A型肉毒素咬肌注射

A型肉毒素咬肌注射（精选6篇）

A型肉毒素咬肌注射 篇1

摘要：目的 探讨A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射重塑面下部1/3轮廓的临床效果。方法 选取我院整形外科收治的符合手术适应证的求美者50例作为临床研究对象。所有患者均给予A型肉毒素咬肌注射和玻尿酸颏部注射以填充、重塑面下部1/3轮廓。手术结束后,对受术者进行跟踪随访,对受术者的咬肌力量和面下部的形态变化做出评估,并调查受术者的满意度。结果 根据随访结果,受术者的咬肌力量基本维持在术前水平,面下部形态得到明显的改善,符合现代美学标准。受术者的满意度达到90%,手术效果值得肯定。结论 A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射在重塑面下部1/3轮廓方面效果良好,受术者满意度高,因而值得加以推广。

关键词：A型肉毒素咬肌注射,玻尿酸颏部注射,重塑面下部1/3轮廓

面下部1/3 轮廓对整张脸的轮廓有着重要的美学影响,一部分人的面下部1/3 轮廓棱角分明、宽大,另一部分人的面下部1/3 轮廓线条柔顺、短小。在不同的审美观的影像下,不同的人对自己面下部1/3 轮廓具有不同的美学期待,尤其是面下部宽大畸形的人,希望通过整形手术达到改善面部长宽比例的目的[1]。随着现代微整形术的发展与成熟,越来越多的求美者接受了这种整形方式,并获得了良好的效果。我院整形外科为提高整形手术的效果,特选取了50 例有微整形意愿的求美者作为临床研究对象,分析A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射对面下部宽大且颏部短小的改善情况。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院整形外科收治的符合手术适应证的求美者50 例作为临床研究对象。本次研究中,男性求美者有12 例,女性求美者有38 例;年龄为19-36 岁,平均年龄(26.1±3.3)岁。其中,有12 例求美者为下颌角截骨术后患者,其咬肌肥厚并且面下部宽大。所有求美者均采用A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射进行整形。

1.2 方法

1.2.1A型肉毒素咬肌注射

选用Allergan Pharmaceuticals Ireland公司生产的注射用A型肉毒毒素。1该制剂为冻干粉,在使用之前应先加以稀释:参照瓶盒签实际标示的单位量来制定稀释方案,在加入适量的氯化钠注射液之后,轻轻振荡使之完全溶解。在毒素稀释之后即刻使用,或者将其存放于2-8℃的冰箱中,四小时内用完。另外,在配药时应避免产生气泡,以免药物失去活性[2]。2一般情况下,注射部位选择受术者用力咀嚼时咬肌突出的两个点,以此为中心,多向注射。注射时应避开颧弓下方,从而防止雚弓过分突出于面部,影响美观。3对受术者的面部进行常规消毒并铺巾。之后,将配置好的注射剂分成两等分,每剂1ml,用注射器抽取,排空气泡之后从选定的注射部位进针,进针方向为上、下、左、右以及垂直方向,每个方向注射药量5U,每个注射点的注射药量为25U。在变化进针方向的时候,针头留在皮下而不退出。4回抽注射器,避免伤及血管。5注意事项:首先禁止用力挤压注射区域,防止药物四散;其次受术者在做面部清洁时应避免针孔沾水;最后,在注射A型肉毒毒素的前两周,受术者不能服用抗生素[3]。

1.2.2 玻尿酸颏部注射

玻尿酸作为颏部的填充材料加以使用:1选择北京爱美客科技发展有限公司生产的逸美玻尿酸作为注射剂。2在术前,手术操作人员与受术者进行充分的交流,从而明确受术者想要达到的美容效果;同时,手术操作者在术前还应测量受术者的“三庭”,并根据Ricketts审美平面来计划受术者颏部的理想长度与翘度。3注射方法:首先在颏部注射区两侧选取两点,再在颏唇沟正中下方注射区域的上方选取一点,一共三个注射点。每个注射点均远离注射区边缘3毫米,从而使注射边缘自然地过渡。考虑到颏尖点和颏前点需要的药剂剂量比较大,所以注射时先注射这两个点。注射量达到合理的标准之后再向后退,并同时在真皮层与皮下浅层之间注射药剂,用量逐渐减少。采用扇形注射法,使注射剂的分布更加均匀,增强面部线条的自然感。4手术前,受术者需卸妆、洗脸;如果受术者的疼痛耐受性较差,则可以给予其局部麻醉,而如果受术者的疼痛耐受性较好,则可以不施行麻醉。

2 结果

在手术结束3个月之后对受术者进行随访,随访结果表明,45例受术者对此次的微整形术结果表示满意,满意度为90%。具体的情况为:咬肌功能与术前相差不大,术后恢复情况良好,同时,颏部的长度和翘度均达到了受术者的要求,整体上看面部线条柔顺、表情自然。而5例受术者对此次的微整形手术结果表示不满意,具体情况为:1 2例受术者自觉面下部1/3处的皮肤呈现出松弛、下垂的状态,并且咬肌前缘处有较多的皮肤堆积。2 3例受术者自觉颏部僵硬,微笑、大笑时颏部没有较大的变化。

