牙根外吸收（精选7篇）
牙根外吸收 篇1
牙根外吸收(external apical root resorption, EARR)是指牙根变钝或变短,为正畸治疗的常见并发症之一 [1],正畸机械矫治力促使牙齿移动的同时,牙周组织受机械力的诱导发生牙槽骨的改建和牙周膜的组织更新,会不可避免地诱发不同程度的牙根外吸收。正畸治疗过程中上下颌切牙较容易发生牙根外吸收,特别是上颌切牙[2]。自锁托槽低摩擦矫治系统的优点是托槽与弓丝之间摩擦力小,矫治力量柔和且持久,有利于牙周组织的改建,加快牙齿移动的速度,缩短疗程。本研究通过分析自锁托槽组与传统托槽组正畸治疗前后牙根形态等级,统计分析各等级频数分布以及根吸收增加量变化,评价不同托槽矫治器对牙根吸收的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取南京同仁医院口腔科2007年11月至2009年11月期间32例安氏Ⅰ类错畸形患者,Ⅰ类骨面型,均角,拥挤度4～6 mm,男10例,女22例,平均年龄13.2岁,采用非减数矫治,治疗过程中不使用扩弓装置、不使用口外力,所有患者上颌牙列完整,第三磨牙未萌出,既往无正畸史及正颌手术史。其中使用3M Smartclip 16例,3M MBT金属托槽16例。使用标准弓形弓丝按粗细顺序排齐,治疗前后分别拍摄全颌曲面断层片。所有病例必须符合以下要求:(1) 完整病例记录资料,包括病史、临床检查、治疗前后头颅侧位定位片、全颌曲面断层片、记存模型等。(2) 病例记录包括年龄、性别、错畸形类型、所用矫治器类型、治疗时间等。(3) 治疗前后头颅侧位定位片、全颌曲面断层片必须清晰可辨,所有X线片为同一部机器所拍摄,机器型号、拍摄距离、条件标准统一。(4) 所有病人无经过牙髓治疗的牙和埋伏牙,无牙周病以及全身系统病、家族有关疾病史,并由同一位正畸专业主治医师进行正畸治疗。
1.2 牙根等级检测方法
为了量化分析牙根吸收情况,对正畸治疗前后拍摄的全颌曲面断层片描图,进行上颌切牙牙根形态等级测量,参照Levander & MalmgrenL评分体系(图1)分为5个等级[3],用等级变化量定性表示牙根尖吸收的严重程度,其中牙根吸收0度表示牙根未吸收,1、2度为轻度吸收,3、4度为重度吸收。各等级的频数分布代表各级牙根吸收的分布情况。
1.3 确定牙根外吸收值的增加量
根据患者的记存模型测量临床冠长(c),测量出的临床冠长(c)+1.8mm即为解剖冠长。患者治疗前后牙体的实际全长(tooth lengh,TL)用TL表示,治疗前表示为TL1,治疗后表示为TL2:TL1=T1×(c+ 1.8 mm)/C1,TL2=T2 ×(c+1.8 mm)/C2。TL1- TL2 即为牙根吸收长度,以此定量表示牙根吸收量。照下式计算每例患者治疗后根吸收值的增加量(increment of root resorption, IRR):IRR=治疗后的根吸收值(root resorption after treatment,RRAT)-治疗前的根吸收值(root resorption befor treatment,RRBT),该值反映了正畸治疗引起的牙根外吸收值的变化。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0统计学软件对上述测量数据进行分析,牙根吸收等级比较采用卡方检验,两组间的治疗时间和牙根外吸收增加量差值比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
自锁组与传统组治疗前后牙根形态变化的结果见表 1、2,传统组与自锁组正畸治疗后牙根外吸收频数比较结果见表3。传统组与自锁组治疗前后牙根外吸收增加量组间比较结果:自锁组牙根外吸收增加量为(0.48±0.59) mm,传统组牙根外吸收增加量为(0.41±0.53) mm,两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组的治疗时间相近,差异无统计学意义。
0.有完整的顶尖,没有可辨的侵蚀;1.明显多个顶尖,不规则的牙根;2.牙根有小的吸收;3.明显吸收,占牙根长的1/5～1/3;4.极度吸收,超过牙根长的1/30.no resorption;1.irregularroot contour;2.apical root resorption less than 2 mm;3.apical root resorption from 2 mm to a third of the original root length;4.root resorption exceeding a third of the original root length
注:括号内为百分率
注:括号内为百分率
表1、2显示正畸治疗前绝大多数牙根等级是0级,没有牙根吸收。正畸治疗后牙根等级频数增大,两组都以1、2级频数变化最大,提示正畸治疗可引起牙根吸收。表1显示自锁正畸治疗前后牙根等级频数分布变化有统计学意义(P<0.05),表2显示传统正畸治疗前后牙根等级频数分布变化有统计学意义(P< 0.05),表3显示不同组别治疗前后牙根外吸收频数变化的组间比较差异无统计学意义,治疗前后自锁组前牙牙根吸收增加量略大于传统组,但差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 研究方法的选择
在矫治过程中,牙齿在矫治力的作用下位置发生改变,牙齿位置的移动属于刚体运动[4]。不同牙位牙根外吸收发生率不同,上颌高于下颌,前牙高于后牙,其中上切牙易受到作用力的影响而产生牙根外吸收,比其他牙位易产生更大的牙根外吸收量[5]。而且,在全颌曲面断层片中,上颌切牙的形变量最小,与根尖片的差异小于0.2mm[6],因此本研究仅选择上颌切牙作为研究牙根外吸收的对象。临床上X线片常被用作评价牙外根吸收的最主要的诊断手段,常用的几种放射技术包括: 全颌曲面断层片、头颅侧位定位片和根尖片。由于牙根形态的差异,Katona[7]对根尖片评价牙根外吸收的精确性提出质疑。头颅定位侧位片可以测量前、后牙,由于牙列不齐是正畸治疗中存在的主要问题,其头颅定位侧位片牙根模糊、重叠,影响牙根长度的测量。全颌曲面断层片为非定位摄片,牙齿变形较大,不同牙位形变率也不同,当使用等级频数来反映全口牙列牙根外吸收情况时,希望所使用的X线技术能包含全部的牙齿信息,牙根影像重叠少且对拍摄质量没有特殊要求。虽然全颌曲面断层片不是定位片,在不同部位的牙齿形变率存在一定的差异,当使用固定机器及固定拍摄距离和拍摄条件时,各病人同一断层拍摄所得到的曲面断层片清晰、 质量高、方便、牙列的信息量多[8],不影响我们对比观察牙根形态的变化。因此,全颌曲面断层片与Levander & MalmgrenL评分体系相结合,可以恰到好处地定性分析上颌切牙吸收的严重程度。
