协议理赔（共9篇）
协议理赔 篇1
自2004年我国启动新一轮农业保险试点,中共中央、国务院连续12个一号文件均提出要逐步建立政策性农业保险制度;2007年,中央财政开始为农业保险提供保费补贴;2012年,国务院颁布 《农业保险条例》;在一系列政策指引下,近年来我国农业保险实现跨越式发展。2007年~2014年,我国农业保险累计保费收入1478.42亿元,各级政府累计提供保费补贴1100多亿元,提供风险保障从1126亿元增长到1.66万亿元, 年均增速57.09%, 共向1.68亿户次的受灾农户支付赔款958.62亿元。〔1〕作为全国首批政策性农业保险试点地区之一,自2007年以来,内蒙古农业保险在财政补贴、组织保障和制度规范等政府支持下,得到蓬勃快速发展。在保费收入方面,2007年~2014年,内蒙古农业保险累计保费收入136.96亿元,年均增速38%,其中各级政府累计补贴保费120多亿元。在经济补偿方面,2007年~2014年,内蒙古农业保险年均简单赔付率60%,共计向1200多万农户提供76.68亿元保险赔款,平均每一年度的户均赔款大约630元;从直观上看,农业保险已成为内蒙古农林牧业生产的 “保护伞”、政府的 “减压阀”和农牧民收入的 “稳定器”。
然而,在内蒙古乃至全国农业保险的快速发展中,其也存在一系列制约政策效应持续发挥的困境和屏障,其中之一就是理赔难问题。〔2~4〕理赔是保险服务的重要组成部分,为投保人及时、准确、科学、合理地提供理赔,不仅是保险行业的基本职责,更是其存在的现实价值;但长期以来,理赔服务也是保险行业最难把握和最容易引起分歧的环节,农业保险市场也是亦不例外。自2007年以来,内蒙古农业保险尤其是农作物保险理赔中的通行做法是 “协议”赔付;与投保农户关系最紧密、感受最直接的“协议”理赔究竟是如何产生?本文将在案例分析的基础上对其予以深入剖析,从而为改进内蒙古农业保险理赔、提高理赔服务质量进而保证政策效应充分落实提供参考依据。
一、“协议”理赔的一个实例
在内蒙古某市某区某镇某村,2009年发生一起“土地遭灾歉收、赔款不如交的保费多”的农业保险理赔纠纷案件,以下是从投保农户、保险公司和政府部门三个角度对案例的回顾。
第一,投保农户:入保易,获赔难,农业保险不能避险。2009年,某村320户农民在春播结束后为其1000亩旱地小麦向××保险内蒙古分公司某市支公司购买保险,按照公司要求,该村村民贺××代表320户村民向保险公司支付保费1680元;同时,××公司向贺××出具 《农作物种植成本保险合同告知单 (保险凭证)》,该保险合同告知单中的条款内容明确说明:在保险金额一项,旱地小麦的保险金额为210元/亩;在保费构成一项,农民购买旱地小麦保险,其只需要交纳全额保费16.80元/亩的10%,其余保费则由各级财政补贴。
2009年,某村遭遇持续干旱,小麦歉收,到了快要收割的季节,村民向××公司报案。在村民开始收割小麦的第3天,一支由××公司、某市农牧业局、某市农业技术推广站、某区农牧业局等单位组成的查勘定损小组来到某村,对1000亩小麦核定损失。据某村村委会主任郝××介绍,经过查勘定损小组的现场 勘查与反 复核算, 最后确认 某村这1000亩小麦损失达70%,村民们也基本认可这一损失程度。然而,直到2010年春节,参保农户才从该村村会计也是××公司设在某村的保险协保员付××口中得知,××公司核算出的赔款仅为13500元,且已下拨至某镇的专门户头,只等村民们的 “一卡通”办下来,即可按照投保名单进行赔付。
某村的1000亩小麦受 损程度均 在70% 以上,而保险公司仅赔付13500元,即每亩13.5元;广大村民不仅不理解保险公司理赔款的计算方法,而且也坚决不同意这一赔付数额,部分村民指出,即使根据 《内蒙古自治区2009年种植业保险条款》中小麦保险的保险金额、不同灾害损失的起赔点、不同生长期所对应损失赔偿比例和绝对免赔率 (10%)规定对某村的1000亩受灾小麦计算赔款,其也应当为13.23万元。1
第二,保险公司:整个内蒙古地区的农业保险都是 “协议”理赔。负责办理某村农业保险业务的××保险内蒙古分公司某市支公司业务经理介绍,2009年11月,× × 公司就已经和某镇政府、某村村委会有关人员进行理赔协商;由于农业保险是以村委会为投保单位,所以在协商赔付的时候,就没有专门邀请投保农户个人。在 × × 保险公司看来,农业保险是国家惠农政策的一个险种,出险后,整个内蒙古地区都是采取 “协议”理赔办法来处理灾情。某村13500元的赔付是 “协议”理赔的最终结果,这个结果也已经过某区、某镇、某村等相关单位的书面确认。
第三,政府部门:保险公司与政府部门协商的赔付额度符合政策要求。关于××公司对某村1000亩旱地小麦保险的 “协议”理赔问题,部分村民提出质疑。某村另一 姓贺的村 民贺 × × 指出,总共13500元的保险赔款是财政补贴和农户交纳的部分保费,保险公司在农业保险开展中根本没有承担任何经营风险,农户选择农业保险作为其化解农业生产风险的工具,虽然是在享受国家的支农惠农政策,但最后农业生产风险为何仍然是由农户自己承担?究竟谁是农业保险这一惠农政策的最大受益者?
针对参保农户的质疑,某市农牧业局相关负责人介绍,在农业保险开展过程中,农牧业局出的是理赔建议,并没有出具其他的受灾损失报告;某村发生小麦歉收的灾情,村民及时向 × × 公司报案,农牧业局工作人员曾3次去现场了解受灾情况,主要工作就是核实灾情、协议理赔;另外,保险公司也有运营成本,即使是投保的农作物绝收,保险公司也不可能按照100%的比例进行赔付;农业保险保的就是低水平,也就是说,保的是农户农业生产中的种植成本而不是收入,这是国家政策决定的;农户在参加农 业保险时, 每亩旱地 小麦仅需 交纳1.68元的保费,其余都是三级财政补贴,遇到灾年歉收,每亩参保耕地获得13.5元的赔付,从这个角度讲,投保农户已经享受到惠农政策的好处,保险公司的理赔符合政策要求。
二、“协议”理赔的界定与表现
“协议”理赔是指在农业保险开展过程中保险公司与地方政府之间就赔款支出而存在的一种违规的、不合法的协商活动,具体是指在保险责任范围内的风险事故发生后,保险公司不是按照合同约定进行合理与足额赔付,而是由保险公司与地方政府就理赔金额 “讨价还价”, 从中寻找 二者的利 益均衡点;〔5〕如果灾损不大,地方政府 因为觉得 “吃亏”,要求保险公司多赔;如果灾损太大,保险公司也会要求减少赔付,最后只能由地方政府与保险公司协商确定赔多少和如何赔。 “协议”理赔的主要表现为:(1)不论受灾与否,根据投保农户的参保面积进行理赔。例如,在内蒙古某市某县某农场,2012年农业保险理赔中,玉米和小麦每亩赔付13元,葵花每亩赔付9元。 (2)不论受灾与否,根据农户参保时交纳的保费进行理赔。例如,在内蒙古某市某区的某两个镇,2012年农业保险的理赔依据为1∶4,即若农户参保时每交纳1元保费,则其可得到4元的赔偿。(3)根据农户受灾程度,按照不同依据进行平均赔付。例如,在内蒙古某市某县某苏木某嘎查,2012年农业保险理赔方式为首先按照农户参保面积赔付,玉米、小麦120元/亩,葵花90元/亩。如果存在剩余赔款,则再针对重灾农户进行理赔。
当然,上述地区的农业保险理赔方法在内蒙古并非个案,而是一种通行做法。尽管 “协议”理赔模式存在多种表现形式,但不考虑农户受灾程度而均摊赔款就如同 “撒胡椒面”,类似于参保农户受灾之后的 “扶贫式救济”,使得农业保险失去其无灾不赔、轻灾少赔、大灾大赔的应有作用。“协议”理赔的存在虽有客观性但不能长久实施,其不仅违背保险运营中的最大诚信、保险利益、损失补偿等原则,而且违反 《农业保险条例》,2同时也损害参保农户的公平交易权、知情权和求偿权;这种不按照农业保险条款进行理赔的方式极容易造成重灾农牧户对农业保险理赔标准和所得赔款的不满意,一旦局部出现协商不妥,则有可能会导致整个农业保险制度失效,甚至隐含过多的不稳定隐患。
三、“协议”理赔的产生机理
在农业保险开展中,政府是扶持主体,农户是需求主体,保险公司是供给主体,三个主体的紧密协作是这项支农惠农政策健康运营的保证,但农险理赔中 “协议” 理赔的产 生机理则 是政府、农户、保险公司三方参与主体由于地位不对等而导致的各自利益的低水平均衡。
根据国内外学者关于农业保险市场失灵的理论和实证研究,可知农业保险是一种准公共物品,在不存在政府补贴的情况下,会产生 “需求不足、供给有限”的市场失灵问题。〔6〕如图1所示,令P代表农业保险产品价格 (即费率),农户需求曲线D1和保险公司的供给曲线S1可能没有交点;3如果政府财政为农户提供保费补贴,则农户需求曲线会从D1向右移动至D2,此时,D2会和S1相交于点E1,市场成交量为OQ1;如果政府 通过经营 管理费用 补贴、再保险支持以及税收优惠等举措扶持保险公司开展农险业务,则保险公司的供给曲线会从S1向右移动至S2,此时,D2会和S2相交于点,市场成交量为OQ2,很显然有OQ2>OQ1;也就是说,政府支持可以增加农业保险的市场交易量,在一定程度上解决农业保险 “需求不足、供给有限”的市场失灵问题。
在农业保险中,政府、农户、保险公司均有各自的利益诉求,由此导致三方主体不同的行为特征。农户参加农业保险的目的是希望利用保险化解农业生产风险,实现自身效用最大化,如获得因灾损失补偿、获得防灾减损服务;保险公司供给农业保险产品的目的是实现利益最大化。然而,在没有政府支持的情况下,由于农业保险市场存在“需求不足、供给有限”的市场失灵问题,相应产生农户和保险公司的利益分立局面;如果政府旨在为实现社会福利最大化而介入农业保险市场,农户和保险公司之间各自的利益就有可能实现共赢或者共荣。〔7〕如图2所示,令R代表农业保险市场中各参与主体的利益,令FR、CR分别表示农户和保险公司在农业保险市场中的利益;4在政府不参与农业保险市场的情况下,由于市场失灵,农户利益曲线FR1和保险公司利益曲线CR1可能不存在交点,此时在农业保险市场,农户不能实现自身效用最大化,保险公司也不能实现利益最大化;在政府为农业保险提供支持的情况下,如果政府既为农户参保提供保费补贴,又为保险公司供给农业保险产品提供经营管理费用补贴、再保险支持和税收优惠等,此时,农户利益曲线FR2和保险公司利益曲线CR2相交于B点,均衡利益为R2;然而,在农业保险政策开展中,由于政府、保险公司、农户三方主体的地位不对等,其中,政府地位最高,公司次之,农户最为弱势,导致投保农户的利益曲线FR2并非而是FR2’,农户利益曲线FR2’和保险公司利益曲线CR2相交于C点,均衡利益为R2’,很明显存在R2’<FR2,三方参与主体的利益实现低水平共赢。此时,无论是政府还是保险公司,均在农业保险政策落实过程中实现自身利益最大化,但农户由于在农业保险政策中的话语权较少使得自身利益并未得到充分保障。因此,在农业保险市场,政府、公司和农户均是利益相关者,具有利益一致性的可能,但三方主体又具有各自的利益诉求和价值取向,存在利益的矛盾性;政府、公司和农户间的互动与博弈使得各自利益实现低水平均衡,从而导致农业保险在开展中产生“协议”理赔模式。
