脑梗塞后遗症护理教学查房

2024-10-02

脑梗塞后遗症护理教学查房（共6篇）

脑梗塞后遗症护理教学查房篇1

脑梗塞后遗症护理查房

时间：2016 年1月27日

地点：康复科病房

参加人员：

主查人：黄英

查房者：“蒲女士，您好！今天感觉还好吗？”，我们现在对您疾病的护理情况进行护理查房，使我们能更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长大约20分钟左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。

现在我们要对蒲女士的护理情况进行护理查房，通过对病人的进一步了，检查指导对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使蒲女士早日康复，使我们护士通过查房复习脑梗塞后遗症的相关知识。现在介绍病人的病情及护理情况。

41床，蒲杰玉，女性，45岁。患者于2016年1月13日以“头晕伴右侧肢体无力2月”为主诉入院。既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病、高脂血症、缺血性心肌病，长期多种药物治疗，血压、血糖、血脂控制尚可，无药物过敏史。入院时患者神清，右侧肢体乏力，言语不清，饮食及睡眠正常，大小便正常。体温 36.6℃

脉搏88次/分呼吸 20次/分

血压: 130/83mmHg。右侧中枢性面舌瘫，伸舌居中，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力IV级，右上侧痛觉减退，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，其他病理反射未引出。今日是入院第14天，现病情较稳定，生命征正常，每日测量一次，给予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，给予右侧电针、灸法、中药涂擦等康复理疗。根据病人今日病情，现提出以下护理问题及措施：问题一

躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关

护理措施：1良肢体位摆放和体位转换

因良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现异常运动模式的方法之一。患侧卧位常用（被动使其肩关节稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。

2偏瘫肢体主动活动如双手叉握上举活动：双手叉握，偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上握手，非痉挛期，在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。

3主动翻身仰卧位易诱发伸肌痉挛,不能长期不动要经常翻身,并在侧卧位下睡眠.向健侧翻身患者仰卧位双手交叉,Bobath握手，屈膝，健腿叉入患腿下方，交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性让双上肢和躯干一起翻向健侧。护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。

向患侧翻身患者仰卧位，双手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双下肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。

问题二语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关护理措施：1心理护理耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。鼓励家属、朋友多与病人交流，营造一种和谐的亲情氛围和轻松安静的语言交流环境。

2沟通方法指导鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。

语言康复训练制定人体化的全面语言康复计划，并组织实施，以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行康复训练。

问题三潜在并发症失用综合症：与脑部病变导致偏瘫有关护理措施：

肌萎缩

每天进行几秒钟肢体最大肌力的20%—30%的锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防。

关节挛缩

防治措施是定时变换体位，保持正确肢体位，被动关节活动和主动关节活动。

问题四

焦虑：与脑部病变致偏瘫，缺少社会支持有关

护理措施：1建立良好的护患关系，争取患者的信任，认真倾听患者的陈述。

2详细的询问和了解患者的病情和痛苦所在，同情和关心患者，给予患者理解、支持和安慰及积极暗示，增强心理应激能力。

3争取家属的理解和配合，对患者进行鼓励和心理疏导，加强患者对康复治疗的信心，以保证整个康复治疗的顺利进行。今日健康指导内容：蒲女士，你要多吃一些富含蛋白质、纤维素的食物，控制脂肪和钠盐的摄入，要经常饮水，尤其在清晨和晚间。保持正确的肢体位，偏瘫肢体要多做主动活动，您了解活动的重要性及方法了吗？蒲女士：我明白，方法基本都记住了。对以上指导内容病人已经了解，报告完毕。

护士长（李双伶）对以上内容进行指导：

责任护士对该病人的护理问题明确，护理措施得当，现病人病情稳定。但有三个方面要注意的：1 护理措施一定要根据患者不同的阶段进行调整以利于患者身心健康2 脑梗塞后遗症期的康复锻炼是个循序渐进的过程，我们应该与患者及其家属进行良好沟通，一起指导患者进行锻炼，并及时检验锻炼成果。3 患侧肢体尽量避免静脉采血及静脉滴注、注射等。补充病人目前存在的护理问题是：潜在风险：皮肤完整性受损

