护理差错预案试卷

护理差错预案试卷（共10篇）

护理差错预案试卷 篇1

自贡七**医院护理差错事故应急预案

第一章

总

则

第一条 为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少护理差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《护理差错事故应急预案》。

第二条 本预案所指护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者；护理事故是指护理人员在护理工作中，违反护理相关法律、法规、部门规章和护理技术操作规范、护理常规，造成患者人身损害的事故。

第三条 本预案适用于本医院各护理单元。

第二章 防 范 措 施

第四条 加强护理人员医德医风教育及安全意识、质量意识教育，树立全心全意为人民服务的思想及责任感，树立“患者第一、护理质量第一、护理安全第一"的观念，为病人提供有效的高质量的安全护理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。

第五条 贯彻落实各项护理规章制度，严格履行岗位职责，认真执行交接班制度、查对制度、分级护理制度、抢救工作制度、消毒灭菌隔离制度等十五项核心制度。

第六条 严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

第七条 对可能发生危险的护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。

第八条 严格管理常抓不懈，不断充实完善护理的规章制度和质量考核标准，采取有效的措施，严格监控护理的环节质量，如查对制度、交接班制度和操作规程的落实情况等。二级护理管理应各尽其责，采取定期与随机相结合的方法实施检查督导。对检查中存在的问题认真分析及时反馈到科室，检查情况与奖罚挂钩。

第九条 加强薄弱时段（中晚间、节假日）、薄弱人群（低年资格护理人员、工作粗心的护理人员）、重点护理环节的管理。护理部与护士长进行中晚间、节假日不定期巡查，护士长轮流行政值班夜查房，重点检查、督导危重病人、特殊病人的管理。

第十条 加强护士的规范化培训，每年对护理人员进行2次“三基理论”考试，鼓励护士参加专科、本科等再教育，选派业务骨干、护士长到上级医院进修，参加专业讲座和远程教学等学习，不断拓宽知识面，更新观念；同时狠抓护理操作技能的培训，护理部组织每季度进行多项操作示教，然后再对护理人员进行抽考，提高护士的技术水平，防止因操作不熟练或失误，发生护理差错事故，保证护理安全。

第十一条 合理调配技术力量，实行弹性排班，防止在人手紧张或排班不合理时削弱护理质量，出现差错事故。对上岗不久的护理人员必须经一定时间的培训和考核，合格后才能独立上班。当夜班或抢救工作量大时，人手不够或技术力量薄弱，需及时合理地进行调配。

第十二条 认真检查抢救器械设备和药品是否齐备完好，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”。抢救物品一般不外借，以保证应急使用，检查毒麻剧限药品保管是否妥当，内、外用药品有无混置等，及时发现漏洞，予以弥补。

第十三条 提高护士对患者识别的准确性，杜绝差错事故发生。对意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍、实施手术的患者应使用腕带标记科室、患者的床号、姓名，以便于查对。

第十四条 在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

第十五条 抽血做交叉配血时，必须一次只能抽一人，输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，并拿病历牌到患者床旁与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。

第十六条 急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，首迎护士必须认真查体，做好交接记录并签名；危重病人外出检查，必须有医务人员陪同。

第十七条 使用过敏药物时，应询问患者药物过敏史，正确实施过敏试验，试验结果阴性者方可使用，试验结果阳性者禁止用过敏药物，护士应告知患者，同时在医嘱单、医嘱执行单、体温单、病历牌、床头卡、门诊处方上醒目标注。

第十八条 认真做好护理带教工作，对助理护士和实习生严格要求，在带教老师指导下实施各项护理工作。

第三章 应 急 预 案

第十九条 一旦发生护理差错事故，责任人应立即报告值班医生和护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及分管院领导，不得延误或隐瞒。

第二十条 责任人应同值班医生、护士长积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

第二十一条 护士长和科主任应做好病人及家属接待和安抚，指定专人进行病情解释，其他护理人员不得随意解释。

第二十二条 由护理部、医务科组织科室负责人查找原因，结合实际情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容，不得擅自涂改记录。

第二十三条 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医务科或护理部人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管，以备鉴定。

第二十四条 如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

第二十五条 当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报护理部。

第二十六条 护士长组织科室讨论，将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见同责任人的认识经过一起上交护理部。

第四章 处 理、评 价

第二十七条 护理部组织护理质量管理委员会成员讨论分析差错事故发生的原因、应该吸取的教训、整改措施、处理意见，如造成后果有赔偿的，护理部应及时报告医务科，提交医院技术管理委员会讨论分析，明确责任人及所承担的责任。护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况。

