肝性脑病的综合治疗

肝性脑病的综合治疗（共7篇）

肝性脑病的综合治疗 篇1

肝性脑病又称肝昏迷, 是由严重肝病引起的, 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现, 是重症肝炎和肝硬化患者常见严重并发症之一。常见诱因有上消化道出血, 大量排钾利尿, 放腹水, 安眠镇静药, 麻醉药, 便秘, 尿毒症, 感染, 低血糖及外科手术等, 若反复发作, 死亡风险增加。氨中毒是肝性脑病的主要原因, 因此降低血氨浓度是治疗肝性脑病的重要手段 (p>0.05) 。作者自2003·05到2005·05使用了综合降低血氨浓度治疗肝硬化患者出现的肝性脑病, 并与单一使用乙酰谷酰胺药物治疗作为对照研究, 发现综合治疗组方法有效, 做如下分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2003·05到2005·05在我院消化内科均因肝硬化出现肝性脑病住院患者共29例, 随机分为2组:其中综合治疗组15例, 男9例, 女6例, 年龄32-68岁, 平均46岁;乙酰谷酰胺组14例, 男8例, 女6例, 年龄35-70岁, 平均48岁。两组患者的年龄, 性别, 病史无差异。

根据肝功能Child-pugh分级标准, 综合治疗组中, A级2例, B级5例, C级8例;乙酰谷酰组中, A级2例, B级5例, C级7例;根据肝性脑病的分级, 综合治疗组中一期3例, 二期7例, 三期3例, 四期2例;而乙酰谷酰胺组中分别为2例, 7例, 3例, 2例, 两组患者的肝功能分级, 肝性脑病分级无差异。所有患者的临床诊断包括: (1) 经过血清生化及影象学确诊为肝硬化; (2) 临床表现有不同程度的中枢神经表现; (3) 有肝性脑病的诱因; (4) 有肝损害及血氨升高现象; (5) 脑电图异常。

1.2 临床治疗方案

两组患者均采用一般治疗, 包括控制蛋白摄入, 对昏迷患者采用禁食, 慎用镇静药物, 纠正电解质紊乱, 抑制胃酸分泌, 保肝治疗等。综合治疗组立即采用食醋30ml, 加入100ml生理盐水中保留灌肠 (q8h) , 口服或鼻饲乳果糖 (10g, tid) , 以及乙酰谷酰胺0.6g溶于5%葡萄糖注射液250ml升内滴注 (qd) ;乙酰谷酰胺组仅采用乙酰谷酰胺0.6g溶于5%葡萄糖注射液250毫升内滴注 (qd) , 上述药物持续使用5d。

1.3 疗效判定方法

参照既往报道标准[1], 6h内安静清醒, 10d内无肝昏迷发作为显效, 48h内安静清醒, 10d内再次肝昏迷发作为有效;48h内清醒或48h后转清醒, 但10d内多次发作或恶化为无效。

1.4 统计学分析

采用x2检验比较2组治疗后总有效率及病死率, 比较前后血氨和肝功能指标的变化比较采用t检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效分析

经过1周正规治疗后, 观察发现综合治疗组显效11例 (73.3%) , 有效4例 (26.7%) , 无效0例, 无死亡, 总有效率100%;而乙酰谷酰胺组显效4例 (28.6%) , 有效4例 (28.6%) , 无效4例 (28.6%) , 死亡2例 (14.3%) , 总有效率为57.1%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (p<0.001) 。而2组患者的病死率比较发现, 综合降低血氨治疗组比乙酰谷酰胺组显著降低 (p<0.05) 。

2.2 2组患者血氨及肝功能恢复情况

经过1周治疗后, 检测患者血氨及肝功能变化情况, 发现综合治疗组可显著降低患者的血氨水平 (治疗前136.4mg/L, 治疗后为35mg/L, p<0.001) 。而经一周治疗2组转氨酶, 胆红素, 血清白蛋白之间变化无差异 (p>0.05) 。

3 讨论

肝性脑病是肝硬化患者在失代偿期时常见并发症之一, 肝性脑病发生时机体出现严重的代谢紊乱, 尤其是血氨升高, 假神经递质形成, 支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调。肝功能严重损伤时, 肝脏合成尿素及清除氨的能力减低, 门体侧支循环导致来自肠道的氨不能经过肝脏解毒而直接进入体循环, 使血氨水平升高。因此, 对肝性脑病患者的预防和治疗, 降低血氨或抑制肠道氨的吸收, 促进血氨代谢是重要措施。血氨在体内的清除主要有2种, 其一是通过尿素循环合成尿素, 另一种是在三磷酸腺苷供能的条件下, 利用和消耗氨以合成谷氨酸, 谷氨酰胺。

乙酰谷酰胺是一种临床上较早用于治疗肝性脑病的药物, 它能通过血脑屏障改善神经细胞代谢, 使支链氨基酸进入脑细胞, 减轻芳香族氨基酸对神经中枢的抑制。乳果糖是人工合成的双糖, 在小肠内不被吸收, 可在结肠分解成乳酸, 醋酸, 丙酮等小分子有机酸, 使肠道pH<6.0, 在低pH状态下, 大多数氨转变成难吸收的胺离子, 导致氨吸收减少, 乳果糖还起渗透性缓泻作用。另外还能抑制蛋白分解菌和产内毒素的致病菌生长。使用食醋保留灌肠可进一步保留肠道pH值。此外, 补充支链氨基酸, 肝移植, 高压氧疗, 人工肝, 根除Hp等方法均有助于肝性脑病的恢复[2]。本文通过综合降低血氨疗法与单一使用乙酰谷酰胺治疗比较显示良好的疗效, 但对肝功能无明显变化。

本文通过观察, 发现综合降低血氨疗法是治疗肝性脑病的一种良好治疗措施, 比单用乙酰谷酰胺治疗显示有良好的优越性, 降低病死率, 促进临床症状缓解。

参考文献

[1]杨海平, 雅博司.治疗肝性脑病40例疗效观察[J].山东医药, 2005, 45 (17) :61.