与脑部病变导致偏瘫有关护理措施：

1、定期翻身，适当活动，局部按摩。

2、保持床单位整洁舒适，保持皮肤清洁干躁。

查房者与病人进行沟通：蒲女士为了不影响您的休息，我们回去讨论，有关具体的指导我们讨论后，你的责任护士会给您具体介绍。谢谢您的配合，祝您早日恢复健康。

（护士站）现在我们根据病人的情况进一步进行讨论，大家有什么问题吗？

邱婷：我看病人现在的血压都很稳定，降压药可不可以停呢？

黄英：调节血压，目的是控制发病的危险因素，正是现在的降压药用量合理，血压才会比较稳定，老年人基础病多，如果贸然停药血压出现波动很不利的。李双玲：我想问一下，为什么说早晚喝水比较好呢，晚上喝太多水会水肿，夜尿多影响睡眠呀？

黄英：因为脑梗塞的复发率很高，常于安静休息或睡眠时发病，多喝水可以稀释血液，防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水呀！

邱婷：刚刚蒲女士的后遗症是右侧肢体运动障碍，那么脑梗塞后遗症还包括哪些呢？

查房者：脑梗塞后遗症常见的表现主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。

邱婷：像季节变化，爱吃肥肉，甜食这些会引发脑梗塞吗？

查房者：血液中的“ 粘、稠、浓、聚”是引发脑血管病变的诱因，要控制脂肪、糖的摄入，脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症等，许多病人有家族史，多见于45～70岁中老年人。素。

问题五

饮食指导

饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。

1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。

2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。

3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。

4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

(二)脑梗塞的临床表现

梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。

(3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。

(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。

(三)脑梗塞的救护措施

治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。

1适当地活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。

2改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量250～500毫升，连用7～10天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。

3溶血栓疗法常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万～5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。

4高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。

5调节血压，控制高血脂，高血糖目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。

6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。

(四)脑梗塞的预防措施

梗塞容易复发，而且一次比一次严重。

提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量，目的是有效控制血压，控制并减少短暂性脑缺血发作。

现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。

积极治疗动脉硬化、糖尿病、冠心病等，有效减低血液中的“ 粘、稠、浓、聚”。注意保暖，除全身添加衣服外，还应该注意头部保暖。保持平衡心态，情绪要稳定，劳逸要结合，保证充足睡眠，切忌激动、暴怒及过度疲劳，消除诱发因素。

（五）饮食指导

饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。

1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。

2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。

3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

今日查房，同学们复习了脑梗塞的护理知识，希望大家能掌握！不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

