术后早期运动

2024-11-27

术后早期运动(精选5篇)

术后早期运动 篇1

摘要:目的:探讨原发肝癌切除术后,不同治疗模式对术后复发患者累计生存率的影响。方法:回顾性分析64例行肝癌根治性切除术后复发患者的临床资料,比较不同的治疗模式对患者预后的影响。结果:手术再切除1、2、3年累计生存率最高,分别为83.6%、56.5%、48.3%;保守治疗组累计生存率最低,6例患者无1例存活超过1年,中位生存期8.2个月。结论:肝癌根治性切除术后复发,通过不同治疗模式,均不同程度改善患者预后。

关键词:肝癌切除,术后复发,治疗策略

手术切除是肝癌最有效的治疗手段,但是手术后的高复发率是影响患者预后的最主要因素[1~3]。手术再切除是肝癌根除术后复发的主要治疗手段,同时肝移植、动脉插管化疗栓塞术(TACE)和门脉联合栓塞术(PVE)、射频热凝固(REA)、无水酒精注射术(PEI)等治疗模式也受到重视。现就我院2006年5月至2012年5月期间收治的行肝癌切除术后复发患者64例,针对患者病情制定个体化治疗方案,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年5月至2012年5月期间我院例确诊为肝癌根切除术后早期复发患者64例。64例患者均为肝内复发。男36例,女28例;平均年47.8岁。

1.2 复发分型和治疗分组

根据肝癌肝内复发分型[4~5],1型:复发病灶与首次手术病灶切缘相近或与原发病灶在相邻或同一肝段;II型:复发病灶小于3处或与原发病灶不在同一肝叶上或位于两个不同的肝段上;11I型:复发灶大于4处,呈弥漫性状分布肝内。分组:A组:手术切除;B组:肝移植;C组:TACE/PVE;D组:RFA/PEI;E组:保守治疗。

1.3 随访

所有的复发患者根据病情采取不同模式治疗后,定期复查,每3个月内复查一次,复查内容包括肝功能、B超,进一步确诊做CT检查。随访时间6~39个月,以患者死于肝癌或其并发症计为累计生存的终点。

2 结果

2.1 64例患者,Ⅲ型复发41人,占64.06%,I、Ⅱ型相对较少。各种复发类型及治疗模式见表1。

2.2 累计生存率

手术再切除1、2、3年累计生存率为83.6%、56.5%、48.3%;肝移植1、2、3年累计生存率68.9%、33.9%、30.8%;TACE/PVE 1、2年累计生存率41.2%、17.2%;PVE RFA/PEI 1、2年累计生存率61.1%、31.7%;保守治疗的6例患者无1例存活超过1年,中位生存期8.2个月。

3 讨论

手术切除仍然是治疗肝癌的首选方法,但术后复发率是一个不可忽视的问题。随着癌细胞的增殖,细胞粘附分子不断分泌,进入血液和周围的器官组织,给恶性肿瘤细胞生长提供了有利条件微环境[6],产生了有利于肿瘤停留,增殖的环境,使得肿瘤再次复发[7]通常按复发时间划分,可将术后复发分为两大类型,即为近期复发(1~2年)和远期复发(2~11年)[8]。

手术再切除是治疗肝癌切除术后早期肝内复发的首选方法,但是肝癌复发行再次切除术应严格掌握手术适应症。如复发病灶小于3处,再次手术后肝功能代偿良好、患者身体状况好,能耐受手术、复发病灶源于多中心的患者,可考虑接受手术再次切除。而对与Ⅲ型复发灶呈弥漫性状分布肝内的患者不适合。最新数据显示[9]肝癌术后复发补救性肝移植,随着手术经验的不断积累,手术的安全性有保障。Laurent等[10]认为前期肝切除时采用腹腔镜切除可降低复发后补救性肝移植手术的风险。肝移植主要用于II、Ⅲ的复发患者,术后患者累计生存率达到68.9%、33.9%、30.8%,优于其它用于II、ⅢI的复发治疗方法。这说明肝移植手术主要适用于II型复发患,也是Ⅲ型复发患最有效的治疗方法。

