肝性脑病（精选10篇）
肝性脑病 篇1
肝性脑病 (hepaticencephalopathy, HE) 是由于肝脏疾病导致急性或慢性肝细胞严重受损, 发生肝功能衰竭或失代偿性肝硬变等原因广泛门-体静脉分流引起血液中的毒性代谢产物不能清除或有毒物质没有经过肝脏解毒处理就直接进入血液循环, 最后导致以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能发生障碍的综合征, 临床上主要表现为神经和精神系异常症状和体征, 涵盖多种临床综合征, 包括:肝性昏迷、肝性昏迷先兆、轻微肝性脑病和慢性间歇性门—体分流性脑病等。它是严重的肝脏疾病最常见并发症和死亡的重要原因之一。其发病机制比较复杂而且是在多种因素共同作用下发生的。国内外学者经过多年研究, 对HE发病机制提出多种假说, 但目前仍没有一种理论能够满意解释HE发病机制, 所以目前HE的治疗原则一是预防治疗, 防止亚临床型演变为临床型;二是针对临床型的表现与病机采取非特异性综合性治疗, 以期取得最佳治疗效果。下面就临床上常用的治疗方法和药物近况报道如下。
1 去除引起HE的诱因
1.1 及时控制细菌感染。
肝硬化患者脾功能亢进, 机体免疫功能减退, 抵抗力低下, 易引起各种感染, 故临床多凭经验用三代头孢菌素和喹诺酮类控制感染治疗, 待血培养结果回报后再调整用药。
1.2
避免大量排钾利尿和排放腹水保持水、电解质和酸碱平衡, 大量利尿或大量放腹水可致严重脱水、低钾、低钠、低钙、低镁血症等, 诱发HE。
1.3 预防和治疗消化道出血、纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。
消化道出血引起低血容量、肠道产氨增多, 肠道积血也可肠道产氨增多, 均可诱发或加重肝性脑病。禁食过硬, 过辣、过热、不易消化的食物。
1.4避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。
急性HE患者在首日可禁食蛋白质食物, 以后可视病情增加, 但总量不超过40g/d, 并强调以摄入植物蛋白为主, 辅以奶制品, 尽量不吃猪、牛、羊肉和蛋类。因为其含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少, 含支链氨基酸和非吸收纤维较多, 有利于维持结肠正常菌群和酸化肠道, 利于通便和氨的排除。
1.5 慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物。
因为肝硬化时药物在体内半衰期延长, 大脑对有害物质的耐受力下降。
2 药物治疗
许多经验治疗的目的是减少肠道内氨的产生和吸收
2.1 灌肠和导泻
最常用生理盐水加食醋保留灌肠或生理盐水清洁灌肠;也可口服或鼻饲25%硫酸镁以导泻。
2.2 非吸收性双糖
包括乳果糖和乳糖醇 (一种乳果糖类似物) 。除了有通便的效果外, 还能分解生成醋酸降低肠道内的PH值, 阻止肠粘膜对谷氨酰胺的吸收, 减少氨的生成和吸收, 是治疗HE的一线用药。口服剂量10~30mL, 每日2或3次, 剂量应调整到每日排2次软便或烂便为度。乳果糖治疗后HE患者的神志清醒和改善率可达70%~80%[1], 常伴有动脉血氨下降和脑电图改善。可提高患者认知功能和健康相关的生活质量, 故乳果糖是治疗HE的一线用药。
2.3 抗生素
抗生素能够抑制肠道细菌的生长, 减少氨的产生和其他肠道毒素的生成, 使血氨降低, 改善HE症状。如常用口服不吸收的甲硝唑、新霉素、氟喹诺酮等, 此类药虽然吸收少, 但是长期应用可引起肾毒性和肠道的二重感染, 目前不推荐这类药物治疗HE.近来利福昔明 (Rifaximin) 为治疗HE较为理想的抗生素。它在肠道内吸收率<0.4%, 对肠道有害菌有很广的抗菌谱, 很少引起耐药和不良反应, 起效快, 效果好很受到临床医师的青睐。每日给予1200mg, 疗程21d, 神经症状显著改善, 血氨浓度明显下降。Bass[2]对利福昔明进行了随机双盲实验, 也证明利福昔明可作为治疗HE的一线用药。
2.4 微生态制剂
含有乳酸杆菌、双歧杆菌和粪链球菌的活菌制剂, 称为益生菌, 益生菌可改变肠道内菌群分布, 改善宿主微生态平衡, 减少内毒素和氨的产生和吸收, 起到辅助作用。Malaguarnera等[3]指出双歧杆菌联合低聚果糖能够降低血氨、提高心理测试成绩。益生菌可以长期服用, 还可配合寡糖, 纤维素等益生原, 使疗效提高。
2.5 降氨药物
过去, 临床常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等, 但其疗效不确切, 其中谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨, 且不易透过血脑屏障, 效果差, 又可造成碱血症, 无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著, 只用于纠正碱中毒。近年来有文献[4]认为L-鸟氨酸L-天冬氨酸是目前临床用于治疗HE安全有效的药物之一。鸟氨酸门冬氨酸参与推动肝脏内尿素合成和氨的清除, 促进肝细胞能量的生成, 两种氨基酸合用, 具有相互促进和相互补充的优点。
2.6 营养干预治疗
主要目的在于促进机体的合成代谢, 抑制分解代谢, 保持正氮平衡。给予葡萄糖保证能量的供给, 目前共识就是肝硬化患者应该接受高蛋白饮食, 2006年欧洲肠道内外营养社团推荐肝硬化患者每日至少食用每公斤体重1.2g的蛋白质。血浆和脑内支链氨基酸减少与芳香族氨基酸增高可能是引起HE的重要原因之一, 故补充支链氨基酸液可逆转血浆支链/芳香族氨基酸比值, 同时支链氨基酸溶液内还含有其他必需氨基酸, 可以减少负氮平衡, 促进蛋白质合成, 对血氨浓度影响对肝硬化所至的HE效果较好。对急性肝衰竭HE效果不满意, 对门体分流性脑病的疗效尚有争议;补充大量维生素C可降低pH值, 使氨从脑向血液中转移。
3 血液净化治疗
包括血浆置换、血液透析滤过、血液/血浆灌流、持续血液滤过、白蛋白透析、透析吸附与吸附滤过等, 是指具有解毒、代谢等作用的体外装置及替代肝脏功能的技术方法, 主要用于肝功能衰竭患者辅助治疗, 以机械方式清除体内所蓄积的代谢产物和毒性物质, 对肝功能衰竭并发HE患者的临床症状有明显改善作用。它是肝功能衰竭患者等待肝移植的过度“桥梁”, 也为可逆性肝衰竭肝细胞再生争取了时间、创造了条件。但此方法对于躁动不安的患者很难完成治疗过程, 另外血浆供应的不及时, 也会影响此方法的临床广泛应用。
4 肝移植、胎儿肝干细胞移植、门体分流和堵塞
肝移植已成为几乎所有终末期肝病的标准治疗手段, 一年存活率达85%~90%, 能够从根本上解决肝功能失代偿问题, 提高生活质量, 延长患者生命。但由于供肝短缺而等待肝源的患者又很多, 因此导致大量的肝病患者在等待肝移植过程中死亡, 同时手术风险、排斥反应、经济等原因也使此项治疗受到限制;而胎儿肝干细胞移植克服了上诉缺点, 而且对终末期肝病患者有较好效果。Khan等[5]通过对动脉注入胎儿肝干细胞的25例终末期肝硬化患者的研究发现, 胎儿干细胞能为肝细胞恢复活力提供原料, 无一患者再发生HE, 但是此方法涉及伦理问题, 还未广泛应用于临床。门体分流和堵塞可采取直接手术或介入的方法, 堵塞门体分流管道或缩小管径以减少分流, 改善HE, 以上方法有适应症和条件的可应用。
5 其他对症及辅助治疗
5.1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
控制液体入量, 建议每日1000 mL液体左右, 同时要注意纠正离子紊乱及酸碱平衡失调。
5.2 保护脑细胞功能、防治脑水肿
