诊治模式（精选7篇）
诊治模式 篇1
创伤是严重威胁人类健康的社会问题,在20世纪初的美国,创伤是第7位死因,到20世纪60年代即升为第4位,其中34岁以下的人群中,创伤是第l位死因。在我国,创伤和中毒在1975年居第7位死因,1995年以后升至第4位[1,2,3]。而创伤多发生于青壮年,致死、致残后对社会劳动力的损失远大于脑血管疾病、恶性肿瘤等排名在前的其他疾病。如何减少创伤发生、减轻创伤致残和致死后果是解决这一社会公共问题的关键。
上海市政府在院前急救方面已经开展了许多行之有效的工作,并取得了重大进步。“十一五”以来,全市的急救站点从原来的58 个增加至116 个,翻了一番,平均每2 个街道(乡镇)就拥有一个急救站点;救护车从原来的240 辆增加至616 辆,增长157%,平均每4 万人配置一辆救护车,略高于5 万人一辆的国家标准,基本建立了覆盖全市的院前急救服务体系。在创伤院前、院内一体化救治体系中,创伤急救病人的院内诊治模式是决定创伤急救水平的关键环节,上海几所医院陆续建立了创伤中心,为分级急救奠定了一定的基础。本文对上海市创伤急救病人的院内诊治模式的现状进行调查分析,旨在进一步优化创伤急救体系、提高救治水平。
1资料与方法
1.1资料
根据上海市的区域分布特征,选定上海市14所二、三级医疗机构的创伤急救诊疗科室。其中三级甲等医院9所,三级乙等医院4所,二级甲等医院1所。
1.2方法
通过实地走访调查、焦点讨论、专家论证等多种方法,了解14所医疗机构中创伤急救病人院内诊治模式、设施配置、院内创伤急救医师队伍的设置和培训状况,创伤急救评分和数据库建立,比较多发伤的死亡率。具体内容包括:(1)各医疗机构创伤急救病人院内诊治模式的现状,严重创伤患者是否有绿色通道、创伤专用急救设施、急诊手术室配备情况;病情的交接制度;创伤患者分级评分标准资料的调查分析;(2)各医疗机构创伤急救医师设置和培训情况调查;创伤急救医师的专科背景和培训状况,如基本生命支持(BLS)、简明损伤定级标准(AIS)的定期培训制度等;(3)对各医疗机构2012—2014年度中严重多发伤、开放性骨折、颅脑外伤、胸腹伤的数据进行调查。
1.3 统计学处理
计数资料以频数、百分率表示。
2结果
2.1 创伤急救病人院内诊治模式分类
14 所医疗机构主要分为两种模式:(1)第一种模式是创伤中心制,即所有创伤患者由创伤中心统一收治,中心内包含外科的各专科医师,这种类型共有5所医院,包括三级甲等医院4 所、三级乙等医院1 所。创伤中心一般由创伤骨科、神经外科、整形外科、胸外科、泌尿外科、普外科、五官科、口腔科及急诊危重病等学科组成,学科带头人专业为创伤骨科或重症监护(ICU)、或者心胸外科。(2)第二种模式是急诊科首诊负责制和/ 或急救中心全科医师制,即急诊患者经过简单预检,由预检护士决定首诊科室和/ 或所有创伤急诊患者由外科全科医师统一负责诊断和治疗,如有专科问题或不能处理,请各专科医师会诊。这种类型共有9 所医院,包括三级甲等医院5 所、三级乙等医院3所、二级甲等医院1所。
2.2 各医疗机构创伤院内急救情况
以某三级甲等医院为例,第一种模式的创伤中心由创伤骨科、神经外科、整形外科及急诊危重病等学科组成,学科带头人专业为创伤骨科。创伤急救患者的抢救指挥者由急诊重症监护室(EICU)担任,中心内设有抢救室、手术室、EICU、急诊病房等,成为一个独立运作的部门。危重患者在中心内的床边实施X线、CT、B超、血气分析等检查;手术室面积100 m2,能开展多种类型的创伤急诊大中型手术。中心配备近百名创伤骨科、神经外科、整形外科及急诊危重病的医师。对创伤患者进行分级评分,评分标准为格拉斯哥昏迷评分(AIS+GCS),多发伤患者的多种救治和诊断由中心内一组人员即可完成,抢救中如遇特殊问题或复杂的诊治请医院其他专科协助。这有效缩短了救治时间,提高了救治效率,并避免了相关科室推诿患者现象。