3 讨论

在微整形术之前,求美者只能通过大手术来达到美容目的,而这些手术均具有创伤大、术后不易恢复、容易发生感染等缺点[4]。因此,当微整形手术出现之后,即在临床中得越来越多的应用。微整形术是当前的主流整形方式,在改善面部肌肉线条、调整骨骼大小方面具有良好的效果。本次研究中的注射A型肉毒素和玻尿酸就属于微整形术的范围。A型肉毒素中的活性成分和有效成分为A型肉毒梭菌毒素,它能使肌肉张力下降,并暂时性地弱化表情肌的亢进状态,从而改善、去除皱纹[5]。本次研究主要是利用了A型肉毒素的瘦脸作用,通过对咬肌注射A型肉毒素,使咬肌萎缩,从而达到改善面下部形态的目的。玻尿酸是一种直链高分子多糖,它大量存在于人体的结缔组织和真皮层中,起到保湿的作用。而微生物发酵法制备的玻尿酸的功效与人体内的玻尿酸相似,因而被用作化妆品的添加剂、关节手术的填充剂、保健食品的添加剂。在本次研究中,玻尿酸起到了保湿、保持肌肤弹性的作用,使面部形态自然、美观。对咬肌注射A型肉毒素、对颏部注射玻尿酸的做法,不仅能够使求美者规避开刀整形术的风险,而且还使求美者的面下部1/3的轮廓得以重塑,获得良好的美容效果。综上,A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射在重塑面下部1/3轮廓方面效果良好,值得推广使用。

A型肉毒素咬肌注射 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例, 男12例, 女16例;年龄18岁~46岁, 平均年龄32岁。部分患者曾接受包括收敛剂、止汗剂、镇静剂等治疗均无确切疗效。肉毒毒素 (BTXA) 注射治疗多汗症的禁忌证 (参考BTXA面部除皱禁忌证) 为: (1) 孕妇或哺乳期妇女。 (2) 有青霉素过敏史者。 (3) 局部存在感染灶者。 (4) 慎用于脊髓性肌肉萎缩和重症肌无力等全身性神经肌肉病患者[2]。所有患者术前均签订A型肉毒毒素 (BTXA) 治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

剃除腋毛, 在腋毛区标记注射范围, 间隔1 cm标记一个注射点, 每侧呈网格状共20~30个注射点。表面敷复方利多卡因乳膏 (北京紫光制药有限公司) 1~2 g每侧, 并用保鲜膜覆盖约30 min以增加药物吸收。

1.2.2 注射方法

根据腋部毛发浓密程度以及分布范围大小, 选择A型肉毒毒素 (兰州生物制品有限公司, S10970037) 冻干粉剂量为100~150 U加生理盐水2~3 m L稀释, 用1 m L螺口注射器抽取, 同时更换30G注射针头备用。注射区域常规消毒, 按照术前设计的注射点进行皮内注射, 每点注射2.5 U, 每侧共计50~75 U。注射结束, 常规冷敷并压迫10 min。

1.3 效果评判标准

治疗6 d后, 根据Minor碘淀粉试验汗液评定治疗效果[3]。继续追踪随访28例患者1个月~12个月, 分别于1, 6, 12月随访1次共3次。

2 结果

2.1 并发症观察

28例患者其中2例女性因处于月经期, 腋部出现局部少量瘀青, 约20 d恢复正常。余治疗中及治疗后注射部位无明显疼痛、无血肿、无过敏及其他不良反应。

2.2 随访止汗疗效和患者满意度

(1) 1个月后28例患者止汗效果均满意, 满意率为100%。 (2) 6个月后28例患者中出现16例止汗效果满意, 10例开始出汗, 但较治疗前显著减少, 满意率为92.8%。仅2例患者止汗效果明显减弱, 予以再次注射。 (3) 12个月后28例患者中5例止汗效果减弱, 21例患者止汗效果明显减弱, 余2例在治疗后6个月再次注射止汗效果满意。

3 讨论

目前多汗症的临床治疗方法较多, 如:收敛剂、止汗剂、镇静剂等治疗均无确切疗效, 虽然交感神经节切除术为方便有效的方法, 但仍有很大的风险, 如气胸、皮下气肿、血胸、胸痛、肋间神经痛, 术后远期并发症包括Honer综合征、其他部位代偿性多汗及复发, 其他较罕见并发症有鼻炎、术后呼吸循环功能障碍皮肤黑变、性功能障碍等。寻求一种无创、安全、有效的治疗手段治疗多汗症是很多医生的共同心愿。目前局部皮内多点注射BTXA, 可用于治疗局部性多汗症患者, 正受到越来越多的关注[3]。肉毒毒素 (BTXA) 可以抑制乙酰胆碱的作用, 乙酰胆碱是一类常见的神经递质, 刺激横纹肌、平滑肌收缩以及汗腺等腺体的分泌[4]。抑制乙酰胆碱的作用即能抑制腺体分泌达到止汗的效果。

本组28例患者注射后1个月随访止汗效果及满意度为100%, 6个月后止汗效果及满意度为92.8%, 12个月后随访止汗效果明显下降。疗效下降是由于药物的代谢以及新的神经元和运动终板处的功能产生新的连接。具体再次注射时间: (1) 根据药理作用建议6个月~12个月再次注射以维持止汗效果; (2) 根据临床观察以及患者经济情况, 建议在每年3月—5月进行首次注射, 1年后再次注射。重复注射或者长期使用是否会产生一些远期不良情况, 尚需要大量样本以及多中心数据。有报道称:若进行多个疗程的BTXA治疗, 可以起到使汗腺失用性萎缩的作用, 从而根治腋臭[5]。我们正在进行间隔4个月~6个月重复注射连续3次以上后, 观察临床疗效及维持时间。

本组病例一次使用BTXA剂量为100~150 U, 一次用量远远低于3 000 U的半数致死量[6], BTXA在临床已经广泛用于面部除皱尤其是眉间纹的治疗、肌肉痉挛的治疗、斜视的治疗等。肉毒毒素在临床使用的历史已有十多年, 在面部美容上应用的安全性和有效性也得到证实[7,8]。目前, 已有很多文献报道, 局部注射肉毒毒素治疗腋部多汗症是安全有效的[9,10]。故A型肉毒毒素局部注射治疗腋部多汗症, 疗效确切、无创伤、不良反应低、安全有效、简便易行, 值得在临床推广应用。

参考文献

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[3]高扬, 宋军, 李虎, 等.大剂量A型肉毒毒素局部注射治疗腋部多汗症[J].中国美容整形外科杂志, 2011, 22 (12) :740-742.

