医疗过程

医疗过程（精选10篇）

医疗过程 篇1

目前医疗设备已经成为医疗技术迅猛发展的有力保障,其先进程度也是衡量一家医院医疗水平的重要指标,因此,医院每年都会投入大量资金用于医疗设备的采购。通常情况下,医疗设备的金额已经占到一所医院资产总额的50%,一些大型三甲医院甚至占到60%~70%。因此需要加强医疗设备管理,采取多种措施,充分发挥设备的效能,提高医院的社会效益和经济效益。

为了杜绝医疗设备配置过程中的盲目申请、立项,避免重复建设、资源浪费等现象[1],在配置医疗设备时必须从其购置的必要性、合理性、可行性等方面进行充分论证,就其效益目标、成本回收期等进行合理预计及量化处理,并对采购及后期使用环节严格监督。本文探索对医疗设备全过程的每一个环节抓其风险点进行管理的模式,以使医疗设备能够合理配置、安全使用[2]。

1 医疗设备全过程管理模式

医疗设备的生命周期起于申请,终于处置,即在使用科室提出设备购置申请后,设备管理部门应从其使用率、用量、成本回收、学科发展、社会效益等方面进行科学论证,从而确立设备购置意向;在设备采购过程中采取规范化流程,并全过程参与监督;在设备使用过程中对使用率、用量、经济收入进行如实统计,对其使用情况、社会效益、经济效益等进行科学评价;将评价结果用于同类设备再购置的论证中,为后期设备购置提供依据,形成全过程闭环的医疗设备监督管理模式(图1),设备管理部门可以在设备管理全过程的每一个环节进行高效管理和有力监督[3,4]。

2 医疗设备全过程的风险管理与防范

(1)医疗设备申请配置。正确配置医疗设备对医学技术进步、学科发展具有巨大的推动作用,但由于医疗设备本身技术发展的日新月异,在没有充分进行调研和分析市场前景的情况下,出于学科利益、经济利益、甚至攀比之心,会使得设备使用部门盲目申请。因此,在受理设备申请时,要求申请科室要对现有设备的使用情况进行说明,同时对所申请的设备要从必要性、合理性及预期使用等方面进行阐述,从而防止科室盲目申请[5]。

为了了解设备配置申请是否合理,有效防范资金浪费风险的发生,保证论证的科学性,我院在论证时对配置设备的目的、预计使用率、成本回收期、预期对学科发展的影响等方面进行了量化赋值,通过对申请设备的评分,同时考虑医院的资金情况,结合医院的战略目标、学科建设和人才条件,综合评估后,才能最后确定设备配置项目的立项与否。

(2)采购设备的选型。医疗设备的选型,直接关系到仪器性能的好坏、功能多少、寿命长短、价格高低。我院在设备选型时要进行多方市场调研,在了解产品的厂家、牌号、型号、技术性能与同类产品比较参数、本地装机情况、市场价格、运输条件、交货速度等方面情况时,需注意以下问题:(1)适用与效用:选择设备以满足医、教、研的需要为准,再先进的设备不具备合理性、适用性也是不可取的。使用率高优先购买,使用率低的不购置或通过借用、协作共用等方法解决;(2)可靠性:要保持应有的精确度、灵敏度、零件耐用,使用安全可靠等;(3)可维修性:可维修性影响设备维护、修理的工作量和费用;(4)配套性:包括单机配套(设备中各种随机工具、功能附件、部件要全),机组配套(一套设备的主机、辅机、控制系统及其它联结设备的配套),项目配套(医疗诊断、治疗项目或科研项目所需的各种仪器的配套);(5)节能:包括能源利用性好和材料消耗少;(6)环保:设备噪音要小,对环境污染少。

我院在医疗设备的采购过程严格按照《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国政府采购法实施条例》、《中华人民共和国招标投标法》和财政部的《政府采购货物和服务招标投标管理办法》,以及商务部的《机电产品国际招标投标实施办法》和国家食品药品监督管理局的《医疗器械监督管理条例》的要求进行操作,并建立了一套针对医疗设备采购绩效的考核办法和机制,考核采购的过程是否规范,价格和配置是否对应,临床反映是否良好。对采购工作采取有效考核和激励措施将使采购过程更加规范。

(3)医疗设备的验收管理。我院制定了设备验收制度,对验收工作的准备、参加人员、验收的内容、程序作出明确的规定,要求使用科室、设备厂商、设备管理部门三方共同参加验收,除对货物验收外,还要进行设备性能验收。通过严格的验收,保障所配置的设备符合预期要求。

(4)医疗设备的使用管理。首先培训使用人员正确操作设备,使设备能达到预期的治疗效果;定期对医疗设备进行预防性维护保养,保证医疗设备在电气、机械、电离辐射、微生物等方面安全,设备各项性能不可对病患、操作者以及环境造成非预期危害。通过临床使用人员每日检测,医工人员定期对设备进行预防性维护和质控检测保证医疗设备,特别是急救和生命支持类设备的正常运行。

(5)医用设备使用评价。包括工作效率、配置效率、社会效益、运营效率等。工作效率评价包括使用率、机时利用率、设备完好率等指标。医用设备配置效率评价包括功能利用率、工作量预测符合率等指标。医用设备运营效率评价包括投资收益率、投资回收期、维保费用等指标[6,7]。医用设备使用社会效益评价包括检查或治疗病例数、检查阳性率、科研课题数、新技术及新方法的开展使用情况等指标。通过对医用设备的使用评价,能够督促使用科室发现设备使用过程中的问题,及时加以改进,更好地对设备进行管理,督促使用科室避免盲目申请、盲目采购;同时将评价结果反馈到设备管理、财务等部门在全院范围内共享,为考核设备配置的合理性,并对日后是否继续配置该类设备为领导提供科学有力的论证依据。

3 结论

在设备使用管理过程中,往往会存在难以预料的风险因素,因此,找到设备全生命周期中每一个环节的风险点,采取措施严格管理,对于设备使用数据进行严谨的统计,并对其产生的效益进行公正、合理的分析。若设备使用情况与初期的差异较大,则应对其产生原因进行追溯,分析导致其原因的主观及客观因素,并将综合结论纳入后期同类设备购置论证中[8]。通过对设备全过程管理的探索,提高了设备的配置效率,也使设备的使用更加合理。

摘要：本文阐述我院通过对医疗设备管理中各环节的风险研究,建立相关的制度和规范流程,使设备管理部门对设备的管理更加有效,设备的配置更加合理,保证了使用的安全有效。

关键词：医疗设备管理,设备合理配置,医疗设备风险管理,设备完好率

参考文献

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[2]张恩科.医疗设备成本效益分析在大型设备资源配置汇总的应用价值[J].中国医学装备,2012,(1):51-53.

[3]侯晓宁.对医院药房医疗器械监管问题的若干思考[J].中国药师,2008,11(4):459-461.

[4]范雅文,黄鸿新.医疗机构在用医疗器械监督抽验的探讨[J].中国医疗器械杂志,2011,35(3):218-221.

[5]韦勇.我国医疗设备采购风险及人员管理探讨[J].医疗卫生装备,2009,30(11):94-97.

[6]芦铭.基于风险分析的医疗设备检查评分系统[J].中国医疗设备,2015,30(3):127-129.

[7]蒋海洪,梁学林,奚健.对在用医疗器械实施风险管理的思考[J].中国医疗器械杂志,2012,36(2):128-132.

[8]周丹.基于风险评估的设备管理[J].中国医院管理,2000,22(9):42-43.