[2]盛吉芳, 肝性脑病的治疗[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12 (5) :70.

肝性脑病的治疗近况 篇2

1 去除引起HE的诱因

1.1 及时控制细菌感染。

肝硬化患者脾功能亢进, 机体免疫功能减退, 抵抗力低下, 易引起各种感染, 故临床多凭经验用三代头孢菌素和喹诺酮类控制感染治疗, 待血培养结果回报后再调整用药。

1.2

避免大量排钾利尿和排放腹水保持水、电解质和酸碱平衡, 大量利尿或大量放腹水可致严重脱水、低钾、低钠、低钙、低镁血症等, 诱发HE。

1.3 预防和治疗消化道出血、纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。

消化道出血引起低血容量、肠道产氨增多, 肠道积血也可肠道产氨增多, 均可诱发或加重肝性脑病。禁食过硬, 过辣、过热、不易消化的食物。

1.4避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。

急性HE患者在首日可禁食蛋白质食物, 以后可视病情增加, 但总量不超过40g/d, 并强调以摄入植物蛋白为主, 辅以奶制品, 尽量不吃猪、牛、羊肉和蛋类。因为其含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少, 含支链氨基酸和非吸收纤维较多, 有利于维持结肠正常菌群和酸化肠道, 利于通便和氨的排除。

1.5 慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物。

因为肝硬化时药物在体内半衰期延长, 大脑对有害物质的耐受力下降。

2 药物治疗

许多经验治疗的目的是减少肠道内氨的产生和吸收

2.1 灌肠和导泻

最常用生理盐水加食醋保留灌肠或生理盐水清洁灌肠;也可口服或鼻饲25%硫酸镁以导泻。

2.2 非吸收性双糖

包括乳果糖和乳糖醇 (一种乳果糖类似物) 。除了有通便的效果外, 还能分解生成醋酸降低肠道内的PH值, 阻止肠粘膜对谷氨酰胺的吸收, 减少氨的生成和吸收, 是治疗HE的一线用药。口服剂量10~30mL, 每日2或3次, 剂量应调整到每日排2次软便或烂便为度。乳果糖治疗后HE患者的神志清醒和改善率可达70%~80%[1], 常伴有动脉血氨下降和脑电图改善。可提高患者认知功能和健康相关的生活质量, 故乳果糖是治疗HE的一线用药。

2.3 抗生素

抗生素能够抑制肠道细菌的生长, 减少氨的产生和其他肠道毒素的生成, 使血氨降低, 改善HE症状。如常用口服不吸收的甲硝唑、新霉素、氟喹诺酮等, 此类药虽然吸收少, 但是长期应用可引起肾毒性和肠道的二重感染, 目前不推荐这类药物治疗HE.近来利福昔明 (Rifaximin) 为治疗HE较为理想的抗生素。它在肠道内吸收率<0.4%, 对肠道有害菌有很广的抗菌谱, 很少引起耐药和不良反应, 起效快, 效果好很受到临床医师的青睐。每日给予1200mg, 疗程21d, 神经症状显著改善, 血氨浓度明显下降。Bass[2]对利福昔明进行了随机双盲实验, 也证明利福昔明可作为治疗HE的一线用药。

2.4 微生态制剂

含有乳酸杆菌、双歧杆菌和粪链球菌的活菌制剂, 称为益生菌, 益生菌可改变肠道内菌群分布, 改善宿主微生态平衡, 减少内毒素和氨的产生和吸收, 起到辅助作用。Malaguarnera等[3]指出双歧杆菌联合低聚果糖能够降低血氨、提高心理测试成绩。益生菌可以长期服用, 还可配合寡糖, 纤维素等益生原, 使疗效提高。

2.5 降氨药物

过去, 临床常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等, 但其疗效不确切, 其中谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨, 且不易透过血脑屏障, 效果差, 又可造成碱血症, 无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著, 只用于纠正碱中毒。近年来有文献[4]认为L-鸟氨酸L-天冬氨酸是目前临床用于治疗HE安全有效的药物之一。鸟氨酸门冬氨酸参与推动肝脏内尿素合成和氨的清除, 促进肝细胞能量的生成, 两种氨基酸合用, 具有相互促进和相互补充的优点。

2.6 营养干预治疗

主要目的在于促进机体的合成代谢, 抑制分解代谢, 保持正氮平衡。给予葡萄糖保证能量的供给, 目前共识就是肝硬化患者应该接受高蛋白饮食, 2006年欧洲肠道内外营养社团推荐肝硬化患者每日至少食用每公斤体重1.2g的蛋白质。血浆和脑内支链氨基酸减少与芳香族氨基酸增高可能是引起HE的重要原因之一, 故补充支链氨基酸液可逆转血浆支链/芳香族氨基酸比值, 同时支链氨基酸溶液内还含有其他必需氨基酸, 可以减少负氮平衡, 促进蛋白质合成, 对血氨浓度影响对肝硬化所至的HE效果较好。对急性肝衰竭HE效果不满意, 对门体分流性脑病的疗效尚有争议;补充大量维生素C可降低pH值, 使氨从脑向血液中转移。

3 血液净化治疗

包括血浆置换、血液透析滤过、血液/血浆灌流、持续血液滤过、白蛋白透析、透析吸附与吸附滤过等, 是指具有解毒、代谢等作用的体外装置及替代肝脏功能的技术方法, 主要用于肝功能衰竭患者辅助治疗, 以机械方式清除体内所蓄积的代谢产物和毒性物质, 对肝功能衰竭并发HE患者的临床症状有明显改善作用。它是肝功能衰竭患者等待肝移植的过度“桥梁”, 也为可逆性肝衰竭肝细胞再生争取了时间、创造了条件。但此方法对于躁动不安的患者很难完成治疗过程, 另外血浆供应的不及时, 也会影响此方法的临床广泛应用。