第二种模式以某三级乙等医院为例,采取急诊科首诊负责制,由急诊科医师负责创伤患者的初步抢救处理,对创伤患者进行分级评分,评分标准为创伤评分法(TRISS)。需要清创缝合或骨折夹板固定的由急诊科医师和急诊骨科医师完成,初步处理后收住院。对于严重创伤患者采用“绿色通道”模式,对到诊的急危重患者以最快的速度救治。遇到需在急诊科进行救命手术时,麻醉科和相关专科到急诊科支援,协助急诊医师做好抢救工作。这一模式的不足之处在于,对多发伤和复合伤救治中,涉及多个相关科室处理时有时间冲突。放射科、CT室、创伤抢救室、手术室分属不同部门,不在同一空间,患者在不同科室之间往来会浪费一些时间。除心电图、B超检查、急诊检验在急救场所附近外,X线拍片、CT、MRI检查均需去影像中心检查,距离约为150 m远,对于生命垂危患者无法及时进行检查明确诊断,可能存在抢救设施布局不合理的弊病。没有统一的调配指挥人员,存在各自为政的多头抢救模式,有时会耽误病情。急救中心急诊手术室未有效利用,无法在第一时间实施抢救性手术,均需送入住院部四楼的手术室手术。有时,血库交叉配血时间也会耽误出血休克病人的及时抢救。医院对ICU医师队伍的建设还不够重视、存在滞后,目前为麻醉科医师托管,而非重症医学专业队伍,对后期重症创伤患者的救治质量有一定影响。
第一种模式中,有绿色通道5 家、专用急诊室5家、急诊手术室4 家、人员培训5 家、创伤评分4 家、数据库2 家;第二种模式中,有绿色通道8 家、专用急诊室5 家、急诊手术室5 家、人员培训7 家、创伤评分6家、数据库4家。
2.3 各医疗机构创伤急救医师设置和培训情况
各医疗机构的创伤急救医师设置和培训情况见图1 和图2,图1 因为有2 家医院不愿意提供资料,所以只有12 家单位的数据,而图2 因为有1 家医院不愿意提供资料,只有13家单位的数据。
是否定期接受创伤急救专业方面的规范化业务培训方面,第一种模式均有(5/5),第二种模式中7 所(7/9)定期接受创伤急救专业规范化业务培训,培训制度有AIS、BLS或AIS+BLS。
2.4 2012—2014 年度各医疗机构不同创伤的死亡率(图3)
注:模式一为创伤中心制;模式二为急诊科首诊负责制和/或急救中心全科医师制
2.5 结果分析
目前上海二、三级医疗机构主要采取创伤中心制(模式一)以及急诊科首诊负责制和/ 或急救中心全科医师制(模式二),以第二种模式为多,两种模式的救治死亡率没有明显差异。
对比两种创伤急救病人的院内诊治模式后发现,第二种模式存在着缺少严重创伤患者绿色通道、专有急诊室、急诊手术室的情况,需要完善。值得注意的是,两种模式的医疗机构分别仅有40% 和56% 建立了院内创伤数据库。
采取第一种模式的医疗机构都有创伤专业团队,采取第二种模式的医疗机构仅有56% 有创伤专业团队;采取第一种模式的医疗机构由创伤中心主任或EICU担任抢救指挥者,采取第二种模式的医疗机构一般由急诊科主任或首诊医师或EICU担任抢救指挥者;两种模式的创伤急救医师都由急诊轮转的外科医师和/ 或固定的急诊外科医师组成;都由固定的急救创伤外科医师和/ 或其他科室抽调组建组成;两种模式的创伤急救医师的学历构成和职称结构没有显著差异。
