随访计划（共10篇）
随访计划 篇1
老年人随访计划
1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。
5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6、定期通知老年人到社区进行健康体检，并及时反馈检查结果及进行健康指导。
病例随访制度 篇2
（一）采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。
（二）按系统将记录单分类，以年为单位装订成册。按病种做好索引或在电脑中作好相应的分类记录备份。
（三）安排专人（工作2-3年以上的住院医师为好）负责“病例随访医师”工作，要求随访手术，活检和兵力证实的病例。
（四）每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率。
（五）选择有价值病例不定期组织证实病例读片会，进行专业讲评和培训。疑难病例讨论制度
1.疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例。
2.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。
3.疑难重症病例专家讨论程序：由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中，对有争论的学术观点，不必记载。
医院随访制度 篇3
南昌新闻网讯(刘蓉报道)为切实解决患者出院后存在的问题，进一步做好护理服务的延伸,提高患者满意度，省肿瘤医院放二科在认真做好患者出院指导的基础上,再次制定了出院患者随访制度。
该随访制度包括：1、每位患者出院后由N3护士将患者的基本信息，如姓名、性别、诊断、出院时间、联系电话、需重点随访的内容等，登记在出院患者随访登记表上。2、每周四下午由责1班护士进行电话随访，一般在患者出院后一周左右开始第一次随访，每位患者将根据出院时间接受1-3次随访。3、随访重点应根据患者病情进行，如疼痛、PICC带管、放射治疗口腔黏膜反应、放射治疗皮肤反应、外周静脉穿刺局部反应等进行。4、随访内容包括：一般问候、询问病情、用药指导、提醒及预约复诊、征求意见、询问其它需求并解答。5、随访人必须主动介绍自己，做到热情、耐心、有礼貌，体现人文关怀。6、对随访的情况要记录在案，未能随访到位的要注明原因。
自4月6日开始，该科已开展了电话随访工作，对两位PICC带管出院未按时维护的患者给予督导，促使其按时维护，提高了患者的遵医行为，保障了带管安全。
门诊、住院患者随访制度 篇4
为了切实搞好优质医疗服务，提高医疗质量，加强医患之间的沟通，进一步加强对随访患者规范管理，特制定如下规定：
1、不定期对门诊及住院患者进行随访。
2、随访内容包括：患者及家属对医护人员的意见及建议；医护人员仪容仪表、服务态度、医院就诊环境、服务标示等方面进行督察，提出整改措施。
3、随访时耐心听取患者提问，对治疗原则部清楚的不得随意敷衍，要慎重回答；对当时不能马上解决的问题需要谨慎，不能简单判断和随意指导，应采取联系主治大夫。
4、随访人员必须做到热情、礼貌、不与 患者发生争执。
5、对患者及家属的投诉要及时调查核实情况，随访人员及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。
经典的医院随访制度 篇5
二、患者担心成为做实验的“小白鼠”
三、资金和人力严重匮乏成瓶颈
四、随访其实并不难
二、三级医院购买随访软件，供临床各科负责随访的医生使用，以便随访的规范化管理
六、鼓励三级医院将随访作为医疗延伸服务的重要内容，纳入到健康管理范畴
……
建议我市三级医院和社区卫生服务中心合作建立医疗随访制度
医院和社区合作建立医疗随访制度的建议(政协提案)
随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。在近期随访中，医生主要观察病人治疗的效果及某些反应，并根据随访情况和复查结果来调整用药以及指导功能锻炼;远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并且建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，有助于医学科学的发展。严格来说，临床工作是一个连续的过程，所有疾病都应该是治疗和随访相结合的一个整体过程。随访是医生管理患者的方式，也是患者将疾病治愈、康复情况回馈给医生的重要途径。因此，随访的好坏取决于医患双方之间的配合。但现实种.种原因使得这种配合并不那么“默契”。