(二)脑梗塞的临床表现

梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(三)脑梗塞的救护措施

治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。

1适当地活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。

6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。

(四)脑梗塞的预防措施

梗塞容易复发，而且一次比一次严重。

现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。

（五）饮食指导

饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。

1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。

2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。

3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。

4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

(二)脑梗塞的临床表现

梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(三)脑梗塞的救护措施

治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。

1适当地活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。

6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。

(四)脑梗塞的预防措施

梗塞容易复发，而且一次比一次严重。

现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。

（五）饮食指导

饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。

1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。

2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。

3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。

4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

(二)脑梗塞的临床表现

梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(三)脑梗塞的救护措施

治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。

1适当地活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。

6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。

(四)脑梗塞的预防措施

梗塞容易复发，而且一次比一次严重。

现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。

（五）饮食指导

饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。

1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。

2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。

3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。

4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

今日查房，同学们复习了脑梗塞的护理知识，希望大家能掌握！

文库新人

加入VIP | 个人中心

| 百度首页

百度文库_文档分享平台

新闻网页贴吧知道音乐图片视频地图百科文库

首页分类

教育文库精品文库

个人认证

机构合作

文库VIP

个人中心

百度文库教育专区小学教育

上传文档

脑梗塞后遗症护理教学查房篇2

1病例介绍

患者, 男性, 77岁, 因面部间断抽搐20余天于2014月4月1日入住我科, 患者在2013年5月诊断为继发性癫痫, 入科时体格检查, 体温:36.5℃, 脉搏80次/分, 血压130/80 mm Hg, 患者神志不清, 不能言语, 挛缩被动体位, 表情淡漠, 定位力、理解力、表达力障碍, 双眼向左侧凝视, 唇无发绀, 伸舌不能, 右侧鼻唇沟变浅, 口角向左侧偏斜。颈软, 颈静脉无怒张, 双肺叩诊呈清音, 双肺闻及大量痰鸣音, 心界无扩大, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝、脾肋下未触及, 四肢肌张力增高, 左侧肢体肌肉挛缩无自主活动, 右侧肌力Ⅲ级。双侧肱二头肌腱、膝腱反射减弱, 巴彬斯基征未引出。入院诊断:继发性癫痫持续状态、肺部感染、脑血管意外后遗症、偏瘫, 予以抗感染、止咳、化痰, 促进脑组织代谢机械辅助排痰及对症治疗。于8月31日患者出现面部持续抽搐, 意识不清, 口腔内大量分泌物, 间断咳嗽、痰少, 但不易咳出, 以地西泮注丙戊酸钠等治疗无缓解。查体:血压120/70 mm Hg, 脉搏78次/分, 血氧为87%, 患者呼吸增快, 双肺大量湿性啰音, 病情危重, 转入ICU行气管切开, 给予留置尿管、鼻空肠或胃管、抗癫痫及营养支持等护理措施, 现患者尿管已拔除能自行排尿, 痰量较前明显减少, 未见抽搐, 神志清楚, 生命体征平稳。

2护理

2.1气管切开的护理

2.1.1气道的雾化与湿化根据病情采用气管内滴药和氧气雾化吸入可湿化呼吸道, 稀释痰液, 以免加重肺部感染, 同时也可以减少感染的机率。气管内滴药:湿化液采用0.45%生理盐水20 ml加盐酸氨溴索注射液30mg (因0.45%氯化钠溶液为低渗溶液, 可补充人工气道患者经呼吸丢失的水分, 具有蒸馏水稀释黏痰的优势, 水分经蒸发后其渗透压符合机体生理状态, 对气道黏膜和肺组织细胞刺激小, 故取代了0.9%氯化钠溶液用于气道湿化[1]) 当患者吸气时沿套管内壁滴入0.5~1 ml, 以减少对呼吸道的刺激, 1次/8 h, 并注意滴药后的反应。血痂吸水后膨胀堵塞气道, 易引起患者窒息。氧气雾化吸入:雾化液采用0.45%生理盐水10 ml加盐酸氨溴索注射液30 mg, 1次/8 h, 15~20 min/次, 将患者头稍偏向一侧, 将雾化液打入成人氧气雾化面罩内, 调节氧流量6~8L/分, 当雾气从面罩中出来时把面罩一侧的松紧带套在患者另一侧 (与头偏相反的一侧) , 再用一块纱布铺平盖在氧气雾化面罩上, 同时应观察患者的咳嗽情况, 有痰时及时予以排除以免造成窒息;雾化后及时拍背以促进痰液的排除。

2.1.2切口的护理气管切开后, 在颈部皮肤和套管柄之间衬以无菌、开口纱布 (我科采用事先剪好的“Y”型纱布单独包装送供应室高压灭菌, 这样不仅可以节约成本更注重无菌观念) , 保持切口免受刺激, 随时观察切口有无渗血, 皮下气肿, 有无松脱等现象。气管切开局部保持清洁干燥, 根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药的次数, 一般1或2次/天, 被分泌物浸湿的纱布应随时更换, 切口周围用碘伏棉球消毒皮肤。换药时注意固定好气管套管防止脱落。