第二十八条 上报医院绩效工资考评会讨论确定，明确责任人及所承担的责任，视情节轻重，按医院奖惩条例给予处理。

第二十九条 护理部在护士长例会上进行强调通报，吸取的教训，提出确实可行的整改措施，在今后工作中落实改进。

第三十条 应用护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，涉及到护理常规、护理制度不完善的应该及时修定，做到进一步完善，规范护理行为，保障患者安全。

第三十一条 护理部每年对护理差错事故发生情况进行总结分析，分析发生的原因，应该吸取的教训，整改的措施，作为重点工作管理。

第五章 附 则

第三十二条 本预案由护理部负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的护理差错事故防范及应急预案。

护理差错事故处理、评价制度

1、护理差错事故发生后，责任人应立即报告值班医生和护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及分管院领导，不得延误或隐瞒。

2、积极采取补救措施，查找原因，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

3、做好病人及家属接待和安抚，指定专人进行病情解释，协同做好病历和实物的封存及保管。

4、护士长组织科室讨论，将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见同责任人的认识经过一起上交护理部。

5、护理部组织护理质量管理委员会成员讨论分析，吸取的教训，明确责任人及所承担的责任，上报医院按医院奖惩条例给予处理。

6、应用护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，涉及到护理常规、护理制度不完善的应该及时修定，做到进一步完善，规范护理行为，保障患者安全。

7、护理部每年对护理差错事故发生情况进行总结分析，分析发生的原因，应该吸取的教训，整改的措施，作为重点工作管理。

护理差错的分类及评定标准

护理差错： 凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错.如:

1、错抄、漏抄医嘱,而影响病人治疗者。

2、错服、多服、漏服药(包括未服药到口),按给药时间拖后或提前超过2小时者。

3、漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。

4、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

5、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

6、各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

7、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。

8、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。

9、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。

10、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

护理差错预案试卷 篇2

1 手术主体的差错预防

1.1 防止接错手术患者

巡回护士到病房接手术患者时实行问名制, 应根据手术通知单和病历认真核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术方式、麻醉方式、皮试结果、术前用药、手术时间。对于同一病区有重名患者且同日手术者, 或者有2名以上急症入院而没有办理住院号者, 以及临时更换手术间者必须反复核对。

1.2 防止手术部位错误

脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝的手术, 应在手术单上注明何侧。洗手护士和麻醉医师术前访视患者时要认真查体, 阅读病历及X线片等, 并和手术医师核对, 明确手术部位。

1.3 防止摆错手术体位

巡回护士应了解术式, 与术者、麻醉师及时沟通, 摆放体位时操作要轻柔协调, 注意负重点和支持点是否正确, 各种垫物和支撑物软硬要适中到位, 使已安妥的体位舒适不移位。坚决避免左右侧混淆, 致使患侧未暴露而却暴露了健侧, 如果医生错把健侧当成患侧而施行手术从而造成不可逆转的严重医疗事故。

1.4 防止切口感染

切口感染的细菌主要来自于空气、手术器械、医护人员及患者自身。因此应从加强患者术前准备、保持手术室空气的质量、手术器械和用物的灭菌质量、手术室人员严格的无菌操作和良好切口屏障等措施来控制切口感染。同时每月要定期采样监测消毒效果, 选用高效消毒剂, 保持有效浓度, 定期更换。尽量采用高压灭菌或环氧乙烷灭菌, 减少使用浸泡和薰蒸消毒[1]。

2 用药、用物的差错预防

2.1 防止遗留物品于体腔

纱布、器械等遗留在患者体腔或切口内是严重的医疗事故。无论择期或是急诊手术, 都应严格执行查对制度, 即手术开始前、关闭体腔前后, 三次清点敷料器械并记录, 确保无一遗漏。术前应清理手术间原有敷料, 以免和台上纱布发生混淆。术中因手术需要将纱布撕开;术中随增加或转移器械而增减敷料;更换巡回护士时都需要双人严格清点计数。手术器械不但要清点数量, 更应注意器械的完整性, 特别是易丢失的小部件如小螺母。细小缝针及银夹等应仔细查点, 骨折内固定折下的短钢针头要妥善放置。台上掉落纱布、器械等物品应及时捡起, 定点放置, 不可带出室外。

2.2 防止用药错误

使用任何药品前, 必须2人共同核对, 无误后方可使用。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者, 一律不用。查对药名时要查对全称, 空药瓶保留至术毕方可弃去。执行口头医嘱时, 须复诵一遍, 经医生确认无误后方可执行, 并及时记录。麻醉、急救药品应分开、定点放置, 专人管理。手术台上应采用不同式样时容器盛局麻药液, 以免与其他药物混淆。此外, 用药错误还表现为使用方法不当, 因此我们必须掌握各种常用抢救药品的用法和用量, 时刻保持头脑清醒, 忙而不乱, 做到稳中求快, 越是繁忙越不可忽视规章制度的执行[2]。