用冰帽以降低颅内温度、减少能量消耗、保护脑细胞功能。Tang等[6]指出降温治疗有效, 能够减轻脑水肿, 对Ⅱ级或以上的HE均应测颅内压 (ICP) , 若>2.67kPa以上, 提示有脑水肿, 就应该静脉内缓慢注射山梨醇0.5~1.0g/kg, 以后根据需要可反复注射。当ICP>8kPa时, 用山梨醇无效, 应联合应用血液透析, 也可考虑静脉注射甘露醇、高渗葡萄糖等。
5.3 保持呼吸道通畅
对HE有昏迷的患者应注意呼吸道的通畅, 必要时加用抗生素以预防性治疗。
综上所述, 目前肝性脑病的治疗手段很多种, 及时恰当的治疗, 病情将很快缓解, 但都是非特异性的综合治疗, 并且疗效也很有限。由于肝性脑病的发病机制还不完全明确, 以上所阐述的各种药物治疗也非常有限, 有些还不确定, 血液净化及肝移植在临床应用中由于费用昂贵及技术问题不能得到普及, 故进一步明确肝性脑病的发病机制, 找到一条治疗肝性脑病的最佳途径是我们临床医师今后研究的方向。
摘要：肝性脑病 (hepatic encephalopathy, HE) 是严重肝病常见的并发症和死亡原因。HE是由于各种原因所致肝脏严重损伤所导致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征。其发病机制比较复杂而且是在多种因素共同作用下发生。国内外学者经过多年研究, 对HE发病机制提出多种假说, 但目前仍没有一种理论能够满意解释肝性脑病发病机制, 所以目前HE的治疗仍以非特异性综合治疗为主。近年来在HE的治疗方面取得了很大进展, 在传统治疗方法基础上, 益生菌、抗幽门螺杆菌、肝移植和胎儿肝干细胞移植等技术也用于肝性脑病治疗。本文就HE治疗进展进行综述。
关键词：肝性脑病,治疗,近况
参考文献
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肝性脑病病人的护理体会 篇2
【关键词】肝性脑病；病情观察；护理；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0159-01
肝性脑病又称肝昏迷，是各类严重肝病发展至肝功能哀竭，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症。其特点为进行性神经精神变化，从性格异常、嗜睡及行为异常开始，很快进入意识障碍或昏迷。此时严密观察病情变化、加强护理对于减少并发症改善预后至关重要。现将我院2001年至2010年收治40例患者的护理体会总结如下。
1、临床资料
本组病例男性32例，女性8例，平均年龄54岁。以肝硬化入院30例，原发生肝癌10例。其中昏迷前期7例，昏睡期10例，昏迷23例，临床治愈15例，死亡25例，
2、方法
2.1 严密观察病情变化 肝性脑病的患者，多为病情危重，生命垂危首先要严密观察生命体征的变化，严格交接班制度，必要时设特护，详细了解病情，以便更好地制定护理计划。由于患者肝功能哀竭导致代谢紊乱，出现中枢神经系统功能失调，患者如果出现神经精神进行性变化，如性格和行为异常，睡眠时间倒错，表性淡漠、喜怒无常，举止异常，双手朴翼样振颤等症状，则提示患者进入肝性脑病的前驱期。
2.2 严密观察有无诱发因素的存在，如发热、周围血象增高等感染征象、口鼻出血、便血等出血倾向。大量利尿，放液过多（>1000m1），电解质紊乱情况。过多摄人蛋白质、便秘等诱发因素的潜在危险。
3、护理体会 肝性脑病的护理目的是帮助患者恢复意识
3.1 尽量避免诱发因素，肝昏迷的发生与其诱发因素有密切关系，一旦出现诱因及时采取措施，预防和减少肝昏迷的发生。
3.1.1 消化道出血 肝硬化失代偿期患者食道胃底静脉曲张，肠道淤血。因此在饮食上要求柔软易消化及含维生素高的食物，避免粗糙和刺激性食物，不可过多食蛋白质，避免应用对胃肠道刺激性药物。如有出血及时处理，以免血液在肠内分解或氨吸收后血氨增高诱发昏迷。严密观察出血量、性质、静脉充盈情况、尿量、血压变化。备好抢救药物及三腔管。
3.1.2 预防和控制感染肝昏迷患者身體抵抗力低下，长期卧床可引起肺炎、褥疮、口腔炎等。应加强基础护理，注意口腔、皮肤清洁，预防感染发生。在护理40例患者中无口腔炎及褥疮发生。
3.1.3 避免大量放腹水及快速利尿，以防血容量减少，肾血流量降低，产生氮质血症，促使肠壁渗入肠腔的尿素增多，经尿素酶作用产生氨，使血氨增高诱发昏迷。因此利尿不宜过猛，每次体重减轻不超过2公斤，尽量不抽放腹水。定期测量体重、腹围、记录出入量。
3.1.4 限制液体入量 每天2500ml，伴有腹水者入量为24小时尿量加1000rnl。过多液体可引起低血钾，稀释性低钠，心力哀竭，脑水肿等，可加重肝病或发生其他并发症。
3.1.5 保持大便通畅 因患者肠蠕动减弱，易发生便秘，应多食水果和蔬菜，用生理盐水和弱酸溶液灌肠，忌用肥皂。水灌肠。如用碱性溶液灌肠，肠腔内呈碱性，有利于血液循环至脑组织使昏迷加重。
3.1.6 禁用止痛、麻醉、安眠和镇静等药物，如需要可用安定、东莨菪碱、苯巴比妥纳。但用量要减少，或组织胺类替代。不用维生素B6，它是多巴脱氢酶。可使多巴在周围神经处转化成巴氨，影响多巴进入脑，减少中枢神经系统的正常传导递质。
3.2 昏迷的护理
3.2.1 严密观察生命体征的变化 昏迷初期可有短暂的血压下降，这种血压下降可自然恢复或通过扩溶处理回升。但之后血压下降在病程中经常出现，持续时间愈长，扩溶治疗效果愈差。在昏迷前期和昏睡期时，患者常有换气过度的表现。当昏迷加深时，患者由换气过度进入呼吸抑制。由于昏迷患者抵抗力降低，易感染，因此要严密观察体温、脉搏的变化，及时通知医生控制感染。通过观察血坟和瞳孔的变化判断有无脑水肿，及早控制，防止脑疝发生。
3.2.2 常规护理 躁动不安者加床挡防止坠床，并遵医嘱给镇静剂，缺氧者给氧气吸入。平卧时头偏向一侧，防止吸人性肺炎，备好吸引器，随时吸痰，保持呼吸道通畅。两眼不能闭合时，涂抗生素软膏并盖纱布，防止角膜干燥。
3.2.3 皮肤护理 因意识障碍，皮肤受压部位血循环不好，低蛋白血症造成全身水肿，皮肤变薄变脆，极易擦破。因此，每天1～2小时翻身一次，受压部位涂滑石粉按摩，促进和改善血液循环。另外，可将患者置于海绵床垫上，这样预防褥疮的效果比垫橡皮气圈好得多。尿失禁患者给予留置导尿。每次大便后应以温水洗净，并涂以抗生素软膏。保持床单的平整、干燥。
3.2.4 口腔的护理 取下假牙，用试纸测口腔PH值，选择适宜的药液作口腔护理。随时以盐水纱布清除口腔内的积液，张口呼吸者要敷盖湿纱布，口唇干裂者要涂石蜡油。
3.2.5 饮食护理 有昏迷先兆或已进入昏迷期的患者，应严格限制蛋白质的摄入，必要时禁止摄入蛋白质，防止血氨增高加重昏迷。
3.3 其它护理
3.3.1 心理护理 患有肝病的患者多精神紧张，情绪低落，应注意做好心理护理，给予精神安慰和鼓励，使患者保持精神愉快，树立战胜疾病的信心。
肝性脑病的综合治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2003·05到2005·05在我院消化内科均因肝硬化出现肝性脑病住院患者共29例, 随机分为2组:其中综合治疗组15例, 男9例, 女6例, 年龄32-68岁, 平均46岁;乙酰谷酰胺组14例, 男8例, 女6例, 年龄35-70岁, 平均48岁。两组患者的年龄, 性别, 病史无差异。
根据肝功能Child-pugh分级标准, 综合治疗组中, A级2例, B级5例, C级8例;乙酰谷酰组中, A级2例, B级5例, C级7例;根据肝性脑病的分级, 综合治疗组中一期3例, 二期7例, 三期3例, 四期2例;而乙酰谷酰胺组中分别为2例, 7例, 3例, 2例, 两组患者的肝功能分级, 肝性脑病分级无差异。所有患者的临床诊断包括: (1) 经过血清生化及影象学确诊为肝硬化; (2) 临床表现有不同程度的中枢神经表现; (3) 有肝性脑病的诱因; (4) 有肝损害及血氨升高现象; (5) 脑电图异常。
1.2 临床治疗方案