医疗过程 篇2

摘要：我国医疗保障体系的形成经历了一个漫长的过程，计划经济时期城镇实行公费医疗和劳保医疗，农村实行合作医疗制度。改革开放以后，我国的医疗保障体系也在不断地进行改革，基本建立起覆盖范围比较广的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。然而这些制度仍存在缺陷和不足，需要进一步的完善和发展。

关键词：医疗保障体系医保改革存在问题

国家医疗保障体系是指一个国家为使其国民得到相关医疗服务而建立的保障系统, 通常由医疗服务的提供体系、筹资体系以及需求方等方面共同构成。在这个有机整体中, 医疗卫生筹资体系与医疗服务提供体系这两个方面最为重要, 各自发展得如何以及两者之间的关系如何, 直接影响到这个国家医疗保障体系完善程度。

由于我国存在特殊的城乡二元体制，因此我国的医疗保障体系也带有了明显的城乡痕迹。

一、我国医疗保障体系的发展

我国城镇实行职工医疗保险制度，建立于20世纪50年代初，是我国重要的社会、劳动政策之一。我国传统的职工医疗保障体制由公费医疗和劳保医疗两部分组成。公费医疗在机关、事业单位实行，医疗费用由财政按规定的年人均定额拨款支付，各地区负责统一管理使用。劳保医疗在企业实行，医疗费用是根据国家政策规定的工资总额一定比例提取的职工福利费用中支付的，职工福利费计入企业成本。这两项制度是新中国成立以后为了适应以高度集中的指令性计划为特征的产品经济模式，逐步建立并发展起来的，以工资收入者为主要对象，保障了城镇居民的基本医疗。

我国农村实行的是合作医疗保险制度，它是一种集资医疗制度，医疗费用来源于集体经济，个人也承担一部分，在看病时享有部分免费医疗服务。目前医疗保障制度中的农村合作医疗在20世纪50年代出现，得到中央政府的肯定和推行，全国60年代掀起了合作医疗的高潮。后来一些地区的合作医疗由于被当作是“文化大革命”的产物而遭否定；一些地区的合作医疗由于未能适应农村实行

家庭联产承包责任制后的经济变化形势而先后解体。目前农村所实行的合作医疗，是真正意义上自愿性的医疗互助合作，它们是农村医疗社会保险发展的基础。

这是我国原有的医疗保障制度，对疾病预防和控制，保证职工身体健康，起到了积极作用。农村的合作医疗制度解决了广大农民的医药问题，保障了农民的健康。但是这些制度都是建立在计划经济体制下，基本上没有随着客观情况的变化而进行必要的改革和调整，存在着许多问题。

首先，医疗社会保险社会化程度低。医疗保险的覆盖面很低，尤其是在农村，农民的医疗服务没有保障；企业承担所有职工的医疗费用，负担畸形，不利于市场竞争；企业自我承担风险，一旦超出企业的能力范围，不仅影响企业正常的经营活动，而且职工也无法得到相应保障；农村合作医疗以村为单位集资管理，社会化程度更低，抗风险能力更差。

其次，医疗社会保险资金筹集机制不健全，且缺乏有效的费用控制机制。公费医疗和劳保医疗经费完全由政府承担，导致员工没有费用意识，过度需求和浪费现象严重；医疗经费没有科学的提取标准、提取办法和调整机制，受财政收支状况影响较大，提取比例多年不变致使经费严重不足，超支严重。农村合作医疗，资金筹集困难经费不足更为严重。医疗管理和费用脱节，难以防止供方因追求更多的收入而提供更多的服务，难以防止需方的过度需求，导致费用上涨过快，难以控制。

另外，基本医疗需求不能满足与医疗资源浪费现象并存，这种现象严重影响了社会的稳定。公费医疗和劳保医疗各行其道，制度不统一，难以避免医疗设备的重复购置和医疗设施的重复建设，资源浪费严重，管理成本大大增加。农村广大居民无法享受到相应的医疗服务，看病难，看病贵，一病回到解放前。

二、我国医疗保障体系的改革

传统的医疗保障制度已经严重制约了我国建立社会主义市场经济体系的进度，进行医疗保障制度的改革是大势所趋，势在必行。20世纪八十年代以来，医疗保险制度的改革就不断开展，为了适应社会主义市场经济体制的要求，减轻企业负担，促使企业建立现代企业制度

城镇居民的医疗保障体系的改革模式有三大类：以深圳为代表的“混合型”模式，以镇江、九江为代表的“统账结合型”模式，以海南为代表的“双轨并行

式”模式。

深圳实行了多元化的保险方式，满足了不同的医疗需求，提高了保险覆盖面和筹资率，采用多种支付方式，强化了费用制约机制，对个人账户进行了改进；同时拉开了个人账户与共济账户之间的自负段，缓解了共济账户透支和个人账户沉淀过多的状况，保证了失业人员的医疗费用。但是交费工资基数偏低，职工节约、积累和分担费用的意识不强，致使卫生资源仍有很大了浪费。

以镇江、九江市为代表的“统账结合型”模式。该模式对账户实行三段通道式管理，即个人账户段——自费段——社会统筹段结合在一起管理，可以覆盖不同所有制的企业和行业、事业单位的职工。这种措施建立了筹资机制和基金运营机制，控制了医疗费用的过度上涨，使人们树立了正确的消费观。但是这种模式下也存在弊端，筹资工作难度大，个别效益不好的企业无力缴费；计入个人账户的费用较小，会使某些人加快自负段，跑步进入统筹，挤占统筹；大量繁杂的门诊费用与开药费审批报销进行统管，工作量大，不便于患者就医。

海南的“双轨并行式”模式。该模式下，个人账户和统筹基金分开管理，覆盖城镇所有的用人单位，包括企事业单位、社会团体和个体经济的所有从业人员。医疗保险费用由用人单位和从业人员共同分担缴纳，社保机构向定点医院支付共济账户医疗费，实行定额预算管理。两个账户独立运作，风险自负。

农村医疗保险自改革开放以来，由于经济结构发生变化，地区发展水平失衡，难以建立全国统一的农村合作医疗制度。农村医疗保险的改革主要是各地区依据本身的实际情况加以探索。农村新型的医疗保健形式，基本上可以分为四种：

1、福利型合作医疗，个人和集体缴纳少量资金，对农民的小病进行补偿；

2、风险型合作医疗，个人和集体按期定额缴纳保险费，共同集资，对大病进行补偿，小病不予补偿；

3、福利—风险型，个人和集体共同集资，对大小病都进行相应的补偿；

4、合作医疗健康保险，较大范围的个人和集体共同集资，缴纳保险费用，对医疗、预防、保健及环境卫生等项目的服务费用进行补偿。

合作医疗制度在农村的逐步推广，初步建立起了农村的医疗保障体系，对保障农民的健康起到了积极的作用。但是，由于地区的差异，合作医疗制度的覆盖率仍然不够高，贫困地区的广大农民仍然无保可依。

三、现行的医疗保障制度

在广泛试点的基础上，我国目前正在建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。城镇主要是以城镇职工基本医疗保险制度，坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工的基本医疗需求，打破劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。在筹资机制方面，由单位和个人共同负担基本医疗保险费，这增强了职工的节约意识，减轻了单位负担，体现了公平和效率的原则。完善了社会统筹和个人账户相结合的制度，两个账户分别核算，并且明确了统筹基金的起付标准和最高支付限额。加快了医疗机构的改革，提高了医疗服务的质量和水平。各地依据中央的指导方针，结合本地的实际情况，建立起城镇基本医疗保险制度，新的以统账结合为特征的医疗保险制度在我国逐步建立起来。

然而这项制度还在试行过程中，难免有一些缺陷还需要进一步改进。首先，部分地区并没有实现全面覆盖，仍有居民在医疗保障体系之外，另有很多参保居民对制度缺乏必要的了解，不了解相关的程序，难以保障自己的权益。其次，必须严格管理社保基金，由于统筹层次较低，因此需要有严格的财务管理制度，以确保专款专用，保证基金安全。最后，要完善城镇社区医疗卫生服务体系，积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务。

在广大农村，新型农村合作医疗制度正在逐步建立和完善。现阶段的新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这项制度作为多层次社会保障体系的一项重要补充，是建立和完善社会主义市场经济体制的要求。并且建立起农村医疗救助制度，医疗救助基金主要通过各级财政和社会自愿捐赠等多渠道筹集，通过医疗救助制度资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地新农合，享受合作医疗待遇；因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。

新型的农村合作医疗制度保障了农民获得基本的医疗保障服务，在防止农民因病致贫方面起到了重要的作用，但是制度本身存在着一些矛盾和问题。新农合坚持农民自愿的原则，一方面使得宣传、教育成为开展新农合的关键性措施，另一方面增加了实际参合农民人数的不确定性、对象的不稳定性，既存在着与保险

