小骨窗微创清除术

小骨窗微创清除术（精选7篇）

小骨窗微创清除术 篇1

高血压脑出血是临床中最常见的出血性卒中疾病, 近年来, 随着物质生活水平的提高和人口老龄化的出现, 高血压脑出血患者发病率明显增加, 年发病率已经在 (50~100) /10万人, 而在发达国家占人群死亡常见病因的第2位[1,2]。该病多为高血压患者在血管病变的基础上, 在没有外伤情况下发生的急性出血性卒中, 多见于45岁以上中老年人, 该病病情发展极快, 如治疗不及时, 致残率、致死率均极高。目前高血压脑出血有药物保守治疗、穿刺淬吸血肿引流、小骨窗开颅微创手术、传统骨瓣开颅手术等治疗方法[3,4]。本文对本院2010年以来采用小骨窗开颅微创手术和传统骨瓣开颅手术治疗的100例患者进行回顾性分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2014年10月在本院接受手术治疗的高血压脑出血患者100例作为研究对象, 患者随机分为小骨窗开颅微创血肿清除手术组 (观察组) 和传统骨瓣开颅血肿清除手术组 (对照组) , 每组各50例。符合以下标准患者纳入: (1) 有高血压病史, 入院时血压均较高, 收缩压160~260 mm Hg, 并排除其他原因的自发性脑出血; (2) 头颅CT提示:血肿位于幕上皮质下、基底节区或丘脑血肿 (其他脑室内、后颅窝等血肿除外) ; (3) 血肿量>30 m L; (4) 术前格拉斯哥评分 (GCS评分) 6~12分, 无脑疝表现与体征; (5) 无其他重要脏器功能不全; (6) 手术距离发病时间均<24 h[5]。观察组男36例, 女14例, 年龄43~77岁, 平均 (62.1±5.8) 岁, 出血量 (45.5±4.3) m L, 发病时间 (6.1±1.1) h;对照组男34例, 女16例, 年龄 (44~78) 岁, 平均 (61.6±5.6) 岁, 出血量 (43.8±3.8) m L, 发病时间 (6.2±1.2) h, 两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组行小骨窗开颅微创血肿清除术: (1) 经CT扫描明确血肿部位; (2) 局部浸润麻醉加部分静脉小剂量镇静剂 (10例患者躁动明显用全身麻醉) ; (3) 根据术前头颅CT显示, 在头皮上离血肿最近处画出血肿位置, 并画出侧裂的投影位置, 作一横跨侧裂及血肿位置的纵形直切口或“S”形切口, 一般为颞部耳前1 cm, 长约4~6 cm, 切开头皮及颞肌, 撑开器撑开切口暴露颅骨, 颅骨钻孔且咬除颅骨形成一直径约3~4 cm大小骨窗, “+”字型打开硬膜。 (4) 显微镜下操作:避开重要血管和功能区, 10例血肿离外侧裂较远者作皮质切口长度<2 cm经皮质进入血肿腔;40例通过外侧裂入路, 在显微镜下于侧裂静脉的额侧锐性切开蛛网膜, 其中11例患者采用Toth水解剖技术分离侧裂, 用手控带有钝针头的5 m L注射器将生理盐水缓慢注入侧裂蛛网膜下腔, 然后再切开蛛网膜, 将侧裂中浅静脉拉向颞侧, 暴露岛叶和大脑中动脉, 在岛叶无血管区切开岛叶长约1~2 cm, 深入血肿腔, 镜下清除凝血块和液态血肿, 宜先清除血肿中央凝血块, 再清除血肿四周凝血块, 注意与血肿壁粘连较牢固的小血块可不必强行清除, 以避免血肿周围脑组织的进一步损伤或引起新的出血[6]。在清除血肿后, 予生理盐水反复冲洗血肿腔。吸引器头端带指甲大小棉片吸尽冲洗液, 这样即有利于保护血肿腔壁脑组织, 又有利于检查有无活动性出血, 如发现活动性出血, 镜下仔细寻找责任血管, 一般为豆纹动脉, 可先压迫止血, 如仍无法控制出血, 双极电凝止血。在清除血肿过程中, 注意用脑棉片衬垫于血肿壁, 棉片尾端置于骨窗缘, 这样可以防止血肿清除过程中腔壁塌陷而不利周边血肿清除及塌陷引起桥静脉撕裂出血等[7]。彻底止血后, 缝合硬膜, 硬脑膜外放硅胶引流管一根引流。

对照组行传统骨瓣开颅血肿清除术: (1) 经CT扫描明确血肿部位; (2) 全部采用气管插管加静脉复合全身麻醉; (3) 根据术前CT影像, 在额颞部作马蹄形皮肤切口约7 cm×8 cm, 直视下操作, 颅骨钻孔4枚, 成骨瓣约6 cm×8 cm开颅, 沿骨窗马蹄型剪开硬脑膜, 避开重要血管和功能区, 作皮质切口约4~5 cm打开皮质、妥善止血、脑棉保护好脑组织; (4) 显露血肿腔后, 直视下完整清除血肿后, 找到出血责任血管予以妥善止血, 止血后创面予以止血海绵覆盖, 血肿腔内留置引流管一根引流, 减张缝合硬脑膜, 脑压不高者回纳骨瓣, 本组有11例脑压较高者丢弃骨瓣待二期修补[8]。

两组手术患者术后, 均给予正规甘露醇或白蛋白加速尿脱水治疗, 维持内环境稳定, 入住ICU密切监测心肺功能、生命体征和瞳孔变化, 给予血塞通等药物防止脑血管痉挛, 动态监测颅内压等常规的综合治疗[9]。