两组患者均采用一般治疗, 包括控制蛋白摄入, 对昏迷患者采用禁食, 慎用镇静药物, 纠正电解质紊乱, 抑制胃酸分泌, 保肝治疗等。综合治疗组立即采用食醋30ml, 加入100ml生理盐水中保留灌肠 (q8h) , 口服或鼻饲乳果糖 (10g, tid) , 以及乙酰谷酰胺0.6g溶于5%葡萄糖注射液250ml升内滴注 (qd) ;乙酰谷酰胺组仅采用乙酰谷酰胺0.6g溶于5%葡萄糖注射液250毫升内滴注 (qd) , 上述药物持续使用5d。
1.3 疗效判定方法
参照既往报道标准[1], 6h内安静清醒, 10d内无肝昏迷发作为显效, 48h内安静清醒, 10d内再次肝昏迷发作为有效;48h内清醒或48h后转清醒, 但10d内多次发作或恶化为无效。
1.4 统计学分析
采用x2检验比较2组治疗后总有效率及病死率, 比较前后血氨和肝功能指标的变化比较采用t检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效分析
经过1周正规治疗后, 观察发现综合治疗组显效11例 (73.3%) , 有效4例 (26.7%) , 无效0例, 无死亡, 总有效率100%;而乙酰谷酰胺组显效4例 (28.6%) , 有效4例 (28.6%) , 无效4例 (28.6%) , 死亡2例 (14.3%) , 总有效率为57.1%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (p<0.001) 。而2组患者的病死率比较发现, 综合降低血氨治疗组比乙酰谷酰胺组显著降低 (p<0.05) 。
2.2 2组患者血氨及肝功能恢复情况
经过1周治疗后, 检测患者血氨及肝功能变化情况, 发现综合治疗组可显著降低患者的血氨水平 (治疗前136.4mg/L, 治疗后为35mg/L, p<0.001) 。而经一周治疗2组转氨酶, 胆红素, 血清白蛋白之间变化无差异 (p>0.05) 。
3 讨论
肝性脑病是肝硬化患者在失代偿期时常见并发症之一, 肝性脑病发生时机体出现严重的代谢紊乱, 尤其是血氨升高, 假神经递质形成, 支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调。肝功能严重损伤时, 肝脏合成尿素及清除氨的能力减低, 门体侧支循环导致来自肠道的氨不能经过肝脏解毒而直接进入体循环, 使血氨水平升高。因此, 对肝性脑病患者的预防和治疗, 降低血氨或抑制肠道氨的吸收, 促进血氨代谢是重要措施。血氨在体内的清除主要有2种, 其一是通过尿素循环合成尿素, 另一种是在三磷酸腺苷供能的条件下, 利用和消耗氨以合成谷氨酸, 谷氨酰胺。
乙酰谷酰胺是一种临床上较早用于治疗肝性脑病的药物, 它能通过血脑屏障改善神经细胞代谢, 使支链氨基酸进入脑细胞, 减轻芳香族氨基酸对神经中枢的抑制。乳果糖是人工合成的双糖, 在小肠内不被吸收, 可在结肠分解成乳酸, 醋酸, 丙酮等小分子有机酸, 使肠道pH<6.0, 在低pH状态下, 大多数氨转变成难吸收的胺离子, 导致氨吸收减少, 乳果糖还起渗透性缓泻作用。另外还能抑制蛋白分解菌和产内毒素的致病菌生长。使用食醋保留灌肠可进一步保留肠道pH值。此外, 补充支链氨基酸, 肝移植, 高压氧疗, 人工肝, 根除Hp等方法均有助于肝性脑病的恢复[2]。本文通过综合降低血氨疗法与单一使用乙酰谷酰胺治疗比较显示良好的疗效, 但对肝功能无明显变化。
本文通过观察, 发现综合降低血氨疗法是治疗肝性脑病的一种良好治疗措施, 比单用乙酰谷酰胺治疗显示有良好的优越性, 降低病死率, 促进临床症状缓解。
参考文献
[1]杨海平, 雅博司.治疗肝性脑病40例疗效观察[J].山东医药, 2005, 45 (17) :61.
178例肝性脑病诱因分析与护理 篇4
【关键词】 肝性脑病诱因；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.522 文章编号：1004-7484（2012）-08-2832-01
肝性脑病（HE）是由严重肝病所引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其预后不良，严重威胁肝病患者的生命。其病的发生常因各种诱发因素而起，因此在临床护理工作中高度重视，严密观察病情变化，及时发现和预防诱发因素的发生就显得特别重要。现将我院2005-2009年发生的178例肝性脑病患者进行回顾性临床分析，旨在找到避免其诱发因素的产生，有效预防肝脑病的发生。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 来源于某某传染病医院2005-2009年的住院病历。本组共178例，男155例，女23例，男女之比为6.7：1，年龄为19-73岁，平均年龄46岁；文化程度：初中54例，高中81例，大专及以上43例；肝病种类：重症病毒性肝炎68例，肝硬化35例，原发性肝癌25例。
1.2 方法 采用系统性回顾性分析，计算百分率。
2 结果
在本组178例肝性脑病的患者中，有明显诱发因素的有125例，占70.2%。诱发因素包括上消化道出血、各种感染、摄入高蛋白饮食、利尿等。其中上消化道出血最多见，占41.6%，详细结果，见表1。
3 讨论
3.1 防止上消化道出血 本组病例中由于消化道出血而诱发占41.6%，居诱因首位。大出血可导致全身有效循环血量骤减，门静脉血流量减少，导致肝脏进一步缺氧而加重肝细胞损坏，降低肝脏解毒功能，使体内毒物及大出血形成的氨堆积，成为诱发肝性脑病的重要因素，因此，在护理中应注意预防。
3.1.1 加强饮食管理 本组病例中由于饮食不当造成上消化道出血占出血者的51.4%，皆因进食辛辣、粗糙、过烫饮食或因进食过饱所引起。本组病例中一患者，男，54岁，肝硬化伴腹水，因晚餐进食油炸花生米和较烫的红薯稀饭后而致上消化道大出血，继而诱发肝性脑病，发生昏迷至死亡。肝硬化、肝癌患者因門静脉高压，食道下段与胃底静脉曲张，曲张的静脉表浅而又缺乏周围组织保护，易破裂出血。因此，护理人员应针对不同年龄和不同文化程度的患者进行有针对性饮食指导，帮助制定食谱，对年老和文化程度较低的患者更要耐心细致，经常巡视指导。嘱此类患者避免进食过硬、过烫及油炸食品，以进无渣饮食为宜，少食多餐，细嚼慢咽，口服片剂药物应研碎服用。
3.1.2 严密观察出血先兆 消化道出血前，患者可出现口渴、灼心、频繁呃逆等先兆。少数患者可有全身皮肤瘙痒，背及手、足心发热等异样感觉。因此，对患者的任何细微异常改变均应提高警惕，严密观察，以做到早期发现出血，及时处理。
3.1.3 加强对上消化道出血患者的护理 一旦患者出现大出血，应立即使其平卧，头偏向一侧，防止窒息，加强心理护理，解除其紧张、恐惧等不良情绪。特别是肝癌患者，更应关心体贴，调动其主观能动性，增强机体抗病力；迅速为患者查血型、配血，并备好止血药物及镇静剂。开放两条静脉通路以备输液、输血和给予足够止血剂；严密观察体温、脉搏、呼吸及尿量的变化，并作准确记录，同时对患者讲明禁食的重要性，取得患者和家属的配合；患者停止出血后，进行净化肠道的护理很重要。其方法是用生理盐水100ml加食醋10ml作高位清洁灌肠，消除积存的粪便和血液，酸化肠道，以减少氨的游离和吸收，并使血氨向肠腔扩散，以进一步降低血氨含量，防止昏迷的发生。对此类病人切忌用碱性溶液灌肠，因氨在碱性环境中更易被吸收，加速昏迷的发生。
3.2 限制高蛋白饮食 本组病例中，由于摄入高蛋白饮食而诱发者占13.5%。例如，患者某某，男，36岁，重症肝炎，因午餐进食较多的鸡肉和鱼肉后诱发肝性脑病，而出现嗜睡、行为异常、言语不清等昏迷前期症状，后经积极治疗和护理，转危为安。摄入高蛋白饮食，可使血氨增高，加之肝脏本身病变，无力代谢去氨，发生氨中毒而致肝性脑病的发生。因此，肝病患者以采用高糖和高维生素、适量蛋白质和脂肪、易于消化的食物为宜，如粥、面条、瓜果、蔬菜、适量的鱼虾等。肝昏迷期患者禁用蛋白质﹙每天20克以内﹚，当神志清醒后，可逐日增加至1克﹙㎏.d﹚，植物蛋白较好，如豆制品：豆浆，豆腐等，防止因蛋白质摄入过量导致肝性脑病复发。