“大数法则”不一致的风险，又加大了工作与管理的难度。涉及的人群大，管理的信息量、工作量大；人均基金水平低，以大病补偿为主，一些日常的小病没有纳入保障体系。另外，在现阶段还没有一支职业化、专业化的管理队伍。在实践中，既要把握新农合制度与保险制度所共有的一般规律，又要努力探索和把握其自身的特殊规律，不断研究解决自身的特殊矛盾和问题，从而逐步建立、健全新农合制度的长效运行机制。新农合作为一项制度创新，目前还没有现成的经验和模式。所以，开展新农合需要有一个不断探索、不断完善的过程，也决定了新农合制度的相关政策、措施和各地的实施方案也需要在实践中根据实际逐步调整和完善。我国作为世界上人口最多的国家，建立起覆盖全国民的医疗保障体系是一个艰巨的任务。受到传统城乡体制的影响，分别面向城镇居民和农村居民建立的城镇职工基本医疗保险制度、新农合是我国新时期对医疗保障体系建设的探索与尝试，收到了良好的效果。但是这些制度仍有很多不完善的地方，需要进一步在实践过程逐步完善，以建立更高水平的医疗保障体系，提高我国人民的健康水平，保持社会稳定，促进社会和谐发展。

参考文献：

[1]费梅苹，社会保障概论[M]，华东理工大学出版社，[2]仇雨临，医疗保险[M]，中国人民大学出版社

[3]刘军民，新型农村合作医疗的制度缺陷及挑战[N]，中国经济

时报

医疗过程 篇3

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-949X(2009)-04-0009-02

我国新型农村合作医疗制度自2003年试点工作以来，取得了较好的成效。政府正在努力为没有保险的近八亿人口提供医疗保障，并在十七大报告中再次强调了增加政府投入的责任，新农村合作医疗的建立对于解决农民因病致贫、因病返 这一突出问题具有重大战略意义。截至2008年3月底，全国开展新农合的县(市、区)数达到2679个，占应开展(有农业人口)县(市、区)数的98.17%，占全国总县(市、区)数的93.57%，参加合作医疗人口8.04亿，参合率为91.05%；截至6月底，新农合已经覆盖全国31个省(自治区、直辖市)，提前实现了2008年全覆盖的目标。 [1]

无论如何新型农村合作医疗体系的建立都是一个大胆的历史性开端，在整个农村社会保障体系中也占据着越来越重要的地位，短短5年的时间，合作医疗已初见成效，但由于历时较短，并且一直都是在摸索中前进，所以在制度推进的过程中仍旧存在一些不容忽视的问题。主要表现在：

一、政策宣传不到位影响农民参保积极性

在大多数乡镇，宣传人员只简单地将有关合作医疗的传单散发下去，没有和农民进行进一步的沟通，而农民由于受教育程度相对较低，对所宣传的新型合作医疗制度中的有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。另一方面是因为宣传内容不够详细，存在着药品范围、诊疗项目范围、经办程序不明确等问题。导致农民在看完病后，由于药品或相关手续不符合补偿标准而得不到补偿。另外，有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，使农民的预期期望与实际补偿差距较大，引起农民对制度的不满。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的可信度下降并打算退保。

二、城乡医疗资源配置结构不合理制约着新型农村合作医疗的可持续发展

我国卫生资源总量较少，只占世界的2%，但却要解决世界22%人口的医疗卫生问题。而且，城乡卫生资源分配不平衡明显，占全国70%的农村人口仅拥有20%的卫生资源，而占人口30%的城市却拥有全国80%的卫生资源。[2]根据2003年第三次国家卫生服务调查结果，我国城市平均拥有医院数量是农村的4.6倍。而且城市往往集中了大部分的优势人力资源，包括高职称高学历的卫生技术人员。

2003年《第三次国家卫生服务调查分析报告》[3]结果显示，农村地区特别是边远地区居民卫生服务可及性和可得性差，其原因与低收入群体的医疗需求低有关，也与农村医疗服务供给水平低有关。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41%，部分农村地区，尤其是边远地区农村，卫生资源不足，居民就医困难。如四类农村地区有18%的家庭据最近的医疗机构超过了5公里。有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上；每10平方公里医疗机构数量，城市是农村的6.7倍；每千人口执业医师，城市是农村的3.8倍。多数农村地区的医疗条件和技术水平都不能满足当地居民的卫生服务需求，致使农村对大病的统筹能力较弱。

三、“大病补偿模式”导致受益面狭窄，影响政府“可信度”

由于新型合作医疗采取“大病统筹”模式，目的是在于解决农民因大病致贫问题，其受益人群主要是生大病或一些不常见的慢性病需住院治疗的参保者。而实际上大多数农民患的都是日常的小病，一般都在门诊治疗，由于补偿机制中较高的起付线，使大多数农户基本没有享受到国家的补贴。而即使患大病住院治疗，由于新型农村合作医疗制度中的大病补偿标准不是以病种来界定补偿的额度，而是以医疗机构级别来确定补偿标准，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少；同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用，这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。而对于有些病种（如癫痫病）在定点的医疗机构没有相应的治疗科室，因此不在所保的范围内，只能到非定点的专业医疗机构就诊，这样就得不到补偿，医疗费用全部由农民自己承担。并且新型农村合做医疗制度的报销范围只保生病住院，不保伤残。此外，不可补偿的药品过多，加上定点医院药价偏高，在很多地区地方，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标大打折扣。这些使得农民的预期期望与实际报销额相去甚远。从而对政府政策可信

度产生怀疑。

四、“低保费，高共付率”导致“劫贫济富”现象

一般地，一个公平性较强的卫生服务系统应该是在卫生服务提供上具有水平公平和在筹资上具有垂直公平，即同等需要的人获得同等卫生服务，根据人们的支付能力进行筹资。[4]也许是出于管理简便的考虑，目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担10元的基本缴费形式，即在筹资制度上采取水平公平的方式，而没有考虑到农村居民个人和家庭收入和支付能力的差异，这显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。

同时，由于新农合实行政府补贴与自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销制，而且设立了较高的自付率。这就在客观上造成了一个门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医（虽然医疗救助对部分特困家庭和五保户参加合作医疗予以了补助，但目前受益范围较小，无法普遍照顾到一般贫困家庭）导致新型合作医疗制度出现“劫贫济富”现象--即能够承担自费部分因而愿意就医的相对富裕的农户报销掉了不能承担自费部分因而不敢就医的相对贫困的农户所缴纳的合作医疗基金。

（五）缺乏稳定长效的筹资机制，影响制度实施效果

目前，新型农村合作医疗制度采取的是以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；最初是由农户自愿出资10元、地方财政和中央共补贴30元，十七大报告后，政府将筹资标准由原来的40元提升到现今的80元。但是这一措施对于要解决农村8亿人口看病问题的新型合作医疗的筹资总额来说，仍然是杯水车薪。根据有关研究，人均筹资额达到人均医药费用的40-50%、人均收入的2%-3%，合作医疗才有保障作用。2007年，我国农民人均医疗保健支出为210元，农民人均纯收入为4140元，综合考虑，人均筹资额平均应为100元左右，而目前实际上除少数发达地区人均筹资额稍高外，大多数地区只有50元，离合理人均筹资水平有很大差距。由于筹资水平相对较低,补偿能力有限,加上医疗费用增长较快等原因,参合农民家庭医疗费用支出不仅没有减少,甚至略有增加。

筹集到一定数额的资金是新型农村合作医疗制度健康、长效运行的基本条件。从当前实际来看，筹资机制面临的主要问题有①总体筹资规模过小，中央和省级财政筹资比例偏低。②各级财政尤其是省以下各级财政筹资责任不明确，具有很大的随意性。③缺乏要求各级财政补助动态增加的规定，也缺乏确保各级财政筹资及时、足额到位以及动态增加的长效保障制度和激励机制。

因此，加快建立和完善新型农村合作医疗长效筹资机制，并不断提高总体筹资水平，对于新型农村合作医疗制度健康运行具有重要意义。

五、部分群体仍处于新型合作医疗的“真空地带”

当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处在一个医疗保险的真空地带--由于没有正式户籍，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市就医，那他们就得承担合作医疗只予以报销部分医疗费用的风险。[5]如果要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益，确保医疗保险能够跟随保户迁移而流动就很重要。

从长远的角度来考虑，随着城乡差别的逐步弱化，将中国所有居民纳入一个统一的全民医疗保险体系是大势所趋，如何合理设计完善而合理的覆盖全面医疗保险的制度仍需不断进行探索。