3.2 与牙根吸收相关的临床治疗因素
在正畸治疗中影响牙根吸收的因素有生物因素和机械因素。生物因素包括年龄、性别、牙位、错畸形类型、面型、个体敏感性、牙根发育和牙周膜功能状态等。机械因素包括矫治方法、矫治力、拔牙与否、牙齿移动的方向和距离、辅助矫治的方法及疗程等。牙根吸收与年龄、性别的相关性目前尚存在争论,姜若萍等[9]认为年龄与吸收的相关程度较低。正畸治疗中牙根吸收的发生率虽然会随着年龄的增加而增加,但是这种差异没有统计学意义。年龄因素并不是造成牙根吸收的最关键的因素,它的影响是有限的。关于性别和根吸收的关系,因在材料和方法中,所选取的样本在治疗前都没有发生特发性根吸收,而且目前研究表明,正畸所致的根吸收与患者性别没有明显关系[10]。故本实验没有根据年龄、性别因素进行分组比较。与牙根吸收的相关临床因素包括:矫治器类型、弓丝材料、矫治力的大小、矫治力的持续时间、牙齿移动的类型、牙齿移动的距离、拔牙与非拔牙矫治、治疗时间等。本研究选取非减数安氏Ⅰ类错畸形,Ⅰ类骨面型,均角,拥挤度4～6mm的患者,其治疗时间相近,差异无统计学意义,排除了不同错畸形、治疗时间、拔牙与非拔牙矫治等因素的影响,研究运用自锁托槽和传统的金属托槽对牙根外吸收的影响,SmartClip自锁托槽为3M公司在Gemini基础上研发的被动自锁托槽,两者均为0.022英寸槽沟,使用直丝弓MBT数据,具有一定的可比性。
3.3 自锁托槽与传统托槽在牙根外吸收方面影响的差异
与传统托槽相比,自锁托槽相对快速结扎、低摩擦力、患者戴用舒适、易于清洁,椅旁时间缩短、复诊间隔延长、矫治效率高、疗程较短。常见的自锁托槽有被动结扎系统(passive self-ligating)、主动自结扎系统(active self-ligating)和联合自结扎系统(interactive self-ligating)[11]。Blake等[12]率先研究表明主动自锁托槽和传统托槽与牙根吸收无相关性。与主动自结扎系统相比,被动结扎系统弓丝纳入槽沟后,托槽本身不主动对其内的弓丝施力,主要通过高弹性的合金弓丝的形变控制牙齿的三维位置,槽沟与弓丝间的摩擦力更低。目前,国内外对被动自锁托槽和传统托槽与牙根吸收相关性的研究相对较少,本研究中的SmartClip托槽为被动自锁托槽,经研究表明,在对牙根吸收的影响方面与传统托槽相比有增加的趋势,但差异无统计学意义,与Pandis等[13]研究结果一致。因为研究选取非减数安氏Ⅰ类错畸形的患者,其在牙列排齐整平阶段,牙齿与弓丝的移动类型为牙齿与弓丝的相互运动,产生一定的摩擦力。Kim等[14]研究结果表明,在牙列排齐整平阶段,无论是滑动还是静止摩擦力水平,自锁托槽相对于传统托槽明显降低,可以使用持续轻柔的矫治力,而持续力比间歇力更易引起牙根吸收。在本研究结果中,自锁托槽对牙根吸收的影响与传统托槽相比有增加趋势,但差异无统计学意义。其原因可能是选取的病例为安氏Ⅰ类错畸形非减数的患者,其仅仅为错畸形一部分,治疗过程也为简单的排齐整平,自锁托槽与传统托槽对牙根吸收的影响还需进一步的深入研究。
本研究结果显示,无论是自锁托槽还是传统托槽,直丝弓矫治器均可造成切牙根吸收,自锁托槽对非减数安氏Ⅰ类错畸形治疗过程中牙根吸收的影响,与传统托槽相比有增加趋势,但差异无统计学意义。
牙根外吸收 篇2
资料与方法
2013年12月-2015年1月收治根尖周病患者78例,并随机分为试验组和对照组。试验组39例,共43颗牙,年龄23~58岁,平均(37.5±6.8)岁;对照组39例,共42颗牙,年龄25~61岁,平均(35.4±5.7)岁。两组患者在性别、平均年龄、病患状况等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组基本资料比较,见表1。
病例纳入标准:①病灶牙为根尖区恒前牙;②病灶牙牙尖感染或牙髓感染、坏死;③患牙可修复。其中牙根断裂或发育不足者排除。
方法:①预备工作:78例根尖周病患者在行口腔颌面外科的手术前拍X线片,以确定牙位。对口腔及手术器具消毒后,局部麻醉患牙侧,进行开髓,清理根管囊液或渗出液(若为复诊患牙,则用不锈钢锉处理),生理盐水与3%双氧水交替冲洗根管,然后采用根管测量仪确定根管工作长度,再拍片确定根尖位置。②MTA术:将MTA粉末与无菌蒸馏水按3∶1的比例混合成微湿状态,用输送器将MTA送入根管口,利用垂直加压器将MTA压入适当工作长度的根尖部,反复添加直至MTA将根尖部严密填充(4~5 mm)。压紧固化后,用生理盐水和庆大霉素溶液清洁创面,根管内放置一湿棉球,用氧化锌水门汀暂封后拍X线片,确认MTA充填质量。③银汞合金填充术:采用北京安泰的银汞合金胶囊,生成的银汞合金调和均匀后捻成银尖后充填,充填方法和标准和MTA术一致。
评价标准:术后3、6、12个月复诊,拍X线片观察根尖愈合程度,并记录患牙恢复情况。
愈合标准[5]:①若根尖周膜增宽幅度≤牙周膜间隙的2倍(牙根未累及区),且牙槽骨稀疏区病损完全由骨修复,则为完全愈合;②若病损区仅缩小或保持不变,但牙槽骨病损区未完全修复者,为不完全愈合;③病损区仅扩大或保持不变,无其他愈合特征者,判断为未愈合。
术后疗效判定标准[6]:①12个月内,若患牙无自觉症状、无叩痛,X线显示根尖病变消失,判定为成功;②若无临床症状和体征或明显减弱,X线显示为病变区变小,根尖未完全成形,则判定为显效;③若患牙自觉不适,出现疼痛、肿胀、松动等,且X线显示病变区变大或消失者,则为治疗无效。
统计学方法:本研究采用SPSS 13.0进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
复查X线片表现:术后3、6、12个月对78例患者进行复查,X线片显示试验组根尖封闭状况及病损区修复情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