3.3 预防感染 本组病例中，由于感染而诱发者占6.2%。例如，患者某某，男，42岁，重症肝炎，因上感发热而诱发肝性脑病，出现轻度精神异常等前驱期表现，因发现及时，经治疗和护理后精神恢复正常。在严重感染时，可减速组织的分解代谢，导致氨产生增多，失水及肾功能低下，高热和缺氧可使氨的毒性增加。腹水回输对治疗肝硬化腹水有一定疗效，但若发生感染则可诱发肝昏迷，因此，腹水回输应采用密闭式腹腔——颈静脉或大隐静脉分流术，以减少感染。此外，对肝病患者应加强皮肤、口腔护理，注意保暖，定时翻身，饮食卫生，预防皮肤、呼吸道、泌尿道感染。
3.4 避免大量利尿或放腹水 本组病例中因大量利尿或放腹水诱发者占5.1%。大量利尿可引起循环血容量减少及肾功能减退；大量放腹水时引起腹压突然下降，使门静脉淤血，加重肝脏缺氧，以及大量蛋白质与电解质丢失，从而诱发肝脑病。对肝硬化腹水严重的患者，出现胸闷、气紧、腹胀难以忍受时，可穿刺放液减轻其痛苦，但一次放液不得超过5000ml。教会患者准确记录出入量，以便及时调整利尿剂的剂量，配合医生做好电解质的监测工作，注意纠正电解质失衡。
3.5 慎用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物 上述药物均对肝细胞有损害，肝病患者应慎用。必要时应减少剂量或减少给药次数，使用后还必须严密观察患者生命体征、意识状态和行为的改变等，以保证安全。
4 结论
在本组178例肝性脑病的分析调查显示，由严重肝病转化为肝性脑病有明显诱因者占70.2%。为此注意消除诱因，是防止发生肝性脑病的重要措施。护理人员应对肝性脑病的各种诱发因素给予高度重视，及早分析其原因，给予相应的护理措施，尽快控制和消除诱因，积极对症处理，对防止肝性脑病的发生，确保患者的生命安全具有重要意义。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008：463.
[2] 陈其芬，杨英华.内科护理学.北京：人民出版社，1990：161-165.
肝性脑病中医药治疗近况 篇5
1 肝性脑病渊源
肝性脑病属西医病名, 中医学中无此病名, 但中医古籍中早有肝与脑相关病症的描述, 最早可追溯到张仲景年代, 在隋朝其描述已较明确。仲景在《伤寒》、《金匮》诸条文中, 虽并没有直接描述肝病而致神志异常的条文, 但在一些条文中还是隐约可以看到相关描述, 在黄疸病脉证并治第三条“阳明病, 脉迟者, 食难用饱, 饱者发烦头眩”[1];第五条“酒黄疸者, 或无热, 靖言了了”[1];第十五条“酒黄疸, 心中懊蜡”[1]。均可见黄疸病致神志异常的相关病症。至隋朝, 著名医家巢元方在其《诸病源候论·脑黄候》中述:“热邪在骨髓, 而脑为髓海, 故热气从骨髓流入于脑, 身体发黄, 头脑痛眉疼, 名为脑黄候[2]。”具体阐述了肝病致脑病的形成机制。根据本病的临床表现, 与古籍中所述“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、“谵妄”、“暴不知人”等神志异常疾病有相类似之处。现今中医学界将本病定义为“肝厥”病较为合适。
2 肝性脑病辨证与治疗
毛德文[3]等将肝性脑病临床诊治多分为四型:热毒炽盛, 热入心包型;痰湿内盛, 痰迷心窍型;肝肾阴虚, 肝阳上扰型;阴阳两竭, 神明无主型。治疗上热毒炽盛型予解毒化瘀Ⅱ方[4]合安宫牛黄丸、紫雪丹, 痰湿内盛型予菖蒲郁金汤加减合苏合香丸, 肝肾阴虚型处方予羚羊角汤加减, 阴阳两竭型处方予参附汤合生脉散加减。齐贺彬[5]将肝性脑病分为四型并在证型上确立了相应的治法, 其中热蒙窍证予涤痰汤加减;浊阴上逆予菖蒲郁金汤送服苏合香丸;阴阳俱脱证予参附汤合生脉散;肝风内动予羚羊角汤加减。王氏[6]将本病辨证分为热毒内陷心包型、痰湿蒙闭清窍型和气阴两竭型三种证型, 使用黄连解毒汤加大黄和至宝丹治疗热毒内陷心包型;涤痰汤加大黄和苏合香丸治疗痰湿蒙闭清窍型;生脉散合犀角地黄汤治疗气阴两竭型。陈氏[7]临床诊治按热毒内盛、气阴两虚、热毒内陷辨证论治。茵陈蒿汤合黄连解毒汤化裁主要治疗热毒内盛患者;犀角地黄汤合生脉散化裁治疗气阴两虚患者, 安宫牛黄丸合桅子柏皮汤化裁或清瘟败毒饮化裁主要治疗热毒内陷型。王氏等[8]将肝性脑病分为三型:湿浊内闭型;痰热蒙心型;气阴两衰型。湿浊内闭治以化湿泻浊, 以玉枢丹为主配合石菖蒲、泽泻、茯苓等药物同用;痰热蒙心治以清热化痰, 熄风开窍。气阴两衰治以益气养阴, 开窍固脱。崔氏[9]临床分类较为复杂, 归纳起来总共有七种症治。以行气化湿, 清热解毒治疗气滞湿阻证, 代表方为甘露消毒丹加减。以清热凉血解毒为主法治疗热毒炽盛证, 代表方为犀角散加味。以通腑泻热治疗阳明腑实证, 代表方为三承气汤加减。以清营凉血治疗热入营血证, 代表方为清营汤加减。以益气养阴治疗气阴两虚证, 代表方为增液汤或竹叶黄芪汤加减。以滋补肝肾治疗肝肾阴虚证, 代表方为六味地黄丸加减。以益气养阴, 回阳固脱治疗阴竭阳脱证。史氏[10]主要分为三种证型:阴液耗损, 风阳上逆型;脾肾阳虚, 冷积肠腑型;热毒炽盛, 痰火上扰型。治疗上风阳上逆型治以犀角地黄汤加味;冷积肠腑型治以温脾汤加味;痰火上扰型治以之温胆汤加味。
3 中药保留灌肠治疗概况
实验研究已经证实通腑法具有抑菌和抗炎, 减少毒素生成, 保护肠道黏膜, 阻止毒素吸收, 利胆退黄, 保护肝细胞, 增强肝脏的解毒功能等作用[11], 可达到“通腑开窍”的目的, 对肝性脑病具有显著的治疗作用[3]。
目前临床上通腑开窍法已被广泛应用于肝性脑病的防治, 其灌肠的组方基本都是以大黄为主药变化而出。邱华[12]等以醋制大黄和乌梅配制大黄煎剂, 通过动物实验发现其对肝性脑病大鼠具有治疗作用。廖树琪等[13]通过临床研究发现, 采用大黄煎剂 (大黄30 g, 乌梅30 g) 保留灌肠治疗重型肝炎患者, 能显著降低患者血清内毒素、血氨、炎性因子等, 疗效优于乳果糖对照组。王融冰等[14]用复方大黄煎剂, 其方药组成主要为:生大黄、乌梅、芒硝, 使用该方灌肠治疗肝性脑病患者, 患者血氨明显降低, 精神、神经功能亦随之改善。徐玉萍运用清开冲剂[15] (方药:生大黄30g、石菖蒲15g、败酱草30g) 保留灌肠治疗肝性脑病在促进清醒, 加快脑功能的恢复方面有较好作用。葛氏[16]等采用复方大黄煎剂 (生大黄60g, 乌梅30g, 芒硝20g) 保留灌肠治疗HE患者35例, 患者治疗前后清醒时间和血氨水平, 治疗组均较对照组有明显改善。李氏[17]自拟大黄乌梅槐花汤, 该方由:乌梅, 生槐花, 生大黄粉组成。临床疗效观察发现该方能有效降低亚临床肝性脑病患者血氨, 缓解神经精神症状, 另外肝功能相关指标也有相应的改善。陆氏[18]采用加味小承气汤保留灌肠, 此方能较为迅速的降低患者血氨水平, 提高肝性脑病的总体疗效。宗氏[19]运用解毒灌肠液治疗肝性脑病患者, 与西医对照组比较, 该方在血氨下降程度和减少并发症方面均具有明显优势。朱氏[20]运用清腑灌肠方治疗72例肝性脑病患者, 结果显示该方能降低肝性脑病患者血氨和炎症因子水平。
当然也有不以大黄为主药的灌肠方剂, 但因其组方较复杂, 临床应用并不多, 但文献报道均有不同程度的确切疗效。施维群等自拟清肠合剂[21], 该方由:石菖蒲、生枳壳、生大黄、蚤休组成, 在临床使用时另加米醋30ml, 保留灌肠溶液共150ml, 临床疗效观察发现该治疗方法总体疗效高于对照组, 且经卫生经济学分析该治疗方法价格低廉, 便于临床推广和使用。方氏等[22]自拟参菊饮灌肠方, 方中主要有紫花地丁、菊花、苦参等药物, 研究发现该方可有效抑制肠道细菌生长, 降低血氨含量, 增强肠蠕动, 能有效解除各种毒素对脑的损害作用, 与采用常规西医治疗的对照组比较症状明显改善。