六、结论

针对现行新型农村合作医疗的运行状况及出现的问题，为了继续实现其可持续的健康的发展，笔者建议当前亟待落实的方面包括：（1）加强政府公共支持力度，加强宣传工作；（2）优化补偿结构，扩大收益面（3）提高省级财政补助力度，加强经济不发达地区的农村卫生基础建设。（4）创新筹资机制，拓宽筹资途径，加大筹资力度；（5）逐步建立与完善真正意义上的全民覆盖的社会保障体系。

指出问题总是相对容易的，更多的挑战来自于如何解决这些问题，进而不断完善政策。从十七大报告开始，政府这几年对于民生问题的关注是我们有目共睹的，政府责任的进一步投入让我们能够看到政府在解决和完善新型农村医疗制度问题方面的坚定决心。

此外，在新型农村合作医疗的发展道路上我们还有有大量的经验可以参考，这包括九十年代城镇医疗改革的经验、过去旨在复兴农村合作医疗的数次尝试，以及来自国外医疗卫生发展的经验。我们有理由相信，随着新型农村合作医疗制度和政策的不断完善，势必推动农村经济社会向更好的方向发展，并促进城乡协调、经济社会协调发展的和谐社会的最终形成。

参考文献：

[1]卫生部.卫生部2008年7月10日例行新闻发布会实录[OB/OL].

http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/pxwfb/list.htm

[2]崔惠玲.中国农村医疗卫生保障制度建设研究》

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[4]吴明.医疗保障原理与政策[M].北京大学出版社,2004.

[5]葛延风,贡森等,中国医改 问题·根源·出路[M].中国发展出版社.2007.

医疗过程 篇4

《弟子规》是依据《论语·学而篇》:“弟子入则孝, 出则弟, 谨而信, 泛爱众, 而亲仁。行有余力, 则以学文”编写而成, 从孝、悌、谨、信、爱众、亲仁、余力学文七部分加以阐述。讲述了为人子弟在家、出外、待人、接物、处世、求学时应遵循的行为准则。近年, 重新认识传统文化以来, 《弟子规》在各行各业中散发出了其独特的魅力。医患关系的和谐有赖于医师与患者双方, 简单讲就是:医师应当仁爱之心, 患者应当有感恩之情;医师应当具备高明的医术, 患者应当信任医师[2]。

首先, 从医者来讲, 《弟子规》讲“事诸父, 如事父, 事诸兄, 如事兄”, 道出了一种极高的境界, 对待患病的老人, 要向对待自己的父母亲一样尽心尽力, 对待其他患病的人, 要向对待自己的兄弟姐妹一样尽心尽力。“凡是人, 皆须爱, 天同覆, 地同载”。医务工作者每天面对的是繁重的医疗劳动和病态的患者, 故需要一种大的气度与胸怀, 否则就难免陷于麻木和烦躁的包围之中。《弟子规》把一颗博爱之心化为点点滴滴的日常细节。“勿谄富, 勿骄贫”, 是要求医护人员有一颗平等心, 将这句话引入医疗实践中, 可成为道德的准则。告诫医务人员, 不能因地域、性别、贫富等差异而表现为骄横或献媚, 冷漠或殷勤。这既是对那些对待患者一视同仁, 和蔼可亲的医务工作者的褒奖, 也是对那些对待患者亲疏有别, 傲慢无礼的医务工作者的鞭笞。《弟子规》中讲“将加人, 先问己。己不欲, 即速己”。正是对于医疗中“慎独”的很好诠释, 在医患关系中, 患者是处于相对被动或相对弱势的地位, 己所不欲勿施于人。在特殊情况下, 有些医疗行为是在患者不知情或失去知觉的状态下实施的。这就对医务工作者提出了更高的伦理、道德、责任和良心的要求。《弟子规》中还有“人有短, 切莫揭。人有私, 切莫说”。尤其是行医, 患者要向医师暴露身体, 诉说身心的痛楚, 甚至披露“不可告人”的隐私或秘密。医师必须尊重患者的隐私权, 这是法律、伦理和医学的基本要求, 尊重患者的隐私, 体现的是医疗服务人性化的走向, 也是建立和谐的医患关系的必需条件。

医者除了有高尚的道德情操, 还需要有高明的医术。《弟子规》教育我们“朝起早, 夜眠迟, 老易至, 惜此时”, 在我们做医学生的时候就应该谨记, 并奉行终生。《弟子规》说得很明白:“但力行, 不学文。任己见, 昧理真”。告诉我们要不断的去学习, 不断的攀登一座座医学高峰。医学与疾病是一门学无止境的学问, 没有人能够穷尽一切知识, 作为医者, 不知道的时候就要说“我不知道”, 不应该为此感到羞愧[3]。不可以“任己见, 昧理真”, 一个医者如果不谦虚, 不懂装懂, 直接的结果就是危害患者的健康和生命, 成为医患紧张的导火索。

其次, 从患者来讲, 医患和谐最受益的也是患者本身。“不宽容的医疗环境人为地设置了许多禁区, 阻碍了对医疗极限的突破, 妨碍了医学的进步”, 不和谐的医患关系还加剧了社会的诚信危机, 对和谐社会的稳定与繁荣造成负面影响。目前医患关系的现状是各级医疗机构医患关系紧张都有, 存在并且已成为一个严重社会问题。据统计, 全国有73.33%的医院出现过患者家属殴打、威胁、辱骂医护人员的情况, 而其中绝大多数是医院及医护人员在蒙冤, 医院为了息事宁人, 常常不得已从出于人道方面给予赔款。现在出现医疗纠纷, 往往有医闹参与, 不明事实真相的群众常常被利用, 从而推波助澜, 影响了正常的医疗秩序[4]。媒体宣传片面性的误导也是医患紧张的因素之一。《弟子规》告诉我们, “见未真, 勿轻言, 知未的, 勿轻传”, 观众不明事实真相, 多被误导。如果人们能够做好诸如此类的小事, 不知将会有多少争端立消, 我们的社会也不知将平添几许和谐。

《弟子规》是古圣先贤留给我们的宝贵精神财富, 对灵魂的震撼和对思想的洗涤作用是不可低估的。实践《弟子规》是可以做到救死扶伤和全心全意为人民服务的, 是可以做到构建和谐医患关系的。

关键词：弟子规,医疗实践,思考

参考文献

[1]胡锦涛.在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告[N].人民日报, 2007-10-15.

[2]迟相林, 郭兆荣, 周丽.解读现代版希波克拉底誓言[J].医学与哲学 (人文社会医学版) , 2007, 28 (9) :7-9.

[3]邹祥平.《三国志.华佗传》对现代医患关系的启示[J].卫生职业教育, 2011, 29 (1) :151-152.

医疗过程 篇5

1、医保卡当购物卡。部分药店销售药品以外的非药品，例如营养品、保健品、化妆品、甚至是食品、饮料、卫生纸等生活用品。这些药店做法比较隐蔽，采取半公开形式，将一些非药品摆放到暗处，有的放到仓库里，以此躲避执法检查。有的药店和超市绑定在一起，售货员提示从超市购买的一切商品，都可以刷医保卡消费，但是强调要缴纳商品总价格10%的税款，无发票无任何凭证。药店门外，有专门中介人员，进行医保卡套现活动。这些将医保卡当作购物卡、万能卡，采取间接或者直接套取现金的行为，是违法国家法律的。

2、药店收据未准确标注药品名称。医保网络结算系统是POS机，只能划账消费，药店收据未详细标注药品名称、产地、价格等条目，只是在最后一栏，写着维生素A、维生素B、抗生素、养血安神药丸等概括性名称，与所购药品完全不相符，给违规操作留下空间。药店购物小票在结账时被药店收回，入账时又将医保类药品代替已出售的非医保类药品，交给顾客的账单就是一笔糊涂账。

医疗过程 篇6

关键词：医疗设备,质量控制,管理

在每一个医院里，医疗设备的总值在医院固定资产中都占到相当的比例，同时也为医院医疗工作的开展、医院综合效益的提高提供了强有力的保证。如何加强医疗设备的管理，更好地保证医疗设备的使用安全和应用质量成为目前医院关心的重要内容，并且这一内容贯穿于医疗设备管理的整个过程。本文针对医疗设备质量控制还没有形成良好体系的现状，结合我院工作实际，对医疗设备管理过程中的各个环节进行分析，旨在论述在目前情况下如何加强医疗设备的管理，才能保证医疗设备的使用安全和应用质量，减少医患纠纷，更好地为医院创造效益。