2.3 防止输血、输液错误

错输血型一旦发生危害相当严重, 应特别注意。取血者到血库取血, 应严格执行三查八对, 多个患者同时输血时严禁一人同时取多份血。取血者将血送至手术间时, 巡回护士应将病历与配血单、血袋进行核对, 然后再由麻醉师核对。输入前由输血者再次核对, 无误后方可输入。输血完毕, 血袋应送血库保留24小时。输血时, 巡回护士密切观察有无输血反应, 一旦发生应立即采取相应措施。输液错误常发生于急诊患者, 应尽可能地详细采集既往史、过敏史, 对昏迷、小儿等患者, 应仔细询问配偶、父母等陪同人员。输液过程中要根据病情和手术需要调节输液速度、控制输液量, 及时更换液体, 防止空气栓塞或因输液速度过慢未能及时补充血容量而延误抢救时机。

2.4 防止错误使用止血带

止血带使用错误包括两方面:一是静脉输液使用止血带 (压脉带) 没有及时松开, 引起肢体缺血挛缩或坏死;二是治疗和预防肢体出血时未按规定使用止血带, 主要是位置、压力、时间错误。因此, 在上、松止血带时, 巡回护士要认真查对, 严格按操作规程, 密切观察, 尽早发现栓塞心、脑等重要器官的症状并及时处理。另外, 应特别注意急症患者、老人、小儿、消瘦者、全麻、醉酒、意识不清、痴呆、聋哑人、精神患者等, 因为差错事故更容易发生在这些人身上。

3 技术操作的差错预防

3.1 防止标本丢失和错误

术中取下的任何组织都要询问医生是否留取标本, 不可擅自处理。术中器械护士应将切下的标本妥善的放在器械台上。甲状腺、淋巴结等标本容易发生错位, 应特别注意。术毕应及时将标本放入标本袋内并固定, 贴上标签, 再将病理检查单与标本核对后放在指定位置。手术室指定专人负责送检标本, 送检前再次核对标本、标签、病理检查单, 并且字迹工整、项目齐全的登记记录, 无误后送检。术中标本送冰冻切片, 应由巡回护士立即将标本放入标本袋内, 贴好标签, 写上科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位, 连同病理检查单交专人即刻送病理科。连台手术的标本取下后, 应马上固定并作标记, 以防丢失或张冠李戴。

3.2 防止摔伤、碰伤

在接、送患者时, 注意保护患者头部及手足。动作要轻、慢, 根据病情搀扶患者从中间上车或上床, 须有人扶住车身防止滚动。在运送途中, 护士手推车头, 患者脚在前、头在后, 这样以利观察患者。小儿、醉酒、意识不清、痴呆、精神患者要有护士床旁守护, 必要时上约束带, 经常检查平车、担架有否损坏, 以免患者坠床或坠车摔伤, 发生责任事故。

3.3 防止燃烧爆炸意外

在手术过程中往往都使用氧气, 要做到用氧“四防”, 用完应立即关好阀门, 每个氧气瓶应保留至少5个气压。定期检查各手术间的电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性, 对高频电刀、电动胸骨锯、无影灯、显微镜以及其他设备应定期检测、维修。各种电源要保持干燥, 以免发生意外。

3.4 防止器械准备不全、术中仪器使用不当

术前护士应熟悉手术步骤, 物品应准备齐全, 严格认真、准确无误地挑选各种手术所需的器械。在进行准备器械、敷料时, 事先检查其性能是否完好、配件是否齐全、数量是否充足, 以免措手不及, 台上、台下忙乱。使用电凝器时, 电极板要平坦, 紧贴患者皮肤, 固定于患者肌肉丰厚处, 防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。

4 小结

以上是针对手术室易发生的护理差错制定的干预方案, 尽管差错事故发生几率极低, 但是, 一旦出现差错事故, 不仅会给患者带来痛苦, 还可由此引发医护、护患矛盾, 造成护患、医护冲突, 影响医院的经济和声誉[3]。因此, 要防患于未然, 对易出现差错事故的问题经常提醒, 警钟常鸣。发现不安全的因素查明原因, 及时通报全科, 做到有效防范。

摘要：目的:根据手术室常见护理差错原因制定干预方案, 以减少和阻断护理差错发生, 确保手术室护理工作安全、顺利进行。方法:认真剖析手术室发生差错的每个环节, 采取积极的预防措施及干预方案, 防患于未然。结果:实施环节控制, 确保患者安全, 杜绝了医疗差错事故的发生。结论:细节决定成败, 手术室护理管理者和护理工作人员必须重视易出现差错的护理环节, 不断总结工作经验, 努力提高自身素质修养和业务水平, 有效维护患者与自身权益。

关键词：常见,手术室,护理差错,预案

参考文献

[1]汪莉.减少手术室常见差错事故的应对措施[J].中华医药杂志, 2005, 5 (12) :12.

