重叠综合征的临床治疗

重叠综合征的临床治疗（精选9篇）

重叠综合征的临床治疗 篇1

慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征都是较为常见的呼吸疾病, 以上两种疾病并存即为慢阻肺重叠综合征, 慢阻肺重叠综合征由于发病机制复杂, 病程较长, 治疗困难, 逐渐在临床上被高度重视。近年来, 我院在白三烯受体拮抗剂治疗慢阻肺重叠综合征的临床中取得了较好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1-12月我院呼吸内科收住院的慢阻肺重叠综合征患者40例, 所有患者的诊断均符合中华医学呼吸病学分会诊断标准[1]。对照组患者年龄在45~69岁之间, 平均年龄 (52.9±2.6) 岁;观察组患者平均年龄在49~71岁之间, 平均年龄 (53.7.9±5.8) 岁, 两组患者组间年龄、性别等均无明显差异 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

对照组给予支气管扩张剂和平喘化痰药物的应用以及吸氧和肺功能锻炼等护理措施, 治疗组在对照组的基础上给予孟鲁司特 (杭州默沙东制药有限公司制造) 口服, 每晚1粒 (10 mg) , 连续服用3个月。

1.3 评价标准

对照组和观察组两组患者用药前和用药后3个月的肺功能检测和运动耐力指标检测。

1.3.1 改良呼吸困难指数 呼吸困难评分分为5个等级, 0级为无明显的呼吸困难 (剧烈活动的时候除外) ;1级为快走或者上缓坡的时候有气短的状况;2级为因为呼吸困难比相同年龄的人走得比较慢或以自己通常的速度在平地行走的时候需要停下来进行呼吸;3级为在平地上行走100米或者数分钟后需要停下来进行休息;4级为有明显的呼吸困难和气短的状况。

1.3.2 肺功能 FEV1%﹑FEV%﹑Dlco

1.3.3 运动耐力指标 利用6分钟步行距离来测量运动耐力, 分为0~4级四个等级, 分别标记为0~4分。0级为≥350米;1级为250秒~349米;2级为150秒~249米;3级为≤149米。

1.4 统计学方法

数据以统计学软件SPSS 19.0分析, 以±s表示计量资料, 经t检验;以率 (%) 表示计数资料, 经χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者肺功能检测和运动耐力指标治疗3个月后对比结果, 详见附表。

注: (P<0.05) , 差异具有统计学意义

两组患者肺功能检测和运动耐力指标治疗3个月后对比结果显示, 观察组患者治疗3个月后的呼吸困难评分、6分钟的步行距离和治疗前相比较有显著改善, 而且患者肺功能中的FEV1%﹑FEV%﹑Dlco三项指标也有比较显著的改善, 且观察组和对照组各项指标的差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者服用孟鲁司特发生不良反应的患者有3例, 其中1例患者口干, 3例患者便秘, 经处理后均恢复正常。

3 讨论

慢阻肺重叠综合征患者与单纯的慢性阻塞性肺疾病患者或者单纯的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者相比较, 更容易发生肺动脉高压、右心衰竭和高碳酸血症等并发症, 其原因是由于慢阻肺重叠综合征患者容易产生呼吸衰竭, 因此更容易在夜间发生低氧血症, 夜间低氧血症会导致儿茶酚胺释放的增多, 进而造成患者血压升高、继发性红细胞增多、脑血管破裂、心律失常、心肌梗死、睡眠中死亡等状况[2,3]。另外, 相关研究显示, 慢阻肺重叠综合征患者肺动脉高压的发生和患者肺血管对低氧反应性的增强有密切的关系, 因此慢阻肺重叠综合征患者相对于单纯慢性阻塞性肺疾病患者更容易发生心肺并发症, 而且会经常发生严重的呼吸衰竭和肺动脉高压。由于低氧血症可以导致患者红细胞增多而造成血液处在高凝的状态, 容易造成患者合并肺血栓栓塞症和肺动脉血栓症, 因此慢阻肺重叠综合征应当在临床中被充分重视[4]。孟鲁司特钠是一种用来治疗慢阻肺重叠综合征的口服白三烯受体拮抗剂, 三烯受体拮抗剂可以特异性地抑制慢阻肺重叠综合征患者气道中的半胱氨酰白三烯受体, 进而达到改善患者气道炎症, 有效地控制患者慢阻肺重叠综合征症状。我院呼吸内科收住院的慢阻肺重叠综合征的20例患者服用3个月孟鲁司特治疗后各项治疗效果显著优于常规治疗组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 如表1所示。

综上所述, 白三烯受体拮抗剂治疗慢阻肺重叠综合征效果较好, 值得推广应用。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版) [J].中华结核和呼吸杂志, 2007.

[2]严峻海, 顾学章, 龚燕.COPD合并阻塞性睡眠呼吸低通气综合症的临床研究[J].临床肺科杂志, 2006, 10 (1) :33-34.

[3]牛占丛, 平芬.重叠综合征与肺动脉高压[J].中国老年学杂志, 2007, 27 (9) :1005-1007.

[4]王红.慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化肺部特征及肺功能的关系[J].中国误诊学杂志, 2004, 4 (1) :93-94.

重叠综合征的临床治疗 篇2

比较ATA-ⅡD型自动牵引床和简易实用躯干综合治疗台对腰椎间盘突出症患者的临床疗效及生存质量，探讨简易实用躯干综合治疗台治疗腰椎间盘突出症的优势。方法：选取2012年10月-2015年9月本院收治的腰椎间盘突出症患者60例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组运用简易实用躯干综合治疗台治疗，对照组运用ATA-ⅡD型自动牵引床治疗，治疗周期为2周，分别采用健康状况调查问卷（SF-36）和视觉模拟评分法（VAS）比较两组患者治疗前后健康状况和疼痛评分。结果：治疗后，两组患者VAS评分均较治疗前降低，且对照组低于治疗组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组生存质量各项评分均较治疗前升高，且治疗组评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：简易实用躯干综合治疗台治疗腰椎间盘突出症能更有效的改善患者生存质量。腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）多见于青壮年体力劳动者[1]。近年来，随着现代生活工作压力增大，其发病率明显增加，严重影响着人们的生存质量[2-5]。自2012年10月-2015年9月，笔者所在科室运用自行研制的简易实用躯干综合治疗台（专利号：ZL201120567190.7）对腰椎间盘突出症进行治疗，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月-2015年9月本院门诊和住院收治的腰椎间盘突出症患者60例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男18例，女12例；平均年龄（43.80±6.08）岁，平均病程（8.15±5.21）个月。对照组男19例，女11例；平均年龄（44.50±7.64）岁，平均病程（7.95±4.96）个月。两组患者在性别、年龄及病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2 诊断标准 所有患者均符合《腰椎间盘突出症》中对腰椎间盘突出症的诊断标准，即：（1）经MRI明确诊断出书11年荐刊老编辑Q2043944129均为单个或多个腰椎间盘突出或膨出；（2）临床症状表现为腰痛伴下肢放射性麻痹疼痛感，活动困难，腹内压增加时可诱发加重疼痛，疼痛与体位有明显关系等[6]。1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）年龄35～55岁；（3）影像学资料证明突出的髓核组织未形成游离的碎块脱落于椎管内；（4）签署知情同意书者。排除标准：（1）不符合上述诊断标准者；（2）有其他原因造成的腰腿痛者；（3）合并有重度骨质疏松或腰椎管狭窄症；（4）游离型椎间盘突出症；（5）具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病者；（6）国家法律规定的残疾患者（如盲、哑、智力障碍、精神障碍、肢体残疾等）。1.4 方法 1.4.1 治疗组 采用简易实用躯干综合治疗台进行牵引治疗。患者俯卧于简易实用躯干综合治疗台（专利号：ZL201120567190.7）上，胸部和双膝下垫一软枕，固定带固定胸廓，戴踝套将双下肢后伸牵引，重量常规为40～60 kg，使腰部过伸牵引状态后，根据髓核突出情况，调整水平移动和侧旋治疗台参数，每次牵引20 min，1 次/2 d，连续治疗2周。1.4.2 对照组 采用普通仰卧位机械牵引治疗。患者仰卧在ATA-ⅡD型自动牵引床（广州羊城医疗器械厂生产）上，用固定带固定胸廓和骨盆，牵引重量为30～50 kg，每次牵引20 min，1 次/2 d，连续治疗2周。

