围手术期凝血功能

围手术期凝血功能（精选4篇）

围手术期凝血功能 篇1

骨肉瘤切除手术创伤大, 患者凝血功能差, 出血量多, 术中需补充血液制品、血浆代用品、晶体等, 而这些处理会对患者术后恢复造成不良影响[1], 因此术中输血与凝血功能调控是手术成败的关键之一。近年研究结果表明, 抑肽酶能减少术中出血量[2], 减少术中异体血的输注和手术时间, 从而提高骨肉瘤切除术后的生存率。本研究通过在骨肉瘤切除术围术期应用抑肽酶, 评价其对血液保护的临床效应。

1资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2007年1月-2009年10月骨肉瘤切除患者20例, 男13例, 女7例;年龄46～73 (54.3±5.3) 岁。将患者分成抑肽酶组和对照组各10例。选择标准为: (1) 未使用影响凝血机制的药物及无凝血系统病史; (2) 心功能Ⅱ～Ⅳ级, 无冠心病史; (3) 无肝、肾功能不良病史; (4) 无风湿活动 (红细胞沉降率及抗链球菌溶血素O正常) ;有使用止血剂和抗凝剂者则排除观察。2组患者术前一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 麻醉方法

大剂量芬太尼 (20μg/kg) 和肌松剂 (Tracurium) 诱导, 气管插管后吸入异氟烷全麻。

1.3 术中管理

患者常规监测心电图、血氧饱和度 (SpO2) 、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 、口腔温度、直肠温度。术中所用液体均加温后输入以防止体温过低, 晶体输入以复方氯化钠为主。抑肽酶组患者给予抑肽酶 (商品名:特血乐, Trasyloy, 德国拜耳公司生产) , 皮试合格后给予首量1×106kU (每1×106kU以0.9%氯化钠溶液稀释至50ml) , 于切皮后静脉泵注10min[3]。然后持续泵注抑肽酶0.25×106kU/h, 至术毕。对照组给予泵注0.9%氯化钠溶液。

1.4 标本的采集与测定

2组患者手术前和手术开始后1h采集颈内静脉血检测凝血功能, 包括凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 、纤维蛋白原 (FIB) 、血栓弹力扫描仪 (TEG) 的反应时间 (R) 等。

1.5 统计学方法

计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术开始后1h抑酶肽组患者的PT、APTT、TT、R等均较对照组缩短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3讨论

骨肉瘤切除术手术复杂, 围术期变化大, 凝血紊乱引起的广泛渗血和出血是术中面对的主要问题[3]。研究结果表明, 术中大量失血、输血与骨肉瘤手术成功有关。因此, 合理应用相应的血液保护措施和对凝血功能的调控与改善, 不但能减少围术期出血, 减少因大量输血而造成的免疫反应, 对于维持术中血流动力学的稳定有利, 对于提高骨肉瘤手术患者术后生存率更为重要。

注:与对照组比较, *P<0.05

抑肽酶是一种酶类药物, 能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶, 阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活[4];能抑制纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原的激活因子, 阻止纤维蛋白溶酶原的活化, 用于治疗和预防各种纤维蛋白溶解所引起的急性出血;能抑制血管舒张素, 从而抑制其舒张血管、增加毛细血管通透性、降低血压的作用, 用于各种严重休克状态[5]。抑肽酶是一种广谱丝氨酸蛋白酶的抑制剂, 通过抑制胰蛋白酶、血浆激肽释放酶、组织激肽释放及其他丝氨酸蛋白酶, 能影响纤溶、凝血、补体等系统, 在临床中应用, 可减少术中出血量和渗血量[6]。本研究显示, 手术开始后1h抑肽酶组患者的PT、APTT、TT、R等均较对照组缩短 (P<0.05) 。表明胃癌切除手术中易用抑肽酶能够有效的改善手术期凝血功能, 减少异体血及血浆代用品的输注量, 具有很好的血液保护效果。

应用抑肽酶也有一定的不良反应, 研究发现, 抑肽酶能导致严重肝毒性、心脏病发作、中风的发生率比用其他预防出血的药物 (如氨基己酸、氨甲环酸) 治疗或不用药物治疗要高[7]。也有研究发现抑肽酶的使用增加了肾功能衰竭的风险。但笔者认为, 以上2项研究都存在局限性, 即患者接受抑肽酶治疗或其他治疗不是随机分配的, 而是由医师来选择的, 因此那些接受抑肽酶治疗的患者出现严重不良反应的风险一开始就可能要高一些, 而这种可能性使对抑肽酶评价很难得到直接的结论。总之, 接受高剂量抑肽酶的患者发生不良事件的风险比接受低剂量抑肽酶者要高。因此, 术中应用抑肽酶要因人而异。