常规的联合化疗对癌细胞没有杀伤作用,并且有一定的副作用[11]。以前TACE主要作为非手术肝癌治疗手段,REA广泛用于肝癌小节的治疗。李锦清等研究[12]认为原发性肝癌手术后残留癌机会大,所以术后采取TACE治疗措施有助于消灭残存得微小病灶。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加,使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织,所以,TACE和PVE两种方法联合应用提高了疗效。对于大于5cm的结节型肝癌TACE联合射频治疗也是很有效的方法;由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞,同时破坏肿瘤血管并使其闭塞,使得在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死,减少复发的概率。RFA和PEI具有创伤小、疗效好、可反复多次进行治疗、并发症发生率低及廉价等特点目前是临床上常用2种术后复发治疗方法。适用于复发癌病灶<3个,最大径小于3cm,而又不能接受手术切和肝移植的患者,部分患者的疗效可达与手术治疗相同效果。

分析本研究中数据,可知术后对患者采取综合治疗措施,能有效降低患者近期复发率和提高患者生存率。

参考文献

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[11]张华,高志红,许田英,等.常规化疗对肝癌干细胞的作用.胃肠病学和肝病学杂志,2009;18(6):546~549

[12]李锦清,张昌卿,张亚奇,等.肝癌切除术后辅助肝动脉栓塞化疗的价值[J].中国普外基础与临床杂志,2006;13(2):135~137

胃癌术后早期肠内营养护理 篇2

【中图分类号】R571

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949(2014)09-0297-01

肠内营养支持在国际上已普遍应用,特别是经济发达国家,使用更加广泛。目前许多学者认为,对于胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能的患者,只要病情许可,能源物质供给的最佳途径仍是胃肠道,尤其是创伤、应激后的危重患者。术后早期进行肠内营养,可改善胃癌患者术后营养状态及免疫功能,为术后尽早进行综合治疗创造条件,改善其预后。2007年---2013年期间,我科对23例胃癌行根治术,术后应用鼻肠管进行肠内营养,效果满意,现报告如下:

1 临床资料

1.1一般资料 2007---2013年期间共收23人胃癌患者,男性12例,女性11例,年龄42-75岁,平均59岁。其中11例行全胃切除,6例行远端胃切除术,6例行近端胃切除术。

1.2方法 肠内营养支持祖选用复尔凯(Folcare)鼻肠管。术前将营养管与胃管一起置入胃内,术中由术者将营养管送入吻合口下方的空肠内,与胃管保持40cm以上的距离,以避免营养液反流至胃管内。术后24h营养管内滴注能全力500ml,开始以10~20ml/h,如无不良反应可以增快至50~60ml/h。术后48h,营养液可增快至1000ml,滴速可增至80~100ml/h,如无不良反应,术后72h后滴入1500ml/d。持续重力滴注,术后早期热量不足部分由静脉补充。对照组术后采用静脉内营养支持,给予白蛋白、脂肪乳等治疗。

1.3 心里护理 护士应首先了解病人的心里状态,加强沟通,取得病人的信任,并建立良好的护患关系。在EN开始前,向病人介绍术后肠内营养的方法和优点、注意事项及手术成功的病例,告知可能出现的不适及处理方法,消除患者的焦虑与恐惧,积极配合治疗。

2.营养管的护理 营养管的维护是保证肠内营养顺利完成的关键

2.1营养管选择质地较软的细管,刺激性小、耐腐蚀,柔韧度好,易于插入。

2.2向患者解释肠内营养管的重要性及必要性,避免患者因不适自行拔管或翻身活动时管道脱落。术后分别妥善固定胃肠减压管及营养管,防止滑脱移动,盘绕扭曲。由于护理得当,本组无一例脱管。

2.3输注前后分别用20ml温生理盐水冲洗管道,连续输注时,每隔4~6h用20ml生理盐水冲洗管道。所有患者因护理方法得当无营养管堵塞现象发生。在行肠内营养支持的早期,最好同时胃肠减压,有利于防止发生误吸。输注过程中观察患者自我感觉及有无腹痛,腹胀等反应,一旦发生,暂停输注。

2.4营养液管理 在输注营养液时,各环节必须无菌操作,防止污染。肠内营养液含丰富的蛋白质、糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的培养基,一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状,影响肠内营养支持治疗。使用无菌容器和管道,并且每日更换。营养液现配现用,每瓶输注时间不得超过6小时,夏季不得超过4小时。配置好的肠内营养液或已经开启的成品制剂,如暂时不用,应置于4摄氏度冰箱内保存,超过24h,不得使用。