1.5 评价标准 采用视觉模拟评分法（VAS）和健康状况调查问卷（SF-36）分别对两组患者治疗前后进行疼痛程度、生存质量评分。视觉模拟评分法（VAS）是将疼痛程度用0到10共11个数字表示，0代表无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛专利申请论文斧正老师扣2798419225并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。健康状况调查问卷（SF-36）又称简化36医疗结局研究量表，包括8个分量表，共36个条目，涉及躯体健康和精神健康两方面，是目前国际上最为常用的生命质量标准化测量工具之一。根据各条目不同的权重，计算分量表中各条目积分之和，得到分量表的粗积分，将粗积分转换为0～100的标准分，分值越高，健康程度越好。1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗后，两组患者VAS评分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后生存质量评分比较 治疗后，两组生存质量各项评分均较治疗前升高，且治疗组评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。讨论

现代医学研究认为，腰椎间盘突出症致腰腿痛的机制主要是腰椎间盘髓核向后突出，对相应神经根形成直接的机械压迫效应和通过压力损害其血供而产生的间接效应所致[7-8]。因此，在治疗LDH时，应尽快解除神经根的机械压迫状态，并最大可能回纳突出的髓核组织或改变受压神经根与髓核间的位置关系，减轻压迫，恢复血供[9]。在腰椎间盘突出症患者中，需要接受手术治疗的仅为20%，因此非手术治疗是腰椎间盘突出症患者的首选[10-11]。非手术疗法包括针灸疗法、物理治疗、卧床休息、牵引疗法、推拿按摩疗法、神经根封闭疗法、心理疗法、运动疗法、小针刀疗法等[12-20]。牵引治疗腰椎间盘突出症有显著效果，是非手术治疗腰椎间盘突出症的首选方法[21]。牵引疗效主要取决于4个方面：（1）牵引力的来源（如自身体重、重锤、动力）；（2）牵引时间（如长时间、短时间）；（3）牵引的连续性（如持续性、间歇性）；（4）牵引的体位与角度（如仰卧位、俯卧位、悬吊）。目前传统牵引方式治疗腰椎间盘突出，取得了一定的疗效。但传统牵引床由于其设计存在缺陷，没有从牵引力来源、牵引力的连续性和牵引体位来考虑牵引治疗效果，不能满足和解决解剖学与病理改变的针对性及临床治疗的需要，所以牵引治疗方法受到局限且影响疗效。传统的牵引床多采用仰卧位水平或屈曲牵引，由于脊柱的生理弯曲特点，在牵引力作用下会使腰椎出现椎间隙向后张开，造成髓核向后的倾向，不利于突出椎间盘组织的回纳甚至会加重突出。本装置治疗的体位采用俯式背伸位，使治疗的椎体间隙由后张口改为前张口，有利于突出、膨出的椎间盘回纳和修复，减轻神经根压迫，并且该体位可以使脊柱肌肉在最大限度松弛状态下进行治疗，有助于患者脊柱的生理弯曲恢复。本装置还设置有旋转摆动结构，可使腰部水平左右摆动及侧旋0～60°，使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，适用于各种类型的腰椎间盘突出症的牵引治疗。

重叠综合征的临床治疗 篇3

关键词：哮喘-慢阻肺重叠综合征,胸腺肽α-1,治疗结果

哮喘是一种慢性气道炎性反应,发病部位是支气管,一般为多种细胞组分参与形成,炎性反应引起气道高反应性,形成喘息等症状的哮喘。慢性阻塞性肺病是慢性支气管炎和肺气肿,表现为气流阻塞[1]。在临床中哮喘和慢性阻塞性肺病经常合并发作,均是由支气管的炎性引起的气道高反应诱发,临床中哮喘和慢性阻塞性肺病经常合并发作为哮喘-慢阻肺重叠综合征。发病人群中老年人较多,老年人的机体功能降低,在哮喘-慢阻肺重叠综合征作用下,更容易并发肺感染、肺性脑病等,严重时危及患者的生命[2]。本研究旨在探究胸腺肽α-1辅助治疗哮喘-慢阻肺重叠综合征的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上高县翰堂卫生院2014年4月—2015年4月收治的哮喘-慢阻肺重叠综合征患者76例,患者表现为气促、喘息、胸闷和咳嗽等症状,经X线、CT和肺功能检查确诊为哮喘-慢阻肺重叠综合征,排除严重心肝肾功能异常、肺部肿瘤和肺结核患者。随机分为对照组与观察组,各38例。对照组中男20例,女18例;年龄45~78岁,平均年龄(62.1±1.2)岁。观察组中男18例,女20例;年龄47~76岁,平均年龄(63.2±1.3)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规治疗,即应用支气管扩张药,沙美特罗(上海信谊药厂有限公司,国药准字H20010584)0.5mg,2次/d;噻托溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20090279),1次/d;口服氨溴索(上海勃林格殷格翰药业有限公司,国药准字H20030360)30mg,3次/d;氨茶碱(宁夏启元国药有限公司,国药准字H64020129)0.1g,2次/d。观察组在常规治疗的基础上辅助应用胸腺肽α-1(四川源基制药有限公司,国药准字H20020544),1.6mg/次,1次/2d。两组患者均治疗20d。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后动脉血氧分压(Pa O2)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)。患者的治疗效果的评价指标参数为Pa O2、FEV1、FEV1/FVC,Pa O2是反应吸入气体的氧分压和外呼吸功能,FEV1是最大深吸气后,最大呼气第1秒呼出的气量容积,FEV1/FVC是判定哮喘和慢性阻塞性肺疾病的重要参数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以相对数表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者Pa O2、FEV1及FEV1/FVC比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组Pa O2、FEV1及FEV1/FVC高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