[2]周培萱.手术室护理工作易发生差错事故的环节及预防[J].现代中西医结合杂志, 2002, 11 (22) :102.

护理差错预案试卷 篇3

为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工作。

一、认识放射科工作特点

1、放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。

2、各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。

3、各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。

4、不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人及家属的不理解。

5、放射检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。

二、放射科常见的医疗事故争议

1、窗口的服务态度；

2、各类检查的误漏诊；

3、未能按限时要求检查或出报告；

4、同一病人前后报告不一致；

5、碘过敏反应。

三、放射科医疗事故争议的防范措施

1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难病人及时提请全科讨论。

3、严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查，做到一丝不苟。

4、密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。

放射科医疗差错防范细则

随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，《医疗事故处理条例》的颁布对放射科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生已是科室管理的重要工作内容，也是每一名放射科医师必须重视的重要课题之一。作为一名放射科医师，防范医疗差错和事故做到以下几点非常重要。

一、严格遵守规章制度和操作常规

首先，科室必须有严格的规章制度和完善的操作常规。科室的规章制度大致应该包括以下几个部分: 行政管理制度，医疗质量控制和管理制度，奖惩制度，后勤支持制度等。具体而言，行政管理制度又包括考勤制度、科会制度、休假制度、科室文明建设管理制度等。这些制度对科室工作的正常有序进行起到了保障作用，对规范医疗行为、避免医疗差错和纠纷的发生也起了制约作用。

1.考勤制度: 上班时间必须坚守各自岗位，不准擅自离岗；凡需短时离开者，院内留行踪，院外必须向当班的组长或技士长请假并征得同意后方能离开，保证患者能随时找到相应的医师。放射科作为临床科室的“眼睛”，担负着大量急诊患者的影像诊断工作。按规定，为了对急诊患者进行及时、准确的影像诊断，放射科急诊报告必须在30min内完成。放射科急诊值班人员如果延误患者的检查时间，不仅导致患者治疗上的延误，还会引起医患纠纷。

所以规定参加急诊值班的医务人员必须24 h不离岗位。

为了减少误诊、漏诊，使急诊疑难病例能得到及时的诊断、治疗，科室建立各种应急制度与方案等，以防万一；特别是遇到突发重大事件，科室具有后备应急支援梯队，在最短的时间内赶到现场，及时处理急诊患者。

2.科务会议制度: 规定科室的每一个成员必须参加定期举行的科务会议，学习、贯彻、落实有关的医疗卫生管理法律和行政法规部门规章和诊疗护理规范，交流提高医疗质量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医疗行为。

3.医疗质量控制和管理制度: 包括二级阅片制度，所有诊断报告应经有影像诊断经验的高级职称人员或高年资的主治医师审核之后方能发出，作为保证报告准确性和减少医疗差错、事故发生的重要环节。科室的咨询制度，确保每天在第一线有足够的咨询力量，及时解决各种疑难的诊断问题。急诊是漏、误诊事件的高发区，为减少急诊漏、误诊事件，急诊读片报告制度规定，急诊摄片应由1名高年资医师进行读片，审核诊断报告，及时发现急诊的漏、误诊事件，在第一时刻发出急诊遗漏的诊断更正报告，减少医疗事故和差错。

4.辐射防护制度：

是放射科的规章制度之一，放射科工作人员必须自觉遵守。如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受检部位(尤其是敏感器官)用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照射剂量减到最低程度。患者家属不得进人机房，遇到特殊情况，如患者需要扶持等，进人机房的家属也必须做好防护措施。这些制度既保护了患者，也避免了医疗事故的发生。影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免X线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施。医院需充分履行告知义务，告知患者检查的风险并签署知情同意书。

在行食道、胃肠道钡餐造影等检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需注射山蓑若碱(654-2)的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大等疾病。只有严格遵守这些检查的适应证和禁忌证才能避免医疗事故的发生。