2.5营养液的温度 输注营养液的温度应保持在37摄氏度左右。夏季室温下直接输入,冬天使用输液恒温器,安装在复尔凯输液泵管的下段,以提高液体的温度。

2.6输注营养液时患者应取半坐臥位(30°~60°),鼓勵患者床上活动。

3 讨论

肠内营养有助于维持胃肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维护胃肠黏膜屏障功能,明显减少肠源性感染的发生,刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩,胃肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理,减少肝胆并发症的发生。总之,应用肠内营养支持符合生理要求,简便、经济、实用,对促进胃肠道功能恢复,防治感染性并发症,改善机体营养状况起到一定的积极作用。

参考文献

[1]李宁,李介寿.肠内营养重要性的再认识,肠外与肠内营养,1998,2(1):1-2

[2]周立生,刘俊,江韬.胃癌术后早期肠内营养意义[J]上海医学,2006,8(29);544---546

术后早期肠梗阻诊治体会 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999—2005年我院共诊治7例术后早期肠梗阻患者。男4例, 女3例;年龄8~58岁。肠梗阻发生于外伤性小肠破裂修补术后1例, 直肠癌Miles术后1例, 子宫次全切除术后1例, 左卵巢巧克力样囊肿行左附件切除术后1例, 阑尾穿孔腹膜炎术后2例, 胃穿孔修补术后1例。见表1。

1.2 临床表现

所有病例均在术后第2~4天肛门排气或排便后出现肠梗阻症状。后者出现时间为术后5~8 d, 平均5.9 d。均见有机械性肠梗阻的一般表现。初起为阵发性腹痛, 伴肠鸣音亢进, 肛门停止排气、排便, 继而出现不同程度的腹胀及恶心、呕吐。以腹痛为主者4例, 以腹胀为主者3例。腹部X线立卧位摄片均可见胀气肠袢及气液平面。

1.3 治疗及结果

7例均先行保守治疗。治疗方法包括:胃肠减压, 低压灌肠, 胃肠外营养, 抑制胃肠液分泌, 应用抗生素, 维持水、电解质酸碱平衡等治疗。其中保守治愈3例, 肠梗阻解除时间均在72 h以内。手术治疗4例。术前保守治疗时间48~72 h。术中见腹腔内均有不同程度淡黄色渗出液, 量最多达1200 ml。2例为小肠本身的粗糙面与腹壁粘连成角致小肠梗阻。1例为小肠与附件切除后所残留的粗糙面粘连成角致小肠梗阻。1例为小肠与腹腔引流管粘连后卡压小肠致肠梗阻。术中见梗阻近端肠管充血水肿, 扩张明显, 但均未发紫, 发黑及坏死。手术行肠粘连松解, 扩张肠腔内减压术。大量温0.9氯化钠注射液冲洗腹腔, 接着重新排列理顺肠管后放置医用几丁糖5~10 ml, 并将其涂布予有损伤的肠管表面及壁层腹膜上。术后患者均治愈。

2 讨论

2.1 临床特点

术后早期肠梗阻一般指发生在术后2周左右的肠梗阻[2], 发病率在0.69%~14.00%[1]。本组病例均发生于术后2周内。研究者指出横结肠系膜水平以下的手术易致腹腔感染, 使术后早期肠梗阻的发病率增加[1]。我们认为腹腔污染、操作范围大、多次手术、腹腔留置引流管等是造成术后早期肠梗阻的促发因素。术后早期肠梗阻中不足10%为肠扭转、内疝、脓肿压迫等所致, 诊断明确后应尽早手术[2]。而90%以上为粘连性肠梗阻[3]。片状的粘连一般不会发生肠梗阻, 而点状的粘连易致肠管成角促发肠梗阻。本组3例术中所见即为点状粘连所致。