采取第一种模式的创伤急救医师均定期接受创伤急救专业方面的规范化业务培训,9 所采取第二种模式的医疗机构中有2 所没有定期接受创伤急救的规范化业务培训,由此可见,目前上海市创伤急救医师AIS/BLS培训还没有做到全覆盖。
统计2012—2014 年度中各医疗机构收治和手术的严重多发伤、开放性骨折、颅脑外伤、胸腹伤患者资料后发现,每所医院收治的创伤急救患者数量、种类差异均较大,分析与各医院的重点专科或优势专科有关。两种模式目前尚未看出显著差异,可能与各创伤中心成立时间较短、创伤中心收治较多重症患者、各医院缺乏统一的创伤评分标准有关。另外,两种模式在院前院内急救一体化的数据库方面还缺乏完整的信息,难以进行科学的对比分析。
3 讨论
3.1 创伤中心救治模式具有一体化的救治管理优势
调查显示,目前上海市各医疗机构的院内创伤救治模式各异,普遍缺乏创伤救治信息管理系统。多数医院仍然采取急诊科首诊负责制或急救中心全科医师制(简称“第二种模式”)。对比这两种模式发现,建立创伤中心的医疗机构几乎都配备了创伤专用急诊室、急诊手术室,也基本都对创伤患者进行了分级评分,而第二种模式大多数没有创伤专用急诊室和手术室;对创伤患者进行分级评分的比例也较低。建立创伤中心的医疗机构都有创伤专业团队,而采取第二种模式的医疗机构仅有56% 有创伤专业团队;建立创伤中心的医疗机构是由创伤中心主任或EICU担任抢救指挥者,采取第二种模式的医疗机构一般由急诊科主任或首诊医师,或EICU担任抢救指挥者,而抢救指挥者由谁担任和是否有创伤专业团队对创伤急救的影响不言而喻。建立创伤中心的医疗机构都定期对创伤急救医师进行创伤急救专业方面的规范化业务培训,而采取第二种模式约有78% 的医疗机构定期对创伤急救医师进行培训。
从这些数据可以看出,创伤中心制的医疗机构在创伤患者的急救方面具有管理模式上的优势,尤其对于多发伤、复合伤患者急救,能避免相关科室推诿患者现象,有效缩短救治时间,提高救治效率。国外文献报道,在Ⅰ级创伤救治中心设置24 h救治、各个专科的完善协作、有效及时的抢救措施,可以显著降低多发伤的死亡率[4,5,6]。但本文调查显示创伤中心模式救治严重多发伤的死亡率与第二种模式并没有显著差异,思考可能的原因有以下几种:(1)各创伤中心成立时间较短;(2)两种模式医疗机构收治的患者病情严重程度存在差异,创伤中心收治了较多重症患者;(3)死亡率的资料收集不够完整。
3.2 创伤急救培训工作有待加强
创伤救治成败关键在于创伤急救人才队伍的建立和培养。急诊外科医师应具备对严重创伤的诊断、伤情评估、抢救流程的简化、处理多发伤的综合能力。为适应创伤急救模式,应当逐步完善创伤急救医师的培养模式,目前创伤急救团队来自普外、骨科、胸外等各个专科,需要强化严重创伤综合救治能力的培训,在“专业型”基础上向“通科型”转变,要具备对患者快速评估、复苏和稳定生命体征的能力,能综合运用任何专科都无法比拟的整体、连续的救治理论,这是区别于其他专科医师的本质。建议由学会、协会等开展对创伤急救医师进行的规范化培训,建立定期考核制度;同时,建议将上海市创伤急救医师的AIS/BLS培训作为强制措施,列入急诊质控的考核指标之一[7,8]。
3.3 建立创伤数据库有优势
建立创伤数据库有助于加强院前院内急救的衔接,为院内急救提供病情分级、院前急救治疗等重要信息,有利于节约时间、提高严重创伤的救治。建立创伤数据库还有助于信息共享、使院前和院内成为有机整体,为上海市创伤急救中心的合理布局、分级急救、创伤流行病学统计、救治成功因素分析奠定基础。因此,急需推动从全市层面建立创伤数据库,并实现各医院间、急救中心与各医院间的联网。此外,建议建立区域性的创伤急救网络,网络的半径应使患者在伤后1 h内得到正确的治疗。创伤急救医师需要具备对严重创伤的诊断、伤情评估、抢救流程的简化、处理多发伤的综合能力,这些能力的培养在一般综合性医院是很难达到的,因此必须在条件许可的地区设立分级创伤抢救中心,使功能专业化与人员专业化培养结合在一起。