实际工作中，放射科很多医疗差错和事故的发生往往是由低级错误引起的，如摄片搞错部位、左右方向颠倒，搞错患者姓名、性别和年龄等。然而，常规中规定摄片前必须仔细核对患者姓名、年龄和摄片部位等；报告中首先要求患者姓名、性别和年龄的准确性。严格按照操作常规、按工作流程进行，这些差错都是可以避免的。放射科医师每天要处理上百份诊断报告，写错1、2个名字或性别似乎不可避免、情有可原，但是对患者来讲，这份报告是其唯一的检查结果，如果一份报告上连名字、性别或年龄都不正确，患者很可能对诊断结果的正确性产生疑问，常常不能原谅这些低级错误。事实和经验证明，只有用严格的规章制度和完善的操作流程来约束和规范医疗行为，才能避免和减少医疗差错和事故的发生。

二、做好与临床的沟通工作

放射诊断中避免及减少医疗差错和事故发生的另一重要环节就是要做好与临床的沟通工作，这体现在检查、诊断和随访等各个环节中。首先，在检查时要做好与临床的沟通。放射科是按照申请单完成各种检查的，而申请单来自于临床各科各种年资的医师。如何正确领会临床医师的医嘱，做好准确的检查，帮助临床医师达到诊断的目的，对放射科来说至关重要，也是避免纠纷和差错的途径。进一步提高影像诊断结果的正确性也是避免医疗事故的重要环节。影像诊断的正确性离不开临床病史的提供。所以放射科医师要提高诊断水平必须具备一定的临床知识。放射科医师不是算命先生，没有完善的病史是不能得出正确结论的。有时1个特殊病史的提供立刻使我们茅塞顿开，明确诊断。放射科医师要学会询问病史，学会与临床医师沟通，才能提高诊断水平，避免和减少医疗差错和事故的发生。诊断结果中该明确的要明确，不能明确的提出自己的意见，供临床参考。要提醒临床医师影像随访的重要性，很多疾病随着病程的变化其影像表现也在不断变化。比如有些骨折在初期X线片上不一定能发现明确的骨折线，但2周后X线摄片即能明确诊断。所以骨科医师必须结合临床体征给出正确的医嘱，告知患者随诊，这样就能避免医疗事故的发生。又比如超急性脑梗死在CT甚至MRI平扫上完全可以是阴性表现，临床医师可以根据患者的症状和体征，及时申请特殊的检查方法或及时随访，尽早明确诊断和治疗，避免医疗事故。

护理差错整改措施 篇4

①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。

②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。

③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。

④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。

2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。

3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任，指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐患，防患于未然。

护理差错检讨书 篇5

尊敬的护士长：

您好，现就xx月xx日的工作中出现的差错做出检讨。

首先由于我的工作不认真的原因，没有把当班工作做好，当天由于我工作的马虎大意，未及时观察病人头孢皮试结果，事后为图一时省事，并未及时重做皮试，以至于后来出现差错，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，也在科室造成了极坏的影响，再此我做出深刻检讨！并保证：在今后以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎独”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告告诫自己要吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，树立全心全意为患者服务的思想，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，增强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，严格执行医院和科室的各项规章制度。继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。虚心向老师们学习，欢迎他们对我的指导并指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，向患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

通过次事故使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。

经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。

护理差错缺陷分析与改进 篇6

1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。

2、专业技术水平方面的差错缺陷占12%，发生缺陷人员的护龄和职称密切 相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。

4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理 安全管理制度等；对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟 通技巧，临床经验不足,专业知识掌握不全面，沟通不当等。

6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。

改进措施

1、强化责任心,加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的 工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。

2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度, 建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,规范护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量安全管理组织,定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论,并及时反馈,定期评价。

3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防 检结合、以防为主全面控制护理质量。

4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术

训练”,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将规范化培训的各项要求做到实处。

5、加强服务艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理 需要。

护理差错事故登记报告制度 篇7

1、各科室建立差错、事故登记本，护士长经常、定期组织讨论和总结。

2、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错或事故所造成的不良后果。

3、发生事故后，科护士长、护士长立即组织抢救处理，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

4、凡发生护理差错、事故或事件责任人应立即向科负责人报告，科护士长、护士长立即向护理部及分管护理院长报告。最迟不得超过12小时。

5、一般差错由科室在一周评定，每月随月报表一同报护理部。

6、发生差错事故的科室和个人，应积极处理认真讨论，写书面报告，说明事故发生经过，自己应责任。如不按规定报告，有意隐瞒，事后被发现的，按情节轻重给予处分。

7、护理部定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

护理差错事故的预防及管理 篇8

护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。

一、护理差错的原因分析 发生差错的主要原因有4个方面：

（一）责任因素

责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理；主观臆断，凭印象工作。

（二）管理因素

不严格执行规章制度和操作规程；分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位；交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接；查对制度不落实，不执行“三查七对”，每班小查对，每周大查对；不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程；规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力；工作安排不合理，科室协调配合不够；工作环境不安静，注意力分散；使用器材、药品放置位置不固定；实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。