摘要：目的 探讨抑肽酶对骨肉瘤手术患者围术期凝血功能的影响。方法 骨肉瘤手术患者20例随机分为抑肽酶组和对照组, 各10例。抑肽酶组抑肽酶首量1×106kU, 维持量0.25×106kU/h持续静脉泵注射至术毕, 对照组泵注0.9%氯化钠溶液。手术前和手术开始后1h采集颈内静脉血检测凝血功能, 包括凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 、纤维蛋白原 (FIB) 、血栓弹力扫描仪 (TEG) 的反应时间 (R) 等。结果 手术开始后1h抑肽酶组患者的PT、APTT、TT、R均较对照组短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 骨肉瘤手术中应用抑肽酶能有效改善围术期凝血功能, 减少术中出血量。

关键词：抑肽酶,骨肉瘤,围术期,凝血功能

参考文献

[1]Landis RC, Poullin M, Poullin M.The antithrombotic and antiinflamma-tory mechanisms of action of aprotinin[J].Annals of Thoracic Sugery, 2001, 72 (6) :2169-2175.

[2]Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, et al.Mortality associated with apro-tinin during5years following coronary artery bypass graft surgery[J].JAMA, 2007, 297 (5) :471-479.

[3]McDonough J, Gruenwald C.The use of aprotinin in pediatric patients:a review[J].J Extra Corpor Technol, 2003, 35 (4) :346-349.

[4]曹新来, 胡小琴, 付亚琴.不同剂量抑肽酶对体外循环心脏手术炎性反应的作用[J].中华麻醉学杂志, 2000, 20 (7) :389-391.

[5]许运宾, 郭兰敏, 陈忠堂.抑肽酶对体外循环下心脏直视术后血清细胞因子浓度的影响[J].山东医药, 2002, 42 (7) :31-32.

[6]Harig F, Feyrer R, Mahmoud Fo, et al.Reducing the post-pump syn-drome by using heparin-coated circuits, steroids, or aprotinin[J].Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 472 (2) :111-118.

[7]Defraigne JO, Pincemail J, Larbuisson R, et al.Cytokine re-lease and neutrophil activation are not prevented by heparin-coated circuits and aprotinin administration[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69 (4) :1084-1091.

围手术期凝血功能 篇2

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年3月-2015年3月本院收治的恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除手术病例56例, 其中胰头癌18例, 壶腹癌10例, 胆总管末端癌28例。按照随机数字表法分为两组:治疗组 (A组) 28例, 胰头癌8例, 壶腹癌5例, 胆总管末端癌15例, 年龄38~72岁, 中位年龄56.5岁;治疗对照组 (B组) 28例, 胰头癌10例, 壶腹癌5例, 胆总管末端癌13例, 年龄45~78岁, 中位年龄61.2岁。两组患者术前年龄、性别、合并症等经统计分析差异均无统计学意义 (P>0.05) 。患者均通过术前CT、MRI、B超影像学诊断、手术切除标本后病理学证实。另设正常对照组 (C组) 健康献血者20例, 年龄35~75岁, 中位年龄60.7岁。该研究经新乡市中心医院伦理审查委员会审查批准, 所有入组者均签署知情同意书。

1.2术前准备A组患者入院后, 除行常规胃肠道准备外, 并加用中药茵陈小承气汤 (茵陈20 g, 山栀子15 g, 生大黄15 g (后下) , 厚朴12 g, 枳实12 g, 加水500 ml煎成200 ml) 100 ml, 2次/d, 并给予生理盐水碘伏液 (含有效碘0.025%) 500 ml, 每天保留灌肠一次, 手术前夜用生理盐水碘伏液清洁灌肠。B组则行常规胃肠道准备。根据患者的具体情况术前准备一般在3~5 d。

1.3手术方式A、B两组患者均行胰十二指肠切除术。

1.4术后处理两组患者术后均给予抗感染、营养支持、保肝、维持水电解质平衡、重要脏器功能监护及各种并发症防治等。另外A组在术后48 h后经胃管缓慢注入茵陈小承气汤 (剂量同术前) , 夹闭胃管2 h, 2次/d。