3 讨论

哮喘是机体本身出现的一种特异性疾病改变,通常是以嗜酸粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等细胞参与并且以支气管、气道炎症侵袭为主要的特征。哮喘患者主要表现为呼吸系统疾病,如呼吸困难、急促、喘息、胸闷、气短以及咳嗽等临床症状,症状会伴随着天气、患病程度有着不同的变化。同时具备可变的呼气性支气管气流受限。慢性阻塞性肺部疾病是由于机体内部在肺部疾病感染后出现巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等细胞菌群混合一起,引起气道出现变异反应的一种破坏性肺部疾病,是以不完可逆的气流受限为主要特征的疾病。气流受限通常会进行性发展,与肺部有害物质或者气管发生异常情况有关。慢性阻塞性肺疾病患者的主要表现为咳白色泡沫样痰、晨起痰液较多、呼吸困难、食欲不振、胸闷等临床症状,其随着病情时间延长逐渐加重症状[3,4]。哮喘和慢性阻塞性肺疾病是发病率较高的慢性疾病,都是不同程度的慢性支气管发生不同程度的炎症侵袭以及气道发生阻塞。虽然两种疾病都是慢性炎症侵袭并且影响机体整个呼吸道呼吸情况,但是在治疗的过程中、炎症侵袭的情况有所不同。哮喘-慢阻肺重叠综合征的特征症状是气流受限,表现为气促、喘息、咳嗽和胸闷等兼具哮喘和慢性阻塞性肺疾病的临床特征,是呼吸系统疾病中的常见病,同时也是较难治愈的疾病。患者在外界因素的刺激下容易发病,发病后需要及时治疗,否则容易并发肺部的感染等严重的并发症,会危害患者的生命。如何诊断哮喘-慢阻肺重叠综合征主要有依据有以下几点:第一,要辨别出慢性气流受限疾病的患者,如详细询问患者疾病史、有无反复的咳嗽、咳痰、呼吸困难、反复的急性下呼吸道感染;有无吸烟史等特征;第二,可以明确的分辨什么哮喘什么慢性阻塞性肺部疾病,并且能将哮喘可以从慢性阻塞肺部疾病以及哮喘-慢阻肺重叠综合征疾病中鉴别出来,收集哮喘疾病以及慢性阻塞性肺部疾病诊断的特征依据,通过阅读收集的病史治疗,如患者年龄、患病过程、发展情况、是否有季节性、周期性、持续性等来辨别疾病;第三,可以有效决定初始的治疗方案或者转入其他诊室的需要。面对哮喘-慢阻肺重叠综合征这样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡的诊断时,“默认措施(defaultposition)”最初治疗是根据哮喘疾病开始治疗,主要是考虑到在没有控制治疗哮喘疾病的情况下以及患者处在哮喘持续期有效的控制哮喘疾病,对哮喘-慢阻肺重叠综合征治疗起到重要作用[5]。临床中主要的治疗手段是通过支气管扩张剂、吸入糖皮质激素类和止咳药的应用对症状进行缓解,同时针对容易诱发的因素进行适当预防。在哮喘-慢阻肺重叠综合征发病中机体的免疫功能具有一定的作用,在免疫功能低下时更容易发病,治疗的预后效果差。因此,哮喘-慢阻肺重叠综合征临床治疗中联合应用免疫功能调节剂非常重要。

沙美特罗是目前临床中新型长效β2受体激动剂,一次的剂量可有效持续12h。可以有效抑制肥大细胞释放过敏原、介入;同时抑制抗原诱发早期和迟发的临床症状,且有效降低支气管高反应性。沙美特罗是一种治疗哮喘疾病的药物,主要是从沙丁胺醇分子结构中发展出来,分裂出来的部分与β2受体旁的特异结构受体紧密结合在一起。使其他分子能够自由地作用于β2受体。β受体激动剂包括非选择性的β受体激动剂如异丙肾上腺素及选择性心脏β1受体激动剂如多巴酚丁胺,选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇、叔丁、喘宁等。β2受体激动剂其通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒及其递质的释放、降低微血管通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。沙美特罗化学名称羟基萘甲酸盐,为白色或类白色的微粉,味微苦,可用于长期治疗哮喘(包括夜间哮喘和运动诱发的哮喘)、慢性支气管炎和肺气肿中的可逆性气道阻塞,不适于哮喘急性发作[6]。

氨溴索药物可以有效增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌,减少支气管以及气道黏液腺分泌物,从而降低痰液黏度;进而促进肺表面活性物质的分泌,增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出。主要适用于慢性支气管炎、支气管扩张等疾病引起的痰液黏稠、咳痰困难。长期服用会导致患者出现腹泻、腿疼、皮炎皮疹、恶心、呕吐等不良反应[7]。

氨茶碱主要对呼吸道平滑肌有直接松弛的作用。氨茶碱为茶碱与乙二胺复盐,其药理作用主要来自茶碱,乙二胺使其水溶性增强。茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果,此外,茶碱是嘌呤受体阻滞剂,能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力,尤其在膈肌收缩无力时作用更显著,因此有益于改善呼吸功能。药物机制:(1)松弛支气管平滑肌,也可以松弛肠道平滑肌,对支气管出现的炎症、水肿也有缓解作用;(2)对心脏可以增加其排血量,增加血流量通体情况;(3)可以增加离体骨骼肌收缩力,在慢性阻塞性肺部疾病中,可以改善肌收缩力。氨茶碱主要应用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病等。但是长期应用会造成患者出现恶心、呕吐、食欲不振、头疼、脾气暴躁等不良反应[8,9]。

胸腺肽α-1主要应用于慢性乙型肝炎和增强免疫系统疾病的治疗,其通过刺激外周血液淋巴细胞撕裂,并且促进T淋巴细胞成熟,增加机体抗原或是丝裂原激活后T细胞分泌的干扰素a、干扰素y等淋巴因子。同时可通过对CD4细胞的激活,增强机体免疫功能。主要治疗慢性活动性肝炎、带状疱疹、支气管炎、哮喘、化疗、免疫系统疾病等。本研究结果显示,治疗后观察组Pa O2、FEV1及FEV1/FVC高于对照组。提示胸腺肽α-1能够激活机体的非特异性免疫系统产生免疫作用,有效增强机体的免疫功能,在哮喘-慢阻肺重叠综合征的治疗中发挥一定促进作用[10,11]。

代词构成的重叠短语 篇4

代词构成的重叠短语

重叠短语是一种较新的.提法,代词构成的重叠短语是重叠短语的一种.代词的立类问题,汉语语法学吏上历来有分歧,其总数虽然不多,但在语料中的出现频率却相当高.代词构成的重叠短语和代词具有相同的语法功能.

作 者：尹钟宏 YIN Zhong-hong 作者单位：湖南人文科技学院中文系,湖南,娄底,417000刊 名：云梦学刊英文刊名：JOURNAL OF YUNMENG年，卷(期)：29(2)分类号：H043关键词：代词 重叠短语 语法 语义 语用

重叠综合征的临床治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年10月-2013年10月收治的符合入选标准的60例ACOS患者作为研究对象。其中男37例, 女23例;年龄54~89岁, 平均 (69.8±4.1) 岁;病程:支气管哮喘3~8年, 平均 (5.45±2.54) 年;COPD8~35年, 平均 (18.12±7.48) 年。按照随机双盲原则将所有患者分为治疗组和对照组, 每组30例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

ACOS无统一标准, 本研究采用Louie等[1]的诊断标准:同时被临床诊断为哮喘和COPD同一患者;有过敏疾病史;有吸烟史, 吸烟>10包/年, FEV1<80%预计值且FEV1/FVC<70%。沙丁胺醇吸入后≥15%或≥12%且FEV1提高200 ml为主要标准。

