修补策略（通用7篇）
修补策略 篇1
1 概述
交际能力指的是懂一门语言, 并不仅仅懂语法, 而要懂得在各种具体的交际环境中如何正确使用语言。交际策略是指第二语言或外语学习者在交际中因自身的语言水平不高, 为达到交际目的所使用的特定方法和手段。例如, 当说话者要表达“榔头”, 但不知道英语单词“hummer”时, 可采取其他表达方式, 如造词“beating tool”, 或更详细的迂回说法, 比如释意法“a tool that consists of a heavy piece of metal at the end of a handle.”还可以拿手势比划, 成功将信息传达给对方, 完成交际目的。学生会话自我修补是在交际过程中为了准确表达交际内容和意图, 使交际顺利进行所采取的自我修改错误的行为, 可以看出说话者对交际策略和质量的驾驭能力。本文从交际能力和交际策略入手, 探讨大学生会话自我修补策略。
2 交际能力
大量的语言学家从不同角度提出了交际能力的概念。20世纪70年代, Hymes提出了他的交际能力理论及其4条标准[1]。其理论核心是懂一门语言, 并不仅仅懂得语法, 而是要懂得如何在各种不同的交际语境中使用语言。Hymes在《论交际能力》中提出4条标准, 即可能性及可能程度;可行性及可行性程度;适宜性及适宜性程度;出现性及出现性程度。Hymes的理论受到了普遍的认可, 但是他的理论偏重单向的自我导向性, 而忽略了交际实际是双方主观意识间的沟通。语言学家Canale和Swain在Hymes的基础上, 重新审视和研究了交际功能原理, 提出交际能力包括语法能力、社会语言能力、语篇能力和策略能力。这种分类阐述了“可能性”, 取消了“可行性”, 拓展了“适宜性”, 是对Hymes理论的继承和发展[2]。之后, 交际模型被Leech修改和完善, 将交际能力分为语言能力、语用语言学能力和社会语言学能力、策略能力和话语能力。不同的学者和语言学家不断完善交际能力的框架, 使之更加明晰、系统。大多数语言学家更认同将语言能力分为两类:一是语言的组织能力, 包括语法能力和语篇能力。二是语用能力, 包括言外行为能力和社会语言能力。尚有学者添加其他能力, 如Cortazzi和Jin建议增加跨文化能力。He和Young及Hall用了互动能力。从以上观点, 我们可以看出交际策略能力是交际能力的一个部分, 因此全面研究交际策略有助于我们更好地研究交际能力。
3 交际策略
有关交际策略, 不同的学者提出了不同的定义。例如Corder[3]在1978年将其定义为“话者在表达意义遇到困难时所采用的系统化的技巧”。Stern在1991年作出的定义是“使用尚未完全掌握的第二语言进行交际时解决难题的技巧”。从各种各样的定义可以看出, 交际策略具有三个共同之处, 即问题性 (problematicity) 即说话者感到言语错误、感知性 (consciousness) 即话者在交际过程中需采取策略的感知、和意向性 (intentionality) 即交际策略的选择和控制[4]。
大量学者对交际策略进行了科学的分类, 综合起来归结为两类, 即弥补型策略和避免策略。即话语者通过交际策略传达一半信息或根本无法传达信息, 只有放弃原信息, 试图编码新信息。
4 大学生交际策略与会话自我修补策略
以上是众多学者对交际策略的系统研究。就交际策略在外语学习中的作用, 有学者持否定态度, 但多数学者认为恰当的策略可以促进外语学习。Stern将交际策略理解为“并未熟练掌握二语交流时处理问题的技巧”, 并认为“一个优秀的语言学习者其中之一的品质应该是具有开发和使用交际策略的能力”。因此, 作为高校教师, 有必要研究并明确指导学生如何选择和使用合适的策略, 成为独立、自信的学习者。
通过对学生的调查问卷, 了解学生对交际策略的认知、运用及教学要求等情况。可以得出的结论是:首先, 学生对会话自我修补的认知度很低, 70%以上的同学不大了解交际策略。这也从侧面反映了学生的应试教育一直延伸到大学, 学生以考试为主, 仍然忽略对自我学习能力和实际英语交流能力的培养。其次, 大学英语教学中的口语教学程度还比较弱, 本科院校好于专科院校, 英语成绩好的学生用英语表达的愿望强于英语成绩较差的学生。对于是否主动用交际策略改正对话中的言语错误, 55%的学生偶尔会, 而且经常由于说不下去而选择终止对话。15%的学生经常会用策略来纠正自己的对话, 他们普遍希望得到听者的肯定, 性格外向, 遇到困难会选择暂停语言, 同时计划修补策略, 从而完成整个交际。最后, 大学生认为英语口语很重要, 在口语能力和技能方面, 他们希望大学老师能够给予更多的帮助和指导, 切实提高英语能力。以下是大学生交际策略和自我会话修补的策略研究。
4.1 重复
重复策略是话者在语音产生和交流过程中对词、词组甚至句子的有序、有规律的重复。可以是词的部分重复, 例如:I can g-get lots of information about my classmates er...in the BBS.也可以是一个词的重复, 例如:And er...er...after planting the tree, we keep keep the soil away and provide us enough enough wood.有时可以是多词重复, 例如:So mm I don’t think the college...I don’t think the college life is mm comfort comfortable.有时还是句子重复, 例如I think if the parents is take good if the parents are taking good care of the kids, and kids will be easy to live.