2.1.3吸痰的护理①吸痰时, 严格遵守无菌技术操作, 吸痰前, 护士应采用“七步洗手法”洗手, 戴口罩, 以防交叉感染。适时吸痰一方面减少了吸痰对患者的刺激, 另一方面又及时解除痰多患者气道内的分泌物, 避免了贻误病情导致并发症的发生。当患者出现以下任何一种情况时应立即进行吸痰:患者咳嗽或有呼吸窘迫症;听诊肺部有痰鸣音或雾化叩背后;依据听诊确定痰液的位置及性状适时吸痰;依据血氧饱和度监测适时吸痰[1]。②选择合适的吸痰管, 吸痰管型号的选择尽可能细同时又能保证充分吸引出气道内痰液, 其型号应与患者所使用气管插管的内径大小相对应。计算公式:吸痰管的型号 (F) =[人工气道套管内径 (mm) -1]×2。例如:人工气道套管内径为8 mm, 应选择型号为14F的吸痰管。③插管的深度为:据庞爱华的报道最佳的插管深度为气管插管或气管切开套管长度在延长1 cm, 这样可以吸尽人工气道外气管深部的痰液, 又避免了吸痰管碰触气管分叉隆突处对气管粘膜造成损伤, 减少了刺激性咳嗽, 痰痂堵塞及肺部感染, 吸痰效果好[2]。现阶段使用的吸痰管未标明长度, 气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm, 护理人员可以通过掌握所用的吸引管的长度, 并在插入时通过半段剩余部分的长度来推算插入的深度。一般30 min-1 h吸痰一次, 视分泌物多少而定, 吸痰时, 要左右扭动, 上下牵拉, 不可停留在一处, 吸痰管与气管套管黏贴时, 可予以石蜡油1~2滴沿吸痰管管壁一侧滴入, 吸痰时间不可超过15 s, 在吸痰前后要充分给氧, 每次更换一根吸痰管。

2.2癫痫持续状态的护理

2.2.1保持呼吸道通畅立即让患者平卧, 将头偏向一侧, 清除口腔和气管内的分泌物[3]。迅速给予氧气吸入, 改善脑组织缺氧;立即推急救车, 急救车内备有各种急救器械及药物如:开口器, 压舌板, 手电筒及必要的急救药品。患者需要进行专人守护, 必要时使用约束带约束肢体, 牙关紧闭者, 用牙垫或纱布包裹的压舌板置于上、下臼齿间, 防舌及面颊咬伤, 立即心电监护[4]。

2.2.2药物护理迅速建立静脉通路 (病情危重者入院时可留置针头, 争取抢救时间) , 并遵医嘱给予镇静剂, 首选地西泮10~20 mg缓慢匀速静脉推注, 因其可抑制呼吸, 一旦呼吸抑制立即停止并组织抢救。同时遵医嘱给予注射用丙戊酸钠0.4 g快速静滴, 以达到有效的浓度, 癫痫状态控制后还应给予丙戊酸钠0.25g鼻空肠管注入, 维持其血药浓度一定时间。对难以控制的癫痫持续状态应用地西泮持续静滴维持或微泵注射维持。

2.2.3癫痫状态平稳后护理应减少探视, 将患者置于安静环境中, 避免声光刺激, 取舒适卧位, 并持续监测患者的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等, 及用药后的不良反应和注意事项。对这种特殊患者, 科室应备有地西泮、丙戊酸钠等镇静药, 严格交接班并做好记录。

2.3鼻空肠或胃管的护理

2.3.1目的:用于临床治疗, 可提高危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入, 促进伤口愈合, 改善患者营养状况, 以达到治疗与辅助治疗的目的[5]。

