健康医疗档案

健康医疗档案（共10篇）

健康医疗档案 篇1

摘要：健康档案是居民健康管理过程的科学记录, 既包括了居民的过去病史记录, 也包括了现在的健康状况, 是医疗工作者工作的一个有效参考资料。在区域医疗信息化快速发展的条件下, 电子健康档案也已经成为医疗信息化建设的一个重要标志。实现资源、信息、服务共享是电子健康档案构建的构建, 然而在实际的构建过程中, 往往会出现很多问题, 如“信息孤岛”等现象的产生, 进而影响了电子健康档案作用的发挥。该文主要对构建电子健康档案过程中的主要信息进行分析。

关键词：区域医疗,电子,健康档案

随着我国新医改的不断推行, 医疗卫生行业备受关注, 并且医疗信息化建设已经成为软件界的一个热点。新医改方案明确指出医疗服务体系要实现以人为本的目标。对于现在的区域医疗来讲, 实现其信息化, 建立居民电子健康档案等工作是关键。医疗信息化并不是简单地代替人的手工劳动, 而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用, 建立一个集约化、科学化的卫生工作模式。区域医疗系统解决方案, 基于卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 (试行) 》的思想, 提出了以电子健康档案作为区域医疗信息化建设的信息载体, 基于医疗行业信息化架构, 实现医院、社区、公共卫生等信息资源的整合和共享, 从而实现以居民为中心的区域医疗体系。针对区域医疗中的重点问题, 总结出一系列解决方案。为卫生信息化发展的过程中, 离不开电子化档案系统, 无论是对卫生服务的记录、数据库管理, 还是分析和再利用相关数据。区域医疗信息化的发展, 实现了电子健康档案的构建, 方便了居民的就医, 而且也能够让医疗者能够更加清楚地了解患者的实际情况, 总而言之, 电子健康档案是医疗信息化发展的结果, 也是医疗发生的需要。

1 居民健康档案

1.1 居民健康档案概念

居民健康档案就是记录有关居民健康的资料的系统化文件, 包括病历记录、健康检查记录、保健卡片, 个人、家庭一般情况。对于居民健康档案的定义在《居民健康档案管理规范》 (试行) 中已经给出。总而言之, 居民健康档案就是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录, 是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式。居民健康档案主要包括个人基本信息表、健康体检表。个人基本信息表主要包括性别、身份证号、联系电话、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、药物过敏史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况;健康体检表主要包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。

居民健康档案是居民健康管理过程的重要科学依据。健康档案数据来源主要是与人的健康有关的各项数据指标, 可以用三个坐标轴来表示, X轴代表生命阶段, Y轴代表健康和疾病问题, Z轴代表卫生服务活动。由此可见, 有了居民健康档案就能够全面、有效、多视角地描述居民的健康信息。如图1所示。三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域, 表示个人在特定的生命阶段, 因某种健康或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集。理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成。

居民电子健康档案的建设是区域医疗信息化建设的一项关键内容, 电子健康档案通过具有逻辑性、层次性和时序性的特性来关注健康的相关信息。

1.2 健康档案的内容

健康档案的内容就是卫生服务活动的记录, 也就是包括一个人从生下来到死亡过程中的一切健康记录, 具体内容主要包括家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、身体检查记录、特殊人群 (老年人、妇女、儿童等) 保健记录和社区健康档案等。其中, 家庭健康档案是必须要有的, 家庭是由人这个个体组成的, 它也是影响人生活的一个重要环境, 在一定程度上影响着人的身体健康。家庭健康档案是以家庭为单位, 对家庭成员的医疗保健活动的情况进行记录, 如家庭的基本资料、家庭生活周期、家庭各成员的健康档案、家系图、家庭卫生保健等, 这些资料都是了解家庭医疗保健的重要依据。个人健康档案就是人从出生到死亡的整个过程健康状况情况以及所进行的卫生服务记录。个人健康档案主要包括基本信息、健康问题记录、以预防为导向的记录这三部分。基本信息就是姓名、性别、身份证号等信息;健康问题记录就是有过的病史等记录;以预防为导向的记录就是定期身体检查、预防接种等。社区健康档案就是对社区人们健康状况进行记录的资料库。

2 电子健康档案及其构建

2.1 电子健康档案

电子健康档案就是对居民从出生到死亡整个过程中的病史、接种史、保健史等于健康相关信息的记录, 在一定程度上规范了居民健康管理过程。电子健康档案是时代发展的必然结构, 它代替了传统健康档案, 二者具有很大区别。电子健康档案能够实现共享、在线、实时的功能, 能够为医疗提供全面、准确的健康信息。电子健康档案具有以下优势:满足自我保健的需要。对于健康档案, 居民可以通过授权进行查阅。电子健康档案能够将居民不同生命阶段的健康状况情况清楚地记录下来, 接受医疗卫生机构的健康咨询, 进而能够促进居民自我防范意识的提高。满足健康管理的需要。电子健康档案具有持续积累、动态更新的作用, 这两种作用促进了卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况, 及时发现问题, 及时解决, 将疾病扼杀在摇篮中, 这样也达到了预防为主和健康促进目的。电子健康档案能够共享功能实现了居民跨机构、跨地域的就医。满足健康决策的需要。满足健康决策的需要。电子健康档案能够为医疗机构提供更全面的信息, 有利于医疗机构能够客观的评价居民的健康状况, 为卫生机构提高服务质量方面提供可靠依据。

电子健康档案 (Eletronic Health Record) 简称HER, 它是以个人健康、保健和治疗为中心的数字记录, 包括体检、记录、门诊、病史、各种影像信息及相关药物治疗信息等。建立全民电子健康档案, 可为医疗机构的数据共享提供支持, 提高医生、护士工作效率和医疗质量, 控制医疗费用, 有助于解决老百姓“看病难、看病贵”等问题。电子健康档案系统就是对健康档案信息的整理、分析, 根据患者的实际情况, 做出合理的建议。居民可以通过互联网来查询档案信息, 医生也可以将这些信息作为患者疾病诊断的参考资料。电子健康档案的网络构建标准要以“人”为中心才能更好地实现社区和医院的资源共享。卫生部已经出台了与电子健康档案相关的试行标准与规范, 但由于是框架性、建议性标准, 各地在建设过程中还存在理解各异、模式不一等问题。因此, 卫生主管部门应将其进一步细化并形成约束力较强的标准, 引导各地的电子健康档案建设, 提供统一的数据来源。

2.2 电子健康档案数字资源区域数据中心的构建

2.2.1 数字资源区域数据中心建设条件

在互联网环境下, 区域信息化是电子健康档案建立的前提, 其建立主要是以一个区域为中心集中建立。由于互联网的参与, 使其环境和规模越来越大, 因此, 在如此大的规模下, 电子健康档案的建立要采用卫生信息资源的集成式进行。电子健康档案的建立需要数字资源区域数据中心的支持, 这样从技术支持、用户使用方面都非常便利。目前, 数字资源区域数据中心已经在我国的某些地区建立起来, 并已经在实际中应用起来, 取得了较好的成绩。

2.2.2 电子健康档案包含的内容

电子健康档案与传统的健康档案在核心上都是一致的, 它们都是以人的健康为中心, 不同的是电子健康档案利用这一中心构建了一个逻辑架构, 此架构一共有三个维度, 分别是以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动作为三个维度, 此逻辑架构主要用于对健康档案的组成结构进行详细、准确、全面的描述以及对复杂信息间的内在联系进行准确地阐述。电子健康档案将人一生的健康问题通过有序的记录起来, 并且将所记录的大量信息按照一定的分类规则进行分类和抽象描述, 促进电子健康档案更加系统化。电子健康档案包含内容主要有:1) 在医院HIS系统中, 电子病历并不等于电子健康档案, 电子病历包含电子健康档案的一部分, 患者每次住院的所有详细信息都在电子健康档案中;2) 在社区中, 电子健康档案的创建主要包括个人基本信息、病史记录、预防接种信息以及现在健康状况等信息内容;3) 区域电子健康档案数据中心依托医院及社区居民电子健康档案在省市一级地区建立区域网络信息服务中心。区域电子健康档案数据中心包括了一个人一生的健康状况信息。全民享受医疗保健的最高理念的实现可以说区域电子健康档案数据中心建立起到了促进作用。电子健康档案不仅有利于公民自己获取信息资源, 而且还有助于医院和社区能够更方便的获取卫生信息资源。近年来, 我国绝大多数医院的HIS系统得到了较快的发展, 其中的电子健康档案已经相当成熟, 社区医疗的电子健康档案建设也得到了较快的发展。但是这这种的医疗机构都存在一个共同的问题就是各自为政, 尤其在医院HIS系统中表现的更加突出, 开发商在开发HIS系统中都是根据各自的要求来进行, 对电子健康档案的构建没有一个统一的标准。对于社区医院而言, 它们的数据库系统参差不齐。面对这些问题, 电子健康档案发展得到阻碍, 因此, 必须尽快解决这些问题, 让电子健康档案充分发挥出其作用。由此可见, 为了解决这些问题, 建立数字资源区域数据中心是非常重要的, 进而促进电子健康档案的建立。