术后12个月复查疗效比较:对78例患者术后12个月进行疗效评判,结果显示试验组治疗有效38例,有效率97.4%,而对照组有效35例,有效率89.7%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
讨论
银汞合金由汞与一种或多种金属形成,是一种特殊类型的合金。该方法应用于修复患牙的历史悠久,其特点是使充填体与牙齿硬组织结合紧密,提高了固位力和抗折性,明显减少了继发龋的发生。但由于其成分汞可能存在对人体的皮肤过敏反应以及毒性作用等,应用具有限制性[7]。
随着牙科医学的发展,研究者不断发现其他充填材料,如银粉玻璃离子水门汀、MTA等。MTA呈细腻的亲水颗粒状,其成分钙、磷离子与牙体硬组织的离子成分相同,因此该材料具有诱导成骨性能、良好的封闭性能以及生物相容性,且因其较高的p H,抗菌性较好。
本研究结果显示MTA填充疗法效果显著,成功率高。
综上所述,MTA用于根尖倒充填治疗恒前牙根尖外吸收的临床疗效良好,治愈率高,不良反应小,值得临床推广。
摘要：目的:探讨矿物三氧化物凝聚体(MTA)用于根尖倒充填治疗恒前牙根尖外吸收的临床效果。方法:收治根尖周病患者78例,随机分为试验组和对照组各39例,试验组行MTA术进行根尖倒充填,对照组给予银汞合金治疗,比较两组的治疗效果。结果:试验组根尖封闭状况及病损区修复情况明显优于对照组(P<0.05)。试验组治疗有效率97.4%,明显高于对照组的89.7%(P<0.05)。结论:MTA用于根尖倒充填治疗恒前牙根尖外吸收的临床疗效显著。
关键词：MTA,根尖倒充填,恒前牙根尖外吸收
参考文献
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外伤牙牙根完全吸收1例 篇3
1病例报告
患者, 女, 17岁, 1周前于我院口腔科就诊, 要求恢复前牙美观。检查:11近中切1/2至远中切1/3牙折, 未露髓, 牙体颜色灰暗, Ⅱ度松动, 叩 (-) , 牙髓活力电测试无反应, 牙龈及黏膜正常, 22位于21.23腭侧, 上下颌牙列不齐。X线片见:11根牙根吸收, 仅残留根颈1/3, 其最末端位于牙槽嵴顶下方约4mm, “根尖”不均匀的低密度影像, 髓腔顶至根颈部根管内见不致密阻射影像, 11根尖方向约平齐21根尖处见一2mm×3mm梯形高密度阻射影像, 近根尖方边缘宽于近冠方边缘。见图1~3。
追问患者病史, 其家长及本人回忆陈述:2004年患者乘坐出租车遇车祸, 牙齿脱落于车内, 当即到当地县医院就诊, 在医生建议下2h后于出租车内找回脱落牙齿。医生告知患者及家长, 患者牙根未发育完全, 暂时采取药物封闭根管治疗, 同时用充填物行根尖部充填封闭。完成后将患牙放回牙槽骨内, 做两颗门牙及旁边两颗牙一起固定, 随诊观察。透明条状固定装置约1个月开始逐块脱落, 患者及家长再未去医院复诊检查治疗患牙, 期间只发现患牙颜色改变, 稍松动, 无明显疼痛。根据病史, 推断:右上中切牙当时为外伤致完全性脱位, 离体后干燥、污染条件下保存约2h, 冠折, 无根折。就诊时行体外根管治疗, 仅用根充糊剂、Vtipax糊剂、氢氧化钙糊剂等充填根管, 未使用牙胶尖。患牙为年轻恒牙, 根尖口未发育完全, 呈“喇叭口”型, 术中患牙根尖用银汞行倒充填术。患牙再植后, 做12~22四颗牙齿的树脂粘着夹板固定, 固定时间约1个月。患者8年后就诊, 发现外伤牙牙根基本全部吸收, 仅存留牙冠和在原根尖孔位置与原根尖形态一致的梯形银汞充填物。
图1曲面断层影像
图3 RVG影像
2讨论
再植牙牙周组织预后[1]: (1) 牙周膜愈合:临床检查时再植牙存在生理动度和正常的叩诊音。X线片上未见牙根吸收, 牙周膜清晰连续。 (2) 表面吸收:影像学表现为牙根表面微小的吸收腔, 外周有正常的牙周膜间隙以及骨硬板包裹。 (3) 炎症性吸收:牙齿明显松动, X线见牙根吸收, 牙根周围牙槽骨密度减低。 (4) 替代性吸收:临床上牙齿生理动度消失, 叩诊高调音。X线片上牙周膜间隙丧失, 牙根和牙槽骨结合。
可见炎症性吸收是再植牙愈后最差的, 常导致牙再植失败, 拔除患牙。本病例中完全性脱位年轻恒牙, 牙再植后8年, 牙根几乎完全吸收, 比较少见。
分析本例患牙牙根吸收、再植失败的可能原因有: (1) 患牙再植时间过长:Andreasen[2]认为迅速再植 (5min以内) 是发生牙周膜愈合的最重要因素, 如果再植延迟8min以上, 发生牙周膜愈合的可能性降低50%。一旦超过20min, 再植时间与牙周组织预后就不再具有显著相关性。本病例中, 患者到达医院后在医生的建议下找回脱落的患牙, 牙齿再植时间超过2h, 错过了再植的最佳时间, 因此本病例的牙周预后相对较差。 (2) 脱位牙的保存方式不佳:在体内, 牙周膜细胞长期生存于稳定的体液环境中, 其正常生理环境的渗透压为320m Osm/L, p H值7.2。脱位牙在干燥环境中保存的时间越长, 牙根表面的活体细胞丧失越显著, 发生根吸收的危险性也就越大, 但这一过程会因保存介质的存在而缓解[3~5]。本病例患牙离体后干燥, 污染的出租车内保持了2h, 牙根表面的牙周膜细胞由于脱水而大量坏死, 牙周膜细胞是再植后牙周膜愈合的基础, 因此本病例再植治疗的成功率大大降低, 同时也增加了牙根炎症性吸收的可能。 (3) 无完善的根管治疗:患牙体外根管治疗过程中, 仅用糊剂充填根管, 糊剂不能有效地封闭根管, 控制牙髓感染, 尤其是本病例患牙牙根尚未发育成熟, 牙本质小管粗大, 感染物质可蔓延至牙本质小管和根尖周组织, 导致了炎症性吸收的早期定植并迅速发生, 发展。 (4) 无有效的固定:目前国内采用的再植牙固定方式多为复合树脂夹板, 牙弓夹板结扎, 钢丝+复合树脂夹板, 正畸托槽固定等。本病例患牙采用的固定方式为, 12~22复合树脂夹板固定, 这种固定方式操作方便, 清洁卫生, 易于护理, 但是较牙弓夹板结扎, 钢丝+复合树脂夹板, 正畸托槽固定方法, 固定效果、稳定确切性差, 愈后不佳。 (5) 没有定期观察随诊:外伤牙, 尤其是再植的患牙, 均应在伤后1w、2w、1个月、3个月、6个月、1年、2年, 甚至更长的时间内定期复诊检查, 如有牙髓活力异常, 牙周疾病, 牙根吸收等问题能够尽早发现, 早期诊断, 对症治疗, 以保存患牙。本病例患者牙再植固定后, 再未按照医生的要求, 去医院定期复诊, 以至于未能及时发现牙根的早期吸收, 对症治疗。最终导致8年后就诊时, 患牙牙根已经完全吸收, 无法保留。 (6) 其他:牙再植是一个复杂的治疗过程, 完全性脱位牙是否能再植成功取决于众多因素, 包括患牙牙根发育情况, 脱落离体时间, 离体患牙保存方法, 再植过程中牙周膜的保护, 空虚牙槽窝的处理, 固定方式的选择, 调牙合以去除早接触和牙合干扰, 根管治疗的时机, 再植牙的牙周状况及口腔卫生情况等等。本病例患牙损伤时间较早 (8年前) , 当时病历无法找到, 病史也是通过当事人及家长回忆获得, 很多治疗的细节也是推测而来, 因此可能导致患牙牙根完全吸收的其他原因未被发现。