1.3 监测指标

两组患者术后均严密观察以下指标:术后拔除引流管时间、住院时间、术后再出血的例数、术后并发脑梗死例数、术后并发肺部感染例数、术后并发颅内感染例数、术后的恢复程度[10]。随访半年, 按照ADL分级标准判断恢复程度:I级:术后基本恢复正常、生活可以自理;II级:术后生活可部分自理、但生活学习仍部分需要照顾;III级:术后生活不能自理、行走需辅助;Ⅳ级:术后长期昏迷或呈植物状态;V级:术后死亡[11]。I级和II级确定为恢复良好, III级和Ⅳ级确定为明显致残。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后平均拔除引流管时间和平均住院时间

术后所有患者均在72 h内复查头颅CT, 按照引流情况、除再出血11例患者外均在72 h内拔除了血肿腔内引流管。观察组患者拔除引流管时间 (62±8) h, 而对照组拔除引流管的时间为 (56±10) h, 观察组时间稍长于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (t=3.313, P<0.05) ;除去两组各死亡的3例患者, 计算两组患者住院时间, 观察组的平均住院时间为 (22±4) d明显少于对照组的 (28±11) d, 两组比较差异有统计学意义 (t=3.624, P<0.05) 。

2.2 两组术后并发症比较

术后72 h内复查头颅CT, 观察组再出血的比例稍高于对照组, 再出血均发生于原血肿腔内, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1周内复查头颅CT, 观察组并发脑梗死的比例明显小于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后72 h~2周, 经胸部CT或X线检查, 观察组发生肺部感染明显低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组颅内感染差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

例 (%)

2.3 两组术后随访结果比较

两组患者存活者术后均随访半年, 按照ADL分级标准, 观察组I级10例、II级13例、III级12例、IV级12例、V级3例;对照组I级6例、II级7例、III级21例、IV级13例、V级3例。按照I、II级为恢复良好, III、IV级为明显致残分组统计, 观察组恢复良好为23例 (46.0%) , 明显高于对照组的13例 (26.0%) , 两组比较差异有统计学意义 (x2=4.340, P<0.05) ;观察组明显致残为24例 (48.0%) 低于对照组的34例 (68.0%) , 两组比较差异有统计学意义 (x2=4.105, P<0.05) 。

3 讨论

高血压脑出血是急性脑血管疾病中最危重的疾病之一, 也是目前中老年人致死致残率较高的疾病, 该病病情凶险、处理不及时会严重危及患者的生命健康。高血压脑出血患者出血量较大时, 尤其是幕上血肿量>30 m L、幕下血肿量>10 m L者, 内科保守治疗往往效果不佳, 均主张手术治疗[12]。手术目的一是及时清除血肿减压, 降低血肿对脑组织的压迫, 尤其是通过清除血肿能明显的保护周围水肿区域的一些尚未失活的脑组织;二是通过手术可以及时清除出血后产生的一系列内源性有毒物质, 有效减轻继发性的细胞毒性脑水肿[13,14]。

对于血肿量较大且患者尚未形成晚期脑疝的脑出血患者, 目前大家都有共识, 应当积极手术治疗, 目前手术方式有床旁硬通道穿刺淬吸引流术、钻孔引流术、小骨窗开颅微创血肿清除手术、传统骨瓣开颅血肿清除术, 但对于哪种类型的血肿、多少出血量的血肿、哪个时间段的血肿应当采取何种手术方式, 尚没有专家共识或指南可供遵循[15]。床旁硬通道穿刺淬吸引流手术由于硬通道对正常脑组织较大范围的破坏、再出血的比例过高, 近几年使用已越来越少;钻孔引流手术由于引流速度较慢不适于较大血肿尤其是脑疝前期或已经脑疝者、此外反复注入尿激酶等也易导致再出血的增加, 其应用范围也逐渐受到限制[16]。目前在基层医院比较广泛使用的还是传统的骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅微创血肿清除术。

本组研究结果显示, 传统骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血, 由于是在直视下操作, 可以比较完整的清除血肿, 止血比较彻底, 而且可以去除骨瓣减压 (本组患者有11例去除了骨瓣减压) , 因此能有效的降低颅内压、减少再出血的发生[13]。采取传统骨瓣开颅血肿清除术患者再出血仅3例, 且术后引流量和引流时间均较为明显的短于观察组, 但由于手术创伤比较大、手术时间比较长 (本组病例手术时间均在100 min以上) 、颅脑创面暴露时间更久、全麻气管插管对呼吸系统功能的影响等, 导致术后患者卧床时间和住院时间明显延长、尤其是术后并发症明显较观察组发生率更高, 因手术创面更大对正常脑组织及供血血管的骚扰更大导致并发脑梗死12例 (24%) , 且该组的梗死灶多发生在血肿腔周围, 术后由于全麻的影响以及卧床时间的延长导致肺部感染16例 (32%) , 由于术中脑组织暴露面积过大暴露时间更长而导致的颅内感染3例 (6%) 其比例也更高, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