同时，随访过程中医患双方相对平等的地位、双方关心的话题、较少拘束的交谈，使医生和患者更能加强相互理解、相互信任的程度，让医患沟通更加有效，提高医院医后服务，减少医患纠纷
患者的自主性强，依从性太差也是造成随访难的一个重要因素。患者常因为不遵医嘱、药费太贵、认识不足而抵制随访。通常表现为，服药后疗效好而不配合随访、出院后去别的医院诊疗或利用网络查询到的医学知识而自主到药店买药服用——这都会影响到医生随访。例如在心内科，医生交代患者一定要服用他汀降脂药，但患者不遵从医嘱，从而导致疾病复发或恶化的现象比比皆是。
三、资金和人力严重匮乏成瓶颈
除了受医方和患方的主观因素影响，随访成功与否还取决于资金和人力。
无论是在资金还是人力方面都存在很多困难。 而在人力方面，不是数量不够，而是科研队伍中缺少一批有毅力的科研者。科研体制的不健全导致科研充满功利性，大部分医生为了评职称、晋升或获奖才做随访，在这样不纯的动机下，一旦碰到资金和样本量问题，医生就放弃随访。缺少毅力和坚忍不拔的精神，这才是影响随访难以进行的重要原因。
四、随访其实并不难
随访其实不难做，关键是医院领导要重视。只要一个方案、一个办公室、几名退休医生即可开展的随访工作，门槛其实并不高，关键是自上而下的重视。
以心血管疾病的治疗和预防为例，欧美国家心脑血管疾病的发病和死亡率在70年代末80年代初就呈下降趋势，但到目前为止中国降低的拐点迟迟没有到来。为减少慢性病的发病率和死亡率，需要临床医生加强患者预后管理，提高医生的随访观念，有意识、有计划、有制度、有队伍地进行随访工作。
随访不是临床治疗的“收尾工作”。 随访需要团队协作才能完成。如果将随访工作纳入科室管理，和科室综合水平相挂钩，作为科室的考核指标，不仅能打消医生为完成论文而随访的利益驱动，体现科室人员的协作能力，还将大大提高随访的成功率和医疗技术水平。
除了可以提高医生的医疗技术水平，随访在弥补治疗不足、给予患者人文关怀方面所体现的作用也不可忽视。随访作为临床工作不可分割的一部分，也是体现医疗服务人性化的重要环节。随访不是临床治疗的‘收尾工作’，医生在制定治疗方案之初就要与患者进行充分沟通，让患者了解随访的益处，以得到患者的配合。即使为了临床研究或实验，医生也要在科研之外关爱患者，这样才能感化患者，拉近医患之间的距离。
在国外，随访还是家庭医生和专科医生之间互动的重要环节，贯穿于患者治疗过程中。社区医师和家庭医师对患者进行初步诊断后会根据病情将患者推荐给专科医师进行确诊、治疗，患者病情得以缓解后，专科医生会将患者“还给”社区或家庭医生来进行长期的随访，然后定期对患者病情进行评估。
据了解，国外指南已将随访作为医疗质量评估标准的关键指标，并有研究提示，随访能明显改善患者预后，降低心力衰竭等疾病再住院率，且不增加费用。
科研仅抓“短平快”很难出成果，临床科研具有创造性，同一种术式、药物和治疗方法，用于不同的患者，所表现出来的治疗效果和反应有很大差别。对医生来说，只有随访，了解患者的不同反应和预后，才可能发现问题，围绕问题去开展研究，最后的答案可能上升为一种理论。
国外医学论文质量高，在世界上拥有绝对的话语权，就是因为科研做的精细和深入，而这需要一个长期的过程。然而在我国，做长期随访研究很困难。大多数科研经费只预先支付3年，加上我国医学科研体制中要求的“短平快”特点，主管部门经常在资金拨付不久就要求科研者出结果。否则将停止拨付资金，很多长期随访因此半途而废，从而导致中国的科研水平在世界上站不住脚。只有参加一些长期的随访研究，中国的科研水平才能提高。而这需要新的科研体制的支持。
针对上述情况分析提出如下几点建议：
社区慢病随访制度 篇6
一、随访原则：
（一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡
（二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施｡
（三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导｡
（四）及时性:定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施｡
（五）连续性:以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续､动态管理｡
二、随访管理