1.5观察指标及检测

1.5.1血清内毒素 (plasma endotoxin, PE) 检测两组患者入院时、术前1 d及术后3、7、14、21 d分别抽取空腹静脉5 ml, 置于低温冰箱待标本够一定数量后检测。采用鲎试剂动态浊度法定量检测血清内毒素[试剂为北京百星高科技术开发有限公司提供美国内毒素检测 (LAL) 试剂]。

1.5.2凝血功能检测两组患者入院时、术前1 d、术后3、7、14、21 d分别抽血化验凝血功能:活化部分凝血激酶时间 (APTT) 、纤维蛋白原 (FG) 、D-二聚体 (D-D) 、血浆凝血酶原时间 (PT) 。应用日本Sysmex公司血液凝固分析仪 (型号:CA-500) 。试剂购自上海太阳生物技术公司。

1.6统计学处理采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差表示, 两两比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 两两比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组PE测定值比较A、B两组患者入院治疗前PE含量均明显高于C组, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。A组入院时PE与术前、术后7 d相比均有显著下降 (P<0.05) 。B组术前PE与入院时相比, 无明显变化 (P>0.05) 。术后3、14 d与术前PE比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。A、B两组入院治疗前PE相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 而在术前1 d、术后3、7、14 d相比差异均有统计学意义 (P<0.05) , 术前1 d、术后7 d两组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。详见表1。

2.2三组FG、D-D与APTT比较A组入院后FG、D-D与APTT、PT与术前相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。A组术后FG、D-D与APTT、PT与术后3 d相比, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。B组术后7 d PT、FG、D-D与APTT与术前相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。A、B两组入院时PT、FG、D-D与APTT含量与C组相比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。A、B两组术前1 d PT、FG、D-D与APTT相比, 术后3 d FG、D-D与APTT相比及术后7 d D-D与APTT相比差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

3讨论

恶性梗阻性黄疸患者由于胆道阻塞胆汁不能排入肠道并返流入血, 不能抑制肠道内细菌增长, 导致肠道内细菌增多并且内毒素释放增加, 肠道黏膜屏障受损, 大量内毒素进入血液循环, 又因此类患者肝脏功能受损, 网状内皮系统对血液中的内毒素清除率明显下降, 因此产生严重的内毒素血症[3,4]。本研究通过动态监测这类患者围手术期不同时间血清内毒素含量, 结果显示, 入院时其含量明显高于正常对照组C组 (P<0.01) 。表明恶性梗阻性黄疸患者入院时已存在不同程度的内毒素血症。应用稀碘伏灌肠联合中药茵陈小承气汤口服等治疗方法的A组患者, 入院后至手术前PE有明显下降 (P<0.05) , 而未应用该方法治疗的B组患者, 入院后至术前PE无明显下降 (P>0.05) , 说明术前应用该方法能够有效地抑制肠道细菌生长, 并减少细菌产生内毒素, 从而降低患者内毒素水平。术后两组PE均有明显下降 (P<0.05) , A组患者手术后第3天下降最明显 (P<0.01) , 至术后第14天降至正常。B组患者术后7天下降最明显 (P<0.01) , 至术后21 d基本降至正常。结果表明, 术后A组PE下降速度较B组明显增快, 说明通过手术解除胆道梗阻后胆汁引流通畅, 肝功能好转, 肠道黏膜损伤恢复, 及术后中药的应用, 导致肠道内细菌生长受到抑制, 数量减少, 细菌移位控制, 内毒素水平下降。