2.3.2注意事项:插管时, 可采用侧卧位置管法, 插管前应先做好气道准备和用物准备, 然后将患者处于右侧卧位, 经左侧鼻孔插入胃管, 如鼻孔受阻可改为经口腔置管, 当插入深度达15 cm时, 嘱助手用舌钳将患者舌头拉出, 并稍加快速度, 将胃管插入指定位置, 这样做可不依靠患者做吞咽动作。另一方面, 将患者的舌根部位提起来, 这样患者的咽部不再有阻塞, 扩大空间, 可以让经鼻或口腔插管顺利通过, 且避免搬动头部[6]。插管完成后, 妥善固定胃管.可用线在胃管近鼻翼处打一个外科结, 在眉心处打第2个结, 用一根1×1 cm大小胶布固定线于鼻梁中段, 一根2×2 cm大小胶布固定第2结于眉心处, 第3根胶布固定胃管于颊部, 胶布最好用布胶布, 不宜选用一次性微孔胶布[7]。灌注食物或药物前后, 应先注入少量温开水, 每次鼻饲量不应超过200 ml, 间隔2 h以上, 温度保持38~40℃之间, 新鲜果汁应与奶液分别灌入, 防止产生凝块, 已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存, 保证24 h内用完;同时还应防止误吸, 鼻饲后30 min不要翻身和搬动患者。如患者出现呼吸困难, 发生了误吸要立刻停止鼻饲, 将患者取右侧卧位, 排除气道里的吸入物, 并抽取胃内容物, 以防止进一步反流, 造成更严重的后果[8]。长期鼻饲者应每天进行口腔护理, 普通胃管每周更换一次 (晚最后一次灌食后拔出, 次日晨从另一侧鼻孔插入胃管) , 硅胶管两周更换一次。

2.3.3管理:应密切观察胃管是否脱出或阻塞, 如患者有无意识的扯拉鼻空肠管, 在征求患者家属意见及同意后, 晚夜间给予患者约束双手。同时密切观察约束部位有无红肿、拉痕等不良反应, 一经发现及时报告、及时处理并严格交接班。

2.4压疮的预防措施

2.4.1避免局部组织长期受压

2.4.1.1定时翻身减少组织压力:每2 h翻身一次, 建立床头翻身记录卡, 必要时缩短翻身的时间;同时应保护骨突隆处及支持身体空隙处, 给患者使用气垫床, 局部还可以用海绵垫、水垫等;在给患者翻身、更换床单位时一定要抬起患者的身体, 切不可托、拉、推, 保持床单位和皮肤清洁。

2.4.2促进血液循环:包括全身按摩和局部按摩

2.4.2.1全身按摩, 协助患者取俯卧位或侧卧位, 暴露背部, 先用温水进行擦洗, 再蘸少许50%的乙醇或润滑剂按摩, 从骶尾部开始沿着脊柱两侧间上按摩, 至肩部, 做环形动作, 然后滑至尾部, 如此反复。

2.4.2.2局部按摩, 先蘸少许50%的乙醇或润滑剂, 以手掌大小鱼际肌紧贴皮肤, 作向心方向按摩, 由轻至重, 每次3~5 min。

2.4.3增强营养:可增强机体抵抗力和组织修复能力以有效预防压疮的发生。

3小结

癫痫持续状态在临床工作中非常多见, 但脑梗塞后遗症合并癫痫持续状态临床少见。癫痫持续状态是内科常见急症, 必须立即抢救, 终止发作, 若不及时控制, 会造成大脑严重损伤, 甚至造成窒息及脑功能衰竭而死亡[9]。气管切开的护理是一个漫长和精细的工作, 加上患者长期卧床抵抗力明显下降, 通过对切开、吸痰的护理;癫痫发作的护理;胃管的护理等基础及专科护理, 患者的各生命体征平稳, 未发生气管脱管、堵塞, 压疮、坠床等不良事件, 这与医务人员的专业水平、悉心护理、患者家属的理解和配合等是分不开的, 同时也通过对这一例患者的各项护理让护士对这类的病例有了更深的认识及更全面系统的整体护理程序。

参考文献

[1]徐德佳, 卢香丽, 周爱金.人工气道患者吸痰的护理研究进展[J].微创医学, 2013, 8 (2) :205-207.

[2]王彧姣, 王运平, 丁玉凤, 等.人工气道内吸痰的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, (8) :749.

[3]蒋蕾.30例癫痫持续状态患者的急救护理分析[J].中国医药导刊, 2012, (11) :1996-1997.

[4]张萍.癫痫持续状态的临床护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32 (13) :2213-2214.

[5]周更苏, 刘莉华.护理学基础2版[M].西安, 第四军医大学出版社, 2012.7.

[6]叶雪花, 赖月榕, 宁玉娟, 等.应用两种方法为气管切开患者留置胃管的护理分析[J].临床医学工程, 2013, 11 (20) :11.