2.2.3 数字资源区域数据中心设计原则

数字资源区域数据中心设计原则主要表现在以下几个方面:1) 具有高度运行能力的主服务器。区域医疗数据中心的建立要求其主服务器要具有高度运行能力, 主服务器在此发挥着无以伦比的作用, 能够更好的满足用户和医疗工作者更多的数据处理要求。在运行过程中, 技术是非常重要的, 整个运行平台必须确保技术先进性。另外, 由于数字资源区域数据具有强大的扩展功能, 因此, 对于未来技术升级的需求以及应用需求能够很好满足。2) 具有高度的数据库安全功能。由于网络的参与, 数字资源区域数据中心要求其安全性和可靠性的最基础的。因此, 为了确保数据更加安全和可靠, 要适当的进行数据备份, 以防发生问题时, 不会有任何损失。3) 卫生信息数据的标准化建设。建立卫生信息数据的标准化需要国家的支持, 应从国际标准角度出发, 充分结合我国的实际国情来进行建立。

2.2.4 数字资源区域数据中心建设

在区域资源卫生信息系统下, 构建数字资源区域数据中心总数据库时按照分层式来进行。医院的HIS系统、各社区医院医疗服务系统以及家庭终端都要与数字资源区域数据中心相链接, 最终实现, 医院、病人、社区服务中心相互之间的连接, 当然在这三个方面通过各自的密钥系统使其具有不同的权限。

2.3 电子健康档案模型

1) 个人健康信息共享与交换模型

传统的区域医疗服务与现代化的区域医疗服务的核心内容有一定的区别。传统的区域医疗服务网络是以临床信息共享为核心, 而随着网络和医疗的快速发展, 目前区域医疗服务网络是以患者为中心, 最终向以人的健康为中心发展。通过对与健康相关信息的维护, 根据这些信息级别等标准来对人健康状态进行判断, 为个人用户提供相应的健康保健信息参考, 而这些信息主要包括个人基本信息、居民健康档案信息卡、健康体检表、病史记录、双向转诊单、预防信息等。总而言之, 这些信息可分为两类:第一类是个人的基本信息、健康信息等, 第二类就是服务提供者所提供的患者个人的健康体检表、病史记录、预防保健康复服务记录等。这种健康信息系统的作用是非常大的, 不仅能够让个人注册之后能够获取自己的健康信息, 而且系统还可以根据本人的实际情况推荐一些合适的健康课程。这种信息系统还可以根据个人的诊疗服务类别来总结个人健康偏好, 根据个人的相关健康偏好来推荐相关的服务或者相关的专家。另外, 此系统还可根据个人长期的健康状况来为个人未来的健康做出一个合理的健康规划建议等。虽然这个系统具有如此多的功能, 但是其所提出的健康建议也只能代表个人健康状况的局部情况, 不能将个人健康状况的全面情况清楚的反映出来, 对于症状相类似的患者, 此系统很可能提供相同的健康信息, 但是无法针对每个患者提出不同的健康需要, 无法区分相似患者之间不同的健康状况。那么从这点来看, 根本没有将个性化的服务发挥出来, 顶多也只将信息和服务进行分类和条理化的效果实现了而已。健康信息系统产生这些问题的原因主要在于以下几个方面:第一, 现存的健康标准较多, 没有统一。在不同健康服务网络门户或者在不同的医疗机构系统中, 它们采用不同的健康标准, 而这些分布式健康系统之间对患者全面的健康信息无法进行共享和协同, 从而导致在不同系统中, 这些信息产生“信息孤岛”;第二, 患者自身完整的健康特点并没有得到医疗系统网络的重视, 因此它们所收集的信息根本不全面, 存在片面性, 不具备完整全面的健康特征模型, 从而导致个人健康完整信息无法得到跟踪;第三, 针对患者健康内容需求相匹配的推理机制在医疗系统中没有体现出来, 也就是说, 医疗系统的健康建议的推理能力较弱。

2) Web服务解决方案

健康系统建立的条件就是Web标准, 数据拥有语义标识主要是因为其使用了本体和元数据, 就因为如此, 才彻底消除了信息产生的“孤岛”。健康系统封装各种软硬件资源, 并将其作为Web服务, 彻底将业务和资源分离开来, 在状态的Web服务和有状态的软硬件资源条件下, 这种分离能够从根本上得以区分。Web服务资源本身形式比较固定, 具有明确的语义, 这种特性无论Web服务形式怎么变化, 只要具有标准化的数据资源, 根据Web服务变化进行重用和组装。另外, 网格的功能也是非常大的, 其具有分布式超级计算等科学计算的专业用途, 不仅如此, 网格也在一定程度上能够提供大规模商用和专业知识组织服务, 确保更多信息资源能够实现共享和交互。

在实际医疗中应用基于网格的Web信息检索, 借助患者健康信息, 来实现最佳目标, 即在适当时间利用适当方式为患者提出适当的资源服务, 这个目标既是医务工作者为患者提供健康服务的主要目标, 同时也是区域医疗信息化的最终目标之一。为每个患者提供个性化服务在健康服务来说能够达到最佳效果, 但是这种个性化服务的实现还需要付出一定的代价, 此代价主要取决于异构医疗系统以及解决患者需求特征和所需资源之间匹配问题。由此本文提出了健康档案网格服务的概念框架, 同时利用健康信息交换模型对患者的所有健康信息进行分析, 进而构建相应的建模, 进而通过标准化的服务为医疗工作者和患者提供健康信息。

2.4 健康信息标准分析

1) HL7 CDA标准

CDA是一个文档标识标准, 规定了用于交换的临床文档的结构和语义。CDA文档是详细而完整的信息体, 这些信息体包括文本、图像、声音和其它多媒体文件。既可以与消息一起传输, 又可以独立于传输的消息而存在。利用XML语言来编写符合CDA临床文档架构的文档, 在编写过程中, 可以包含丰富的数据类型。赋予文档的语义来源于HL7的信息参考模型, 元数据名称是从标准的医学术语而得来。CDA文档的特点是表达各种不同含义可以充分利用众多的元数据组合来进行, 这主要是因为元数据名称是从标准的医学术语中得来的, 可以确保描述更加准确, 并且能够实现信息共享。

2) open EHR标准

open EHR标准的提出主要是针对电子健康档案标准, 进一步加快了医疗领域信息化的进程。医疗公共信息的读取、交换、修改的标准都被open EHR进行了进一步的规范。open EHR标准的制定参考了很多个电子健康文档标准, 其中构建电子健康档案标准的基础就是参考模型和原型模型, 软件对象模型和数据库模式的定义由参考模型负责, 其实在制定过程中还涉及了服务模型。open EHR标准的构建促进了电子健康档案的进一步发展。open EHR标准参考了很多CDA的内容。

2.5 区域医疗电子健康档案推送网格

区域医疗信息系统由于应用了很多的现代化先进技术, 如网格技术、网络技术、分布式管理技术等, 而变得如此成熟。网格技术在区域医疗信息系统中的应用最大功能就是实现信息共享。健康信息数据的维护通过服务网格管理平台来实现, 其也就是对健康信息交换文化的维护。对于健康信息交换文化的共享在不同的医疗系统和评价系统间主要是通过健康信息交换模型来实现, 如将用户的健康偏好、健康状况等信息充分利用起来, 提供面向个人的网格服务。另外, 根据这种交换模型的要求建立服务资源特征模型, 健康资源网络为用户推荐合适他们的资源, 推荐合适他们自己的服务设计方案, 充分解决用户所需。我国医疗机构有很多, 每个地区都有很多, 并且每个医疗机构都具有其特色的服务, 因此, 用户一般是不会在同一个医疗机构接受治疗或者检查, 也就是说, 用户可能会使用很多不同的医疗管理系统, 而这些系统也就只能存储用户健康信息片段。那么如何将这些分离的片段共享起来或者能够实现交换等呢, 此时这个问题显得如此重要。是要使用推理机制或者排序算法呢, 还是用健康模型互操作来完成呢?在这里本文提出了应用网格服务体系结构的思想, 使用表示、共享和访问健康概况信息的一般概念和实现互操作健康服务的方法和相关技术。

