, 少量多餐;同时劝阻患者戒烟;注意随病室温度增减衣服, 避免受凉感冒引起咳嗽, 导致腹压增加而加重病情。

3.2 心理护理

因主动脉夹层患者突然发病, 疼痛剧烈, 患者极其恐惧、焦虑;又因介入手术费用昂贵, 多数患者担心经济而深感不安;也有患者担心愈后等而导致植物神经功能紊乱、交感神经过度兴奋而失眠、烦躁不安。我们给予及时心理疏导, 进行切实有效的心理沟通, 详细向患者介绍带膜支架植入这一技术的优点及预后, 介绍成功的病例, 使患者解除思想顾虑, 增加安全感, 以最佳心态配合治疗和护理。

3.3 疼痛的护理

主动脉夹层最突出的症状是疼痛, 疼痛的程度直接反应病情的变化与发展, 患者多表现为撕裂样、刀割样痛, 剧烈的疼痛可使患者血压升高, 心率加快, 加重主动脉内膜继续剥离, 我们采用吗啡、杜冷丁药物止痛, 为病人创造安静、舒适的住院环境, 减少不必要的刺激, 防止病情进一步恶化。

3.4 严密监护

患者入住重症监护病房后, 持续进行心电、血压、血氧监护。每15～30min巡视病房一次, 密切观察患者的血压变化、疼痛缓解情况。本组患者入院时均有高血压, 应用生理盐水30mL+乌拉地尔100mg以3 mL/h开始泵入, 依血压调节泵入速度, 将血压控制在90～120/60～70 mmHg, 护士每30分钟测量患者四肢血压, 以测量值较高一侧为准, 并记录。心电监护观察心率、心律变化, 口服倍他乐克将心室率控制在60～70次/min, 同时密切观察患者脉搏、面色、腹部症状、尿量、皮肤温度等情况, 发现异常及时报告医生, 配合处理。

3.5 肢体血运的观察及护理

患者术后平卧位时, 穿刺侧肢体应伸直制动10～12h, 局部用弹力绷带加压包扎或使用螺旋式动脉压迫器压迫止血, 根据病人穿刺局部和足背动脉搏动情况调整动脉压迫器减压强度;密切观察双下肢端血运情况及皮温皮色, 密切观察穿刺处有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况, 观察肢体有无麻木、疼痛等动静脉受损的表现, 定时按摩术侧肢体, 下肢被动进行全关节活动及小腿肌肉收缩运动, 防止皮肤长期受压及血栓形成[2]。33例患者中出现术后局部1×2cm血肿者6例, 皮肤瘀斑者7例, 均由护士及时发现给予及时延长包扎或压迫器压迫时间, 无发生动静脉血栓形成病例。

3.6 出院指导

因高血压可增加对主动脉夹层动脉瘤的压力, 钠潴留则可使患者血压升高, 故应该指导患者进低盐低脂易消化饮食, 保持情绪的稳定, 加强对动脉粥样硬化危险困素的讲解, 针对本病各危险因素如:高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、高脂血症、压力过大等应积极干预, 防止病情加剧或再发。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学第七版[M].北京;人民卫生出版社, 2008:1.

胸主动脉夹层 篇9

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2008年1月~2011年1月收治的60例Standford B型胸主动脉夹层采用带膜支架腔内隔绝术治疗的患者为研究对象, 其中男48例, 女12例, 年龄37~79岁, 平均年龄 (52.6±8.3) 岁, 其中有51例患者有不同程度的高血压。所有患者在疾病发作时均有后背部、胸部的疼痛, 部分患者还有呕吐、恶心、胸闷、憋气、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁等表现症状。入院后行核磁共振、CT、急症数字减影血管造影 (DSA) 等检查均属于可行主动脉带膜支架腔内封闭术的Standford B型胸主动脉夹层患者。

1.2植入方法

1.2.1术前准备手术前指导患者需绝对卧床休息, 对患者的生命体征 (包括心率、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量等) 进行严密监测;通过减慢心率和控制血压治疗, 预防胸主动脉夹层破裂的发生;所有患者均使用β受体阻滞剂和硝普钠等, 使患者的收缩压在短时间内控制在100~120 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 舒张压控制在60~70 mm Hg, 心率控制在60~70次/min, 然后停止使用硝普钠, 通过口服降压、降心率等药物控制心率、血压, 维持机体的重要脏器功能;二氧化碳分压>60 mm Hg的患者给予呼吸机支持治疗;肾功能衰竭的患者行床旁血液透析治疗。