4 肝移植、胎儿肝干细胞移植、门体分流和堵塞

肝移植已成为几乎所有终末期肝病的标准治疗手段, 一年存活率达85%~90%, 能够从根本上解决肝功能失代偿问题, 提高生活质量, 延长患者生命。但由于供肝短缺而等待肝源的患者又很多, 因此导致大量的肝病患者在等待肝移植过程中死亡, 同时手术风险、排斥反应、经济等原因也使此项治疗受到限制;而胎儿肝干细胞移植克服了上诉缺点, 而且对终末期肝病患者有较好效果。Khan等[5]通过对动脉注入胎儿肝干细胞的25例终末期肝硬化患者的研究发现, 胎儿干细胞能为肝细胞恢复活力提供原料, 无一患者再发生HE, 但是此方法涉及伦理问题, 还未广泛应用于临床。门体分流和堵塞可采取直接手术或介入的方法, 堵塞门体分流管道或缩小管径以减少分流, 改善HE, 以上方法有适应症和条件的可应用。

5 其他对症及辅助治疗

5.1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

控制液体入量, 建议每日1000 mL液体左右, 同时要注意纠正离子紊乱及酸碱平衡失调。

5.2 保护脑细胞功能、防治脑水肿

用冰帽以降低颅内温度、减少能量消耗、保护脑细胞功能。Tang等[6]指出降温治疗有效, 能够减轻脑水肿, 对Ⅱ级或以上的HE均应测颅内压 (ICP) , 若>2.67kPa以上, 提示有脑水肿, 就应该静脉内缓慢注射山梨醇0.5~1.0g/kg, 以后根据需要可反复注射。当ICP>8kPa时, 用山梨醇无效, 应联合应用血液透析, 也可考虑静脉注射甘露醇、高渗葡萄糖等。

5.3 保持呼吸道通畅

对HE有昏迷的患者应注意呼吸道的通畅, 必要时加用抗生素以预防性治疗。

综上所述, 目前肝性脑病的治疗手段很多种, 及时恰当的治疗, 病情将很快缓解, 但都是非特异性的综合治疗, 并且疗效也很有限。由于肝性脑病的发病机制还不完全明确, 以上所阐述的各种药物治疗也非常有限, 有些还不确定, 血液净化及肝移植在临床应用中由于费用昂贵及技术问题不能得到普及, 故进一步明确肝性脑病的发病机制, 找到一条治疗肝性脑病的最佳途径是我们临床医师今后研究的方向。

摘要：肝性脑病 (hepatic encephalopathy, HE) 是严重肝病常见的并发症和死亡原因。HE是由于各种原因所致肝脏严重损伤所导致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征。其发病机制比较复杂而且是在多种因素共同作用下发生。国内外学者经过多年研究, 对HE发病机制提出多种假说, 但目前仍没有一种理论能够满意解释肝性脑病发病机制, 所以目前HE的治疗仍以非特异性综合治疗为主。近年来在HE的治疗方面取得了很大进展, 在传统治疗方法基础上, 益生菌、抗幽门螺杆菌、肝移植和胎儿肝干细胞移植等技术也用于肝性脑病治疗。本文就HE治疗进展进行综述。

关键词：肝性脑病,治疗,近况

参考文献

[1]姚光弼.临床肝脏病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2011:195

[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al.Rifaximin treatment in hepaticencephalopathy[J].N Engl J Med, 2010, 362 (12) :1071-1081.

[3]Malaguarnera M, Gargante MP, Malaguarnera G, et al.Bifidobac-terium combined with fructo-oligosaccharide versus lactulose inthe treatment of patients with hepatic encephaio-pathy[J].Eur JGastroenterol Hepatol, 2010, 22 (2) :199-206.

[4]SchmidM, Peck-RadosavljevicM, KonigF, etal.Adoubleblind, randomized, placebo-controlledtrialofintravenous L-ornithine-L-aspartate on postural control in patients with cirrhosis[J].Liverlnt, 2010, 30 (4) :574-582.

[5]KhanAA, Shaik MV, Parveen N, et al.Human fetal liver derivedstem cell transplantation as supportive modality in the managementof end stage decompensated liver cirrhosis[J].Cell Transplant, 2010, 19 (4) :409-418.

乳果糖治疗肝性脑病疗效观察 篇3

关键词：乳果糖,肝性脑病

肝性脑病是严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础,中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其主要发病机制是氨代谢紊乱引起氨中毒。胃肠道是氨进入人体的主要门户[1,2,3,4,5]。肝性脑病一旦发生,病情重、进展快,给临床治疗和护理带来很大困难。血氨监测是肝性脑病诊断、治疗和预后判断的重要指标,近年来我科在肝性脑病治疗上采取了口服乳果糖及乳果糖灌肠疗法联合应用,其疗效显著。

1 资料与方法

1.1 检测对象

本组病例62例,男性44例,女性18例,年龄55~80岁,均属重型肝炎或肝硬化失代偿期。诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断及分型标准。

1.2 临床表现

62例患者中31例为;亚急性重型肝炎有轻度性格改变和行为异常,22例为慢性重型肝炎表现为意识错乱,行为失常,睡眠障碍,9例为肝性脑病前驱期以昏睡、幻觉及精神错乱为主。

1.3 治疗

62例患者中31例按常规治疗,所有患者每日静脉输入谷氨酸钠、精氨酸等药物予护肝、护胃、抗感染、预防出血、输同型血小板、白蛋白治疗等综合治疗;另31例除按常规治疗外采用了给予乳果糖10m L口服每日3次、0.9%生理盐水+20m L食醋+30m L乳果糖20m L灌肠治疗每日2次。