而对于小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血组患者, 由于麻醉方式和手术入路和手术操作方式的改善, 本组患者40例采用静脉强化局部麻醉、10例使用全麻, 分别采用了两种手术入路, 10例患者血肿离侧裂稍远者采取了经皮质进入血肿腔, 另40例手术入路为从正常脑组织间隙进入, 即侧裂入路。经侧裂入路是从脑组织自然间隙进入血肿腔, 符合最大限度地保护正常脑组织这一原则, 该入路较皮质入路有明显优势, 入路短, 易控制出血动脉, 不损伤正常脑组织, 但要求术者熟练掌握显微神经外科技术及相关解剖学知识, 分离侧裂血管动作要轻柔, 注意侧裂血管的保护, 分离侧裂血管难度较大时, 不可强行分离, 否则易损伤侧裂血管, 形成血肿或脑梗死[17]。本组的6例梗死面积均较宽涉及大脑中动脉供血区域、考虑和术中对侧裂血管的过度牵拉存在关系。分离侧裂血管过程中可采用Toth水解剖技术, 本组中有18例采用此方法, 侧裂血管显示更清晰, 分离操作空间增大, 减少了血管损伤机率。当然显微镜下操作由于存在角度和视野的局限, 本组有5例清除血肿未能达到90%以上、同时也由于镜下止血不够彻底出现了8例术后再出血, 但是小骨窗微创手术创面小尤其是对正常脑组织的干扰小、手术时间短, 该组患者50例手术的时间均在90 min以内, 且由于对正常脑组织的干扰少和对侧裂血管的有效保护, 该组病例术后脑梗死明显低于对照组, 术后卧床时间缩短可以早期功能锻炼也减少了肺部感染的发生率, 而且住院时间明显缩短, 半年随访小骨窗组开颅微创手术组患者恢复良好的比例明显高于对照组, 而致残率明显低于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 本组通过一个小样本病例的对比, 发现小骨窗开颅微创血肿清除手术治疗高血压脑出血患者, 能减少患者术后的并发症, 缩短患者的住院时间, 并能有效降低患者的致残率, 该手术方式值得推广。当然, 由于样本量太小, 尚需进一步大样本研究, 而且本身小骨窗开颅在显微镜下微创手术也面临诸如静脉复合麻醉患者躁动、术中脑压难以控制、术野不够宽阔等问题。高血压脑出血患者治疗方式不一, 神经外科医师如何因时、因地、因人采取个体化的治疗方案以期达到最佳效果才是医师们追求的目标。

摘要：目的:探讨小骨窗开颅微创血肿清除术和传统骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果。方法:回顾性分析本院2010年1月-2014年10月采用两种手术方法治疗的高血压脑出血患者的临床资料。结果:传统手术患者再出血几率较低, 小骨窗微创手术能减少患者术后的并发症, 缩短患者的住院时间, 并能有效降低患者的致残率, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在人员技术、设施设备能满足条件的前提下, 采用小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血效果更好。

关键词：高血压,脑出血,小骨窗,传统手术,临床体会

小骨窗微创清除术 篇2

资料与方法

2002年1月-2014年12月收治高血压脑出血患者2 000例, 男1 267例, 女733例;年龄45~82岁, 平均 (65.4±11.2) 岁;出血位置:脑叶451例, 基底部592例, 小脑366例, 丘脑394例, 脑室197例;排除严重心、肾、肝等重要脏器疾病, 排除动脉瘤与动脉畸形等脑血管疾病;发病时间均≤72 h。将所有患者根据治疗方法分为A组620例、B组645例、C组735例, 3组患者在性别、年龄、出血位置等基本资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。

方法:A组行传统大骨瓣开颅手术, B组行头颅血肿穿刺抽吸治疗, C组行小骨窗微创脑出血清除术治疗。小骨窗微创脑出血清除术:全身麻醉, 头颅CT定位作垂直切口, 避开颅脑重要功能区以及大血管, 将头皮切开, 并对颅骨钻孔, 使用咬骨钳扩大骨窗到3 cm×3cm, 将硬脑膜切开并悬吊, 切开脑皮质 (注意避开血管与功能区) , 然后采用吸引器经打开通道吸出颅内血肿物, 清除过程不宜强行, 避免继发性损伤。清除完成后对血肿腔使用生理盐水冲洗, 并对出血点进行电凝, 置入引流管, 对硬膜间断缝合, 防止颅内高压, 然后将头皮切口关闭。对所有患者的生命体征进行监测, 常规服用头孢曲松1周, 术后卧床1个月, 复查CT影像显示血肿明显减小, 拔除引流管。

注:与A组相比, **P<0.01;与B组相比, ##P<0.01。

疗效评价标准:参照Glasgow昏迷评分与Barthel评分法对3组的临床疗效进行评价[1]。 (1) 显效:治疗后神经功能无明显障碍, 生活可自理; (2) 有效:神经功能轻度障碍, 日常生活可基本自理; (3) 无效:患者死亡、成为植物人或者生活无法自理。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

统计学分析:采用SPSS 19.0软件进行数据的处理分析, 计数资料用百分率表示, 采用χ2检验, 显著性水平α=0.05。

结果

临床疗效对比:C组治疗总有效率94.0%, 显著高于A、B两组, 差异均有统计学意义 (χ2=40.85, P<0.01;χ2=267.44, P<0.01) , 见表1。

3组患者血肿清除率、术后再出血率、并发症率及病死率对比:C组血肿清除率、术后再出血率、并发症率及病死率均显著优于A、B两组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

讨论

高血压脑出血通常是由高血压疾病并发脑动脉硬化进而导致的小动脉破裂出血, 该疾病的致残率、死亡率非常高, 而当高血压脑出血患者并发脑疝时, 将导致患者病死率与致残率显著升高, 因此对患者及早实施外科手术治疗, 解除颅内高压, 清除血肿十分关键[2]。随着临床微创手术的发展, 小骨窗微创脑出血清除术用于高血压脑出血治疗得到了广泛的应用, 与传统手术治疗相比, 小骨窗微创脑出血清除术具有切口小、手术时间短, 并且能够迅速到达血肿处, 血肿清除率很高, 并发症少等优势[3]。

注:与A组相比, **P<0.01;与B组相比, ##P<0.01。

本研究结果发现, 对高血压脑出血患者实施小骨窗微创脑出血清除术治疗, 治疗效果、血肿清除率、术后再出血率、并发症率与病死率均显著优于传统手术, 具有临床推广应用价值。

参考文献

[1]周兴宏.小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J].中国继续医学教育, 2015, 11 (4) :81.

[2]雷琳.小骨窗微创脑出血清除术在高血压脑出血中的临床效果观察[J].吉林医学, 2015, 12 (8) :1580.