电子健康档案的难点在于实现众多医疗机构间大量异构系统、异构与数据的整合。健康数据的涉及面广、涉及的部门多、数据繁杂、数据增长快、适时性高。不仅需要整合跨机构跨部门的横向数据, 还需要建立以个人为中心跨越时间维度的纵向记录。为此, 建立以区域范围内的健康数据共享平台, 以健康数据共享平台为中心整合多方的异构数据成为建立电子健康档案的共识。

3 结束语

区域医疗信息化的发展, 需要电子健康档案的支持, 电子健康档案中的卫生信息资源能够通过各种技术 (网格技术、信息搜索技术等) 实现共享, 方便就医。总而言之, 建立居民电子健康档案, 能够提高区域卫生服务的针对性、有效性和便捷度, 并且能够通过开发卫生服务相关软件, 不断拓展卫生服务, 加强卫生服务管理, 最终提高卫生服务管理效率。我国电子健康档案的建设还与发达国家有一定差距, 因此, 还需要相关人士对电子健康档案建设提起重视, 深入研究, 不断完善电子健康档案的构建, 能够进一步促进我国卫生事业的发展, 卫生事业是我国发展的一个特殊且重大的事业。因此, 不断完善电子健康档案, 也促进了我国整体的进步和发展。

参考文献

[1]钟宁, 王海琴, 陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展与交互应用[J].中华全科医学, 2010 (10) .

[2]徐勇勇, 刘丹红, 王霞, 廉恒丽, 杨鹏.居民电子健康档案亟待“唤醒”[J].中国医院院长, 2009 (14)

[3]何蕾, 马榕.社区居民健康档案管理初探[J].兰台内外, 2011 (2) .

[4]卫生部:出台我国首部电子化健康档案标准[J].陕西档案, 2009 (4) .

[5]孙锡萍, 韩咏梅.如何进一步加强社区健康档案管理工作[J].黑龙江档案, 2010 (2) .

[6]李道苹, 陈敏, 蔡筱英, 吕孟涛, 饶克勤.美国电子健康档案功能模型分析[J].中国医院院长, 2008 (11) .

[7]武文娣, 吴静, 李敏, 施燕, 缪隼, 吴凡.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计, 2007 (4) .

[8]潘炳凯, 蔡桂芹.社区居民健康档案的开发与利用[J].中国中医药现代远程教育, 2010 (2) .

[9]陈冬冬, 廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析[J].中国全科医学, 2010 (19) .

[10]黄正东, 王光华.医院信息系统建设中的标准化问题[J].中国医院管理, 2000, 20 (9) .

[11]Tang PC, Ash JS, Bates DW, et al.Personal health records:defini-tions, benefits, and strategies for overcoming barriers to adoption[J].TheJournal of The American Medical Association, 2006.

自建家庭医疗档案 篇2

首先，我来讲讲有哪些家庭医疗保健资料可以整理的：①病历卡（包括过往的病历卡）；②各阶段的体检与体测记录（包括以前的体检表）；③各种各样的化验单；④医院拍摄的片子（黑白底片、彩照，包括文字说明）；⑤若家中有小孩，可保留儿童预防接种证与儿童健康手册；⑥若住过院，可保留出院小结；⑦冬令食用膏方的朋友，最好保留膏方的处方；⑦其他，例如自己准备的“医疗备忘录”等。

再者，应如何保存以上这些医疗资料呢？比较简单实用的方法是集中存放。一般这类资料的数量不会太多，所以使用一只抽屉集中放置即可。集中放置的优点有二：一是容易找寻，二是不容易丢失。

除了集中保存外，放置的顺序也颇为重要：①病历卡，我建议将最新的病历卡放在最上面，便于取用，替换下来的旧病历卡不妨用纱线捆扎下，放在新卡的下方，需要时便可查阅；②体检表可按年份排放，如果数量较多，不妨放入档案袋中，然后在档案袋的外面填上袋中体检表的目录，如没有档案袋，也可选择大小适中的透明塑料袋，目录可放在塑料袋的最上面，这样就可以一目了然了；③化验单按先后顺序存放，每叠分别用小夹子夹住，或者用订书机装订起来；④医院给予X线片时通常会同时给患者一个袋子用以保存，这个袋子建议不要扔掉，连同X线片一同垫在抽屉最下面，还可以把片子对应的文字说明一同装入袋中；⑤儿童预防接种证是宝宝接种各种预防针的记录册，以后上幼儿园、读书都是需要备案的，儿童健康手册则是记录宝宝各段生长时期的体检记录，也要妥善保管，不要轻易扔掉；⑥如有出院小结也可按以上方法进行保存；⑦关于“医疗备忘录”，我通常专门用以记录医疗方面的信息，例如某某医院什么科室的著名专家有……，医院地址、电话等，还会记录一些“用药禁忌”，以便提醒自己就诊时不要忘了和医生提及这些信息。

整理医疗档案看似复杂，其实不然，只要在开始时花上一点时间，打好“基础”，以后有了新的资料及时“归档”就可以了。这样做，可以清晰、系统地将自己的医疗记录呈现给医生看，让医生对自己的病情有全面的了解，不至于在看病时忙中出错，大大提高医生看病的效率，节约自己和医生的时间。

医疗健康档案中的隐私保护 篇3

近年来医疗健康档案信息资源开放利用的力度逐渐加大,医疗健康档案利用中的问题也日渐突出,其中公民的隐私保护问题更是医疗卫生界和法律界共同关注的课题。医疗健康档案的开放既要维护每一个社会利用者的利用权,又要保护健康档案形成者和隐私关联人的隐私权。唯有协调医疗健康档案利用者与形成者之间的权利冲突,才能使医疗健康档案开放利用工作顺利进行。同时,医疗健康档案所记录的内容具有隐私性,它是记录隐私的载体。因此,如何妥善处理好利用医疗健康档案为医疗卫生服务和保护医疗健康档案主体的隐私权的这一组矛盾,是区域卫生信息系统中开展档案信息服务工作的主要任务之一。

1 医疗健康档案的概念

1.1 基本概念

医疗健康档案是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集,满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

“病历”是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。医疗健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是医疗健康档案的主要信息来源和重要组成部分,医疗健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部,具有高度的目的性和抽象性。

1.2 基本内容

根据国家2009年发布的《健康档案基本架构与数据标准(试行)》,医疗健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成,如图1所示。

1.2.1 个人基本信息

包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征,贯穿整个生命过程,内容相对稳定、客观性强。主要有:

(1)人口学信息:如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。

(2)社会经济学信息:如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。

(3)亲属信息:如子女数、父母亲姓名等。

(4)社会保障信息:如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。

(5)基本健康信息:如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。

(6)建档信息:如建档日期、档案管理机构等。

1.2.2 主要卫生服务记录

医疗健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分,与医疗健康档案相关的主要卫生服务记录有:

(1)儿童保健:出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。

(2)妇女保健:婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。

(3)疾病预防:预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。

(4)疾病管理:高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息,老年人健康管理信息等。

(5)医疗服务:门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。

1.3 系统架构

健康档案的系统架构是以人的健康为中心,以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动(或干预措施)作为三个纬度构建的一个逻辑架构,用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性,将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动(或干预措施)以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述,使之系统化、条理化和结构化。

健康档案的三维系统架构如图2所示。

2 医疗健康档案的特点

由医疗健康档案所包含的基本内容可以看出,它包含的信息远大于传统的健康档案,并且是一个连续的动态过程记录。它主要记录人一生的生理健康、精神健康或与健康状况相关的信息。其内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、疾病诊疗情况、家族病史、历次体检结果等。由此可见医疗健康档案的信息具有特殊性,主要表现在:(1)人身专属性。健康档案中记录、储存的信息与特定的个人不可分割,其记录的是一个人成长过程中所有健康卫生信息;(2)敏感性。健康档案中的信息包含既往病史、生理状况等,特别是涉及有传染、艾滋、精神等特殊疾病的,关乎人最私密的东西,极具敏感性;(3)安全保密性。健康档案中的信息具有个人标识,隐私性强,一旦泄露将对个人生活发展造成巨大影响,需要加强保密。