（三）技术因素

业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。

（四）心理生理因素

(四）工作繁忙，注意力不集中；外来干扰，影响工作效率；情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确；身体不适或过度疲劳，失误概率增高；人际关系处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。

二、预防护理差错事故的措施

差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。

（一）加强思想教育

1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。

2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。

3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科

学作风。

4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。

（二）严格差错报告制度

严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。

（三）严格执行各项核心制度

1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。

2、严格执行交接班制度。

（1）“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清（2）交接班要做到“四看””、“五查”、“一巡视”

“四看”：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录 “五查”：查新入院病人的处理是否妥善； 查病情有特殊变化是否及时处理； 查手术病人准备是否完善；查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单是否平整干燥； 查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。

“一巡视”：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多，抓紧护理差错事故的预防工作，可以防微杜渐，对预防事故的发生有重要作用。加强护理质量管理是防范护理差错的重要环节。加强护理管理职能，制定防范措施。

三、护士长的管理：

（1）护士长对每位护士应严格要求、严格管理，加强监督各班护士所完成的治疗及护理情况，每日深入病房了解患者对护士工作的反馈。

（2）督促护士加强工作责任心，改进态度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防缺陷、事故，纠纷的发生。

（3）随时掌握急、危、重患者的病情变化及护理计划情况，参加并指导危、重、大手术及抢救患者的护理。

(4)定期召开工休座谈会。听取患者对医护护理及饮食等方面的意见，研究及改进病房管理工作。

（5）及时了解掌握护理工作中不足之处，可能出现的护理缺陷、差错，从发现问题到及时纠正，提出防范措施，到纠正后情况再查，做到环环相扣，严密有度，奖罚分明。

四、护理部的管理：

（1）护理部设立护理检查小组每月定期到临床科室检查护士工作情况，及时了解反馈不足之处，以利于改进工作方法，并确保护理安全。（2）设立差错事故防范小组，要定期进行防止差错事故的调查分析。（3）对护士进行防止差错事故的调查分析。

（4）从差错的角度来分析、讨论、借鉴，并及时通报、批评教育。（5）召开护理安全工作会议。

护理差错预案试卷 篇9

一、目标任务

认真贯彻落实李希书记、马兴瑞省长关于高考工作的指示批示和有关会议精神，以最高标准、最严要求、最强保障做好有关工作，确保实现“平安高考、公平高考、诚信高考、暖心高考、健康高考”的目标。各部门要切实提高政治站位，各司其职，全力以赴，扎实做好高考各项工作，形成强大工作合力。

二、组成名单

(一)平安高考专班

组 长：周永坤 县委常委、常务副县长

副组长：杨伟斌 副县长

成 员：涂志坤 县政府办副主任

赵有庆 县教育局局长

郭冠东 县教育局党组成员

李汉强 县公安局副政委

李建鹏 县保密局四级主任科员

杨 靖 县卫健局副局长

何玉智 县科工信局四级调研员

陈锦雄 县交通运输局副局长

邱远航 县教育考试中心主任

钟伟勤 县应急管理局党委委员

肖祝存 县市场监管局副局长

丘志华 县气象局副局长

梁冯柳 惠东供电局副总经理

(二)高考舆情管控专班

组 长：徐海东 县委常委、宣传部部长

副组长：杨伟斌 副县长

成 员：黄燕忠 县委宣传部副部长、县政府新闻办主任、

县互联网信息办公室主任

赵有庆 县教育局局长

戴海东 县委教育工委副书记、县教育局党组成员

李汉强 县公安局副政委

何玉智 县科工信局四级调研员

陈伟东 县卫健局副局长

王友南 县广播电视台副台长

(三)试卷安全保密专班

组 长：杨伟斌 副县长

副组长：涂志坤 县政府办副主任

成 员：赵有庆 县教育局局长

郭冠东 县教育局党组成员

李建鹏 县保密局四级主任科员

何玉智 县科工信局四级调研员

李汉强 县公安局副政委

邱远航 县教育考试中心主任

陈锦雄 县交通运输局副局长

丘志华 县气象局副局长

三、职责分工

(一)县委宣传部

负责协调新闻媒体和网站，加强对涉考疫情防控的正面宣传和舆论引导，为高考工作营造良好的舆论环境。及时配合相关部门处置涉考疫情负面舆情以及影响考试安全、招生秩序和社会稳定的网上有害信息;配合相关部门开展“净化涉考网络环境”“清理涉考虚假公众账号”“点亮涉考官方机构网络标识”专项行动。