1.4 方法

(1)仪器:Beckman公司生产的CX9全自动生化分析仪。(2)试剂:Beckman公司生产的血氨测定酶法试剂盒。(3)方法:按公司提供的试剂盒说明书进行。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件包,检测数据以均数±标准差(±s)表示,其差异性用t检验,P<0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 62例患者治疗后临床症状变化

见表1。

2.2 62例患者治疗前后血氨变化

见表2和表3。

注:两组比较P<0.05

由表2、表3可以看出,未用乳果糖治疗2周后和乳果糖治疗2周后血氨变化明显不同,说明乳果糖能显著降低体内血氨含量,对治疗肝性脑病具有很重要的意义。

3 讨论

重型肝炎、肝硬化及肝性脑病等重肝病患者,肝脏功能衰竭时,由于三磷酸腺苷供给不足,鸟氨酸循环发生障碍,肝脏将氨合成尿素的能力下降,氨的清除减少以及肝脏的解毒功能降低,肝脏合成的维持脑代谢功能的必须物质减少,而来源与肠道和体内的一些有害物质不能被肝脏有效的解毒和清除而引起血氨增加。高血氨经侧支路径进入体循环,透过血脑屏障,通过其神经毒作用而引起肝性脑病[6]。或由于门体静脉分流,使由肠道吸收的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,使血氨增高,高血氨通过其神经毒作用而引起肝性脑病[2]。而乳果糖是由D-半乳糖和果糖合成的双糖,在小肠内无相应的酶使其分解,以原型进入结肠中由细菌酶分解为短链脂肪酸、甲烷及氢,这种作用能够降低结肠内PH值并提高渗透压,增加NH3离子化,因而能够刺激肠蠕动并增加粪便中水分含量,从而减少粪便在肠道的停留,而减少氨的吸收,降低血氨,在肝性脑病的防治过程中得到广泛应用[2,3,4]。血氨监测是肝性脑病诊断、治疗和预后判断的重要指标[1,2]。本结果表明,通过给予重型肝炎患者乳果糖治疗2周,发现可以明显的降低血氨,起到治疗和预防肝性脑病的作用。临床治疗效果显著。

参考文献

[1]Hohner U,Riedel M,Muller R.Ammonia determination in hepatic encephalopathy[J].Disch Med Wochenschr,1995,12(11):383.

[2]姚希贤,崔东来.肝性脑病的发病机制[J].内科急危重症杂志,1998,4(1):28-31.

[3]相龙去,王素珍.乳果糖治疗亚临床肝性脑病[J].中国新药与临床杂志,2000,19(6):523-524.

[4]吴君辉,罗宏武.氟马西尼和乳果糖联合治疗肝性脑病[J].中国现代医学杂志,2001,11(10):103-104.

[5]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1030.

乳果糖治疗肝性脑病疗效观察 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2002年4月～2008年3月的住院患者67例, 诊断符合我国2003年《肝性脑病最新共识》中临床诊断标准[3], 按照就诊先后顺序随机分为两组, 治疗组34例, 男26例, 女8例;年龄32～70岁, 平均61.5岁;其中, 肝性脑病分级Ⅰ级15例, Ⅱ级10例, Ⅲ级9例;原发病为肝炎后肝硬化28例, 酒精性肝硬化2例, 其他原因肝硬化4例。对照组33例, 男23例, 女10例;年龄31～73岁, 平均62.2岁;其中, 肝性脑病分级Ⅰ级16例, Ⅱ级9例, Ⅲ级8例;原发病为肝炎后肝硬化29例, 酒精性肝硬化2例, 其他原因肝硬化2例。两组患者在性别、年龄、病因及病情轻重等方面比较, 无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予积极祛除诱因、禁止蛋白质饮食、保肝、调整支链氨基酸和芳香氨基酸比例、纠正水电解质失衡、对症支持等综合治疗。治疗组在综合治疗基础上应用乳果糖15 ml口服或经胃管注入, 2～3次/d;对照组在综合治疗基础上应用精氨酸1.0 g静脉滴注, 1次/d;治疗3 d后比较两组患者临床精神状态、扑翼样震颤和数字连接试验等症状变化以及血氨变化。

1.3 疗效判定标准

显效:临床症状消失, 血氨恢复正常;有效:临床症状明显改善, 血氨比治疗前下降;无效:症状无改善甚至加重, 血氨无变化或增高。显效率+有效率=总有效率。

1.4 统计学方法

所有资料采用SPSS 10.0软件进行数据处理, 两组样本均数比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗组显效20例 (58.8%) , 有效11例 (32.4%) , 无效3例 (8.8%) , 总有效率为91.2%;对照组显效15例 (45.5%) , 有效9例 (27.3%) , 无效9例 (27.2%) , 总有效率为72.8%;两组总有效率比较, 有显著性差异 (P<0.05) , 治疗组明显高于对照组。

2.2 两组患者血氨情况比较

治疗组治疗前血氨为 (192.4±31.5) μmol/L、治疗后为 (56.3±21.2) μmol/L;对照组治疗前血氨为 (189.2±29.8) μmol/L、治疗后为 (97.5±33.9) μmol/L, 治疗组血氨变化明显好于对照组 (P<0.05) 。

2.3 不良反应

两组均未见明显不良反应。

3 讨论

有关肝性脑病的发病机制有许多学说, 其中以氨中毒理论的研究最多, 最有实据。目前认为氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病, 特别是门体分流性脑病的重要发病机制, 而胃肠道又是氨进入人体的主要门户, 因此减少氨的生成和吸收成为药物治疗的主要目标[4]。

