慢性管理

慢性管理（共12篇）

慢性管理 篇1

慢性病 (以下简称“慢病”) 已逐渐成为影响我国居民健康的主要疾病, 以高血压病、2型糖尿病为主的慢病管理是社区卫生服务中心的主要工作之一。笔者将杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心日常慢病管理中存在的问题进行分析, 探讨其管理对策, 简述如下:

1 慢病管理中的问题

1.1 管理不规范

根据《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 的要求, 慢病管理对象应是辖区内患有原发性高血压或 (和) 2型糖尿病的常住居民 (包括居住半年以上的户籍及非户籍居民) 。由于上级主管部门考核内容较多、较细, 导致慢病管理者在实际工作中为了完成任务而将一些非辖区内的慢病患者或非原发性高血压、非2型糖尿病的患者纳入管理, 并建立慢病管理档案, 增加了慢病患者的管理人数, 导致管理过程中慢病患者重复管理、被动管理、合作性差等, 致使工作效率低下。

1.2 缺少支持

我国慢病管理呈现一种“为管理而管理”的现象, 签约的患者享受与未签约患者同样的待遇, 医务人员很难劝导部分慢病患者加入签约管理人群。此外, 慢病管理资金投入少, 回报与付出不成正比, 慢病管理者缺乏积极性。

1.3管理者工作过于多样化

杭州市西溪街道社区卫生服务中心目前在册的健康档案人数为122 235人, 其中高血压病7431人 (6.1%) , 糖尿病1920人 (1.6%) , 高血压病合并糖尿病1425人 (1.2%) 。本社区卫生服务中心实际参与慢病管理工作人员25人, 平均每位管理者管理高血压病297人, 糖尿病77人。社区医生除了对慢病患者进行管理, 还要兼顾正常门诊、上门服务、体检等, 工作任务重, 难以保证工作质量。管理者与所负责的慢病患者存在严重的比例失调, 导致医患面对面交流的机会少, 多数医生只能选择电话简单随访, 较少实质性指导, 其随访效果不尽如人意。

1.4 患者难管理

慢病患者自我管理观念和遵医行为不佳。如高血压病患者平时不监测血压, 糖尿病患者几个月不监测血糖, 不认真执行医生给出的建议, 有些患者甚至擅自减少或增加药物剂量。居民住所变更给管理带来难度, 原住户的慢病患者离开本辖区后档案不迁出, 新入住的慢病患者档案迁不进;已搬离但健康档案未迁出的慢病患者由于不能回原社区卫生服务中心就诊, 医生只能做电话随访, 导致重复或遗漏管理;新入住的慢病患者由于档案迁不进而无法实施管理。

2 对策

2.1 慢病管理者

重视慢病项目工作人员的专业知识和管理实践水平, 是提高慢病管理的关键因素[1]。社区卫生服务中心应对慢病管理人员进行经常性的培训, 包括专业知识培训及岗位培训。 (1) 严格按照《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 选择管理对象, 对非原发性高血压及非2型糖尿病患者暂不予加入管理范畴。 (2) 及时将本社区内血压、血糖不稳定的患者及高度疑似慢病患者转入上级医院进一步诊治, 病情平稳后继续回社区卫生服务中心管理, 以便更好地控制病情发展。 (3) 每年做4次门诊指导、上门指导或慢病管理小组活动时的集体指导。 (4) 将搬离辖区的慢病患者健康档案迁移至该患者现居住地, 便于现居住地社区为其提供管理。拒绝迁移档案的慢病患者仍需回原社区接受管理, 需另行签约, 保证每年4次来原社区就诊, 否则可以取消管理。 (5) 定时办讲座, 传播慢病防治相关知识, 使居民了解慢病管理的重要性。

2.2 上级主管部门

主管部门应注重在册患者的管理质量, 将在册患者管理达标情况及其满意度作为考核的主要内容。社区卫生服务中心培养专门的慢病管理人员, 加大慢病管理的投入, 提高慢病管理者的待遇;在政策层面 (如医保自付比例等) 给予签约的慢病患者一定的优惠, 使社区慢病患者能积极主动地成为被管理对象。通过媒体手段加强慢病的宣传, 让老百姓深入了解慢病的危害, 从思想上重视, 从行动上落实, 以减少慢病的发生, 延缓其发展。

2.3 居民参与度

居民积极主动地参与能大幅度提高慢病管理的质量及普及率。居民应每年听一次慢病讲座, 简单评估自己是否属于慢病患者, 如有疑问积极联系自己的社区责任医师进行排查。对于有慢病的患者, 迁居时主动与原社区卫生服务中心进行解约, 与新社区卫生服务中心重新签约, 以避免健康档案处于无人管理状态。

切实、有效地做好慢病管理工作, 有利于提高居民的防病、治病及健康保健意识, 对减少慢病的发生、延缓其发展具有重要意义。笔者对慢病社区管理中的问题分析和提出的相关对策目前已得到主管部门的重视, 并在措施的实施中初见成效。

参考文献

[1]陶丽丽, 陈开红, 韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学, 2011, 14 (12A) :3961.

慢性管理 篇2

为了贯彻落实霞浦县卫生局、财政局转发福建省卫生厅、福建省财政厅关于《福建省2010年基本公共卫生服务项目实施方案》、霞卫医基妇（2010）7号文件，以及福建省卫生厅、财政厅关于《福建省乡村医生公共卫生服务绩效考评指导意见（试行）》通知的精神，我镇依照《福建省2010年基本公共卫生服务项目实施方案》做了大量的工作，取得了明显的成效。现对我院慢性病管理工作做如下总结：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我院慢病工作在卫生局具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。到现在为止共建立慢性病档案2564份，其中高血压2047份，糖尿病517份，并对其进行分类管理，逐级随访。

二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

2011年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

简述我国慢性病的自我管理 篇3

【关键词】 慢性病 自我管理 必要性 现状

【中图分类号】 R818.72 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0359-01

1 慢性病自我管理的定义

慢性病自我管理是指用自我管理方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，其实质为一种患者健康教育项目，通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。科学的慢性病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为慢性病患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢性病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。在自我管理中，在治疗过程中慢性病患者是一个积极的参与者，在医生保驾护航的情况下，积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能很好的照顾自己。

慢性疾病包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢性病的管理對象是慢性非传染性疾病。

2 慢性病自我管理的必要性

在我国，常见慢性病如高血压、糖尿病等，患病率逐年提高，对经济的发展和社会医疗保障政策带来压力。而慢性病自我管理方法作为一种基本干预措施，既符合我国基本国情、又具有成本效益好、能同时覆盖大量慢性病患者等优点，不失为一种慢性病防治的适宜的推广技术。慢性病自我管理适应以患者为中心的新保健服务模式，教育人民增强对健康生活的信心，掌握健康生活应有的知识和技能。它还强调患者本人对健康的责任，强调在护理过程中患者主观能动性的发挥，在某种程度上是革新现代护理理念的需要。总之，通过健康教育项目提高慢性病患者及其家庭的自我管理能力，促进慢性病患者进行自我管理的慢性病自我管理方法在我国已势在必行。

3 我国慢性病自我管理的现状

当前我国的慢性病自我管理方法主要表现在两个方面。第一，健康观念的转变和许多慢性病治疗、检测设备的家庭化（如血压计、血糖检测仪、氧气等），把传统的疾病知识教育加入了专科技能的培训，除心理健康指导外，更注重患者与他人的沟通技能、解决因疾病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。第二，改变以往医护人员集中授课的被动教学方式，转为教授知识与病人交流经验，以及建立如“高血压之家”、“糖尿病学校”、“哮喘俱乐部”等，这些转变不仅为患者营造了自我管理的氛围，也拓展了获取自我管理信息的途径。大量的效果评价研究肯定了以提高高血压、糖尿病、慢性支气管炎等众多慢性病患者自我管理能力为目的的健康教育内容和形式，对提高患者的自我管理意识和能力具有一定的效果。

一方面，慢性病自我管理的研究在我国起步晚，时间短，还未进行较长时期的评估和连续性随访，未能观察到其连续性或长期的效果；另一方面，我国自我管理的教材源自国外，内容未作改动，某些涉及到文化背景和生活方式的方面可能与国内的情况存在差异。因此，在未来的研究中应当对部分内容作相应的调整以适应我国的国情，结合患者个人和组织资源进行成本效益分析，对自我管理作综合完整的评价，以便更好的服务于慢性病患者。只有在研究和实践中不断探索慢性病患者自我管理的新途径，逐步提高患者自我管理水平，才可能使慢性病自我管理在我国广泛推广。