此类患者围手术期还表现为血管内皮的损伤、凝血系统被激活、继发性纤溶亢进和血小板活性增高的高凝和纤溶亢进状态[5]。有研究证实, 恶性肿瘤常处于高凝状态, 其机制可能为凝血活性增高、代偿性抗凝能力增强和血管内皮损伤造成血小板黏附能力增强[6,7]。由于手术创伤、出血和麻醉等因素的影响, 血管内皮损伤加重、血小板活化、凝血功能被进一步激活以及继发性纤溶亢进等因素造成患者术后出现局部微血栓形成和继发性出血倾向[8]。本研究结果显示, 入院时A、B两组的FG、D-D与APTT含量较C组明显升高, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 提示此类患者术前血液凝血能力增强, 处于高凝状态, 与恶性肿瘤患者存在高凝异常的报道一致。入院后应用该方法的A组患者, 至术前FG、D-D与APTT含量有明显下降 (P<0.05) ;而未应用该方法的B组患者没有明显变化 (P>0.05) 。说明患者手术前应用该方法能够改善患者的高凝状态, 其机制可能是由于内毒素水平降低, 患者肝功能改善, 肝脏合成纤维蛋白的能力增加, 从而使高凝状态有所好转。术后A、B两组患者FG、D-D与APTT含量较术前均有明显下降 (P<0.05) , PT含量显著升高 (P<0.05) , A组患者术后3 d下降较明显 (P>0.01) , 至术后14 d基本恢复正常 (P>0.05) 。B组患者术后7 d才有所下降 (P<0.05) , 至术后21 d基本恢复正常 (P>0.05) 。A、B两组组间比较, 术前1 d, 术后7、14 d亦有明显差别 (P<0.05) 。结果说明术后A、B两组凝血功能均有好转, A组较B组下降更明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 进一步证实该方法能改善术后凝血功能。B组术后3 d PT, APTT和FG浓度与术前差异不显著, 提示引起恶性梗阻性黄疸患者出血倾向的原因可能是纤溶亢进而不是凝血物质缺乏, 也说明此类患者术前可能已存在由内毒素血症和肿瘤浸润引起的血管内皮损伤和血小板聚集能力增强的问题。因此, A组患者应用稀碘伏灌肠联合中药茵陈小承气汤口服治疗可能是通过降低了内毒素水平而改善围手术期的高凝状态和出血倾向。

根据中草药药理, 茵陈小承气汤具有行起散淤、通理攻下、破瘕积聚之功效, 能使机体六腑顺畅, 胃气顺而消胀满, 行气通便[9]。现代药理研究表明:茵陈、山栀子有保肝、利胆、降黄等作用, 这有利于提高肝脏生物转化功能及促进受损肝细胞功能的恢复[10,11];大黄、厚朴还具有较强的抑菌作用, 大黄不仅能促进胃肠蠕动, 增加胃肠黏膜的血流灌注, 而且还能清除患者血浆内的有害毒素、抑制部分细胞因子活性, 减轻炎症反应等效果[12,13]。本文中A组患者围手术期应用茵陈小承气汤, 血浆内毒素水平较B组明显下降快, 凝血功能明显改善, 也证实了该中药制剂具有减轻内毒素、改善凝血之功效。

碘伏是一种在临床上已广泛应用于皮肤和黏膜的消毒的有机碘溶液, 能够迅速杀灭各种细菌、病毒、真菌及芽孢等, 无明显刺激性, 稳定性好, 并具有一定的缓释作用;低浓度溶液也具有很好的灭菌作用[14]。有试验表明:应用稀碘伏溶液灌肠, 能够安全有效的降低肝硬化患者肠道细菌移位所致的内毒素血症, 改善肝功能, 在临床应用中未发现与之有关的不良反应[15]。因此, 对恶性梗阻性黄疸患者围手术期应用稀碘伏清洁胃肠道, 可杀灭肠道内大量细菌, 减少肠道内细菌移位, 减少内毒素释放, 减轻内毒素血症对机体危害, 改善患者凝血功能, 有利于患者的恢复。

综上所述, 本试验证实了恶性梗阻性黄疸患者围手术期存在不同程度内毒素血症, 同时也合并有凝血功能障碍, 表现为术前高凝状态。内毒素血症在引起机体肝功能损害、凝血功能障碍中起着非常重要的作用, 也是引起术后肝功能不全、出血、血栓、DIC、SIRS和MODS的发生的重要原因。恶性梗阻性黄疸患者围手术期应用稀碘伏灌肠联合中药口服治疗, 能清洁胃肠道, 有效地杀灭肠道内大量细菌, 减少肠道内细菌移位, 减少内毒素释放, 降低内毒素血症及对机体的损害, 对改善术前高凝状态以及促进术后凝血功能的恢复, 有积极的临床意义。