[7]时晓红.气管切开病人留置胃管的护理[J].医学内外科版, 2009, 11 (22) :11.

[8]姚俊兰.颅脑损伤昏迷患者留置胃管的护理体会[J].中国民间疗法, 2014, 22 (5) :81-82.

脑梗塞后遗症患者的康复护理篇3

脑梗塞是一种常见病、多发病，残障率高达70%～80%，而这种残障不仅仅是身体的如偏瘫、失语等，还包括心理、社会功能障碍，直接影响患者自理和沟通能力，严重影响患者生存质量。康复护理是康复医学的重要组成部分，是对病人进行符合康复要求的专业护理和各种专门的功能训练，预防继发性残疾，减轻残疾的影响，以达到最大限度的康复并重返社会。近年来，我院共收治脑梗塞后遗症康复患者50人，其中患多发性脑梗塞后遗症15例，在进行自然疗养因子等康复的同时，采取各种护理措施，取得了较满意的疗效。现报告如下：

1临床资料

2012～2013年我院共收治患有脑梗塞后遗症诊断患者50人，其中患多发性脑梗塞后遗症15例，年龄在46～82岁之间，平均年龄66.1岁。左侧肢体肌力减弱、行动困难的19例，右侧肢体肌力减弱、行动困难的20例，有语言障碍的2例，生活不能自理的8例。

2康复护理措施

早期康复组在患者1～3个月开始康复，延迟康复组在发病3个月以后开始，两组患者康复治疗主要采用PT、OT等。内容包括：

2.1关节运动训练：

2.1.1患侧肢体各关节的被动活动。包括滑轮练习、关节牵引、持续性被动活动，以达到复位、固定、解除肌肉痉挛和挛缩、减少神经压迫、纠正关节畸形的目的。

2.1.2主动运动。包括器械练习和悬吊练习，以促进血液循环，有助于保持和增加关节活动范围。

2.2日常生活能力训练：

2.2.1日常生活活动训练。

包括刷牙进餐、穿脱衣服等，掌指、指间关节各方向的活动以及掌对指活动、手的灵活性、协调性和精细动作练习。

2.2.2感觉知觉障碍的训练

包括偏盲、深感觉、实体觉训练。为了让病人了解自己的缺陷应进行左右两侧活动的训练。

2.2.3认知训练

包括注意力、记忆力、理解力、判断力、组织能力训练，针对患者认知功能受损的领域，采用相应干预措施，应用一切可以使用的刺激方法，从简到难，个性化、针对性训练，同时指导家属协助训练。

2.3言语训练：

目的是促进交流能力的获得或再获得。包括听觉的活用，促进言语的理解和口语表达，恢复或改善构音功能，提高语音清晰度等言语治疗。为了补偿功能受限，有时需要装配辅助具，当重度言语障碍很难达到正常交流水平时，应使用替代交流方式如手势、交流板等。

2.4心理护理：

针对治疗过程患者主动性差，意志力减弱，护士应对其进行正面鼓励和强化，对患者指导、劝解和疏导，适应所面对现实环境，积极配合康复治疗。

2.5并发症的预防：

患者由于长时间卧床或固定不动引起的废用现象很多，主要护理措施有：

2.5.1避免长期卧床，鼓励患者床上活动、四肢、躯干，颈项等活动，被动的协助活动。

2.5.2定时翻身、咳嗽、深呼吸，向病人講清其意义，并协助其完成。

2.5.3鼓励病人尽可能自动地自我活动。

2.5.4预防便秘，养成良好的排便习惯，并适当辅以药物治疗。

2.5.5增强病人肌力，指导自己活动，并协助被动活动，预防废用综合征的发生。

2.5.6给予病人富含蛋白质的平衡饮食，少食多餐，多食易消化食物。

3体会

通过上述各项康复护理措施帮助患者建立早日康复的信心，使其积极投入到康复训练中，患者肢体功能比入院时有明显恢复，体力有明显增强，行走步伐明显稳健有力。

在康复护理中，病情各种各样，这就要求护理人员有较高的自身素质，在精通护理学中专科护理的同时应展开多学科的学习，这样才能更好、更高质量、全方位的适应护理工作多角色的要求。