四 、“ 协议 ” 理赔的现实考察
虽然 “协议”理赔的产生从根本上讲是由三方参与主体各自利益的低水平均衡所导致,但该理赔模式的产生也与三方主体的自身原因紧密相关,其是政府、农户、保险公司三方利益相关者出于自身利益考虑所做出的现实选择。
1.政府的社会福利最大化让位于保持政策持续和社会稳定
虽然政府开展农业保险的终极目标是农户效用最大化和社会福利最大化,但对于不同层级的政府而言,其开展农业保险的目标诉求与职责所在则不尽相同。如表1所示,中央政府和省级政府在目标诉求方面可能具有广泛的一致性,即旨在凭借农业保险政策保障国家粮食生产、稳定农民基本生活和保持农村社会稳定;对于旗县级、乡镇级基层政府而言,将农业保险作为民生工程来抓的首要目标可能是地方自身利益,即可能是局部利益而非整体利益。另外,内蒙古现行的农业保险政策对政府、农户和保险公司三方各自的责、权、利的规定还不是十分明确,尤其是在签单承保与定损理赔环节,基层政府往往可以决定保险公司的保费收入、盈亏状态以及投保农户可获得的赔款数量;同时,如果农业保险经办公司拥有较高的公关能力,其往往也可以左右政府决策。因此,三方责权利的不清使得农业保险在定损、理赔环节存在梗阻,进而导致支农政策难以与广大农户实现 “互信”。
资料来源 : 2008 年 ~2015 年内蒙古自治区农业保险保 。
另外,由于我国农村牧区客观存在农业生产的季节性、农村地域的宽泛性和农户对政府的天然依赖性,如果单纯依靠保险公司运作农业保险,则很难解决这一保险产品所 存在的 “高风险、高成本、高赔付”问题。现阶段,内蒙古农业保险经办公司主要是依靠基层政府的 “就地就近”优势和其公信力与强制力来推动农业保险,例如,旗县、乡镇两级政府相关部门配合保险公司宣传展业、信息搜集、保费收取、凭证发放,并协助保险公司进行查勘定损与赔款发放等。然而,由于部分基层政府部门要么是想通过农业保险分 “一杯羹”,要么是存在 “不患寡而患不均”与 “大政府、小企业”的思想观念,加之多数参保农户对查勘定损、赔款理算等专业术语的理解还不透彻以及维权意识的普遍不高等,导致在农业保险查勘定损与赔款理算环节,部分基层保险公司与政府相关部分的工作人员为预防因定损不准而引发群体性事件,保持政策的可持续性与农村牧区的社会稳定成为首要考虑,由此也给农业保险的 “协议”理赔提供生存的土壤。
2.农户的效用最大化与其弱势群体地位的不一致
在工业化社会中,农民是弱势群体,农业是弱势产业,农村是弱势地区;在农业保险的实际运营中,更是如此,一方面,在目前 “低保障、广覆盖”的开办原则下,农业保险尤其是种植业保险并不是为农户的农业生产损失提供风险保障,而是仅仅为其直接物化成本提供保障,但在实际的理赔环节,理赔标准不仅参照农户的损失比例,而且设定绝对免赔率和不同灾害损失的起赔点。以内蒙古自治区的种植业保险为例, 《2012年内蒙古自治区种植业保险条款 》 规定每次 保险事故 的绝对免 赔率为10%;同时,保险赔付按照国家计灾标准起赔。然而,不同的农作物在不同生长期内的赔付标准不一,对于旱灾、冻灾、病虫鼠害等造成的农作物损失大致相近的情况下,是否给予保险赔付往往处在临界点上,例如,由于旱灾导致的农作物产量损失20%与损失50%往往比较容易区分,但损失25%与损失35%则一般很难界定;前者无需理赔,而后者则需要理赔;如果让分散、弱小、高风险的农户直接去面对保险公司,两者明显不对等。另一方面,在农业保险查勘、定损与理赔环节,投保农户参与程度较低;一般来说,受灾农户对查勘定损理赔结果进行确认,是农业保险理赔服务环节的重要组成部分,其间,双方若对定损结果存在异议,可通过协商予以解决,但在内蒙古农作物保险运营中,投保农户往往很难参与到其出险标的的查勘定损过程中。
因此,投保农户虽希望凭借农业保险实现自身效用最大化,但由于在三方主体中其处于弱势地位,多数农户不仅没有意识到利用法律武器维护自身合法权益的重要性,而且其对农业保险究竟如何理赔的认知还比较欠缺,对于查勘、定损、理赔的话语权较少,当单个个体农户与保险公司就理赔事宜进行博弈时,保险公司往往抱有 “能不理赔就不理赔、能给少赔就给少赔”的态度,加之保险公司给予受灾农户的保险赔款通常高于农户所缴纳的保费使得农户产生农业保险是 “以小钱换大钱”的认知偏差,从而导致农业保险理赔中 “协议”赔付模式的产生。
3.保险公司的利益最大化与其基层组织体系建设的不匹配
由生产理论可知:在市场经济条件下,理性生产者追求的是利润 (或者利益)最大化。保险公司作为农业保险的供给主体,但其更是市场经济活动的主体,故其经营农业保险的目标需求不可避免地是实现利润最大化,经营动力来自于保险公司可以通过成本最小化来实现利益最大化。农业保险是一种带有一定服务性和公益性的准公共物品,纯粹的商业化经营一般难以为继,2004年以前我国的农业保险实践早已证 实这一点;2004年以后尤 其是自2007年起,农业保险这一以往乏人问津的 “亏本买卖”逐渐成为各家保险公司眼中炙手可热的 “香饽饽”,最重要的原因是政府各级财政为农业保险运营提供保费补贴、税收优惠和各家保险经办机构的利益驱使催热市场。现阶段,政策性农业保险已经成为一块大蛋糕,各家农业保险经办公司充分利用自身优势尽可能地争取政府支持,从保费补贴到税收减免,以最大限度地攫取高额利润。
然而,农业保险虽然可以为经办公司带来高额利润,但由于内蒙古农业保险经办公司基层组织体系建设的不完善,人员少、网络稀、难度大、成本高依然是保险公司开办农险业务的难点所在。内蒙古农村牧区的基本情况是农区人多地少,农户集中,土地相对分散;牧区人少地多,牧户分散,土地相对集中;现阶段,内蒙古农业保险经办公司的营销服务部一般只设置到旗县一级,且一个旗县级营销服务部专职从事农业保险业务的人员也不多,在广大乡镇更是既缺机构又缺人员,很难深入农村牧区开展 “三农三牧”保险业务。实际上,保险公司经营农业保险业务的短板主要体现在查勘定损方面,在农业保险中对受灾标的的核灾定损很难采用财产保险中的直接认定方式。目前,内蒙古农作物保险定损主要采用估产方式,由查勘定损小组 (其至少包括一名保险公司定损员,一名乡镇农经站人员,一名农业专家)和受灾乡村的村长、村会计、村社长或生产队队长等通过对受灾农户进行抽样深入到受灾农户的田间地头,采用目测、实地丈量面积的办法根据不同灾害分品种测量,从而勘定损失程度。然而,由于农作物播种面积大且具有季节性和阶段性特点、灾害种类多、定损时效要求高,再加之灾害发生时间、灾害类型以及农作物长势等均对农作物的损失影响有很大差异,如果真正做到逐村逐户逐作物逐地块的查勘定损,则意味着高昂的成本支出。如表2所示,内蒙古农业保险在开展过程中始终面临着居高不下的成本支出。
单位 : 亩 , 户 , 元
数据来源 : ×× 农业保险内蒙古分公司某市支公司 。
因此,综合以上因素,在目前我国农业生产是农户分散耕种的模式下,在农业保险经办公司基层组织体系建设不完善的情况下,注定农作物保险查勘定损的时间成本和交通成本等显性交易成本会居高不下;作为独立市场主体的保险公司,在理赔过程中唯有采取客观裁量权偏小、主观裁量权偏大的“协议”理赔方式才有可能实现利益最大化。
五、结论与启示
农业保险的复杂在于其定损理赔的专业和繁琐。目前内蒙古农业保险尤其是农作物保险的理赔环节,通行做法是 “协议”理赔,即农业保险经办公司与地方政府就农险理赔金额讨价还价,从中寻找二者的利益均衡点。本文基于内蒙古自治区某市某区某镇某村2009年的农业保险理赔案例,发现:(1)在农业保险中,政府、公司和农户各自利益的低水平均衡是该项支农惠农政策开展中 “协议”理赔的产生机理。 (2)农业保险中的 “协议”理赔是政府、农户、保险公司三方参与主体出于自身利益考虑的现实选择,具体表现在政府的社会福利最大化让位于保持政策持续和社会稳定,农户的效用最大化与其弱势群体地位的不一致,保险公司的利益最大化与其基层组织体系建设的不匹配。
针对农业保险政策落实中的 “协议”理赔问题,2012年春,中国保监会下发 《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》,要求各家农业保险经办公司按照 “主动、迅速、科学、合理”的原则,切实加强农业保险理赔管理工作,做到 “定损到户”、 “理赔到户”和 “理赔结果公开”,确保赔案处理规范,赔款及时、足额支付给被保险人。同时,于2013年3月1日正式实施的 《农业保险条例》也从保险合同执行的角度对农业保险中的 “协议”理赔问题提出解决方案,《条例》的第15条第1款规定 “保险机构应当按照农业保险合同约定,根据核定的保险标的的损失程度足额支付应赔偿的保险金;任何单位和个人不得非法干预保险机构履行赔偿保险金的义务,不得限制被保险人取得保险金的权利。”此外,由中国保监会、财政部、农业部制定的 《农业保险承保理赔管理暂行办法》已于2015年4月1日起正式实施。虽然国家从制度层面要求在农业保险运营中不得存在 “协议”理赔问题,然而,要真正杜绝“协议”理赔,还需要从加快农业保险立法步伐、增加农户保险知识与提高农户维权意识、严格规范农业保险微观操作、加强对基层政府与保险公司等参与各方的监管力度等多个层面着手改进。
协议理赔 篇2
甲方：辉煌鸿达（北京）运输有限公司
乙方：张德锁，男，身份证号码：
事由：甲方录用乙方（叉车司机张德锁，以下简称乙方），乙方当时入司时候没有叉车作业证，但为了自己能及时就业，当时入司时候与公司承诺3个月后会办理叉车作业证件，但不巧，乙方工作不到5天，因违规操作，导致自身从叉车跌落，手骨骨折；当时公司立即送往北京积水潭医院治疗，除支付全部治疗费用外，并从2010年工伤后至2010年年底，甲方一直每月支付乙方工伤费用疗养费用2000元；直至2011年，由乙方自愿提出要求，要求甲方一次性补偿工伤费用，并从此与公司无任何关系；