小骨窗微创清除术 篇3

1 资料与方法

1.1 病人入选标准

CT示自发性脑出血, 出血部位位于脑叶和基底节区, 可随访病例, 幕上血肿≥30m L;发病在72h内, 年龄在45~83岁之间;入院是GCS评分≥5分;无严重全身疾病及重要器官功能不全;排除动脉瘤、动静脉畸形、外伤, 及脑干出血或出血累及脑干的病人。

1.2 一般资料

按随机数字表法将其分为2组:小骨窗开颅组25例, 其中男15例, 女10例, 年龄45~76岁, 血肿量35~95m L, GCS评分6~13分;颅骨钻孔组25例, 其中男13例, 女12例, 年龄45~83岁;血肿量36~90m L, GCS评分6~14分。2组临床参数无显著性差异 (P≥0.05) 。

注:P<0.01, 提示骨窗组和微创组在统计学有显著差异

注:P>0.05, 提示骨窗组和微创组在统计学无明显差异

注:P<0.05

1.3 手术方法

小骨窗血肿清除术:手术在神经内镜辅助下操作, 全麻下行头皮直切口, 骨窗最大径3cm, 硬脑膜“十”字形切开, 皮层切口≤2cm, 脑针穿刺探查血肿, 侧裂翼点入路不损伤重要血管, 血肿清除量≥70%, 充分止血, 血肿腔留置引流管, 外接三通阀门, 缝合硬脑膜, 有血肿残留者以尿激酶溶液冲洗, 引流管皆于3d后拔除;颅骨钻孔血肿清除术:头部CT定位, 避开重要血管及功能区, 采用北京万特福医疗器械有限公司生产YL-I型血肿清除器钻孔, 首次血肿清除量清除不做限制, 以清除时通畅为度, 并用肝素盐水冲洗血肿腔至清淡, 术毕注入尿激酶3万单位, 夹管4h后开放, 引流不超过7d。

1.4 术后处理

术后24h行CT复查, 血肿残留超过30%的通过三通阀门注入尿激酶3万单位, 每天2次;为减少并发症, 术后进一步以抗生素控制感染, 常规使用脱水剂, 维持水、电解质的平衡;常规应用制酸剂预防消化道出血;术后血压控制在160mm Hg以下。

2 结果

2.1 术后血肿消失的时间比较 (表1)

2.2 术后并发症的比较 (表2)

2.3 意识状态与预后关系 (表3)

2.4 血肿量与预后关系 (按GOS分级)

50例患者中, 血肿量30~60m L者30例, 术后恢复良好者21例 (70%) , 术后中残者5例 (13%) , 术后重残者4例 (20%) , 无植物生存或死亡;血肿量60~95m L者20例, 术后恢复良好者4例 (20%) , 术后中残者10例 (50%) , 术后重残者4例 (20%) , 植物状态者1例 (5%) , 死亡1例 (5%) , 二者相比, P<0.05, 提示高血压脑出血后, 血肿量与预后的关系密切。

2.5术后6个月随访治疗效果比较 (按GOS分级)

骨窗组25例中, 术后恢复良好者15例 (60%) , 术后中残者6例 (24%) , 术后重残者4例 (16%) , 无植物生存或死亡;微创组25例中, 术后恢复良好者10例 (40%) , 术后中残者9例 (36%) , 术后重残者4例 (16%) , 植物状态者1例 (4%) , 死亡1例 (4%) , 二者相比, P>0.05, 提示2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。

3 讨论

本研究中小骨窗开颅血肿清除速度快, 其中3例术后第1天彻底清除血肿, 术后第3天有16例, 并且未见再出血现象;微创组血肿消失时间较慢, 并且术后出现再出血现象5例, 给予去甲肾上腺素盐水冲洗血肿腔后出血停止, 但从术后并发症比较2组无显著性差异, 2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。此结论与文献报道相同。因此, 小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血都是行之有效的手术方法, 在临床上根据患者的具体情况、术者的手术熟练程度等相关因素决定取舍。

笔者在临床上总结两者各有优缺点, 两者都可以超早期或早期手术, 解除血肿的压迫, 防止继发性损害, 是受压脑组织早期恢复。小骨窗开颅术的优点:手术较简单, 有效, 尤其对血肿量大者, 易进入血肿腔, 同时由于周围组织压力高, 血肿还可以自然免出;手术在神经内镜的辅助下, 提供了良好的照明, 直视下操作, 止血确切、彻底, 增加了手术的安全性和有效性;术中还可根据具体情况决定是否行内减压术, 一缓解脑压, 解除脑疝;术后一般无需颅骨修补;小骨窗开颅术的缺点:需在全麻下进行, 手术的创伤性, 反而加重了脑水肿;手术时间相比较微创颅内血肿清除术而言要长, 一般需2h左右;手术费用高, 技巧难度相对大, 不利于普及。微创颅内血肿清除术的优点:手术简便、快捷, 能迅速抽去血肿;对于血肿量大者, 可多角度穿刺, 促进血肿的排除;手术损伤小, 尤其对于深部出血, 多采用局麻;手术费用低, 便于普及;缺点:血肿清除率低, 尤其发病6h后, 出血停止, 血肿形成, 易引起穿刺针的阻塞, 不利于血肿的清除;由于血肿清除率低, 引流管放置时间长, 增加了感染的机会;容易出现人为的穿刺失误;手术减压不充分。特别不适用于有脑疝行成者等。