[4]刘玮译.肉毒杆菌毒素美容[M].北京:人民卫生出版社, 2011:1-10.

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A型肉毒素咬肌注射 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例患者, 男26例, 女56例, 年龄21岁～36岁, 平均年龄28.5岁。均为首次就诊, 诊断明确。随机将患者分成2组, A组52例患者, B组30例患者, A组行微切口皮下搔刮术配合A型肉毒毒素注射治疗, B组单纯行A型肉毒毒素注射治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组患者术前备皮, 标记剥离区域, 患者取平卧位, 双上臂外展, 2%利多卡因20 m L+1∶100 000肾上腺素+0.9%生理盐水250 m L做局部肿胀麻醉, 每侧腋窝剥离区域注射约80 m L肿胀液。于剥离区边缘最低点做一0.5 cm切口, 用刮匙从不同方向, 将附着于真皮的脂肪组织刮除, 破坏大汗腺毛囊, 至毛囊自行脱落或可以轻松拔出残余腋毛即可。用生理盐水反复冲洗, 确认无活动性出血, 皮下放置引流皮片, 缝合切口, 粘性弹力绷带 (优力舒) 及纱布棉垫加压包扎。B组患者A型肉毒毒素 (兰州衡力) 100 U加生理盐水2 m L稀释, 用1 m L注射器抽取备用, 患者取仰卧位, 双上臂外展, 记号笔标记注射区域, 并在区域内画网格线 (每注射点间距及行距为1.5 cm) , 共注射15～20个点 (见图1) 。每点注射A型肉毒毒素2.5 U, 药物注射至真皮深层, 不宜过深, 防止扩散到肌层。

1.2.2 A组患者术后1 d拔除引流皮片, 7 d～8 d去除加压包扎, 10 d～12 d拆线, 定期复诊5个月;B组患者观察6个月。

1.2.3 A组患者术后5个月, 针对未治愈患者行A型肉毒毒素注射追加治疗, 方法同B组, 追加治疗后继续观察6个月。

1.3 疗效判定标准治愈:

腋下在平时及出汗时均无异味;好转:平时未闻及异味但出汗时仍可闻及;缓解:平时及出汗时都可闻及异味但明显减轻;无效:患者无任何改善。

2 结果

A组患者微切口皮下搔刮术后5个月, 治愈者4例, 好转35例, 缓解13例, 无效0例, 有效率100%, 治愈率7.69%;A型肉毒毒素注射追加治疗后, 随访6个月, 治愈36例, 好转15例, 缓解1例, 无效0例, 有效率100%, 治愈率为69.23%。B组患者, 观察6个月, 治愈5例, 好转16例, 缓解9例, 无效0例, 有效率100%, 治愈率为16.67%。微切口皮下搔刮术配合A型肉毒毒素注射治疗, 使腋臭的治愈率明显提高。

3 讨论

目前, 治疗腋臭的方法有激光术、皮肤梭形切除术、皮下搔刮术、皮下毛囊修剪术、注射法等[1], 这些治疗方法的目的都是最大程度地破坏或清除皮下毛囊及汗腺组织, 阻止汗液分泌。皮肤梭形切除术能彻底清除大汗腺, 但术后会留下长约10 cm的瘢痕, 瘢痕挛缩并影响正常肢体活动, 新改进的皮下毛囊修剪术, 切口稍短, 但创面依然很大。而微切口皮下搔刮术的切口更小, 瘢痕小, 操作简单, 但有术区皮肤坏死、瘢痕增生的可能, 且盲视下操作大汗腺不能完全清除, 存在残留的可能, 所以治愈率不高。本文A组52例患者微切口皮下搔刮术, 术中为确保零坏死率, 搔刮程度稍保守, 稍加刮除即可。术后5个月, 治愈4 例, 好转35例, 缓解13例, 无效0例, 治愈率为7.69%, 提示单纯微切口皮下搔刮术治疗腋臭, 在最大限度减少并发症的情况下, 治愈率相对较低。肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种神经毒素, 具有抑制乙酰胆碱释放的作用[2], 而与腋臭直接相关的大汗腺分泌受胆碱能神经支配, 因此, 当肉毒毒素注射到汗腺处后, 能作用于胆碱能神经末梢, 使汗腺的分泌停止或减少, 达到治疗腋臭的目的[3]。若进行多个疗程的治疗, 可以起到使汗腺失用性萎缩的作用, 从而根治腋臭。有报道称A型肉毒毒素还具有促使成纤维细胞凋亡[4], 减少局部血液循环, 抑制瘢痕增生的作用[5]。从本文B组患者的治疗结果看, 单纯行A型肉毒毒素注射治疗腋臭, 其治愈率不是太高。笔者在工作中不断探索一种可以有效提高腋臭治愈率的治疗方法, 故对于A组52例微切口皮下搔刮术后5个月患者中的好转及缓解者及时予以A型肉毒毒素注射追加治疗, 观察6个月, 治愈者36例, 好转15例, 缓解1例, 无效0例, 治愈率上升至69.23%。综上所述, 我们发现微切口皮下搔刮术配合A型肉毒毒素注射治疗是一种创伤小、瘢痕小、操作简单且可以显著提高治愈率的腋臭治疗方法值得推广。