（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2 次面对面的随访，每半年至少随访一次。
（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
出院病人电话随访的结果分析 篇7
摘要目的： 总结分析电话回访结果，以达到改进和监督作用，提高服务态度和服务质量。方法：回顾性分析我院2010年1月来成病人服务中心收集到的出院病人的意见、建议，根据性质进行分类总结。结果： 共收集有效电话4160个，占回访病人的86%。病人对医院各方面表示满意的为96.5%。病人对医院工作不满意意见有142条。三个主要问题表现在服务态度、医疗技术水平和工作作风。结论： 电话回访具有真实性，易实施性,调查面广泛性,可以收集到全面的信息，管理者可以从中掌握源自病人的第一手真实信息资料，可以更好的改进我院的工作，提高服务质量，吸引更多的病人。
人们都知道，医院要在日趋激烈的竞争中处于不败之地,高超精湛的技术水平和良好全面的医疗服务同等重要。为了有利于提高医护质量，全面、真实地了解病人满意度，发挥群众监督作用，我院于2007年1月成立了病人服务中心，组织专人负责对出院病人进行电话随访, 广泛收集住院病人的意见、建议，真正体现提高医院服务质量的核心内容“一切以病人为中心”。九个月来，通过充满人情味的跟进服务和人文关怀，不但收到了较好的社会效益，同时对我院医疗、护理、后勤工作起到了监督和促进作用，现将有关随访结果汇总分析如下。l方法
医院成立全方位、多功能的病人服务中心，中心每天由专职护士到病史室收集前一天出院病人的详细资料,如姓名、性别、年龄、住院号、联系电话、诊断、所住科室、入出院时间、预后等，然后通过电话调查出院病人在住院期间对医院医疗、护理及后勤工作的意见、建议等，并将回访结果详细填写在专用的登记本上。随访内容重点围绕以下3方面:跟踪病人服药及愈后情况,及时掌握信息;根据病情做好健康宣教及告知复诊时间；征求病人及家属对医疗工作的意见、建议;通话结束,向病人对医院工作上的支持表示感谢，并送上祝福的话语。院部每月收集1次电话回访信息,核实后通过本月院务例会反馈到基层,并与相关科室的质量考核挂钩。
2结果
2007年1月-9月共对4848位出院病人打出回访电话，其中有效电话4160个，占回访病人的86%。对医院各方面表示满意的满意率为96.5%。对医务人员
拒收红包尤为满意，点名表扬医生9次,护士11次。病人对医院工作不满意意见有142条，其中反映的问题及建议涉及护理的 57条,占40%;涉及医疗的70条,占49%;涉及后勤服务保障的15条,占11%。
2.1 护理问题、建议及排序等见表1
表1 护理问题统计分析
问题
态度差
收费存在问题
加强病房管理
穿刺技术不高
护理质量差工作粗心
责任心不强
健康教育不到位
人性化服务不够
不能随叫随到 例次(n)百分率（%）17 16 8 5 3 3 2 2 1 30 28 14 9 5 5 3.5 3.5 2 排序 1 2 3 4 5 5 6 6 7
2.2 医疗问题、建议及排序等见表2
表2 医疗问题统计分析
问题
对治疗不满意
态度差
责任心不强
看望病人少
解释、交流不够
检查项目多
字迹潦草
未及时开诊
3结果分析和讨论
采用电话回访,具有真实性，更易实施性,调查面更具广泛性,可以收集到更例次(n)28 17 8 6 6 3 1 1 40 24.3 11.4 8.6 8.6 4.3 1.4 1.4 1 2 3 4 4 5 6 6 百分率（%）排序
为全面的信息。由于回访方式背靠背，病人不会受到医务人员的干扰,可以真实地说出自己的内心感受,管理者可以从中掌握源自病人的第一手真实信息资料，了解病人的需求,从而动态分析存在的问题,及时采取相应的措施,弥补医疗技术服务方面存在的不足,同时潜在性的对全院的工作起到监督和督促作用，这样可以不断充实人性化服务的内涵，不断提高医疗技术服务水平，不断提高病人对医院的信任度。由于电话回访具备上述优势,国外对病人满意度的调查多采用此种方式[1]。本院进行电话回访九月来，其已经直接地产生了一定的社会效益，同时对医院的各项工作也起到了较好的监督和督促作用。从随访结果来看，病人对我院的医疗护理服务整体是满意的，满意度较孙凯[2]报道的94.9%高出1.6个百分点，可能源于医院拒收红包现象已蔚然成风。但我们也应清楚地认识到，我院的整体服务态度和医疗水平及人文理念还有待于进一步的提高。
3.1服务态度需长抓不懈