参考资料

[1]龙彬，王春秋，刘万芳.现代生活方式与健康管理[J] 解放军医院管理杂志，2005，12（4）：311

[2]王文良.社区高血压自我管理和行为干预效果评估[J]中国健康教育，2005，21（4）：275-276

[3]周芬，孙玉梅.健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J] 中国全科医学，2008，11（1）：42

[4]魏炜，赵亮.现代健康管理模式浅析[J] 卫生经济研究，2006，23（5）：19

[5]傅东坡，傅华.慢性病自我管理[J] 中国慢性病预防与控制，2002，10（2）：93-95

[6]张红叶，李申生，符英英等.社区实行慢性病自我管理项目的研究[J] 现代预防医学，2007，34（11）：2148-2149

[7]纪艳，张冬梅 农村地区慢性病现状及防治对策研究[J] 中国全科医学，2010，13（19）：2147-2149

[8]刘庆敏，项海青，金丰达 慢性病防治可持续发展筹资模式的探讨[J] 中国卫生经济，2007，26（6）：45-47

广西统一门诊慢性病管理 篇4

统一全区门诊慢性病病种。把各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、类风湿性关节炎等21种慢性病列入统筹基金支付范围。

统一门诊慢性病的申报、评审、确认和慢性病治疗卡发放程序。实行按病种付费, 依据病种前三年的平均费用进行测算, 通过与定点医疗机构谈判协商, 确定病种付费标准。

2012慢性病管理总结 篇5

为了贯彻落实霞浦县卫生局、霞浦县《霞浦县2012年基本公共卫生服务项目实施计划》（霞卫基妇（2012）5号）文件精神，我院精心组织部署，加强慢性病预防控制力度，充分履行慢性病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现对我院慢性病管理工作做如下总结：

一、认真落实慢病防制指导思想

2012年我院慢病工作在卫生局具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期

举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

5、截止12月20日，共建立慢性病档案2739份，其中高血压2101份，糖尿病638份，并对其进行分类管理，逐级随访。

四、工作体会，存在的问题、打算

2012年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢性管理 篇6

【关键词】 慢性伤口；护理；评估方法；影响因素；敷料选择

文章编号：1004-7484（2013）-12-7386-02

慢性伤口主要是指伤口的愈合时间比较长，在正常的状态下不能自愈，必须通过外力方可愈合的伤口。对伤口进行护理在理论以及实践方法上现在也在不断地更新，伤口并不仅仅是在局部的机体上所发生的病变，和机体的全身状况都联系得非常紧密。应该对伤口进行正确评估，在护理的方法上應该适当选择，才能使伤口得到快速愈合。对复杂性伤口进行护理在国外已经将其设为一项专业，对复杂伤口的护理有专门理论的研究以及实践的方法，在伤口愈合上起到的促进作用是非常大的。

1 评估的方法

1.1 全身评估 对病人全身的情况进行评估，主要包括凝血机能、药物因素、年龄因素、免疫功能、营养状况、有没有心肺病变。

1.2 局部评估 主要对局部的血液循环、伤口周边的皮肤肿胀、渗液情况、无效腔、伤口异物、伤口感染的状况进行评估。

2 对伤口愈合造成影响的风险因素

2.1 伤口不愈合的主要原因 全身因素：血液循环发生障碍，免疫系统受到抑制或者产生了其他疾病；局部因素：在处理过程中运用的方法不当，使伤口发生水肿、感染、压榨性的创伤^[1]。伤口愈合的延迟就是指伤口不能在预期时间范围内愈合，或者伤口在停止愈合的任何时期超过了六周。伤口的愈合主要受包括全身营养因素不足，局部制动不充足，存留着异物以及年龄等因素的影响。

2.2 营养素代谢影响着伤口愈合

2.2.1 维生素的代谢对伤口的愈合产生影响 对创伤的修复产生主要影响的维生素是维生素C族和B族。由于受伤后代谢会相应增加，消耗维生素B族的量逐渐加大，尤其是禁食病人，更容易使创伤修复由于维生素的缺乏而受到影响。当缺乏维生素C时，局部抗菌以及伤口的愈合能力会显著下降。经过研究证实，大剂量口服维生素C可以使伤口在II期的愈合率明显比常规量的组高。

2.2.2 能量的代谢对伤口愈合产生的影响^[2] 糖类：白细胞能量的来源主要是糖类，在伤口愈合的迟滞期，伤口的纤维组织形成需要通过白细胞较强的吞噬活性和抗炎性为基础，在创伤和出血的时候会伴有血糖急剧上升的状况，进入代谢的高发展期；蛋白质：身体受到一定创伤之后，全身组织就会出现一种分解状态，机体中缺乏蛋白质，新微血管形成以及纤维细胞增值，还有胶原合成的速度不断减缓，会使伤口不容易愈合。缺乏蛋白质还可以使吞噬作用受到影响，会使患者发生感染，处于一种高危的状态；脂肪：细胞膜构成的主要成分就是脂肪，受到严重的创伤后，需要大量的能量，这就需要将储存的脂肪利用起来。

2.2.3 微量元素的代谢对伤口愈合产生的影响 伤口愈合与很多的微量元素有关系，例如铁、铜、锌等，其中与锌的联系最密切，血浆中的一些低分子的化合物很容易与锌结合，通过肾的滤过作用而消失，在蛋白尿合成的时候，锌也会随之流失。所以在手术或者创伤之后，补锌也是非常重要的。

2.3 年龄因素 如果是老年人患病，就会导致免疫能力下降，营养状况不良、抑郁、服药量增多，使伤口的愈合推迟。

2.4 心理因素 人体抗感染的能力会受到心理紧张的影响而降低，也会使免疫系统的功能受到很大影响，使伤口愈合受到推迟。通过相关的研究表明，细胞的活力会受到精神压力的严重影响，减缓伤口愈合的速度。

2.5 肥胖 由于肥胖病人的脂肪是非常厚的，手术后的伤口处比较容易发生脂肪液化，对伤口的愈合产生非常大的影响。

3 护 理

通过研究伤口湿性的理论证明，创伤如果能在比较湿润的微环境下愈合，可以使上皮的形成率得到进一步提高。在上世纪的七十年代在医疗市场上首先出现了伤口薄膜覆盖物^[3]，它可以对水蒸气的蒸发进行有效控制，创造出比较利于伤口愈合的湿润的环境。这种方法出现使伤口护理的方法产生了非常大的改变，在伤口覆盖物种类选择以及应用的方面已经取得了很大的进展。在目前临床的护理上方法也是比较多的，例如伤口清洗的方法，主要的目的就是使伤口中的异物减少，伤口可以更好地愈合。聚维酮碘液可以使感染性伤口愈合的时间得到有效缩短，医疗费用得到有效减少。运用合成的OD可以使换药的次数减少，伤口愈合的速度加快，有效缩短护理的时间，价格也比较便宜。

4 敷料选择

4.1 吸收性敷料 主要包括藻酸盐辅料和多聚泡膜敷料等，它们经常会在表面覆盖上一层多聚半透膜，对于渗液有着很强大且快速的吸收能力，可以使创面保持湿润，主要的产品包括氢化聚合敷料、水和纤维素敷料、康惠尔渗液吸收贴等。但是这种敷料不适合分泌物较稠、渗液少的伤口。

4.2 亲水性敷料 这种敷料主要的成分就是亲水能力比较强的羧甲基纤维素钠颗粒^[4]，由于其表面有半透气性的多聚膜结构，可以将渗液吸收，形成一种氧气和水蒸气都可以通过的凝胶，阻挡细菌和灰尘通过，主要的产品就是康惠尔水胶体等，其比较适合渗液较少的伤口。

5 小 结

慢性伤口的愈合是一个极其复杂的过程，会受到非常多的因素的影响。^[5]在慢性伤口护理的时候应该对病人的伤口进行全面、正确地评估，根据患者的实际情况，选择合理的护理方法和产品，还要运用必要的支持治疗，减少在伤口护理过程中产生的问题，使病人可以尽快康复。

参考文献

[1] 付向阳（综述），郭春兰（审校）.慢性伤口护理风险管理的研究现状[J].中国误诊学杂志，2010，10（36）：8836-8837.

[2] 周昕，彭青，蒋琪霞.氧疗在慢性伤口护理中的研究进展[J].实用临床医药杂志，2012，16（2）：103-104.