4.2 插入
话者在说话过程中发现搭配的误用, 有目的地修正过程中插入某些成分, 例如:l love sharing my experience with others.It pro it really provide me a good chance to make new friends.插入语的位置较为灵活, 可以再监测到错误后马上插入, 也可在一个语言单位后在插入。
4.3 重组
重组是放弃原来的语言, 重新组织和计划语言。可能改变句法结构和言语的概念和意义。说明话者有较强的决心来对语言实施修补和优化。例如:If you...read a rela...relaxed book of a...if you read the book, you prefer to lay in bed, that’s happy.重组一般来说, 分为完全重组和伴有回指的部分重组。
4.4 替换
替换是话语者在说话过程中, 更贴切、准确地表达自己的交际话语。有时也会添加或删减一些词汇以达到话者认为更精准的目的。例如:Good hobbies are good ways to hum...broaden your eye, broaden your eyesight and experience.以上是话者用eyesight来替换eye, 以避免意义错误。They can get skills get some skills hum...from the internet.以上是通过添加来避免说话的绝对。
4.5 暂停和填充词
暂停和填充词在话者自我修补过程中起拖延时间、留住话头、计划和实施话语修补、重启话语的功能。常见的填充词有uh, um, I mean, well, you know等。实际上, 同学们可以更好地运用How shall I put it, to be quite honest等句型, 信手拈来, 为自己所用。
5 结语
通过以上的研究和分析, 在大学英语教学中, 为了提高学生的口语表达能力, 要做的工作还很多。首先, 调查表明大学生对会话自我修补普遍缺乏认识, 因此当务之急是提高自我修补意识, 了解修补方法。第二, 必须进一步提高学生的语言基本功。要认识到口语对提高英语能力的重要性, 努力为学生创造宽松的语言环境, 在各种任务教学中, 少纠正或不纠正语言失误, 让学生得到尊重, 不怕说错, 不怕被人笑。第三, 作为教师, 也要认识到英语教学长期以来只重视表面, 不重视实质。虽说是强调听说领先, 强调师生互动, 实际仍是教师主导。口语教程滞后, 内容贫乏, 学生的口语能力实际上仍然在“冬眠”。因此, 老师也应不断提高口语能力, 尽可能利用多媒体来实施体验式教学。在课堂多创造情景, 让学生进入语言交际环境, 培养学生语言自我修补能力。最后, 要加强词汇能力和语法能力的要求, 强化西方文化的背景知识。语言交流策略必须要建立在词汇的基础之上, 否则就是空谈。通过以上研究, 目的是使得大学生多做口语练习, 提升回话自我修补能力, 使表达更加精确, 更有深度和广度。
参考文献
[1]Hymes D.Toward Ethnographies of Communication:the Analy-sis of Communicative Events[J].American Anthropologist, 1964, 66 (6) :1-34.
[2]Canale M, Swain M.Theoretical bases of communicative ap-proaches to second language teaching and testing[J].AppliedLinguistics, 19801 (1) :1-47.
[3]Corder P.Error analysis, interlanguage and second languageacquisition[M].Cambridge:Cambridge University Press, 1978.
[4]姚剑鹏.大学英语会话自我修补能力研究[M].上海交通大学出版社, 2012:41.
修补策略 篇2
1 常见输送带损伤及其原因
局部表皮损伤。该种损伤主要出现在织物芯输送带与钢丝芯输送带中。其出现的原因主要是过大的无聊快卡在导料槽、托辊及转载部位以后, 输送带开始运行的时, 将会导致输送带局部磨损,
局部破碎。此类损伤在钢丝芯输送带、织物芯输送带中均有出现。在实际的物料输送过程中, 经常会有较尖锐的物料、过大石块夹杂在内, 在转接处这些物料为得到足够的缓冲, 从而使输送带受到较大的冲击力, 产生窟窿。