建立创伤救治中心,实现创伤急救一体化,对于提高创伤救治水平、降低严重创伤的死亡率和致残率具有重要作用,但对于一个区域创伤中心合适的数量和合理布局,需要根据详细、客观的创伤数据库进行规划和建设。本次调查的上海市9 家首诊负责医疗机构在人员和设备配置基本完善,首先需要改进的是在“绿色通道”开设、急救的管理与流程、专业人员的培训3 个方面,建立一系列快速临床反应机制、简捷的创伤服务流程和合理的功能分区,完成挂号、就诊及化验、放射线和B超检查、取药缴费等“急诊一卡通”服务,充分保证创伤急救一体化的时效性。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
[本文链接]http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2016.15330
参考文献
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心病诊治：惊恐障碍 篇2
说到这里，可沁内疚地看了一眼丈夫，低着头对我说：“你不要笑话我，他现在已经变成了我的拐杖，我一刻都离不开他,甚至连他去买菜、下楼拿报纸我都要跟着去，我无法忍受一个人在家的那种恐惧感，我怕我会突然不行了，但没有人送我去医院抢救。不瞒你说，我最近计划在医院旁边买套房子，哪怕是一间，能将就着住就行了，只要离医院近点。”
可沁抽泣着，继续说道：“从第一次发病以后，我几乎跑遍了市里所有的大医院，到上海有名的医院也检查过，住过五次院，记不清看过多少次急诊了，能想得到的检查都做过了，什么心脏彩超、24小时动态心电图、肺功能等等，所有的检查结果都正常。可这病仍经常发作，有时每天都发作，有时十天发作一次，不发作时一切正常，发作时让人无法忍受。最可恶的是你不知道它什么时候、什么情况下就发作了，我整日提心吊胆，根本无法工作，而且我丈夫的事业和前途也被我耽误了。大夫，我到底是怎么了？”
其实，可沁患的是一种常见的心理障碍，叫惊恐障碍，是焦虑症的一种，也称急性焦虑发作。患者常在无诱因的情况下突然发作，表现为突然感到强烈的恐惧，伴有濒死感或即将失控感。患者难以忍受，常惊叫、呼救，同时出现心慌、胸闷、呼吸困难、手脚麻木、全身软弱无力、头晕等症状，患者感到即将窒息死亡。患者常认为是心脏病发作，去急诊室求助。也有的患者表现为担心失去控制，会发疯，并因此不敢到公共浴池洗澡，担心要是失控了跑出浴池，“以后怎么见人”；或不敢到立交桥上，担心失控了会从桥上跳下去。这种发作常突然出现，并在10分钟内达到高峰，在1小时内逐渐自行缓解，且意识清晰。发作过后，一切如常，能回忆起发作的经过，但不久又会突然再发。
多数患者在反复发作的间歇期，常担心再发，惴惴不安；也可出现一些自主神经（过去叫植物神经）功能亢进症状，如心悸、胸闷气短、头晕、口干、咽部梗阻感，出汗、手发粘或发凉，脸潮红、发冷或发热感，恶心或胃部不适、腹痛、腹泻，尿频等。多数患者有疑病症状，担心患了什么未被认识的严重疾病，反复去医院做各种检查，并随身备有速效救心丸等。随着疾病的发展，患者逐渐主动回避一些活动或场所，如不敢参加体育锻炼，不敢进商场、菜市场和乘公共汽车等，即使呆在家里，家里也不能没有人，患者害怕突然发病来不及送医院救治，这种现象被称作广场恐惧症。