参考文献

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A型肉毒素咬肌注射 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们选取的30例面肌痉挛患者中,女性17例,男性13例,临床表现为单侧面部肌肉不自主抽搐,其中8例为单纯单侧眼睑痉挛,年龄35-65岁,平均年龄52岁,23例有口服卡马西平、氯硝安定等药物治疗史,效果欠佳。以上病例均于治疗前行颅脑CT、磁共振及其它全身检查,排除颅脑、精神及其它全身系统性疾病,治疗前一个月停止其它相关治疗。

1.2 方法

采用兰州生物制品有限公司生产的注射用A型肉毒毒素(100U/支)作为本次研究的治疗用药,该药系冻干结晶毒素,2～8℃避光保存。使用时用生理盐水稀释至4U/0.1ml。单纯眼睑痉挛患者采用上睑及下睑肌肉多点注射法,即上、下睑中内1/3和中外1/3,距睑缘2≥3mm处及外眦部皮下眼轮匝肌共5点,伴发面部其它肌肉痉挛的患者还需增加颧大肌、颧小肌、口角或上下唇的口轮匝肌共8≥10点。注射剂量:每点起始量为2.5U,病情复发者可加大注射药量(5.0U/点)。但注射总剂量单次不能高于100U。

1.3 疗效评价标准

痉挛程度分级(Cohen标准分级):0级为无痉挛;Ⅰ级为外部刺激引起瞬目增多;Ⅱ级为轻度痉挛,无功能障碍;Ⅲ级为中度,明显痉挛,轻度功能障碍;Ⅳ级为重度,严重痉挛及功能障碍(不能阅读、驾车等)。治疗后完全缓解:痉挛程度降低至0级;明显缓解:Ⅱ～Ⅳ级降低至0～Ⅱ级;部分缓解:Ⅳ级降低至Ⅲ级。

2. 结果

30例患者均在药物注射后12h内痉挛程度开始缓解,1周内达到最佳药效,5例患者出现轻度眼睑闭合不全及眼睛干涩症状,12例患者于注射后6周左右出现轻度复发症状,剩余18例患者于注射后3～6个月内出现不同程度复发,遂进行重复注射,注射剂量同前。经观察表明,疗效维持时间与患者既往病程长短呈反比,第二次注射后疗效维持时间均较第一次明显延长。见表1。

3 讨论

肉毒素是目前已知在天然毒素和合成毒剂中毒性最强烈的生物[3],它主要抑制乙酰胆碱在神经末梢的释放,从而麻痹肌肉,引起相应肌肉松弛,特别是麻痹呼吸肌,导致呼吸暂停,是其致死的主要原因。在正常情况下肌肉收缩过程是:神经冲动→乙酰胆碱(Ach)→终板电位→肌肉动作电位→肌肉收缩。肉毒素可作用于胆碱能运动神经的末梢,通过其钙离子拮抗的作用,干扰运动神经末梢释放乙酰胆碱,从而阻断神经冲动向肌肉的传导,到达麻痹肌肉的效果[4]。随着神经末梢的芽生和神经再生,原始的神经肌肉接头开始恢复功能,最后形成新的连接终板,并在该处释放乙酰胆碱,令肌肉重新恢复收缩功能。这种再生行为既是肉毒素的临床作用一般只能维持3～6个月的原因。故为维持治疗效果,需重复注射治疗。A型肉毒素本身是免疫源性蛋白,为了提高其稳定性,商品化的A型肉毒素中又加入了人血清蛋白,其注入人体后,就会产生相应的免疫球蛋白G (IgG),即A型肉毒素抗体。一旦机体内产生抗体,患者再注射A型肉毒素就会产生抗原抗体结合,从而失去肌肉麻痹的临床疗效。本研究显示,肉毒素的小剂量重复注射治疗不会引起疗效减退,药物效用及临床症状改善程度均无明显变化,重复注射后作用持续时间较第一次注射有所延长,文献结果显示,肉毒素的大剂量、过于频繁注射是导致机体产生抗体的主要原因,而小剂量局部注射,大部分肉毒素能与肌肉迅速结合,剩余的极少量药物通过血液循环被机体迅速清除,因而不易产生抗体[5]。

传统方法中,面肌痉挛的治疗大多以针灸、药物、理疗等治疗方法,但均不能完全控制肌肉痉挛的症状,疗效欠佳,同时药物的不良反应严重影响患者的工作及生活。本研究结果显示,通过肉毒素的小剂量、定点注射,可以明显缓解患者面部肌肉痉挛,单次注射药效能够维持3～6个月,通过重复注射后可以达到延长药物作用时间的效果,明显改善患者生存质量,同时相比其他治疗方法而言,局部注射创伤小、操作简便、作用迅速、疗效显著,己成为肌肉痉挛的首选治疗方法。

参考文献

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[4]王荫椿.肉毒素及其在国内外临床上的应用[C]//2007年中国微生物学会学术年会,2007:284 288.