为此，甲乙双方就2010年月日，就乙方在甲方货场作业场地工伤一事，经平等友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲方一次性补偿乙方工伤费用30000.00元（大写三万元整）；
二、甲乙双方签订本协议后，任何时间，任何情况下，乙方均无权
向甲方提出任何要求和费用支付；
三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就此次工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定等一切权利；
四、甲乙双方均已了解了协议的法律含义，双方为完全自愿情况下
签订本协议；
五、双方认为需要约定的其他事项：
1、；
2、；
六、本协议一式两份，双方各执一份，本协议自甲乙双方签章附乙
方收到本协议第一条约定的30000.00元补偿款起生效。
甲方：
签章： 乙方： 签章：
代表人：身份证号码：
年月日
协议理赔 篇3
一、材料与统计
本组被记录存在保险理赔漏洞的78例案件中,根据投保险种的性质划分,属于机动车辆各类保险的有52例,占66.67%;属于其它责任保险(除机动车辆外)的有19例,占24.36%;属于短期人寿保险的有6例,占7.69%;属于其它财产保险(除机动车辆外)的有1例,占1.28%。根据参与策划保险理赔漏洞的人员主体身份(如被保险人、伤者、鉴定人、评估人、医疗人员、交通警察等)划分,属于单方行为的有33例,占42.31%;双方行为的有31例,占39.74%;多方行为的有14例,占17.95%。根据最终处理结果划分,属于拒绝理赔的有26例,占33.33%;减少理赔额的有35例,占44.87%;协商赔付的有16例,占20.51%;按原报案金额赔付的有1例,占1.28%;通过法律途径赔付0例,占0%。根据财产保险公司避免的损失额度大小划分,属于1000元以内的有10例,占12.82%;1001～5000元有14例,占17.95%;5001～10 000元有12例,占15.38%;10 001～50 000元有36例,占46.15%;大于50 001元的有6例,占7.69%。
二、财产保险理赔漏洞的表现形式
(一)相关人员报假案
这是常见的保险理赔漏洞形式之一,也是保险理赔漏洞中最严重的一种。主要表现为以下几点:一是虚构事故情节。即保险事故没有发生谎称发生,或发生的是小事故而谎称为大事故,或是隐瞒事故中的某些真实情节。二是顶替责任人。即本应由甲负担赔偿责任,但因甲没有参加保险而谎称为已参加保险的乙是赔偿责任人。三是更改案件性质。即原本为自杀或犯罪等故意行为致人伤亡,为了达到理赔目的而谎称为意外,以求按医疗责任保险、雇主责任保险、校方责任保险或人身意外伤害保险赔偿;或是原本为意外伤亡,为了达到理赔目的而谎称已参加保险的车辆发生车祸所致;或原本没有参加保险的甲车发生的交通事故,却谎称已参加保险的乙车发生的事故。四是重复索赔。即保险事故发生后,被保险人已经向有责任的相对方索取了全部或部分赔款,为了获得更多的赔偿,又向保险公司提出索赔要求。本组中相关人员报假案41例,占52.56%,其中虚构事故情节16例,占20.51%(占报假案例数的39.02%,下同);顶替责任人9例,占11.54%(21.95%);更改案件性质14例,占17.95%(34.15%);重复索赔2例,占2.56%(4.88%)。
(二)鉴定或评估失误
鉴定和评估结论对财产保险理赔十分重要,它直接关系到保险标的额的认定,从而直接决定保险赔付额的多少。鉴定和评估结论的准确性不仅与鉴定和评估人员的业务水平和工作态度有关,还与鉴定和评估人员的道德修养和法律意识相关,因此,鉴定和评估结论是财保理赔过程中审核的重要内容。本组中因法医鉴定结论中的伤残等级过高、误工损失日和护理时间过长、后期医疗费偏高共9例,占11.54%;因评估的损失金额过高0例,占0%,这与本地区社会评估事务刚刚起步,保险财产损失大多是由保险理赔工作人员自行评估和网上报价有关。
(三)法律文书材料虚假
保险理赔很大程度上依赖于其它单位和部门出具的具有法律效力的文书材料,对于权威部门的法律文书材料,保险公司往往是深信不疑。但近年来伪造、更改法律文书材料的现象明显增加。为了获得更多的赔款,少数被保险人、受益人或投保人通过各种不正当的关系、方法和手段,取得虚假的责任认定书及调解书、虚假的病历及诊断资料、虚假的户籍证明、虚假的工资证明等,给财产保险理赔带来了巨大的困惑。本组中法律文书材料虚假共10例,占12.82%,其中虚假的责任认定书及调解书5例,占6.41%(50.00%);虚假的病历及诊断资料1例,占1.28%(10.00%);虚假的户籍证明3例,占3.85%(30.00%);虚假的工资证明1例,占1.28%(10.00%)。
(四)医疗费用不实
财产保险理赔案件中,绝大多数的保险标的与医疗费用相关,被保险人、受益人或投保人为了获得更多的理赔金额,通过各种方法取得虚假的医疗费用发票,扩大医疗费用数额,这种行为必须引起高度警觉。另外伤者住院过程中医疗人员超标准使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出,因不在此文统计讨论的范围内,不作赘述。本组中医疗费用不实10例,占12.82%。
(五)恶性过度医疗事件
少数人员受伤后小病大养,伤好后仍不出院,或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施,或对伤前的自身疾病进行全面系统治疗,其全部医疗费用均由车主、雇主、学校、医院等责任人负担,最后通过保险合同转嫁给保险公司理赔。如曾有一小女孩患有先天性心脏病,被一的士带倒多处擦伤,在外科住院1周后医生建议其出院,小孩的父母要求对其先天性心脏病进行治疗,便将小孩转内科治疗,车主及出租车公司做小孩父母工作无效,之后在内科住院费达13 027.56元,此款在事故调解时由车主承担,在保险理赔时予以减除。本组中恶性过度医疗事件2例,占2.56%。
(六)对保险条款理解不清
投保人、被保险人或受益人对保险条款往往不十分重视,没有进行全面的阅读和理解,承保的时候,业务员也没有对条款进行全面逐条解释,加上保险条款多是冗长复杂,有时有少数条款本来就存在歧义。当发生保险事故被保险人、受益人或投保人等报案后,理赔人员根据保险合同内容告知事故不在保险责任范围之内时,他们往往感到十分惊讶,因对相关条款存在着不正确的认识和理解,片面地认为某些免责条款过于苛刻,同时强调业务员承揽保险业务时没有清楚告知,有被欺骗的嫌疑,要求赔偿。当被建议通过法律诉讼途径时,他们也不照办,有的甚至采取极端蛮横无理的手段,如封锁保险公司大门、携家带口在保险公司门前大哭大闹、与保险人员纠缠不休、紧跟理赔领导寸步不离等方法索要赔款,严重影响保险公司工作秩序和保险人员的生活秩序。例如:某电信公司为其38岁女性电信代办员购买了一份人生意外伤害保险单,在保险期内,该代办员无证驾驶二轮摩托车摔倒发生交通事故死亡,此事故在保险免责范围内,保险公司不予赔付,其受益人死者丈夫便带上家里的小孩和老人在保险公司纠缠数天,迫使保险公司妥协,给予了一定数量的保险赔偿金。本组中被保险人、受益人或投保人等对保险条款理解不清的有6例,占7.69%。
三、防范措施
(一)提高员工的业务与法律素质
保险企业员工的业务与法律素质的提高是防止保险理赔漏洞、减少企业损失的关键。承保业务员工及其代理人应当全面宣传保险业务的特点、告知保险合同条款、解读疑难问题、根据不同人群和企业的特点恰如其分地推荐不同的保险险种,防止不仅对客户造成伤害,而且损害保险业在公众中的形象的不诚信行为的发生,同时宣传与之相关的法律法规,介绍出险理赔的方法、程序和步骤,使被保险人的保单买得称心如意,也为万一出险的后续理赔工作奠定良好的理赔基础。保险理赔员工更应该精通保险条款,熟知相关法律法规,有丰富的事故查勘经验,能及时准确全面地分析判断事故的性质,同时还要有医学、法学、法医学、评估学、交通学等方面的知识,能够准确地审核相关资料,防止保险理赔漏洞的发生;保险公司管理者应将员工个人的收入与其承保业务的利润、承保标的出险率、赔付率挂钩,提高员工自觉发现和抵制保险理赔漏洞的积极性。总之,保险员工应自觉加强业务和法律知识的学习与培训,加强道德修养,提高自身素质,以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。
(二)提高保险理赔的科技含量和效率
财产保险公司理赔部门是堵塞保险理赔漏洞的前沿阵地。为了应对保险理赔漏洞日益翻新的局面,公司应当把提高理赔的科技含量放在首位,加大投入,在交通、通讯、照相、摄像、录音等设备上适应现代化的要求,保证快速反应的需要。同时进一步提高保险理赔效率,确保每一个保险事故都有第一现场资料,确实因为不可抗拒的原因没有第一现场资料时,也应确保有复堪材料。对被保险人提供的索赔材料的真实性要进行全面的审查,发现疑点后,必须进行调查,必要时对知情人及提供证明材料的单位和个人进行逐一走访调查,降低保险理赔漏洞的发生率。
(三)聘请专家加大审核力度
有条件的保险企业应有重点地聘请相关专业的专家,对专业程度较高的文书材料进行审核,发现其中的问题和疑点,提出有效的解决方案,特别是法医、医生和律师,他们的专业性很强,理赔中被涉及到的问题也十分常见,保险企业应选择上述行业中业务能力强、经验丰富、道德水平高、有正义感、善于做细致思想工作的专家做常年顾问,对法医鉴定书、医学资料、责任认定书、交通事故调解书等进行常规性审核,发现漏洞并解决问题,减少保险损失。
(四)健全与相关单位的沟通和协调机制
保险理赔工作对被保险人、受益人或投保人提供的相关资料依赖性非常强,因此,保险企业应当与相关资料来源单位保持密切的沟通和协调关系,如与医疗部门保持沟通可减少医疗费用的支出,防止虚假医学资料的产生,与鉴定及评估部门沟通可防止鉴定和评估结论的不实,与交通警察部门沟通,可获得大量真实的交通事故现场资料,还可以阻止虚假交通事故责任认定书和调解书的产生。当发现有保险理赔漏洞苗头时,保险理赔部门亦可以在第一时间与上述单位协调,将其扼杀在萌芽状态。