3 医疗健康档案中的隐私保护

3.1 医疗健康档案所涉及的隐私保护问题

在区域卫生信息系统中,医疗健康档案通过互联网以电子数据形式加以储存和利用。然而从医疗健康档案的基本内容及特点可以看出,其中记录的健康卫生数据信息在被利用的同时,其隐私权很容易受到网络上其他主体的侵犯,表现为:(1)健康信息征集中侵权。如政府部门的相关机构为收集公民健康信息进行公共健康分析和科学研究,未经当事人同意,且收集的信息可能片面、错误,产生与当事人真实情况不符的现象;(2)健康信息管理中的侵权。表现为信息机构工作人员不当泄密,擅自在网上公布、宣扬当事人的健康信息隐私;网络传输系统安全措施有漏洞而泄密,不及时更新信息,错误信息不更正,不良信息经过法定期限不删除,使健康信息主体受到不必要的伤害等;(3)健康信息使用中的侵权。对个人信息使用超出原定目的,尤其是商业机构对个人信息的滥用。

3.2 医疗健康档案中隐私保护的主要措施

医疗健康档案中涉及的健康信息是应当作为个人隐私权加以保护的。“按照美国有关法律的规定,凡与任何私人有关的,对其所有的群体而言并没有必然的实质性利害关系的所有数据资料都属于个人隐私权的对象。为此,任何利用计算机系统收集、存储、控制及使用与私人有关数据资料者,都有可能构成对私人隐私权的侵害”。隐私首先是指可以有所隐瞒,即个人可以在不妨害社会公共利益和他人合法权益的前提下,依照自己的意愿决定隐瞒某些信息;其次,隐私权所指隐瞒的内容是私人信息、私人事务、私人领域。在信息技术高度发达的今天,消极被动地隐瞒已经难以抵御侵犯,隐私权应当具有积极的权能,即对私人信息、私人事务、私人生活领域的支配和控制。个人医疗信息的公开与隐私保护的冲突,归根结底是私人生活与社会生活之间界限的划分和个人利益与公共利益的协调。公与私的联系、区分、协调、平衡涉及到一系列微妙而复杂的问题。要解决这些问题,可以通过法律手段和技术手段来实现。

3.2.1 通过法律手段实现医疗健康档案中的隐私保护

目前,我国保护患者隐私的法律、法规还存在着以下问题:(1)内容缺乏系统性,规定十分抽象,缺乏可操作性;如医患关系中隐私的概念不清楚,对患者所具有的隐私范围也没有立法解释。实践中也存在着对隐私范围的理解过于狭窄的问题,如只把与性有关的病情视为隐私信息;(2)对隐私权的侵害缺乏明确和严厉的法律责任的规定;(3)把隐私权混同于名誉权等,这些都弱化了对患者隐私权的保护。我国立法也没有界定公共利益的具体范围,使医疗机构有机会假借公共利益之名,行侵害患者隐私而为自己谋取私利之实。如实践中便发生以宣传计划生育为名披露患者结扎手术过程的侵权行为,以宣传防止近亲结婚而披露患者肖像的行为,还有为宣传性病、艾滋病防治而侵犯患者隐私的案例。由此可见,我国的这种隐私保护只是概括、宣言式的,缺少具体、可操作的规定,并不能有效的起到保护个人信息资料隐私的作用。因此对于医疗健康档案中信息隐私的保护很难寻找到相关的法律依据。虽然我国信息化进程落后于欧美发达国家,但在科技高速发展的今天,各种个人信息资料正在被广泛的收集和使用,特别是以个人健康信息为内容的医疗健康档案正在建立中。对此,我国在确立隐私权的独立人格权法律地位之后,还应当积极制定个人信息保护专门立法。

国外设有专门的电子健康档案数据保护的立法规范,有关电子健康档案的数据保护被纳入数据保护的法令中。如《欧盟数据保护指令》中特别提出了敏感信息资料的概念,其第8条规定:有关种族、血缘、政治倾向、宗教或哲学信仰、工会员工、健康或性生活等敏感信息原则上禁止处理。信息的处理必须经主体的明示同意。主体为合同一方的,为履行合同或依申请可以对信息进行处理。信息资料的管理者为了履行法定义务,保护当事人的重大权益或为履行公共利益性事务可以对信息作以处理,但这些处理都不得危害当事人自由与基本人权。美国《健康保险移转和责任法》,及其随后公布的隐私规则规定了对个人健康信息隐私的保护。规则指出,所谓受保护的健康信息主要指以任何形式和介质保存或传递的可识别的个人健康信息。对此信息,病人有权取得信息记录,而且可以对此记录检查和复制。如果记录有错误,病人还可以对其进行修正。健康服务者或健康计划组织对这些健康信息采取任何措施时都必须书面通知病人,若要公布这些信息则还要征得病人同意,病人有权对公布信息的行为作出限制。但是,在法律有特别要求,为病人健康治疗考虑或在紧急情况下使用健康信息可以不经病人同意。英国的《数据保护法》中对健康卫生信息保护也有所涉及。其规定,宗教信仰、政治倾向、种族、血缘、健康、基因、性生活等资料往往直接关乎个人最隐秘的领域,皆属于敏感信息,这些信息明显涉及到个人极其私密的领域,而且往往与就业、个人评价密切联系,非常敏感,故应当给予严格保护。

鉴于我国隐私权保护现状的不完善,应参照国外的做法,出台对个人数据信息保护的相关立法,在合理利用个人信息和信息隐私权保护之间寻求适当平衡。特别是对医疗健康档案中较为敏感的个人信息在保护时更应予以注意。对个人健康这类敏感信息应予以特别规范,原则上禁止数据管理人处理。对数据信息当事人赋予特定的权利;如查询的权利;更正、删除或封存个人信息资料的权利,拒绝的权利等,以区别于其他信息隐私的保护。在发挥健康档案高效、便捷作用的同时,合理保护患者个人信息,达到既注重个人对其健康信息资料的自由意志,又强调对隐私的保护不应当成为阻碍个人信息合理流动的障碍。

3.2.2 通过技术手段实现医疗健康档案中的隐私保护

在信息化时代,医疗健康档案中健康信息的机密性不仅受到不正当地接触、储存信息的威胁,也面临在信息传输过程中被截取、篡改的危险。信息安全是有效保护隐私权的技术前提和保障。为保守国家,医院和用户秘密,维护用户的合法权益,实现健康档案的医疗系统平台的网络,主机,存储备份设备,系统软件,应用软件等各部分都应该具有极高的可靠性。数据中心应通过一定技术手段来实现良好的安全策略,安全手段,安全环境及安全管理措施。

为从技术上实现医疗健康档案中的隐私保护,可采取以下服务来提供保护患者隐私和各区域卫生管理机构实施安全与隐私政策所需的功能。

(1)匿名化服务:这些服务保护患者的隐私和安全,确保在信息平台中以及提供正常医疗服务以外的(例如医疗保险、管理、以及某种形式的研究)传递中使用的患者资料不向非授权用户透露患者的身份。

(2)许可指令管理服务:许可指令管理服务转换由立法、政策和个人特定许可指令带来的隐私要求,并将这些需求应用到区域卫生信息平台环境中。在提供访问健康档案或经过区域卫生信息平台传输健康档案之前,这些服务应用于健康档案以确定患者或个人的许可指令是否允许或限制健康档案的公开。这些服务还允许信息平台用户管理患者/居民的特定许可指示,例如根据法律法规的需要和允许,阻止和屏蔽某一医疗服务提供者访问健康档案或者在紧急治疗情况下不经许可直接开放健康档案。

(3)身份保护服务:这项服务将一个患者或居民的身份解释为一个健康档案标识符。患者或客户通常由一个如社保卡号码的通用标识码来标识,这样的卡号关联到每个包含健康档案标识域中的健康档案标识符。健康档案标识符是一个受保护信息,只有交换层之上平台系统才能知道。

(4)数字签名服务:数字签名由医疗卫生应用程序的用户创建,以确保临床数据的不可否认性,这样的临床数据如:数据文件、报告、记录中的字段域、安全声明、XML文档,包括被转换为XML文档的HL7消息或对象中的元素。这项服务在生成签名之前先验证数字证书没有被撤销。