乳果糖是一种不被人体小肠黏膜双糖酶分解的人工合成双糖, 可完整到达结肠, 在肠内细菌作用下分解产生乳酸、醋酸和蚁酸等弱酸, 通过减少肠道内氨和其他胺类的生成和吸收, 降低血氨和其他胺类而达到治疗肝性脑病和亚临床肝性脑病的目的。其主要作用途径为: (1) 分解糖的细菌、分解乳果糖产生有机酸, 使结肠内酸化, 氢离子与游离氨结合生成不被人体吸收的铵离子, 从而使氨的吸收减少而降低血氨; (2) 乳果糖为结肠中分解糖的细菌如双歧杆菌、乳酸杆菌提供了丰富的营养基, 使这些有益菌增加, 从而抑制了结肠中分解蛋白质的细菌如大肠埃希菌的生长, 结肠内蛋白质分解减少, 则氨的生成减少, 同时也减少内毒素的生成; (3) 另外, 乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动, 残余蛋白质在结肠内停留时间缩短, 被细菌分解产生氨的机会减少, 同时肠蠕动增加使铵根离子及有害的胺类可及时排出体外[5]。

既往应用精氨酸、谷氨酸通过促进体内氨代谢达到降低血氨的目的, 但国外学者认为二者均无效, 且所需稀释液体量500～1 000 ml, 不利于控制腹腔积液患者的总进水量, 此外精氨酸不宜用于酸中毒患者, 谷氨酸盐不宜用于碱中毒, 因此限制了临床应用[6]。通过本次试验表明乳果糖治疗肝性脑病疗效较好, 无上述限制, 且无明显不良反应, 值得临床推广。

参考文献

[1]刘乃丰, 王美美.内科医师手册[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2008:471.

[2]叶任高, 陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:444.

[3]王永明.肝性脑病最新共识[J].中华肝脏病杂志, 2003, 11 (5) :261-264.

[4]徐克成, 江石湖.消化病现代治疗[M].上海:上海科技教育出版社, 2001:476.

[5]李兆申.现代消化病药物治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2005:110.

肝性脑病的综合治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择56例重型肝炎合并肝性脑病病人, 入选病人均符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准, 其中男45例, 女11例;年龄21岁～65岁;急性重型肝炎2例, 慢性50例, 亚急性4例;进行血浆置换1次～7次, 平均2.5次。

1.2 方法

使用日本Plasauto-IQ自动血液净化仪, Plasmaflow, OP-OW血浆分离器及配套血路进行血浆置换治疗。置换血浆2 000 mL～3 000 mL, 血流速度100 mL ～130 mL, 分离速度25 mL/min～30 mL/min, 返浆速度与分离速度相等。治疗时间为2.5 h～3.0 h。

1.3 结果

56例肝性脑病病人行血浆置换治疗后黄疸、腹胀等症状明显改善, 血清总胆红素 (TBIL) 、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 较治疗前下降30%～50%, 血白蛋白 (ALB) 升高, 凝血酶原时间 (PT) 明显缩短。12例病人发生不良反应, 其中变态反应8例, 低血压3例, 凝血1例。48例意识清醒, 5例死亡, 3例自动出院。因及早发现, 及时采取有效措施, 病人无严重并发症发生, 顺利结束治疗。

2 观察及护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理

肝性脑病病人病情重, 意识不清, 无自主能力。治疗前要做好与病人家属的沟通, 与家属建立良好的关系, 消除家属的思想顾虑, 取得家属的配合。告知家属目前的病情及治疗后的预期效果, 治疗中可能出现的不良反应及处理, 增强家属治疗的信心。

2.1.2 饮食护理

给病人进食低蛋白饮食, 每日蛋白摄入量<30 g, 治疗当天予高热量、高维生素、易消化的早餐。因为治疗时间2.5 h～3.0 h, 因此治疗前适当限制饮水, 排空大小便。

2.1.3 术前准备

术前常规检查心电图、血常规、血生化、肝功能、凝血功能等。测量生命体征并记录, 注意有无治疗禁忌证。为保证血浆置换治疗顺利进行, 要求病人治疗期间不得随意变换体位。因此, 对躁动病人治疗前要做好镇静准备, 可按医嘱予氢溴酸东莨菪碱3 mg肌肉注射, 待病人安静后方可开始治疗。意识障碍病人予留置导尿管。

2.2 治疗中的护理

2.2.1 环境准备

设专门治疗室, 治疗前后予紫外线消毒1 h, 保持室内空气流通, 室温20 ℃～24 ℃。减少人员出入, 禁止探视, 以减少感染的发生。

2.2.2 物品准备

备好治疗仪器、血路、血浆2 000 mL～3 000 mL及其他治疗用物、急救物品、药品, 准备好心电监护仪。

2.2.3 治疗准备

血浆置换治疗前先选择好血液通路的穿刺部位。一般选择上肢桡动脉 (正中静脉) 作为血液通路, 上肢血管穿刺困难也可以选择足背动脉 (大隐静脉) 作为血液通路。四肢血管穿刺困难及病人不合作及近期内需再次治疗者, 可予股静脉置管。置管前做好穿刺部位的备皮, 配合医生做穿刺置管。为防止病人治疗过程中出现躁动, 穿刺侧肢体需做好约束。

2.2.4 治疗中的观察及护理

引血开始至治疗开始30 min内为低血压易发时段, 所以应密切观察生命体征变化。治疗前先上好心电监护仪, 边引血边观察血压情况。本身基础血压低的病人, 要做好补充血容量的准备。病人出现血压下降, 立即减慢引血速度, 予给氧、补液等处理。治疗开始前予10%葡萄糖酸钙10 mL稀释静脉注射, 以避免或减少大量异体血浆输入所致的变态反应及低血钙的发生。治疗过程中若病人出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状, 可再次予10%葡萄糖酸钙10 mL稀释静脉注射或地塞米松5 mg静脉注射。根据病人的凝血功能情况调节低分子肝素钠用量, 一般用低分子肝素钠2 500 U～5 000 U。治疗中密切观察机器上的各项参数。跨膜压短时间内迅速升高, 提示血液凝固。为避免血浆分离器破膜的发生, 应适当增加低分子肝素钠的用量, 待治疗结束时再予静脉注射鱼精蛋白注射液对抗。重视机器预警, 及时处理, 以保证治疗顺利完成。密切观察病人意识变化, 发生躁动, 及时予镇静处理, 以免造成穿刺针脱出、扭曲等而影响治疗。