2.2 诊断

术后早期肠梗阻大多数具备典型肠梗阻症状、体征及X线征象, 故诊断并不困难。但需注意以下几点: (1) 要与术后肠麻痹相鉴别:麻痹性肠梗阻可有部分排气排便, 其主要表现为全腹胀, 而腹痛、呕吐较轻, 无肠型, 肠鸣音消失或弱。X线检查表现为全部肠道扩张胀气, 无孤立性肠瓣, 小肠结肠普遍积气, 尤以结肠明显。机械性肠梗阻腹痛明显伴肠鸣音亢进, 部分可有气过水音。腹部X线摄片肠胀气局限, 并有液气平面。 (2) 要与术后早期炎性肠梗阻相鉴别:术后早期炎性肠梗阻是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿、渗出形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。其患者术后可能有少量通气或通便, 随后开始进食, 但进食后很快出现梗阻, 其腹痛症状不显著。如患者有剧烈腹痛, 应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。患者无高热, 腹胀一般为对称性, 无肠型或蠕动波, 听诊肠鸣音弱、减少或消失, 听不到金属音或气过水声, 随着梗阻逐渐缓解, 肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对其诊断具有重要的参考价值。CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象, 同时帮助排除腹部其他病变 (如机械性肠梗阻) 。因术后早期炎性肠梗阻造成绞窄性肠梗阻的可能性不大, 故此其以保守治疗为主, 不主张通过手术的方式解除梗阻。而术后早期机械性肠梗阻, 如诊断明确, 不要一味地保守治疗, 该手术时即手术。 (3) 要重视腹部X线检查并作动态观察。对于一些较早发生的肠梗阻, 因其症状、体征易受原发病及手术的影响而不易诊断, 若及时行X线腹部平片检查, 则可及时明确诊断。Sykes等报道腹部平片对肠梗阻的确诊率接近100%[4]。如动态观察, 则可以及时了解肠梗阻进展情况, 决定是否手术。文献报道, 当患者在治疗后每6~8 h的X线透视或摄片出现泛影葡胺推进延迟或局限于梗阻部位大于12 h或肠道黏膜明显中断或临床症状呈加重趋势, 均是积极行探查手术的明显指征[5]。

2.3 治疗

Miller等提出, 术后早期肠梗阻患者因其抗病能力差, 应早期手术解除梗阻[6]。Quatromoni等报道41例患者, 其中30例经非手术治愈, 在其认识到应当采取保守治疗同时乃认为早期手术是合理的治疗。我们认为, 在明确排除了麻痹性肠梗阻及术后早期炎性肠梗阻, 则应积极准备手术。不要等到肠管出现绞窄才决定手术。那种在肠粘连无法防止, 再次手术还是形成粘连的思想指导下, 强调保守治疗而推迟手术的做法是不可取的。具体的保守治疗时间, 有主张观察12~24 h。我们认为, 从症状、体征、体温、血象、X线等全面、系统观察后, 若无肠绞窄的征象, 可持续72 h。若乃未缓解, 则主张积极手术。

在具体的观察中, 我们主要强调观察肠鸣音情况。如肠鸣音由亢进转入减弱或消失, 则应积极采取手术。这是肠管因梗阻后充血、水肿、扩张、蠕动功能由亢进转入减退的标志, 也是肠管发生绞窄前的信号。本组4例患者均在肠鸣音减弱过程中适时决定手术, 均未见肠管坏死, 但见梗阻近端肠管明显扩张, 蠕动缓慢或未见蠕动。手术中也进一步明确了继续保守治疗是徒劳的, 只会增加术中肠梗阻处理的难度以及由此带来的术后并发症发生率的增加。

为减少术后肠瘘等并发症的发生及再发肠梗阻, 术中应注意以下几点: (1) 经原切口上端或另选切口进腹。因第一次手术后缝合的腹膜与肠管均有紧密粘连, 如经原切口进腹, 容易导致所粘连肠管分破。 (2) 手术中对未引起肠梗阻的粘连不宜广泛分离, 尽量减少肠管浆膜损伤。 (3) 术中操作细致、轻柔, 避免粗暴。因梗阻后肠管均有不同程度的充血水肿, 脆性增大, 极易受到损伤。 (4) 手术结束时应用大量0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔, 清除其中的细胞因子、炎性介质、异物及坏死组织。 (5) 关腹前腹腔内放置生物屏障物质如医用几丁糖以减少手术后的粘连形成。