(五)建立伤员医疗跟踪制度
保险理赔工作中应当把伤员医疗跟踪作为常规制度来抓,这样既可以很好地调查案情、了解伤情,又可以第一时间掌握治疗方法和医疗费用情况,还可以及时发现超标准用药、用滋补药品等问题,更可以有效地遏制小病大养、治疗无关疾病、超常规方法治疗及虚开医疗费用发票等保险理赔漏洞的发生。
(六)加大法制宣传和执法力度
保险企业和员工都应该主动向社会各界和被保险人、受益人、投保人进行法制宣传,使他们自觉抵制导致理赔漏洞的不良行为的产生,自觉维护保险公正性。同时还要与公安、检察、司法等政法机关联系,加大保险理赔漏洞调查处理力度。做到该立案的要立案,该拒赔的要拒赔,该减赔的要减赔,依法严厉打击,绝不手软,使之起到杀一儆百的效果。
(致谢:本文得到了湖北省红安县人保财险公司理赔部的大力支持和协助,在此表示真诚的感谢。)
参考文献
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[2]彭永恒.保险诈骗的成因、类型及防范[J].金融理论与实践,2005(2).
工伤理赔协议书11 篇4
协议人甲方；
协议人乙方；
乙方于2013年10月，承包甲方位于半环巷维修加固抹灰工程乙方在2013年11月7日工作时，不慎从脚手架滑落导致右脚跟骨粉碎性骨折受伤。事发后，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、甲方将乙方送到医院进行治疗 26日，支付了全部医疗费用，及住院期间的误工费、营养费、护理费300元一天，合计7800元
二、乙方于2013年12月3日出院回家静养，甲方按照医嘱在乙方静养期间支付误工费、护理费、营养费200元一天，合计12000元
三、.乙方于2014年2月中旬再次到医院复查，现已痊愈由甲方一次性赔偿乙方工伤伤残补助金、经济补偿等各项费用共计贰万肆仟元整(￥；24000 元)。
四、乙方领取上述各项费用后，乙方不得再向甲方要求各项赔偿金。
五、甲乙双方自签署本协议后，乙方承诺不在以任何形式，任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。甲方：乙方：
保险理赔效率研究 篇5
一、理赔效率的概念
理赔效率是管理学中效率的原理在理赔过程中的应用。具体地讲,理赔效率即指理赔的质量和时效管理结果的优劣。理赔的质量高、时效快则理赔效率高,理赔的质量差、时效慢则理赔效率低。从理赔效率的含义中可以清楚地看出,理赔效率包括理赔的质量(好坏)和时效(快慢)两个方面。
理赔的质量是理赔评估人员对风险损失评估准确程度的反应。在理赔过程中要遵循实事求是原则、重合同守信用原则、“主动、迅速、准确、合理”的原则,因为这些是理赔工作质量的保证。理赔的时效是指处理理赔案件的速度快慢。理赔是一个服务性的窗口,时效是体现服务的一个重要措施。因此,理赔必须注重时效性,即在合理的期限内做出合理的赔付。
理赔的质量与时效是辩证统一的关系。保险公司要追求理赔的高质量,就要花大量的时间、金钱与人力去调查每一起发生的保险事件,这就可能导致理赔时效的下降,降低赔付率,延长理赔时间;如果片面地追求理赔时效则不能有效控制理赔的风险,理赔的质量就必定会下降。
二、我国保险业理赔效率低下的具体表现
近几年来,保险业在我国蓬勃发展,保费收入增长迅速,但是,在保险理赔中却存在着“理赔难”“理赔效率低下”的情况,主要表现为以下两个方面。
(一)我国保险业的理赔质量普遍比较差
理赔评估人员对风险损失评估准确程度的反应比较慢。
第一,现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%,而实际工作中却达不到70%。2007年8月,《中国质量万里行》上海市场调查中心对上海十家大型保险公司24小时勘查到位情况进行了两次暗访。在两次暗访中,仅有44%保险单位的勘查员到达调查员指定事故现场,一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。
第二,调查取证的效率低。为了准确认定责任损失,防止骗保现象的发生,保险公司一般都会制定严谨的理赔程序,依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明,作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意,取得证明文件的手续过于繁琐,给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者,一些部门为了营利目的,不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖,使得保险公司理赔工作效率大幅降低,支出了许多本不该支付的赔款。
第三,理赔控制的效率低。由于保险业内信息披露系统缺失,业内外的黑名单制度尚未推行,再加上从业人员的职业道德缺失,使骗保行为防不胜防。随着我国保险业的发展,保险公司业务范围不断扩大,保险欺诈活动也日益频繁,有资料显示,在上世纪50年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;而到1994年底,这类案件上升到6%左右;到2000年,则升至9.1%;另据中国理赔网的不完全统计,从2005年3月到2006年3月保险欺诈案例共计66例,平均每月5.5起。另据业内专家估计我国保险诈骗金额占赔付总额的20%到30%之间,而全球此比例仅为15%。
(二)我国保险业的理赔时效普遍比较慢
“投保容易、索赔难;收钱迅速、赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。保户出险报案,保险人不能及时赶赴现场,查勘定损,一拖就是几小时,甚至几天、十几天。而且当查勘定损完毕,所需资料齐全时,又要在理赔核算、逐级审批等环节耽误大量的时间。另外,受利益驱动,保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和利润指标,尽管赔案已经做就、只待赔款,也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。这是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题,不仅大大影响了理赔效率,也直接造成了人们对保险公司不好的印象,减弱了人们的投保愿望,甚至造成大量的投保人退保,使保险公司业务陷入被动,影响了保险业的长期发展。
三、保险理赔效率低下的原因
保险理赔效率低下的原因有多种,下面分别从投保人和保险公司两方的角度来考虑。
首先从投保人角度来看:
第一,投保人因缺乏保险方面的知识故对索赔程序、索赔资料不太清楚,或存在误解,在签约时又存在草率、马虎、笔误、疏漏等问题,以致在出险后索赔时非常茫然,甚至有人因索赔资料的收集不全或根本缺少,而无法提供充足有效的理赔证据资料,造成理赔效率低下。
第二,也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸,在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相,不作真实说明,或者伪造证据来骗取保险金。1997年底广州警方破获了一起杜撰车祸骗赔案,在此案中胡氏五兄弟采用高超的骗赔技术,伪造了十分逼真的索赔证据,不到两年内总共作案46起,每次骗赔从1万元到8万元不等,共骗取约200万人民币的巨额保险费,成为迄今为止我国最大的系列保险诈骗案。
再从保险公司角度来看:
第一,保险公司营销人员良莠不齐,容易存在职业道德风险。一些人违规操作,在办理保单时急躁、粗心;甚至有的业务员为促成业务,在办理保单时,误导客户,对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释;出险理赔时为避免麻烦,撒手不管或一走了之。既给投保人也给保险公司造成了损失,这样必然增加了理赔难度,降低了理赔效率。
第二,理赔人员素质不高,理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作,不仅保险标的涉及面广,而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员,特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员,应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员,大多数并不具有这些知识和能力,致使在理赔过程中“心有余而力不足”,办事效率低下,对道德风险的防范既缺乏信心,又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时,往往难以做出准确判断,从而降低了理赔效率。
第三,为了自身利益而想办法钻法律的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中,只有要求在理赔中应尽义务的时间限制(时限)的规定,没有要求保险人及时理赔的时限的规定。所以,对于保险事故的理赔及时与否,没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方,无论怎样拖延时日,也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户,而且不受到任何法规方面的监督和惩处。
第四,保险理赔手续过于复杂、耗财费力。如:申请意外医疗赔付时,须提供医疗收据、医学诊断证明书、医药处方底单、意外事故证明、身份证。此外,还须填写理赔申请书,若委托他人办理,还须填写授权委托书。在这些单证中,一部分需要医院、公安等部门开具,不容易收集齐全,同时保险公司也需要到医院、公安等部门核实情况。由于法律还没有规定这些部门有向保险公司提供核实情况的义务,因此,很难得到上述部门的配合,进而影响理赔工作的顺利进行,从而降低了保险的理赔效率。