支架植入对患者采取全身麻醉的方式, 安置心电监护监测生命体征。在患者左上臂肱动脉穿刺成功后插入6F的导管鞘, 将导管送至标记的距离。在升主动脉弓处行血管造影, 分析血管的造影图像明确破口位置, 测量距左锁骨下动脉开口的长度, 确定破口近端的胸主动脉内径和真假腔的直径, 选择合适的支架型号。在腹股沟找到股动脉搏动, 作一个5 cm的切口, 找到股动脉后将其游离后阻断血流, 在切口上再作一个1.0~1.5 cm切口, 向上置入导丝。将支架释放器送至胸主动脉弓的近左锁骨下动脉开口处, 确定好夹层位置后, 控制收缩压降至70~80 mm Hg后释放支架。如果有内漏, 可用球囊支架扩张近端, 与胸主动脉壁贴合好, 退出释放器。

1.2.3术后处理手术后加强对患者生命体征的观察, 给予常规降心率、降血压、镇痛治疗, 使用1~2周抗生素治疗, 手术后2周进行拆线, 手术后3~12个月可恢复, 终生服用阿司匹林肠溶片治疗。

1.2.4随访对手术患者进行登记, 出院后1、3、6、12个月分别进行随访, 1年后每年随访1次, 对患者的CT结果、胸部X线检查结果和心率、血压等进行随访。

2结果

2.1术后情况所有患者经过手术治疗后均成功, 无严重并发症及死亡患者。手术后对患者行DSA复查显示:51例患者夹层裂口完全封闭, 9例患者出现了内漏现象, 经过球囊扩张后内漏减少。手术后患者的疼痛情况均缓解或消失。1例患者在手术后16 h后突发心律失常后死亡, 其他患者手术后出现了不同程度的并发症, 主要包括:肺炎1例, 心悸2例, 心律失常2例, 患者低热>4 d 3例。经过对症处理后, 所有并发症患者均康复。手术后ICU留观时间为1~9 d, 平均时间 (3.12±1.85) d, 住院时间4~12 d, 平均住院时间 (7.35±2.6) d, 患者手术后30 d内死亡率为1.67%。见表1, 表2。

2.2随访结果随访半年后患者的夹层主动脉分为三段:主动脉腔内覆膜支架段 (A1段) 、覆膜支架远端至腹腔干动脉开口段 (A2段) 、腹腔干动脉开口至腹主动脉分叉段 (A3段) 。手术后半年主动脉腔内覆膜支架段假腔消失率为98.3%, 覆膜支架远端至腹腔干动脉开口段的假腔消失率为76.9%, 腹腔干动脉开口处至腹主动脉分叉段的假腔消失率为12.2%。对患者的长期随访中, 平均随访时间 (53.24±32.5) 个月。在随访50个月中死亡1例, 84个月时死亡1例, 其他患者生活质量逐渐下降, 并有瘫痪等严重并发症发生。手术后5年有57例患者存活, 生存率为96.61%。

3讨论

主动脉夹层动脉瘤是一种严重的疾病, 主要有病情发展迅速和死亡率高的特点, 死亡率并呈逐年上升的趋势。临床中主动脉夹层动脉瘤主要分为Standford A型和Standford B型。Standford B型为撕裂口在左锁骨下动脉及更远的夹层, 应用带膜支架封口有很好的治疗效果。

在本次研究中, 所有患者均手术成功, 仅1例患者手术后16 h出现心律失常死亡, 死亡率为1.67%。手术后短期的疗效显著, 未见严重的并发症出现、未有长期的内漏发生。在长期随访中, 患者均未有移位、变形、塌陷等情况的发生, 若手术后患者发生手瘫痪的情况, 会严重影响患者的生活质量。

综上所述, 带膜支架血管腔内隔绝术对治疗Standford B型胸主动脉夹层较传统手术和内科保守治疗, 具有更好的治疗效果和中长期疗效, 值得在临床中推广应用。

摘要：目的 研究带膜支架腔内隔绝术对治疗Standford B型胸主动脉夹层的治疗效果。方法 60例行带膜支架治疗的Standford B型胸主动脉夹层患者为研究对象, 观察患者手术后的重症加强护理病房 (ICU) 留观时间和住院时间, 出院后支架的位置、形态和坍塌情况, 夹层假腔直径和内漏, 生存率和死亡率情况。结果 60例患者手术均成功, ICU留观时间平均 (3.12±1.85) d, 平均住院时间为 (7.35±2.6) d, 手术后死亡1例, 死亡率为1.67%, 手术后5年有57例患者存活, 生存率为96.61%。结论 应用腔内隔绝术对治疗Standford B型胸主动脉夹层有很好的治疗效果和长期稳定性, 值得在临床中推广应用。

关键词：Standford B型胸主动脉夹层,带膜支架腔内隔绝术

参考文献

[1]方力, 郑翼德, 樊孝文, 等.带膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型胸主动脉夹层.中国普通外科杂志, 2010, 19 (6) :609-611.