胶接部位损伤。在输送带的安装过程中, 需要重新对胶接部位搭接硫化, 如果对接头部位没有妥当的进行处理, 则易使接头部位出现开胶起皮、过早磨损等现象。损伤后的接头部位劣化速度快, 若处理不及时, 将会形成断带事故。
输送带纵裂。一些钢丝芯输送带容易出现穿透性的纵向划伤, 其长度可达几十米, 或者达到上百米, 通常将这类损伤称作纵裂。这是由于部分利器卡在某处, 却没有被操作人员及时清理, 进而划伤运转中的传输带。
2 比较不同的修补方式
对橡胶传输带损伤的不同修补方式进行比较, 其修补质量和修补时间的对比分别如表1、表2所示。从表1、表2中很容易就能看出冷粘法的硫化设备比较简单, 所需要的辅助工作相对较少, 仅需较短的停机时间。
3 冷粘修补工艺
在橡胶传输带损伤修补过程中, 冷粘修补工艺和热硫化工艺两者之间存在一定相似性。以钢丝芯输送带为例, 冷粘修补工艺的具体操作为:输送带定位→处理待修部→补强结构→清洁打磨部位→烘干打磨部位→配胶→涂胶与保护→固化。
冷粘修补工艺的最佳施工环境, 湿度不超过85%, 温度为15℃~30℃。若湿度过大或者温度过低、粉尘较多时, 那么还需采取一定的措施。
当环境温度低于10℃时, 则需采取碘钨灯或者热风枪加热。为了预防修补面损坏, 加热灯具需要和修补面控制在一定的距离内, 加热控制的得当能够降低维修的时间, 提高固化的速度, 这样橡胶输送带就能够在短时间内投入到使用中, 对粘结强度也能够提高。如果是在不利环境下进行施工, 如阴雨天或者是风尘较大的天气下, 则必须要在施工范围内采取遮挡、封闭、除尘、加热烘烤及热风除湿等措施。如果受施工工期的限制, 时间相对匮乏时, 生产时间与修复时间存在矛盾, 可以采取分段修复的措施, 分段修复完成以后, 可以根据修补位置及修补状态情况自行控制橡胶传输带的负荷及投入运行的时间, 以50℃~70℃的温度进行适当的加热能够加快投运使用时间。
4 增强冷粘修补质量的主要措施
只有采取科学的管理方法, 才能够使其修补质量得到提高。冷粘修补质量的管理的包括使用的冷粘材料、冷粘工作环境、操作人员、冷粘工艺等。
冷粘材料。在操作实际的运行当中, 冷粘材料是要在一定的温度条件下进行储存的。一般要求室温保存、防止光照, 如果保存方法的不当会造成修补的质量不高。所以, 要有严格的储存方法和材料管理方法, 对剩余材料要密封存储。为了杜绝浪费现象的发生, 在配胶的时候要注意控制用量。为了防止不必要的修补隐患出现, 建议不要使用过期的材料。
冷粘工作环境。在橡胶输送带的修补过程中, 环境因素中的清洁度、温度、湿度是影响修补质量的重要因素。湿度过大的环境能够导致粘胶的湿度受到影响, 在粘接后易使界面受到破坏。只有保证环境空气中的湿度低于85%, 才能够保障冷粘的质量。在较低的温度环境下进行冷粘修补, 会影响冷粘胶的流动性, 过低温度的输送带表面, 不利于冷粘胶的湿润。因此, 在冷粘修补时则要控制好温度, 最好将温度控制在15℃~25℃。此外, 尘土飞扬的冷粘环境也会对冷粘质量造成影响。
操作人员。对于冷粘修补橡胶传输损伤部位的操作人员, 必须要进行相应的技术培训, 使其能够认识、了解到冷粘技术, 不可认为冷粘修补仅仅是简单的操作, 仅仅完成涂胶则完事, 不够重视。必须要让操作人员有一个科学的工作态度, 按照冷粘修补工艺严格进行。
冷粘工艺。对橡胶输送带采取冷粘修补时, 一定要严格的参照相关规定进行, 不可只求进度, 不求质量, 随心所欲。要根据施工工艺, 严格进行施工, 保证粘接的质量。只有严格的控制施工中的各个环节, 才能够保障粘接的质量。
5 结论
冷粘修补是一种易于操作和掌握的简单的修补工艺, 是一种可靠、安全、经济的修补方法, 十分适合输送带局部损伤的修补。在实际应用当中, 只要控制得当, 则可得到类似于热硫化法的良好修补效果, 可见, 冷粘修补法有着广阔的推广前景与实用价值。
摘要：在一些散货物料的运输过程, 橡胶输送带在运转设备中的充当着重要的角色。为了保证物料能够正常运行, 如何尽快的修补输送带是维修工作人员的重要研究课题。本文对输送带常见的损伤类型与原因做了简单的分析, 比较了各种修补方式的效果, 提出了冷粘修补工艺, 分析了冷粘修补工艺的有效策略。
关键词：橡胶输送带,损伤,冷粘修补
参考文献
[1]陈静, 王德强.橡胶输送带局部损伤的冷粘修补及质量控制[J].港口科技, 2008 (10) .
[2]杨若峰, 曹振杰, 郑书峰, 王轶, 席雄健, 毛轲.输送带快速粘接与修补方法.设备管理与维修, 2009 (1) .
[3]杨若峰, 曹振杰, 郑书峰, 王轶, 席雄健, 毛轲.输送带快速粘接与修补方法 (续) [J].设备管理与维修, 2009 (2) .