参考文献
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正畸矫治中牙根吸收的探讨 篇4
1 牙根吸收的主要原因
1.1 感染和创伤
牙齿局部感染是引起牙根吸收的主要原因,牙髓炎与根尖周炎可引起患牙的根尖外吸收,亦见内吸收。有研究[6,7]认为,正畸力所导致的牙根吸收具有炎症反应的所有特征,应称其为正畸导致的炎性牙根吸收。另外,正畸矫治过程中会出现关系的紊乱,所以创伤在一定程度上是不可避免的。因此,在正畸矫治中尽量少拔牙特别是少磨牙,以防过多地调整牙位而引起明显的关系紊乱,以预防牙根吸收。
1.2 牙齿移动的类型
牙齿移动的类型有倾斜移动、整体移动、旋转移动、伸长移动、压低移动及转矩移动。研究表明[8,9,10,11],压低移动、倾斜移动和转矩移动最容易引起牙根吸收,并且近中根尖区和远中根尖区比其他区域更明显一些,同时表明颊侧颈部和舌侧根尖部比其他区域有更多的吸收。另有研究表明[12],牙齿移动的距离也是一个危险因素。牙齿移动的距离越大,发生牙根吸收的可能性越大,且吸收的程度越严重。因此,拔牙矫治患者选择拔除牙齿时,在保持支抗牙不移动的前提下尽量选择拔除牙齿后其余牙齿近距离的移动就可以解决拥挤问题和关闭拔牙间隙。Akira Horiuchi[13]研究表明,较窄的牙槽骨也是一个危险因素,过度的内收和压低切牙而使牙根临近上颌腭侧皮质骨可能促进牙根尖吸收的发生和发展。因此,正畸治疗应尽量避免过度内收和压低。由此可见,对那些上颌过度前突和深覆的患者进行正畸治疗时更应谨慎,并且要定期拍摄根尖片,以监测牙根变化情况。
1.3 矫治力的作用方式
大量研究[14,15,16,17,18]表明,重力比轻力更容易引起牙根吸收,而且压力侧比张力侧有更加明显的吸收。Weiland等比较了超弹丝(持续力)与不锈钢丝(间歇力)在牙齿移动和牙根吸收上的差异,结果显示:在牙根吸收陷窝深度上二者没有显著的组间差异,但超弹丝组的牙根吸收陷窝的周长、面积和体积是不锈钢丝组的1.4倍,即持续力比间歇力更容易引起牙根吸收。因此,在矫治过程中应尽量使用轻的间歇力,以预防牙根吸收。
1.4 矫治的时机
一般而言,正畸矫治的最佳年龄是10～14岁。在此期间,错畸形已经可以明确诊断,并且由于正处于快速生长期,颌骨的可塑性很强,对矫治力的反应较小,容易达到预期目的。有研究[19]表明,成人比青少年更容易发生牙根吸收。在成人矫治的患者中,牙根变钝的几率由治疗前的15%增加到73%,而发生中等和严重牙根吸收的几率由治疗前的1%增加到25%。这可能是因为颌骨密度的增加使得移动牙齿需要较大的矫治力,根尖发育完成的牙齿,其可塑性比没有发育完成的牙齿的可塑性小。另外,成人往往有不同程度的牙周病,而且牙周膜的修复能力没有青少年的强。因此,矫治错畸形应尽可能早进行,对于成人错畸形的矫治要做到术前预测和告知,术中定期监测牙根情况,及时发现和避免牙根吸收的发生。
1.5 牙位和牙报形态
大量研究[1,2,19]表明,牙根吸收多发生在前牙,并且上中切牙发生牙根吸收的几率比其他牙齿高。也有研究[18,19,20]表明,长、窄、弯曲的牙根更容易引起牙根吸收,而上颌侧切牙是固定矫治中最容易发生牙根吸收的牙齿,且主要发生在矫治的早期。当牙槽骨宽度较窄或牙根靠近上腭骨密质时,将切牙过度回收或伸长可引起牙根尖吸收。因此,在正畸矫治前明确牙根的形态和牙齿在牙槽骨中的位置以及牙槽骨的宽度可以在一定程度上预测牙根吸收的可能性和严重程度。
1.6 个休易感性
对引发牙根吸收的各种因素的研究都表现出明显的个体差异,有学者研究[21,22]双胞胎的基因与牙根吸收的关系表明,牙根吸收是多基因性质易感性与个体对矫治相关因素的不同反应共同作用的结果。另外,有研究[23]表明,亚洲患者牙根吸收的发生率明显低于白人或西班牙裔的患者。因此,在正畸治疗前明确那些有牙根吸收倾向的患者并在治疗过程中采取预防措施将是近年来的研究热点。
1.7 药物与系统性疾病
研究发现四环素、甲状腺激素、类固醇、二磷酸盐可能在分子水平上预防和控制牙根吸收。低剂量的四环素类抗生素(及其化学修饰物)有抑制牙根吸收的作用,能显著降低牙根表面与牙根外吸收有关的破牙骨质细胞、破骨细胞和单核细胞的数量。也有动物实验研究[24]发现,大鼠在施加矫治力的同时配以氟化物饮用水比对照组的牙根吸收范围明显减小。就系统性疾病而言,低骨转换(如甲状腺功能减退症)可能会增加牙根吸收的风险。因此,对每一位患者都应记录可能影响骨代谢状态的病史;患者的骨转换率增加,可以缩短矫治复诊间隔,反之,则应延长复诊间隔。患有系统性疾病的患者,例如患哮喘、变态反应疾病和过敏体质者在正畸治疗时发生严重的牙根吸收的可能性大大增加[25,26]。因此,在进行正畸矫治前应仔细询问并记录患者全身情况,必要时进行相应的检查。
2 牙根吸收的测量方法
牙根吸收的记录一般采用两种方法,一是直接测量根吸收的数值,二是牙根吸收程度分级。国外文献[27]中的分级大多采用Malmgren的五级标准:0级:无可见的根尖吸收;1级:轻度吸收,根尖模糊变钝有毛边;2级:中度吸收,根尖的锥形轮廓消失,可见窄的锯齿线;3级:重度吸收,根尖消失,末端变平,可见宽的锯齿线,吸收不超过1/3根长;4级:极度吸收,吸收超过1/3根长。
2.1 传统X线片定性诊断
在临床上根尖X线片常被用作评价牙根吸收最主要的诊断手段。虽然用这种方法很难发现发生在牙根舌侧区和颊侧区的吸收,但由于设备简单、价廉,可操作性强,适于在经济相对落后,设备不完备的地区使用。
2.2 数字化X线摄影