第五,缺乏与保险公估机构的有效合作。自1980年中国保险业恢复以来,中国保险理赔的初始阶段便选择了现在看来是无效的保险人自行理赔制,尽管存在着非独立性和不公正、不公平的重大缺陷,损害了投保人的利益,抑制了潜在投保人的保险需求,但由于在传统的保险自行理赔制中已形成了既得利益的压力集团——保险公司,他们力求巩固现有保险理赔制,阻碍选择新的路径,即便是新的保险公估制度较之现有的保险人自行理赔制更有效率,然而,他们还是不太愿意与保险公估机构合作,采用保险公估制度来提高理赔效率。
四、提高保险理赔效率的途径
(一)保险公司在理赔案件中应该严格理赔程序。
保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现,是维系保险关系的重要条件,无论对投保人还是保险人都很敏感。因此,在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外,还应做到:第一,实行交叉审核制度,严格单证审核;第二,对每一笔赔款实行投保人、代理人认定制度,在未证实投保人与代理人真实关系之前,不得以任何方式向代理人给付保险金;第三,重大保险金赔付实行集中查勘,集中定损、估损,集中会诊制度;第四,对参与管理工作的一线人员应严格纪律,明确责任,增强理赔人员的责任心,提高理赔人员的自律意识;第五,搞好调查取证工作,全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。
(二)投保人与保险公司应该一起努力,共同建设保险诚信。
建设保险诚信是一项复杂的系统工程,因为保险经营的特殊性,联系社会的广泛性,决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以,政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任,促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则,规范保险市场竞争秩序,增加重大项目招投标的透明度,监督和促进保险公司加强同业合作,共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导,从构建企业文化的长远发展目标出发,高度重视诚信建设,对其员工进行诚信教育,并建立有效的激励惩处机制,树立起保险企业形象。三是建立奖惩机制,在建立保险行业荣誉体系,定期考核评比的基础上,隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人,典型引路,弘扬诚信文化。四是建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络,对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业,为不诚信行为付出沉重的代价,也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
(三)保险监管机构应该以人为本,努力提高保险公司员工和社会大众的素质。
保险监管机构要在调研的基础上,进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准,加大监管力度,促进整体素质提高。一要开展保险从业教育,以胡锦涛总书记提出的“八荣八耻”教育为契机,在业内深入有效的开展职业道德教育,树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度,广泛推行行业及岗位标准,包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等,实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制,建立执业诚信档案,定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门,广泛聘用保险社会监督员,实现保险经营与社会环境的良性互动,提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展,保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强,理赔工作的难度越来越大,对保险理赔人员的要求也越来越高,这就需要保险理赔人员不断提高自身能力,包括具有应付各种突发事件的能力,具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。
(四)保险公司应该与保险公估机构加强合作,充分利用保险公估资源。
保险公估机构的存在与发展,源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场,不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本,而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天,加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前,我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一,规范化、公证化程度不高,再加上理赔人员队伍不稳定,管理不严,往往发生人情赔付、通融赔付,甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度,在保险事故发生后,公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定,出具保险公估报告,然后由保险公司负责审查和赔付,就可以杜绝很多弊端。对保险公司而言,既节省了人力物力,缩短了理赔时间,还提高了公司信誉;对被保险人来说,由第三方处理赔付,公证客观、准确及时,被保险人可以迅速得到补偿。在国际上,由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。
(五)保险监管部门应当加强法制建设,加大执法检查和司法监督力度。
具体来说,保险管理部门及国家有关职能部门,应组织力量对包括《保险法》在内的保险法律法规进行重新修订,加快相关法规的立法建设,并对现有相关法规的相关条款进行一次大清理,以保障各项法律法规之间的相互衔接,协调一致,消除法律“真空地带”,使保险理赔有法可依。执法检查和司法监督是保证司法公正性、权威性和严肃性的重要措施,也是保险公司防范和化解理赔风险的有力武器。执法不严、司法不公(包括人情司法、关系司法)、司法监督不力,执法检查走过场、搞形式主义等导致赔款逐年上升。一方面不利于建立安定的社会经济新秩序;另一方面也助长了保险欺、诈、骗行为的蔓延。因此,加大司法监督和执法检查力度刻不容缓。
摘要：本文从保险理赔效率的概念界定入手,列举了我国保险理赔效率低下的现象,从投保人和保险公司两方面分析了出现这种现象的原因,从而提出了提高我国保险理赔效率的途径。
关键词：保险,理赔效率,保险公估机构
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车辆保险理赔程序(三) 篇6
单方事故:指不涉及人员伤 (亡) 或第三者财物损失的单方交通事故。如:碰撞外界物体, 自身车辆损坏, 但外界物体无损坏或者无需赔偿。
事故处理及保险索赔程序:
单方肇事是最为常见的一类事故, 因为不涉及第三者的损害赔偿, 仅仅造成被保险车辆损坏, 事故责任为被保险车辆负全部责任, 所以事故处理比较简单。
1.报案
事故发生后, 保留事故现场, 并立即向保险公司报案。
2.现场处理
(1) 损失较小 (一万元以下) , 保险公司派人到现场查勘, 并出具《查勘报告》。
(2) 损失较大 (一万元以上) , 如查勘员认为需要报交警处理, 会向交警部门报案, 由交警部门到现场调查取证, 并出具《事故认定书》。
3.定损修理
(1) 车主将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司定损。
(2) 修理厂修车。
(3) 车主提车。
4.提交单证进行索赔
理赔:收集索赔资料交保险公司办理索赔手续。
5.损失理算
保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算, 以确定最终的赔付金额。
6.赔付
保险公司财务人员根据理赔人员理算后的金额, 向车主指定账户划拨赔款。
多方事故的处理及索赔程序
多方肇事:指不涉及人员伤亡, 但涉及第三者财物损失、事故责任明确的双、多方交通事故。如:车辆追尾, 后车负全部责任, 对方或两方车辆均损坏。或碰撞防护栏, 车辆负全部责任, 护栏损坏也需赔偿。
索赔程序:
1.报案
(1) 事故发生后, 保留事故现场, 并立即向保险公司报案。
(2) 如第三方损失为道路设施或者第三方损失为车辆, 需向交警部门报案。
2.现场处理
(1) 保险公司人员到达现场, 并出具《查勘报告》。
(2) 交警部门到达现场, 并现场出具《事故认定书》。
提醒:一般情况下, 如果在向保险公司报案时, 保险公司要求向交警报案时, 保险公司人员无需到现场处理。
3.第三者修理
(1) 如果第三者非机动车, 则最好要求保险公司人员在进行现场处理时, 直接达成三方 (第三者、保险公司、车主) 公认的一个核损价格, 如果当场不能核定损失, 则在进行第三者损失核定的时候或者过程中, 要求保险公司给出核损价格
提醒:如果不经过保险公司允许, 自行答应第三者有关索赔金额的承诺, 这种承诺保险公司是有权推翻重来的, 如果重新核定的价格与第三者的要求有差距, 则这个差距会由车主自行承担。
(2) 如果第三者是机动车, 则要分以下两种情况:一是如果第三者同意与车主一同前往车主选定的修理厂进行修理, 则当场不必支付第三者任何现金;二是如果第三者要求去自己选定的修理厂进行修理, 也就是说第三者将与车主去不同的修理厂进行车辆修理时, 则第三者可能要求车主在事故现场先支付一部分修理费用 (因为担心事后找不到车主或者事后车主不认账) , 切记现场掏钱, 一定要立收据。