从回访结果中可以看出,病人反映最多和较为集中的为服务态度问题.在表1和表2中虽然分别位居第一位和第二位，但有文献总结[2，3]在临床工作中服务态度差主要表现在以下三方面。1：医务人员工作不积极、不热情，责任心不强，服务态度冷淡。2：医务人员沟通不够或沟通不当。一些病人反映，病情反反复复，不能治愈，医生又不耐烦解释原因。3：细节上缺少技巧。如讲话欠婉转，未注意病人的感受，容易引起病人和家属的误解。因此，回访中反映的诸如收费、责任心不强、看望病人少、人性化服务不够等问题也应或可以归纳为服务问题。因此改善服务态度，提高服务质量仍是我院长抓不懈的重点问题。文献指出[1，2]，服务态度不满意的深层原因主要是医患双方对服务内涵及期望值认识的不同。对病人而言,随着法律知识的普及,自我保护意识和维权意识不断增强,病人牢固树立了“病人优先,患者至上”的观念，因此病人对医疗服务的要求也越来越高。对医护人员来讲,虽然已经认识到医疗服务模式已从传统的被动与主动结合的生理医学模式转变成社会医学模式，但在日常工作中，仍将病人放在一个求医的位臵上,多数情况下仍然是见病不见人,对病人缺乏同情心,没有真正地关心病人。甚至借口工作繁忙，没有时间去关心病人。
服务态度的好坏是病人及家属最直接的感受,可能会成为影响治疗效果的一个因素，可能会成为对医护人员信任与否的一个焦点，最终可能其会成为影响选择就医单位的最大因素。当然，在回访中我们也发现，对此投诉反映比较多的集中在一些病人多，工作繁忙的大科室。因此管理者除应加强对医护人员的服务理念和人文关怀教育外，也应适当减轻医护人员的工作压力，使他们从思想上认识到随着社会的进步，人们生活水平和保健意识的提高，病人有权选择医院就诊，有权维护自己的合法权益，有权要求医院提供最好的服务。只有这样才能逐渐形成良好的服务理念和观念，吸引病人。
3.2良好的医疗技术是病人对医护人员的高度期望
回访结果显示，病人对医护反应的第二个焦点是医疗技术问题。具体表现在对医生的治疗不满意，对护士的穿刺技术不满意。值得我们注意的是对治疗的不满意位居医疗问题的第一位。有作者的调查结果与我们回访结果一致[3]。所以，医生的技术水平是影响病人对医疗服务满意度和对医生评价的最重要因素。分析其内在原因，可能因为人们往往把疾病的治疗作为基本的和重要的健康需求，他们对医生的技术看得比较重。这样他们会认为医疗质量的高低直接关系到他们的生命,所以对医院进行评价时，往往成为其首要因素。刘伟[3]等进一步分析不同文化水平的人对技术的评价后发现；文化水平低的人群对医生的技术更加看重。所以，我们在努力提高技术的时候，应加强心理学的学习。对于护士的技术而言，虽然其不会直接影响到病人的生命，但其技术水平与病人的痛苦和健康也息息相关[4]。本回访结果显示，反映对护士穿刺技术意见较多的主要集中在小儿患者。众所周知,婴幼儿的血管穿刺难度大,对护士的穿刺技术要求非常高,但患儿家长仍是期望一次成功,可见病人对护士的操作技术看得较重。所以，全体医护人员应把提高自己的技术水平看成是病人对我们的高度期望。而对管理者来说，着力提高医院和医护人员的专业技术水平是提高医疗服务满意度的一个最关键的因素。
3.3 培养良好的工作作风不容忽视
在表1和表2中，病人零星或分散反映的一些问题：字迹潦草、责任心不强、未及时开诊、健康教育不到位等等，其实是一些在我们平时工作中很简单、很不以为然的事，是我们很容易解决的事。俗语说：千里之堤，毁于蚁穴。所以养成良好的工作作风不容忽视。孙凯[2]等也认为工作作风贯穿在我们日常工作中每一项行为中，可以表现为责任心，如每天的医生查房制度。个别医生不认真执行，查房时走马观花，草草了事，不仔细询问病人的病情。也可以表现在细枝末节上，如字迹潦草令人头疼，讲话随心所欲等。所以，改善工作作风，树立为人民服务的理念，体现对患者的人文关怀，才能进一步拉近医患间的距离，减少摩擦，获得患者的满意。
开展电话回访，虽然已创造了一定的社会效益，让我们了解到我们工作中存在的不足，给我们改进工作和服务带来了深层次的思考。但如何改进电话回访方式，提高回访结果的效应，充分发挥电话回访的最大作用，还值得我们进一步的探讨。
参考文献:
[1] 蔡湛宇,陈平砚.病人满意度的概念及测量[J].中国医院统计，2002,9(4):236.[2] 孙凯，宋志丽，谭家驹.出院病人电话回访的实践[J].中国医院，２007，11（6）：49-51.[3] 刘伟,李君荣,刘静,等.影响医疗服务满意度评价因素初步分
析[J].中国全科医学,2002,5(11):883.[3]刘玉馥,陈 健,张庆玲.应用电话调查出院病人满意度的做法与效果分析