修补策略 篇3
1.1 一般资料
本组病例135例, 其中男130例, 女5例, 年龄45岁~82岁, 病程2年~34年, 单侧122例, 包括3例复发疝, 9例嵌顿疝。传统疝修补70例, 无张力修补65例, 具有临床可比性, 其中87例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、前列腺增生等疾病。
1.2 麻醉及手术方法
全部采用连续硬膜外麻醉, 传统的疝修补术, (1) Ferguson法, 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。 (2) Bussini法, 把精索提起在其后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上, 置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。 (3) Halsted法, 与上法相似, 但将腹外斜肌腱膜在精索后方缝闭, 置精索于腹壁皮下层内。 (4) Mcvay法, 在后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。 (5) Shouldice法, 重点在于修复腹横肌腱膜筋膜层, 将腹膜肌腱膜层连续重叠缝合, 再将联合肌腱缝合于腹外斜肌外侧叶的深层腹股沟韧带上。无张力疝修补术, 切口选择腹股沟内侧切口, 进入腹股沟管后, 游离精索, 找到疝囊后, 高位游离颈部至暴露腹膜前脂肪, 过大的可以横断, 将疝囊逆行还纳腹腔, 将锥形花朵样充填物充填至疝环处, 外瓣与疝环平齐, 外瓣边缘与腹横筋膜缝合固定4~8针, 然后于精索后方置另一平片加固腹股沟管后壁。
2 结果
传统疝修补术, 患者单侧手术时间40 min~60 min, 术后3 d~5 d后下床活动, 部分应用镇痛剂, 伤口处伴有牵涉不适感, 平均半个月后缓解, 伤口无1例感染, 术后7 d~12 d出院, 术后3个月恢复正常生活, 术后3例复发, 给予无张力修补后, 至今无复发。无张力疝修补术, 患者手术时间单侧30 min~45 min, 术后6 h~12 h可下床活动, 术后均未应用镇痛剂, 切口Ⅰ期甲级愈合, 无1例感染, 术后5 d~7 d出院, 术后1周恢复正常生活。术后随访均超过2年, 近期疗效满意, 远期疗效仍在随访观察中。
3 讨论
腹股沟疝是外科的常见病和多发病, 随着疝发病机制研究的不断深入, 认识到先天性腹股沟疝是由于鞘膜突的存在, 腹壁肌腱膜组织的缺陷;后天的腹股沟疝主要是由于腹内压增加和肌肉腱膜组织的继发胶原代谢异常, 致使局部薄弱所致[1]。
Ferguson法修补腹股沟管前壁, 不能达到真正意义上的修补, 术后高发病率。Bussini法修补后壁, 但并没有重视腹横筋膜的修补, 却把不属于同一解剖层面的联合腱与腹股沟韧带缝合, 在有张力的情况下, 愈合差, 复发率在10%~15%, 何况有资料报道, 部分人未形成联合腱, 这样导致复发率居高不下。Shouldice法修补腹横筋膜, 克服其他修补法的缺点, 但没有解决张力, 正是由于高张力修补, 术后疼痛较剧, 卧床时间较长, 在3 d以上, 3个月以后才可从事轻体力活动。
无张力组疝修补术在手术时间、早期下床活动时间及止痛剂的使用方面明显优于传统组, 这是由于术中无需大范围解剖分离组织, 同时用人工复合材料, 使得操作过程中相对简单, 从而缩短了手术时间。因为新的术式无张力, 无需担心早期下床会导致修补处的撕裂, 因而可早期下床, 促进胃肠道功能恢复;同时无张力修补创伤小, 术后疼痛轻, 无需使用止痛剂, 尤其对小疝囊, 无需切开, 术后疼痛轻微[2]。
传统疝修补术为了加强腹壁, 用已经缺损的组织进行修复, 将联合腱强行拉拢缝合到腹股沟韧带上, 是两种不同组织的缝合, 不易产生真正的愈合, 造成局部组织和缝线张力过高, 可能引起组织撕裂, 缝线断裂, 最终由于再度缺损以及组织退变, 导致疝复发。而无张力修补是利用不吸收的人工材料进行永久性修复缺损, 疝修补在不改变正常解剖结构和不造成张力情况下实现, 因此术后复发率较低[3]。
对于复发性腹股沟疝, 由于上次修补, 造成局部组织损伤, 最终导致腹股沟管后壁进一步破坏和缺损。如仍采取传统方式, 已很难找到用于修补的健康组织, 即使减张缝合, 仍存在较大的难以克服的张力。而聚丙烯网植入体内后能迅速产生纤维化反应, 修复受损组织, 加强了腹股沟管后壁, 杜绝了疝复发的解剖基础, 实现了无张力修复[4]。
综上所述, 无张力疝修补手术适应证广, 在各型疝修补中均可应用, 且效果确切, 特别适合老年腹股沟底部较宽阔的生理特征以及复发疝后壁严重缺损破坏的特点。其操作方法简便、术后疼痛轻、恢复快、并发症少和复发率低, 尤其适应在基层医院推广。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖, 黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社.2000, 906～923
[2]吴肇庆.无张力疝修补术——疝修补的趋势[J].中国实用外科杂志, 2002, 22 (2) :65
[3]马颂章.无张力疝修补术的一些问题[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (2) :67～68