2.3 治疗后的观察及护理

2.3.1 病情观察

密切观察病人意识变化, 注意病人是否转清醒或肝性脑病加重。治疗后要加强巡视, 做好交接班, 治疗4 h进行心电监护, 密切观察生命体征变化。注意病人穿刺部位渗血情况、口腔牙龈有无出血及有无皮下淤斑、血尿、血便等, 及时发现出血倾向, 避免消化道大出血等严重并发症的发生。

2.3.2 穿刺部位的护理

重型肝炎病人凝血功能差, 拔针后容易出血, 因此应延长按压时间[2]。外周静脉用纱布卷压迫6 h后可以解除, 外周动脉24 h后解除。股静脉置管需保留, 以备下次使用, 还需要穿刺侧肢体制动24 h, 减少穿刺侧肢体屈曲, 以免股静脉留置管脱出。穿刺部位每日消毒、换药, 并用肝素盐水封管。拔管时用绷带卷压迫30 min, 小沙袋压迫止血4 h, 以免引起穿刺部位出血或血肿。

2.3.3 饮食与休息

病人血浆置换治疗后食欲好转, 此时告诫病人应少量多餐, 限制蛋白质摄入, 可进食清淡、易消化的适口饮食。切忌暴饮暴食, 以免引起病情反跳。绝对卧床休息, 限制活动, 减轻肝脏负担, 以利肝细胞的修复。

2.3.4 肠道护理

做好肝性脑病病人肠道护理, 保持大便通畅, 减少肠道内有毒物质的产生和吸收是护理肝性脑病病人的一项重要措施。给予大黄煎剂保留灌肠, 通过泻下通便, 酸化肠腔来减少毒素生成、聚集及吸收, 从而达到通腑保肝, 醒脑开窍的功效[3]。也可以使用食醋盐水灌肠, 保持肠道酸性环境, 减少血氨吸收。

3 小结

血浆置换是治疗肝性脑病病人的一种有效手段, 可有效改善重型肝炎病人的肝功能, 使肝性脑病病人清醒时间缩短, 提高病人成活率。血浆置换辅以精心的护理、密切的病情观察、及时有效的处理措施, 可以有效减少并发症及不良反应的发生, 保证治疗效果。

参考文献

[1]宋继吕, 李涛.人工肝细胞与肝脏[M].北京:中医药科技出版社, 2000:237-238.

[2]刑丽.血浆置换治疗重型肝炎103例临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (1) :71-72.

肝性脑病的综合治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2003年10月—2008年12月共收治62例HE患者,均符合《内科学》第6版肝性脑病的诊断标准。男38例,女24例,年龄35岁~76岁;其中肝性脑病Ⅰ期19例,Ⅱ期20例,Ⅲ期13例,Ⅳ期10例。同病期患者随机分为治疗组(42例)和对照组(20例),2组性别、年龄、病因、诱因、肝功能Child-Pugh分级、肝性脑病病程分期在统计学上无显著性差异(P>0.05),具有可比性。本组62例中,乙肝肝硬化39例,丙肝肝硬化6例,酒精性肝硬化17例。其中10例已行脾切除术+分流术。诱发因素:上消化道大出血28例,急性胃肠炎伴电解质紊乱10例,肺部感染6例,酗酒13例,高蛋白饮食5例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组予保肝,限制蛋白摄入,抑制毒素物质生成和吸收,纠正水、电解质紊乱,抗感染,输白蛋白、血浆等综合治疗;治疗组在上述治疗基础上给予纳洛酮0.8 mg q4h静推,连续72 h,中途意识清醒者,减量至0.4 mg q4h静推,维持72 h.

1.2.2 疗效评价

观察2组患者治疗后的意识变化,肝性脑病临床分期作为评价指标。72 h后观察以完全清醒和肝性脑病病程分期减退(如Ⅳ期减退为Ⅲ期,Ⅲ期减退为Ⅱ期)为有效;治疗后意识障碍无改善或进一步加重甚至死亡均为无效。

1.2.3 血氨水平的检测方法

血氨测定采用酚次氯酸盐试剂显色法。

1.2.4 统计学方法

计量资料表示,采用t检验;计数资料以百分数表示,采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后血氨水平比较

见表1.

注:t、P为各组配对检验值,t1、P1为2组比较t检验值。2组治疗前后血氨水平比较差异有显著意义。

2.2 2组治疗前后总有效率比较

见表2.

2组治疗前后总有效率比较差异有显著意义。

3 讨论

HE的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门体静脉间存在大量分流。目前关于HE的发病机制尚未明了,主要的学说有:氨中毒学说、氨基酸代谢紊乱异常和假性神经递质学说、γ-氨基丁酸(GABA)学说及内源性的苯二氮类学说等。其中氨中毒学说处于发病机制的重要地位。血氨增多引起脑细胞线粒体损害,干扰了脑细胞的能量代谢,破坏了血脑屏障,进而导致脑水肿,使脑内某些神经递质如乙酰胆碱、γ-氨基丁酸、5-羟色胺、谷氨酸浓度发生变化,干扰神经递质间的平衡,导致中枢神经系统功能紊乱。本研究证实了血氨在肝性脑病患者体内明显升高,经治疗72 h后,治疗组和对照组血氨明显下降,以加用纳洛酮组下降更为明显,两者之间比较有显著性差异(P<0.05)。