1.3 方法

两组患者均给予基础治疗, 包括吸氧、肺康复训练等。对照组在此基础上给予舒利迭治疗, 治疗组给予红霉素联合舒利迭治疗, 具体如下:患者均为急性感染期控制后或非急性期患者, 自试验开始起停用其他抗生素, 给予红霉素600 mg/次, 1次/d;吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂, 1吸/次, 2次/d;急性发作常规按照急性期治疗方案。分别于患者治疗前及治疗1年后对患者进行肺功能测定, 测定指标包括第1秒用力呼气量 (FEV1) 及用力肺活量 (FVC) , 计算每位患者治疗前及治疗1年后第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比 (FEV1/FVC) 及第1秒用力呼气容积占预计值的百分比 (FEV1%预计值) , 分别对比两组患者治疗前后FEV1、FEV1/FVC及FEV1%预计值及改善情况。所有患者在接受治疗后对患者进行为期1年的随访, 分别记录并统计每位患者在1年随访期间内病情急性发作的频率并统计相隔两次急性发作的时间。对比两组的急性发作频率及两次急性发作平均时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能测定结果比较

两组治疗前FEV1、FEV1/FVC、FEV1%预计值比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。经治疗1年后, 两组的FEV1、FEV1/FVC、FEV1%预计值均明显高于治疗前, 且治疗组上述指标均明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组急性发作频率及急性发作间隔时间比较

在随访期间内, 治疗组的急性发作频率明显低于对照组, 急性发作间隔时间明显长于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

哮喘和COPD均是在普通人群中发病率很高的慢性疾病, 且均以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特点。但两者发病机制不同, 支气管哮喘是嗜酸粒细胞、肥大细胞介导的气道慢性炎症, 以气道高反应性和可逆性气流受限为特征;COPD是由中性粒细胞介导的炎症, 进行性气道阻塞为特征。临床实践中两者有时难以区分, 但常常并存, ACOS目前认同较多的定义是为不完全可逆的气流受阻, 伴随着增加的可逆性阻塞症状或体征[1], GINA和GOLD对ACOS达成的共同定义为ACOS以持续气流受限为特征, 伴有许多与哮喘和COPD相关的特点。因此, ACOS是兼有哮喘和COPD特征的疾病。Zeki等[2]对美国2个医疗中心的阻塞性气道疾病患者进行队列研究显示, 重叠综合征的患病率是哮喘患病率的1/2。尽管上述报道为小中心研究, 但是可以看出重叠综合征的普遍性, 提示医生在日常诊断中不能忽视重叠综合征的诊断。

在临床试验研究中, ACOS通常都被排除在哮喘和COPD两种疾病治疗试验之外。现实中针对ACOS的治疗原则与哮喘或COPD的治疗原则基本上是一致的, 包括直接针对患者气道炎症、气道阻塞的综合治疗[3]。目前ACOS的治疗建议尚不够详尽, ACOS的治疗目标是达到短期疾病控制, 中长期减少发作, 降低加速肺功能减退或丧失的风险。目前吸入糖皮质激素 (ICS) 联合支气管扩张剂仍是稳定期主要的治疗药物[4]。本研究采用大环内酯类抗生素联合吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗患者, 经治疗1年后, 两组的FEV1、FEV1/FVC、FEV1%预计值均明显高于治疗前, 且治疗组上述指标均明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。在随访期间内, 治疗组的急性发作频率明显低于对照组, 急性发作间隔时间明显长于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

大环内酯类药物, 如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等是一类分子中含内酯结构的大环而得名的抗生素, 具有抗菌、免疫调节和潜在的抗病毒性能。沙美特罗替卡松粉吸入剂联合小剂量红霉素组明显优于单纯沙美特罗替卡松粉吸入剂组。其机制可能是, 其一红霉素可减少气道黏膜的黏液分泌, 增强气道黏膜纤毛的运动, 可抑制嗜中性粒细胞向气道内聚集而发挥其抗炎作用。此外有学者发现, 红霉素可抑制淋巴细胞的活性和增殖, 促进巨噬细胞的分泌, 增加NK细胞活性[4]。其二, 影响炎症介质的代谢, 降低气道高反应性, 如嗜酸性粒细胞释放IL-8受到抑制, 抑制肥大细胞炎性细胞因子产物TNF-α, 抑制人支气管上皮细胞的ET-1的表达, 抑制嗜酸性粒细胞的趋化活性, 从而影响嗜酸性粒细胞聚集。其三, 膜稳定作用。

综上所述, 大环内酯类抗生素联合吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗患者能够取得满意疗效, 可以改善患者临床症状及肺功能情况, 减少发作频率, 延长急性发作间隔时间, 值得临床推广使用。

参考文献

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重叠综合征的临床治疗 篇6

1 病例与资料

1.1 病例资料

从我科2012年1～10月的住院诊断COPD的120例患者中, 经肺功能及多导睡眠监测确诊OS 30例, 其中男性29例, 女性1例, 年龄43～84岁 (平均69.6±9.54岁) 。COPD符合中华人民共和国卫生行业执行标准 (WS318-2010) 慢性阻塞性肺疾病诊断标准[1], OSAS符合2011年最新阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南的诊断标准[2]。8例自愿接受无创双水平呼吸机治疗, 男性7例, 女性1例, 年龄53～80岁 (平均65.75±9.81岁) 。排除以下合并疾病: (1) 肺间质肺炎; (2) 支气管扩张; (3) 矽肺; (4) 严重胸廓畸形; (5) 颌面畸形及严重上气道阻塞; (6) 除外肺心病以外的其他心脏病; (7) 各种严重心律失常和心力衰竭; (8) 脑血管病后遗症; (9) 严重高血压; (10) 严重糖尿病;⑾严重肝肾疾病;⑿肿瘤。

1.2 观察方法

自行编写患者基本信息表, 包括患者年龄、性别、体质量指数 (BMI) 、住院日、住院费用、药占比、治疗前和治疗时pH值、PaO2、PaCO2、AHI、呼吸暂停次数、低通气次数、最低SpO2。经呼吸机治疗为治疗组, 非经呼吸机治疗为对照组。睡眠监测保证整夜7h睡眠效率70%以上;呼吸机治疗压力由压力滴定结果及患者病情调整, 治疗时间为7～10d。比较两组在年龄、性别、体质量指数、呼吸机治疗干预在动脉血气分析和多导睡眠监测方面的差别。

注:呼吸机治疗组OSAS中重度发生率与非呼吸机治疗组比较, P<0.05

注:呼吸机治疗组OSAS中重度发生率与非呼吸机治疗组比较, P<0.05

1.3 统计学处理

计量资料用均数±标准差表示资料离散度, 所有数据比较采用t检验或t检验, P<0.05视为差异有统计学意义;计数资料采用率描述, 率的比较应用Fisher四格表精确概率法, P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

表1显示治疗组与对照组年龄无统计学差别, 治疗组的BMI低于对照组, 平均住院日和住院费用均减少, 药占比下降;表2显示呼吸机治疗前, 血气分析与多导睡眠监测结果, 治疗组病情较对照组重, 经无创双水平呼吸机治疗后, 血气分析结果与对照组比较无统计学差异, 但多导睡眠监测结果显示AHI、低通气数、睡眠呼吸暂停数与对照组比较有显著改善, 最低SpO2改善不明显。表3～表4显示, 治疗前治疗组OSAS病情较非呼吸机治疗组病情重, 治疗后治疗组OSAS中重度发生率为0, 病情明显改善。

3 讨论

我国COPD患病率为8.3%[3], OSAS患病率约为4%[4], 国外报道OSAS患者中COPD患病率为11%[5], 国内报道OSAS患者中COPD患病率高达40%[6], 但对于COPD患者中OSAS患病率的研究不多, 国外文献报道COPD患者中OSAS患病率为10%～15%[5,6], 高于同龄普通人群的患病率[7,8]。本研究发现COPD患者中OSAS患病率为40%。女性OS发病率明显低于男性, 本研究为1∶29。这与女性患COPD与OSAS均低于男性有关[9]。