(二)县保密局

监督、指导教育考试机构加强保密宣传教育、做好考试涉密人员保密培训;制定保密安全突发事件应急处置预案;监督检查试卷运送、保管等环节的保密安全情况;联合公安、教育部门对考试试卷保密室进行检查验收，核发合格证;查处考试过程中的涉嫌泄密和保密违法违规行为。

(三)县教育局

负责高考工作的组织和管理;牵头制订考试环境综合治理、疫情防控工作方案，汇总研判有关信息，指导教育考试机构实施考试，协调相关部门处理危害考试安全事件、公共突发事件，调查处理各类违纪舞弊事件，维护考试正常秩序;向上级有关部门报告考试工作情况。

(四)县科技工业和信息化局

负责考试期间无线电专项电磁环境监测，协助有关部门确保无线电通信畅通，特别是对考点周边的电磁环境进行监测，对不明信号、涉嫌作弊的无线电信号及时予以定位和查找，配合公安、教育等部门依法处置;确有必要时，依法依规对监测到的疑似作弊信号予以技术压制;配合相关部门开展“打击销售作弊器材”专项行动;高考期间协助处理突发事件。

(五)县公安局

负责考点及周边治安、交通等安全工作，处置互联网有害信息，依法查处危害考试安全的违法犯罪行为;配合教育考试机构做好试卷押运、保管等环节的安全保卫工作;考前会同教育部门开展对高考考点、试卷保密室及考生食宿地的安全检查，并做好高考期间的安全保卫工作;负责高考期间疫情防控的安全保卫和秩序维护工作;查处考试期间利用无线电通讯工具作弊的事件;加强互联网络监控，及时查处涉及高考的网络有害信息;依法查处盗窃、传播、出售试卷和考前以出售试卷为名进行诈骗以及招生工作中出现的各种违法犯罪活动;牵头或配合相关部门开展“打击销售作弊器材”“净化涉考网络环境”“净化考点周边环境”“打击替考作弊”“清理整顿涉考培训机构和助考中介”“清理涉考虚假公众账号”“点亮涉考官方机构网络标识”专项行动;考试期间协助处理突发事件。

(六)县交通运输局

负责考试期间交通保障应急处置，特别是试卷保密印刷基地和考点周边道路畅通的保障工作。在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时，加强相关路网运行监测和协调。

(七)县卫生健康局

协助教育考试机构制定新冠疫情防控工作方案、指引;协助教育考试机构加强对涉考工作人员的防疫知识技能培训;考试期间派出卫生防疫专业人员到考点进行现场指导，负责卫生防疫以及应急处置工作，并在考前及考中对监测发现的新冠感染者(包括确诊、复阳和无症状感染者)、疑似病例以及有发热、咳嗽等疑似症状的考生是否具备考试的条件开展评估;对考点、考场等场所的消毒工作进行专业指导;负责协调指导各地做好考试实施过程中的医疗救护、疾病防控和公共场所(含考试集中住宿场所、考点)、饮用水卫生保障工作;负责考试期间重大突发公共卫生事件的应急处置。考试期间协助处理突发事件。

(八)县应急管理局

负责考试期间自然灾害类等突发事件的应急处置工作，建立监测预警机制，实行信息共享，做好考试期间自然灾害的应急救援和指导工作。

(九)县市场监督管理局

配合有关部门加强对涉考培训机构和助考中介的监管;配合有关部门查处生产考试作弊器材等违法行为;配合有关部门开展“净化涉考网络环境”“打击销售作弊器材”“清理整顿涉考培训机构和助考中介”专项行动。高考期间开展学校食品安全监督检查工作，特别是对学校饭堂、学校周边食品经营单位的食品安全检查，保障考生高考期间集体用餐安全。

(十)县气象局

负责提供考前及考试期间的气象预报信息，对气象灾害提前预警，及时提供气象灾害防御建议和措施。考试期间，提供气象信息数据协助进行考试指挥。

(十一)惠东供电局

保障各级招生考试机构、高考各考点、试卷保密室、考试指挥中心等单位、场地24小时正常供电;制定并落实供电应急预案。

(十二)县教育考试中心

负责我县高考的组织协调工作。具体负责制定考试工作方案，国家教育考试标准化考点、试卷保密室的建设和维护，试卷(答题卡)的领取、分发、运输和保管工作;检查、督促考点主考、副主考和监考员以及考试工作人员的工作情况;解决和处理考试中的突发事件。