[3] 卢素真.湿润伤口理论在慢性伤口护理中的应用[J].当代护士：专科版（下旬刊），2013（2）：15-17.

[4] 施耀方，杨惠花，吴嘉维.湿性敷料的选择在糖尿病慢性伤口护理中的应用[J].中国实用护理杂志：中旬版，2011，23（1）：18-19.

慢性疼痛患者自我管理的应用概况 篇7

1 慢性疼痛患者的自我管理的概念和内容

自我管理是指个体自身对事件作出的反应,也就是患者对慢性疼痛的症状、治疗、生理、心理以及作出生活方式改变的能力。换言之,自我管理是指患者在医护人员的帮助下,个人需要承担的一些治疗性和预防性保健活动的健康行为。慢性疼痛患者强调在自我管理中个体自身的主要作用,增强患者自我管理能力,使患者有能力通过自身的调控行为控制慢性疼痛反复发作,以解除或缓解疼痛,提高患者的生活质量。自我管理的内容包括[2];①疾病管理(medical management)指患者管理自身疾病的能力,如服药、转移注意力、放松、自我评估、运动。②角色管理(role management)由于慢性疼痛引起功能受限使原有的生存状态被打乱,患者需要保持新的形象继续正常生活。③情绪管理(emotinal management)指患者能处理和控制因疼痛引起的各种负性情绪。如焦虑、抑郁、恐惧等。

2 慢性疼痛自我管理应对策略

2.1 合理用药管理

慢性疼痛治疗仍然强调的是个体化多模式的综合方法,其中药物治疗仍然是基础[3]。慢性疼痛有多种复杂机制存在,因而慢性疼痛治疗不仅要考虑到疼痛的严重程度,还应考虑其潜在的发病机制[4]。李玉乐等[5]国内外疼痛的管理现状表明,药物治疗的原则遵循:无创给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化,还要注意具体细节。临床上影响合理用药的因素往往是由于对疼痛认识的不足,即使医护人员也存在对疼痛及其药物治疗手段的错误认识[6]。如对阿片类药物会引起耐受、依赖、成瘾等不良反应顾虑太多。因此患者服药依从行为存在动态决策过程,患者年龄、病程、受教育程度等对慢性疼痛的认识与服药的相关信念影响患者的依从性行为。黎玲等[7]在慢性疼痛口服镇痛药的依从性调查也阐明了服药依从性与医护人员对疼痛的认知、具体指导方式与患者婚姻家庭支持相关。在慢性疼痛服药依从性的干预过程中,相关不良反应成为争议的重点[4]。提高患者服药的依从性必须实施个性化护理干预措施[8],在专科医生的指导下,科学选择镇痛药、合理确定药量、简化用药方案、减少用药频次、有效减少不良反应,对患者来说越简单越容易接受,提高慢性疼痛自我管理的有效性。

2.2 慢性疼痛自我评估

首要原则是评估病人,而不是简单地评估疼痛[9]。慢性疼痛作为第五大生命体征,已普遍认可作为临床护理工作常规监测的内容。唐珂[10]阐明对慢性疼痛的评估是第一重要的环节。在进行疼痛评估时,要充分考虑患者疼痛的特点进行全面的评估。抑郁和焦虑等并发症也同时评估和治疗[11]。慢性疼痛的评估是一个动态的综合的过程。董琼芬[12]阐明慢性疼痛评估原则:①主诉是唯一可靠的指征,不能被他人证实或否定。②全面评估疼痛。③动态评估。④注意精神状态和分析社会心理相关因素。⑤体格检查。国外医学动态阐明[13]可评估的阶梯式保健模式:①功能干预。②情绪评估。③睡眠评估。④风险评估。阶梯式保健模式可以更好地管理复杂的慢性疼痛,以全面掌握慢性疼痛患者信息,是医生选择止痛剂和制定治疗方案的基础。目前临床上使用评估疼痛程度的方法多种多样,没有统一标准,选择何种方法应根据疼痛患者个体特点情况而定。常用的有:线性视觉模拟标尺评分法(visual analogue scale,VAS)是应用最广的单维测量工具[9];口述分级评分法(Verbal rating scale VRS)也较常用;文字描述评分量表法(Verbal descriptors scale VDS);数字评分量表(Numerical rating scale NRS);Mcgill疼痛分级法;Wong和Banker面部表情量表法;Memcllan疼痛估计表法,比较适用于整体护理中评估疼痛[14];针对儿童疼痛表示法;“长海痛尺”评估法,将NRS和VRS结合的一种疼痛评估法,在VRS-5的基础上,对疼痛标尺做出更祥细的解释,使患者容易接受,结果更接近准确程度减少误差[9];体表面积评分法(BARS),反映疼痛的范围,也是疼痛定量分析的重要内容;疼痛行为评估法,对疼痛引起的行为变化做定量测定。每个慢性疼痛患者各有特点,那种方法更适合应根据患者而定,可以用一种或者结合几种评估方法进行综合评估,每一个方案都是完全针对一个人的,每一份量表应由患者完成。

2.3 心理治疗

对慢性疼痛患者来说心理治疗是不容忽视的,在国外,心理治疗已成为治疗慢性疼痛的常规手段之一,且大量研究证明对慢性疼痛有效[15,16]。国内慢性疼痛的心理治疗还处于起步阶段,对治疗师的要求很高,限制了心理治疗的应用。而且临床容易将心理治疗等同于心理护理、健康教育等形式,心理治疗没有标准化的操作细节,规范系统的心理治疗作为辅助手段,对改善慢性疼痛患者精神和躯体功能很有效[17]。心理治疗大体可分为理论导向和某些特殊的技术手段,最普遍应用的治疗方法是认知一行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)。包括支持性访谈、催眠术、冥想、放松训练、生物反馈技术、认知治疗等。成晓洁等[18]荟萃分析了团体认知行为疗法对慢性疼痛患者改善精神状态及对疼痛的适应能力。目的是让患者接受疼痛,提升自身和情绪功能应对疼痛,达到减轻疼痛,更重要的是实现功能重建[19]。因此,在给予其他有效的治疗措施的同时,心理治疗占相当重要地位。

2.4 心理护理

慢性疼痛患者常有心理和情绪的改变。有研究表明[20,21],慢性疼痛与抑郁,焦虑密切相关,抑郁发生率为3.7%～58%,伴有明显的认知功能扭曲和无助感。慢性疼痛是生理-心理-社会因素共同作用的结果,而不同疾病伴随的慢性疼痛特点各不相同[22]。导致疼痛加剧,生活质量下降。治疗慢性疼痛的有效措施之一是消除患者的不良情绪和提供心理支持。有利于缓解疼痛还能减少镇痛药的使用量,慢性疼痛患者疼痛时希望护士高度重视,希望有护士、家人或朋友陪伴、关心、询问,并给予精神、情感上的安慰鼓励。护理人员要倾听患者诉求,满足患者需要,引导患者互助治疗,给予针对性心理干预等措施,增强患者自我控制能力,参与治疗,有效管理慢性疼痛。

3 慢性疼痛自我管理的促进与实施

3.1 自我效能管理

自我效能是个体能否实现某种行为的能力,包括自已完成任务的能力和忍受疼痛的耐力。慢性疼痛患者自我管理效能分4个阶段实现[23]:思考前期患者没有打算自己去应对疼痛;思考期患者有自我管理疼痛的打算;行动期患者积极接受疼痛自我管理的知识并偿试进行疼痛应对技巧;维持期患者进行自我管理成为一种习惯。自我管理效能有赖于患者慢性疼痛自我管理认知和信心的提高。医护人员可通过授课、演讲等形式宣传及普及相关的知识,针对不同患者不同阶段有所侧重,提高患者自我效能管理,使患者有自信处理慢性疼痛所引起的生理、心理、社会等各方面改变。自我效能受自我与他人榜样作用、重要人支持、情绪等因素影响,影响患者在自我效能管理中努力程度、投入水平和适应水平。有研究显示[24]慢性疼痛自我效能感成为一个重要的研究课题。因此,自我效能管理对慢性疼痛患者从认知到行为管理起催化剂的作用,促进自我效能管理的实施。