内源性的阿片类物质也可能与HE的发生有关。近年来,提出肝功能衰竭发病机制与肠源性内毒素血症有关,肝硬化患者免疫功能低下,内毒素刺激机体产生β内啡肽,β内啡肽对中枢神经系统有明显的抑制作用,可加重肝性脑病[2,3]。国外研究发现慢性肝病患者及肝硬化动物模型的血浆及组织中的β内啡肽含量升高,且证实此时机体内源性阿片受体的敏感性增强[4]。国内临床研究证实[5,6],当机体处于各种应激状态,尤其是各种原因所致的昏迷时,血浆和脑脊液中的β内啡肽明显增高,从而干扰前列腺素和儿茶酚胺对人体生理的调节作用,加重精神障碍和中枢神经系统紊乱。β内啡肽作为阿片受体特异性的拮抗剂存在着广泛的药理作用,其药理作用与脑内和肠内等处存在着内源性的阿片样物质如β内啡肽(β-EP)等20多种与阿片类似的内源性肽类有关,各种内源性阿片肽对不同类型受体的亲和力不同,各种受体激动时的效应亦有差异,因而出现不同的药理作用[7,8]。纳洛酮在脑缺血缺氧情况下迅速通过血脑屏障,拮抗中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸对大脑皮质的抑制并阻断β内啡肽的作用,稳定Na+-K+-ATP酶活性,提高脑灌注压,增加脑血流量,促进脑细胞代谢,从而起到促醒、恢复中枢神经正常功能的作用[9,10]。本研究结果再次证明,纳洛酮能降低血氨,明显缩短肝性脑病患者意识转清时间,病死率明显减低,治疗有效率明显提高,治疗组与对照组相比有显著性差异(P<0.05)。说明纳洛酮治疗肝性脑病有较好疗效,且临床无明显不良反应,值得推广。

摘要：目的研究纳洛酮治疗肝硬化合并肝性脑病的疗效及机制,评价其有效性和安全性。方法肝硬化合并肝性脑病62例,随机分成2组,治疗组42例,对照组20例。2组常规治疗相同,治疗组加用纳洛酮治疗,连用72h观察。对2组病例治疗前后血氨水平、意识变化、总有效率进行比较。结果治疗组患者血氨水平、意识障碍程度较对照组有显著改善,治疗组总有效率90.45%,对照组总有效率65.00%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论纳洛酮治疗肝性脑病是有效和安全的。

关键词：纳洛酮,肝性脑病,肝硬化,血氨

参考文献

[1]王志朝,匡长春.2006年国内纳洛酮临床应用进展[J].中国药业,2008,17(4):61-62.

[2]朱祖明,王建宁.纳洛酮治疗肝性脑病的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(2):25-26.

[3]李学文,高河源,林克荣.血浆内源性阿片肽与肝硬化外周动脉扩张及腹水形成的关系[J].中华消化杂志,1997,17(5):265-267.

[4]Watson RR.Cellular immune functions.Endorphins and alcohol consumption in meals[J].Alcoholism Clinical Experimental Research,1995,9(6):248-251.

[5]张少丹.纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察[J].中国实用儿科杂志,1996,4(5):207-208.

[6]张春生,徐云芳,陆智俊.纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析[J].苏州大学学报(医学版),2006,26(3):516-521.

[7]Trinca J,Elkerton S.A twelve month audit of naloxone use in a tertiary medical center[J].Pain Med,2006,7(9):468-469.

[8]Holloway KS,Cornil CA,Balthazart J.Effects of central administration of naloxone during the extinction of appetitive sexual responses[J].Behav Brain Res,2004,15(3):567-572.

[9]Osgood PF,Murphy JL,Can DB,et al.Increase in plasma bataendorphin and tail flick latency in the rat following burn injury[J].Life Sci,1987,40(6):547-554.

肝性脑病的综合治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机分配原则观察我院2010年1月-2013年12月住院的130例肝性脑病患者。治疗组65例, 男30例, 女35例, 年龄35~70岁, 病程1~5年;按照肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷, 临床上分为4期, 1期患者40例, 2期患者16例, 3期患者5例, 4期患者4例, 对照组65例, 男32例, 女34例, 年龄35~70岁, 病程2~4年。1期患者43例, 2期患者15例, 3期患者4例, 4期患者3例。以上资料相比, P>0.05, 差异无统计学意义。

1.2 纳入标准

(1) 有肝硬化病史且伴有门静脉高压的存在; (2) 多有精神紊乱, 神志改变, 昏睡或昏迷现象; (3) 理化检查:血氨升高同时脑电图检查及诱发电位多异常。

1.3 排除标准

(1) 排除尿毒症、低血糖、糖尿病昏迷等代谢性脑病患者。 (2) 近4周内服用镇静剂或中枢神经系统抑制剂者。 (3) 严重心、肺、脑、肾疾病者。 (4) 有灌肠禁忌证者。 (5) 排除其它原因所致昏迷或精神行为异常者

1.4 治疗方法

两组患者均采用植物蛋白饮食, 保持负氮平衡, 同时纠正水、电解质和酸碱度, 及预防脑水肿、保护脑细胞对症治疗。治疗组同时予以大黄合剂 (其中大黄40 g、乌梅30 g、黄连20 g浓煎至150 m L, 再加入食醋50 m L) , 加热至37~45℃, 体位选取侧卧位, 插入长度约15 cm, 灌肠时间保持在10 min以上, 灌肠结束后嘱患者抬高臀部位时间约5分钟, 以便中药在肠道内能够充分吸收, 达到最佳疗效, B组用乳果糖液20 m L, 日3次口服, 两组疗程均为10 d。

1.5 观察指标

以血氨 (μmol/L) 及体内PH值为观察指标

1.6 疗效判定标准

显效标准:治疗后血氨检测恢复到正常值, 同时肝性脑病引发的神志改变消失。有效标准:治疗后血氨检测值较治疗前有所下降, 但仍高于72μmol/L, 神志症状较治疗前有所减轻;无效标准:血氨数值未下降, 肝性脑病所引发的神志改变较治疗前加重。