参考文献

[1]廖磊、卢祥发、宋抗梅，脑梗死后遗症患者的康复疗养护理措施。中国疗养医学。2002，8，96。

护理教学查房篇4

日期：2012-06-21 主持人：张小花地点：27区医生办公室

参加人员：杨莉

叶海英

王永珍

李静

韦小芳

王敏

张小花

王文雅

桂黎静

孙玲

孙露责任护士：张小花病人资料

5床丁一，男，25岁，住院号000000 患者因发现反复皮肤瘀点瘀斑一年，再发2周，于2012年4月9日9：00入院，经各项检查诊断为特发性血小板减少性紫癜

护理查体：患者神志清，精神良好，步入病房，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大。测T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg实验室检查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：完善相关辅助检查，根据结果予以糖皮质激素治疗

护理诊断，目标，措施，效果评价

一有损伤的危险：出血.与血小板减少有关。护理目标：

病人住院期间不发生出血或减少出血。

护理措施：1.监测出血情况。二级护理，每2小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。监测呕吐物、尿液粪

便的颜色。观察患者皮肤出血点情况，是否有新增出血点2.预防或避免加重出血。

（1）皮肤出血的预防和护理

①在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮肤

③ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ④休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ⑤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。

（2）预防消化道出血：饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。

（3）预防脑出血 :血小板计数小于20～30×109／L 时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。

(4)消除恐惧心理。患者对侵入性治疗，出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现躁动、不合作使出血加重。所以在操作前讲明道理，消除恐惧心理，转移他的注意力，争取患者配合。

3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如

阿司匹林等 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应。效果评价：患者血小板恢复正常，未出现出血现象。二潜在并发症：内脏及颅内出血可能与小板减少有关。

护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：略。2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患者由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。效果评价：患者未发生颅内出血，且血小板计数已恢复正常。三恐惧：与多次穿刺侵入治疗有关护理目标：减轻患者恐惧

护理措施：①提高穿刺技术，一针成功，减少痛苦 ②态度亲切，建立信任。③操作时转移其注意力护理评价：患者恐惧减轻能配合治疗。四知识的缺乏：与缺乏与疾病相关的知识。

护理目标：患者了解疾病原因，表现，日常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。

护理措施：①提供一个安静没有干扰的环境。主要以解释讲解，讨论等方式进行。

②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等方面的知识。

护理评价：病人大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临五有感染的危险：与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。

护理目标：患者在住院期间不发生感染。

护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，避免交叉感染，病房每天紫外线消毒。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反应护理评价患者体温正常平稳，未发生感染。

COPD护理教学查房篇5

时间：2015-7-30

地点：内科病房

参加人员：全体护士及护生

教学查房的准备：

各位同事、同学们，下午好。今天我们对一例慢阻肺疾病患者进行护理查房，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强所学的理论知识，检查临床教学水平和临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。慢阻肺是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中居第六位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%。临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难进行性加重为主要临床表现，重则危机患者生命······（了解其病理病因、发病机制、危险因素、临床表现、治疗护理情况等）现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：（责任护士马丽）病例资料

25床：何长庚年龄：75岁性别：男体重：50kg 患者因“反复咳嗽、喘息、活动后气促10余年，再发伴心慌、气促、头晕1月”于2015-7-17 11：00入院。

患者自10余年前开始出现反复咳嗽、喘息、活动后气促，每次多因受凉后发作，每次发作持续1至2月不等。4月曾住院治疗11天后症状缓解出院。1月前再发上症，予门诊治疗无缓解今来我科。

既往史：双肾小结石、前列腺炎、前列腺增生有长期吸烟及饮酒史

体查： T36.4℃ P94次／分 R20次／分 BP130/70mmHg 发育正常，营养较差，形态偏瘦，神志清楚，表情淡漠，慢性病容。胸廓基本对称，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，少许痰鸣音。脊柱无畸形，四肢无水肿。舌质暗淡，苔白润，脉细数。辅助检查：动脉血气分析