De Rossi[28]等在不同时间对一只犬去除牙髓的5颗前磨牙的传统X线片与数字化X线片进行比较,发现在根尖周损害的早期,两种放射学方法在诊断上并没有显著的区别,然而后者却能够提供有价值的根外吸收定量评价。
2.3 数字减影技术
数字减影技术的原理是利用计算机系统将处理前、后的影像分别数字化,将两者相同的数字相减抵消,留下需要观察部分的数字,再经过数—模转换成图像进行观察及测量。诊断出微量到0.5 mm的根尖吸收1/2。
2.4 CT技术
通过CT扫描可发现发生在牙根的吸收。这主要用于确定埋伏阻生的上颌尖牙对相邻牙齿的牙根破坏情况,以此来制定矫治方案并判断矫治难度。对牙根吸收而言,CT扫描厚度较大,不能有效地发现早期微量的牙根吸收,三维重建吸收部位的形态与实际形态略有差异,且辐射大、成本高,不是一种理想的测量牙根吸收的方法。
2.5 显微CT技术
显微CT定位准确,能发现早期微量的牙根吸收,是目前评估牙根吸收的金标准[29,30],能及时且准确地发现发生在牙根表面各个区域的吸收情况。但由于设备先进、价格昂贵,很难普及使用。
随着影像学技术的不断更新,相信一定能找到一种更便捷的、可精确定位发生在早期矫治中牙根吸收的方法,并及时采取相应的措施。
牙根外吸收 篇5
正畸引起的炎性牙根吸收是正畸治疗的不良反应之一, 有些没有进行正畸治疗的患者也会发生不同程度的牙根吸收。这种牙根吸收与其他形式的牙根吸收不同[1,2]。正畸引起的牙根吸收是无菌的、局部的炎症, 是复杂的并且有其特征性的炎性症状[3]。吸收发生在牙根尖和牙根侧面, 但只有根尖的吸收可以通过X线检查发现。一般情况下, 正畸治疗引起的牙根吸收并不显著, 这些改变很难通过影像学检查发现。牙根吸收会导致牙根缩短, 牙弓的力量减弱, 而这些都是影响正畸治疗成功的重要因素[4]。评价牙根吸收多采用sharpe分级标准, 一般认为, 牙根缩短达1~2mm (根长1/4) 的中度吸收被认为有重要临床意义。严重的牙根吸收 (>5mm, 大于牙根长度的1/4) 在正畸治疗是罕见的, 发生率仅为1%~5%[5]。分析和评价引起牙根吸收的因素能够及时的对牙根吸收进行诊断从而避免造成严重后果。了解造成牙根吸收的危险因素能够帮助医生评估患者的计划从而选择最佳的治疗方法。
1 牙根吸收分为三类
1.1 牙骨质表面吸收, 伴随着外形的改变, 外层牙骨质吸收, 再生, 牙根形态发生改变。这个过程类似于骨松质的改变。
1.2 牙本质的吸收和修复 (深吸收) , 牙骨质和外层牙本质发生吸收, 这种吸收是不可逆的, 因为只有牙骨质可以可以再生。这种吸收一但发生, 根尖部牙本质已有感染, 牙髓多已炎症或坏死。
1.3 根尖周组织的吸收, 当严重的根尖组织完全吸收或者牙根明显缩短。牙骨质下的根尖组织吸收, 根尖不能再生, 外层牙骨质能够进行表面修复, 导致根尖逐渐变平。
2 牙根吸收的机制
引起牙根吸收的机制尚不完全清楚。根据Brudvik和Rygh的研究, 正畸引起的炎症性牙根吸收是消除透明性变区域的一个过程。一般认为, 牙根吸收的发生是由正畸治疗中过强的矫治力引起的, 破骨细胞和破牙骨质细胞活动性增强导致牙周韧带透明性变。牙齿移动过程中, 受压侧破骨质细胞活跃, 引起骨的吸收, 受拉力侧成骨细胞活跃引起骨增生。因此, 牙齿向骨吸收的方向移动。当吸收与再沉积的平衡失调, 牙骨质由于正畸力被破坏, 失去外层牙骨质的保护会加速破骨细胞和破牙骨质细胞吸收牙根。
当透明性变组织形成, 牙根吸收将会停止。紧接着牙周韧带再生, 透明性变区域会被巨噬细胞清除, 牙齿得以继续移动。巨噬细胞是清除坏死牙周组织的主要细胞, 并且参与吸收与牙周组织相邻的牙根表层组织, 这层组织由牙骨质细胞和类牙骨质细胞组成。当表层发生吸收后, 其下方高度矿化的牙骨质暴露, 牙根开始吸收。正畸治疗中的矫治力可能会直接破坏牙根表面, 透明性变组织下的牙根表面吸收发生仅仅几天后, 其周围的修复过程就已经开始进行了。文献数据表明, 直到清除所有的透明性变组织或者矫治力减轻, 牙根吸收过程才会完成。
3 牙根吸收的危险因素
正畸治疗过程引起牙根吸收的因素很多, 这些因素往往被分为生物性的, 机械性的, 生物与机械混合性的以及其他环境因素。
3.1 生物因素
个体的易感性:是决定牙根吸收的一个主要因素, 这种个体差异无论是在乳牙还是恒牙都会表现出来[6]。研究表明, 正畸患者在牙根吸收的易感性或抵抗性存在个体差异性与系统的、遗传的基因缺陷有关。这些缺陷也会增加牙根吸收的易感性, 出现没有明显诱因的牙根吸收。
遗传:牙根吸收的易感性可能是常染色体显性, 常染色体隐性, 或者是由几个基因决定的遗传。研究认为, 遗传易感对牙根吸收的发生有重要影响。遗传因素表明牙根吸收至少有50%的个体差异。
全身因素:Owman-Moll和Kurol证明过敏体质的患者更易发生牙根吸收。研究证明, 缺少雌激素会加快正畸过程中牙齿的移动速度, 降钙素能够使破牙骨质细胞活跃加速牙根的吸收。哮喘也是正畸过程中引起牙根过度吸收的高危因素。
营养:Becks动物实验显示, 食物中缺乏钙和维生素D易发生牙根的吸收[6]。
年龄:随着年龄的增长, 牙周膜变窄, 血管受压血流量减少, 再生能力减弱;牙槽骨密度增加, 血供减少, 再生能力减弱;牙骨质却随年龄的增长变厚。这些变化导致牙根吸收的敏感性增加。研究证明, 当患者年龄超过11岁, 发生牙根吸收的危险会增加。
牙龄:Rosenberg证明未发育完全的牙根其吸收程度小于发育完全的牙根。这决定了未发育完全的牙根达到正常的牙根长度。Naphtali Brezniak等研究发现, 如果在正畸治疗初期牙根是未发育完全的, 经过正畸治疗牙根继续发育, 但是牙根变短。Linge实验确定, 正畸治疗牙齿平均长度缩短0.5mm。
性别:已有的研究表明, 性别与牙根吸收没有显著的关系。
种族:与白种人相比, 亚洲人发生牙根吸收的概率较低。
习惯:不良习惯如磨牙症, 咬指甲癖, 开合等都会增加牙根的吸收。
牙齿数目、位置异常:一般的, 发育不全的牙齿发生牙根吸收的可能性增加。阻生齿也会增加牙根吸收的发生率。第三磨牙是最常见的阻生牙, 颌骨缺乏足够的萌出间隙, 使第三磨牙阻生, 会导致第二磨牙的牙根吸收。其次是上颌尖牙, 阻生的尖牙会引起切牙和第一前磨牙的牙根吸收。一般建议一年一次的尖牙扪诊, 10岁以前的X线片检查, 以及早期的乳尖牙拔除术。