3.2 医疗体系的支持和促进

慢性疼痛是一种疾病的认知已达成共识2004年国际疼痛研究学会将每年10月11日定为“世界镇痛日”。把免除疼痛作为患者的一项基本权利。我国把每年10月11日至17日确定为“中国镇疼周”。提醒人们关注疼痛,设立疼痛科门诊,为慢性疼痛患者带来福音。慢性疼痛患者应得到治疗,即使是癌症疼痛患者也应当可以得到缓解,表明全球医疗卫生体系治疗控制慢性疼痛的决心。膝海如等[25]调查发现社区卫生服务机构是实现医院-社区-家庭无缝隙的护理管理的联动模式,应不断完善社区慢性疼痛相关设备的配套,重视医护人员的培训,实现对慢性疼痛患者住院和门诊的专病管理、电话随访、健康宣教、家庭访视,网络化远程监测和管理。研究表明由社区护士指导、社工、家属及患者共同参与的慢性疼痛自我护理管理的工作模式,使患者建立健康行为,维持健康心态,通过社区护士给患者建立健康档案,拟定相适宜护理计划,实行社区综合管理,达到控制疾病提高生活质量的目的[26]。分析表明医疗卫生体系建立“双向转诊”机制,即慢性疼痛的诊断和治疗的方案由医院专科制定,康复回社区,这样更贴近患者,有利于医患双方的相互信任与密切配合,建立良好的医患关系,使慢性疼痛患者以积极的心态面对疾病[27]。研究表明社区干预可显著提高老年慢性疼痛患者的生活质量[28]。

3.3 家庭的支持与促进

慢性持续性疼痛以神经疾病的方式显示与认知损害有关。可见慢性疼痛与认知、情绪、情感有着重要的关系[1]。因此,对患者最佳的治疗方法应针对慢性疼痛患者所涉及的各个方面,患者的各种因素都会影响自我管理执行的依从性,干扰患者自我管理的执行能力,家庭成员最了解患者的健康状况和性格特征,家属是患者的主要照顾者和精神支柱。研究显示,家庭的支持和关爱,会增加他们被接纳、被尊重、被理解等的积极的情感体验[29]。有效提升患者自我管理能力。让患者和家属共同参与慢性疼痛的自我管理全过程,通过家庭成员干预和家庭教育,建立一个以家庭成员为基础的护理管理模式,内容涉及基础护理、康复护理、健康教育、心理支持等,更有利于改善患者的病情。建立家庭治疗护理环境,家庭成员共同护理、关心患者,形成良好的生活模式。

4 展望

大量研究证实慢性疼痛患者的自我管理与患者的生活质量有很大关系,它需要综合的护理干预措施实现患者的自我有效管理来减轻疼痛、以恢复机体的功能。未来可开展更多有关心理治疗相关知识的培训、心理治疗对慢性疼痛患者的心理状态的研究,关注农村广大慢性疼痛疾病的患者,国内这方面的研究报导较少。完善和键全社区医疗服务体系的配置,借鉴国外经验,培养更多的疼痛专科护士,实现以护士作为主体的慢性疼痛管理模式是最有效、最经济的,是实现全程、全面、连续的整体规范化护理服务的基础,提高对慢性疼痛管理水平。

摘要：自我管理对慢性疼痛患者预防和控制的应用越来越广泛,对慢性疼痛患者进行自我管理可有效地控制疼痛,提高患者的生活质量,该文对慢性疼痛患者自我管理应用的对策、促进和实施等方面进行综述。

慢性精神患者的人文管理方式体会 篇8

1 临床资料

符合适合全开放管理的住院精神患者45例, 其中男性32例, 女性13例, 年龄33~64岁;诊断均符合CCMD-3诊断标准[4], 其中精神分裂症40例, 躁狂症3例, 酒精所致精神障碍2例。

2 全开放管理的实施方法[5~6]

2.1 对象及条件

在各疗区中选出无逃跑、无自杀、自伤的慢性精神病患者, 长期不能回归社会的患者为主, 临床上阳性症状基本消失, 以思维贫乏, 情感淡漠, 意志缺乏等阴性症状为主, 药物治疗无显著效果。

2.2 开放管理的内容与范围

2.2.1 参加开放管理的各种室内外工娱体活动。

2.2.2 患者可穿戴自己喜欢的服饰, 可自备零用钱, 可自行管理, 方便使用。可携带喜欢的文物用品, 书报杂志。

2.2.3 可在规定时间内自由出入病房, 如院内散步、去康复中心活动、去活动室做手工制作、打电话、邮信。

2.2.4 开发的康复工疗新项目手工串珠艺术品制作, 用各种颜色的珠

子串出各种手提包、电话垫、抽纸盒、花瓶、各种小动物, 跃然工艺品上, 栩栩如生, 给人以美的享受。

2.3 开放时间与形式

上午查房至午餐前 (8:30-10:30) , 下午午睡后 (13:00-16:00) 。

2.4 制定开放患者须知

作为患者必须遵守的规则, 接受护士的安排, 在规定时间内外出活动, 按时回病房, 户外活动时爱护公物, 花草树木, 讲卫生。开放活动中, 未经工作人员同意, 勿随意为其他患者寄信、打电话等, 以免造成不必要的纠葛, 若去院外活动, 须事先向值班护士请假。

2.5 开放患者的组织管理与病情观察

2.5.1 负责组建本疗区开放组选1名患者任组长, 以便及时反映患者的心态和要求。

2.5.2 负责每周召开开放组患者会议宣传开放须知, 康复保健知识。

2.5.3 协助护士共同观察开放组患者病情病情波动时及时与护士医生联系, 以便考虑是否继续开放。

2.5.4 责任护士为主负责病情观察每日进行护理查房, 了解开放患者

情况, 结合每例患者特点, 开展个别心理护理与康复指导, 每周书写动态护理记录, 及护理量表评定, 以观察病情康复情况, 一但发现病情波动, 及时协调开放与否等事宜。

3 结果

在精神科病房对患者施行全开放管理共计45名, 实施期间未发生意外事件, 患者的满意度、舒适度都显著优于半开放管理, 给患者提供了接近正常人生活的自由度, 最大限度的满足了其心理需求, 在帮助患者身心社会适应等全面康复中具有积极意义, 深受患者及家属欢迎。

4 讨论

4.1 满足患者的需求[7]

精神病患者既有其异常的一面, 也有其正常的一面, 随着治疗的进行, 症状逐渐缓解, 自制力逐步恢复, 他们渴望正常人的生活, 自己管理自己, 迫切想了解外面的世界, 尽管他们知道在精神科病房内有症状各异的患者, 随时需要医护人员的照料, 保护管理, 为了安全, 患者的一切活动应在工作人员的监督下进行, 但是他们内心总有一种无形的压抑感, 沉闷感, 感到自身的独立性, 自信心受到压抑。患者长时间远离社会, 失去常人的生活环境, 行动受限制, 心理需求不能向正常人那样得到满足, 这样的心态不利于患者的全面康复甚至会使病情再度波动, 实施全开放管理, 为患者提供正常人的生活自由度, 这正是患者所迫切希望的, 全开放管理后, 患者普遍感到人格受到尊重, 被信任, 心情舒畅, 潜在的压抑感得以消除, 加快了自身的康复, 增强了走向社会的信心。实施开放管理, 无论从满足患者身心整体需要出发, 还是从康复巩固疗效, 预防复发等方面都有着积极意义。

4.2 全开放管理与患者行为纠正[8]

大多数患者在行为方面, 情绪方面以及遵守住院规则方面加强主动性, 注意增强自控能力。

4.3 开放管理与病房管理[9]

不仅有利于患者整体康复, 同时也丰富了患者的住院生活, 使病房气氛活跃而有生气, 稳定了患者的情绪, 促进患者间友好相处, 患者意外情况明显减少。对患者提出的合理要求尽量给于解决, 避免用生硬的语言刺激患者, 自觉遵守各项规章制度, 及时发现病情, 妥善处理。减少因工作失误而发生意外。病房显得安全有序, 开放有助于建立良好的休息环境, 有助于各项工作有条不紊的顺利进行。

4.4 全开放管理与患者的安全[10]

对于全开放管理, 护理人员最大的顾虑是患者的安全, 担心在外出活动中, 患者间是否会发生矛盾, 是否会遇到外来不安全因素的伤害, 我们制定了一系列的措施, 提高医护人员的责任心, 并严格执行全开放有关制度。全开放管理以来, 从未发生意外, 关键是做好以下几方面工作。