(5)加密服务包括:密钥管理服务:创建和管理数据存储的加密密钥;数据库加密服务:加密和解密数据库表中的数据字段(列)和记录(行)以保护健康档案以及信息平台中处于使用状态的其它保密的关键系统数据;数据存储加密服务:加密和解密文件和其它数据块,用于保护在联机存储、备份或长期归档中的数据。

(6)一般性安全服务包括:扫描恶意程序,保护免受侵害;安全备份/恢复数据;资料归档;数据安全销毁。

(7)身份管理服务:这些是面向更高层次服务提供的基础服务,例如用户注册、认证、授权,其中包括用户的惟一标识、查找用户的标识,挂起/取消用户访问权。

(8)访问控制服务:这些服务确定对信息平台应用功能的基于角色的访问权限。这些服务还提供配置和管理用户及角色访问功能和数据的授权。

(9)安全审计服务:这些服务提供对每个事务所涉及到的系统、用户、医护工作者、患者/居民、健康数据等等的报告功能。这些服务对于满足其他业务需求,如系统管理、事务监控、记录重要的与隐私和安全有关的事件等,也是至关重要的。

(10)用户认证服务:这项服务验证用户的身份。这项服务是在执行医疗卫生应用与区域卫生信息平台之间的事务的场景下被调用,以验证参与事务用户的合法性。

4 结束语

我国的医疗健康档案在信息技术支持下,伴随社区卫生服务的发展会被予以更多关注。然而,我们更应对由健康档案所产生的隐私保护方面的问题予以重视。医疗信息行业需要在这些方面继续努力,政府应加强信息安全技术开发的投入,并且应该逐渐建立和完善针对医疗健康档案的相关制度,使得健康信息主体的隐私权得到更好的保护。

参考文献

[1]朱莹,金凌紫.医院信息系统安全性需求分析与总体设计初探[J].算机系统应用.1998.

[2]卫生部.《健康档案基本架构和标准》(试行).2009.

医疗卫生档案信息化建设探析 篇4

[关键词]医疗卫生；档案；信息化建设

最近几年，我国的在卫生档案信息化领域的进展非常快，以疾病控制和医院信息化为主体的公共卫生信息体系也在逐步的建成，这对于提高卫生管理水平和医疗服务质量提供了必要的支持。但是由于我国的卫生档案信息化还处在一个比较初级的阶段，技术条件和体制机制等多方面都受到了巨大的限制，使得居民的医疗健康的档案在不同的医院、不同的地域都无法进行共享，而且档案信息化的建设程度也不令人满意。如何才能在医疗为上档案信息化的建设中实现档案资源的共享，成为各级医疗部门都存在的问题。笔者认为应该从以下几个方面来考虑解决问题的办法：

一、理清医疗卫生档案信息化建设内涵

医疗卫生档案信息化可以对主要的卫生医疗机构进行横向覆盖，形成基于电子病历、电子健康档案和门诊统筹管理的医疗卫生档案信息化建设体系，从而实现医疗卫生档案的数据共享和互联互通，并逐步加快各类各级的医疗卫生服务业的协同。医疗卫生档案建设的本身包含非常广泛的内容，它不仅包括医疗卫生档案的数据库建设、有序整理资源的开发、网络建设、人才队伍建设和资源的开发利用，更包括做好前面工作的法规和标准的制定。医疗闻声档案的信息化建设的内涵因为历史时期的不同也不尽相同，而且医疗卫生档案信息化建设与其发展的阶段也是紧密联系的，前一个时期的工作要为后一个时期奠定好基础，才能使后一个时期的工作良好的开展下去。我们早期的医疗卫生档案建设主要还是采用人工的方式，计算机只能算是一种辅助的工具，在建立科研教学类、预防保健和病案管理的档案机读目录是菜花发挥作用，用其来进行目录的编排和检索。而我们当前的医疗卫生档案的建设却融合了信息技术、网络技术和计算机技术来对医疗卫生档案进行综合的处理、开发和管理，从而建成一个不同医疗机构乃至不同地域都能够互联互通的医疗卫生档案体系。

二、明确实施医疗卫生档案信息化建设的责任

医疗卫生体系的建设本身是一个庞大的系统工程，它不但需要档案管理的相关知识，而且也需要信息技术、计算机技术和网络技术的支持。但是目前看来国内同时具备这几方面知识的人才却十分的紧缺。目前的档案管理人员普遍具备了档案管理的基本素质但是对于信息技术和计算机方面却能力有限因此单靠档案信息部门很难完成对于医疗卫生档案的信息化建设。因此，我认为要想更好的完成医疗卫生档案的信息化建设就必须要结合档案部门和信息部门的力量，有信息部门来提供技上的支持和保障而档案部门则负责进行具体的布局和实行。

三、明确医疗卫生档案信息化建设的思路

要想更好的建设医疗卫生档案体系需要投入巨大的人力物力，因此我们在进行体系建设时必须要明确建设的思路。第一，要加强档案信息化的基础设施建设，这主要值得是档案数字化设备和信息网络系统的建设。这也是档案信息化建设的重要基础，只有建好了信息网络系统才能够实现档案信息的共享、交换和传输，而且先进的档案信息网络对于档案信息化建设的整体效益也有着非同凡响的意义。第二，推进医疗卫生大难的信息资源建设，信息资源建设主要包括预防保健、医疗人员、科研人员、医疗卫生的业务技术档案以及病员病案档案的数字化建设。同时要完善信息系统并紧密一套各级各类医疗机构进行院内数据的的整合，逐步的形成一条以临床路径为主要代表一电子病历为何新的具有高度的整合能力以及服务型的档案信息系统，这也是在确定体系建设之前，必须要充分考虑到的问题。

四、医疗卫生档案信息化建设的难点与采取的措施

1、医疗卫生档案信息资源整合

医疗卫生档案的管理说到底是对信息资源的管理，而将档案信息的数字化和资源整合，是整个医疗卫生体系档案信息化建设的核心和基础，同时也是医疗卫生档案能不能达到预期目标的关键环节。目前，很多医院和医疗机构在进行档案的信息化建设过程中，只重视对于相关硬件设施进行建设，对于档案管理最重要的元素——档案信息资源的建设却很轻视，这就造成了在先进的网络硬件系统当中只有一些医疗卫生、行政管理、党群管理少量的病例档案信息和预防保健类的档案信息在系统里进行流通，使医疗卫生档案的信息化系统不能发挥本来应该有的作用。

2、制定电子医疗卫生档案信息化建设标准

医疗卫生档案信息化建设标准制定的有效程度，对医疗卫生档案信息化的成败起到重要影响。制定医疗卫生档案信息化标准是档案信息化建设的核心环节，是从规划、执行转向系统运行的重要节点。为保证不同区域医疗卫生机构之间的信息共享与业务协同，由国家和省层面统一设计架构体系、确定建设标准，规范基本业务应用范围。

3、根据标准建设电子医疗卫生档案信息化应用平台

医疗卫生档案信息系统是向以“人的健康”为中心的全生命周期健康管理模式发展，全面体现“以人为本”的医疗卫生档案信息系统一体化设计理念，严格按照“统一规划、统一标准、集成开发、共建共用”的原则，建设包括：公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合卫生管理等五大重点业务系统建设。通过省级、地级市平台，对各级各类卫生服务和管理中产生的数据进行汇聚、整合、筛选，建成电子健康档案和电子病历两个医药卫生基础资源库。

五、开发人力资源，确保医疗卫生档案信息化建设顺利进行

医疗卫生档案的信息化的核心是对信息资源进行开发和利用的一种全新的技术应用过程，其最主要的依托对象信息技术等高科技技术。医疗卫生档案的建设归根到底是一个综合性的系统建设，其运行、组织合开发管理工作都由不同科学领域的专业技术人才来进行完成，因此在这个过程中需要的不仅仅是计算机专业人才和档案管理的专业人才，更加需要既熟悉信息技术又懂得档案管理业务的复合型专业人才。医疗单位在人力资源开发面前，首先要建立一支技术过硬、业务精通且具有结构技术信息、医疗专业知识北京和科技创新精神的复合型人才，要求他们不但具有计算机网络技术、高学历还要具备基本的医疗卫生管理的知识。另外，要加强对于现有的档案管理人员的培训和教育，培养他们的档案管理和数字化信息技术的学习，使之能够将数字化信息技术与档案管理知识相互融合。

参考文献

[1]卫生部办公厅《2010年基于电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的基层医疗卫生信息系统试点项目技术方案》

[2]郭亚玲.加强职业卫生统计信息档案管理[J].职业卫生与应急救援，2010.