1.7 统计学方法

采用SPSSL 3.0软件处理, 根据对比数据的性质不同, 我们分别采用t检验检测计量资料和χ2检验检测计数资料, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组血氨及肠内PH值对比见表1

注:两组治疗后血氨及肠内p H值有显著性差异 (P<0.05)

2.2 两组疗效比较见表2

注:两组经过治疗后总有效率有显著性差异 (P<0.05)

3 讨论

针对引起肝性脑病的原因众说纷纭, 但高血氨学说探讨的较多, 而氨吸收的主要部位就是胃肠道, 弱碱性的环境机制利于氨的重吸收, 故降低肠道PH数值, 降低血氨是目前治疗肝性脑病的关键所在, 也是我们所做课题的重要性所在。

《医学入门·脏腑》论述“肝与大肠相通”。我们根据经络循行规律, 发现五脏中唯有足厥阴肝经上达巅顶并入于脑。所以“腑气不通, 浊气上攻, 蒙闭脑窍", 故而出现谵妄、昏厥、癫狂等症状, 廖树琪等[1]研究发现大黄煎剂保留灌肠可降低重型肝炎患者血TNF、肠源性内毒素 (ETM) 及NH3。黄古叶等[2]刚通过观察70例慢性重型肝炎、内毒素检测阳性的患者, 研究发现:大黄煎剂明显减轻了由于内毒素所诱发的肝损伤, 同时显著改善了高血氨所诱发的一系列胃肠道及精神症状。刘茵[3]根据临床研究发现:针对肝性脑病的治疗, 运用中药大黄煎剂保留灌肠, 具有明显的用药安全, 疗效确切的优点。

我们在总结前人研究成果的基础上, 提出“通腑开窍, 通腑保肝"的中医理论, 我院采用了中西医结合的想法, 研制出“大黄合剂”保留灌肠治疗肝性脑病, 在中药常规口服的思路上有所创新, 采取中药浓煎灌肠, 使药物有效成分直接通过肠黏膜吸收入血, 临床上具有起效快, 副作用小的优点。

“大黄合剂”中大黄为君药, 现代药理证明大黄能够迅速降低尿素氮水平, 减少NH4的肠道重吸收[4,5]。近年有学者研究发现, 大黄还具有促进肝细胞再生的生物活性[6]。黄以群等[7]研究结果表明, 大黄可明显改善肝细胞损伤, 显著降低血清中TNF-a、IL-6、NO的浓度和肝脏坏死面积, 促进肝细胞再生。乌梅, 现代药理学研究表明[8], 乌梅中含有大量超氧化物歧化酶 (SOD) , 具有较强的抗脂质过氧化作用, 能促进肠蠕动, 收缩肠壁保护粘膜。体外实验表明乌梅亦具有抗病原微生物的作用。食醋作为酸碱调节剂出现, 高血氨多由于肠道内环境偏碱引起, 故食醋局部灌肠可以明显降低肠道内PH值, 从而阻滞NH4的重吸收, 同时食醋可以增加肠蠕动辅助中药通腑泄浊, 有利于清洁肠道防止内毒素的积累。黄连及其有效成分小檗碱有明显的抗真菌、抗病毒、抗阿米巴等作用, 阻止内毒素的重吸收。

从本研究数据分析证:运用“大黄合剂”保留灌肠能够明显降低血氨, 改善体内酸碱度, 可以有效改善肝性脑病病情, 从而提高整体治疗效果, 降低病死率, 由于其成本较低, 操作方便, 而且疗效确切, 可最大程度的减少患者医疗费用, 故值得临床大力推广。

摘要：目的 初步探讨大黄合剂保留灌肠对肝性脑病血氨的影响。方法 将130例肝性脑病患者随机分为试验组 (A组) 、对照组 (B组) , 每组各65例, 两组均采用常规中西医综合治疗, A组在此基础上用大黄合剂 (大黄40 g、乌梅30 g、黄连20 g、食醋50 m L) , B组用乳果糖, 20 m L日3次口服, 每日1次, 疗程10 d。观察治疗前后两组血氨及体内PH值指标。结果 治疗组血氨 (umol/L) 及体内PH值观察指标显著低于对照组 (P<0.05) 。治疗组总有效率90.8%, 对照组的总有效率为70.8%, 治疗组的显效率与对照组比较经统计学分析有显著性差异 (P<0.05) 。结论 大黄合剂保留灌肠与口服乳糖组相比, 前者能够明显降低患者血氨及肠道PH值。

关键词：肝性脑病,大黄合剂,保留灌肠

参考文献

[1]廖树琪, 毛德文.大黄煎剂保留灌肠治疗重型肝炎40例总结[J].湖南中医杂志, 2002, 18 (4) :9-10.

[2]黄古叶, 毛德文, 胡国平, 等.大黄煎剂配合西药治疗慢性重型肝炎肠源性内毒素症疗效观察[J].辽宁中医杂志, 2006, 33 (12) :1588-1589.

[3]刘茵, 毛德文, 王振常, 等.大黄煎剂与乳果糖灌肠治疗肝硬化并发肝性脑病疗效比较[J]中医药导报, 2006, 12 (12) :23-24.

[4]张斯时.大黄素的药理作用研究概况[J].中国医药导报, 2006, 3 (23) :12-14.

[5]郑素平, 万莉红, 周黎明.大黄素抗炎作用及对急性胰腺炎治疗作用研究进展[J].四川生理科学杂志, 2006, 28 (4) :175-177.

[6]许正锯, 黄以群, 张启华, 等.大黄对慢性肝炎抗肝纤维化的临床研究[J].中华传染病杂志, 2004, 22 (3) :202-203.

[7]黄以群, 林珍辉, 许正锯.大黄对实验性肝坏死中肿瘤坏死因子、白细胞介素6及一氧化氮的影响[J].现代医药卫生, 2004, 20 (7) :279-280.