4 其他一些复方治疗情况
在临床上部分医家运用一些成方治疗肝性脑病, 虽说可能比较死板, 但临床疗效确切。杨氏[23]采用单味生白术颗粒剂治疗亚临床型肝性脑病, 且用法简单, 生白术颗粒剂每次30g, 每天2次, 临床研究结果显示单味中药生白术颗粒在改善亚临床肝性脑病心烦、失眠等症状方面优于乳果糖。张氏[24]使用中药注射液醒脑静治疗肝性脑病。治疗组基础治疗上加用醒脑静注射液 (麝香、冰片、郁金、桅子等药组成) , 结果提示醒脑静治疗肝性脑病有缩短昏迷时间、促进清醒的良好作用。魏兰福[25]等采用中药复方 (太子参、北沙参、干石斛、枸杞子、白芍、当归、生麦芽、山药、合欢皮) 治疗轻微型肝性脑病, 结果表明以柔肝养阴法组建的方剂, 既能降低MHE患者血氨、改善部分临床症状和肝功能, 与对照组相比有显著性差异。另外还有使用开窍承气液[26]联合西医常规疗法治疗慢性乙型重型肝炎并发肝性脑病患者, 证实其能促进肝性脑病症状减轻甚至恢复正常, 同时降低血氨和内毒素, 促进肝功能好转, 改善凝血功能, 观察疗效明显。
32例肝性脑病的护理体会 篇6
关键词：肝性脑病,诱因,护理
肝性脑病 (HE) 主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱。最根本的病因是急性、慢性肝功能障碍或/和门￣体分流, 使从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除, 或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环, 透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。常常是在急慢性肝衰竭、肝硬化、自发或人为造成的门-体分流基础上发生, 也可发生在原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染的基础上。对32例肝性脑病患者进行观察和护理, 对预防肝昏迷的发生及治疗肝昏迷降低病死率均有利。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者, 男28例, 女4例, 年龄45～73岁。其中肝硬化21例, 上消化道出血4例, 肝癌5例, 低血糖2例。经过治疗护理, 32例患者中好转29例, 死亡3例, 总有效率90.6%。
1.2 临床观察
1.2.1 前驱期
轻度的性格改变和行为失常, 如有的病人寡言不语, 有的则多言多语, 平时表现非常稳重, 突然出现幼稚轻率的动作或衣冠不整或随地便溺、脱衣服等[1]。应答尚准确, 但有时吐词不清或缓慢。有些病人由于病情发展比较快, 前驱期的症状不明显, 易被忽略。
1.2.2 昏迷前期
以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现, 较前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒, 定向力和理解力均减退, 对时、地、名均出现概念模糊, 言语不清、举止反常[1]。如寻衣摸床、手舞足蹈也常见, 可有幻觉、恐惧、狂躁, 而被视为一般精神病。扑翼样震颤存在, 从此期开始患者可出现肝臭。
1.2.3 昏睡期
以昏睡和精神错乱为主, 病人24h中大部分时间呈昏睡状态, 但可唤醒, 醒后数秒钟又入睡, 醒时尚可应答[1]。但答话极不准确, 常伴有神志不清和幻觉。
1.2.4 昏迷期病人神志完全丧失, 进人昏迷状态不能唤醒。
1.3 诱发因素
1.3.1 上消化道出血
是最常见的诱因, 大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病[2]。积极治疗胃肠道及邻近器官或组织的疾病, 防止门静脉高压引起食管-胃底静脉曲张破裂出血。
1.3.2 强化消化道管理, 减少有害物质的吸收
肝病时保持肠道清洁, 维护正常的肠道环境是防止血氨升高的有效措施。 (1) 清洁肠道:给予温盐水1000ml灌肠或弱酸200ml (食醋加温水) 保留灌肠 (忌用肥皂水) ; (2) 口服新霉素, 抑制肠道内细菌生长, 减少代谢产物生成; (3) 口服乳果糖抑制蛋白质分解, 乳果糖口服后被肠内糖分解菌分解, 通过酸化肠腔、渗透性缓泻以及促进糖分解菌繁殖而抑制致病菌生长, 从而减少氨和内毒素的产生和吸收, 促进氨的排除。
1.3.3 及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱
肝硬化最突出的表现是腹水, 治疗和减轻腹水的有效措施是腹腔穿刺放腹水和使用利尿剂, 但这些措施可诱发肝性脑病。
1.3.4 预防感染
严重肝病时由于机体免疫力下降, 容易引起感染。诱发肝性脑病。因此, 为预防继发性感染, 须严密观察病情, 查血象、咽拭、痰液、血液等培养。发现感染及早应用有效抗生素。
2 护理
2.1 饮食护理
肝性脑病应清淡低脂、低盐、低蛋白饮食。主食以米、面为主, 限制蛋白质摄入量, 以减轻肝脏负担, 以植物性蛋白质为主, 如黄豆、花生及豆制品等含植物性蛋白类食物, 饮食中应注意补充维生素A、B、C。在少尿或无尿时, 则限制榨菜、蘑菇、香蕉、土豆等含钾高的食物, 以免引起高钾血症[3]。指导患者要避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物, 同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。
2.2 保持大便通畅
了解患者的排便情况, 保持大便通畅, 预防便秘, 指导患者养成定时排便的习惯。必要时可灌肠, 灌肠时协助患者取右侧屈膝卧位, 插入肛管时动作要轻, 灌肠过程中注意观察患者的面色、呼吸, 询问有无不适。
2.3 安全性护理
肝性脑病患者往往狂躁不安, 前驱期患者定向力差, 应避免其单独外出, 对躁动不安患者要由专人看护, 避免单人上厕所时摔倒, 必要时加床档, 防止出现意外伤害。
2.4 加强基础护理增加患者舒适感
环境护理:病室安静整洁, 空气新鲜, 温度适宜, 保持床单位整洁。生活护理:嘱患者卧床休息, 病情轻者可适当活动。重症患者加床档或护栏, 以防坠床, 及时清理分泌物和排泄物。口腔护理:意识清醒患者可漱口, 昏迷患者给予口腔护理每日2次。皮肤护理:指导或协助患者勤换内衣内裤, 穿棉质衣物。勤翻身, 以防发生压疮。
2.5 对症护理
2.5.1 上消化道出血
出血期间患者应严格卧床, 避免活动, 减少恐惧心理, 绝对禁食禁饮, 及时补充血容量, 采取止血治疗, 如静脉或皮下给予止血药物, 冰盐水加去甲肾上腺素, 少量频饮或三腔两囊管压迫止血, 及时检查血常规。如患者出现呕血, 应头偏向一侧防止窒息。出血停止, 可进温凉流食少量多餐, 避免粗糙刺激性食物。
2.5.2 腹水
患者避免体力劳动, 卧床休息, 采取半卧位, 准确记录24h出入液量, 每日测量腹围和体重, 检测腹水消长情况。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫, 并给于热敷或按摩, 促进血液循环, 避免剧烈咳嗽, 用力排便等, 以免增加腹内压。
2.6 心理护理
重视健康教育进行健康指导, 帮助病人及家属掌握有关引起肝性脑病的基本知识, 防止诱发因素。对病人饮食、休息、用药等进行引导提示性护理, 减缓或消除心理压力, 鼓励病人树立治疗信心, 以促进疾病早日康复。
3 结论
出现肝性脑病后在积极去除诱因的同时, 给予细致的护理措施, 对疾病的转归和预后具有重要的意义, 可有效减少并发症, 降低死亡率, 提高病人生命质量。
参考文献
[1]尤黎明.内科护理学[J].北京:人民卫生出版社, 2001, 229-230.