[2]何文凯, 何兆初, 王玮, 等.不同类型胸主动脉夹层腔内隔绝术疗效比较.广州医学院学报, 2005, 33 (1) :5-8.

[3]王家平, 杨达宽, 李迎春, 等.带膜支架治疗胸主动脉夹层和真性动脉瘤的经验分析.实用放射学杂志, 2007, 23 (1) :90-92.

[4]王家平, 杨达宽, 闫东, 等.带膜支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层的经验探讨.放射学实践, 2007, 22 (3) :289-291.

关于主动脉夹层的那些事 篇10

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。

主动脉夹层起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病48 h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90%。

发病率男性高于女性，随着年龄增长而增加。女性预后不良，主要原因为症状不典型发现较晚。AD相关的最常见危险因素是高血压（65%～75%的患者发现有高血压并且控制不良）。

二、主动脉夹层如何分期与分型？

主动脉夹层根据时间可分为急性（≤14天）、亚急性（15～90天）和慢性（>90天）。

针对AD的分型，目前临床上应用比较多的是Stanford（Stanford A和Stanford B）和DeBakey（DeBakey I，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）两种分型方法（图2），Stanford分型在临床实践中较为实用的，分型的依据为是否累及升主动脉，即Stanford A型：累及升主动脉的夹层;Stanford B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。

三、主动脉夹层有何临床表现与并发症？

胸痛是急性AD最常见的症状。

突然发生的严重胸痛和/或后背痛是最典型的表现，疼痛的突然发生最特异。

A型最常见的症状是前胸痛，B型最常见背痛和腹痛。A型AD出现任何形式的脉搏缺失达30%，B型AD为15%，少见下肢缺血。

四、如何诊断主动脉夹层？

主动脉夹层属于急性主动脉综合征范畴，急性主动脉综合征系指累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，还包括主动脉壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）、医源性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。

就诊断而言，2014年ESC新指南提出如下建议：

（1）对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（Ⅰ，B）;

（2）对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（Ⅱa，C）;

（3）在临床低度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱ a，B）;

（4）在临床中度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱ a， B）;

（5）在临床高度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）;D- 二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。

（6）推荐使用TTE 作为急性主动脉综合征影像学检查的首选方法（Ⅰ，C）;

（7）对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用TOE 及CT 诊断（Ⅰ，C）;

（8）对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）检查;

（9）对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用CT 或MRI 再次检查（Ⅰ，C）;

（10）若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）;

（11）对于已接受药物治疗的非复杂型B 型主动脉夹层，推荐治疗后早期再行CT 或MRI 检查（Ⅰ，C）。

诊断或排除主动脉夹层需结合患者的验前概率、实验室检查结果（表2）及影像学检查（表3）。

五、如何治疗主动脉夹层？

2014年ESC指南提供了急性主动脉夹层的诊疗流程图（图3），推荐A 型主动脉夹层主要采用手术治疗，B 型主动脉夹层主要推荐腔内治疗，具体如下：

（1）对于所有主动脉夹层患者，推荐使用药物缓解疼痛、控制血压（Ⅰ，C）;

（2）A 型主动脉夹层患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）;

（3）A 型主动脉夹层伴器官低灌注，推荐采用杂交手术方案（Ⅱa，B）;

（4）非复杂型B 型主动脉夹层，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C）;

（5）非复杂B 型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅱa，B）;

（6）复杂B 型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅰ，C）;

（7）复杂B 型主动脉夹层，也可考虑手术治疗（Ⅱb，C）。

对于慢性主动脉夹层，指南建议：

（1）推荐采用CT 造影或MRI 确诊慢性主动脉夹层（Ⅰ，C）;

（2）为了尽快发现夹层并发症，早期应密切影像学监测（Ⅰ，C）;

（3）对于无症状的慢性升主动脉夹层患者，可考虑择期手术（Ⅱa，C）;

（4）慢性主动脉夹层患者，应控制其血压<130/80 mm Hg（Ⅰ，C）;

（5）对于复杂B 型主动脉夹层（主动脉直径>60mm，每年增长>10mm，严重缺血，再发疼痛），推荐手术治疗或胸主动脉腔内修复术（Ⅰ，C）。

2014ESC指南对主动脉夹层血压控制目标与2010ACCF/AHA 指南一致，建议应用静脉内β 受体阻滞剂，收缩压控制目标仍是100～120 mmHg。

不过2010 年ACCF/AHA 则更加具体，对心率控制目标和具体药物有明确描述“如果没有禁忌证，应给予静脉内β受体阻滞剂治疗，并逐步调整到≤ 60 次/ 分的目标心率。如果患者有使用β 受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率”。