参考文献

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术后早期运动 篇4

关键词 术后 早期炎性肠梗阻 诊断 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.061

术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)系指腹部手术后早期(1~4周)由于腹部手术创伤及腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性共存的粘连性肠梗阻,如果处理不当,可导致肠瘘,短肠综合征甚至危及生命。2005~2009年收治术后早期炎性肠梗阻患者35例,经保守治疗,均治愈,现将情况报告如下。

资料与方法

本组患者35例,男26例,女9例;年龄7~72岁,平均43.3岁,所有患者均于胃肠功能恢复正常进食后出现肠梗阻症状,出现时间4~13天,平均6.7天。手术类型:化脓性及坏疽性阑尾炎行阑尾切除术8例,阑尾周围脓肿切开引流术6例,化脓性胆囊炎行胆囊切除术5例,肝破裂修补术4例,脾脏切除术3例,肠粘连松解术4例,胃癌根治术2例,右半结肠癌根治术1例,左半结肠切除术2例。

临床表现:所有患者均于术后出现自主肠鸣及肛门排气,排便。早期发病者进少量流食后出现典型肠梗阻表现,晚期发病者于进食3~5天后出现典型肠梗阻表现或不完全性肠梗阻表现。症状以腹胀为主,腹痛较轻,出现重度腹胀8例,中度腹胀20例,轻度腹胀7例,腹痛18例,恶心、呕吐10例,肛门停止排气、排便15例。体征:腹部膨隆,无胃肠型及蠕动波,不能触及包块,触诊全腹呈柔韧感,有压痛,无反跳痛,叩诊呈鼓音或实音,听诊肠鸣音减弱或消失偶有肠蠕动音,无高调肠鸣音及金属音,无气过水声。化验电解质结果正常,血像正常或偏高。腹透肠管扩张,蠕动差。彩超肠管增宽,肠壁增厚,肠管内液体往返运动,腹腔及盆腔无积液。CT显示肠壁水肿、粘连、增厚,肠袢成团,腹腔内无包块。

治疗:全组均给以保守治疗,主要措施有:①禁食水,胃肠减压,温皂水灌肠。②维持水电解质平衡,补液。③胃肠外营养。④糖皮质激素应用:地塞米松10mg,每12小时1次,5~7天后逐渐减量停用[1]。⑤生长抑素应用:奥曲肽针0.1mg,肌肉注射,每8小时1次,5~7天后停用。⑥如果血象高应用广谱抗生素。⑦密切观察病情变化,如有腹膜炎、肠绞窄表现及时手术。

结 果

经以上方法治疗,所有患者均治愈,平均住院时间9.8天,治疗时间3~25天。

讨 论

EPISBO在国内最早由黎介寿院士于1995年提出,并于1997年在论著中对其发病原因、临床特点,诊断及治疗进行阐述。EPISBO多见于手术范围大,手术时间长,腹腔炎症污染重的患者。因长时间的手术操作,腹腔内残余积液积血,肠壁浆膜的损伤可导致肠壁水肿、渗出、粘连,进而引起肠腔狭窄,肠内容物通过困难或不畅,引起肠梗阻的临床表现[2]。炎症引起肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次是肠壁水肿引起的肠腔狭窄。因无肠蠕动增强,所以患者无较剧烈的腹痛。

腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连和炎性反应,有发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过称。EPISBO的出现表明此时肠粘连和腹内炎性反应处于较严重阶段,但有吸收、消退的可能,因此,术后早期炎性肠梗阻应坚持保守治疗。如果此时贸然手术,手术难度及手术风险很大,不仅难以找到梗阻部位,无法分离粘连,而且手术后会加重粘连,引起更重的粘连,甚至分离过程中分破肠管,引起肠瘘,或术中不得已切除肠管引起短肠综合征,给患者带来身体及精神上的损害。且临床及国内外报道也显示保守治疗效果良好。保守治疗主要包括禁饮食,胃肠减压,静脉肠外营养,抗生素,生长抑素,糖皮质激素,维维持水电解质平衡。由于EPISBO的治疗周期长,同时长时间的禁食,胃肠减压,患者的营养状态势必受到影响,因此,在对EPISBO的治疗中应早期置中心静脉导管,进行正规的肠外营养支持治疗[3]。生长抑素具有抑制胃肠道激素的释放及消化液分泌的作用。在治疗上可起到协同作用,减轻肠腔内消化液大量积聚、肠管压力增高导致的肠管扩张和缺血性改变,可使绝大多数患者缩短病程。经上述治疗,腹部症状减轻,腹胀消失,腹部变得柔软,肠鸣音变得逐渐活跃,可逐渐停用生长抑素及糖皮质激素,对于腹部体征明显减轻而肠动力不足的患者,可给予促进肠管蠕动的中药及肠动力药物,并维持至能够正常进食。