由于长期大量吸烟和煤尘接触, COPD是一种常见病和多发病, 病程漫长, 肺功能进行性下降, 后期出现肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭等, 严重影响患者的劳动能力和生活质量。OSAS的特点是睡眠期间反复出现的部分或完全上气道阻塞, 气流减少或完全停止, 引起慢性间歇性低氧血症、高碳酸血症及睡眠片段化, 从而使机体发生一系列病理生理改变。病情逐渐进展可出现肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭、高血压、心律失常及脑血管意外等严重并发症[10]。COPD同时合并OSAS, 无异于雪上加霜, 此类患者往往有更严重的与睡眠有关的低氧血症、更明显的肺动脉高压、更易发展为慢性肺源性心脏病, 甚至以危及生命的呼吸衰竭、右心衰竭就诊者并不少见。因此早期识别、诊断重叠综合征尤为重要[11]。本研究发现COPD患者中OSAS患病率为40%。因此有必要在COPD患者中筛查OSAS, 使多导睡眠 (PSG) 监测技术得到进一步推广应用。

重叠综合征的有效治疗是夜间无创双水平持续气道正压通气 (BiPAP) +适当的低流量吸氧, 单纯氧疗有加重CO2潴留, 及可能发生猝死[10]。该研究显示呼吸机治疗干预OS, 可改善病情, 尤其改善OSAS病情, 提高患者生存质量。这一技术值得推广应用。

接受呼吸机治疗组患者BMI低、病情相对较重, 可能与动用辅助呼吸肌, 消耗增加有关。本研究在未作费用控制的情况下观察加用呼吸机治疗缩短平均住院日、降低住院费用, 使药占比下降。

重叠综合征的临床治疗 篇7

关键词：哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征,氧化应激,乙酰半胱氨酸片,肺功能,丙二醛,超氧化物歧化酶,还原型谷胱甘肽

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome,ACOS)是以临床症状中包含一种以上哮喘与COPD共同的临床特征,表现为不完全可逆的气道阻塞与气流变异率增加共存的疾病[1]。两种疾病的共存增加了疾病的复杂性及治疗难度。ACOS已经被认为是一个特异的独立的临床疾病病种,但ACOS的临床特点、病理生理学特点、发病机制及治疗方面还未明确[2]。ACOS发病机制目前认为与气道和肺部慢性炎症、氧化应激、气道重塑及气道高反应有关,氧化应激不仅可以直接损伤气道和肺组织,且可导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡,促进炎症反应,在ACOS的发生和发展中起重要作用[3]。本研究通过测定ACOS患者血清氧化应激指标及其与肺功能等的相关性,并观察N-乙酰半胱氨酸抗氧化治疗的效果,旨在氧化应激在ACOS发病机制中的作用及抗氧化治疗效果的研究,为ACOS的诊治提供依据,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料受试者来源及分组:选择2012年6月-2014年6月本院(广东省江门市中心医院)诊治的稳定期ACOS患者60例(ACOS组),同期在本院体检中心体检的健康吸烟者60例(对照组);ACOS组按随机数字表法分为常规治疗组和抗氧化治疗组。ACOS入选标准:符合COPD诊断标准(2011版GOLD指南[4,5]),同时符合以下标准:(1)强的支气管舒张剂阳性反应(FEV1增加>15%和FEV1超过基线值400 m L以上);(2)个人哮喘史(40岁前);(3)个人过敏史;(4)2次以上:支气管舒张剂阳性反应(FEV1增加>12%和FEV1超过基线值200 m L以上)。排除标准:合并感染或近3个月内存在急性加重。健康对照者中吸烟指数大于200年支者为吸烟者。所有符合条件的受试者均告之本研究的试验目的、试验方法及可能存在的风险。

1.2研究方法

1.2.1检测指标及方法脂质过氧化产物丙二醛(MDA)含量采用硫代巴比妥法测定,非酶性抗氧化剂还原型谷胱甘肽(GSH)含量、酶性抗氧化剂超氧化物歧化酶(SOD)活性采用化学比色法测定,试剂盒购自南京建成生物工程研究所,步骤严格按试剂盒操作说明书进行测定。所有受试者均使用肺功能仪(Sensor Medics Ltd,USA)测定肺功能及支气管舒张试验。

1.2.2治疗方案ACOS组按随机数字表法随机分为常规治疗组和抗氧化治疗组。常规治疗组接受单纯吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂(沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂50/500μg,早晚各1次吸入)治疗,抗氧化治疗组在常规治疗基础上加用N-乙酰半胱氨酸600 mg,2次/d,疗程3个月。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料ACOS组:男46例,女14例,年龄58~80岁,平均(64.5±12.5)岁;对照组:男49例,女11例,年龄55~76岁,平均(63.5±11.2)岁;常规治疗组:男22例,女8例,年龄58~78岁,平均(65.6±11.6)岁;抗氧化治疗组:男24例,女6例,年龄55~80岁,平均(63.8±13.1)岁。ACOS组与对照组及常规治疗组与抗氧化治疗组年龄、性别、吸烟指数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),肺功能、支气管舒张试验及血气分析比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。常规治疗组与抗氧化治疗组治疗前肺功能、支气管舒张试验及血气分析结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1~2。

2.2 ACOS组与对照组血清氧化应激指标比较ACOS组血清MDA较对照组明显升高,而血清GSH含量和SOD活性较对照组明显下降(P<0.05),见表3。

2.3 ACOS患者氧化应激指标与肺功能的相关性ACOS患者血清MDA与FEV1呈显著负相关(r=-0.745,P<0.05),而血清GSH含量和SOD活性与FEV1呈显著正相关(r=0.779,P<0.05;r=0.698,P<0.05)。

2.4治疗前后氧化应激指标、肺功能及疗效比较常规治疗组与抗氧化治疗组治疗前后血清MDA下降,而血清GSH含量和SOD活性及FEV1上升(P<0.05),见表4。抗氧化治疗组血清MDA、血清GSH含量、SOD活性及FEV1变化幅度较常规治疗组明显(P<0.05),见表5。