1 慎重对待医疗设备的购置

在医疗设备购置时，首先要进行充分论证，保证要购买设备的各项参数能够满足临床需要;然后进行集中招标，考察生产厂家、经销商的资质和相关设备的“医疗器械注册证”等，即医疗设备的“三证”，选择合格的产品和供应商，从源头上对医疗设备的质量进行控制。另外，在购置设备时还要考察该设备的市场占有率和售后服务情况，良好的售后服务在很大程度上对医疗设备的维护和维修起到积极的作用，对医疗设备的质量也起到了积极的保障作用。

2 加强医疗设备的购置后管理

2.1 重视医疗设备的验收

医疗设备的验收工作是设备购置后对其进行质量控制的第一个环节，也是检验合同的执行水平、维护医院自身利益的关键环节[1]。设备验收工作中任何微小的失误都可能会给医院造成严重的损失，也有可能造成安全隐患。在医疗设备的验收过程中首先要确认整体外观的完整无缺，然后严格按照合同中的条款逐项核实设备的品牌、名称、规格型号、配件、技术参数等。但是目前对设备的验收往往仅局限于“数量验收”，而对设备的各项参数即质量并没有真正的验收，即“质量验收”没有得到应有的重视。因此对于新购进的医疗设备，要切实做好质量检测，本单位计量室建立检定标准的要自己进行计量检定，没有建立计量标准的要请权威机构进行计量检定，确保进入临床的都是合格的产品。对于新购进的大型医疗设备，如CT、彩色多普勒等，要及时请“全军大型医疗设备检测研究中心”的专家来进行检定验收，确保设备的各个技术参数都能达到使用要求[2]。

2.2 加强医务人员的操作培训[3]

对于新购置的设备，在设备购置合同签订时大都会涉及对设备操作人员和维修人员进行技术培训的问题。在设备安装后，要及时要求和督促厂家进行技术培训，让使用该设备的每一位医务人员能够正确熟练地操作设备，避免因为误操作造成医疗事故和设备故障。对于正在使用的设备，医学工程部门的技术人员要每年组织对全院的医生、护士进行操作培训。例如呼吸机作为一种常见的抢救类设备，在使用过程中就有可能出现管道接错、滤水杯接反、参数设置错误等一系列问题，造成医疗过程中不必要的麻烦和困扰，也会因此给患者及其家属造成不良影响，更严重可能会对医院造成负面影响。

2.3 努力做好医疗设备的维修维护工作

对于大型综合性医院，组建医疗设备维修中心或医学工程保障中心，建立一支高素质的设备维修技术队伍，建立定期保养制度是非常必要的。医疗设备的维修保养工作，要突出重点、点面结合。要把大型设备、影像设备、检验设备、急诊急救设备及手术麻醉设备作为重中之重，同时也不能忽视其他常用设备的维护保养。设备维修后形成的文字资料(如维修报告等)要作为技术档案归档保存，对于以后同类设备的维修有着非常重要的作用。一些医院的技术人员不注意收集资料，同一类设备甚至同一台设备反复出现同样的问题，反复维修，不仅浪费了时间和维修经费，也给医疗科室留下不好的印象，认为医学工程科解决问题的能力不强。

2.4 加强医学计量工作，规范医疗设备的报废

我院为军队的三级医学计量站，已经建立了较为完善的计量和管理制度，定时对已建计量标准溯源，对这些标准覆盖范围内的医疗设备进行计量检定，以客观、准确的计量数据服务于医疗、教学、科研活动，维护医院医疗工作的合法性。但是目前建立的计量标准仅有7项，所覆盖的医疗设备的范围仅仅占国家强检项目的15%，像呼吸机、麻醉机、高频电刀、输液泵、注射泵等设备目前还没有建立质量控制标准，要加大质量检测设备的投资力度，提高检定项目的覆盖率;同时要加强科研力量，研制出新的计量标准，扩大计量检定的范围，更好地为医疗质量提供保证。对于陈旧老化、超过使用年限、经计量检定不合格或参数不能满足临床需要的设备应严格按照程序办理报废手续，并控制报废设备的去向。

3 建立一套医疗设备质量控制的规章制度

应根据不同的医疗设备出现的不同问题，建立一套医疗设备质量控制的规章制度，在医院建立医疗设备质量控制管理体系，将质量控制工作作为一项经常性工作常抓不懈。同时赋予医学工程部门一定的权利，让全院医务人员了解、认识到质量控制的重要性，让他们能够积极地参与到质量控制的工作中来;培养一批有责任心的质量控制技术人员，提高技术水平，更好地满足临床的需要;建立相应的技术指标，让质量控制有据可依;开展、推广一批质量控制项目，扩大质量控制的范围，将更多的医疗设备纳入质量控制的范围，这样才能很好地实现质量控制，保障医疗质量，创造更好的经济效益和社会效益。

加强医疗设备管理过程中各个环节的管理，对医疗设备应用质量的提高起到了一定的作用。但也要加快医疗设备质量控制体系的建立，更好地抓好医院在用设备的质量安全管理，规范医院的医疗工作，保证医疗服务行为的质量和安全，使医院管理更上一个台阶。

参考文献

[1]许敏光,蒋勇,解云虹.浅谈医疗设备验收[J].医疗卫生装备,2006[9]:62-63.

[2]斯海臣,刘晓军.加强军队大型医疗设备验收检测[J].医疗卫生装备,2005[9]:156.

医疗过程 篇7

一、存在的问题

(一) 密码安全隐患

在对100名随机人员的调查中发现, 不知道医保卡有密码的占30%, 知道有密码但未修改初始密码的占56%。据了解, 聊城市区内的医保卡均由参保单位为员工代办, 为了方便业务处理, 初始密码统一设置为6个9。在单位将医保卡发放给个人的过程中, 存在介绍不清或解释不到位现象, 导致部分参保人员不知道医保卡初始密码需修改, 从而存在着安全隐患。同时, 定点医院或药房的会计出纳人员因知道初始密码的设置规律, 在持卡人使用医保卡付款时, 常主动替持卡人输入初始密码, 这在很大程度上也给持卡人造成了“医保卡无密码”的误导。因未修改初始密码而使密码泄露的医保卡, 卡内资金很容易被盗。

(二) 查询余额缺陷

《职工基本医疗保险个人账户及专用结算卡管理使用暂行办法》规定, “承办金融机构应当在各营业网点设立个人医疗账户结算卡资金圈存、查询设备”。在调查中发现, 发卡银行的8个营业网点中, 仅有2个网点为发卡网点, 能够为持卡人办理余额查询和密码修改, 另外6个营业网点的业务人员不给予查询余额, 而要求持卡客户到发卡网点去办理查询余额。另外, 在被调查的100名参保人员中, 30%持卡人表示希望能够通过自助设备查询余额, 以方便持卡人随时了解卡内资金情况。

(三) 专卡不专用

从调查的8家定点药店来看, 有3家药店里除了摆放销售的各类药品外, 还兼营日用保健用品、粮油副食等, 参保人用医保卡购买非医保类商品时, 药店通常采取不打印电脑小票或在入账时用医保类药品代替已出售的非医保类用品, 以此来规避风险。同时, 如果多刷卡内资金, 售货员可以返给现金, 这样也存在着套现的风险。

二、建议

(一) 采取有效措施, 防范资金风险

一是建议出台相关制度办法, 杜绝各定点刷卡单位营业人员代输密码现象, 真正实现密码为个人所知所用。二是加强对修改初始密码的宣传和提示, 建议各发卡机构、定点刷卡营业网点在POS机具旁摆放“请及时修改密码”提示牌, 帮助持卡人知晓并主动修改密码。三是发放医保卡时, 建议医保卡注意事项中增加修改密码事项。

(二) 加强监管力度, 提高服务水平

针对医保卡内余额查询不便的情况, 首先要采取有力措施, 保证发卡银行的所有营业网点能够查询余额。建议医保部门加强与发卡银行的沟通, 在各营业网点公开设立医保卡余额查询监督电话, 杜绝承办金融机构营业网点不给予查询余额现象。其次要增加对账次数, 使参保人员及时了解卡内资金状况。第三是增加查询余额途径, 建议开通当地医保网、电话查询或增设电子查询设备等, 以各种方式提供查询服务。