因此, 对高血压脑出血量较大者, 应积极行小骨窗开颅手术, 直视下止血, 早期解除压迫;小骨窗开颅适用于超早期手术, 但对设备及手术技术要求较高, 广泛开展仍有一定困难, 对不具备开颅条件的医疗单位, 微创颅内血肿清除术简单、有效, 尤其对血肿位置较深、意识障碍明显、身体条件较差的病人更为适用。采用多中心穿刺吸引术治疗大而深的血肿, 具有成功率高和再出血率低的优势。对偏远、经济欠发达地区, 因费用低、微创颅内血肿清除方法简单、效果肯定而具推广价值。因急性出血挤压脑组织, 引起脑组织受压、移位以及继发性脑水肿, 使颅内压急剧升高, 这是导致脑疝和中枢衰竭的主要原因, 故在脑疝形成前清除血肿, 减轻血肿对周围组织的压迫, 对挽救患者的生命至关重要。我们认为, 对高血压脑出血量较大者或者已有脑疝形成者可先行微创颅内血肿清除术快速减压, 而后再行内镜辅助小骨窗开颅清除血肿充分减压是值得试行的方法。

本研究通过对病人意识状态和血肿量的分析发现, GCS评分越高, 其预后结果越好。本组实验表明GCS评分在6~9分的预后良好率32%, 而GCS评分在10~15分的预后良好率73%;血肿量超过60m L时, 预后良好率仅为20%, <60m L时预后良好率达70%。因此患者的意识状态和血肿量的多少, 对患者的预后和生存状态产生积极的影响。同时, 脑组织从局部水肿缺血到坏死是一个动态过程, 早期清除血肿可减少水肿, 阻止再灌注或有害物质产生, 使神经细胞得到保护, 若损伤时间超过了细胞耐受程度, 将造成不可逆细胞死亡, 基于这一理论, 我们主张早期手术, 本组患者6h内行手术的32例, 24h内6例, 48h内7例, 72h内5例, 其中超过24h行手术治疗的患者, 重残的4例, 占所有重残患者50%, 可见手术时机选择的重要性。当然, 年龄, 出血部位, 是否破入脑室, 术后血压的控制水平 (关于血压, 目前存在2种观点: (1) 降低血压至正常水平以下, 以缓解颅内压力; (2) 不要过度降压, 维持脑灌注压, 以免产生缺血性脑梗, 目前倾向于后者的占多数) 等诸多因素都对疾病的进展产生影响, 因此治疗高血压脑出血不仅仅单是手术方式的选择, 而是全方位的、系统的治疗。如图1、2、3、4所示。

摘要：目的 评价微创术和小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 随机选择经头颅CT确诊的高血压脑出血病人50例, 分2组进行对照研究, 行小骨窗开颅手术25例, 行颅内血肿微创清除术25例。结果 微创颅内血肿清除术速度快, 小骨窗开颅血肿清除术清除血肿较彻底, 但从术后并发症比较2组无显著性差异, 2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。结论 小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血都是行之有效的手术方法, 2者对预后有相似的结果。

关键词：高血压脑出血,微创手术,小骨窗开颅手术

参考文献

[1]庞力, 周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2001, 6 (3) :147～150.

[2]王忠诚.神经外科学[M].湖北:科学技术出版社, 2005:865～871.

[3]何兵孝, 徐继学, 白显仙.高血压脑出血的手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2 (4) :366～367.

小骨窗微创清除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2012年1月，我院诊治60例高血压脑出血患者，随机分为对照组（采用传统大骨瓣开颅血肿清除术）和观察组（采用小骨窗颅内血肿清除术），每组各30例。根据患者的临床症状和体征（不同程度的昏迷等意识障碍），并结合辅助检查结果（颅脑CT检查），符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《高血压脑出血诊断标准》[4]，所有患者均确诊为高血压脑出血。对照组男19例，女11例，年龄44.3岁～80.3岁；观察组男18例，女12例，年龄44.5岁～80.9岁。在年龄、性别和原发病等方面，2组患者无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用传统的大骨瓣开颅血肿清除术进行治疗。观察组采用小骨窗颅内血肿清除术进行治疗，全麻状态下，根据影像学检查结果进行定位，颅骨钻孔，形成2 cm×2 cm的骨窗，止血后，将硬脑膜剪开。选择无血管处进行电凝止血，通过穿刺，抽出血肿液，避开重要脏器和血管，将脑组织进行分离，直至血肿腔。吸除凝血块，清除完毕后，使用明胶海绵贴敷血肿壁，对已破入脑室的血肿，要放置引流管。术后第2天复查CT，当脑室没有积血时，拔除引流管。

1.3 临床疗效评定标准[5]

显效：彻底清除颅内血肿，术后没有出现明显的神经功能障碍；有效：基本清除颅内血肿，术后仅出现轻度的神经功能障碍，可以自行完成正常的生活；无效：颅内血肿清除率<30%，不能自行生活，需要他人帮助，处于植物状态生存或者死亡。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

对照组显效9例，有效10例，无效11例；观察组显效16例，有效13例，无效1例。与对照组相比，观察组总有效率明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 2组术后并发症比较

30例对照组患者中，有3例出现严重术后并发症，而30例观察组患者中，有1例出现严重术后并发症。

3 讨论

高血压性脑出血发病急骤，内科保守治疗的病死率相对较高，更多地会选择手术治疗。通过手术治疗，可以清除颅内血肿，解除或者缓解占位性压迫，有效降低颅内压，最大限度地恢复神经功能，防止或者减轻继发性的病理变化[6]。大骨瓣开颅血肿清除术具有术野开阔、止血彻底等优点，但是创伤较大，费用较高。颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，也是比较常用的手术方式，具有操作简便、麻醉方便等优点，但是疗效一般，并且术后并发症相对较多。而本研究采用的小骨窗颅内血肿清除术，弥补了上述两种传统手术方式的某些缺陷，具有创伤小，术野清晰，而且术后并发症相对较少等优点，可以明显提高血肿清除率，有效减轻颅内血肿对周围脑组织的压迫[7]。