[2]赵敏, 杨萍, 李淑娟.肝性脑病的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 21 (8) :97.
肝性脑病的临床观察与护理 篇7
1 临床资料
肝性脑病病人38例, 其中男32例, 女6例;年龄35岁~67岁, 平均51岁;急性及亚急性重症肝炎4例, 慢性乙型肝炎6例, 肝硬化合并上消化道出血及肝硬化腹腔积液共14例, 慢性重症肝炎10例, 肝癌4例;未进入昏迷19例, 存活15例, 死亡4例, 存活率为79%, 昏迷期19例14例死亡, 存活率为26%。患肝性脑病病人男性明显高于女性, 年龄偏大且慢性肝病发生率明显高于急性。经过预防控制和积极护理肝性脑病, 昏迷早期的存活率明显高于进入昏迷期病人。
2 治疗和护理
2.1 早期预防和控制肝性脑病
2.1.1 肝性脑病早期症状观察
肝性脑病病人一期可出现轻度性格改变和行为异常, 如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整、随地便溺、睡眠昼夜颠倒等。二期是一期症状的加重以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主, 定向力、理解力均减退, 对时、地、人的概念错乱, 不能完成简单计算。这些症状类似精神病, 所以护士要特别注意关怀、体贴病人, 不能有丝毫嫌弃、鄙视情绪, 同时要加强安全防护, 防止发生自伤或伤害他人现象, 设专人陪护, 去除病房中不安全因素, 如铁床换木床加床档、暖水瓶、剪刀等[1]。向病人家属做好解释工作, 谢绝探视。
2.1.2 早期发现诱因并积极消除
大多数肝性脑病病人均有明显诱因, 所以早期发现积极去除诱因是治疗和护理的关键。作为一名护理人员, 首先要对可以引起肝性脑病的诱因有所认识, 并能及时发现, 采取行之有效的治疗护理手段。确认并设法去除诱因, 保持内环境的稳定。常见的诱因有上消化道出血、利尿剂使用不当、大量利尿放腹水、电解质紊乱、酸碱失衡、高蛋白饮食、催眠镇静药的使用、感染等。
清除肠道积血可采用口服或鼻饲乳果糖、25%硫酸镁;也可用生理盐水或弱酸液进行灌肠, 将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。饮食上限制动物蛋白质的摄入, 保持大便通畅, 减少肠源性毒物生成和吸收。大量利尿放腹水可引起缺钾性碱中毒和有效循环血容量减少, 使血氨升高, 诱发昏迷;还有滥用麻醉药、镇静安眠药等均可直接抑制中枢神经而诱发加重肝性脑病。在临床治疗护理中特别注意加强认真检查, 在执行医嘱中再次核对尽可能避免医源性因素[2]。由于肝功能受损、机体免疫功能降低, 尤其是伴有腹腔积液时极易发生感染, 感染会增加组织的分解代谢使氨及内毒素增多, 因此临床上要预防感染。我科具体措施为支持疗法, 通过静脉通道少量多次输入新鲜血、白蛋白、血浆、抗生素等, 严格执行护理操作规程, 防止医源性交叉感染。
2.2 积极治疗, 认真护理肝性脑病病人
2.2.1 病情观察
密切注意肝性脑病的早期征象, 如病人有无冷漠或欣快、理解力和近期记忆力减退、行为异常 (哭泣、叫喊、当众便溺) 以及扑翼样震颤等, 如通过严密观察, 早期发现其意识改变, 给予积极治疗、合理护理, 可使病情逆转, 提高存活率。准确记录24 h尿量, 注意水、电解质和酸碱平衡, 以每天尿量而确定输液量, 定时测量K+、Na+、Cl-、肝肾功能及血气分析。观察皮肤、大小便变化, 注意皮肤黏膜有无黄染及出血点, 以及是否出现口腔异味, 如肝臭, 做好交接班。
2.2.2 迅速建立静脉通道
按医嘱及时使用抗肝性脑病药物, 如精氨酸、支链氨基酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠等。我科采用静脉留置针, 一方面保护血管有利于抢救药物应用, 另一方面也可静脉高营养改善病人营养状况, 促进肝细胞恢复。
2.2.3 昏迷期基础护理
将病人置于隔离病房, 做好消毒隔离。病人取平卧位头偏向一侧, 以防舌后坠阻塞呼吸道。每天对病人进行口腔护理, 保持口腔黏膜清洁湿润。对于口唇干裂涂以液状石蜡润滑, 对张口呼吸者, 盖以双层湿纱布以湿润空气, 必要时床旁放吸引器及气管切开包以备用。对于双眼不能闭合者, 可用生理盐水纱布覆盖眼部, 及时清理病人面部分泌物, 减少对家属的感官刺激。持续性低流量给氧2 L/min~3 L/min, 促进脑细胞恢复。做好皮肤护理, 防止发生压疮和感染。白天温水擦浴1次, 2 h~3 h翻身叩背1次, 必要时1 h翻身1次, 记录翻身卡及皮肤受压情况。必要时在骨隆突处垫以气圈、棉垫、减压贴等, 使受压处得以缓解, 或50%酒精按摩骨隆突处, 促进局部血液循环。保持床单元清洁、干燥、平整、无皱褶、无碎屑, 对大小便失禁者留置导尿管, 做好尿道口及管路护理。大便后用温水洗净, 局部涂滑石粉, 肛门涂氧化锌软膏, 以保持皮肤完整, 防止发生压疮及其他感染。用床档或约束带保护病人, 防止坠床。使用约束带需放衬垫, 松紧适宜, 定时放松。局部进行按摩, 促进血液循环保持肢体处于功能位置, 且不易长期使用, 做好保暖工作, 促进末梢血液循环。
2.2.4 饮食护理
禁食蛋白质, 控制饮食中盐的摄入量, 给易消化、高热量、高维生素食物。昏迷期可鼻饲或静脉输注25%高渗葡萄糖, 上消化道出血的禁食。清醒后可根据病人的血氨浓度测定及精神症状计算蛋白质的摄入。开始时20 g/d, 以后3 d~5 d增加10 g, 但短期内不能超过50 g/d, 脂肪可延缓胃排空, 应尽量少用[3]。
2.2.5 保持大便通畅
保持大便通畅, 减少氨及其他毒素的生成和吸收, 病人肠蠕动减弱易发生便秘而增加氨的吸收, 所以每天了解病人的排便情况, 应每天1次。必要时给予50%乳果糖溶液30 mL~50 mL, 每天3次口服或鼻饲, 调整到每天排2次糊状便, pH<6使肠道酸化或用30%白醋加温保留灌肠[4], 忌用肥皂水灌肠加重氨中毒。
2.2.6 临床用药注意事项
输液过程中根据医嘱用药, 防止大量输液, 应限制每天液体量1 500 mL~2 000 mL, 伴腹水者入量为24 h尿量加1 000 mL, 过多会引起低血钾、稀释性低钠、心力衰竭、脑水肿等, 加重病情。输血要输新鲜血, 防止加重氨中毒。肾功能衰竭时禁用或慎用钾盐。水肿、腹水、脑水肿等应慎用或禁用钠盐。精氨酸不含钠适用于碱中毒引起的肝性脑病, 且滴速易慢, 过速不良反应表现流涎、面色潮红、呕吐等, 肾功能衰竭时禁用。支链氨基酸对血管有刺激作用, 适当调慢滴速。使用谷氨酸钾、谷氨酸钠时, 谷氨酸钾、钠比例应根据血钾、钠浓度和病情而定。尿少少用钾剂;腹腔积液、水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性, 使用前可注射3 g~5 g维生素C, 碱血症者不宜使用[3]。
2.2.7 强化出院教育
病人出院时说明酗酒、劳累、不合理饮食、情绪都是疾病复发的诱因, 指导病人以及家属注意以下方面:注意休养, 保证充足睡眠、适量运动增强机体抵抗力, 如散步、慢跑, 避免过度劳累;饮食合理, 根据自身状况逐步增加蛋白质摄入量;保持大便通畅;养成良好生活习惯, 保持积极乐观的心态, 正确看待自己的疾病;坚持保肝治疗, 定期复查, 避免滥用肝毒性药物;指导家属了解肝性脑病的早期征象, 及时发现, 及时诊治。
总之, 肝性脑病虽然病死率高, 但只要根据病人病情特点, 严密观察, 早期发现, 于昏迷前期给予积极治疗和合理护理, 阻断病情发展, 可明显降低病死率。
参考文献
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[2]刘同英, 朱春丽, 赵庭智, 等.肝性脑病诱因分析与护理对策[J].护士进修杂志, 2001, 16 (5) :10-11.
[3]尤黎明, 吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:238-243.
肝硬化并发症:肝性脑病 篇8
肝性脑病 (HE) 是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征, 其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
将近70%的肝硬化患者中可观察到肝性脑病的轻微迹象。显性肝性脑病的发生率占肝硬化患者的30%~45%。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量, 标志着肝硬化患者的不良预后。随访1年和3年因严重肝性脑病导致患者住院的生存率分别为42%和23%。肝性脑病带来了巨大的经济负担。