A型肉毒素咬肌注射 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者选自2008年1月—2010年9月山西医科大学第一医院康复医学科住院患者。纳入标准:符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1];经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死伴痉挛, 排除其他合并肌张力障碍的疾病;病情进入恢复期, 病程2个月~7个月;在扶持下或助行器辅助下有一定的步行能力;患者伴足下垂和足内翻而影响行走;下肢踝跖屈肌群肌张力改良Ashworth>3级, 关节无明显挛缩, 以往无肉毒毒素注射史, 或服用巴氯芬但效果不佳者。剔除标准:拟注射肢体既往有手术治疗、神经阻滞剂治疗痉挛;有心肺功能不全、肝肾功能不全、血液系统等严重并发症;正应用氨基糖甙类抗生素等治疗者;神经肌肉接头传递障碍疾病;有发热、急性传染病者;有较严重失语或认知障碍, 不能理解治疗师指令者。

采用随机数字表法随机分为治疗组 (康复训练组) 和对照组 (肉毒毒素组) , 各20例。两组患者年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。

1.2 药品和仪器 衡力BTX-A干粉制剂, 每支含BTX-A 100 U。制剂在-20 ℃~-5 ℃的温度下避光保存, 生理盐水稀释为100 U/mL浓度使用。采用江苏苏云公司生产SY-708A外周神经电刺激器及绝缘针。一次性神经阻滞绝缘注射针, 针体表面喷有绝缘材料, 只有针尖斜面暴露, 型号为70 mm, 经环氧乙烷气体消毒处理。其他用品包括:表面电极、导线、电极片。

1.3 注射方法 评估及药物注射由同一人完成。每个患者每次选择3~5块肌肉, 每块肌肉总的注射剂量为 (30~150) U。一般剂量不超过400 U。

操作方法, 定位:选定下肢踝跖屈肌群肌张力靶肌肉 (腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌) , 把刺激器的阴极电极固定于对侧肢体表面。用表面电极在靶肌肉的体表投影区寻找, 并且不断调节电流强度直至找到用最小刺激电流引起肌肉最大收缩的位置, 即为阻滞点。阻滞:根据表面电极选定的点常规消毒皮肤, 将绝缘针从选定点进针, 调节进针的深度, 应用体内模式, 当用最小电流引起肌肉最大收缩时先回抽, 确保针尖在血管外后推注肉毒毒素。每点注射容量<0.4 mL, 剂量<50 U。

1.4 注射后康复训练、矫形支具 肉毒毒素注射后24 h~48 h开始康复训练8周。以Bobath法、PNF技术、运动再学习为主的运动功能训练;神经肌肉电刺激治疗 (痉挛肌群和其拮抗肌群的交替直流电刺激) ;下肢肌力训练;下肢功率自行车运动, 2次/日, 每次15 min~20 min, 每周6次。牵伸训练及牵伸性夹板或矫形器;步态训练:扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等练习;患侧下肢平衡训练;平衡杠内行走;向前行走、转身;侧方行走、转身;交叉步行走;上下楼梯等。患者行走时, 同时穿戴矫形支具对抗痉挛。上述每次训练40 min, 每天训练2次。

1.5 观察指标

1.5.1 改良Ashworth评分 (MAS) 肌张力分级标准采用改良Ashworth测定法, 评估两组患者治疗前及治疗后1周、1月、2月小腿踝跖屈肌群肌张力[2]。

1.5.2 简化Fugl-Meyer (FMA) 运动功能 评估下肢运动功能, 共有17项, 各项最高分为2分, 满分为34分。评估两组治疗前、治疗后2月运动功能。

1.5.3 步行能力 测定两组患者治疗前、治疗后2月10 m步行所需时间, 以秒表记录。以及采用限时步行功能检查法, 即分别评定患者6 min内步行距离。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0检验, 计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 检验前数据进行正态和方差齐性检验。采用配对t检验及组间t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 肌张力

治疗后同组内1周、1月、2月肌张力均较治疗前显著降低 (P<0.05) 。治疗后1月、2月肌张力康复训练组较肉毒毒素组有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

2.2 运动功能

两组治疗后2月运动功能均较治疗前显著改善 (P<0.05) 。康复训练组较肉毒毒素组有明显提高 (P<0.05) 。详见表3。

2.3 步行能力

两组治疗后2月步行能力均较治疗前显改善 (P<0.05) 。康复训练组较肉毒毒素组有明显提高 (P<0.05) 。详见表3。

3 讨 论

脑卒中后痉挛导致下肢运动功能障碍是其发病后存在的主要问题之一, 能否恢复步行功能是评价患者运动功能恢复的重要指标之一[3]。处于恢复期的脑卒中患者, 偏瘫患者下肢常见痉挛姿势是髋内收、膝关节伸直、踝跖屈内翻。其中踝关节跖屈内翻对患者步行影响很大, 可以导致足接地异常、足趾拖曳、站立相时间缩短、步幅减少。

目前, 缓解痉挛的手段很多, 其中神经阻滞术较受青睐。用于神经阻滞的药物以A型肉毒毒素最为流行, 其具有解痉见效快、选择性强、副反应小等优点。肉毒毒素的药理作用在19世纪末被发现[4]。从厌氧肉毒杆菌中提炼, 其中A型作用最强, 由一重链和一轻链组成。重链具有与周围胆碱能神经高度选择性的结合位点, 使该毒素进入突触, 轻链具有神经元内作用, 阻断乙酰胆碱的钙离子介导性释放。BTX-A注射后在局部肌肉弥散, 迅速与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合, 神经终板逐步发生变性死亡, 引起肌肉松弛性麻痹, 从而缓解肌肉痉挛。在运动点注射小剂量 (1 U) 肉毒素后即可产生直径为15 mm~30 mm的扩散度[5]。肉毒毒素起效时间包括了毒素在靶肌肉内的弥散及进入突触前膜发挥作用的时间。BTX-A 注射后一般在72 h内发挥作用, 在 (1~2) 月时达到最佳疗效。Doellgast等[6]研究表明, 小肌肉在注射BTX-A后24 h发挥作用, 大肌肉需3 d~5 d才使肌肉松弛。此可能与毒素在肌肉内弥散过程需要时间, 和神经肌肉接头乙酰胆碱自动释放有一个过程有关, 非即刻发生作用。本次研究中, 86%患者在注射后3 d~5 d痉挛即得到缓解。少数患者在24 h或5 d~7 d发挥作用。BTX-A缓解痉挛的作用不是永久的, 其对乙酰胆碱释放的阻滞作用可持续三四个月, 当运动神经末梢旁生新芽, 形成新的运动终板, 并取代死亡的神经终板时, 又会重新出现肌痉挛状态。