(三) 加强监督, 确保专卡专用

医保部门应加强定点医院、定点药店的监督检查, 防止医保卡套现、购物行为的发生, 确保医保卡的专卡专用;同时医保部门应通过各种形式加大宣传力度, 让人民群众真正了解医保卡的真正作用, 避免用医保卡购买非医保商品的只顾眼前利益忽视长远利益的行为, 提高人民群众识卡用卡的能力, 净化医保卡的使用环境。

医疗过程 篇8

1 量化分级思路

良好的医疗环境关乎着群众健康的根本利益, 对医疗机构实行监督管理, 是国家意志和权利的集中体现的重要内容之一[5]。首先根据相关法律法规和医疗机构的实际情况制定医疗机构量化分级管理评分表, 对医疗机构开展量化评分, 依据分值大小确定医疗机构相应等级, 根据等级对医疗机构开展监管, 同时对其中存在的问题进行整治, 以提高医疗监督管理水平和效能。

2 量化分级依据

《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》等相关卫生法律、法规。

3 量化分级步骤

3.1 建立健全组织机构

成立量化分级管理领导小组, 分成评审、协调、监督3个小组, 评审小组负责对各医疗机构现场审核, 确定等级;协调小组负责人员配备、车辆、医院相关方面的协调工作;监督小组对评审过程、结果公示进行动态监督。

3.2 制定医疗机构量化分级评分表

量化分级分为A、B、C、D四级, A级为90分以上, B级为80~90分, C级为70~80分, D级<70分, 被评为D级的医疗机构责令限期整改, 在规定时间内未达C级以上要求的给予行政处罚, 同时予以吊销医疗机构执业许可证。量化评分表主要包括医疗机构执业许可、医务人员管理、医疗广告管理、传染病防治、临床用血、消毒隔离、医疗废物管理、卫生监督公示制、母婴放射等专项诊疗技术方面, 同时对无《医疗机构执业许可证》或未按规定时间内校验、超范围执业、无放射诊疗许可、使用2名非卫生技术人员从事诊疗活动、非法采供血、无《母婴保健技术服务许可证》, 超范围开展母婴保健技术服务、非医学需要擅自进行胎儿性别鉴定、发生二级以上医疗事故的医疗机构直接评为D级。评审时, 如果该院无相关诊疗科室技术设置, 则为合理缺项, 采取标化评分, 标化分=所得的分数/该单位应得的分数×100。

3.3 量化分级实施

制定量化分级工作方案, 同时将评审过程分成四个阶段实施。

3.3.1 宣传动员。

召开医疗机构负责人会议, 宣传动员并部署医疗机构量化分级管理工作, 要求各相关单位负责人明确开展量化分级管理工作的目的和意义, 掌握量化分级管理标准。

3.3.2 自查自纠。

根据量化分级管理评分标准, 各医疗机构开展自查工作, 对存在问题进行整改。

3.3.3 量化评审。

由评审小组按照量化分级管理评分表对医疗机构逐一进行量化分级评分, 根据评分情况确定等级。

3.3.4公示授牌。

等级确定后, 由相关媒体向社会公示 (时间7d) , 公示期间接受社会和被评审单位监督并提出异议。公示期满发放等级标示牌。各医疗机构要将标示牌悬挂在医院醒目处, 方便患者做知情选择, 接受社会监督。

4 动态管理

A级单位1年监督1次, B级单位2次, C级单位3次。实行动态管理原则, 每3年重新评审等级, 同时每年采取定期与不定期对获得等级的医疗机构进行复核。如在日常卫生监督管理过程中发现医疗机构存在违法行为, 受到行政处罚的, 要在原等级的基础上降低一个等级, 仍未及时整改, 直至降到D级, 并予以吊销《医疗机构执业许可证》。医疗机构量化分级管理工作可纳入各级卫生行政单位年终考核, 凡被评定为D级的医疗机构年终评奖一票否决。通过实施量化分级管理, 将卫生监督力量放在医疗监管薄弱环节中, 以促进医疗环境改善。

5 几点建议

对医疗机构实行量化分级不应该单纯的集中在医院管理、医技方面, 对医疗机构执业诚信度亦可纳入量化分级[6]。同时医院作为服务群众健康的医疗机构, 医德医风也应纳入考评范围, 尤其是医技人员, 可作为医院年终绩效考核硬指标。对医院实行量化分级管理在于将有限的卫生监督力量放在医院监管的薄弱环节, 虽然, 卫生行政部门监管必不可少, 但量化分级更大意义在于加强医院的自律自强, 以期形成一种良性竞争的医疗环境, 更好地为群众健康服务。

参考文献

[1]张新芳, 宋学, 阎斌, 等.石家庄市民营医疗机构量化分级监督管理模式研究探讨[J].河北医药, 2009, 31 (17) :2313-2314.

[2]陈敏, 刘本来, 李国庆, 等.口腔医疗机构的量化分级管理[J].中国消毒学杂志, 2007, 24 (6) :574-575.

[3]陈屏历.从食品量化分级管理制度谈食品卫生管理模式的改革[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (3) :216-218.

[4]肖蕾.浅谈某市开展公共场所监督量化分级管理工作的现状[J].中国医药指南, 2012, 10 (22) :395-396.

[5]黄世金.我国医疗机构监督管理的现状与面临的挑战[J].中国卫生监督杂志, 2004, 11 (5) :257.

医疗过程 篇9

建立医联体的目的是要改变三级医院人满为患、患者就医艰难且部分高端医疗资源浪费, 而基层社区医疗机构却“门可罗雀”的倒金字塔状况;推行医联体后, 通过医保报销政策引导患者分层次就医, 大部分轻症、常见病及稳定期慢性病患者选择到一、二级医疗机构就诊, 而三级医院将精力重点放在疑难重症患者和专科诊疗上, 医疗资源得以缓解并有时间和空间开展科研创新, 形成正金字塔式的就医格局。

建立医疗联合体对发掘各级医疗机构的潜力, 特别是发挥城市医院的人才、技术、设备优势和充分利用基层医疗单位的卫生资源有着十分重要的作用。医联体实现集约发展、资源共享;提高社区人员的业务能力、规范社区医疗行为;方便患者就医、减轻居民就医负担, 并取得了肯定的成效[1]。然而, 在形势大好之际, 发展医联体的一些潜在风险和发展的困难却不容忽视。

1 医联体的构成

医联体的建立和运作需要以下各部门或群体共同参与完成:二级、三级医疗机构等公立医院 (以下简称公立医院) , 基层医疗卫生机构, 患者, 卫生行政部门, 医疗保障部门。

1.1 公立医院

在目前的公立医院差额拨款事业单位的运行机制之下, 即差额拨款、收入归己、结余留用、自主分配[2]。公立医院组建医联体的推动力有3个: (1) 市场推动。壮大资源, 增加收入; (2) 行政推动。贯彻政府意图, 履行社会责任; (3) 医保推动。就诊人数的增多, 医保资金拨付的增多。

1.2 基层机构

由于在目前的卫生服务体系中处于弱势地位, 基层医疗卫生机构是有意愿和积极性加入医联体的。但是存在3个障碍或影响效果的因素:行政隶属关系以及与此相关的财政投入、人事管理问题, 不同于医院的财务和会计制度, 基本药物目录的限定。

1.3患者群体

患者对医联体的态度是矛盾或不确定的, 取决于组建后运营和服务的状况。对于就近获得公立医院服务, 获得转诊、预约、检查、检验直通车是支持的, 对于限制选择范围是反对的, 同时担心会延误病情。

1.4 医保部门

目前, 在我国比较广泛实行的是按服务项目付费, 属于后付费制度, 在这种支付方式下, 付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿, 难以有效控制费用[3]。医保通过对医院的供方管理, 使医疗费用支出得以控制, 医保基金不会超支, 但将风险转嫁到医疗机构与患者之间, 导致医患矛盾突出。

2 医联体目前存在的困难

2.1 运行机制未改变

目前公立医院实行收入归己、结余分配的运行机制及补偿机制未发生改变, 推行医联体, 下派医务人员会增加成本, 分流患者会减少收入。从治理机制看, 政府对公立医院的目标职责缺乏明确规定, 考核评价机制不健全, 奖惩措施不到位, 政府的政策目标不能有效传达给公立医院。