PCO2 55mmHg HCO3-31.8 mmol/L PO2 57mmHg HCO3std 28.9 mmol/L Na+ 140mmol/L TCO2 33.5 mmol/L K+ 3.1 mmol/L BEecf 6.5 mmol/L Ca++ 1.06 mmol/L BE(B)5.3 mmol/L Hct 35% SO2c 88% PH 7.37 THbc 10.9g/dL 诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（中医：肺胀）

2、慢性肺源性心脏病

3、冠心病

4、慢性前列腺炎、前列腺增生诊疗计划：

一级护理、低流量吸氧、低盐低脂饮食；

完善相关检查（血常规、生化、床旁胸片、动脉血气分析等）；

西医以降压、抗感染、抗炎、解痉平喘、护心、化痰、营养支持，维持水电解质平衡等治疗及氧疗；医方以补虚汤和参蛤散加味以补肺纳肾、降气平喘。

查房者：我们听了马老师（责任护士）的介绍，对病人病情有了一定的了解，下面我们去病房对病人进行进一步的了解。

责任护士： “何伯您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗?”。“睡得还行”。我们现对你所患疾病的护理情况进行教学查房，使我们护士得到知识的复习；同时，以便我们对您能进行更好的护理，也希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。（询问患者情况，护理体格检查，对护理的要求等）向病人致谢，出病房

根据病人病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：（责任护士）

一、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关

1．病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持20—22。C和湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。

2．监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状。呼吸困难有无进行性加重。

3．氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为2L／rain，每天15h以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸人氧气的湿化。

4．在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能

5．按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。头孢哌酮舒巴坦钠、左氧、二羟丙茶碱、天麻素四组液体按时输入，无不良反应。

二、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、痰液过多、咳嗽无力，支气管痉挛有关。

1．指导定期(每2—4h)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出

2．减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。

3．保持每天饮水1．5—2L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释主排出。

4．按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作，加强I=1 腔护理；湿化的时间1乱20分，次。

经过以上措施，何伯的呼吸困难有所改善。

三、营养失调

1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免食用产气(豆类、土豆、胡萝h、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。

2．如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。

3．良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。

4．必要时静脉输液补充营养。

四、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、头晕、心慌、疲乏等有关 1．多与病人接触，了懈其生活习惯和自理能力给予适当的帮助。

2．协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻微的活动等，满足日常生活需求。

3．与病人共同探讨其现有的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自理活动，并对于病人的进步给予肯定。

4．将病人常用物品放在伸手可及的地方

五、焦虑：

何伯多次住院，心情不好。

1．要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。

2．帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。

3．鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力其他护理问题：睡眠形态紊乱、有感染的危险、知识缺乏

护士长总结查体情况，对责任护士指导：责任护士对病人护理问题明确，护理措施得当。先病人病情稳定，症状明显改善。根据护理问题按首优，中优，次优排序。根据患者目前情况，需要注意·········需要补充···········请··谈一谈如何指导患者·············其他护士有什么补充···········

比如正确排痰方法、呼吸肌锻炼方法（腹式呼吸、缩唇呼吸）、体力锻炼、合理氧疗、用药护理、动脉血气分析、健康教育、避免诱发因素、预防感染········

目前，轻症COPD呼衰患者重要治疗措施之一是无创双水平气道正压通气（BIPAP）呼吸机应用，是一种新的通气支持技术，具有无创和并发症少的特点。气道压力周期性在高压力和低压力两个水平间转换，同时允许患者的自主呼吸在两种不同的气道正压水平上进行，具有压力、时间自控调节的优点。及时使用BIPAP呼吸机辅助通气是治疗老年COPD合并呼衰的一种有效手段。

颅脑损伤的护理教学查房篇6

老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。

学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。

老师：请***同学进行体格检查学生：用物：电筒

洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。

老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？

学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。

老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。

颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。

老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？

学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。

老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。

在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。

学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。

老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：

1、有受伤的危险

与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关

预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床

（2）注射时有专人相助以防断针

（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤

效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好

2、有误吸的危险

与意识障碍、进食呛咳有关