Bhakta等[7]研究显示, 幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的, 和肌肉发育的大小无关, 仅与分布的密度、区域略有差异。即当所注射的肉毒毒素剂量可以全部占有某块肌肉神经肌肉接头时, 即使再增加肉毒毒素剂量也无大的作用效果。美国产肉毒毒素BOTOX每人每次最大剂量为400 U, 英国产肉毒毒素Dysport每人每次最大剂量为1 500 U, 国内肉毒毒素A的最大剂量每人每次500 U[8]。

注射针头距离神经肌肉接头最密集区域的距离将影响其扩散范围, 越接近神经肌肉接头密集区, 被摄取的肉毒毒素增加, 向外扩散的肉毒毒素就相对减少, 效果就越明显[9]。在电刺激引导下进行运动点注射能增加肉毒素的合理分布, 从而提高疗效[10]。

上运动神经元综合征所致的痉挛是主动肌和拮抗肌失衡。肌内注射BTX-A后, 使得靶肌肉松弛, 痉挛的缓解使改变患者异常运动模式成为可能。BTX-A注射只是整体康复治疗的辅助部分, 康复治疗的目的是使患者获得最大限度的功能恢复。康复训练可引起被训练部位在脑皮质中的代表区扩大, 使传导兴奋冲动的神经回路传递效率明显提高, 促进新的神经通路及正常运动模式建立[11]。本研究发现, 单纯抗痉挛治疗降低肌痉挛后, 患者的肌力并未立即得到提高, 这与国内的报道相符合[12]。治疗组同时强化运动训练, 如电刺激治疗 (痉挛肌群和其拮抗肌群) 。下肢功率自行车运动训练, 加强下肢肌群肌力[13]。神经肌肉促进技术、步态训练还能提高患者踝、膝、髋关节的稳定性与协调性, 提高步行能力。本研究康复训练组在注射后24 h~48 h即开始进行康复训练, 在痉挛的缓解、运动功能的提高以及步态的改善方面, 疗效均明显优于单纯注射肉毒毒素组。

BTX-A一般不通过血脑屏障, 不会导致全身及中枢神经系统毒副反应。本研究中40例患者均无全身不良反应。3例诉注射部位疼痛。5例患者表现注射肢体无力, 但这种副反应, 未经治疗均消失, 出现的原因可能是因为局部使用毒素剂量过大。

摘要：目的 探讨A型肉毒毒素 (BTX-A) 联合康复训练在脑卒中后下肢痉挛治疗中的应用与疗效。方法 将40例脑卒中后下肢痉挛患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用BTX-A局部多点注射结合康复训练, 对照组仅行BTX-A局部多点注射。两组治疗前及治疗后1周、1个月、2个月采用改良的Ashworth痉挛分级量表 (modified Ashworth scale, MAS) 、简化Fugl-Meyer (Fugl-Meyer assessment, FMA) 运动功能评定、步行能力 (采用10 m步行时间及6 min内步行距离测定) 进行疗效评估。结果 肌张力变化:治疗组与对照组在治疗1周、1个月、2个月后与治疗前比较痉挛评分下降 (P<0.05) , 与对照组比较, 治疗组的痉挛评分改善幅度较显著 (P<0.05) 。肢体功能与步行能力:治疗组与对照组在治疗2个月后与治疗前比较运动功能、步行能力均有显著提高, 组内与组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 局部肌肉注射BTX-A联合康复训练能更明显地改善脑卒中后下肢痉挛状态, 改善步态、提高行走能力。

A型肉毒素咬肌注射 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月~2014年3月在广东省中医院 (以下简称“我院”) 康复科住院的脑卒中患者41例, 其中男22例, 女19例, 脑出血16例, 脑梗死25例。按照随机数字表法将患者分为治疗组 (n=20) 和对照组 (n=21) , 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

(1) 临床诊断为脑卒中; (2) 初次发病; (3) 年龄45~70岁; (4) 被动伸展肘关节、腕关节、指间关节、掌指关节时, 改良的Ashworth评级 (modified Ashworth scale, MAS) ≥2级。

1.3 排除标准

(1) 卒中病程≥1年; (2) 肘、腕、指关节挛缩固定; (3) 注射部位有感染; (4) 有重症肌无力或运动神经元病等神经肌肉接点传递性疾病; (5) 发热期或近1周服用某些加重神经肌肉接点传递障碍的药物。

1.4 方法

治疗组在注射A型肉毒毒素48 h后加用舒筋活络洗剂治疗20 d。对照组只采用A型肉毒毒素注射治疗。观察2个月。两组患者均避免服用肌松药, 如巴氯芬、安定、妙纳等。

1.4.1 A型肉毒毒素注射

A型肉毒毒素由兰州生物制药研究所研制, 100 U/支, 注射时用0.9%氯化钠稀释到100 U/m L。注射肌群根据痉挛情况确定, 若被动伸肘困难, 注射肱二头肌、肱肌。若被动伸腕困难, 注射桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、掌长肌。若被动伸指困难, 注射指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌。若前臂被动旋后困难, 注射旋前圆肌、旋前方肌。根据痉挛程度及肌肉体积选择注射剂量[2], 常规安尔碘消毒后, 每点注射0.2~0.4 m L, 采用江苏苏云医疗器械有限公司生产的SY-708A外周神经电刺激仪引导定位注射。