术后早期炎性肠梗阻的治疗棘手且耗时,花费高,患者家属不理解,易出现纠纷,因此,除了积极的医患沟通,关心体贴患者外,还应在预防上下功夫:①应做到腹部手术时要轻柔细致操作,爱护组织,尽量减少组织损伤,以锐性剥离为主,避免钝性剥离。②避免肠管长时间外露,防止浆膜干燥,防止异物存留,对创面尽量浆膜化。③对腹腔内炎性渗液尽量吸净。④在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。⑤应用生物复合物如几丁糖等。术后早期下床活动,纠正贫血,纠正低蛋白血症,维持水电解质平衡。在EPISBO可能出现的情况下,对术后很早出现的肠管排气排便应慎重对待,应延长禁食時间,避免过早进食加重肠管负担。同时,应积极改善患者营养状况,使患者早日康复。

总之,术后早期炎性肠梗阻是一种特殊类型的肠梗阻,在临床上要给以充分的认识,一旦出现,早期诊断,给以正确的治疗,使患者早日康复,防止不必要的问题出现。

参考文献

1 龚剑峰,朱维铭,等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2005,4.

2 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2006,26(1):38.

3 朱维銘.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20(8):456-458.

术后早期运动 篇5

【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)06-0563-02

近年来随着肺部疾患增多,肺部手术也与日俱增,然而大多数患者由于手术时间长、创伤大、麻醉剂抑制、切口疼痛等原因,术后活动无耐力,或无力咳嗽咳痰,导致肺功能恢复缓慢,易造成肺部感染甚至呼吸衰竭。由此可见,术后早期改善呼吸困难、有效镇痛、预防并发症、促进肺功能的恢复,对提高手术成功率至关重要。因此对肺部术后影响患者早期肺功能恢复的原因及护理进行研究如下。

1.影响患者术后肺功能恢复的原因

1.1术前宣教不到位,患者未认识到术后早期肺功能恢复的重要性,未掌握有效的锻炼方法。

1.2手术造成胸壁肌肉的广泛损伤,术后患者胸痛明显,胸廓活动幅度减少,呼吸肌破坏较显著,肺功能下降,肺泡内积液难以排出,容易出现肺不张、肺部感染甚至呼吸衰竭等并发症。

1.3术后留置粗且硬的胸腔闭式引流管,会随着呼吸持续刺激胸膜导致疼痛,患者不敢用力咳嗽排痰,无法正常进行肺功能锻炼。

1.4麻醉镇痛药的使用可使患者的呼吸中枢、咳嗽中枢受到抑制,降低了排痰能力。

1.5术前禁食及控制液体入量,术后呼吸幅度变浅,过度换气使痰液变粘稠,影响痰液排出、肺功能恢复。

2.术后肺功能恢复的护理

2.1全面、及时、正确的术前疾病知识宣教及呼吸功能训练。

2.1.1疾病知识宣教

评估患者对疾病的了解程度,根据患者文化层次的高低,在宣教时尽量做到语言通俗、耐心细致、内容详实、多次反复宣教。吸烟者绝对禁烟2周。让患者及家属对手术相关知识和自护能力有充分了解,入院后即开始指导,让患者切实认识到术前禁烟及术后早期进行肺功能恢复锻炼的重要性。

2.1.2呼吸功能训练

2.1.2.1腹式深呼吸训练:患者取半卧位将手放于腹部,用鼻深吸气,吸气时使膈肌下移腹部隆起,用最大的力量吸气直至不能再吸时屏气1~2s,再用口缓慢呼气,口唇呈口哨样,让气体从双唇间徐徐呼出。呼气时腹部下陷或用手下压腹部使膈肌收缩。吸呼比为1:2。反复数次上下午各坚持20~30min。

2.1.2.2呼吸训练器:在手术前后常规呼吸训练基础上应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼,3次/d,每次20min,以增加肺泡有效通气量,恢复常规深呼吸,更有效地减少术后肺部并发症的发生。[1]