4.4.1 全面掌握病情、选好病例, 加强患者观察, 做到及早观察病情波动的预兆, 及时协调开放与否, 这是防止意外发生的关键。

4.4.2 平时与患者家属建立良好的信赖关系, 实施全开放管理前要征得家属同意, 对患者满怀同情、理解、尊重、信任[11]。

患者亦会尊重信赖医护人员, 并对其工作给于积极支持和协作。

4.4.3 重视落实全开放患者的组织管理工作, 加强对患者宣教, 增强患者的纪律意识, 自觉遵守开放管理规则。

5 体会

慢性病中医社区管理组织模式探究 篇9

资料与方法

从北京市16个区县随机抽查社区卫生机构医务人员102名, 从5个社区随机抽查居民81名。医务人员为承担基本医疗、慢病管理、中医科管理、预防保健工作的社区卫生机构人员;社区居民男15人, 女65人, 平均年龄46.32岁。

统计学方法:采用EXCEL 2007录入数据, 运用SPSS 21.0进行统计学分析。分别对社区医务人员承担工作与慢病管理常规组织形式、活动形式、影响社区居民积极性与依从性的因素进行多项应答频率统计;分别对社区居民的性别、年龄分组及健康状况与居民感兴趣的慢病管理内容、承担活动工作的意愿、慢病社区管理的影响因素进行多项应答频率统计;对社区居民的性别、年龄分组、健康状况 (是否患有慢性病) 与居民参加活动的意愿、社区健康活动的组织方式及最佳组织频率之间的差异分别进行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

医务人员调查问卷分析:社区慢病管理常规组织形式:调查结果显示, 不论受访医务人员在社区承担何种工作, 其开展社区慢病管理时均以社区居委会和单位组织为主, 且由社区居委会和单位组织活动最容易成功、居民依从性最高, 而自行组织活动最难成功且居民依从性不高。见表1。

社区慢病管理常用的活动形式:调查结果显示, 社区医务人员在组织社区慢病管理工作时, 最常用的活动形式为健康教育和健康教育宣传材料, 其次为小组座谈、集体锻炼或活动。医务人员承担的工作对其组织活动的形式基本没有影响。见表2。

影响社区居民积极性与依从性的因素:社区医务人员认为开展慢病中医社区管理时, 影响居民积极性与依从性的首要因素是中医专家团队, 其次是活动形式。其中, 承担基本医疗的医务人员认为干预效果是首要因素, 承担中医科管理的医务人员认为活动形式是首要因素。见表3。

应增加的社区慢病管理活动:调查问卷结果显示, 医务人员认为社区慢病常规管理中应增加以下活动: (1) 健康咨询/小组座谈/心理干预; (2) 健康活动:烹饪/家保/集体锻炼/社工/竞赛/个性化/药膳/保健操; (3) 政策培训/中医基础/免费用药; (4) 高危人群筛查/免费体检。

社区居民调查问卷分析:居民参加社区健康活动的意愿:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与参加社区健康知识宣教活动的意愿之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。从调查结果看, 居民对于参加社区健康活动的意愿比较强烈, 举办社区健康活动是有意义的。愿意参加社区健康知识宣教活动的居民有60人, 占被调查居民总数的74.1%, 选择性参加活动的居民有10人, 占被调查居民总数的12.3%。

社区健康活动的组织形式及频率:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与社区健康活动的组织方式之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。调查结果显示, 居民最期望的社区健康活动组织是社区居委会, 占55.6%, 其次是医院, 占32.1%。可能是由于社区居委会与居民的关系最为直接、亲密, 社区居委会是老年活动中心及社区居民日常文体活动的场所, 在此开展活动易于吸引各类患者参与[2]。而医院是一个比较权威的机构, 因此居民对这两个机构最为依赖与信赖。经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 与社区健康活动的最佳组织频率之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) , 但年龄与社区健康活动组织的理想频率之间的差异有统计学意义。居民认为组织社区健康活动的频率最好为每月1次的51人 (63%) , 最好为每季度1次的14人 (17.3%) 。其中, 认为应每月组织1次的居民集中在51~65岁年龄段 (35.3%) , 认为应每季度组织1次的居民集中在21~35岁年龄段 (57.1%) , 可能由于与年龄较大的居民相比, 年轻居民的空余时间较少, 因此二者之间在社区健康活动的举办频次方面的期望有所差距。

社区慢病管理的内容:调查结果显示, 居民对社区慢病管理活动最为感兴趣的内容为健康讲座 (50人) , 其次分别是义诊活动 (43人) 、中医专家团队服务 (43人) 以及集体锻炼或活动 (42人) 。其中, 从性别上看, 男性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与中医专家团队服务, 女性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动;从年龄上看, 21~35岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在集体锻炼活动、中医专家团队服务与义诊活动, 36~50岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与集体锻炼活动、中医专家团队服务, 51~65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动、中医专家团队服务, >65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与健康宣教材料、义诊活动、中医专家团队服务。从居民健康状况上看, 健康状况良好的居民感兴趣的内容集中在健康教育、集体锻炼或活动、义诊活动及中医专家团队服务, 患有慢性病的居民感兴趣的内容集中在健康讲座及中医专家团队服务。见表4。

居民承担活动工作的意愿:调查结果显示, 居民愿意承担的工作均集中在协助小组活动 (49人) 与填写问卷、档案资料 (49人) 。其中, 居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表5。

慢病社区管理的影响因素:调查结果显示, 居民认为影响慢病社区管理的前3位因素分别是活动内容 (44人) 、活动形式 (38人) 、激励措施 (31人) 。居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表6。

讨论

本研究结果显示, 具备以下几个特征的慢性病中医社区管理组织模式较容易组织成功, 且贴合社区居民的实际需求。

组织模式:调查结果显示, 由社区居委会和社区医院组织, 可以保证活动的成功率及社区居民良好的依从性。因此, 以社区居委会和社区医院组织、社区居民积极参与的社区活动小组为基本单元, 由社区中医健康团队组织管理、三级中医院专家技术支持, 中医防治一体化的中医社区慢性病干预管理, 行成中医社区慢性病管理的组织模式, 可在社区中推行应用。

管理方法:综合调查结果, 可设计每个社区活动小组产生组长1名, 由组长定期联络组织, 开展多种形式的交流学习活动, 进行自我管理, 形成有效的管理环链。社区中医团队及中医专家进社区开展中医药科普宣传及咨询义诊等活动, 提供药膳指导、引导养生、穴位按压以及体质辨识个体化中医药健康干预指导等服务, 把中医药预防方法、中医药养生知识运用到居民的实际生活中, 同时建立社区活动小组激励措施, 增加社区居民兴趣和积极性, 使社区慢性病健康管理达到事半功倍的效果。

活动形式:调查结果表明, 居民对活动内容的关注已不仅限于传统的健康讲座的方式, 还应有义诊咨询、中医团队服务以及集体锻炼活动等, 且不同性别、年龄段及健康状况的人群对慢病健康活动的内容要求略有差距。因此, 我们在组织慢病健康活动时, 应充分考虑不同人群的需求, 制定有针对性的活动内容, 拓宽慢性病健康活动的形式, 以提高社区居民的依从性。活动组织的频率, 使希望每月1次至每季度1次频率的居民最为容易接受。

感谢中国中医科学院西苑医院衷敬柏主任等专家团队对本调查问卷设计及统计分析的技术指导。

参考文献

[1]World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[Z].World Health Organization, 2011.

甘南县慢性病综合管理实践 篇10

通过开展基线调查、对机构的调查、入户随访以及慢性病情况报表的分析, 发现甘南县的慢性病管理存在的问题。

1.1 问题的确定

自实施国家基本公共卫生服务工作以来, 尤其是开展世界银行项目工作以来, 尽管在逐步开展慢性病的管理工作, 但是依旧存在慢性病的核心指标低、病人发现少、病人自我管理能力较差、健康知识知晓率低、用药的依从性不高和政策不到位等诸多问题, 还不能达到真正的干预效果。

1.2 问题产生的原因

政策不完善, 重视程度不够, 监管不到位;慢性病管理工作仅仅停留在乡村两级公共卫生人员的管理水平上, 没有形成部门之间的协作管理机制;基层医务人员积极性不高, 专业水平不高;慢性病管理水平低下, 管理成本过高;慢性病病人自我管理意识较差, 参与的积极性不高。

1.3 确定短期目标和长期目标

从产生问题的原因来确定甘南县慢性病干预的短期与长期目标。短期:实现慢性病患者健康管理全覆盖, 加强对患者的规范服务与管理。长期:有效改善目标人群的血压、血糖控制状况。见表1。