修补策略 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2012年12月期间, 我院诊治的60例腹股沟疝患者, 随机分为腹腔镜疝修补术组、无张力疝修补术组, 每组各30例, 同时选取30例传统疝修补术患者为对照组。30例传统疝修补术患者中, 男性患者26例, 女性患者4例, 年龄25.0~78.0岁, 其中23例斜疝、5例直疝、1例复发疝、1例复合疝;30例无张力疝修补术患者中, 男性患者25例, 女性患者5例, 年龄24.0~77.0岁, 其中24例斜疝、4例直疝、1例复发疝、1例复合疝;30例腹腔镜疝修补术患者中, 男性患者27例, 女性患者3例, 年龄24.5~77.5岁, 其中24例斜疝、3例直疝、1例复发疝、2例复合疝。在年龄、性别和原发病等方面, 三组没有明显差异, 具有可比性。
1.2 治疗方法
①传统疝修补术:根据腹股沟疝患者的具体分型, 在硬膜外麻醉状态下, 分别根据Bassini、Mc Vay、Shouldice术式, 进行疝修补术。②无张力疝修补术:硬膜外麻醉状态下, 斜行切口, 分离疝囊, 高位结扎。于精索后方, 放置、固定聚丙烯补片, 术后砂带加压。③腹腔镜疝修补术:30例腹腔镜疝修补术组患者中, 10例经腹腹膜前疝修补术 (TAPP) , 20例实施完全腹膜外疝修补术 (TEP) 。TAPP时, 全麻, 于脐下、两侧下腹切口, 置入腹腔镜, 切开腹膜, 横断疝囊, 分离内环口周围, 网片覆盖内环口, 钉合器固定。TEP时, 硬膜外或全麻, 于脐下2cm处做切口, 钝性分离腹膜前腹横筋膜间隙, 应用带气囊的Trocar分离并扩大, 穿刺Trocar, 处理疝囊, 网片覆盖, 钉合器固定。
1.3 观察指标
对各组手术时间、住院时间、术后恢复活动时间, 以及并发症发生率、复发率, 进行观察和比较。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0统计学软件, 进行分析和处理, 计量资料以 (均数±标准差) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料率的比较, 采用卡方检验, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组手术时间、住院时间、术后恢复活动时间比较
与传统疝修补术组相比, 无张力疝修补术组和腹腔镜疝修补术组术后住院时间、术后恢复活动时间均明显缩短, P<0.05;与张力疝修补术组相比, 腹腔镜疝修补术组术后住院时间、术后恢复活动时间均明显缩短, P<0.05;与无张力疝修补术组相比, 传统疝修补术组和腹腔镜疝修补术组手术时间明显延长, P<0.05, 并且腹腔镜疝修补术组的手术时间最长, 详细结果见表1。
2.2 各组术后并发症发生率和复发率比较
与传统疝修补术组相比, 无张力疝修补术组和腹腔镜疝修补术组术后并发症发生率和复发率均显著降低, P<0.05;与无张力疝修补术组相比, 腹腔镜疝修补术组术后并发症发生率显著降低, 复发率有所降低, 详细结果见表2。
3 讨论
传统疝修补术不需要人工假体, 避免异物排斥反应, 操作简便, 手术技巧容易被掌握, 但是其术后并发症和复发率相对较高, 很大程度上限制了其临床应用[2];随着手术技能的不断提高, 无张力疝修补术逐渐应用于临床, 弥补了传统疝修补术的缺点, 显著降低了术后并发症和复发率[3];近年来, 随着腹腔镜技术的不断提高, 腹腔镜疝修补术以损伤小、恢复快等优点, 被广泛应用于腹股沟疝的手术治疗中, 并得到了普遍认可[4]。
本研究结果表明, 从传统疝修补术, 到无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术, 其术后住院时间和术后恢复活动时间均明显缩短, 充分显示了腹腔镜疝修补术的优势, 但是其操作相对复杂, 设备先进, 住院费用高等特点, 不适用于基层医院的广泛开展。而无张力疝修补术弥补了传统疝修补术的缺点, 也明显降低了术后的并发症和复发率, 并且住院费用也相对容易接受, 被广泛应用于临床中。总而言之, 三种疝修补术均有各自的优缺点, 需要根据患者的具体分型, 选取合适的手术方式治疗[5]。
摘要：目的 探讨传统疝修补术、腹腔镜疝修补术、无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较。方法 2012年1月至2012年12月期间, 我院诊治的60例腹股沟疝患者, 随机分为腹腔镜疝修补术组、无张力疝修补术组, 每组各30例, 同时选取30例传统疝修补术患者为对照组, 对各组手术时间、住院时间、术后恢复活动时间, 以及并发症发生率、复发率, 进行观察和比较。结果 在手术时间、术后住院时间、术后恢复活动时间, 以及术后并发症发生率、复发率方面, 三组存在显著差异, P<0.05。结论 根据腹股沟疝的具体病情, 选取合适的手术方式。
关键词：腹腔镜疝修补术,无张力疝修补术,疗效,对比
参考文献
[1]周宏.腹股沟疝三种手术修补方式的综合比较[J].交通医学, 2009, 23 (5) :552-553.
[2]钟志强.三种腹股沟疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床研究[J].中国医药导报, 2009, 6 (32) :31-32.
[3]陆佳骏.三种开放式无张力疝修补术的疗效比较[J].外科理论与实践, 2008, 13 (6) :528-529.
[4]石玉龙.三种无张力疝修补术疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志, 2007, 2 (1) :104-106.