本研究中，我院诊治的60例高血压性脑出血患者，随机分为对照组（采用传统大骨瓣开颅血肿清除术）和观察组（采用小骨窗颅内血肿清除术），与对照组相比，观察组的总有效率明显升高（P<0.05），术后并发症的发生率也低。总之，小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，有利于神经功能的恢复，值得临床广泛推广。

摘要：目的 探讨小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 60例高血压脑出血患者随机分为对照组 (采用传统大骨瓣开颅血肿清除术) 和观察组 (采用小骨窗颅内血肿清除术) , 每组各30例。对2组临床疗效、术后并发症进行观察和比较。结果 对照组显效9例, 有效10例, 无效11例;观察组显效16例, 有效13例, 无效1例, 2组比较差异有显著性 (P<0.01) 。对照组有3例出现严重术后并发症, 观察组有1例出现严重术后并发症。结论 小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血创伤小, 疗效显著, 术后并发症少, 有利于神经功能的恢复, 值得临床广泛推广。

关键词：高血压脑出血,颅内血肿清除术,小骨窗,临床疗效

参考文献

[1]丁玉田.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的临床应用[J].临床和实验医学杂志, 2009, 5 (12) :1954-1955.

[2]牛大伟.小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析[J].中外医疗, 2011, 24 (7) :58.

[3]翟思田.微创颅内血肿引流术治疗高血压性脑出血 (附80例报道) [J].中国现代医生, 2007, 45 (12) :11-12.

[4]邬建斌.微创治疗高血压脑出血破入脑室50例临床分析[J].临床和实验医学杂志, 2006, 5 (7) :910-911.

[5]张陇平.微创小骨窗手术治疗高血压脑壳核出血58例[J].临床和实验医学杂志, 2006, 6 (9) :141-142.

[6]韩光.90例颅内血肿小骨窗开颅术的临床观察[J].中国现代医生2008, 46 (6) :49-50.

小骨窗微创清除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例于2011年8月至2013年8月期间我院接收的高血压性高出血患者,患者均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[2],入组标准:(1)均有确切的高血压史;(2)格拉斯昏迷评分(GCS)3-12分;(3)检查显示为基底节区脑出血;(4)发病至手术时间不超过6h;(5)年龄不超过75岁;(6)30ml≤出血量≤80ml。排除对象:由其他原因造成脑出血者;(2)合并重要器官功能障碍者;(3)有脑出血、脑梗死史等;(3)入院时已出现脑疝或蛛网膜下腔出血等。将入选者根据手术方式不同分为对照组与实验组,两组分别给予常规开颅术及小骨窗颅内血肿清除术,各组均有40例患者。实验组中,女19例,男21例,年龄35-72岁,平均年龄(56.83±7.12)岁,对照组中,女18例,男22例,年龄34-75岁,平均年龄(56.91±7.15)岁。两组高血压脑出血患者在年龄、性别、高血压水平等资料上大致相同(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

实验组:手术采取全身麻醉,患者处于仰卧位,常规铺巾,在血肿侧颞部作以长为4-5cm半弧形切口,自动梳装牵引器暴露颅骨,用咬骨钳将其扩大至直接3cm左右,“十”字形切开硬脑膜,双极电凝止血,用脑穿针穿刺探查血肿部位,有积血抽出后,在穿刺点出作一皮层切口,长约1cm,显微镜下用窄脑压板避开深部血管把脑组织牵开,沿穿刺通道逐渐分离达到血肿腔,缓慢抽吸血肿腔内的用生理盐水反复冲积血,对于较硬的大血凝块可用尿激酶或电凝碎化,待血凝块液化或碎化后,再将其吸出,用生理盐水反复冲洗直至清亮,血肿腔留置引流管,外接常压引流袋,缝合硬脑膜,术后均常规应用抗生素,待无活动性出血且血肿引流液较为清亮即可拔管,血肿残留可用尿激酶处理,待CT复查血肿基本无残留时拔管。传统开颅手术操作参照文献报道。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、住院时间与术后24h血肿清除率、并发症发生情况。采用神经功能缺损评分(NIHSS)评分[3]评估术前、术后4周评估患者的神经功能缺损程度,根据评分的减少情况,将近期疗效分为4个等级:基本治愈:功能缺损评分减少≥90%;进步:18%≥评分减少<90%;无效:评分减少不超过17%;恶化:术后功能缺损评分未降低或增加;死亡。术后6个月预后:采用日常生活能力量表(ADL)评估,评分越高,提示患者日常生活自理能力越强。

1.4 数据处理方法

采用SPASS15.0软件分析及处理数据,计量资料采用()表示,组间以t检验,以P<0.05,具有统计差异,同时以百分比(%)表示,组间以卡方检验。

2 结果

2.1 两组手术时间、ADL评分、住院时间比较

在住院时间、手术耗时上,实验组明显短于对照组(P<0.05),术后ADL评分上明显优于对照组(P<0.05),具体见下表

注:*与对照组比较,P<0.05。

2.2对比两组手术近期疗效

治疗后,实验组手术疗效较对照组明显要优(P<0.05),具体见下表

注:*与对照组比较,P<0.05。2.3术后并发症及血肿清除率

实验组1例颅内感染、2例肺部感染,1例再出血,对照组4例再出血,3例肺部感染,3例消化道出血,1例颅内感染,P<0.05,差异具有显著性。术后24h,实验组血肿90%以上清除37例(92.5%),对照组28例(70.0%),P<0.05。

3 结论

高血压脑出血在临床上较为常见,出血部位多在基底节区,该病病情发展迅速,短期死亡的几率较高。血肿通常在6h内扩大,因此应尽早清除颅内血肿,降低脑组织水肿,减轻或预防不可逆性神经损伤的发生,提高患者的预后。传统骨瓣开颅手术是既往治疗的常用术式,能够迅速清除血肿,降低颅内压,预防脑疝的发生,但其具有手术创伤大、操作复杂等缺陷,且对于位置较深的血肿往往清除困难。近年来,随着外科手术器械的发展,微创理念的逐渐深入,微创技术逐渐成为高血压脑出血治疗趋势。