2.2早期活动

2.2.1早期下床活动

提倡患者术后 24 h 内下床活动。根据患者具体情况,制定活动量及活动强度,一般2imn-5min,tid。[2]

2.2.2肺康复运动

采用规范化肺部康复运动训练方案:术后第 1 天起执行规范化肺部康复运动方案,包括上肢、下肢及腹部运动(参考美国胸腔学会提出的肺部运动锻炼计划内容并结合胸科专家意见修订而成), 执行中可结合患者身体状况间歇进行。 [3]

2.3呼吸道管理

2.3.1协助患者进行有效咳嗽、咳痰

术后护理中主要应用患者自主咳嗽,包括主动咳嗽和刺激性咳嗽。进行主动咳嗽时,患者取坐位或半卧位,用双手保护切口或用胸带固定胸部,深呼吸并在吸气末腹肌用力爆破性咳嗽将痰咳出。刺激性咳嗽的方法为:护士一手中指用力压在患者胸骨切迹上气管前壁,以刺激咳嗽反射,另一手对腹部进行加压,咳嗽时手即松开。通过咳嗽使附在气管上的粘痰排出。

2.3.2叩背排痰法

叩背能使分泌物向大气管移动,利于排痰。术后白天每2h 1次,晚上3~4h 1次,每次叩背2~3min。叩背前充分止痛。叩背法:护士将患者扶起呈坐位,一手扶住患者,一手五指并拢固定呈背隆掌空状,用腕部力量有节奏的从背部自上而下、从外向内叩击胸背部(注意避开切口),边叩边鼓励患者咳嗽将痰液咳出。还可使用振动排痰机代替手按此方法操作,促进深部排痰。

2.2.3雾化吸入排痰

雾化吸入可稀释痰液,同时可达到气道湿化、消炎、解痉、平喘等治疗目的。最好在患者有效咳嗽、咳痰前行雾化吸入。有研究表明,全身麻醉清醒后4~6h开始用爱全乐4ml雾化吸入治疗的患者,口咽无明显不适,可稀释痰液,提高患者排痰效果[4]。

2.2.4鼻导管气管内吸痰

对于咳嗽无力且反应较弱者,可用吸痰管吸痰,也同时可刺激喉部以诱发咳嗽。吸痰时密切观察患者情况,若出现心动过速、心律不齐、喉头痉挛和发绀时应停止吸痰,给予吸氧。

2.2.5纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗

对于严重的支气管堵塞、血氧饱和度下降者,应行纤支镜下吸痰[5],或实施肺泡灌洗[6]。操作前充分做好解释工作,取得患者的主动配合,给予高流量氧气吸入,在心电监护仪的监护下进行操作,注意动作轻柔,根据患者的耐受力,控制时间的长短,根据患者情况确定治疗次数。

3.疼痛评估及充分有效镇痛

疼痛是影响肺癌术后患者锻炼重要因素[7]。对护士进行疼痛评估知识培训,据患者的具体病症进行疼痛评分,并实施有针对性的护理措施,形成一套完整有效的规范化术后疼痛护理[8]。真正做到充分有效镇痛,使患者敢用力呼吸,敢咳嗽,促进肺功能的恢复。

4.营养支持

患者因术前禁食、术后早期因进食不足且身体消耗大存在营养障碍。术后普通饮食不能有效改善病人的营养状况,而术后早期对病人的营养支持,可以纠正病人的营养不良状况,同时明显改善机体的免疫功能,可缩短病员恢复的时间。

5.小结

术后早期康复活动、有效镇痛、排痰及营养支持能有效促进肺复张,改善患者呼吸肌及残肺的功能,减少并发症,并可使患者改善生活质量早日融入社会。

参考文献

[1] 孙丽珍,邓国防, 袁艳珍, 韩斌德.呼吸训练器联合常规呼吸训练在肺叶切除围手术期应用的疗效观察. 护士进修杂志,2009.10: 937-938

[2] 许文廷. 肺切除患者術后 24 h 内早期下床活动的安全性与可行性评价. 中国现代医生,2013,25:22-23

[3] 罗伍春.肺康复运动训练对改善肺叶切除术后患者肺功能效果的研究. 护士进修杂志,2011.16: 1481-1482

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