提醒:第三者车辆修理完毕后, 车主先将修理费交付给第三者或者第三者选择的修理厂, 然后拿到第三者的修理发票及维修明细才能进行保险索赔, 如果事后第三者不提供相关资料或者找不到第三者时, 对第三者的维修费用保险公司是不能赔付的。
4.车辆定损修理
(1) 将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司定损;
(2) 修理厂修车;
(3) 车主提车。
5.提交单证进行索赔
理赔:收集索赔资料交保险公司办理索赔手续
6.损失理算。
保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算, 以确定最终的赔付金额。
7.赔付:
人身保险理赔难分析 篇7
一、保险公司自身存在的问题
(一) 保险公司在聘用员工制度上存在的弊端。
保险公司聘用员工机制比较灵活, 太平洋保险、平安保险等公司对于员工的要求为大专以上学历, 而对于公司行政性质的工作岗位要求是本科学历以上, 并没有对员工所学专业有更多要求。公司的销售人员作为与投保人最初的接触者、保险合同的签订者, 必须有较强的保险理论基础和相关的法律知识, 销售人员的特殊地位就应该比行政性质员工有更高的要求。如果本末倒置将会导致业务员不懂保险相关知识, 无法给投保人作出清晰的说明义务, 有些素质较低的业务员, 违规操作, 他们在办理保单时急躁、粗心, 甚至有的业务员为促成业务、增加业绩, 在办理保单时, 误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释, 最终导致理赔难度的增加, 保险理赔难问题加重。
(二) 保险公司在保险合同条款制定中出现的问题。
保险公司为了减少风险, 在利益的驱动下也会对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误, 作出对无法承保的内容的错误承诺。目前我国投保人处于弱势地位, 无论从法律还是体制上都没有给予较强的保护, 导致保险人侵害被保险人或投保人的利益, 当风险发生时, 理赔难问题也会出现。
(三) 受利益驱动影响较大。
保险公司为了追求自身利益“实现”自身在报告当期 (季度、年度等) 的赔付率指标和利润指标, 经常出现延期赔偿情况, 尽管赔案已经做就、只待赔款, 也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案, 这极易造成投保人与保险人之间新的矛盾冲突, 从而导致理赔难问题。这不仅是太平洋保险公司存在的问题也是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。
(四) 钻法律的漏洞。
我国保险市场发展不完善, 相对于欧美发达国家还处于落后状态。在我国《保险法》和绝大部分保险合同条款中, 只有要求在理赔中应尽义务的时间限制 (时限) 的规定, 没有要求保险人及时理赔时限的规定, 这显然对于投保人、相关利益人是不公平的。所以, 对于保险事故的理赔及时与否, 没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方, 无论怎样拖延时日, 也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户, 而且不受到任何法规方面的监督和惩处。
二、客户方面对保险理赔造成的阻碍
(一) 客户和保险人方面都存在缺陷。
对于投保人来说, 在投保时对自己所需保险项目不清楚, 内容不了解等情况, 这都导致在签保险合同时存在疑问和瑕疵, 在自己对保险内容不理解的情况下, 签订合同, 从而为以后的保险理赔埋下了隐患。
(二) 投保人对保险理赔了解太少。
大部分人单纯认为签订保险合同, 按时交保险金, 在保险事故发生时保险人就会根据保险合同的规定给予赔偿或补偿。这种认识过于片面, 对理赔程序、资料都没有一个全方位的理解, 这也增加了理赔的难度。
(三) 一些投保人缺乏诚实信用。
在人身保险合同签订时要求双方当事人必须尽到诚信告知说明义务, 特别是对于人寿险来说, 投保人要告知具体的身体状况、年龄等事情。部分投保人为了获取高额利益, 采取隐瞒、欺骗等方式签订合同, 从而导致理赔难问题上升。
三、保险监管方面存在的弊端
(一) 过度强调分业监管, 忽视混业监管。
我国的金融监管基本形成了证监会、保监会、银监会三足鼎立、各司其职的局面。从表面上看这有利于防范我国金融业管理水平低下情况下因混业经营而产生的风险, 在证券、银行、金融之间筑起了“防火墙”。但是由于三者之间并没有协调的机制, 在银行、证券、保险之间业务越来越频繁的情况下, 这种忽视混业的监管体制显然是一种低效率的监管。
(二) 牺牲效率而过度追求稳定性。
不论是太平洋保险还是平安保险, 保险监管模式都是建立在稳定性目标之上的, 对保险企业的监管内容不仅涉及范围广, 而且限制性较强, 如严格的市场准入限制, 主要险种的基本条款和费率都有保监会审批, 保险资金也受到很强的限制, 仅限于银行存款、国债和金融债券等, 通过这些限制从表面上看保险企业的安全性、稳定性得到了很好的保障, 但是由于严格的市场准入而缺乏竞争, 条款费率的统一审批而缺乏创新, 这都使我国保险业的运行效率极其低下, 竞争力严重缺乏, 在缺乏效率的情况下导致保险公司理赔能力不足、效率低下已成为不可争的事实。
(三) 缺乏有效的偿付能力监管机制。
我国保险行业的观念、思路上存在严重的偏见导致保险行业做大做强为主要思路。在这种观念指导下, 保险监管机构会把市场主体准入门槛作为重点监管, 却忽略对保险公司服务质量的监管。目前的监管模式基本上是市场行为监管, 以监管费率、险种设计等经营性实务为重点。在偿付能力的监管机制上十分薄弱, 缺少相应的监管技术和能力。从而造成了保险公司忽视业务质量的提高, 疏于成本费用的控制, 偿付能力隐患很大。
四、外部环境存在的问题
(一) 法律制度不完善。
我国保险市场发展相对落后, 保险市场还不完善, 其外部法律环境也处于不合理的状态中。在人身保险合同的订立过程中, 保险公司对被保险人健康了解得越多, 越有利于决定是否承保及确定保险费。然而这种情况如果被扩大化, 并不利于人身保险理赔费用的确定。太平洋保险公司在询问和要求投保人、被保险人告知的范围上越来越广泛, 已经达到了不合理、不合实际的地步, 导致了投保人、被保险人不知所措, 如履薄冰。就疾病告知而言, 有的公司要求被保险人告知五年内或过去全部的疾病情况, 如此情况对于被保险人不利。稍不注意, 在保险索赔时, 保险公司就会以未如实告知义务而拒不承担理赔责任从而导致我国理赔难问题突出, 这些弊端大部分是由于我国保险市场的不利外部环境所造成的。
(二) 外部环境方面相关法律制度不健全。
它的内在表现为准则和秩序, 外在表现为法律法规等制度。诚信当然成为保险行业中的首要原则, 也是保险业经营的一种竞争因素, 对其生存和发展具有重要意义, 良好的诚信环境也会为保险业的持续发展创造一个良好的外部环境。然而, 从我国内部、外部环境来看, 诚信文化由于市场利益的驱动导致严重缺失, 诚信相关法律制度也不健全。我国还处于社会主义初级阶段, 这样的国情也表明了市场经济发展还不完全, 配套体制还不健全。因此, 诚信在这种情况下显得特别脆弱, 几乎被利益所掩盖, 诚信的缺失还导致了保险公司信誉的下降, 严重影响保险行业的健康发展。太平洋保险公司的工资、薪金奖励机制和员工聘任制度导致保险销售人员急功近利, 出现“忽悠”客户的情况, 这不仅容易出现投保人与保险人之间矛盾的增加、保险理赔难问题的出现, 还会导致太平洋保险公司在整个保险市场上信用的缺失。若要促进保险行业的发展、理赔难问题的解决, 必须要改善我国现在的市场外部诚信环境。
五、保险市场存在的不足
由于我国保险发展较晚, 没有健全的费率市场和保险中介制度。费率市场化本身就是对监管模式的一种变革, 在市场经济条件下, 企业自主定价展开市场竞争, 政府通过法律等手段进行监督管理。李斯特提出这样的观点, 市场化初期应该对国内优质产业实行保护政策, 但是当时机成熟后, 政府机构会慢慢退出, 不会对保险产业的市场竞争行为给予更多的干预。自从我国加入世界贸易组织后, 我国的保险也已经与国际市场接轨, 已经成为市场竞争的主体。按理论讲, 我国政府应该慢慢减少对保险公司的市场干预, 但是就太平洋保险公司来说, 国有股份占25%左右并且股份持有者处于公司管理层, 对太平洋的发展有很大的影响。当保险事由发生, 保险利益人要求保险公司索赔时, 有时管理层迫于舆论、投保人、政府的压力时, 会作出违反保险合同的行为, 从而严重保险理赔的原则、方式。这种现象更容易发生在人身保险索赔中。
我国保险中介制度相对落后, 国内关于保险中介制度的研究起步也比较晚, 市场还缺少合理有效的保险中介制度, 导致保险合同订立、保险理赔的中间环节薄弱, 从而严重影响保险理赔的效率。孙立明在研究信息不对称问题对保险代理人行为的影响时, 利用保单类别噪音模型进行的理论分析表明, 在信息不对称的情形下, 如果要获得一个良好的均衡效果, 保险公司应该对保险代理人有适当合理的怀疑, 将保单质量与代理人的报酬给付联合起来。因为只有保单质量的提高, 在保险理赔时才能更加有效地对保险利益人进行赔偿。他在理论上有所突破, 因过去一般认为保险人与投保人 (被保险人) 之间存在信息不对称, 从而产生逆向选择和道德被人们忽视。而事实上, 保险人与保险代理人之间同样存在信息不对称问题, 且直接影响保单的质量和保险公司的偿付能力。太平洋保险公司的保险代理人要求过低, 高中学历即可申请入职保险代理人, 从聘任制度上讲显然没有对代理人有足够的重视。因此, 若要解决人身保险理赔难问题必须重视保险代理人在保险发展中的作用。
参考文献
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[2]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].北京:中国金融出版社, 2006.