2 慢性病综合管理的实施

2.1 政策的制定

制订《甘南县慢性病综合管理实施方案》和《甘南县新农合门诊统筹管理办法》, 推出“由卫生行政部门组织协调, 疾控中心负责管理和评价, 县级医疗机构和疾控中心提供技术指导和培训, 乡村两级医疗机构实施干预”的综合防治管理模式。县卫生局依据《国家基本公共卫生服务规范》, 制订《高血压病管理工作方案》和《糖尿病管理工作方案》。

2.2 明确各部门的职责

2.2.1 县疾病预防控制中心

负责全县慢性病综合防治工作。

2.2.2 县医院、县中医院

为检出的高血压病患者制订个体化的治疗方案;将已确诊和病情平稳的慢性病患者转回到基层医疗机构, 进行规范化管理;负责对口支援的乡 (镇) 卫生院筛查出的慢性病患者进行确诊以及对慢性病病人临床用药的指导;为乡 (镇) 卫生院和乡村医生提供技术指导和培训。

2.2.3 基层医疗机构 (社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生所)

在上级业务机构的指导下, 组织实施对慢性病患者的的干预管理。

2.2.4 新型农村合作医疗管理中心

按照《新农合慢性病管理办法》的要求, 会同县疾控中心对慢性病工作进行绩效考核, 依据绩效考核结果, 按照要求进行拨付慢性病门诊补偿费用。

2.3 提升医务人员的服务能力和服务积极性

2.3.1 开展慢性病管理培训

建立由乡镇卫生院防保部主任、慢性病管理人员及乡村医生参加的慢性病管理群, 及时解决基层慢性病管理的问题和提高基层人员的管理能力和素质。每年组织一次大型的慢性病管理培训班, 聘请县级医疗、公共卫生专家进行讲课。对慢性病管理工作进行系统的培训, 采取循序渐进的方式, 提高慢性病管理人员的理论水平和实际工作能力。就工作中存在的问题, 采取一事一议的方法, 集中在绩效考核和平时指导中发现的问题, 逐个问题进行分析。

2.3.2 实施绩效考核

2.3.2. 1 实行机构二级绩效管理

一是由县卫生局成立考核小组, 对乡镇卫生院进行绩效考核, 考核主体为县卫生局。二是以乡镇卫生院为考核主体, 负责组织对村卫生所的考核。

2.3.2. 2 多层面绩效考核

为了保证各项工作落到实处, 在考核过程中, 采取灵活机制, 针对不同的工作需要, 进行分层次的考核。 (1) 综合考核。由县卫生局组织, 成立考核小组, 对县直医疗卫生单位及乡镇卫生院进行考核。考核频次为每年2次, 考核结果与奖金发放、评优晋级挂钩。 (2) 单项考核。单项考核有公共卫生考核和新农合考核。公共卫生考核由卫生局牵头, 业务主管部门承担考核任务, 每季度进行一次考核, 考核结果与公共卫生经费的拨付挂钩。新农合绩效考核由新农合管理中心牵头对辖区内所有新农合定点医疗机构进行绩效考核, 考核频次为每年4次, 考核结果与新农合经费的拨付挂钩。

2.3.2. 3 镇卫生院的内部考核

2012年印发《甘南县乡镇卫生院绩效管理指导意见》, 对各乡镇卫生院的内部绩效管理进行方向性的指导。2013年, 综合各单位绩效考核情况, 县卫生局调整绩效方案, 制订《甘南县乡镇卫生院绩效考核方案》, 对卫生院的公共卫生人员进行绩效考核, 明确乡镇卫生院内部绩效考核是在完成规定工作任务、工作质量的前提下, 职工即可得到全额的档案工资, 在完成核定的工作任务以外, 超出部分, 即可得到激励工资。

2.4 实行慢性病补偿

2013年在门诊统筹经费设计时, 就明确按照参合人口人均10元的标准作为慢性病患者的门诊补偿费用, 以门诊包干的形式打捆在门诊统筹经费当中。村卫生所在完成规定的慢性病管理、干预和随访等工作任务后, 经过考核后拨付给村卫生所。工作流程为县及县级以上医疗机构对慢性病患者进行诊断, 提出治疗方案;乡村两级医疗机构给予建立慢性病档案, 录入新农合管理系统, 并按照上级医生的预防治疗方案给予治疗, 定期检查、随访、干预和给药治疗, 并将随访干预结果录入慢性病管理系统。县疾控中心每年四次对乡村两级慢性病干预工作进行考核, 根据考核分数年终一次性拨款。

2.5 提升管理能力

2.5.1 增加慢性病管理模块

在现有新农合软件的基础上增加慢性病管理模块。由乡村医生将慢性病病人的基本信息、干预随访的信息及时录入在系统内。乡村医生在登录该系统后, 系统自动显示需要管理和干预的慢性病病人及干预治疗参考方案, 并提前10天进行系统提示。乡村医生参考系统提示, 对病人进行干预。新农合管理中心则通过管理系统, 直接监测到各级医疗机构对慢性病病人的管理情况。年底根据监测情况和年度绩效考核情况, 拨付慢性病补偿费用。

2.5.2 统一工作资料及工作规范

县卫生局项目办依据《国家基本公共卫生服务规范》统一印制高血压病档案、糖尿病档案, 同时印制慢性病管理登记本, 细化工作内容、工作方法、经费的测算及补偿方法等。2013年, 在制作“一体化管理手册”中, 印发《国家基本公共卫生服务技术规范》, 使基层医务人员在开展慢性病干预工作时有章可循, 有制度可依。

2.6 对病人的管理

2.6.1 开展慢性病患者筛查

实行35岁以上患者首诊测血压制度。印制门诊医生工作日志和门诊日志统计表, 在门诊日志里增加血压值和电话号码。在患者就诊时, 医生对35岁及上首诊患者测血压, 将血压值记录在门诊日志里, 并记下患者的家庭住址和联系方式;月底对就诊的病人进行统计, 统计出当月的慢性病病人, 将统计结果记录在门诊日志统计表当中。防保部人员每月进行一次监测, 在每月的监测工作中, 将临床发现的慢性病病人 (包括疑似病人) , 进行详细的统计后及时转交到患者所在地卫生所, 进行管理。

2.6.2高危人群筛查

乡村医生对辖区内的高危人群不定期进行血压的测量, 一是在对高危人群进行健康教育时进行血压的测量, 发现病人;二是定期对高危人群进行随访, 关注他们的身体情况和就医情况, 及时发现新确诊的病人。

2.6.3 多方位实施健康干预

(1) 对慢性病人群的干预活动。实施个性化指导, 对慢性病病人进行生活和心理康复指导, 包括了解病人的饮食、体力、日常的锻炼活动、生活起居和生产工作情况, 进行有针对性的指导。一是对于用药的指导;二是针对患者的身体状况及不良生活习惯, 给患者制定合适的干预计划。 (2) 对重点人群的健康干预。以村为单位定期组织对重点人群的干预, 逐步使慢性病管理工作由最初的“被动式管理”变为现在的“主动要求”。 (3) 对全人群开展健康知识宣传。一是在乡镇卫生院、村卫生所设置健康教育宣传橱窗;二是开展“大手拉小手”、“健康知识进厨房、进学校、进会场”等活动, 来提高慢性病防治知识的普及。

2.6.4 对确诊的高血压病患者实行分级管理

按照卫生部《中国高血压病防治指南》 (2010年修订版) 高血压病患者的分级标准, 对高血压病患者进行分级 (Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级) 管理。 (1) 管理的分工。Ⅰ级:在乡镇卫生院的指导下由经过培训的乡村医生进行管理。Ⅱ级:乡镇卫生院和村卫生所进行管理。Ⅲ级:在县级医疗机构的指导下由乡镇卫生院负责随访管理。 (2) 管理的内容。Ⅰ级管理:以非药物干预为主, 辅以药物治疗。Ⅱ级管理:提高随访频次, 视血压水平决定开始药物治疗。Ⅲ级管理:至少1个月随访一次, 加强规范降压治疗, 强调按时服药, 密切注意病情发展和药物治疗可能出现的副作用。开展靶器官损害的预防与评价。根据病人病情的变化、血压值和合并症的情况, 及时调整级别, 调整干预方法与治疗措施。

2.7 在慢性病综合管理的实施过程中进行调整和完善

2.7.1 补偿方式的调整

在慢性病综合管理实施之初, 慢性病补偿采取慢性病病人每年固定门诊报销500元, 由新农合直接补偿给患者。这样的补偿方法不能有效调动乡村医生开展慢性病干预工作, 因此将慢性病的补偿调整为整体打捆在门诊统筹当中, 经绩效考核后拨付给村级机构。