四、工作要求

(一)提高政治站位，增强责任感和使命感

要充分认识今年新高考首考的重要意义，普通高考是政治大事，是民生大事。要进一步提高政治站位，统一思想，增强责任感、使命感和紧迫感。

(二)加强组织领导，形成工作合力

各单位要执行专班的统一领导指挥，加强统筹协调，落实专人负责，制定工作方案，研究有关问题，按照职责分工，做好各项工作，完成各项任务。

(三)加强高考值班检查，提高应急处置能力

高考期间，各专班要执行24小时值班及零报告制度。要完善考试突发事件应急处置预案，及时研判新情况新形势。建立快速反应协同作战的工作机制，加强考试期间的联合值班检查，及时处理涉考安全事件。

(四)加强监督，强化责任追究

护理差错相关因素及预防措施 篇10

【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：回顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例（11.9%）、Ⅰ级事件21例（50.0）、Ⅱ级事件11例（26.2%）、Ⅲ级事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰时段；最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）；发生人群为学历中专32例（76.2%）及护士29例（69.0%）、护师12例（28.6%）。结论：护理人员需要加强自身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最大限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施

在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首要任务[1]。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理差错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1.资料与方法 1.1一般资料

我院在2013年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》[2]中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1.2方法

1.2.1护理差错的界定

护理差错是指护理人员在护理过程中，由于自身原因，不按操作规程工作，或因查对不严造成打错针、用错药及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。1.2.2护理差错的分级

护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制止；Ⅰ级：事件发生并且已经执行，但未对患者造成伤害；Ⅱ级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：对患者造成中度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；Ⅳ级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法

本次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用（n，%）表示，用χ²进行检验，P<0.05具有统计学意义。2.结果

2.1 42例护理差错的级别

本次研究中，护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例（11.9%）；Ⅰ级事件21例（50.0）；Ⅱ级事件11例（26.2%）；Ⅲ级事件5例（11.9%）；Ⅳ级事件0例（0）。发生5例Ⅲ级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等[4]。2.2护理差错事件高发时段

对本次研究中的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00~12：00（44.26%），这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00~14:00（18.62%），午休时间护理人员较少；下午18:00左右（37.12%），这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因

由表1、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）。

表1 护理差错的分类

差错类型 药物治疗失误 技术操作失误 临床护理失误 例数（%）27（64.3）

差错分类

药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患

者、漏做皮试、多投药物或少投药物

导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人

注射

手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标本、混淆

病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿

表2 护理差错发生原因归类

差错原因 例数（%）

差错原因分类 3（7.2）

12（28.5）不认真执行查对制度 没有严格执26（61.9）

未认真查对医嘱出现纰漏、不认识药名未问清楚、未认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法 手术过程中未清点物品出现纰漏、操作违反规程要求、不按要求处理标本、未按时巡视病房 行规程、工14（33.3）作要求 专业技能不熟练 2（4.8）

药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉

2.4不同学历护士发生护理差错事件情况

42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例（76.2%），大专10例（23.8%）；职称情况：护士29例（69.0%），护师12例（28.6%），主管护师1例（2.4%）。3.讨论

近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转[5]。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。

如何有效避免护理差错的产生是医院亟待解决的问题，本次研究通过对我院三年间发生的42例护理差错事件进行分析，提出以下预防对策：①加强安全教育、建立风险意识：护理人员不仅需要增强自身的专业技能，更加要增加职业道德，增强工作的责任感，提高护理过程中的安全认知，明白差错事件的严重性，尤其是新入职的护士，一定要进行“护理安全”培训，认真执行查对制度，严格遵守操作规程。②完善制度、加强管理：制定科学、完善的医嘱处置操作规程，完善各类检查标本的留取规程，在护理过程中做到“三查七对”，做好护理差错的预防工作。③加强专业技能培训：通过制定专业的知识培训计划，提高护理人员的专业技能和护理常识，降低护理过程中因新药品不了解而造成的差错。④合理分配人力资源：实施弹性排班，加强节假日的监控工作，提高护理人员的工作效率，在排班过程中需要保证每班必有一位护师以上人员值班，节假日需安排护士长进行值班，加大监控力度，保障患者的就医安全。⑤加强风险管理制度：成立风险管理委员会，定期对各科室的护理工作进行风险评估，如发现可能导致风险的因素，需要及时进行讨论和解决，最大限度减少护理误差。

因护理误差而导致的医疗纠纷存在这多种多样的原因，在总结这些原因的同时，还需要在临床护理工作中尽量避免犯错误，加强自身素质，提高专业技术水平，严格按照操作规则执行，加强护理服务质量，同时增进与患者的沟通，取得患者的理解，从根本上避免护理差错事件的发生。参考资料