肝性脑病的分类方法有多种。该综合征可看作由三个独立的临床实体组成:A型为急性肝衰竭相关的HE, B型为门体分流相关的HE, C型为肝硬化基础上发生的HE。有些权威将肝性脑病定义为急性或慢性、偶发性、反复发作或持续性。
二、肝性脑病的临床特征
肝性脑病的症状分级根据称为West Haven分类系统, 如下所示:
0级——轻微肝性脑病 (也称为CHE, 既往称为亚临床肝性脑病) ;性格或行为改变轻微或无改变;记忆、注意力、智力和协调功能改变轻微;无扑翼样震颤。
1级——缺乏琐碎意识;注意力不集中;计算能力受损;兴奋、抑郁或烦躁不安;轻微精神错乱;执行心理任务的能力变慢。
2级——嗜睡或冷漠;神志不清;思维混乱;人格改变;行为异常;明显扑翼样震颤;间歇性定向障碍。
3级——可以引起昏睡;无法执行心理任务;时间、地点定向障碍;失忆症。
4级——昏迷, 对疼痛刺激有或无反应。
三、肝性脑病的实验室检查异常
血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。检查血氨水平时, 必须测定动脉或游离静脉血标本。
经典的肝性脑病脑电图 (EEG) 变化是高幅低频波和三相波。然而, 检查结果并不是特异性的, 可能受代谢和药物因素的影响。EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。
当肝性脑病的诊断存疑时, 计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 有助于排除颅内病变或占位性病变。MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。
四、肝性脑病的鉴别诊断
肝性脑病 篇9
【关键词】 肝性脑病；护理体会
肝醒脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。1严重影响患者及家属的生活质量。
1 临床资料与诱发因素
1.1 一般资料 我院2011年共收治肝性脑病20例，其中男性12例，女性8例，年龄最大82岁，最小45岁，治愈15人，自动出院3人，死亡2人。
1.2 常见诱因
1.2.1 上消化道出血 胃肠道积血是血氨升高的重要因素。失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使弥散至肠道的尿素增多，进而引起血氨增高。
1.2.2 低钾性碱中毒 使用排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可导致低钾血症。
1.2.3 低血容量与缺氧 除上消化道出血外，大量放腹水、利尿也可由于低血容量而导致肾前性氮质血症，使血氨升高。低血容量时脑细胞缺氧，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降，而且对氨毒性作用的耐受性也下降。
1.2.4 高蛋白饮食 使肠内产氨增多，而肝功能衰竭时将氨合成尿素的能力减退，如存在门体静脉分流，肠道来源氨不经肝脏解毒直接进入体循环使血氨增高。
1.2.5 感染 感染促进组织分解代谢，增加血氨的生成，此外，还可由于高热、脱水、休克等造成肾前性氮质血症及缺氧。
1.2.6 其他 使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物均可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。
2 临床观察
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急性及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于急性重症肝炎。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病。
肝性脑病时，除了患者有性格、行为改变外，还常有肝功能严重受损的表现，如明显黄疸、出血倾向、肝臭和扑翼样震颤等。
为了观察脑病的动态变化，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可出现扑翼样震颤，脑电图轻度变化或正常。二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒，定向力丧失，理解力、计算力下降，行为失常，存在扑翼样震颤，有明显神经系统体征，脑电图有特征异常。三期（昏睡期）昏睡但能唤醒，常有意识不清及幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，腱反射亢进。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。腱反射和肌张力仍亢进。1—2由于患者不能合作，常无法引出扑翼样震颤。深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。
3 护 理
3.1 卧床休息 有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。
3.2 饮食护理 可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。腹水患者应用低盐饮食，一般2—3g/d。严禁饮酒。
3.3 皮肤护理 保持床单清洁平整无渣屑。预防压疮，冲洗会阴、观察有无会阴部水肿。
3.4 卫生宣教 应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣，经常用湿水擦洗全身。
3.5 出入量观察 认真记录患者24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。防止脱水及电解质紊乱出现。
3.6 严格遵医嘱用药 肝硬化患者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最小。肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。根据病人的血液酸碱度和血钠、血钾情况，选用谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸，注意滴速不宜过快，观察有无流涎、呕吐、面色潮红的反应，防止感染时要避免使用对肝脏有损害的抗生素；禁用止痛、麻醉、安眠和镇静类药物，如确实需要，可用地西泮、东莨菪碱、苯巴比妥钠等，但用量要减少，只能用常用量的1/3—1/2，或减少用药次数，使用后要注意观察病人的反应，及时进行相应的处理。
3.7 注意隔离治疗 乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。
3.8 加强心理护理 提供感情支持 尽量安排专人护理，训练病人的定向力，帮助患者及家属掌握有关肝性脑病的基本知识，避免一切诱因。稳定患者情绪，消除其紧张和恐惧心理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2經常同患者谈心，满足病人对护理的需求，使其以最佳的心理状态配合治疗。
3.9 生活护理 绝对卧床休息，护理人员要帮助并料理病人的日常生活，创造安静休养环境。做好安全防范措施：加强皮肤护理，避免发生压疮，对昏迷病人要进行口腔护理，如取出假牙、发夹、加床档或适当约束。
3.10 严密观察病情 肝性脑病早期症状不明显，时隐时现，必须严密观察其性格、情绪和行为改变，以及有无扑翼样震颤等；一旦发现昏迷前驱症状，立即把病人安排抢救室，安排专人护理，及时吸氧。昏迷期应注意观察各种神经反射是否存在，以判断昏迷程度，并给予相应的护理。
3.11 做好昏迷病人的护理 ①保持呼吸道通畅；②做好口腔护理；③眼的护理；④尿潴留患者给予留置导尿；⑤给病人做肢体的被动运动。
3.12 先兆症状的预防与护理 肝性脑病患者在肝昏迷前常出现一些异常表现，往往不被人注意。3。重点观察的内容：①上消化道出血者，要注意出血的量、速度和颜色。②注意控制食物。③预防感染。④注意放腹水的量和速度。⑤注意排便次数。
4 小 结
肝性脑病预后差，病人依赖他人程度高，死亡率高，要求护士要认真观察，一丝不苟，协助家属做好生活护理，了解掌握诱发本病的因素，熟悉护理要点，及时协助医生去除和避免诱发因素，提高治愈率，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.肝性脑病.内科护理学，2010：238—243.