2.7.2 绩效的调整

(1) 考核主体的调整。在慢性病综合管理实施之初, 对机构的考核仅仅是由卫生局组织, 每半年进行一次, 这种考核频次过少, 不能及时发现工作中存在的问题。实施综合管理后, 调整为卫生局的综合考核、专业机构的业务考核和新农合部门的业务加经费使用的考核, 形成多部门、多侧面的考核机制。 (2) 考核频次的调整。从2012年起, 由原来的每年2次, 调整为每年4次, 实行每季度一次考核。 (3) 考核权重的调整。在实施绩效考核过程中, 对于慢性病管理的考核权重进行调整。一是针对慢性病管理工作难度大和基层单位积极性不高的问题, 在对机构综合考核的二级指标中, 提高了慢性病管理权重。见表2。二是针对病人发现水平及干预效果低的情况, 在对机构考核的三级指标中调整病人发现及控制率的考核权重。见表3。 (4) 预付制与兑现奖惩相结合。在实施公共卫生项目之初, 甘南县实行公共卫生经费拨付制, 在每年的下半年和年度结束后, 拨付经费, 限制了基层医务人员开展公共卫生工作, 因此2012年实行公共卫生经费预付制。在年初, 下拨经费不少于总费用的50%, 拨付给基层单位, 作为公共卫生服务的工作经费。在季度考核时及时发现问题, 及时进行纠正, 到年底绩效考核仍有没有解决的问题, 卫生局将根据考核结果, 扣发公共卫生经费。2013年, 预付经费为18元/人, 预付比例为72%;付给乡村医生6元/人, 预付比例为50%。

2.7.3 实施阶段指标的调整

项目实施之初, 设定的基础指标为三大率, 即:健康管理率、规范管理率和控制率。但是随着工作实施发现, 仅仅用这三个指标去评价慢性病管理工作, 效果不甚明显, 因此在保留这些最终指标的前提下, 又增加了健康知识知晓率、村级工作资料规范率、自觉控盐率和患者购药率等过程指标。

3 主要成效

通过分级管理、个性化的干预和指导, 降低患者疾病并发症的发生, 提高慢性病病人的生活质量, 也提高了慢性病病人的健康管理率、规范管理率和控制率。

通过对不同的人群采取不同的干预措施, 居民的健康知识知晓率有了较大的提高, 居民的健康行为也得到改善。见表4、表5。

通过绩效考核及多部门的合作, 使慢性病管理工作更规范, 无论是考核指标还是资料管理上, 都有较大的进步。见表6。

慢性管理 篇11

【关键词】慢性疾病；健康管理；护理干预

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0260-01

据卫生部最新统计数据显示：慢性病导致的死亡人数占中国总死亡人数的85%。在我国大量劳动力丧失或残疾有70%以上是高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等慢性非传染性疾病导致。如何降低慢性病危险因素和控制慢性病患者发病机率保持健康，成为当下人们共同追求的目标。单纯通过药物调控，片面追求血液检查数据，治标不治本，既有局限性又易产生依赖性。因此全社会对慢病的观念应向预防为主转变，而护理干预在此领域发挥着举足轻重的作用。2003年以来，我们通过护理干预对慢性疾病进行有效的健康管理，收到了很好的效果。现将护理体会介绍如下：

1 健康调查

1.1收集服务对象的个人健康信息：

包括个人一般情况、健康状况、过去病史、预防接种史、婚育史、生活方式、体格检查和各项化验检查指标、职业病风险、心理健康状况和家族患病史等。

1.2排查慢性病危险因素，找出能够干预的项目：

年龄、性别、遗传、高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥胖、不健康膳食、缺乏身体活动、吸烟、精神压力过大、过量饮酒等都是慢性病事件的危险因素。除年龄、性别和遗传背景无法改变外，其他危险因素都是可以干预的。

2 降低慢性病危险因素

2.1改善卫生状况

2.2增强自我保健意识

2.3促進健康生活

2.4改善营养状况

2.5改善经济状况

3 护理干预方法

3.1疾病认知干预

通过问卷了解患者及家属对疾病知识的掌握情况，针对存在的问题重点讲解，让患者明确治疗和积极健康的生活方式的重要性和必要性，提高对慢性病有关健康知识的了解，警惕趋向性疾病的早期信号，达到控制疾病危险因素，减少发病机率的目的。

3.2心理干预

在进行药物治疗的基础上，在入院时调查了解患者及家属的担忧、对待疾病的态度，积极沟通帮助其保持良好的心态，解除思想上的顾虑，建立正确的健康观念，达到治疗依从性良好目的。

3.3生活方式干预

3.3.1建立健康的饮食方式：按照高纤维、低热量、低脂肪、低胆固醇、低热量、优质蛋白质的膳食原则，控制饮食的摄入量。严禁暴饮暴食和不规律进食的发生。

3.3.2开据运动处方：根据每个患者的自身情况、耐受能力等制定个性化的休息与锻炼相结合的运动处方，让患者形成良好的生活习惯，保持身心愉悦。

3.4制定个体化的保健计划：

保健计划就是要把检查与管理循环运转起来，彻底改变只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的局面。

3.4.1体检：制定体检项目应该根据服务对象个人的具体情况进行个体化设置，体检时要分析服务对象的患病风险，体检项目中要尽量包括那些具有较大患病风险的疾病筛查项目。

3.4.2评估：健康评估是个体化健康管理的重要环节，通过分析个人健康史、家族史、生活方式、心理状况和体检资料，由专家团队为服务对象提供一系列的评估报告，给予健康指导。

4 护理干预形式

通过多样化的护理干预形式，加强慢性疾病知识普及，让患者及家属逐步接受健康生活理念，采用健康生活方式。

4.1建立慢病档案：记录详细的个人健康信息（如定期体检结果、就诊过程），定期整理和回顾健康档案，动态评估健康状况、疾病的预防干预和疾病发展趋势，开展有效的健康管理。

4.2发放《健康教育处方》，定期整理健康教育宣传栏，随时更新相关知识，让患者更细致了解疾病相关知识与保健指导。

4.3定期组织健康讲座进行医患、护患及患者间相互交流等宣传疾病知识、预防措施及健康生活信息。

4.4开设24小时电话咨询服务，及时地解答病员各种疑问。

4.5定期进行电话随访，提示病员复诊并详细记录就诊情况。

4.6通过网络、短信平台告知季节变化时需注意的保健措施，慢病讲座内容、时间等进行交流。

5 体会

综上，护理干预运用于慢性病患者能增强患者对疾病的认知，建立治疗信心，有效地配合治疗，从而达到达到控制疾病的发展和减少并发症的发生，有利于提高医院优质医疗护理服务，建立新型医患关系，提高个人对健康管理的顺应性和依从性，将医疗保健服务由疾病的诊治向健康维护和疾病预防延伸。

参考文献：

[1]卢健华，吴建国，吴静娜.构建适合中国国情的健康管理体系[J].中国全科医学，2009（02）

浅谈社区慢性病档案管理 篇12

关键词：慢性病档案,管理,社区

慢性病档案通常是指社区特定人群疾病资料的系统化文件,主要包括高血压、糖尿病等疾病的档案。它的建立对全科医生而言尤为重要,全科医生要为服务对象提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务,就必须管理服务对象的疾病资料,使其在为患者服务的过程中做到胸中有数,系统服务。同时慢性病档案也是社区卫生服务的教学和科研的理想资料来源,作者以对慢性病档案管理的实践工作作以下浅谈。

1 慢性病档案管理的意义

1.1 是全科医疗实践的需要

全科医生的临床策略和治疗方法主要是依据其医疗问题的性质、自身的职责、服务方式、服务范围及拥有的资源状况所决定,慢性病档案作为全科医疗特定环境中的特殊产物,由于其特殊性,它要求全科医生在建档前首先要了解建档对象的背景,只有这样才能正确理解和鉴定患者所提出的问题及所表现出的临床症状,并在了解的过程中对慢性病资料作出详细的记载,这些资料则是全科医生对慢性病作出正确临床决策的重要依据。

1.2 是全科教学科研的需要

对于全科医生而言,慢性病档案一方面作为疾病防治、社区健康促进的参考依据,另一方面是以健康问题为中心的记录,它既重视患者背景资料的作用,又反映生物、心理、社区等方面的问题,具有连续性、逻辑性、完整性等优越性。因而有利于提高全科医生临床思维和处理患者的能力,所以是最好的教学和科研资料。