3讨论

氧化应激是由于内源性和/或外源性刺激使机体代谢异常而产生大量活性氧自由基,或机体抗氧化物质不足,氧化剂/抗氧化剂动态平衡失衡,使机体处于氧化应激状态,导致DNA、脂质及蛋白质的氧化损伤,进一步引起细胞死亡和组织损伤,这与很多疾病的病理生理过程相关[6]。肺脏存在于高氧环境中且拥有巨大的表面积和充足的血液供应,容易发生氧化应激介导的组织损伤[7]。氧化应激不仅直接损伤肺组织,而且可使抗蛋白酶氧化失活、炎症细胞渗出、炎前介质基因表达,从而促进肺部慢性疾病的发生发展。氧化应激与慢性气道炎症性疾病如支气管哮喘,COPD的关系目前已较明确[8]。哮喘患者由于体内炎症细胞及免疫细胞或体外香烟烟雾,大气污染物及颗粒物质产生的活性氧自由基(reactiveoxygenspecies,ROS)及活性氮自由基(reactivenitrogenspecies,RNS),导致其体内氧化应激水平升高[9]。氧化应激也可通过多种途径导致慢阻肺发生和发展,包括气道和肺泡上皮细胞损伤和凋亡、促炎介质基因表达增加、蛋白酶一抗蛋白酶失衡和黏液腺高分泌等[10]。然而具有哮喘与COPD共同临床特征的ACOS,其氧化应激水平及氧化应激在ACOS发生和发展中的作用尚不明确,鲜有研究报道。临床上常通过检测自由基的氧化代谢产物(MDA、8-异前列腺)、抗氧化酶(SOD、GSH-Px和CAT)及非酶抗氧化剂(谷胱甘肽、维生素C、维生素E)以评价机体氧化应激水平[11]。本研究通过检测ACOS患者血清MDA、GSH含量,SOD活性,并与健康吸烟者比较,发现ACOS患者血清MDA含量较正常吸烟者明显升高,而GSH含量及SOD活性则明显下降,提示ACOS患者存在显著的全身性氧化抗氧化失衡;同时研究发现各血清氧化应激指标与ACOS患者肺功能存在明显相关性,反映了ACOS患者体内存在的全身性的氧化/抗氧化失衡与其肺功能下降有关。这些结果与氧化应激在哮喘和COPD相关的研究结果一致[12,13]。但本研究尚存许多不足之处,如未进一步比较ACOS、哮喘、COPD三者之间或不同时期ACOS患者在氧化应激水平的差异,亦未研究ACOS气道局部氧化应激水平,均有待于进一步探讨。

重叠综合征的临床治疗 篇8

1 对象与方法

1.1 病例入选条件及分组

(1) 2005年1月～2008年1月在我院住院接受冠脉造影和支架的患者。造影发现冠状动脉狭窄,病变长,需要植入2个及以上支架者。(2)患者随机分为国产支架Partner组与美国强生Cypher支架组。部分多支病变患者因费用原因转入Partner组。Partner支架为北京乐普医疗器械有限公司生产;Cypher为Cordis/Johnson&Johnson公司生产。

1.2 抗凝治疗及造影复查

(1)两组均顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg (择期患者术前24小时顿服,急诊PCI者术前顿服),PCI术后每天氯吡格雷75mg,阿司匹林300mgx1月、200mgx1月、之后100mg长期应用。(2)应用GE Advantx LCV+血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗,采集速度25帧/s,思创图像处理工作站进行图像处理。

1.3 观察临床事件及随访

(1)心肌梗死、冠状动脉旁路移植术(CABG)、再次PCI、支架再狭窄、心源性死亡、总死亡等。(2)出院后每月门诊随访,有症状者入院治疗。

1.4 统计学方法

临床试验资料经复核后输入电脑,所有数据均采用SPSS13.0软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差()表示;计数资料以百分比表示,采用独立t检验或x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基本情况

128例患者139处靶病变接受了重叠Partner支架;104例患者109处靶病变接受重叠Cypher支架作为对照组,两组介入的即刻成功率100%,术中对靶病变进行低压力(<8atm)预扩张,支架完全覆盖靶病变,支架重叠3～5mmm,对重叠处高压后扩张,两组支架在推送、定位、释放等方面无差异。基线情况见表1。

*P<0.05

两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、心肌梗死、支架长度、重叠支架数等方面无统计学差异。Partner组高脂血症、三支病变患者的比例高,有统计学差异。

2.2 随访情况

所有病例随访1～2年,情况见表2,3。在冠脉长病变中重叠应用国产Partner支架临床效果与Cypher支架相近,具有较好的安全性。

*住院期间发生急性ST段抬高心肌梗死,药物保守治疗后出院;**非PCIS靶血管的搭桥

#住第二年时Partneir组和Cypher组分别有3例及2例建议行冠状动脉旁路移植术,患者拒绝;*造影证实支架再狭窄,再狭窄部位以支架两端常见

3 讨论

心在心血管介入临床工作中,处理冠脉血管长节段或弥漫性病变,需要2个及以上支架重叠应用,目前认为重叠应用药物洗脱支架,支架血栓和支架再狭窄风险增加,国外对Cypher、Taxus药物洗脱支架的重叠应用已积累了一些资料[1],有关国产药物洗脱支架重叠应用的资料较少,本研究通过以Cypher支架为对照,观察重叠国产Par tner支架的临床效果。

处理冠脉血管长节段或弥漫性等病变时,重叠应用药物洗脱支架的做法较为普遍,在临床中经常会应用美国强生公司的Cypher支架和我国乐普公司生产的Partner支架,两者均为雷帕霉素涂层支架,所以它们的作用机理相同,本研究表明Partner和Cypher两组支架在术中的操作性、手术结束时的即刻效果相似,在1～2年后期随访中,新发心肌梗死、再次血运重建以及死亡等情况也无明显差异,1年时两组均无死亡病例[2,3]。

部分多支病变患者因费用原因转入Partner组,但两组严重心脏不良事件(包括死亡、新发心肌梗死和再次血运重建)发生率无显著性差异,提示国产Partner支架有很好的安全性,在复杂长病变中的临床效果与Cypher支架相似[4]。

有人认为支架重叠处存在较高再狭窄风险,与支架重叠处局部抑制内皮细胞增生药物浓度高,金属负荷大,炎性物质渗出有关,而且也被动物模型病理所证实[5,6,7];而我们造影复查发现支架再狭窄部位以支架两端常见,与上述观点不符,可能与术中我们对重叠处进行了充分的后扩张,支架重叠处贴壁更好,而对支架的两端产生了不良影响,使支架两端再狭窄机率增加。

在第二年随访中两组药物支架的再狭窄,冠脉血管再次接受PCI的比例明显增加,提示药物洗脱支架可能存在“后期追赶现象”[8],这可能与药物洗脱支架周围存在长期慢性炎症,刺激增殖、炎性渗出有关;

本试验还存在某些局限,造影复查比例低,未能计算支架内晚期管腔丢失等数据,以提供更详尽的量化对比。

摘要：目的:对比研究重叠国产Partner与Cypher药物洗脱支架治疗冠状动脉长病变的疗效。方法:自2005年1月至2008年1月,128例患者接受了重叠国产Partner支架,104例患者接受重叠Cypher支架作为对照组。比较两组临床事件发生情况。结果:两组在1年、2年的主要临床事件无显著差异。结论:重叠国产Partner雷帕霉素药物洗脱支架与重叠Cypher支架的临床疗效相同,临床效果好,可治疗冠状动脉长病变。

关键词：冠脉长病变,重叠药物洗脱支架,国产Partner雷帕霉素涂层支架

参考文献

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重叠综合征的临床治疗 篇9

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症和高碳酸血症,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。OSAHS合并COPD称为重叠综合征(overlap syndrome,OS)。文献报道OSAHS合并COPD占41.0%,而COPD合并OSAHS占11.9%[1]。OS患者上气道阻力增加,同时伴有小气道的阻塞。因此,通气功能障碍更加明显,且患者已存在白天通气不足,肥胖、低通气以及睡眠时的呼吸暂停使夜间通气功能进一步降低,通气/血流比例失调更加严重,更易出现顽固性低氧血症及血管重构。另外,长期的气道高阻力也使呼吸肌容易疲劳。因此,OS患者的病理生理改变较单纯OSAHS或COPD更加严重。