[3]孙大俊, 张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策[J].金融理论与实践, 2005.11.
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[7]徐涛.北京保监局今年重点治理保险理赔难[J].证券时报, 2008.2.27.
[8]王德印, 刘俊卿.人身保险经济学[M].河北:河北人民出版社, 1993.6.
[9]卡尔·H·博尔奇著.庹国柱译.保险经济学[J].1999.
简析汽车保险与理赔 篇8
关键词：汽车保险,发展历程,理赔
随着现代社会的飞速发展, 人们生活水平的提高, 拥有汽车的人越来越多, 所引发的交通事故也是随处可见的, 所以汽车的保险就显得尤为重要。
1 汽车保险的概念
1.1 汽车保险的含义
汽车保险是以保险汽车的损失, 或者保险汽车的所有人, 或者驾驶员因驾驶保险汽车发生交通事故所负的责任为保险标的的保险。 (汽车保险具有保险的所有特征, 其保险对象为汽车及其责任) 。
1.2 汽车保险的基本原则
(1) 保险利益原则。保险利益, 是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益, 又称可保利益。保险利益产生于投保人或被保险人与保险标的之间的经济联系, 它是投保人或被保险人可以向保险公司投保的利益, 体现了投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利害关系, 即投保人或被保险人因保险标的遭受风险事故而受损失, 因保险标的未发生风险事故而受益。例如:某人汽车被盗, 对投保人造成了直接的经济损失, 如在一定时间内未找到, 保险公司按照保险合同的规定在保险金额内负责赔偿, 使投保人的损失减到最低。
(2) 最大诚信原则。是指当事人要向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实, 是指对保险人决定是否承保或以何条件承保起影响作用的事实, 它影响保险人决定是否接受投保人的投保和确定收取保险费的数额。最大诚信原则是指当事人真诚地向对方充分而准确的告知有关保险的所有重要事实, 不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。而且不仅在保险合同订立时要遵守此项原则, 在整个合同有效期内和履行合同过程中也都要求当事人间具有“最大诚信”。王某今年买了一辆二手车, 买来之后经常出现毛病, 要进厂大修。遂王某有了骗保的念头, 于是王某伙同其姐夫制造了一起交通事故, 用来骗保。在这一点来说, 完完全全的披露了“骗保”这两个字是有法可依, 绝对是可以以诉讼或者仲裁的方式解决的, 这个案例我看过, 也是个比较典型的骗保案例了。
(3) 近因原则。损害结果必须与危险事故的发生具有直接的因果关系, 若危险事故属于保险人责任范围的, 保险人就赔偿或给付。在现实生活中, 损害的结果额能由单因或多因造成。例如, 暴风吹到了电线杆, 电线短路引起火花, 火花引燃房屋, 导致财产损失。对此, 电线杆被刮倒、电线短路、火花、起火之间具有必然的因果关系, 因而, 财产受损的近因——暴风, 也就随之确定了。
(4) 损失补偿原则。损失补偿原则是指被保险人在保险合同约定的保险事故发生之后, 保险人对其遭受的实际损失应当进行充分的补偿。案例:个体运输户李某将汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险, 保险金额15万元, 以及第三方责任险, 保险金额为4万元。保险期为1年。在保险期限内的一天, 该车在外出办事的土中坠崖, 该车驾驶员系李某的表哥, 有合格的驾驶照。事故发生后, 李某向保险公司报案索赔。该保险公式经过现场勘查, 按推定全损处理, 当即赔付李某人民币15万元。
1.3 我国汽车保险的发展
和许多亚洲国家一样, 汽车保险是中国非寿险市场的主要组成部分, 大约占据了70%的非寿险市场份额, 汽车销售量的强劲增长是其关键驱动力——持续增长的居民收入和家庭财富的上升令汽车拥有者大幅上升, 并主要分布在大城市。现在是每10个人中就有一个人拥有汽车, 中国的汽车市场有足够的增长空间, 这也给中国的汽车保险行业带来巨大的商机。前瞻产业研究院发布的《中国汽车保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》显示, 车险市场的争夺战一直是各家险企竞争的主要焦点。进入21世纪以来, 我国汽车产业迅猛发展, 截至2010年年底, 我国机动车保有量已达2.07亿辆, 其中汽车保有量达9000多万辆, 每年新增机动车2000多万辆。由于汽车数量的猛增, 与之相对的车险市场也愈发澎湃, 呈现良性发展态势。中国汽车销售量和注册量快速增长时, 中国汽车险费率仍处于世界最低水平, 这也表明了中国汽车销售市场和车险市场的巨大潜力。
汽车保险在我国保险市场, 尤其在财产保险市场中始终发挥着重要的作用。与此同时, 机动车辆保险条款、费率以及管理也都在日趋完善中, 尤其是在中国保监会的成立之后, 进一步完善了机动车辆保险的条款, 加大了对保险市场的监管力度, 加速建设并完善了机动车辆保险中介市场, 对全面规范市场, 促进机动车辆保险业务的发展起到了积极的作用。
2 汽车保险的种类
2.1 机动车交通事故责任强制保险
(1) 交强险简介。机动车交通事故责任强制保险, 简称“交强险”, 为中国大陆官方因应《道路交通安全法》的实行推出的针对机动车的车辆险种, 于2006年7月1日正式施行, 根据配套措施的最终确立, 于2007年7月1日正式普遍推行。按照《机动车交通事故责任强制保险条例》 (简称“《交强险条例》”) 的规定, “交强险”是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人 (不包括本车人员和被保险人) 的人身伤亡、财产损失, 在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险, 属于责任保险的一种。
(2) 交强险的必要性。实行交强险制度是通过国家法规强制机动车所有人或管理人购买相应的责任保险, 以提高第三者责任险 (简称“三责险”) 的投保面, 在最大程度上为交通事故受害人提供及时和基本的保障。
2.2 机动车辆商业保险
(1) 定义。汽车商业保险其实就是机动车商业保险。机动车辆商业险, 是车主投保了国家规定必保的机动车辆交强险, 自愿投保商业保险公司的机动车辆保险。
(2) 主要分为基本险和附加险。
3 理赔方式
(1) 汽车保险理赔定义。汽车保险理赔是指汽车发生保险责任范围内的损失后, 保险人依据保险合同的约定解决保险赔偿问题的过程。
(2) 理赔流程。出险-报案-查勘-定损-核价-核损-核赔-支付。
参考文献
[1]《汽车保险与理赔》文爱民国防科技大学出版社.
[2]《汽车保险与理赔》候士元人民邮电出版社.
[3]《汽车保险与理赔一点通》冯宪民国防工业出版社.