作者简介

健康医疗档案 篇5

1 健康体检的起源与发展

“健康体检”的雏形起源于20 世纪40 年代的美国, 第二次世界大战以后, 人们对健康的理解和需求发生了很大的变化。美国医药协会在1947年提出了最早的“健康体检”概念, 并郑重向公众建议:每个35 岁以上的健康人应每年拜访一次医生, 做一次从头到脚的全面身体检查, 并和医生有一个良好的沟通。早期的体检没有专门的场所, 而是在一般医疗机构中进行的, 其执行医生也由一般门诊医生担任。1954 年日本为预防疾病而设计了一套新颖的个人医学健康体检体系[2]。1961年日本Hoken Donjons医学中心成立, 该中心首次真正地将“健康体检”从一般医疗机构中分离了出来, 并由专门的医务人员为健康体检'者提供专业服务。在一些发达国家, 已经将“健康体检”检查的内容、方式、方法、间隔时间以及执业人员资质和行业机构的建设标准等事宜以法律的形式固定下来了。进入21 世纪, 医学模式由生物医学模式转变为“生理-心理-社会”模式, 同时随着人口老龄化和疾病谱的变化, 给医疗服务的带来了重大改革。医疗服务对象, 不仅仅是面对病人, 还包括健康人在内的所有人群。健康体检, 是预防疾病、延缓疾病发展、自我保健的重要方式, 也是预防各种传染病、慢性病、职业病及癌症的主要方法。

2 健康体检的意义

要保持健康状态, 早期发现疾病或隐患十分重要。定期进行健康体检是早期预防治疗疾病的重要途径。通过健康体检可以从视、触、叩、听检查中, 发现异常体征; 从常规化验数据的量变中和影像诊断中, 发现潜在的致病因子, 看出身体质变的信息, 以加强对自我身体功能的了解, 帮助纠正不良生活方式的影响, 避免致病因子的产生, 指导修正调节机制, 维持机体内外环境平衡, 达到 “早发现、早预防、早诊断、早治疗”, 控制疾病的发生和发展, 提高健康水平。尤其恶性肿瘤的早期发现, 其临床意义更大。

3 现行健康医疗体检档案管理的问题

3.1 健康医疗体检档案管理与病案管理的区别

健康医疗体检档案管理虽然与病案管理有些类似处, 但也有与其他病案相比有其特殊性。①健康档案保管时间相对较短。由于其重点是评估人群的健康状态, 而健康状态随年龄的增长及多种因素影响而改变。因为大部分体检人群均为每年体检1次, 所以一般健康档案的价值时间大多不会超过1年。②健康医疗档案储存保管数量多。从目前医疗发展情况来看, 1个大中型医院每年将10 000份健康医疗档案需要保存或建立相应的电子档案, 而且有相当一部分在第2年内需要参与第2次体检, 这也增加了健康医疗档案调用的次数。③健康医疗档案按工作单位分类管理。由于每次健康医疗档案是以单位为类别而建立, 虽然比较容易查找, 但由于其不是按照疾病分类, 所以在资料的统计上和总结及科研分析方面比较复杂。④健康医疗档案的内容不一致。由于各单位组织体检的内容多少不一, 体检项目不一致, 导致了体检各单位健康医疗档案的内容不一致, 从而导致一些档案的检索标准、质量评估指标, 甚至办法均有其不统一性。⑤易建立电子健康档案。由于健康医疗档案以数字为主要内容, 这就为建立电子健康医疗档案创造了有利条件。

3.2 健康医疗档案书写缺乏统一和规范

健康医疗因是新形势下所形成的新的学科, 传统的医疗管理模式是健康医疗管理与门诊管理是等同的, 长期以来大多数医院没有标准的健康医疗档案书写格式, 因此统一和规范健康医疗档案的书写需要一个完善的过程。健康医疗是人民群众终身相随的“贴身医疗”, 我们盼望卫生部门逐步重视这项工作, 尽快组织人员讨论审定有关问题, 如同重视住院的病历的书写一样关注健康医疗档案的书写, 明确制定统一规范的书写规则与格式。随着人们生活节奏的加快、生活质量的提高以及社会老龄化的日趋明显, 健康医疗的需求成为现代人必不可缺的医疗范畴, 医院领导应逐步认识到健康医疗的重要性及建立健康医疗档案的必要性, 适应社会的需要, 进行现代化的医疗管理[3]。

4 在新形势下改善健康医疗体检档案的管理的新举措

4.1 规范化管理是确保基础工作安全可靠的有效途径

以健康为中心, 体检档案为基础, 准确做好体检健康状况的动态追踪, 每个单位按顺序归档为体检者提供连续、综合、有效的健康服务。准确无误地将体检者个人资料、健康状况的记录, 体检信息, 体检结论登记、录入、归档。建立体检档案查问系统, 使得体检者能够及时、便捷准确地查询到个人当年和近几年内的体检报告和医生做出的结论及相关建议。本体检中心成立以来已建档数万份体检档案, 体检者随到随查, 非常有序, 为体检者的单位或个人提供了方便, 受到了一致好评。

4.2 建立和完善健康医疗体检档案的质量监控

健康医疗体检档案的质量监控是健康医疗体检档案管理的十分重要的一部分, 我们认为只有建立和完善健康医疗体检档案的质量监控才能使其管理的规范化和制度化, 也才能保证人民群众的利益, 同时才能真正为医院的医疗、教学、科研工作提供有价值的资料和数据。为此, 我认为首先应该明确质量监控结构, 应由医务科或质控科负责, 实行每月的考核和抽查。其二, 建立体检总负责制, 实行体检各环节的质量检控系统, 并且落实到责任人。其三, 要逐步建立不同类别的体检档案书写、报告规范, 以保证不同类别的评估, 相对更为正确, 资料的编号和分类也更为科学。其四, 逐步由纸张档案管理模式向电子档案管理模式转变以便更方便、准确、简单科学的管理, 同时也更有利于质量监控的操作和管理。

4.3 构筑体检档案信息网络平台, 建立并完善体检信息管理系统

①健康服务产业发展模式多样化, 很多医院在延承国际健康服务先进理念的同时兼顾本单位的具体情况, 为健康体检档案管理纷纷增添了专业的体检管理软件, 其核心功能有体检档案的录入, 体检报告的输出, 体检档案的统计查询和对比分析及体检综述和建议的自动生成。该系统的使用可以规范体检档案管理, 大大提高体检档案管理人员的工作效率, 使体检档案的管理更加准确、全面、完美, 能够明显地提高体检业务的竞争力[4]。②为加速体检卫生服务的信息化建设, 更好地为体检者提供方便、快捷而又有针对性的基础医疗服务, 需做好完整齐全的个人资料及原始体检报告记录和准确无误地信息录入。因为准确的体检记录是建立和发展固定体检者队伍的信息来源, 要获得准确, 全面的信息, 体检的站工作人员要认真核对每位来院体检者所填写登记的内容是否完整、如实、正确, 只有这样才能确保准确的录入每条信息。使用计算机管理, 使工作人员日常工作更加的方便、快捷、规范, 提高工作效率, 能为体检者提供更好的服务, 使其从大量的手工工作解脱出来, 快速、方便、准确的找到要的数据。③丰富的查询、统计、分析体检报告是以体检档案的管理为基础, 系统可以输出面向个人、单位、体检中心方面的各种统计分析报告, 通过建立体检档案能够了解体检者的整体健康状况, 为医生诊断提供依据, 可以了解和掌握体检者的疾病分类情况, 通过流行病学调查得出危害健康的危险因素, 从而能够有针对性的开展工作, 有针对性地为体检者提供预防、治疗、保健、康复等多方位的卫生服务。有效地实现了体检者完整档案的保留, 便于开展健康教育、咨询、健康体检再次动员, 通过现代化技术的筛选, 对各项疾病的统计具有重要意义。不管是个人体检档案, 单位体检报告集中管理, 都能安全、系统的为体检者提供持续的个性化医疗服务, 体检者可以登陆自己的健康管理空间查看历次体检结果。但是健康档案中所涉及的各项检查结果、相关数据均属个人隐私, 不可公布于众。发送的个体档案反馈资料应独立密封保存, 健康档案资料输入计算机后应加密, 设专人管理, 同时只能授权体检中心的部分工作人员有权打印、查阅相关记录, 且不可随意泄漏隐私。