2.2 财政投入尚不足

财政投入不足, 医疗保障按服务项目付费, 按照目前医院差额拨款的运行机制及财政保障不足的情况下, 增加服务数量和提高服务价格是增加收入的基础, 如实施分级诊疗、鼓励下转患者及实施国家药物制度零差率销售等措施, 公立医院缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。

2.3 行政管理不统一

松散型区域医联体内公立医院和基层医疗卫生机构仍保留原有的法人单位, 原利益补偿渠道不变, 隶属于不同层级政府, 各自为政, 机构间缺乏有效的沟通及分工。

2.4 居民签约转诊少

原因其一, 由于行政管理分割, 因为医保额度、医院收益的考量, 双向转诊一直以来转动不灵, 尤其是下转患者。其二, 签约在医联体内就医, 会使居民失去选择医院的自由, 享受不到好医院的资源。其三, 医保目前的报销政策, 患者在各级医疗机构的报销比例未拉开显著地差距。

2.5 法律隐患多、配套制度少

2.5.1 现管理机构松散

医疗联合体既不是独立的事业单位, 也不属于法人组织, 无专门的组织机构和场所, 没有独立的财产和经费, 出现相关的法律责任, 不能独立承担民事责任。而医联体内医疗机构均为独立法人单位, 医联体内部日常运营及管理模式, 都需要建立及完善。

2.5.2 双向转诊有风险

目前各地区都实行双向转诊制度, 但双向转诊的成功率不高, 特别是难以将患者从医院转到社区进行康复治疗[4], 由于双向转诊缺少合理通用的标准和程序, 如关于“大病”及“小病”的界定, 因为疾病的发生发展及并发症、伴发疾病的不同, 医疗技术水平的差异等情况, 在实施双向转诊时, 可能会导致误诊或漏诊的发生。患者在医疗联合体内转诊时, 一旦发生医疗风险后的责任归属较难认定。

2.5.3 协议与法律冲突

虽然医疗联合体的协议规定了检验结果互认, 但由于我国《执业医师法》等相关法律法规规定医师对患者要尽到注意义务, 如果医师对患者没有亲自检查, 没有做必要的化验和其他检查, 只是凭借其他医院的检查结果和诊断结果来进行诊疗, 一旦发生诊疗的纠纷, 其后果要由当时处置的医师承担。

2.5.4 患者隐私难保护

目前医疗联合体通过信息化建设手段, 向各成员单位提供互联互通的电子病历和居民健康档案部分信息。而在电子病历或居民健康档案的建立和使用中, 可能会产生涉及患者隐私的法律问题。

2.5.5 出诊无法律保护

《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》明确将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革, 有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措[5]。社区卫生服务机构坚持公益性质, 提供基本公共卫生服务和基本医疗服务, 以主动服务、上门服务为主。社区医师开展家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务, 无相关法律法规来指导及规范其医疗行为, 如提供出诊医疗服务, 出现问题将由医生承担。

2.6 信息化发展不同步

作为现代高科技手段, 医院信息系统在医疗机构的运营管理中, 为信息技术在医疗卫生行业的蓬勃发展创造了新的契机, 发挥着举足轻重与不可替代的作用[6]。在信息化工程逐步推进的大环境中, HIS、PACS、LIS、EMR的应运而生, 使得人们对于信息系统的依赖程度越来越高。由于医联体内各级医疗机构的信息化建设不同步, 水平及规模参差不齐, 标准及进展不同, 各接口及信息统计不同, 导致系统兼容、建立互联、互通困难较大, 信息化发展不同步制约医联体内部机构间工作的运行。

2.7 文化价值理念不同

每个医疗机构都有自己的发展历史及文化积淀, 社区卫生服务机构员工与居民对文化建设均有较高的认知度, 但在某些项目上员工与居民的认知存在差异[7]。由于专业特色、员工构成及地理环境、经济实力、消费力的不同, 区域联合体内不同的医疗机构在发展过程中形成不同的文化特色及价值观。

3 解决办法及建议

医联体能否进一步发展, 取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。无论是松散的业务交流合作的“联邦制”, 还是紧密的利益共同体的“邦联制”, 离开政策层面的引导, 顶级医院的“集团军式扩张”就可能很难达到预期, 甚至形成另一种形式的“单体扩张”[8]。所有医疗联合体均应走向市、区两级共同投资, 明确各级政府的责权利, 完善财力保障机制。

3.1 加强政府主导, 促进机制调整

基层医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的主导者。政府应在政策上对区域性医疗联合体给予更多支持, 充分发挥医疗联合体的优势效应, 促进公立医院的发展[9]。由于不同级别医院、不同所属医院的利益不同, 仅靠医院自己探索很难实现真正的联合。只有在政府主导下, 通过运行模式、管理机制、人事制度、干部 (院长) 任命及财政拨付等一系列相关改革, 打破利益藩篱, 不同层级政府部门事权调整, 在一定区域内 (一般是设区的市) 由一级政府部门统一组织提供初级卫生保健服务, 医疗资源的优化配置, 建立分层、结构化的就医秩序。

3.2 改革医保政策, 实现多方共赢

时任卫生部部长陈竺曾指出:“按照项目付费和事后付费的机制是没有出路的, 按照病种或人头进行预付费才是最好的解决途径, 它可以有效地抑制过度检查和过度用药”[10]。医保在医联体的作用是推动服务体系的改变, 推动医疗服务体系的变革, 优化卫生资源的配置, 提高医院内部的绩效, 推动医院控制成本, 推动患者改变就医习惯, 推动医疗服务模式的转变, 从重医疗轻预防这种模式改变为推动健康管理的模式。合理拉开不同级别医疗机构的报销水平, 引导患者根据经济水平或医疗需求, 选择不同医疗机构就诊。积极推行医疗服务支付方式改革, 实现"控制费用、强化管理、确保质量、转换机制、实现多赢"的核心目标[11]。

3.3 加强人员培训, 促进人才流动

建立联合体内的医务人员柔性流动机制, 需要政策机制加以保障, 提高业务水平, 定期组织医疗联合体内二、三级医院的专家下社区卫生服务中心工作[12]。发挥三级医院的学科人才优势, 开展医师多点执业工作, 让医师成为自由人。通过全科医生转岗培训、临床实训阶段能很大程度提高医生的医疗卫生服务实践能力[13], 所以重点做好全科医生及住院医生规范化培训的工作, 学科一体化建设的长远规划培训;切实提高社区卫生服务机构工作人员的社会地位及待遇。

3.4 制定规范流程, 转诊畅通运行

双向转诊畅通运行的前提是, 制定双向转诊的执行指南和流程, 完善补偿和利益分配, 明确双向转诊权责分配, 完善双向转诊实施的配套政策制度以及增进医疗机构间的沟通[14]。加强综合医院与社区卫生服务机构的沟通及交流, 预约区域内专家门诊以及大型 (特殊) 检查项目, 为患者提供全程、协同、连续的医疗卫生服务。政府部门应围绕新医改大背景, 着力研究保证“双向转诊制”能够畅通运行的法律机制[15]。

3.5 统一信息链接, 实施互联互通

在通信应用系统之间实施可信任的健康信息交换时获得互操作性和兼容性的基础, 开展医疗联合体各项业务单元和集成化传输网络的交互应用。完善基础信息化建设、有效的总体规划与顶层设计、标准的统一与规范化、基础信息的采集与数据库建设、软件开发与系统的集成、完善个人身份识别卡是当前区域医疗信息化建设的基础内容[16]。推进信息化建设, 向医疗联合体内部各级医疗机构提供互联、互通的电子病例和居民健康档案。

4 大趋势

在目前的制度下, 政府主导是医联体开展的主要推动力量, 政府部门对公立医院的权威性、影响力、行动力和决心是主要影响因素, 治理机制和运行机制改革对于医联体发展十分重要。

医疗过程 篇10

由人员、技术、设施、流程、环境和文化等要素组成的医疗服务体系在为病人解除病痛带来康复希望之时, 也不可避免地存在着不安全的因素[3]。目前, 医疗市场大背景普遍存在的医患关系不和谐, 已经成为医疗服务行业的焦点、热点和难点。这“三点”长时间不去破解, 必然会形成医患关系对立。前不久, 中国医院协会颁布了“2008年中国患者安全十大目标”, 并同时公布了实现这些安全目标应采取的措施。这些措施的出台对于规范医疗行为, 保障病人安全具有十分重要的意义。