摘要：目的:研究恶性梗阻性黄疸患者围手术期的血清内毒素水平及凝血功能的动态变化, 探讨应用中西医结合肠道清洁去污的临床意义。方法:选择恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除手术患者56例, 按照随机数字表分为治疗组 (A组, n=28) 和治疗对照组 (B组, n=28) , 另设正常对照组 (C组, n=20) 。A组入院后除术前一般准备外, 另外每日服用中药茵陈小承气汤和生理盐水碘伏灌肠, B组行常规术前准备。观察监测两组患者术前、术后血清内毒素 (plasma endotoxin, PE) 、凝血功能。结果:A、B两组入院时PE、活化部分凝血激酶时间 (APTT) 、纤维蛋白原 (FG) 、D-二聚体 (D-D) 、血浆凝血酶原时间 (PT) 与C组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , A、B两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A、B两组术前及术后PE、FG、D-D与APTT相比差异均有统计学意义 (P<0.05) , 术前及术后A组PE、FG、D-D与APTT下降幅度明显大于B组 (P<0.05) 。结论:恶性梗阻性黄疸患者均存在不同程度的内毒素血症及凝血功能障碍, 术前应用稀碘伏灌肠联合中药口服治疗能清洁胃肠道, 降低内毒素血症, 改善术前的高凝状态和术后的出血倾向及DIC的发生。

围手术期凝血功能 篇3

1 资料与方法

1. 1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准, 患者签署知情同意书。经过筛选限期全麻下行结肠癌恶性肿瘤手术术中需补液防治低血容量的患者。45 例老年患者者入选, 年龄> 60 岁; ASAⅡ级; 既往无心、肝、肾功能不全病史; 术前检查无贫血及凝血功能障碍, 近期未服用过影响凝血功能的药物; 排除万汶过敏者。预计手术时间在2 ~ 4h。采用随机、对照, 双盲的试验方法, 分为3 组各15 例。A组男10 例, 女5 例, 年龄 ( 65 ± 4) 岁, 体重 ( 57 ± 4) kg; B组男8 例, 女7例, 年龄 ( 64 ± 3) 岁, 体重 ( 59 ± 3) kg C组男9 例, 女6 例, 年龄 ( 63 ± 3) 岁, 体重 ( 55 ± 4) kg。三组患者一般情况差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) , 有可比性。

1. 2 术中管理

患者术前禁食10h, 禁水8h, 术前1h服用胃复安和西米替丁。术前2h记录血压 ( BP) , 心率 ( HR) , 并抽取5m L静脉血, 检测Hct、HB , PLT, PT, APTT, Ⅷ因子活性, v WF因子活性、血浆黏度等及BUN, SCr等指标。患者入室后, 接心电、袖带血压计、指脉搏血氧饱和度等进行监护, 并且开放中心静脉。用咪达唑仑 ( 0. 06 ~ 0. 08mg /kg) 、芬太尼 ( 4~ 6g / kg) 、维库溴胺 ( 0. 12 ~ 0. 15mg / kg ) 、丙泊酚 ( 1. 5 ~ 2. 0mg /kg) 进行麻醉诱导; 持续吸人2 ~2. 5% 七氟烷, 持续泵注瑞芬太尼0. 1 ~ 0. 2μg / kg·min, 间断输注维库溴胺, 进行维持麻醉。调节呼吸机参数, 潮气量6 ~ 8m L/kg, 吸入与呼出比率为1:2, 维持呼末二氧化碳25 ~ 35mm Hg。术中各组输注不同容量的万汶注射液 ( 6% HES注射液130 /0. 4, 北京费森尤斯卡比医药有限公司生产) , 根据病人生命体征, 控制输液速度, 维持血流动力学稳定, 必要时使用血管活性药物。另派一位不知道实验分组和病人的一般情况下麻醉医生, 进行严格监视患者生命体征并做好记录。

1. 3 监测指标

术前详细记录受试对象的体重、性别、年龄、试验组别。另由不知道实验分组的麻醉医生在术前, 术中万汶注射液输完时和在术后12h, 24h, 48h分别抽取静脉血5m L, 检测Hct、PT、PLT, APTT、BUN、SCr、v WF因子活性、Ⅷ 因子活性、全血黏度高切变率、全血黏度低切变率、血浆黏度等及BUN和Scr等指标。

1. 4 统计学方法

采用SPSS13. 0 统计学软件进行分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (  ± s) 表示, 组内比较采用Dunnett - t检验, 组间比较单因素方差分析检验, 计数资料采用 χ2检验, 检验标准a = 0. 05。

2 结果

入选老年患者均顺利完成实试验, 未见不良反应发生。术中失血量A组 ( 170 ± 54) m L, B组 ( 171± 67) m L; C组 ( 165 ± 59) m L, 手术时间A组 ( 2. 7 ±0. 5) h, B组 ( 2. 7 ± 0. 6 ) h, C组 ( 2. 7 ± 0. 5 ) 差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) , 所有手术患者均不需要输血处理。三组患者术前、术中, 术后血流动力学指标见表1。与术前相比, 三组患者术中及术后HR, SBP, DBP均降低, 但组间组内差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。见表2 ~ 4。