4.4 健康医疗体检档案是新形势下病案管理内容的扩张

我们认为“病案”定义是指医院管理和信息管理最基础的信息资料, 是医护人员技术劳动的重要体现, 是病人病情及其演变的转归过程的记录, 也是医疗教学科研的重要资料。而健康医疗体检档案的定义除仅在“病人”二字上有所区别外, 其余定义、功能、性质均为不同, 并且在实际管理方面有许多都类同于病案管理, 因此加强对健康医疗体检档案管理的重要性的认识是十分必要的。同时在认识到其属于病案管理内容的扩张对其进一步明确其管理的特性、方法、目标、内容, 将有重要的作用, 应该将健康医疗体检档案的管理归类于病案管理的范畴。相信随着社会的发展与进步, 健康医疗体检档案管理工作将占医院的管理和信息管理工作中更大的比重[5]。

5 小结

我们认为要尽快完善健康医疗体检档案管理, 首先应该将其列入病案管理体系。虽然其与传统的病案管理有不同的特性, 在管理的方式、编号、质量监控等方面有所不同, 但这只是随着社会发展和人民群众对医疗服务工作要求而带来的病案管理的延伸。当然在健康医疗体检档案的管理中逐步健全完善其书写格式和内容, 参照病案管理的基本要求制定相应的管理规范、报告和要求, 提高健康医疗体检档案管理水平, 使健康医疗体检档案管理工作逐步成为病案管理工作的重要组成部分。相信随着医院管理者及病案管理人员对健康医疗体检工作的认识加强, 以及该项工作在医院迅速扩大, 健康医疗体检档案管理工作将有更大的发展。

参考文献

[1]彭艳.健康医疗体检档案管理与病案管理的关系[J].中国病案, 2003, 4 (10) :18.

[2]Swift T, Ronald S.Managing customer relationship with data ware-housing[M].USA:University of Hawaii, 2000:1.

[3]赵慧.健康体检档案的管理[J].中国病案, 2007, 8 (12) :29.

[4]林婕, 陈昱方.PRM理论在医院体检档案管理中的应用研究[J].中国医院, 2008, 2 (12) :51.

健康医疗档案 篇6

卫生部统计信息中心副主任王才有致辞, 他表示, 用友软件作为民族品牌对国家软件产业的发展做出了很大贡献, 赞赏用友把“新医改”这一民生工程列为公司发展的战略目标, 卫生部欢迎象用友这样市场影响大、实力强劲的软件提供商进入医疗行业, 加快国家的“新医改”方案的推进。。

用友集团董事长兼总裁王文京介绍了用友集团产业发展的状况、战略发展规划。表示, 用友集团已经成为亚太地区、中国本土最大的管理软件与服务提供商, 超过80万家企业与机构运行用友软件。用友医疗将长期深入耕耘医疗卫生信息化建设, 愿意把二十二年在信息化领域积累的规划、研发、交付和服务的经验全面服务国家的医疗卫生事业, 支持中国医药卫生体制改革。

卫生部统计信息中心胡建平处长, 针对基于健康档案的区域卫生信息平台建设解决方案在会上作了发言, 他指出当前工作的重点是做好区域卫生信息资源规划, 完成国家卫生信息标准与数据字典的制定, 完成健康档案内容规范与标准化建设, 解决电子病历基础框架与标准化问题, 最终完成基于健康档案的区域卫生信息系统建设、基于电子病历的医院信息系统建设和综合卫生管理信息平台建设。

用友医疗公司总经理吴晓冬表示, 用友医疗依托集团多年在信息化管理、技术研发、交付、实施服务等的经验, 目前已经拥有一批既熟悉医疗管理业务又熟悉现代信息技术的高水平复合型人才, 面向卫生行政部门、医疗卫生服务提供机构、公共卫生专业机构和居民个人推出了基于健康档案的区域卫生信息平台、数字化医院和居民健康信息管理服务等完整解决方案。

用友医疗副总经理文杰博士对用友医疗公司基于健康档案的区域卫生信息平台应用模式与技术框架作了详细介绍, 基于强大的用友UAP平台, 整合公司全系列产品, 统一技术架构, 提供一体化业务应用系统和完整解决方案。

会议现场还进行了由广东阳江市卫生局、用友医疗、中国电信三方合作协议的签字仪式。

医疗设备档案管理 篇7

随着现代科技与经济的发展, 很多医院的档案管理都已经落后, 甚至于在这个计算机网络普及的时代, 仍然停留于手工收集、检索水平上, 信息量少、工作效率低下、查询困难, 严重阻碍了医疗设备档案的科学化管理。需改变传统的手工收集检索档案管理模式, 转变为现代的电子档案查询统计模式。把档案管理工作做到细致化、精确化、现代化和高效化。随时可快速调阅相关档案, 促进现代化医学的进步。

本文简要介绍我院万元以上医疗设备存档情况及档案资料。

1 政府采购医疗设备

即20万元以上 (含20万) 达到政府采购的医疗设备, 我院按照政府招标流程进行采购, 资料包括:

(1) 申购资料: (1) 申购物资 (项目) 推荐表、 (2) 万元以上医疗设备申购表、 (3) 可行性论证表。

(2) 招标投标资料: (1) 采购计划表、 (2) 进口产品批文 (如是进口产品) 、 (3) 招标文件、 (4) 评审资料、 (5) 中标单位投标文件 (包括了产品注册证书及注册登记表、生产企业生产许可证、销售产品的经营许可证等资料) 、 (6) 中标通知书

(3) 履历本 (即是设备验收报告)

(4) 合同 (包括附件)

2 万元以上20万以下院内谈判医疗设备

即万元以上20万以下的医疗设备, 我院通过院内谈判方式进行采购, 资料包括:

(1) 申购资料: (1) 申购物资 (项目) 推荐表、 (2) 万元以上医疗设备申购表、 (3) 可行性论证表。

(2) 履历本:即是设备验收报告。

(3) 合同:包括附件。

(4) 谈判资料:包括了产品注册证书及注册登记表、生产企业生产许可证、销售产品的经营许可证等资料。

3 总结

所有万元以上产品说明书、使用与维修手册、线路图及其它有关资料一般随设备存放。计量、保养、维修等相关资料另建册存档。

(1) 备注:如有人借阅档案, 档案管理员需做好登记, 记录借阅人、借出资料、借出时间及归还时间, 以便追塑档案去向, 保证档案完整不丢失。

(2) 目的:提高医疗设备档案管理效率, 建立电子档案查询, 查阅档案方便快捷, 保证档案完整不丢失。

(3) 存在不足:我院医疗设备档案管理还处在摸索阶段, 还有很多不足之处, 也正在向一些做的比较好的医院学习, 不断完善档案管理工作, 提高工作效率, 为购买同类新设备提供完整的参考资料, 共同促进现代化医学的进步。

参考文献

[1]韩光.创新档案管理促进医院可持续发展[J].中医药管理, 2009, (9) .

[2]曾冬梅, 徐勋良.医疗设备档案管理之我见[J].医疗装备, 2011, (02) .