2 OS与心肺血管疾病

2.1 OS与肺动脉高压

2.1.1 低氧与肺动脉高压

COPD患者由于长期气道阻力增加、气流受限、通气/血流比例失调等而逐渐出现严重的缺氧和二氧化碳潴留。持续低氧的过程中,由于低氧诱导因子-1、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、一氧化氮(nitricoxide,NO)及一氧化碳(carbon monoide,CO)等因子的产生,使血管收缩因子和舒张因子失衡。同时,以及缺氧引起的肺动脉平滑肌细胞离子通道活性的变化导致了低氧性肺血管收缩,引起了肺动脉高压。

关于OSAHS引起肺动脉高压的原因,文献报道不一。大量研究发现,单纯夜间低氧并不能引起白天肺动脉压的持续增加,白天持续性低氧是诱发肺动脉高压的主要原因。早期的研究发现,夜间反复的再氧合可导致中度肺动脉高压的形成。最近的研究发现,在大多数的OSAHS患者,肺动脉压值在正常范围,而在伴有COPD和(或)合并有极度肥胖的患者,常可看到肺动脉压的增高[2]。有文献报道,OS-AHS患者肺动脉高压的发生率占12.0%。多因素回归分析发现,OSAHS患者肺动脉高压的发生与患者的体重指数(body mass index,BMI)、年龄和肺总量(total lung capacity,TLC)的预计值有关[3]。另一项研究证实,OSAHS患者肺动脉高压的形成与年龄、过度肥胖、白天低氧分压有明显关系,OSAHS是发生肺动脉高压的独立危险因素[4]。CHAOUAT等[5]报道,Pa CO2、FEV1、气道阻塞及平均夜间氧饱和度对于休息状态下白天肺动脉高压的形成有明显关系,认为OSAHS患者的肺动脉高压与合并COPD的阻塞性通气功能障碍有关。研究还表明,OS患者由于肥胖、低通气及气道的阻塞、通气/血流比值的失衡,使得平均血氧饱和度较OSAHS患者为低,且持续时间更长,提示OSAHS合并COPD的患者有更严重的缺氧状态[6,7,8,9,10]。

低氧可使交感神经兴奋,中心静脉血回流增加,小动脉收缩,心输出量增加,引起体循环和肺循环压力增高,是发生原发性高血压及肺源性心脏病的原因之一。另外,睡眠呼吸暂停时交感神经兴奋所引起的神经体液因子分泌的变化,对于肺动脉高压的形成也起了非常重要的作用。

2.1.2 肺血管重构与肺动脉高压

肺血管重构也是引起肺动脉高压的重要因素。呼吸暂停发生时,血氧明显下降,导致小动脉收缩,使肺动脉压力瞬间达到高峰。这种夜间呼吸事件每次发生时血氧饱和度下降的程度和持续时间,决定了肺动脉血管床的改变和重塑的程度。另外,OSAHS和COPD的共同存在,加速了血管的重塑,使肺动脉高压的发生更早且更严重。

由于OSAHS患者上气道的解剖异常,肥胖、低通气及长期反复的睡眠呼吸暂停,可导致患者出现低通气。慢性肺泡低通气的最重要结果是肺动脉高压,特别是合并了COPD的患者,白天动脉血气异常。此种情况单纯应用经鼻持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)无法纠正与睡眠有关的低氧血症,必须给予氧气补充或应用Bi PAP呼机机治疗。对于最严重的患者(白天Pa O2<55mm Hg),必须在夜间呼吸机辅助通气的基础上给予常规氧疗[11]。

总之,单纯OSAHS患者即可发生肺动脉高压,而合并COPD后由于低氧和肺血管结构的重建等因素的加重,使肺动脉高压的发病率明显增加。OS患者两种疾病并存,在肺动脉高压的形成过程中起相互的促进和协同作用,使病情更加恶化。

2.2 OS与动脉粥样硬化

有研究表明,动脉粥样硬化和OS导致的低氧可通过多种途径发生联系。活性氧族的直接损伤,降低了NO的生物利用度;ET-1和半胱氨酸浓度增高、低密度脂蛋白的氧化和泡沫细胞的形成增加,均导致血管内皮细胞机能的异常。其他的一些研究表明,OS的低氧血症还可以提高患者血清中C-反应蛋白和白介素-6等炎性因子的水平;OS也能够激活CD8+T淋巴细胞,以致共同参与动脉粥样硬化的形成[12]。

2.3 OS与高血压

OS患者不仅血压升高明显,而且升高的血压较其他单纯高血压患者更难以用药物控制。经CPAP或者手术治疗后的此类患者,药物降压效果明显改善,药物剂量减少甚至可完全不再需要降压药。同时,许多OS患者血压失去正常的昼夜变化节律,出现显著的血压晨峰现象。OS导致血压晨峰的机制可能与下列因素相关:反复低氧血症、高碳酸血症和唤醒反应等激活外周感受器和交感神经,刺激机体分泌儿茶酚胺,使内皮的NO合成酶受抑制以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等。这些因素均可显著地促进血管收缩,引起平滑肌增生肥大、血管重塑,从而引起血压升高。

3 血管内皮概述

3.1 生物学特征

血管内皮细胞绝大多数衬覆于血管内膜表面,极少部分存在于循环血液中,总面积约400 m2。电镜下观察,内皮细胞腔面有稀疏、大小不一的胞质突起,相邻细胞间紧密连接,核淡染,核仁大而明显,胞质内有发达的高尔基复合体、粗面和滑面内质网。成熟的内皮细胞都表达一些相同的表面标志,包括CD34、CD31、KDR和VE钙黏着蛋白等。

3.2 生物学功能

3.2.1 屏障功能

血管内皮是由不同类型的黏附结构或细胞-细胞连接形成的连续的细胞单层,可维持血管内膜光滑,防止血小板和白细胞等的黏附及有害物质侵入血管壁,完整的内皮结构还有抗脂质沉积的作用。内皮内表面为血液和组织间的物质交换提供了很大的表面积,黏附连接则参与循环细胞血管壁通透性的调节。血管内皮屏障功能减退或丧失,将导致细胞外水肿的发生。

3.2.2 调节血管张力

内皮细胞通过释放NO、前列腺素等舒血管物质以及血栓素A2、内皮素等缩血管物质来调节血管的舒张和收缩。其中,NO和ET为内皮细胞分泌的两种重要的活性物质,在生理状态下两者之间保持着相对动态平衡。一旦内皮细胞受到损伤或内皮功能障碍使之失衡,则会导致某些疾病的发生。

3.2.3 抗凝促纤溶作用

内皮细胞合成和释放的NO和PGI2,具有舒血管、抑制血小板聚集作用。此外,内皮细胞还可摄取与破坏促血小板聚集的活性物质,如5-羟色胺等,因而有较强的抗血栓作用。内皮细胞表面结合有大量的硫酸乙酰肝素,并分泌抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ),可使Xa和凝血酶灭活。同时,内皮细胞是组织因子途径抑制物合成的主要场所,从而有凝血作用。内皮细胞亦可通过释放促使纤溶酶原转变为纤溶酶的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶参与纤溶。在应激尤其是受到炎症细胞和(或)炎症介质刺激时,内皮细胞可释放内皮素、血管性血友病因子等物质促血栓形成。

3.2.4 参与炎症反应

内皮细胞主导炎症细胞向组织损伤和感染部位聚集,并释放能够与白细胞交流信号的细胞因子和生长因子。在内皮细胞表达的多种黏附分子介导下,白细胞从血管内迁移至炎症损伤部位,经过一系列胞浆蛋白酪氨酸磷酸化过程而导致活化,发挥致炎效应[13]。