3 讨论

万汶在临床上已经被广泛使用, 我们的研究是从老年患者的角度进行探讨, 来进一步完善临床资料。不同容量的万汶可能会不同的影响老年患者的凝血功能: ①老年患者基础代谢率低, 导致万汶排除减慢②容量扩充, 导致凝血因子的稀释; ③万汶的管内积累会影响纤维蛋白原转变成纤维蛋白, 降低纤维蛋白凝块的形成及张力, 加速纤溶酶对其降解等。本研究中发现, 三组术中及术后不同时间PT及APTT较术前有延长, 但组间无统计学差异。“APTT”主要为检查内源性凝血系统的敏感筛选试验[7]。任何参与内源性的凝血活酶及各种凝血因子发生变化时, APTT即可改变。PT为检查外源性凝血系统的敏感筛选试验, 延长超过正常值3 S以上有意义。在本研究中, APIT、PT虽然在术中和术后较术前有所改变, 可能与胶体分子引起v WF, 凝血因子Ⅷ的血液稀释导致活性降低有关[8,9], 但均在正常范围, 且组内无统计学差异。由此可推断, 不同负荷量的万汶输注后对机体凝血系统的影响较小, 不会影响老年患者正常的凝血功能。

围手术期凝血功能 篇4

1 临床资料

本组病例共8例, 其中男6例, 女2例, 年龄最小15岁, 最大72岁, 平均年龄47岁。诊断:颈椎病2例, 颈椎骨折伴颈髓损伤3例, 脊柱侧弯2例, 胸椎骨折1例。其中血小板减少4例, 纤维蛋白原减少2例, 凝血因子Ⅶ缺乏1例, 凝血因子Ⅱ、Ⅶ缺乏1例。手术方法:4例患者行颈椎前路内固定术, 1例患者行颈椎后路内固定术, 2例脊柱侧弯患者行后路矫形术, 1例胸椎骨折患者行后路内固定术。结果:术后出现1例切口血肿, 1例反复出现硬膜外血肿, 1例出现切口周围皮肤瘀紫, 3例患者经积极处理后均症状缓解, 其余患者未出现并发症, 8例患者均康复出院。

2 术前护理

术前做好改善凝血功能的护理, 本组4例血小板偏低患者3例按医嘱服用利血生片治疗1周好转;1例术前输注血小板10 U, 因血小板不易储存、失效快, 在备血小板过程中与血库联系好输注时间, 提取后及时输注, 同时严密观察有无不良反应。2例凝血因子缺乏的患者因有肝硬化和黄疸肝炎病史, 术前予甘利欣、易善复改善肝功能治疗, 并皮下注射维生素K1, 口服叶酸片连续使用5 d。1例纤维蛋白原降低患者术前静滴纤维蛋白原治疗3 d。所有患者术前复查凝血谱、血常规、凝血因子, 待各指标恢复正常后, 顺利进行手术治疗。

3 术后护理

3.1 严密监测血压, 预防低血容量休克

因术中出血和输液凝血因子被稀释, 凝血功能障碍患者较其他患者出血量相对增加, 容易发生低血容量休克。术后予心电监护, 严密观察血压和切口引流量, 观察患者面色、肢端温度及尿量。引流量过多, 血容量不足时, 保持静脉通路, 加快补液;把负压引流器改成普通引流袋[2], 并放置于床面, 降低重力引流;急查血常规、凝血谱, 按医嘱输注红细胞、血小板, 必要时输注人纤维蛋白原、促凝血药等。本组1例患者术后血小板低于36×109/L, 伤口周围皮肤出现以伤口为中心半径10 cm的瘀紫, 且伤口引流液超过1 000 m L。术后予输血小板12 U, 分次输血浆共1 000 m L, 输注人纤维蛋白原每天1 g共用2 d, 并使用止血药积极纠正贫血, 症状得到控制并好转。