1.4.2 舒筋活络洗剂熏蒸

采用我院制剂, 成分包括黄芪、当归、党参、桃仁、红花、川芎、苏木、桑枝、伸筋草、鸡血藤、木瓜、威灵仙、丹参、马钱子。熏蒸仪器采用常州钱璟公司生产的中药熏蒸蒸汽自控治疗仪。注射2 d后开始熏蒸, 熏蒸部位主要为痉挛肌肉, 每次20 min, 每日1次, 共20次。

1.4.3 康复训练

A型肉毒毒素注射24 h后开始常规康复训练, 如关节活动度训练、牵伸技术、神经发育促进技术、良肢位摆放、关节负重、转移、平衡、步行训练。

1.5 评测指标

(1) MAS; (2) 简易Fug1-Meyer评定法 (FMA) (上肢) ; (3) 功能独立性评定法 (fucntional independence measure, FIM) 中与上肢运动有关的分项 (自我照顾:进食、修饰、沐浴、穿衣和如厕) 。由同一名医师在治疗前、注射A型肉毒毒素后2、4、8周进行测评。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料比较采用重复测量方差分析与SNK-q检验。计数资料采用构成比及率, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后改良Ashworth分级情况

两组治疗前改良Ashworth评级差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后2周, 两组改良Ashworth评级差异仍无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后4周和8周, 两组改良Ashworth评级差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组和对照组治疗后各时点 (2、4、8周) 与治疗前比较, Ashworth分级的改善差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明两组的治疗方法均能降低肌张力, 但在治疗后4、8周, 治疗组降低肌张力更明显。见表2。

2.2 两组治疗前后Fugly-Meyer上肢计分情况比较

两组间治疗前Fugly-Meyer上肢计分差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后2周, 两组Fugly-Meyer上肢计分差异仍无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后4周和8周, 两组Fugly-Meyer上肢计分差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组和对照组治疗后各时点 (2、4、8周) 与治疗前比较, Fugly-Meyer上肢计分的改善差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明两组的治疗方法均能改善患者上肢运动功能, 但在治疗后4、8周, 治疗组改善运动功能更明显。见表3。

注:与本组治疗前比较, *P<0.05

2.3 两组治疗前后FIM上肢计分情况比较

两组间治疗前与治疗2周后FIM上肢计分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗4、8周后, 两组间FIM上肢计分差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组和对照组治疗后各时点 (2、4、8周) 与治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明两组的治疗方法均能改善患者与上肢相关的日常生活自理能力, 但在治疗后4、8周, 治疗组改善得更明显。见表4。

注:与本组治疗前比较, *P<0.05

2.4 不良反应

治疗组1例56岁男性患者在注射48 h后出现流感样症状, 低热37.5℃, 全身乏力感, 当时嘱多饮水, 密切观察, 24 h后上述症状消失。余患者无不良反应。

3 讨论

3.1 A型肉毒毒素注射降低脑卒中患者痉挛上肢的肌张力

本研究结果发现, 治疗组和对照组在注射A型肉毒毒素后2周, 患者的偏瘫上肢肌张力开始下降, 与国内外报道一致[3,4,5,6,7]。肉毒毒素是肉毒杆菌 (clostridium botulinum) 在生长繁殖过程中产生的一种外毒素, 于1897年首先被分离, 根据毒性和抗原性的不同, 将其分为A、B、C、D、E、F、G型。各型生物活性相似, 其中A型肉毒毒素毒力强, 稳定, 易于生产、提纯和精制, 最早被应用于实验研究和临床。A型肉毒毒素注射治疗肌肉痉挛, 其机制主要是通过水解突触前膜锌依赖突触相关蛋白, 间接抑制钙离子介导的突触前膜释放乙酰胆碱, 使乙酰胆碱的刺激性及自发性量子式释放减少, 从而达到降低肌张力、缓解痉挛的目的。注射肉毒毒素治疗肌肉痉挛, 操作较简单, 起效快, 效果明显, 不良反应小。而且, 不良反应通常有自限性, 都是短暂和可逆的[8]。本研究两组患者注射过程顺利, 无过敏反应发生, 局部无瘀斑, 1例患者在注射48 h后出现流感样症状, 24 h后症状消失。

3.2 A型肉毒毒素定位注射技术

A型肉毒毒素能明显降低肌张力, 但文献报道其改善功能的效果不确定, 这可能与注射的定位注射技术有关。影响注射效果的重要因素是准确定位于靶肌肉, 常用的四肢肌肉定位法包括:徒手定位、超声定位, 肌电图定位、电刺激定位。徒手定位法是采取体表解剖标志来定位肌肉, 其效果取决于注射者对解剖结构的熟悉程度。目前该法多用于肱二头肌等大肌肉, 对于小的、深层肌肉, 该方法定位不准[9]。超声定位采用超声仪准确地探测到患者肌肉解剖图像, 在屏幕注视下把针头穿刺到靶肌肉。该方法可准确找到靶肌肉, 避开神经血管, 但不能准确找到靶肌肉的运动终板[10]。而且, 要到B超室去做治疗, 涉及多科室人员、时间的调配。肌电图定位被认为是定位到靶肌肉运动终板的金标准。但是需要重复注射多次, 通过比较肌电信号声音的大小才能找到运动终板, 目前多用于痉挛性斜颈的注射[9]。本研究采用电刺激定位, 操作简单直观, 通过观察靶肌肉引起的手关节活动来准确寻找靶肌肉的运动终板, 对于上肢的小肌肉非常灵敏。找到靶肌肉的运动终板后, 利用三通针注射药物, 注射过程迅速, 康复医生一人可操作整个过程, 其优势与邵银进等[11]的报道一致。