牙根形态异常:一般认为牙根形态异常是引起牙根吸收的风险因素之一。Sameshima和Sinclaire的研究数据表明, 正常的, 圆钝的牙根最不易发生牙根的吸收;而吸管式牙根对牙根吸收的敏感性最高[6];短根也较易发生牙根吸收;研究发现, 小的牙根发生牙根吸收的可能性是其他牙根形态的2倍。有意见认为, 长的牙根比短的牙根更易发生牙根吸收, 因为长的牙根移动的距离要稍微远一些。长牙根的牙齿需要更大的矫治力来移动牙齿, 在所有移动方式中, 转矩移动是最容易引起牙根吸收的移动方式, 因为转矩移动式时根尖实际位移要大, 且力量集中于根尖区。可以确定的是形态正常, 宽根的中切牙, 最不容易发生牙根吸收。窄根则会轻微的增加牙根吸收的危险性。牙根形态异常易导致牙根吸收的原因是, 应力易过渡集中于根尖部, 另外牙根形态异常可能伴随牙骨质、牙本质基质结构与成分上的异常。
牙髓治疗:有文献认为经过牙髓治疗的牙齿在正畸过程中更易发生牙根的吸收。Reitan则认为牙髓治疗后的牙齿, 其根尖的牙骨质, 牙本质钙化增强, 密度及硬度增高, 更不易发生牙根吸收[5,6]。完善的牙髓治疗是非常重要的。当根管充填到达根尖基点, 牙根不易发生吸收。
特殊牙齿易感性:一些牙齿对牙根吸收敏感, 另一些却相反。研究数据表明上颌的牙齿比下颌的牙齿更易发生牙根的吸收, 前牙比后牙更敏感, 上颌切牙最容易发生牙根吸收, 这是因为牙根吸收与切牙根尖移动的距离和正畸治疗持续的时间长短有关。另一种观点则认为下颌切牙牙根吸收更为常见[6]。牙根吸收在前磨牙和磨牙是非常少的 (少于1mm) 。最容易发生吸收的牙齿是上颌侧切牙, 上颌中切牙, 下颌切牙, 下颌尖牙, 第一磨牙的远中根, 下颌第二前磨牙和上颌第二前磨牙。
3.2 机械因素
矫治力大小和持续时间:正畸治疗过程中, 矫治力的大小和持续的时间均会影响牙根的吸收。矫治力过大易引起牙周膜的血运障碍, 牙周玻璃样变性, 增大了牙根吸收的危险性。临床研究很难将固定矫治力作长期施力, 并且将不同的力量大小分类, 探讨牙根形态的变化。目前还不了解多大的力量最适当, 其矫治力量的特征如何, 怎样才能达到最大的牙齿移动与最小的牙周伤害。
拔牙与否:拔牙对牙根吸收的影响先阶段是有争议的, Mc Fadden和Vonder Ahe未能发现在拔牙与未拔牙患者之间牙根吸收的不同。拔除四颗第一前磨牙的患者较没有拔除或者仅拔除两颗上颌第一前磨牙的患者更经常出现牙根吸收。
牙齿移动方式:一些牙齿移动的方式会引起牙根吸收。研究表明上颌中切牙的牙体移动, 下压移动与扭力移动的牙根吸收量大于倾斜移动。Krishnan, Abass和Hartsfield认为各种移动模式中, 倾斜、下压和扭力风险最大。Hanetal认为造成牙根吸收的力量, 下压力是突出力的4倍。
4 结论
4.1 微小的牙根吸收是进行正畸治疗的所有恒牙的特征。是没有临床意义的, 在放射检查中难以发现。正畸治疗的牙齿都会发生微量的牙根吸收。
4.2 个体的敏感性是正畸治疗中发生牙根吸收的重要风险因素。一旦在正畸治疗早期发现牙根吸收的易感性, 治疗计划中应包含回避相关危险因素的治疗方法。
4.3 由于牙根吸收的发生无预测, 因此有必要做定期的X线检查。应对正畸治疗开始6~9个月的所有患者进行X线检查。治疗中若发现牙根吸收, 首先比较术前X线片, 分析发生原因, 然后重新评估最终治疗目标。
4.4 作用于牙根表面能够使牙齿移动且不引起牙根吸收的最适宜的力量应该是7~26g/cm2。
参考文献
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正畸治疗中牙根吸收的生物学研究 篇6
1.1 诊断因素
Sameshima等[1]通过对860多份临床病例的研究发现, 根尖吸收主要发生在前牙, 平均超过1.4mm;而磨牙和双尖牙的吸收量很少, 平均不到1mm。而在前牙段, 上颌的吸收情况比下颌严重, 两切牙比尖牙严重, 吸收情况最严重的是上颌侧切牙, 其次依次是上颌中切牙、上颌尖牙、下颌尖牙、下颌中切牙及下颌侧切牙, 并指出:上颌侧切牙吸收情况最严重的原因可能与其牙根形态异常的高发有关。因而他们进一步研究发现牙体形态异常是影响根吸收的又一重要因素, 这也与Kjaer[2]的报道结果相一致。但也有学者对此持不同意见:Kook等[3]研究了114个异形侧切牙病例后发现, 与正常牙齿相比, 异形侧切牙并不会发生更多的根吸收。Lee等[4]也没有发现二者间的必然联系。人们通常认为成人的根吸收情况会比青少年严重, Sameshima等发现在上前牙段, 成人与青少年的根吸收情况无明显差别, 但在下前牙区, 成人的情况明显更严重。他们的另一发现是人种之间的显著差异即亚裔人群的根吸收情况要明显少于白种人和拉美裔人。
1.2 力
有关间歇力与持续力的问题, 大多数学者认为间歇力的根吸收少于持续力。Acar等[5]通过对8例患者的22颗双尖牙的实验研究发现, 持续24h受力的牙齿牙根吸收量>12h间隔受力的牙齿。Maltha等[6]的研究也支持这一观点。Eva Levander等[7]通过对40例患者的62颗上切牙的临床实验观察到:其中20例暂停了2~3个月治疗的患者的根吸收明显少于持续治疗的其他20例患者, 他们认为这可能与暂停治疗期间根表面有修复性牙骨质形成有关。但是Owman等[8]对此观点持相反意见, 他们的研究结果表明二者间无明显区别。
许多学者都研究了有关重力与轻力问题, 人们通常认为使用轻力会减少根吸收的发生, Chana等[9]的研究结果也是轻力 (25g) 引起的根吸收少于重力 (225g) 。然而Owman等[10]却指出, 他们的临床实验得出的结果与此相反, 在同样加力7周的时间内, 50c N的力值所致的根吸收大于100c N的, 他们推测这可能与重力作用下根周骨组织的剥离性吸收有关。他们进而提出了一个假设:由于这种骨组织的剥离性吸收, 是否可以使用4~6倍于常力的力值来快速移动牙齿, 且根本不产生根吸收, 这当然还有待于进一步研究。
1.3 龈沟液
Mah J等[11]试图使用生化免疫检测患者龈沟液中牙本质磷蛋白 (DDP) 的水平来研究根吸收。他们分别检测了20例恒中切牙未经处理的实验者和20例乳磨牙牙根已吸收近一半的患者, 以及20例正在接受正畸治疗且恒中切牙根已发生轻度吸收的患者的龈沟液中DDP的水平, 其中乳磨牙组的DDP水平最高, 正畸组其次, 未处理组最低。他们因此推论:使用生化免疫检测患者龈沟液中DDP水平这一方法, 有可能成为临床控制正畸牙根吸收的一种很有前景的检测手段。