1.3 是评价医疗质量的需要

慢性病档案不仅可用于提高全科医生的服务质量和医疗决策水平,同时还可以作为处理医疗纠纷的法律依据,因为对医疗质量的评价,不是口头的话语,而是对疾病诊治过程的文字记载。在慢性病档案中,记录着全科医师对慢性病的管理医嘱,所以说慢性病的档案不仅可作为处理医疗纠纷的法律依据,而且还可用于评价医疗质量,所以是评价医疗质量的需要。

1.4 是社区全科医生实施防、治的需要

通过对慢性病患者的长期管理、照顾、指导,就会有更多的机会发现许多现存的危及健康的因素和其他病患。通过慢性病档案的管理,全科医生就能对慢性病乃至社区居民提供疾病的防治措施和进行健康行为的宣传,从而达到提高慢性病控制率的目的。

1.5 是完善“六位一体”功能的需要

慢性病档案管理是开展社区卫生服务,实施全科医疗,兼顾社区、个人、疾病间的照顾措施之一。在管理过程中,对慢性病提供一体化的防治措施,体现了“六位一体”对个人、家庭、社区、社会整体服务的内涵。是社区卫生服务工作达到一个着眼于对疾病管理,服务于对疾病防治,立足于对个人、家庭、社区、社会的服务,充分体现“六位一体”的功能需求,最后达到提高人民健康水平和健康质量的目的。

2 慢性病档案建立途径

开展社区卫生服务工作目前存在着许多问题,其慢性病的建档和管理是当前存在的一个普遍问题,建立和健全慢性病建档工作制度、计划,加大对慢性病管理工作的力度,以充分发挥慢性病档案在社区卫生服务工作中的作用,是社区卫生服务工作中亟须解决的问题。

2.1 在基调过程中建档

开展社区卫生服务,首先要对居民进行基线调查,以了解个人、家庭、社区、区域的一些基本情况,此项工作人力、物力、财力投入相对较大,因此,充分利用这一优势,完善日后需要完善的工作,是慢性病建档的途径之一。具体做法即通过对一户家庭的基线调查,发现该家庭成员中有慢性病的,在填写基调表的同时,应立即建立慢性病档案,这种建档形式具有真实性,对日后的管理也能提供可行性、科学性,这是第一建档途径。

2.2 在日常的门诊服务过程中建档

此项工作在社区卫生服务站进行,可行度比较大。因为社区卫生服务站除了健康咨询、宣传和与患者的交流外,更多的是“六位一体”的医疗服务,在服务对象中,慢性病为多发人群,在为其提供服务的同时,以了解本人或家庭人员的健康状况,对符合慢性病建档的人员随即建档,这种建档方式既可减少人力、物力、精力的投入,又可减轻社区卫生服务人员的工作压力,还可以不断发现管理对象,建立新的慢性病档案,此为慢性病建档较为理想的途径之

2.3 在巡诊、出诊、义诊、上门服务过程中建档

社区卫生服务的工作内容,包括巡诊、出诊、义诊、上门服务,这些工作是在定期或不定期中开展,在上述工作过程中,发现了慢性病患者立即对其建档,由于基调、门诊服务受时间、地点、人员的限制,因此,采用上述方式开展慢性病建档工作,以达到建档与医疗相互协调,共同完善的目的,这种建档途径扩大了慢性病建档的范围,拓展了慢性病管理的空间,提高了慢性病管理率,这也是慢性病档案建立的又一途径。

2.4 在健康教育宣传活动中建档

开展健康教育是社区卫生服务的重要内容,每月一次或不定期地举办健康讲座,是社区卫生服务日常工作中向居民传授健康理念、行为的措施,也是社区卫生服务工作人员的职责,通过举办各类的专题讲座,引起人们对健康的关注程度,由于人们对健康关注程度的提高,一些有慢性病而又未建档的患者此时即会主动要求建档,这种建档方式,将以前的社区工作人员找其建档转变为慢性病患者自动要求建档,从而提高了慢性病的建档率。

3 慢性病档案的管理

管理就是要掌握资料的系统性、整体性,了解资料产生的背景和它所涉及的关系以及他们之间的相互作用,对慢性病档案找准管理的定位,明确管理的责任以及所管理的档案在社区卫生服务整体中的作用,是开展社区卫生服务的举措之一。

3.1 建立完善慢性病管理体系

慢性病档案管理是社区卫生服务工作的重要内容之一,它要求有专门的管理体系,而这个管理体系的构成,要因地制宜、多种多样,符合实际情况和具体工作要求,不能为千篇一律的管理体系,它可由中心、站负责此项工作,并成立慢性病管理小组,负责对本辖区慢性病管理的整体策划,对慢性病管理工作进行指导和考核,并制定慢性病管理工作计划、总结,指派专人对慢性病档案进行定期和不定期抽查,并对管理质量进行评价,使此项工作做到既有专人策划,又有专人落实,更有专人兼管。具体做法就是将慢性病管理工作以站(中心)为基点,以医生、护士结成小组,实行包干,按片划分责任,实行分工负责,对慢性病进行管理、干预,并制定防、治方案,建立“一对一”的管理模式,并将此项工作与“六位一体”的各项服务内容有机地结合成一个整体,以产生整体效益,最后达到分工合作,协调发展,共同完善的一体化的慢性病档案管理服务体系。

3.2 慢性病档案管理要求

慢性病档案管理要求既不能格式化,也不能随意化,而是根据其工作环境、地点、人员、所管对象等情况制定相应管理措施,所定措施是档案管理的前提,对于具体的管理要求,应从以下予以考虑:(1)管理规范化。在建立慢性病档案过程中,要做到表格规范、字迹清楚、内容翔实,包括建档人的姓名、时间等细节均要规范,这对日后的管理工作可以起到一个示范和推进的作用,规范的档案既能提高社区卫生服务的质量,又能作为社区诊断、社区筛查、疾病的诊治、健康教育等的决策依据。因此,慢性病的档案一定要做到规范化。(2)分类建册管理。慢性病档案在建档后要组织专门的人员对其进行逐项补缺,然后根据疾病的种类逐一分类、编号、登记、装盒,值得一提的是还要对收集、登记的档案进行居委会的归类和下属服务站的归类,切忌将所有的档案进行整合处理。这样会对日后的动态化管理带来诸多不便[1]。(3)实行动态化管理。档案的收集、分类、编号、登记等工作是慢性病档案管理的前期工作,这些只能说明建立了慢性病档案,并不能证明这些档案具备实用价值。工作中将其实行动态化管理,以提高其使用价值,具体而言就是对慢性病的档案实行动态化管理,这项工作在日常工作中做起,并借用建档途径进行多元化动态化管理,这样慢性病档案的管理水平就能得到提高,通过建档途径,建立一些新的档案,形成建档→用档→归档→建档的循环管理模式。

3.3 慢性病档案管理内容

慢性病档案管理内容除了表格式的内容外,还要对其发生、发展情况进行管理,对疾病进行分析、评估,找出影响预后的危险因素,提出预防措施,并指导用药。通过这一系列措施,达到对慢性病管理的目的。具体内容应从以下几方面进行考虑[2]。(1)表格式。建档人的基本情况,包括姓名、性别、年龄等基本情况。(2)疾病的现状。S:主观资料,对病情的描述。O:客观资料,指化验检查。(3)对疾病的评估。A:诊断,如高血压的分级、糖尿病的分型。(4)指导用药。D:治疗计划。(5)制定防治、干预措施,健康教育宣传内容,健康教育处方等。

4 慢性病档案的筛查

在慢性病建档过程中,特别是基调过程中建档的,难免会出现由家人代述的档案。这类档案缺乏相对的可靠性和真实性,另外还有一些特殊的原因,如病故、外迁或其他原因的变化,使一些档案变成了死档案。针对这些情况,每年对所管的档案进行一次筛查。对有上述情况的可作记号或选出另装盒,对已经死亡的人,档案要进行注销,通过筛查,提高档案管理的真实性、可靠性。与前面提到的动态化管理相呼应,形成一种对档案的筛查、建新循环模式,最终达到慢性病档案管理的目的。

以上慢性病管理模式,应用于社区卫生服务工作,既能合理地利用人力资源,又能满足慢性病患者的需求,更能推动慢性病档案管理工作的进一步开展,从主观上改变了慢性病档案管理难的局面,提高了慢性病的控制率,扩大了慢性病管理率的目的,促使慢性病管理工作上了一个新台阶。

参考文献

[1]梁万年，路孝琴．全科医疗健康档案的管理[M]．北京：人民卫生出版社，2006．