3.2 伤口血肿的观察与处理

凝血功能障碍患者颈椎手术后切口局部容易出血, 若血液不能及时引出积聚在切口, 容易出现切口肿胀发硬形成血肿。如为颈椎前路手术患者, 颈部皮肤张力增高, 应联系医生查看切口, 一旦确诊血肿, 要保持呼吸道通畅, 监测呼吸频率、血氧饱和度, 观察脊髓神经功能, 立即备血并做好再次手术的准备, 联系麻醉科和手术室准备行血肿清除术。颈部肿胀十分明显, 患者出现呼吸困难时, 配合医生剪开切口缝线, 清除切口凝血块[3], 放置引流皮片引出血液, 以缓解血肿压迫症状, 再转送手术室行清创术。本组1例患者行颈椎前路骨折内固定术, 术后出现切口局部肿胀发硬, 颈部皮肤张力增高, 呼吸困难, 立即送手术室行血肿清除术, 转危为安。

3.3 硬膜外血肿的观察与处理

凝血功能障碍患者脊柱手术后要严密观察脊髓神经功能, 如四肢肌力、感觉等, 并与术前比较。若出现四肢肌力较术前下降, 感觉较术前麻木乏力, 切口局部胀痛明显, 需警惕硬膜外血肿。予反复挤捏引流管, 联系医生, 仔细查看切口, 检测脊髓神经功能, 必要时行急诊CT或MRI检查。如果确诊硬膜外血肿, 立即送手术室行清创探查术[4], 术后按医嘱继续甲基泼尼松龙冲击治疗, 观察脊髓神经功能恢复情况。本组1例患者行脊柱后路手术后先后2次出现迟发型硬膜外血肿, 分别于术后3 d和7 d出现四肢肌力突然下降, 伤口疼痛明显, 紧急行伤口清创探查术, 术后使用止血药并大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗, 肌力恢复。

3.4 预防深静脉血栓

该类患者术后使用止血药和卧床休息, 容易发生深静脉血栓形成。术后应监测凝血功能和四肢感觉活动情况, 出现PT时间缩短、D-二聚体升高的患者, 协助并鼓励其术后早期进行肢体功能锻炼, 穿弹力袜, 使用下肢静脉泵治疗。每天2次, 预防深静脉血栓。观察有无出现肢体肿胀、压痛, Homans征阳性[5], 浅静脉曲张等症状, 如出现上述症状及时行血管造影和B超检查确诊。一旦发生深静脉血栓, 要求患者卧床休息1周~2周, 抬高患肢制动;每天测腿围并和健侧比较;根据医嘱使用抗凝药物和溶栓治疗;严密观察呼吸、血氧饱和度, 预防肺栓塞。本组8例患者手术前后监测凝血功能、D-二聚体均在正常范围, 术后早期指导患者进行功能锻炼, 未出现深静脉血栓形成的症状。

3.5 预防全身其他系统出血

凝血功能障碍患者术后要预防输液量过多, 避免凝血因子被稀释, 影响凝血功能。术后使用静脉留置针, 尽量做到一针见血, 并将各项抽血治疗集中进行, 减少穿刺操作引起的出血[6]。术后还需观察和预防其他出血症状, 如口腔出血、消化道出血、泌尿系统出血等。本组8例患者术后均使用软毛刷进行口腔护理;输注洛赛克预防消化道出血;定时夹放导尿管, 尽量减少留置时间。8例患者术后大小便颜色均正常, 未出现其他系统出血症状。

4 小结

凝血功能障碍患者术前需全面评估凝血功能, 做好改善凝血功能障碍治疗的护理, 是保证手术顺利进行的前提;术后加强病情观察, 严密监测患者血压和出血量, 观察脊髓神经功能, 预防切口血肿和硬膜外血肿以及深静脉血栓形成, 可以有效促进患者康复。

参考文献

[1]达万明, 裴雪涛.现代血液病学[M].北京:人民军医出版社, 2003:621-475.

[2]张燕辉, 鲁秀平, 郑艳红, 等.18例先天性脊柱侧凸患儿行后路半椎体切除加椎弓根系统内固定手术的护理[J].中华护理杂志, 2011, 46 (7) :469-470.

[3]王惠琴, 汪四花, 林芬.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (10) :887-889.

[4]Liao CC, Lee ST, Hsu WC.Experience in the surgical of spontaneousspinal epidural hematoma[J].Neurosurg, 2004, 100 (1) :38-45.

[5]杜小飞, 孙小平, 陆虹, 等.脊柱骨折手术后下肢深静脉血栓的预防与护理[J].中华全科医学杂志, 2008, 6 (12) :1312-1313.