[2] 张喜锐，陈秀荣，李清敏.消化系统急症.急危重症临床护理，2011：70—72.
肝性脑病的临床护理应对策略探析 篇10
关键词：肝性脑病,临床护理
肝性脑病是肝功能严重受损和 (或) 大量门体静脉分流所致的中枢神经系统功能失调综合征, 主要临床表现为行为失常、意识障碍, 严重者出现昏迷, 亦称肝昏迷。肝性脑病一般可分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病2种类型, 前者多见于急性或亚急性重型肝炎;后者多见于肝硬化伴诱发因素, 如门体静脉分流术后或肝硬化的终末期。对肝性脑病进行及早诊治和加强护理, 是提高救治效果的关键。肝性脑病的诱因较多 (如感染、低钾血症、消化道出血等) , 故肝性脑病患者的护理是一项综合护理[1]。我院自2008年至今共收治肝性脑病患者49例, 本文结合其护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组49病例中, 男41例, 女8例, 年龄35~81岁, 其中肝硬化40例, 药物性肝炎3例, 临床术后合并肝性脑病6例。
1.2 治疗效果
其中30例肝硬化患者神经表现恢复正常, 10例肝硬化患者治疗无效, 6例术后并发症患者给予门冬氨酸鸟氨酸药物静点后神志恢复正常。半月后电话随访, 患者健康状况良好。
2 肝性脑病的临床分期
临床上掌握肝昏迷的分期对于降低患者的死亡率, 提高生命质量有至关重要的作用, 我院通常根据患者的意识障碍程度、神经系统表现等因素将肝昏迷状态分为四期。
2.1 一期 (前驱期)
此期一般无神经体征, 多无扑翼震颤。脑电图无明显异常, 波的频率可减少。此期患者无行为反常, 偶见性格轻度改变, 如有的患者寡言少语, 有的多语;平时非常稳重, 突然出现幼稚轻率的动作, 或衣冠不整, 或随地吐痰, 随处大小便、脱衣服等;反应和回答问题尚正确。
2.2二期 (昏迷前期)
以意识模糊、睡眠障碍、精神错乱等异常行为为主要表现, 理解力下降。此期扑翼样震颤存在, 脑电图有特征性异常, 患者可出现不随意运动及运动失调。
2.3 三期 (昏睡期)
以木僵、昏睡为主。患者较多时间处在昏睡中, 呼之可醒, 然后又入睡, 语无伦次、有幻觉。如患者合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。
2.4 四期 (昏迷期)
此时患者症状为意识完全丧失, 呼之不应, 叫之不醒, 各种反射消失, 有时张目凝视, 不能配合医生查体, 瞳孔散大, 肌张力下降, 偶发阵发性惊厥及换气过度等症状。
3 治疗方法
通常临床上要注意患者的营养, 减少蛋白质的摄入量, 以灌肠的方式清除肠道毒素, 酸化肠道, 减少氨类药物的应用, 配合门冬氨酸鸟氨酸等药物静脉注射。
4 临床护理要点及措施
在临床上, 对于肝性脑病患者的生命体征的关注贯穿于治疗的始终, 护理人员应加强巡视, 密切关注患者的生命体征如呼吸、血压、心跳、体温, 必要时护理人员给予患者心电监护, 密切关注生命体征变化。肝性脑病患者的临床分期特征较不明显, 前期和后期的临床表现有时可重叠, 病情发展或经治疗好转时, 程度可进级或退级。对于肝昏迷患者应尽早发现, 可采用观察瞳孔及角膜对光的反射表现、对强刺激 (如疼痛) 的反应、肢体反映等来判断患者有无意识障碍及意识障碍的程度。临床护理人员若能对肝性脑病的早期征兆有清醒的认识对于挽救患者的生命是至关重要的。
4.1 基础护理
肝性脑病患者达到重度昏迷的情况下, 我院在临床护理时要注意患者的皮肤护理, 由于长期卧床可导致皮肤溃疡, 通过采用红花油对皮肤进行按摩, 并指导患者家属对患者及时更换衣物, 患者家属和医护人员要相互配合, 密切观察危重患者的生命体征, 护理人员要及时和家属进行沟通, 嘱咐必要的护理措施, 使患者能够得到双重的护理。
4.2 心理护理
心理护理是对于长期住院患者的一项重要护理措施, 由于患者长期入院, 心理负担很重, 情绪压抑, 精神负担和经济负担双重压力易导致患者产生悲观厌世情绪, 因此对患者采取心理干预很重要, 教育其正确对待疾病, 鼓励患者保持乐观积极的心态, 关心体贴患者, 消除紧张情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗[2]。
4.3 饮食护理
禁食蛋白质, 给予低脂易消化的流质或半流质, 补充维生素, 总热量控制在1000~1500千卡左右, 直至完全清醒后一周内。保持大便通畅, 可减少氨的吸收, 可用轻泻剂如口服镁乳乳酸菌冲剂等排便时切忌用力屏气, 必要时可用指套掏出大便, 防止出血。
4.4 安全护理
医护人员及患者家属应有意识的避免病房内一切不安全因素的发生, 例如患者床边的玻璃器皿、刀具等都应远离患者, 对于躁动的患者应使用约束带, 防止其发生意外, 护理人员要和家属密切沟通, 保证患者身边时刻有人照顾。
4.5 健康教育及出院指导
肝性脑病是晚期肝硬化患者及老年人术后最严重且常见的并发症, 同时也是最主要的死亡原因, 护理人员做好患者的健康教育及出院指导对于患者的日后康复非常重要。根据患者具体情况, 给予下列指导, 首先患者要对自己的疾病有一个正确的认识;对疾病的过度忧虑和恐慌由此而产生的悲观情绪对于后续的康复有较坏的影响, 加强对患者家属的指导, 使其全面了解肝性脑病的各种诱发原因, 同时也要告诫患者有意识避免诱发因素, 加强自我防护, 降低肝性脑病的发生几率。嘱家属密切关注患者后续生活, 做到早发现、早治疗, 以免错过最佳治疗时机。
5 小结
肝性脑病是临床上常见和多发的合并症, 死亡率高, 疾病征兆早期的发现对于挽救患者生命至关重要, 临床护理人员在肝性脑病的治疗中起着至关重要的作用, 临床护理人员应全面掌握该病发病的主要症状及必要的护理措施对于患者病症的好转也是至关重要的, 每名临床护理人员都应该做好患者和医生的桥梁和纽带, 急患者之所急, 想医生之所想, 在患者疾病的康复中发挥积极的作用, 笔者认为临床护理人员不仅从事的护理的工作, 更重要的是助人于危难之中的事, 因此护理人员是否能够真正成为护理方面的专家对于护理事业的发展也起到至关重要作用。
参考文献
[1]杨芳, 罗秀娟.肝性脑病65例的护理[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (8) :1896.