来源：医脉通

主动脉夹层的临床分析 篇11

1 临床资料

1.1 一般资料

对我院经治的21例主动脉夹层患者临床资料进行回顾性分析, 主要分析年龄、性别、高血压与主动脉夹层的关系等。

1.2 年龄与主动脉夹层

本组患者年龄28岁～81岁 (51.3岁±9.2岁) , 男17例, 女4例, 男女年龄相似。

1.3 高血压与主动脉夹层

本组有高血压病史15例 , 男性有高血压病史11例, 女性4例全部有高血压病病史。

1.4 其他疾病史

糖尿病2例, 冠心病 5例, 高脂血症3例。

1.5 误诊情况

因有冠心病及心电图异常误诊为急性心肌梗死4例、误诊为急性冠脉综合征不稳定型心绞痛4例, 因有胸憋、气短夜间不能平卧误诊为左心衰竭1例, 因意识障碍误诊为脑梗死1例。因心脏杂音误诊为瓣膜病1例, 因咯血、胸痛误诊为肺梗死1例, 因腹痛、血液检验异常误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎或结石各1例。

1.6 临床表现

主要表现为疼痛, 具有疼痛症状的16例成撕裂样疼痛, 可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、胸闷、头晕等非特异性症状, 疼痛也可为持续性或阵发性加剧, 疼痛向颈咽部、肩部、背部及腹部等处放射。胸痛16例, 胸背痛8例, 背痛5例, 胸腹痛3例, 腹痛1例, 主动脉瓣区反流性血管杂音1例。15例血压升高, 3例血压下降, 四肢血压不对称1例, 意识不清1例, 体检发现1例。

1.7 辅助检查

正常心电图7例, 左室肥厚伴或不伴劳损5例, ST-T异常8例, 心房颤动1例, 心肌梗死心电图4例, 早搏3例, 房室传导阻滞1例。超声心动图显示主动脉增宽, 夹层血肿12例, 有1例行CT直接显示真假腔、破口位置。还有1例在外院行核磁共振显示发现夹层分离。

2 治疗及转归

患者确诊后, 密切观察心电图、血压、心电变化, 严格卧床休息, 避免用力, 药物治疗以降压为主, 硝普钠为有效的动、静脉扩张剂, 减低血管阻力, 可迅速控制血压及有效的降低左室喷射率来减少血液向主动脉中层的渗入, 限制血肿沿主动脉纵轴剥离速度, 并通过增加主动脉壁的顺应性, 降低主动脉壁的张力, 因此可持续静滴硝普钠至症状完全缓解渐停, 继续血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、美托洛尔等维持血压。待选择下一步治疗方案。1例转院途中死亡, 1例转院后第2天死亡, 还有1例转上级医院行手术治疗成功。18例经药物治疗均好转。

3 讨 论

AD是心血管疾病的灾难性危重症, 如不及时诊治, 48 h内病死率可高达50%[2]。如及时进行适当的药物治疗和手术治疗, 生存率大为提高。但AD的临床症状多表现为急、危、重、复杂、多样, 加之基层医院的临床医师对其认识不足, 常导致误诊、漏诊, 甚至误治。

高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要促发因素, 约3/4的主动脉夹层患者患有高血压, 60岁～70岁发病率较高[2]。本组患者21例中有15例患有高血压。

主动脉夹层主要以疼痛为主, 疼痛为本病突出而有特征性症状, 约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛[2]。国外研究表明, 疼痛可达95.5%[3]。本组患者疼痛占76.1%, 与文献报道相比较少, 可能与本组病例少有关。胸痛伴随症状主要表现为晕厥、低血压、肢体运动或感觉障碍。本文有1例误诊为心衰。意识障碍又有高血压史易误诊为脑中风。

早期诊断AD是提高患者生存率的首要条件, 临床上如有以下表现者应高度警惕本病的可能:高血压患者突发持续性胸背部、腹部撕裂样剧痛;临床上酷似急性心肌梗死病例, 但无动态心电图改变及心肌酶的升高, 必须排除AD;胸痛伴休克样症状, 但血压增高者;突发急腹症、神经系统障碍、急性肾功能障碍或合并胸腔积液、心包积液者;胸痛伴有二臂或上下肢血压有显著差别者;胸痛伴胸部透视或胸片见纵隔明显增宽者。对于高度怀疑AD患者应及时做影像学检查, 确定诊断, 减少AD的误诊。CT、MRI和超声心动图都具有高度的敏感性、特异性、准确性, 具有阳性和阴性的预测价值[4]。

参考文献

[1]王宏宇.血管病学[M].北京:人民军医出版社, 2006:348-349.

[2]陆在英, 钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:352-353.

[3]Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al.The international registry of acute aortic dissection (IRAD) :Newinsightsinto an old disease[J].JAMA, 2000, 283 (7) :879-903.