修补策略 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998—2010年我院共行传统腹股沟疝修复术231例, 其中男201例, 女30例, 年龄13~66岁, 平均49岁。2000年后共行无张力疝修补术150例, 其中男138例, 女12例, 年龄27~79岁, 平均58岁。2005年后行腹腔镜疝修补术50例, 均为男性, 年龄40~76岁, 平均64岁。
1.2 手术方式
(1) 传统疝修补术:151例行Bassini术, 50例行Halsted术, 30例行Mcvay术。
(2) 无张力疝修补术:110例用充填式补片行疝环充填式无张力疝修补术 (Mesh plug术) , 手术切口、疝囊的显露、精索的游离与传统疝手术相同, 找到疝囊后向上高位游离至腹膜外脂, 游离精索, 对疝囊较小者, 将疝囊完全游离后回纳腹腔;疝囊较大时, 尤其是坠入阴囊或难复性疝, 可横断疝囊, 远端旷置, 近端关闭缝合, 近端疝囊长度应超过充填物高度1cm, 防止充填物塞入后, 腹膜张力过大, 导致机械性压力和缺血对有神经分布的腹膜刺激引起疼痛。置入网塞时, 适当修剪内瓣将网塞尖端同疝囊顶固定缝合1针, 并将网塞塞入后同内环口周边坚韧组织固定4~10针不等, 将突出的内瓣修剪使之同内环口相平, 以减少患者术后局部不适, 嘱患者勿用力咳嗽。放置平片时内侧超过耻骨结节1~2cm, 并固定于此处腱膜上, 平片上、下缘分别同联合肌腱、腹股沟韧带固定缝合6~8针, 精索穿出孔留一指尖空隙。40例用平片行平片无张力疝修补术 (Lichtenstein术) , 手术切口、疝囊的显露、精索的游离与传统疝手术相同, 疝囊处理亦采用传统方法, 即内荷包高位结扎并剪去剩余疝囊组织;若疝囊较大, 则在中部横断后近端高位结扎, 远端疝囊旷置;显露耻骨梳韧带:先扪到耻骨结节, 再找到与其相延续的耻骨支, 用手指将耻骨支表面的脂肪结缔组织向下拨开, 显露出附着于耻骨支表面的耻骨梳韧带, 显露长度约2.5cm;将补片剪成滑板形状, 后方剪一钥匙孔, 平铺于精索后, 精索从钥匙孔通过, 补片圆头与耻骨结节表面的腱膜缝合, 补片下缘内侧部分与耻骨梳韧带缝合2~3针, 外侧部分与腹股沟韧带缝合3~4针, 补片上缘与腹内斜肌、腹横肌边缘缝合, 上下缘缝合均超过内环, 将内环上方的钥匙孔裂隙缝合1~2针并与肌筋膜缝合固定, 使钥匙孔除精索外仅能通过一小指尖间;如疝环缺损较大可再修剪一直径为6cm的圆形补片, 折叠成一圆锥形, 填塞在内环口, 固定方法与疝环充填式组网塞固定方法一致;如疝环缺损巨大或疝环周围组织不完整, 腹股沟管后壁缺损, 则另修剪成6cm×4cm的椭圆形, 放置在腹膜与腹横筋膜之间, 周边无需固定, 即Stoppa术。精索放回原位, 依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。
(3) 腹腔镜疝修补术:40例采用经腹腔腹膜前网片修补术 (transabdominal preperitoneal, TAPP) 治疗, 在腹腔镜下, 从腹膜内窥见腹股沟疝口为一洞穴状小孔, 将疝囊和腹膜前脂肪向腹腔拉出于疝环处切除;对降入阴囊的疝留在原位, 从疝环边缘腹壁缺损的上方2cm处切开腹膜, 锐性或钝性分离、解剖出腹壁下血管、耻骨联合、腹横筋膜、精索、Cooper韧带等结构。如直疝缺损比较大, 到达内环处, 或者斜疝已经破坏内环, 需将补片包绕精索, 将补片修剪一个小口子, 否则, 将补片直接盖在缺损区, 取一不小于10cm×6cm赫美聚丙烯网片, 在已经游离的腹膜前间隙内展平, 继用钉合器在缺损处2cm上钉夹, 下缘至Cooper韧带中间、髂耻束, 上外侧到联合肌腱, 一般需8~10枚钉子, 最后用可吸收缝线连续或间断关闭已切开的腹膜。10例用完全前腹膜间隙补片修补术 (total lyextraperitoneal, TEA) 治疗。
2 结果
三种术式的治疗如表1所示。
3 讨论
综合比较三种腹股沟疝的手术方式, 无论从手术时间、术后并发症及复发率、术后患者疼痛感觉等方面, 无张力修补和腹腔镜疝修补都有明显优势, 而腹腔镜疝修补在术后患者局部感觉上又较无张力修补轻微。所以可以认为在掌握好适应证的情况下, 无张力修补和腹腔镜疝修补应为腹股沟疝的首选术式。
摘要：目的:研究和比较传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床效果。方法:回顾性分析我院1998—2010年采用传统方法修复腹股沟疝231例, 2000年后采用无张力疝修补术150例及腹腔镜疝修补术50例的治疗过程。结果:传统腹股沟疝修补术组的平均手术时间为 (70±20) min, 无张力修补组为 (50±15) min, 腹腔镜疝修补术组为 (60±25) min。术后随访1～4年, 传统腹股沟疝修补术组复发18例, 复发率为7.79%;无张力修补组复发4例, 复发率为2.66%;腹腔镜疝修补术组复发1例, 复发率2%。恢复正常活动的时间:腹腔镜组为6.5d, 无张力组为8.5d, 传统手术组为14d。结论:同传统腹股沟疝修补术比较, 无张力修补术和腹腔镜疝修补具有手术时间短、痛苦小、复发率低的特点。腹腔镜疝修补手术区疼痛更轻, 特别适用于双侧疝和复发疝。
关键词：腹股沟疝,无张力疝修补术,腹腔镜疝修补术
参考文献
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[4]马颂章, 唐健雄.疝环充填式无张力疝修补术的技术要点讨论[J].外科理论与实践, 2004, 9 (3) :257-258.