出院患者健康教育和随访制度 篇8
1.确定出院的患者，由本组主治医师，经治医师与床旁向患者本人和家属宣传出院注意事项。详细包括：疾病诊断，术后诊断，术后换药和拆线时间，术后用药时间，术后用药注意事项，门诊复查时间等。
2.由经治医师向患者出具出院诊断证明书和出院记录，详细交代患者入院，住院，手术经过。
3.由护理部责任护士再次向患者家属说明出院以后的活动，饮食和日常生活的注意事项。
4.将患者信息录入出院患者登记本，以备日后随访。
5.所有大动脉疾病患者建立病例资料库。登记手术信息和住院信息。
6.建立大动脉疾病患者出院随访资料登记本，定期随访患者并做好记录。
随访计划 篇9
外科
2017出院患者随访总结与改进措施
对出院患者的随访，是医疗护理工作在院外的延伸，是健康教育的新的理念。与患者及家庭成员建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康。对出院患者的随访，是医院走向社会的一种形式。近年来，患者及家属对疾病的护理、病情的观察、及健康保健等方面知识的需求的增加，我们随访可以随时为患者和家属提供疾病的护理、病情的观察、及健康保健等方面知识的需求。特别是在随访过程中，一对一的、面对面的、对患者个体自身疾病的咨询和有针对的进行健康教育和健康促进。我们通过随访可以了解到患者病情康复的程度、康复期服药的状态，康复期功能锻炼的情况、生活状态、及健康指导、患者回到家中是否有遵医行为和依从性、使患者能顺利预防疾病、促进康复、减少疾病的复发，而实施的一项人性化的治疗护理措施，同时也赢得了患者和家庭成员的信任度，提高了患者的满意度。在随访时，恳请患者为在住院期间对医院自身所在科室的医疗、护理工作中提出好的建议和意见以便在今后的工作中改进，或对自身所在科室的主治医生、责任护士、治疗护士、医技科室的医务工作人员的工作是否满意，建议患者能以主人翁的态度为我院的建设添砖加瓦，这样做，是为了建立和谐的医患关系。针对我科患者中的康复期患者、老年患者、合并慢性病患者、沛县城区内患者进行家庭访视，对路程较远的康复期患者我们进行电话回访。
一．随访内容：
1.首先了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，做好登记，以备为家庭访视中患者信息所用。沛县鹿楼镇中心卫生院
外科
2.患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。这样可以因对患者的了解做好面对面的家庭访视，随访后做好登记。
3.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。充分理解患者和家属、听取批评是为了今后能更好的工作、接受批评，勇于改进才能更上一层楼。
4.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。只有这样才能取得患者和家属的信任。
二．存在的问题及整改措施
1．随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。只有这样患者才能感觉你是重视他的、理解他的、是信任他的，他也才能对你产生依从性。也只有这样才能与患者和相关科室的主治医生架起一条绿色通道，一条与主治大夫、主治科室方便、快捷的绿色通道，提高主治医生、主治科室与经治患者的信息沟通，提高患者的遵医行为和依从性，从而提高康复期患者疾病的康复率。同时提高我院的品牌形象。
2.在随访康复期患者与科室主治医生信息沟通上，做的欠缺，今后在这方面努力，准备专门的随访康复期患者与主治医生信息沟通的登记本使该项工作规范化、常态化。
随访计划 篇10
随访小结
通过第一季度对本辖区的20个病人的随访，基本上达到预期的目标。
在第二季度中，分两次对服药病人进行随访，在随访过程中，病人基本上都能按时量服药，随着治疗时间延长，病人中出现了一线抗病毒药物治疗失败或不能耐受现象，为了进一步提高我辖区抗病毒治疗的水平，延长患者生命，改善病人生存质量，降低艾滋病及相关疾病的病死率，省专家组分别对病人进行会诊，在一线药物治疗方案失败的前提下，及时更换了国家免费艾滋病二线药物抗病毒治疗方案。
更换二线药品后，在服药过程中，病人感觉到明显不适，出现呕吐、恶心等症状，在随访过程中对他们进行说服，让其坚持下去，告知他们这是过渡期。在坚持服药后，在第二季度的CD4检测中，CD4值明显提高！
在第二季度随访过程中，基本上达到预期的目标！为开展第三季度的随访工作做好基础！
随访人： 姚宗臣