研究发现,早期采用小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性出血患者,可减少病死率、提高患者的预后。本文研究亦发现,实验组在疗效、24h血肿清除率、手术时间、住院时间及术后ADL评分上均显著优于对照组(P<0.05),并发症显著要少于对照组(P<0.05),与文献报道一致,但该手术也存在术中止血困难、减压效果不理想等缺陷,术中若有明显脑水肿者,应扩大骨窗行大骨瓣减压,以减少继发损伤。

综上所述,小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性出血患者,能迅速清除血肿,减少病死率,提高预后,值得推广。

摘要：目的:探讨对高血压性出血者采取小骨窗颅内血肿清除术的疗效。方法:选取80例于2011年8月至2013年8月期间我院接收的高血压性高出血患者,将入选者根据手术方式不同分为对照组与实验组,两组分别采取传统开颅术及小骨窗颅内血肿清除术,观察两组疗效。结果:实验组在疗效、24h血肿清除率、ADL评分明显优于对照组(P<0.05),在住院时间、术后并发症、手术时间上均显著少于对照组(P<0.05)。结论:小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性出血患者,能迅速清除血肿,降低脑组织的继发损伤,提高预后,值得推广。

关键词：疗效,高血压性出血,小骨窗颅内血肿清除术

参考文献

小骨窗微创清除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年10月~2014年6月收住本院神经外科120例急性硬膜外血肿患者的临床资料,纳入标准:(1)患者及家属知情同意;(2)符合中华医学会《临床诊疗指南(2006)》中关于急性硬膜外血肿的诊断标准;(3)影像学检查显示单纯性硬膜外血肿,无需去骨瓣减压;(4)幕下血肿量>10 ml,幕上血肿量>30 ml。排除标准:(1)多发广泛性粉碎性骨折并硬膜外血肿[2];(2)硬膜中动脉主干存在急性活动性出血。其中男82例,女38例;年龄17~67岁,平均年龄(42.3±6.2)岁;血肿部位:枕顶部26例,额部61例,额颞部33例。依据治疗方案不同将其分为对照组与观察组,各60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规皮瓣开颅术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处,于适当位置做常规皮瓣切口。切口直径及大小基本与血肿大致边缘相接近,彻底清除血肿,彻底止血,将硬膜外悬吊。将骨瓣还纳,放置硬膜外导管做引流,缝合切口。术后再次行颅脑CT检查。观察组行小骨窗开颅清除术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处做发际内弧形切口,长度约5 cm,完全撑开切口,充分暴露颅骨面,骨钻钻孔、开窗,大小约为3 cm×3 cm。对血肿较大的患者可采取前、后侧分别做小骨窗以获得较好的手术视野。低压状态下使用吸引器将血肿进行彻底吸引,如创面无活动性出血,则对紧密连接脑膜的血肿不必强行清除[3]。彻底止血,将硬膜外悬吊,放置引流,彻底冲洗,术后复查CT。

1.3 观察指标及判定标准

观察比较两组患者手术时间、术中出血量,术后随访6个月,结合GOS评分对患者进行疗效评价。GOS评价标准[1]:5分:良好,4分:轻残,3分:中残,2分:重残,1分:死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间(73.5±7.4)min,平均术中出血量(193.6±43.8)ml;对照组平均手术时间(113.3±13.4)min,平均术中出血量(288.2±68.2)ml;两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后疗效比较,观察组患者术后轻残4例,良好56例;对照组轻残5例,良好55例,两组手术疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性硬膜外血肿是临床常见疾病,在颅脑遭受直接或间接的暴力作用后,即使未发生骨折,颅骨也可发生短暂的变形,位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦可被暴力撕裂,从而引起出血,此外颅骨骨折的板障出血也可引起血肿形成,绝大多数的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有密切关系。急性硬膜外血肿的部位一般在暴力受力点附近,故血肿部位的判断可依据骨折线通过静脉窦和脑膜血管的部位进行判断。因颅脑颞部含有脑膜中动、静脉,该部位骨质较为脆弱,易发生骨折导致血管撕破,因此硬膜外血肿的发生部位多见于额颞部和顶颞部[4]。急性硬膜外血肿发病紧急,病情进展迅速,发病数小时内即可引起巨大脑疝,严重威胁患者生命安全。部分患者硬膜外血肿来源于静脉,如静脉窦、板障静脉以及硬脑膜静脉,此时患者病情发展可稍为缓慢,因此表现为亚急性发病。

保守治疗对于急性硬膜外血肿疗效较差,对于急性硬膜外血肿一旦确诊,应立即进行手术准备,实施开颅减压、解除压迫。常规皮瓣开颅术是临床常用的治疗方案,但该术式创伤较大,术中出血量较多,不利于患者术后恢复。小骨窗开颅清除术是近年来发展起来的一种新的治疗急性硬膜外血肿的手术方式,该术式具有以下优点:(1)手术时间较短,可快速清除血肿,解除压迫,改善临床症状;(2)直视下进行手术,视野清晰,避免了对血肿进行盲目的穿刺;(3)手术创伤较小,失血量少,患者术后病情恢复迅速[5];(4)术中可沿骨窗将颅脑硬膜进行悬吊,明显减少死腔;(5)术中止血彻底,避免活动性出血;(6)术后放置引流管,必要时可经该导管对残余血肿进行药物溶解清除。作者对本院部分急性硬膜外血肿患者采取小骨窗开颅清除术进行治疗,结果显示,与常规皮瓣开颅术相比,该术式手术时间、术中出血量显著减少,术后随访发现,两种术式治疗效果无显著差异。

综上所述,小骨窗开颅清除术治疗急性硬膜外血肿手术时间较短,对患者损伤较小,且疗效满意,安全性较好。

参考文献

[1]杜远庆,姜长友,杜曼文,等.小骨窗开颅术与常规皮瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效对比分析.中国现代医药杂志,2013,15(9):53-54.