车险理赔服务体系的建立研究 篇9
关键词：车险,理赔,体系,建设
2010年, 我国财产保险原保费收入约3 800亿元, 原保险赔付支出约1 600亿元, 赔付率约为42%。作为财险公司最主要的险种之一, 车险占到财险公司业务总量的70%以上, 部分中小财产保险公司甚至高达90%以上。但在2009年之前, 车险业务一直处于亏损状态。一方面, 保险公司内控管理不严, 理赔人员或者专业技能不高, 定损、核损不合理, 造成滥赔;或者与客户、4S店、维修厂内外勾结, 制造虚假赔案。另一方面, 绝大部分客户对保险公司的印象就是投保、理赔两张脸, 投保笑脸送上门, 正常理赔谢人情。中国保监会在2009年11月份出台了90号文件《关于防范车险理赔环节风险的通知》, 其中规定必须尽快完善车险理赔制度、调整理赔流程、加强信息系统管控。各地保监局及各省行业协会及保险公司都在认真落实文件精神, 进一步规范车险市场秩序, 提高理赔服务质量, 防范和化解车险理赔环节风险, 保护被保险人的合法权益。如何构建良好的以客户为中心的车险理赔服务体系, 在保险公司内整合各类资源, 降低赔付率, 提高结案率, 实现车险盈利, 树立良好品牌, 提升公司形象;在客户群体中解决难赔、惜赔、拖赔问题, 提升客户满意度和忠诚度, 真正实现股东、公司、客户利益最大化, 是各保险公司面临的现实问题。本文拟从如下几个方面进行阐述。
一、建设广阔的定损服务网络
定损是核损的前提, 只有真实完整的定损, 专业高效的核损才有用武之地。机动车辆本来就是用于满足人口流动的一种工具, 投保地与出险地不一致是非常正常的一种情况, 因此, 建设遍布全国、密度适中的定损服务网络就成为必然。一方面可以及时向客户提供便捷服务, 另一方面也保证定损结论的真实可靠。形式可分为自己投资建设的专属中心, 以及与规模较大、口碑较好的修理厂签订合作协议的协作定损中心。在省会及中心城市每区设立一个, 地、县级市每市设一至两个。地点应优先选择交通便利的中心地区, 可容纳100台以上的停车场, 有宽敞、明亮、优雅的客户接待大厅, 有成套的拆解及检测设备。
二、构建全面的理赔业务系统
全面的理赔业务系统应包括:能及时、全面的将各种影像资料扫描上传, 避免纸质介质遗失带来的不便;数据全面集中, 实现全国通赔;支持小额案件快速处理机制;定损、核损、核赔、支付、客户外部查询等环节无缝对接, 既便于对内部各环节的有效管理, 又便于外部客户对理赔进度的了解;对第一现场到达率、赔付率、结案率、预估偏差率等各种指标能实时监控, 便于在第一时间对机构、业务人员、理赔人员进行预警、控制;各种分析、总结报表能够及时输出, 便于及时对当前及下一阶段工作进行调整与布署。与核心业务系统、财务管理系统、人力资源管理系统、车辆及旧件等固定资产管理系统、行业协会车险信息共享平台等进行全面对接, 便于对保险费率进行调整或改变承保条件, 对承保风险进行控制, 防止诈保诈赔, 抑制道德风险的发生, 将被动的事后控制变为事前控制;便于及时支付赔款;便于对理赔人员实施数据量化管理;便于合理调配查勘车辆, 及时进行旧件回收与管理。
三、打造专业的理赔队伍
查勘员队伍要从各种汽车类大专院校应届毕业生中进行招聘, 对其进行法律、保险知识、客户服务等方面的培训后, 在全国范围内实行异地交流, 每半年流动一次, 切断其与客户、修理厂、4S店的利益链。实行专业技术考核晋升制, 按查勘现场到达率、资料上传率、派工受阻量、查勘工作件数、查勘完成率、客户投诉率等进行专项量化考核, 引导优秀的人才脱颖而出。
定损、核损人队伍可实行外部招聘与内部培养相结合的模式, 经培训后要具有汽车制造或修理技能、配件销售与管理经验、以及医疗救护方面的专业知识和丰富经验。核赔人队伍同样可实行外部招聘与内部培养相结合的模式, 经培训后要具有保险、法律、汽车专业知识和丰富经验。对核损、核赔队伍每半年进行一次专业晋升考核, 对考核优秀人才按20%比例, 任命为异地机构理赔负责人, 享受异地安居补贴、异地回乡探亲补贴及带薪休假。
四、投入足额的查勘装备
工欲善其事, 必先利其器。全套的查勘设备是做好理赔服务的先决条件, 是全部理赔数据的主要来源。配置GPS的查勘车、可无线上网的便携式笔记本电脑, 数码相机、大容量录音笔, 高寒、高海拨地区的防冻、防滑设备, 是较为合理的现场查勘配置。在查勘业务量较大的地区, 车辆配置原则上应每车月均查勘300件以上, 其他地区应保证至少每机构有一台专用查勘车。
五、成立透明的配件电子商务
配件价格是理赔成本的一大关键, 也是水份最多、最难控制的一个环节。为此, 应在总公司一级成立专门的配件中心, 由具有配件销售、管理经历的人员组成, 建设自主的配件电子商务网站和配件信息库。通过与源头品牌汽车配件厂商洽谈, 进行预约批量采购, 争取最优惠价格。实行网上采购配件招标, 采取定质竞价方式, 实行“低价中标”确定供应商制度。在网站中开设配件信息库, 实行配件、工时费供应商报价, 定期更新维护, “择低采用”的价格信息查询方式。在系统自动确定配件后, 各地所需配件由配件中心统一进行快递服务。
对车损超过1万元的事故车辆维修, 采取电子商务网站“定项、定质、定工期”的竞标方式, 实行“择低采用”确定维修厂制度。
六、建立良好的定点医疗机构
理赔事故中的人伤案件, 比例虽小, 影响重大。一方面, 涉及到人伤的案件, 有人为、感情因素在内, 处理标准不可能像机器一样, 刻度精准, 一旦处理不善, 会引起群体性事件, 对保险公司的整体形象造成重大损失;另一方面, 一般来说, 处理周期比较长, 理赔金额不确定性较大, 处理不好, 会给保险公司带来经济上的较大损失。因此, 与负责人伤鉴定、治疗的医政机构建立良好的互动就尤为必要。
各机构应设立专门的人伤调查岗, 由具备医生经历的人员负责, 对所有重大人伤案件跟踪调查。在工作中要积极与人伤鉴定机构建立良好协作关系, 把握每例人伤鉴定;与医政管理部门建立良好协作关系, 杜绝每例医、药道德风险;与大型医药供应商建立良好协作关系, 随时把握医药价格信息;与市、区 (县) 级医院建立定点协作关系, 争取最大医、药价格优惠。
七、推出专业的拖车施救服务
在现场施救中, 拖车服务价格是最具争议的一项服务。由于拖车数量相对较少, 其价格基本上处于卖方市场。为最大程度方便客户, 降低成本, 保险公司应通过启动“车友俱乐部”形式, 投资拖车设备, 实现生产型创利运行机制。同时可与大型、专业拖车单位建立良好协作关系, 争取最大价格优惠。也可充分利用股东4S店以及定点协作修理厂的资源优势, 充分节省拖车成本。
八、创造和谐的保法关系
理赔案件中的虚假案件比例业内认可的在20%以上, 监管机构将假赔案、假机构、假保单列为前三假, 它对保险公司及客户、社会造成的危害重大, 必须予以打击。打击虚假案件离不开司法介入。另外, 部分法院人员对保险理赔案件平时接触不多, 对保险条款理解及司法认定水准不高, 有出险后保险公司就该赔偿的心理主导, 保险公司败诉比例相当高。因此, 保险公司应设立专门的理赔法务岗, 由具有司法经历的人员担任, 与公安局、交管局、检察院、法院、律师事务所等单位建立良好协作关系, 争取获得他们最大程度的支持, 把道德风险降到最低。随时了解、掌握各地与汽车相关的各种信息和数据, 及时把握有关车辆盗抢和车辆事故的动态。
在工作中, 应及时掌握重大交通事故信息, 对有公司承保车辆参与的事故, 及时了解现场情况, 与有关部门和主管民警沟通, 在事故责任认定等方面争取最大程度的主动。主动与发生盗抢险赔案所在区域的公安部门沟通联系, 掌握第一手现场信息资料, 在破获盗抢案件和侦破假赔案方面争取获得公安部门最大程度的支持。与法院、律师事务所建立良好的协作关系, 随时掌握各种相关案例和法律规定, 为争议赔案、诉讼赔案获得最大程度的主动权创造良好条件。与检察院、公安内保局建立良好协作关系, 在调查、侦破疑难赔案、假赔案方面争取获得最大程度的支持。
九、实施全面的客户增值服务
查勘员身着统一服装, 佩戴印有照片、姓名、岗位、编号的胸卡, 到达事故现场见到客户时, 及时送给客户一声问候、一瓶矿泉水、一条湿面巾、一把遮雨遮阳两用伞、一台与家人联络的手机, 一把休息用折叠椅, 可以使客户在现场充分感受到保险公司的温暖与关怀。
在现场外, 为客户提供各项增值服务是树立公司品牌的有效方式。具体内容有车辆保险、车辆年检、驾驶证年审、车船使用税到期提醒服务;代办车辆年检、代办驾照年检、酒后代驾的车务服务;事故车救援、应急救援、现场简单维修、紧急送油、换胎、开锁等救援服务;咨询、投保预约、投保优惠服务;保养、维修优惠、定点免费检测服务;上门取、送车服务;美容、装饰优惠服务;生日祝福问候、重大节日祝福、俱乐部活动通知、优惠通知服务;预定酒店、机票商务及航空贵宾服务等。