2 动物实验研究
Haug等[12]研究发现, 在对鼠实施交感神经切除术后, 对其磨牙施以正畸力, 与对照组相比, 其牙根吸收量增加。他们认为在交感神经切除后, 鼠破骨细胞数量和破骨细胞活性均增加, 因此他们得出结论认为交感神经对硬组织吸收起抑制作用。
Mavragani等[13]在对鼠磨牙正畸加力的全过程中对实验鼠全身给以低剂量的多西环素, 给药组与空白对照组相比, 其根吸收量显著减少, 牙根表面的破骨细胞、破牙细胞、单核细胞、TRAP阳性细胞数量均明显减少, 因而他们认为对鼠全身给以低剂量的多西环素可能对正畸引起的根吸收有抑制作用。
学者们还检测了可溶性细胞因子受体对牙齿移动与牙根吸收的影响。Jager等[14]在对鼠全身性的给以IL-1和TNF-α的可溶性受体后发现, 与对照组相比, 给药组不仅牙齿移动量减少了50%, 而且其牙周及牙根表面的破牙细胞和破骨细胞的数量也大大减少。
氯膦酸盐是一种抗骨质疏松症药, Liu等[15]在对鼠施以正畸力的同时还在受力牙局部注射氯膦酸盐溶液, 结果牙齿移动减少、根吸收减少、破骨细胞数量也显著减少。他们的结论是局部使用氯膦酸盐对正畸而言可能会是一种有用的治疗辅助手段。
目前已知一氧化氮 (NO) 参与了第二信使形成、破骨细胞和成骨细胞行使功能及牙髓血运, 但还不是很明确NO是否能通过影响骨改建而影响正畸牙齿移动与牙根吸收。Shirazi等[16]研究发现, 局部注射左型精氨酸 (NO前体) 可使鼠牙齿移动和破骨细胞数量显著增加, 但是有趣的是实验结果却显示正畸力导致根吸收量减少了, 因此NO的作用还有待进一步研究。
有关学者对牙周韧带在牙根吸收中的作用也作了相关研究[17], 发现加力10d后, 在切除了牙周韧带的实验组的鼠牙没有发生根吸收, 而没有切除牙周韧带空白对照组的TRAP阳性细胞数却达到峰值。此实验揭示牙周韧带组织参与了牙根吸收的过程。
3 基础研究
Tsuji等[18]通过实验性牙齿移动, 应用原位杂交和免疫电镜观察CK m RNA在破牙细胞中的表达。结果CK m RNA表达于根吸收陷窝的破牙细胞、骨吸收陷窝的破骨细胞和牙周韧带的成纤维细胞。电镜检查也显示在破牙细胞顶端、细胞内的囊泡和颗粒、胞外多型性空泡、皱褶区的浆膜及I型胶原纤维上和纤维间都发现了CK蛋白。他们提出在牙根吸收中, CK由破牙细胞合成并分泌到根吸收陷窝, 并且认为CK不仅参与了牙根牙本质基质的降解, 还参与了随后的胞内的溶酶体内降解。
韩光丽等[19]选用大鼠建立根吸收的动物模型, 应用原位杂交技术观察CK和IL-6在根吸收组织中的定位表达, 结果CK m RNA表达于破牙和破骨细胞内。而IL-6表达于成纤维细胞、成骨细胞、骨细胞及成牙骨质细胞。他们认为CK作为一种最重要的蛋白质分解酶参与有机基质的降解;IL-6作为多功能细胞因子, 在根吸收活动中起着重要的调控作用。
众所周知RANKL能刺激破骨细胞分化, OPG却能阻断这种反应。因此两种蛋白在正畸牙齿移动过程中的相对表达决定了正畸导致的牙根吸收的程度。有学者[20]因此做了这方面的研究, 结果是:在重力 (100g) 作用下, 实验性鼠牙发生大量根吸收, 这过程中组织内OPG与RANKL的相对比值反应性增高——OPG m RNA基底表达水平增高, 而RANKL m RNA则表达水平相对较低。
目前基础研究的另一热点是MMPs。MMPs在正常的骨改建与骨吸收中的重要作用已为人们所熟知, 在乳牙的生理性根吸收组织上也检测到了MMPs, 类似的报道见于Linsuwanont等[21]的研究, 该研究显示:在牛乳牙根吸收的破牙细胞上有MMP-9的表达;也有学者在人乳牙根吸收的破牙细胞上检测到MMP-9的表达[22]。但是在正畸引发的骨改建与根吸收过程中, MMPs的作用还不十分明确。Domon等[23]报道在实验性鼠牙根吸收过程中, 在成纤维细胞, 成牙骨质细胞, 成骨细胞上都检测到了MMP-1 m RNA, 但在破牙细胞和破骨细胞上却没能检测到, 而且在许多骨细胞和邻近破牙细胞的牙骨质细胞上都检测到了MMP-1 m RNA的高水平表达, 此实验结果显示:以在骨吸收过程中相似的模式, 在正畸牙齿移动引起的根吸收过程中, MMP-1也起着重要作用。
3 结论
许多学者对正畸引起的根吸收都做了大量研究, 但是由于根吸收本来就由多种因素导致且样本存在复杂的个体差异性, 致使有些研究结果互相矛盾, 因此关于根吸收, 我们很难得出确定无疑的结论, 因而许多问题和假设都有待于进一步的深入研究。但是, 多积累有关的常识, 注重对患者细节的观察以及定期检查正畸过程中患者的牙根变化情况是每个临床医师都必须注重的问题。
摘要：正畸治疗引起的牙根吸收是正畸牙齿移动过程中出现的一个不可避免的病理现象。哪些因素容易导致这种病理反应以及这种病理反应的生物学过程等问题一直是正畸学者的研究重点。最近的文献主要包括临床研究和动物实验、基础研究三方面。本文拟对有关的研究进展, 如诊断因素、间歇力与持续力问题、轻力与重力、破牙细胞和破骨细胞生物学基础研究等几个方面加以综述。
牙根外吸收 篇7
1 二维成像技术
二维成像技术对牙根吸收评定的方法多采用定性测量和分级半定量测量, 即通过根尖周片、曲面体层片、头颅定位侧位片等直接测量牙根长度, 或通过牙根形态判断有无牙根吸收。二维成像技术只能提供二维影像资料, 反映的多是近、远、中向牙根吸收的情况, 反映唇舌向的牙根吸收有一定的局限性, 而且受牙齿位置及牙齿重叠等因素的影响不能清晰显示牙根。
1.1根尖周片
根尖周片分为角分线投照根尖周片和平行定位投照根尖周片, 是诊断牙根吸收的最常见、最传统的方法之一, 其成本低、操作方便、空间分辨率较高, 可呈现牙根的细微影像。对于根尖近、远、中向吸收的诊断准确率 (70%) 高于颊舌向吸收的准确率 (15%) , 对中度牙根吸收的检测较锥形束CT更为敏感[2]。其缺点是难以确定测量相关标志点, 每张照片包含的牙齿信息量较少, 而拍摄全口根尖周片比较烦琐且放射量大, 多用于个别牙齿牙根吸收的检测。
1.1.1角分线投照根尖周片
使用角分线投照方法放射量小、操作简便, 由于其为非定位投照, X线中心与胶片的成角[3]使治疗前后的放大率存在差异, 图像不具重复对照性, 但可借助附加参考杆、校正公式等帮助进行放大率的校正从而对牙根长度进行精确测量。