修补策略 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
3例患者均为男性, 年龄24～42岁。1例为机器绞伤致右前臂肌疝, 3cm×6cm;1例为车祸撞击致右小腿胫前肌疝, 4cm×8cm;1例为运动致左大腿外侧肌疝, 4 cm×9cm。3例均有活动后局部明显疼痛、患肢无力等表现;B型超声提示肌纤维增粗, 向外膨隆。
1.2 手术方法
切口取沿肿块长轴方向直口, 显露肌疝, 分离缺损筋膜边缘, 修整边缘, 切除部分疝出肌肉。补片采用戈尔Mycromesh疝修补片, 按缺损大小、形状修剪补片, 并使其边缘大于缺损处1cm, 光滑面贴于肌肉表面, 使补片与缺损筋膜边缘重叠, 间断缝合, 术后加压包扎。
2结果
3例切口均愈合良好, 术后2周拆线。术后1例局部有灼热感, 经物理治疗症状缓解, 术后1个月症状消失。术后3例外观均得到明显改善, 包块消失, 疼痛症状缓解, 术后随访0.5～1年, 未见肌疝复发及排斥反应。
3讨论
肌疝因筋膜缺损引起。肌肉丰满、肌间室压力高、筋膜薄弱, 加之运动量过度或外伤, 可引起肌筋膜破裂。大多数肌疝伴有不同程度的功能障碍或症状, 因此多数肌疝需要手术治疗, 极少数肌疝因无症状或广泛的肌筋膜变薄且无症状而不需要治疗。手术治疗分为直接缝合和组织缺损修补2大类。直接缝合手术操作相对简单, 但主要适应于那些腱膜组织缺损小、张力不高的肌疝, 适应证少。大多数肌疝的肌腱膜缺损较大, 不能直接缝合, 若勉强缝合可引起肌筋膜室综合征, 故需要行缺损组织修补术。行移植筋膜修补肌疝, 因强度不够, 易造成新的肌疝, 而本院采用的补片是单丝聚丙烯材料, 有很强的牵张和伸展性, 组织相容性好, 且有网孔易于嗜中性粒细胞自由进入, 具有很好的抗感染能力, 并能促进纤维组织长入, 现已广泛应用于疝的修补, 多用于修补切口疝和斜疝, 修补肌疝应用较少。应用疝修补补片修补肌疝, 不仅抗张力强度高, 患者恢复快, 住院时间短, 随访0.5～1年效果佳, 无复发及排斥反应。修补时应注意: (1) 不要减少肌间室的容积, 否则可导致肌筋膜室综合征; (2) 不要过多切除疝出的肌肉, 否则可引起乏力; (3) 术后加压包扎; (4) 补片的光滑面应贴于肌肉, 利于肌肉收缩时滑动; (5) 补片边缘应大于缺损, 与筋膜缘重叠1cm缝合, 防止撕脱及有利于组织长入。
修补策略 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2006年8月—2009年12月共进行50例无张力腹股沟疝修补术, 男45例, 女5例, 年龄46岁~70岁, 平均年龄 (58.43±12.13) 岁;其中斜疝38例, 直疝12例;所用补片为美国巴德公司生产的Bard m esh perfixR plug产品。与同期进行的传统疝修补术50例进行比较, 男41例, 女9例, 年龄45岁~72岁, 平均年龄 (57.52±14.68) 岁;其中斜疝45例, 直疝5例;采用Bassini法修补40例, Ferguson法修补7例, M cvay法修补3例。2组患者性别、年龄差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 无张力疝修补手术组
采用连续硬脊膜外麻醉, 切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜, 于腱膜深面上下稍做分离, 暴露腹股沟韧带及联合腱, 分离提睾肌, 游离精索, 找到疝囊, 确认后将疝囊完全游离至疝囊颈部, 如疝囊较小则不做切开, 直接将疝囊经内环口翻入腹腔。疝囊较大时则将疝囊横断, 远端不做处理, 近断端结扎, 使大疝囊变成小疝囊, 再将“小疝囊”逆行推入内环口翻入腹腔, 然后将锥形充填物充填入疝环内, 充填物外瓣边缘与腹横筋膜缝合固定。提起精索, 于精索后平铺网状补片, 覆盖整个腹股沟管后壁, 四周固定, 其外下方与腹股沟韧带缝合, 下方与耻骨区腱膜组织缝合, 内上方与联合腱缝合, 最后缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。所用缝合线为2-0的普理灵线。
1.2.2 传统疝修补手术组
采用连续硬脊膜外麻醉, 切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜, 于腱膜深面上下进行分离, 暴露腹股沟韧带及联合腱, 分离提睾肌, 游离精索, 找到疝囊, 确认后将疝囊完全游离至疝囊颈部, 于内环口处高位缝扎, 剪去多余的疝囊。然后视疝的大小和类型分别行Bassini法、Ferguson法或M cvay法修补, 逐层闭合切口。
1.3 观察指标及疗效判定标准
(1) 平均手术时间:从麻醉后开始计时, 到手术结束患者推出手术室停止计时。 (2) 术后疼痛评分参照肖军章的口述疼痛分级评分法 (V R S-5) :a) 轻微的疼痛, 1分;b) 引起不适感的疼痛, 2分;c) 具有窘迫感的疼痛, 3分;d) 严重的疼痛, 4分;e) 剧烈的疼痛, 5分。 (3) 术后患处牵拉感:根据患者自身感觉对患者术处的牵拉感进行评分:a) 无牵拉感, 1分;b) 轻微牵拉感, 2分;c) 明显牵拉感, 3分;d) 剧烈牵拉感, 4分。 (4) 术后下地时间:根据患者手术情况结合自身伤口情况, 患者首次下地后计算离手术日的时间; (5) 术后并发症:观察患者是否有阴囊血肿、尿潴留、伤口感染; (6) 平均住院时间; (7) 术后复发情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 无张力疝修补术组手术时间、术后下地时间和住院时间均明显小于传统手术组 (P<0.01) , 具有统计学意义。无张力疝修补术组患者术后当天疼痛感明显小于传统手术组 (P<0.01) , 并且术后牵拉感也比传统手术组轻很多 (P<0.01) , 均具有统计学意义, 见表1.
2.2 术后并发症和术后复发情况比较, 见表2.