[2]胡连水,王文浩,郁毅刚,等.小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿.中国临床神经外科杂志,2013,18(3):146-148.

[3]周良辅.神经外科手术步骤点评.北京:科学技术文献出版社,2011:283-285.

[4]王月中,陈小明,李成林,等.小骨窗开颅单纯急性硬膜外血肿清除疗效分析.临床医学(上旬刊),2011,24(8):5474-5475.

小骨窗微创清除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《中国脑血管病防治指南》对高血压脑出血的诊断标准[2],随机2008年12月至2011年12月在我院治疗的高血压脑出血患者60例,所有患者出血部位位于脑叶或脑深部,哥斯拉昏迷评分(GCS)均>6分,无手术禁忌证,SBP>140mm Hg和(或)DBP>90mm Hg。对照组(30例)男17例,女13例;年龄31~75岁,平均(51.3±6.3)岁,高血压病程3~10年,CT显示血肿量约为20~90m L。观察组(30例)男15例,女15例,年龄35~75岁,平均(54.2±4.6)岁,高血压病程2~12年,血肿量约为25~100m L。统计对比两组患者的年龄、性别、病程等一般资料,差异不显著,具可比性,P>0.05。

1.2 治疗方法

所有患者已经确诊均进行全身支持治疗,包括使用脱水药甘露醇降低脑内压,抗感染、低温、控制血压等。术前使用CT或MRI对血肿部位进行定位。对照组按常规进行传统开颅手术治疗清除血肿。观察组进行小骨窗血肿清除术治疗,于血肿层面做直切口,用铣刀削起骨窗,咬骨钳扩大切口直径约为3cm,显露硬脑膜后“十”字剪开,刺入穿刺针抽出液态血液,出血部位用双极电凝或明胶海绵止血,反复冲洗,置引流管。术后常规使用脱水药、降压药及生命体征监测,根据CT显示的情况拔除引流管。

1.3 观察指标

对比两组治疗手术时间、住院时间、临床疗效、并发症等指标。临床疗效评定:(1)痊愈:神经功能缺损评分下降>90%,病残度0级;(2)显效:神经功能缺损评分下降45%~90%,病残度1~3级;(3)有效:神经功能缺损评分下降18%~45%;(4)无效:神经功能缺损评分下降<18%;死亡。总有效率=痊愈+显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0的统计软件对结果进行统计。数据统一以的形式表示,计量资料采用t检验。检验标准设置为0.05,P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术过程和住院时间对比

观察组手术时间约为0.92h,住院时间约为21.4d,与对照组对比,差异有统计学意义,P<0.05。见表1。

2.2 两组疗效对比

观察组痊愈12例、显效12例、有效4例、无效2例、死亡0例,总有效率93.3%,病死率0,并发症包括脑水肿3例,消化道出血1例。对照组痊愈6例、显效10例、有效4例、无效5例、死亡5例,总有效率66.7%,病死率16.7%,并发症包括脑水肿8例,再出血5例,消化道出血4例,肺部感染3例。两组对比差异明显。

3 讨论

急性脑出血是临床高血压患者常见的严重并发症,起病急,致残率和病死率高。研究表明[3],血肿可再急性脑出血发生后30min内形成,压迫周围脑组织各脏器功能障碍。目前临床上内科保守治疗很难在短时间内清除血肿,疗效不佳,常导致病情发展为颅内高压,最终发展为脑疝。外科手术治疗包括传统开颅手术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿清除术等。传统大骨瓣开颅手术是在直视下对血肿进行电凝清除,较为彻底,使用于大血肿、脑疝和重型颅脑损伤的患者[4]。但缺点是组织创伤大,患者出血量多,术后病死率高。小骨窗血肿清除术目前临床应用较多,操作简单方便快速,对组织创伤较小,无需颅骨修复,适用于小血肿患者。另外有研究表明,微创血肿清除术较小骨窗血肿清除术创伤更小,疗效更明显,因此微创手术是未来外科发展的趋势[5]。

本次研究中,观察组手术时间、住院时间均较少,与对照组相比差异显著,P<0.05。观察组总有效率达93.3%,高于对照组的66.7%,且并发症较少。体现小骨窗血肿清除术操作方便、愈合快的特点。

综上所述,小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血临床疗效显著,操作简单方便,创伤小,并发症少,值得临床推广。

摘要：目的 探讨小骨窗血肿清除术和传统开颅手术治疗脑溢血的临床疗效。方法 随机选取在我院治疗的高血压脑出血患者60例,分为观察组和对照组。对照组(30例)使用传统开颅手术治疗;观察组(30例)小骨窗血肿清除术进行治疗。对比两组治疗过程、临床疗效、并发症等指标。结果 与对照组对比,观察组手术时间、住院时间均较少,差异有统计学意义,P<0.05。观察组总有效率达93.3%,高于对照组的66.7%,且并发症较少。结论 小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效显著,创伤小,并发症少,方便快速。

关键词：高血压脑出血,小骨窗血肿清除术,传统开颅手术

参考文献

[1]张显柏,袁知富,董明.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(4):28-30.

[2]付伟奇.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗脑出血86例[J].中国现代医生,2012,50(8):136-137.

[3]刘书峰.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血30例临床观察[J].中外医学研究,2011,9(16):53-54.

[4]周元明.去大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国医药科学,2011,1(14):68-69.