1.1.2平行投照定位根尖周片
平行定位投照法是将X线球管、目标牙与胶片的位置保持不变, 图像变形小且重叠的误差小, 失真率恒定, 从而准确反映牙根长度, 并有较精确的重复对照性, 但是随着X线源、受检部位、胶片的距离的改变也会出现治疗前后放大率的改变。
1.2 曲面体层片
曲面体层片是将颌骨展开观察颌骨全景、全部牙齿以及其他重要结构的二维影像, 包含全部牙齿的信息, 对拍摄的质量没有特殊要求, 组织的重叠明显减少、放射剂量低、空间分辨率相对较高 (约100μm[4]) 、费用低, 广泛应用于临床。曲面体层片的不足之处是 (1) 其属于非定位拍摄, 头颅位置也会影响失真率; (2) 圆锥形X线束从球管射出时, 穿过的垂直狭缝长度大于宽度, 因此X线的垂直投影为散射状投影, 使得X线与物体、胶片均不垂直, 产生垂直失真率; (3) 颌骨是不规则的实体, 不同位置与X线球管、胶片的距离不同, 又使不同部位的失真率出现差异。研究表明颌骨不同区域的垂直失真率没有明显差异, 但在前牙区、前磨牙区、磨牙区有不同的垂直放大趋势[5]; (4) 胶片相对于X线束的运动速度不同造成图像失真[6]。因此, 受到扭曲和不同垂直放大率的影响, 曲面体层片难以准确显示牙根形态、成比例的放大牙根长度, 使许多在根尖周片中清晰可见的异常牙根形态, 如弯曲等在全景片中却表现为正常, 曲面体层片夸大牙根吸收的程度可高达20%。曲面体层片与根尖周片一样均反映的是近、远、中向牙根吸收的情况, 对于颊舌向的牙根吸收情况无从判定。
1.3 头颅定位侧位片
头颅定位侧位片为定位拍摄, 在正畸学临床应用中多通过分析描绘所得的头颅影像上的牙颌、颅面标志点绘出的线角测量值[7], 了解患者的颅面部软、硬组织结构, 研究患者颅面生长发育趋势, 对牙颌、颅面畸形进行诊断分析。头颅定位侧位片放射剂量小、费用低, 是牙齿矫正中不可或缺的影像学检查技术, 影像资料易于获得。摄影时头部一般固定, 所以各片的放大率基本一致。但由于X线从球管呈辐射状射出, 使得投照物影像放大产生模糊半影, 且投照物与胶片间的距离越大, X线影像的放大和失真越明显。X线头影图片可因颅部本身厚度或两侧结构不完全对称而出现部分影像不重合, 特别是拥挤的前牙区。由于其空间分辨率较低, 难以对根尖精确定位, 且牙根吸收一般以mm计算, 这样造成的误差就比较大。
2 三维成像技术
三维成像技术对牙根吸收的评定方法多采用分级半定量测量和定量测量, 即通过多层螺旋CT和锥形束CT等直接测量牙根长度。二维图像经三维重建之后没有了阶梯状的伪影, 图像更接近于立体解剖图像, 可以从任何角度获得所有牙根信息。测量牙根长度时可保证测量的精确度, 基本消除了二维影像的图像重叠和干扰。三维成像技术可为牙根外吸收的诊断提供更加准确、丰富的信息, 并可在三维方向上对牙根吸收的部位、范围、严重程度进行评估[8]。
2.1 多层螺旋CT
多层螺旋CT (multislice computed tomography, MSCT) 是在单螺旋、双螺旋的基础上采用锥形X线束, 多排探测器容积扫描, 明显提高了扫描速度, 获得多层图像, 采用360线形内插法处理图像信息, 实现三维重建。其重建图像的空间感强, 能显示复杂结构完整的形态、清楚的表面, 图像质量更高, 对牙根的长度及形态有更全面、整体的观察和测量。通过改变组织的密度以显现不同的组织, 对于口腔颌面部肿瘤、创伤、炎症及软组织疾病或颌骨累及软组织病变的检查, 比锥形束CT更为敏感。Yamada[9]等研究表明, MSCT三维重建功能比传统的X线平片更清楚、更真实地再现牙体硬组织和牙槽骨的解剖形态。有研究比较曲面体层摄影和MSCT对牙根长度、形态的测量精确性, 结果表明曲面体层片图像失真率高达12.39%, 而MSCT仅为5.28%[10]。因此用MSCT分析正畸过程中牙和牙槽骨三维方向的变化具有较大的优势。但是MSCT扫描层面越薄, 达到一定分辨率所需的射线剂量越高, 而正畸科的患者以未成年人居多, 辐射剂量成为其应用的制约条件。
2.2 锥形束CT
锥体束CT (cone beam computed tomography, CBCT) 是近年来发展起来的一种新的三维成像技术。与MSCT不同, CBCT不需要连续旋转扫描, 只需锥形X线束和探测器围绕受检部位旋转1周采集容积数据, 即可获得硬组织的三维影像信息。操作简单方便, 是口腔科专用CT。CBCT的辐射剂量明显低于MSCT[11,12], 但Silva等比较了曲面体层片、CBCT和头颅定位侧位片, 发现CBCT的放射剂量比全景片高5~6倍。但锥形束CT可转化为曲面体层片、头颅定位侧位片、后前位片、关节片等正畸诊断所需影像, 避免了多次拍片的烦琐及反复接触射线。有学者比较了CBCT和16层MSCT的28个颅颌面解剖结构图像, 结果证实CBCT展现小体积解剖结构 (如根尖和骨硬板) 的能力明显优于16层MSCT[13,14]。任洪芋等[15]研究结果表明, 0.2 mm分辨率的CBCT诊断轻度根尖吸收的正确率为100%, 有利于牙根吸收的早期诊断[16]。但是由于分辨率越高, CBCT放射剂量越高, 所以临床正畸最常使用的是0.3~0.4 mm分辨率, 这使得CBCT对牙根外形的显示较为模糊, 特别是相对细小的根尖区。虽然CBCT所采用的锥状束解析重建算法使得二次重建的图像伪影明显减少, 但临床经验表明, CBCT图像还是可以产生较轻的金属物伪像, 造成一定的干扰。所以, 尽管CBCT有诸多优点, 但考虑到医师操作的时间、患者接受的放射剂量、扫描数据的储存以及费用等问题, 目前还不适合将其用于常规临床检查。
随着影像学技术发展的日新月异, 特别是CBCT在口腔医学中的广泛应用, 使得很多问题迎刃而解, 但其尚没能取代传统的影像学技术, 且目前对于患者接受正畸治疗后是否会发生牙根吸收, 或发生吸收的严重程度尚没有可靠的指标来预测。所以选择合适的影像学手段诊断和监测牙根吸收或进行与牙根吸收有关的研究尤为重要。
摘要：正畸治疗中对牙根吸收的评估在正畸学的研究中起着很重要的作用。随着现代医疗检测设备的发展, 准确性较高的牙根吸收度的测量技术相继问世和推广, 牙根吸收的研究取得了较大的进展。本文就现有临床采用的根尖周片、曲面体层片、头颅侧位片、多层螺旋CT、锥形束CT等主要影像学技术检测牙根吸收的特点作一综述。