3.2.5 协同血管平滑肌参与血管重构

内皮细胞损伤时平滑肌会向内膜移动,使内皮细胞直接受到血流的作用。血管平滑肌和内皮细胞上有大量的受体,可探测周围环境的变化,通过一定的信号传导机制,将刺激信号传导到细胞内,改变细胞的表型。平滑肌通过自身的增殖/肥大或分泌大量的细胞外基质,而内皮细胞则把探测到的信号通过平滑肌内皮连接传递给平滑肌或者分泌生理因子,与平滑肌协同产生作用,进行血管的重建[14]。研究表明,血液流动作用于内皮细胞表面G蛋白,可引发内皮细胞内的各种磷酸化过程,导致血管内皮细胞沿血流方向发生重排。同时,调控核因子κB(NF-κB)介导的信号转导通路,进而调节内皮细胞多种基因表达,导致血管的结构和功能改变[15]。

3.3 损伤机制及影响因素

3.3.1 氧化应激与血管内皮细胞损伤

氧化应激诱导内皮细胞损伤的机制非常复杂,主要表现为氧自由基的过氧化反应。由于自由基的反应引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。酶活性的变化(如活化caspase3)可诱导内皮细胞的凋亡,刺激内皮细胞合成血小板活化因子,引起血小板和中性粒细胞聚集,促进炎症反应等。此外,活性氧还参与以内皮细胞脱落为特征的“失巢凋亡”。失巢凋亡是由于细胞基质间相互作用丧失而诱导发生的,鱼油具有抗动脉粥样硬化功能,鱼油中的不饱和脂肪酸可防止内皮细胞发生“失巢凋亡”。导致氧自由基大量产生的病理条件很多,如炎症反应、缺血再灌注、高血压及糖尿病等。

3.3.2 同型半胱氨酸血症与血管内皮细胞损伤

同型半胱氨酸为含硫氨基酸蛋氨酸的中间代谢产物,由于体内存在同型半胱氨酸排出系统,所以正常体内有细胞毒性的同型半胱氨酸维持在极低浓度[15]。同型半胱氨酸对内皮细胞的损伤被认为与氧化应激有关,同型半胱氨酸含有巯基(SH),在自动氧化过程中产生活性氧(H2O2、O2、OH),O2和OH启动内皮及脂质过氧化,H2O2则可直接损伤内皮细胞[16]。过氧化物水平升高的直接作用是使NO舒血管作用丧失,导致内皮功能障碍。

3.3.3 血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)与血管内皮细胞损伤

AngⅡ不仅是一种血管活性物质,可引起机体血流动力学改变,导致高血压的发生,而且还是一种重要的致炎因子,能够调节免疫和炎症细胞的许多反应,包括化学趋化、增殖及单核细胞的分化。AngⅡ本身是一种强烈的缩血管因子,同时也刺激血管细胞内皮素前体的转录和促进内皮素的释放,从而对血管收缩产生正反馈作用[17]。在生理情况下,低浓度的AngⅡ能维持血管的构造和张力;在病理情况下AngⅡ的浓度升高,可导致内皮细胞损伤,其机制为:AngⅡ可增加血管内皮细胞或内膜的通透性,有助于脂质的沉积和有害物质的侵入;激活(NF-κB),促进内皮细胞表达MCP1、ICAM及IL-6等因子,加重炎症反应;激活细胞膜表面的NADH/NADHP氧化酶,导致氧化应激,改变内皮细胞的氧化/还原状态;影响血管内皮细胞衍生的血管活性物质的表达;通过其受体激活蛋白激酶C途径,促进动脉内皮细胞凋亡等[18]。

3.3.4 血流动力和血管应力与血管内皮细胞损伤

血流动力和血管应力不仅在维持血管稳态中起重要作用,也是心血管疾病的病理启动因子。这些力影响内皮细胞的形态、排列、迁移、增殖和凋亡,引起内皮细胞骨架结构和细胞间连接发生变化,调节血管活性物质、生长因子、黏附分子等的合成、分泌及表达。在炎症反应时,活化的中性粒细胞、单核细胞等释放出细胞因子TNF-α、白介素等激活凝血系统,使血液处于高凝状态,血流对血管壁的压应力和切应力也随之发生显著变化。机械应力变化可刺激诱生型一氧化氮合酶(i NOS)产生NO,NO又生成毒性更强的过氧亚硝基阴离子(ONOO-),高浓度的ONOO参与线粒体的损伤并通过引发DNA链的断裂,激活多聚ADP核糖合成酶,进一步造成包括血管内皮细胞在内的多种细胞损伤[19]。

3.3.5 烟草、毒素等细胞毒性物质及免疫因素与血管内皮细胞损伤

研究表明,吸烟20 min即可损伤冠状动脉内皮细胞。烟草中含多环芳烃,尤其是7,12二甲基苯蒽、苯并芘,可与高密度脂蛋白及低密度脂蛋白结合,优先到达心脏、主动脉和肺等,促进这些细胞毒性物质进入内皮细胞,损伤内皮细胞DNA,加速动脉粥样硬化的发展。一些外源性毒素和内源性毒素,如甲乙二醛、丙烯醛及内毒素等,均可造成血管内皮细胞损伤。

4 OS与血管内皮

OS患者由于上气道的塌陷,引起较长时间呼吸停顿、通气不足,继而产生低氧血症和高碳酸血症。严重低氧血症可引起儿茶酚胺、肾素血管紧张素和内皮素分泌增加,微血管收缩、内皮损伤(由缺氧-再氧合损伤、氧化应激失调等方面引起)、内分泌功能紊乱、神经调节失调、血液动力学和流变学改变[20]。缺氧不仅可以直接作用于血管平滑肌,使血管收缩,也可破坏内皮细胞多种重要的血管活性物质和生物活性物质的正常表达和分泌,导致血管反应异常和结构重建。另外,血管重塑既是一种适应性行为,也是引起血管疾病和循环功能紊乱的病理基础[21]。OS患者长期间断缺氧/复氧,导致氧自由基增多而造成血管内皮、平滑肌细胞的损伤,可引起一系列细胞因子释放。有关研究[22,23,24]发现,OS患者血中内皮素-1(ET-1)浓度高于对照组。ET-1是由21个氨基酸组成的活性多肽,是内皮细胞分泌的迄今为止所发现的最强、作用时间最长的内源性血管收缩因子[25]。反复的低氧血症抑制内皮的一氧化氮(NO)合成酶,令内皮细胞产生的血管舒张因子NO减少,血中ET-1浓度升高和NO浓度下降,导致内皮介导的血管舒张活动减弱,血管收缩,加速动脉粥样硬化斑块形成,并加重缺氧[26]。

5 探讨BiPAP对OS血管内皮的作用

由此推测,在血管内皮受损的众多因素中,OS患者引起的长期反复低氧血症及高碳酸血症,很可能是影响血管内皮功能、继而导致众多心肺血管疾病的最重要机制。BiPAP呼吸机是治疗OS的重要手段,它既保证上呼吸道开放,又符合呼吸生理过程,纠正了OS患者的缺氧状态,减少了血管内皮的损伤可能,降低了OS患者并发心肺疾患的几率,对临床大有裨益。OS及BiPAP对血管内皮功能的具体影响仍有着一定的分岐,国内外尚无BiPAP对重叠综合征血管内皮功能影响的研究,这还有待于在今后的基础和临床实验中进一步探索来明确。