3.3 舒筋活络洗剂降低脑卒中患者痉挛肢体肌张力

本研究治疗组在注射A型肉毒毒素后2 d开始采用舒经活络洗剂熏蒸痉挛肌群, 共熏蒸20次。该制洗剂为祖国医学特色的纯中药方剂, 为我院开发研制。研究认为中风后痉挛归“痉证”、“挛缩证”范畴, 其病机在于患者脑髓失充、脉络失养、气虚湿瘀, 故治疗该病当以补气为主要原则, 加以活血祛湿通经络为法[12]。舒经活络洗剂的中药组成有黄芪、党参等补气良药, 黄芪补气固表, 党参补中益气, 再加以当归补血活血, 达到气血行通的功效;剂中还取丹参、川芎、红花、鸡血藤、桃仁、苏木为活血破血良药, 丹参、川芎、红花、鸡血藤活血行气通经, 桃仁、苏木破血行瘀, 共同作用达到活血通络的功效;最后再有马钱子通络散结, 威灵仙祛湿活络。数味中药配合对本病达到病症论治的效果。加热后, 上述药物成分通过药气直接到达患肢皮肤吸收。另外, 中药熏蒸还有热疗的作用, 热疗可降低患者的肌张力, 已在临床上广泛使用, 但热疗降低肌张力的效果维持时间较短, 通常只有数小时。本研究加用舒筋活络洗剂熏蒸, 希望中药被皮肤吸收后使热疗的效果持续。中草药煎煮产生的药雾[13], 一方面蒸发到达肢体表面, 蒸汽中所含的药物有效成分透过皮肤、孔窍等部位直接吸收进入肌体, 同时渗透穴位, 疏通经络, 起到活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之效;另一方面, 熏蒸时产生的温热效应, 可以促进血液循环及淋巴循环, 使新陈代谢旺盛, 进而缓解肌肉痉挛。而且中药熏蒸是外治法, 可避免药物加重肝肾功能负担。中药熏蒸疗法同时具备药物的治疗作用, 又具有热疗作用, 双重疗效促进肢体血液循环, 舒经活络, 活血行气。研究提示舒筋活络洗剂熏蒸加用肉毒毒素治疗可改善中风患者的踝跖屈肌痉挛[12]。陈强等[14]研究也提示A型肉毒毒素配合舒筋活络洗剂药浴能降低脑性瘫痪患儿的痉挛, 认为伸筋草辛能行散, 舒筋活络, 消肿止痛。伸筋草醇提取物有明显镇痛作用, 对于肉毒毒素注射后的疼痛也有所缓解。本次研究也提示, 在A型肉毒毒素注射治疗的基础上, 每日加中药熏蒸, 能使效果持续更长。考虑到注射肉毒毒素后24~48 h内热敷患肢会促进药物扩散到非靶肌群, 本研究在注射2 d后开始中药熏蒸。注射A型肉毒毒素后2周时, 中药熏蒸为7~9次, 治疗组和对照组相比, 肌张力降低无明显差异, 考虑为熏蒸次数不够, 在注射后4周, 中药熏蒸次数已达20次, 累计效应开始发挥作用, 因此在注射后4、8周时患肢肌张力较对照组明显下降。

3.4 A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗作用持续时间

肉毒毒素的肌肉松弛作用随轴突末端的芽生作用和突触前膜蛋白的逆转而恢复神经肌肉接头的递质传递作用, 继而重现肌痉挛症状。因此毒素的抗痉挛作用是非持续性。其作用时间, 即局部效应器官神经突触从“损伤”到“重生”所需要的时间。通常药物在注射后24~48 h开始发挥作用, 2周治疗效果比较明显, 但药物疗效持续时间文献报道相差较远[8]。Hesse等[15]报道, 大部分患者肉毒毒素注射后可维持时间为3~6个月。刘景隆等[16]报道, 肉毒毒素注射后降低肌张力和提高日常生活自理能力的疗效可持续3个月。本研究发现, 治疗组和对照组在治疗后2周时肌张力开始下降, 治疗后4、8周肌张力仍低, 说明本研究中肉毒毒素的作用时间可维持2个月, 仔细分析MAS量表, 发现在8周时, 肌张力下降达到最高。治疗组和对照组两两比较, 在注射后2周, MAS评级、Fugly-Meyer上肢计分、FIM上肢计分组间差异无统计学意义。但在注射后4、8周时, 上述指标值组间差异有统计学意义。说明治疗组在4周后痉挛改善更明显, 效果持续到8周。分析原因与舒经活络洗剂熏蒸有关。

3.5 A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗改善患者日常生活能力

巴努米扎提·依米提[17]的研究提示中风后肌肉痉挛患者经过肉毒毒素注射治疗后, 随着肌张力的下降, 日常生活自理能力提高。本研究采用Fugly-Meyer上肢计分反映中风患者的上肢功能, FIM评定中的自我照顾项反映患者的日常生活自理能力。从表3、4结果看出, 两组患者在治疗后2、4、8周Fugly-Meyer上肢计分分值和FIM自我照顾项均明显提高, 差异有统计学意义, 说明A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗降低肌张力, 随着痉挛的改善, 上肢运动功能得到提高, 日常生活能力也得到改善, 与文献报道一致[18,19]。组间比较, 注射后4、8周时, 治疗组FIM评分改善比对照组明显, 原因与中药熏蒸加强了缓解痉挛肌的作用密切相关。