1 病人安全的现状

病人安全问题在世界各国不同程度地存在, 但在发展中国家尤为严重[4]。2004年9月, 在上海召开的首届病人安全世界联盟日大会上我国卫生部医政司副司长王羽指出了我国当前病人安全问题所面临的六大挑战:一是医务人员毕业后教育、培训滞后, 整体素质和技术水平有待不断提高;有些医务人员的病人安全意识和责任心不够强, 诊疗护理行为不规范, 导致医疗事故时有发生。二是在市场经济过程中, 有些医疗机构不规范执业, 过度追求经济效益.忽视医疗安全。三是由于某种原因医疗技术本身的风险性, 以及高新技术的广泛临床应用而缺乏规范化管理, 给病人造成不必要的伤害。四是病人的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。五是缺乏有效的报告、监测、评价系统。六是存在不合理用药, 尤其是滥用抗菌素等问题[5]。

2 影响病人安全的因素

2.1 环境方面的因素

2.1.1 医院内部的行路安全问题:医院标识不清楚;就医流程不合理;病人对医院环境不适应;地面不平、湿滑, 鞋底过滑;活动空间过窄, 有障碍物, 物品布局配备不合理;光线过暗等[6], 造成病人跌倒或碰伤。

2.1.2 停电:医院一般采用双路供电, 备有应急电源。但停电问题也偶有发生, 应急供电不力, 将直接威胁到手术病人、ICU、CCU及重症监护室病人的安全。突然的停电还会造成大型医疗设备的损害, 间接地影响了病人的检查和治疗。

2.1.3 电梯故障: 有些医院的电梯超期服役, 又不注意及时检修, 常会出现运行故障。2008年10月30日, 浙江新闻报道了某县医院门诊楼电梯坠落、4名孕妇被困、电梯工被打、医院大门玻璃被砸的事件。这一报道从侧面反映了电梯给病人带来的安全隐患不容忽视。

2.1.4 意外伤害:设施维护不及时, 如病房内输液轨道固定不牢固, 由于外力的长期作用固定螺丝松动没有及时发现, 造成轨道坠落, 砸伤病人等。

2.2 医疗方面的因素

2.2.1 手术因素 :①接错手术病人:常发生于同一病区同日手术的病人, 或重名病人同日手术时, 护理人员、麻醉人员、手术人员没有进行认真的核对。②手术部位错误:多见于四肢外伤病人, 如双下肢骨折, 将无须切开内固定的一侧切开, 而将需要手术的一侧遗漏。③ 器械、敷料遗留体腔:术前清点不仔细, 关闭体腔时核对不认真, 造成异物遗留体腔。④其他因素:器械敷料消毒不彻底、麻醉意外、手术意外、输血、输液错误等。

2.2.2 诊疗因素 :接诊不及时、处理方式方法选择不当、诊断和鉴别诊断不当、基本手法或处置方法掌握不当[7]。临床实验室“危急值”掌握不全面或没有正确执行“危急值报告制度”。

2.2.3 急救复苏技能不熟练:有资料显示, 约有75%以上的医疗伤害事故来自医院运作系统错误或制度设计的缺失, 25%是来自医疗人员疏忽或训练不足所致[8], 无论是门急诊病人, 还是住院病人, 都有发生呼吸心跳骤停的可能, 医务人员如果对所学的急救复苏技能应用较少, 未熟练掌握心肺复苏技术, 尤其是气管插管、心电监测的判读等, 就会延误抢救时机, 而对于这些处于危急状态的病人来讲, 时间是分秒必争的, 这与抢救成功与否直接相关。

2.2.4 医患沟通不利:目前严峻的医疗形势, 医患关系日趋紧张, 医疗纠纷时有发生。许多纠纷所涉及的医疗事件, 往往本身并不构成医疗事故或医疗过失, 而只是由于医患沟通不够或不当所造成。由于医护人员言语行为不慎或操作不当、失误造成病人心理或生理上的伤害[9]。如个别医务人员对病人不够尊重, 交谈时用语不当;对于病人提出的一些专业性问题, 医生和护士的解答不一, 也会给病人带来不安全感。

2.2.5 护理人员短缺导致护理时数减少[10]:医院护理人员短缺, 使得他们难以提供安全的护理服务[11]。护理人员短缺, 意味着病人所接受的护理时数的减少, 并因此增加了病人安全事故发生的频率。

2.3 院内感染

医护人员没有严格手部卫生制度和院内消毒隔离制度或无菌操作规程, 造成院内交叉感染。

2.4 用药安全

在开处方、医嘱的转录、药品的标签、包装与命名, 药品的调剂、分送、给药, 病人教育, 监管与使用过程[12]中的安全。在用药过程中没有严格掌握禁忌症、超剂量用药和在用药过程中监测不足、给药途径错误、抗生素的不合理使用等都是造成病人用药的不安全隐患。

3 病人安全问题的后果

3.1 个人损失:发生在病人身上的直接经济损失是由于医疗安全问题而导致的病人多支付的医疗费用, 即额外医疗费用。它包括处理医疗安全问题所消耗的医药资源, 如药费、医疗费、检查费、护理费及住院费等[13]。医疗安全问题给病人带来的间接损失包括:病人因医疗不安全而导致的误工损失、疼痛、伤残和早亡等。

3.2 医院损失:医疗安全问题首先导致医院额外医疗服务成本的增加, 包括额外的住院费、医疗费、药费、检查费、护理费等。与此同时, 医疗安全问题导致的病人直接索赔费、医疗纠纷赔偿费、医疗事故保险费、法庭诉讼和律师费以及处理医疗纠纷的时间成本也给医院带来较大的损失。医疗安全引发的医疗纠纷还严重影响了医院的正常工作秩序。

3.3 对病人来说, 医疗安全问题带来的是不必要的痛苦、残疾和心灵创伤。对医院来说, 是公众的信任度和满意度的下降, 给医务工作者带来的是犯错误后而产生的羞耻感、内疚感、情绪低落和自信心降低后导致的工作效率低下。据媒体报道, 2005 年哈尔滨医科大学第二附属医院的“天价医疗费”事件给医院和医生带来了巨大的压力, 虽然门诊量已经恢复, 但医生能明显感觉到病人的不信任, 现在很多医生都抱着谨小慎微的态度, 稍遇有风险的手术或治疗, 就尽量劝病人转诊[14] 。总之, 因医疗安全问题而带来的损失是不可低估的。

4 保障病人安全的措施

4.1 严格按照“2008年中国患者安全十大目标”及其相应的措施要求去做, 尤其对术前确认制度、手术叫停制度以及手术病人交接程序的执行情况进行认真的监管。

4.2 建立制度, 落实安全措施:修订完善各种规章制度和措施。医院的各级管理人员都必须把安全视为第一优先, 要经常对系统进行重新评估和设计, 将“病人安全十大目标”列入医院总体目标。

4.3 做好继教工作, 加强对医护人员培训。围绕“病人安全”这一主题开展多种形式的“病人安全”以及“病人安全文化”知识的培训[15]。组织全员参与病人安全文化建设的大讨论, 使医疗安全的理念与意识深入人心。

4.4 建立“病人安全报告、分析、反馈系统”。通过建立“病人安全报告、分析、反馈系统”, 公开讨论不良事件, 及时发布病人安全警示, 积极开展针对医务人员和病人关于病人安全的培训与教育[16]。

4.5 提高用药安全。加强抗生素合理应用的管理, 杜绝抗生素的滥用, 建立药物使用后不良反应的观察制度和程序以及药品质量检查制度, 定期对药品的储存及使用情况进行检查。特别加强毒麻药品的登记与使用管理。

4.6 预防跌倒。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序, 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。预防跌倒应在不妨碍病人日常活动和自主能动的条件下进行, 从多方面考虑[17]。

4.7 做好医院感染的预防与控制:贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。建立健全医院感染的预防与控制措施, 对医务人员进行定期培训, 通过讲座形式进行标准预防、消毒、灭菌、医疗废弃物处理、抗菌药物合理应用的培训[18], 提高医务人员控制院内感染的意识, 以保证良好的医疗效果。

4 结 语