3 讨论
腹股沟疝为中老年人的常见病和多发病, 一般均需手术治疗。传统的腹股沟疝手术为了修补缺损, 采取各种方法将疝周组织强行缝合在一起, 破坏了原有的正常生理解剖结构, 损伤大, 造成患者术后疼痛时间长, 恢复慢, 复发率高。有资料报道其术后5年复发率达10%~15%, 而复发性疝经过再修补术后复发率更是高达20%~30%[1].传统腹股沟疝修补术为何存在如此多的不足, 主要可能由以下原因导致: (1) 腹股沟疝多发于老年患者, 由于患者年龄较大, 肌肉腱膜、筋膜的胶原合成及转换功能退化, 致使局部腹横筋膜胶原减少, 肌肉筋膜脆弱, 不能抵抗因种种原因引起的腹腔内压力增大。 (2) 传统的疝修补术在腹股沟原有缺损的邻近组织上修补, 而修补组织的本来功能已存在退化, 其抗腹压能力差, 故修复后局部组织抗腹压的张力也较差; (3) 联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是两种不同解剖结构组织的缝合, 由于组织存在差异, 因此不能达到真正意义上的愈合; (4) 传统疝修补术将不同解剖平面的组织强行缝合, 将导致组织错位对合, 从而引起张力过大。因此, 传统的腹股沟修补术已不能完全解决患者对提高生活质量的要求。从Lichtenstein提出无张力疝修补术的概念, 到G ilbert和R utkow等又进行了改进和完善无张力疝修补术, 使无张力疝修补术临床效果更加确切[2]。无张力疝修补术继承了传统疝修补术加强后壁的观点, 摒弃了将不同性质、不同解剖位置的组织拉拢缝合的做法, 利用人工合成材料修补, 不破坏原有的解剖结构, 真正达到了对腹股沟疝的无张力修补。该术式是目前世界上最先进的疝修补术, 自从1997年在我国开展以来, 虽然时间不长, 但应用日益广泛, 已经逐步显示出其优越性。笔者认为, 应用该手术方法有以下几方面的优点: (1) 操作简单, 手术时间短, 术后无明显疼痛及牵拉感;除了感觉切口本身有轻度疼痛外, 患者其他部位无任何不适。 (2) 抗生素使用率低:采用该种手术方法后, 患者术后很少出现发热, 体温大部分保持在37.5℃以下, 只需术后使用1~2次抗生素, 降低了费用, 避免了抗生素耐药性的发生。 (3) 术后恢复快, 通常术后6 h即可下地行走, 2 d~3 d即可恢复正常活动, 对预防卧床而引起的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成有极大的益处。而传统手术方法术后需3 d绝对卧床, 这对于中老年人来说非常不利, 易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、心脑血管并发症等。 (4) 适应范围广, 适用于各种初发和复发的腹股沟疝。大部分老年病例合并慢性支气管炎、肺气肿及慢性前列腺增生等慢性疾病, 采用传统的手术方法后, 由于原有慢性疾病的影响, 术后复发率比较高, 医患皆有顾虑。而采用该种手术方法, 由于手术部位不存在张力, 原有疾病发作与否与复发无关, 不用担心术后恢复情况, 这样使腹股沟疝患者的手术适应证较以前明显拓宽。鉴于上述情况, 笔者认为该种方法适用于除嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者外任何年龄和类型的疝, 特别适用于年老体弱、巨大腹股沟疝或复发疝患者。在降低术后复发率方面有较大提高, 较传统方法优势明显, 符合疝修补的发展趋势, 值得推广应用。然而, 由于补片材料全系进口, 价格比较昂贵, 平均住院费用较传统方法明显增加, 差异明显, 对无张力疝修补术的推广应用具有一定的影响, 若补片价格能够下降或使用国产的, 应用前景将更加广泛。本文研究发现, 无张力疝修补术组手术时间、住院时间、术后下地时间均小于传统手术组, 术后疼痛轻, 牵拉感小, 并发症和复发均少于传统修补术组。无张力疝修补术组与传统疝修补术相比优势明显, 体现在补片有良好的组织相容性, 纤维细胞可在内生长, 增加了伤口的恢复速度, 我们认为和以下几方面密切相关: (1) 以锥形充填物和网状补片进行修补, 仅需疝囊充分高位分离不要求高位结扎, 分离后将填充物塞入内环, 四周确实固定在腹横筋膜上即可, 无需对腹股沟结构做精细解剖和高张力修补, 从而避免了传统张力修补方法损伤髂腹下、髂腹股沟神经及腹股沟大血管可能。 (2) 充填物及网状补片为无张力修补提供了条件, 填充物受到腹腔压力时, 可使压力迅速扩散到各个方向, 起到缓冲作用, 从而患者术后不会出现严重疼痛及牵拉感;精索位置没有变化, 腹股沟保持原状, 故局部无隆起[3]。 (3) 由于该术式设计合理、巧妙, 符合疝修补原则, 材料具有良好的组织相容性, 几分钟内在体内纤维蛋白的凝胶作用下与组织黏合固定, 其网片能刺激周围组织发生纤维细胞反应, 迅速恢复并加强组织的强度和弹性[4], 使腹股沟后壁形成坚固的屏障而得到持久的加强, 故复发率显著低于传统术式。无张力疝修补术是一项更符合人体解剖结构的治疗方法, 随着补片的国产化, 加上手术操作简便、迅速、安全, 住院时间短, 术后恢复快, 疼痛轻, 术后并发症少, 复发率低等优势, 其疗效明显优于传统腹股沟疝修补术, 故无张力疝修补术值得在临床推广应用。
参考文献
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