医疗设备档案的建立 篇8

关键词：医疗设备,档案管理

医疗设备档案从立项申请采购到最终报废处置, 所涉及的时间比较长, 中间涉及部门比较广, 参与人员比较多, 是一项比较耗时耗力的工作。它是医疗设备管理工作的基础, 只有把医疗设备档案完善的建立起来才能更好地进行医疗设备管理。

医疗设备档案的分类按医疗设备购置、使用的全过程, 档案可分为三部分:

1.医疗设备计算机存储档案也称为日常账目管理。是医疗设备前期运行中的重要内容之一, 也是医疗设备经济管理的基础环节。其分为医疗设备固定资产计算机存储档案、医用耗材类计算机存储档案和计量器具存储档案三部分。

医疗设备固定资产计算机存储档案即是医疗设备固定资产管理系统, 其存贮的档案主要包括:

(1) 存贮招 (议) 标结果。设备科 (处) 计算机管理人员将招 (议) 标结果录入固定资产管理系统中, 内容包括招 (议) 标时间、中标公司及联系人电话、中标设备名称、规格型号、中标价格、生产厂商、注册证号、注册证到期时间等。

(2) 存贮科室医疗设备购置申请单。

(3) 存贮医疗设备出入库单据。采用“账、表、卡一体制”, 建立医疗设备主卡片, 内容包括医疗设备名称、编码、所属分类、规格、型号、使用科室、国别、生产厂家、供货单位、单价、数量、总价、入库日期、出库日期、启用日期、附件情况等, 形成医疗设备明细总账、台账、分户账。在建立出入库单的同时, 对每一台医疗设备自动生成医疗设备验收单和固定资产卡片。固定资产卡片包含医疗设备名称、规格、型号、生产厂家等内容, 粘贴在设备上。系统可以根据日常需要, 按照医疗设备名称、规格型号、价格、使用科室、购置日期、供应商、生产厂家等进行多途径检索、查询、制表及打印。

(4) 存贮医疗设备的调拨单据、报废单据。

2.医用耗材类计算机存储档案是指医院物流管理系统, 其存贮的档案主要包括:

(1) 存贮医用耗材招 (议) 标结果。设备科 (处) 计算机管理人员将招 (议) 标结果录入医用耗材管理系统中, 内容包括招 (议) 标时间、中标公司及联系人电话、中标器械名称、规格型号、中标价格、生产厂商、注册证号、注册证到期时间等。

(2) 存贮科室购置申请单。

(3) 根据科室申请产生的备货单。内容包括品名、规格、单位、数量、进价、供应商、取单时间、送货时间、取单人签字等。

(4) 存贮耗材出入库单据、到货验收登记。采用“账、表一体制”, 形成医用耗材明细账、分户账, 在建立出入库单的同时, 自动生成配送单。到货验收登记内容包括品名、规格、型号、生产厂家、供货单位、单价、数量、总价、入库日期、批号、灭菌批号、灭菌标识、失效期、使用科室、医疗器械产品注册证号、包装、送货人等;配送单内容包括器械下送科室、名称、规格型号、数量、送货人、接收人等。系统可以根据日常需要, 按照医用耗材名称、规格型号、价格、使用科室、购置日期、供应商、生产商等进行多途径检索、查询、制表及打印。

3.医疗计量器具计算机存储档案是指计量器具计算机管理系统。它与医用耗材管理系统和医疗设备固定资产管理系统联网使用, 其存贮的档案主要包括从医用耗材管理系统和医疗设备固定资产管理系统数据库中提取的强检计量器具明细, 建立计量器具明细账、分户账, 内容包括医疗器具名称, 规格型号、使用科室、购置日期、生产厂商、检定日期、检定周期等, 系统可以根据日常需要进行多途径检索、查询、制表及打印。

医疗设备档案的建立是医疗设备档案管理的基础, 所以就必须不断提高对医疗设备档案建立意义的认识, 完善医疗设备档案建立制度, 建立医院信息一体化管理模式, 通过多途径、多渠道建立档案信息资源, 满足医疗、教学、科研工作的需要, 实现档案信息资源的共享, 使档案信息资源在医院现代化发展过程中发挥其应有的作用。搞好医疗设备档案建立对加速医疗卫生单位医疗设备建设与发展具有积极作用。

参考文献

[1]潘伟聪.医疗设备档案管理[J].中国医学装备, 2010 (7) .

[2]杨菲林.医疗设备档案管理的思考[J].医疗装备, 2010 (2) .

病历档案在医疗保险中的作用 篇9

1.1  据统计，到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，基本已实现医疗保险制度全覆盖，使得民众就医看病更方便且具有保障性，从而缓解了“因病返贫，因病致贫”的问题。

作为接诊医保患者的医疗机构，则承担着职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务。医务人员通过对患者疾病客观、完整、连续诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。

1.2  病历档案促进医保工作和医院工作的规范化。医院作为基本医疗保险定点医疗机构，就诊的医保对象包括市医保、区直医保、异地医保、新农合等。近几年来，医院医保收入占全院业务总收入比重逐年递增，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平。医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整有序的就诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，以计算机为载体把医保政策中的许多管理要求程序设计在网络媒体中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化。             1.3  病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据。人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为保险公司理赔给付的重要和直接依据。曾有一位刘姓老人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使被保险人的权益得到保障，减轻了负担。

2  针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。

2.1  要按规定时限及时完成病历书写。医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《病历书写基本规范》明确规定，“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历死亡记录，而事后 “补救”措施差点使医院陷于被动。

2.2  要真实、客观记录患者的病情。病例书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的做法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。

医疗档案保护工作的问题研究 篇10

一、建立医疗设备档案是现代医院的基础工作

在医院医疗设备档案管理中,运用对医疗设备建立档案的方法对医院的所有仪器设备的各种技术指标进行汇总统计分析,为购置、保养与维修及报废淘汰的决策提供依据,以便杜绝购置工作的盲日性和重复性,提高医疗设备的完好率、使用率,降低医院的运行成本,创造出更高的经济效益和社会效益。

1档案管理在医疗设备采购中起着指导和监督作用。设备的采购过程是复杂的,档案管理就是监督设备管理者在遵循相关的医疗器械法律的前提下,结合医院实际进行采购,要求过程完整,文件详细。每采购一台医疗设备所产生的科室申请报告、论证报告、仪管会的批文、招投标文件,供应商的资质证明、评标报告,合同、验收报告、3C认证等一系列文件资料都应具备。

2在维修时,以设备档案为参考,对原有记录的资料作分析,以使维修有针对性。还可以对贵重设备采取预防性维护保养,减少设备的损耗,提高效率,减少维修成本,减少医疗设备对人身的伤残,减少事故的隐患。

二、医疗设备档案的基本内容

医疗设备档案是指医疗设备出厂时随机携带的原始文件资料和安装调试使用维修过程中形成的文件资料,是医疗设备使用管理维修的依据.医疗设备档案是集中统一管理,确保医疗设备档案的完整系统和安全。医疗设备档案一般由医院设备科负责建立和管理,医疗设备的各种文件资料必须及时归档,集中管理[2]。

1医疗设备档案主要内容应包括:医疗设备履历本(表1);医疗设备筹购资料,括医疗设备申请表、计划论证书、订货合同、验收鉴定书、结算单据(复印件)等;医疗设备技术资料,包括产品样木、使用说明书、维修损坏事故报告及报废转让资料等。医疗设备档案按台立卷,同一台设备的档案资料视档案资料的多少组成一卷或若干卷,放入统一规格的档案袋中,不同设备的档案资料不能混淆。

2医疗档案的分类管理:医疗设备品种多,分类方法也很多,可以按功能、原理、应用范畴、价值等,一般按价值分类管理较多,我院医疗设备档案按设备价值的大小分A,B,C,D管理:A类:设备整机单价在8万元以上;B类:设备整机单价在1万元以上;C类:设备整机单价在1千元以上;D类:设备整机单价在1千元以下。通过分类管理,可以有重点的加强管理,如A,B,C类设备在设备科都单独建档,统一管理,A,B设备还配发使用登记本,D类设备因设备价值较低,原理简单,由作用科室管理,方便使用科室。

3医疗设备的账务管理:建立医疗设备总账,总账包括本单位医疗设备总数及各科室配备数,总账项目有:设备名称、国别、型号、规格、原有数、收入量、支出量、现有量、单价等。

三、医疗设备档案的作用

医疗设备档案的服务是多方而的,通过医疗设备的使用记载,查阅设备的技术状况一完好率、利用率、维修率、报废率,从而提前报告和督促有关维修科室及时进行医疗设备维修。可以拓展和延伸医疗设备档案管理服务的范围,为医院降低成本,增加可观的经济效益。平时,有此科室为了获得短期经济效益,对使用率较高的医疗设备长期使用磨损,无记录无记载、拼设备拼消耗,出现故障,维修起来十分困难,有此因维修费用高昂而提前进入报废行列,其结果是影响病人继续诊断治疗,给医院带来经济损失

总之,管好用好设备档案,是医院档案管理工作的一项极其重要的内容,是现代医院管理过程中不可缺少的一个重要组成部分。同时医疗设备档案的管理也是一项系统工程,它需要院领导的关心与支持,需要医院各科室的重视与配合,更需要医务人员的努力学习,提高自身素质,提高管理能力和技术水平。大胆管理,大力宣传,逐步提高医院上下对医疗设备重要性的认识。管理出效益,管理出成绩,相信通过广大同行的努力,医疗设备档案管理工作将大大提高。

参考文献

[1]周红敏：《现代化医院科学管理》[J]．医疗装备，2005(1)：17．