一般来说惊恐障碍的治疗效果比较好，问题是大多数人并不了解它，常辗转于各大医院的心血管内科或神经内科等，承受着病痛外加各种检查的折磨，浪费大量的金钱和时间，延误了治疗。
惊恐障碍的治疗主要有药物治疗和心理治疗两种。药物治疗，主要是使用一些抗焦虑的药物，迅速减轻痛苦感。治疗惊恐障碍的抗焦虑药物有三环类和四环类抗抑郁剂，如丙咪嗪、多虑平和氯米帕明（也称氯丙咪嗪）等；选择性5羟色胺再摄取抑制剂类，如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明等；5羟色胺受体激动剂类，如丁螺环酮；还有就是安定类，如氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑等。值得注意的是安定类药物存在成瘾性和突然停药的“反跳”现象，一定要在专业医生的指导下使用。前几种抗焦虑药不存在成瘾性，且药物的副作用小，是目前使用最广泛的药物，但它们的缺点是不如安定类药物起效快，往往取得疗效的时间慢，通常要三周左右，患者在使用时一定要记住坚持服用到足够起效的时间，不要半途而废。在治疗的开始阶段往往是安定类和其他类抗焦虑药中的一种药物合用，往后逐渐停用安定类药物，这样既能够迅速获得疗效，又不至于产生药物成瘾。
心病还需心药医，既然惊恐障碍是一种心理障碍，心理治疗自然也就在治疗中起着举足轻重的地位。早期的支持性心理治疗非常重要，要给予患者真诚的安慰、鼓励和解释，让患者了解到这种疾病虽有濒死感和失控感，但绝不会影响生命，以减轻其恐惧感。如果症状不是很重，患者能够承受并能维持正常的学习、工作和生活的话，可不用药物，只进行系统的心理治疗。如果症状很严重，正常的学习、工作和生活都无法应付，则可以在给予药物治疗的同时或后期，进行系统的心理治疗。惊恐障碍的心理治疗种类主要选用精神分析治疗、认知治疗和行为治疗中的一种。需要注意的是心理治疗一定要在经过系统培训的、专业的心理治疗师那里进行，否则，一些外行心理治疗师的不良暗示和不当做法会使症状更加复杂化，增加病人的痛苦；同时，心理治疗是个比较长的过程，进行心理治疗前要有这个思想准备。
（责编/陈颖）
诊治模式 篇3
20世纪后期, 由于人类文明的高度进步和科学技术的巨大发展, 人类的社会环境、生活习惯和行为方式也随之发生变化, 人类的疾病谱也相应发生了变化。一些与心理、社会因素密切相关的疾病 (如冠心病、高血压病、脑卒中等心脑血管病) 的发病率正逐年升高, 可以说心脑血管病是当前我国人民最常见最严重的多发病。从医70余载的吴英恺老教授曾发出这样的感叹:“只治不防, 越治越忙。”打个比方说, 病人生病好比是水龙头坏了流了一地的水, 从前医生治病, 就相当于在拼命的擦地上的水, 其结果是越擦水越多。若不能从根本处入手——修理坏了的水龙头, 那我们所做的大多是无用功。从前医生总是等着患者来看病, 而不是想办法可以不让他来。没病的人等得病, 得病的人等复发, 没有人意识到要了解自己的危险情况, 维护自身的健康。人们以为, 买来药片就能买来健康。生病了, 就看医生, 问吃什么药最好, 他不知道疾病一旦临身要想完全治愈是多么困难。而且药物给人带来的副作用更让人触目惊心。因此, 仅仅偏重生物学的医学模式已难以应对纷繁复杂的与心理、社会因素密切相关的疾病:心脑血管病。有研究显示:人类疾病大约50%与生活方式和行为有关;20%与生活环境和社会环境有关;20%与遗传、衰老等生物学因素有关;还有10%与卫生服务的缺陷有关。一种新的医学模式“生物-心理-社会医学模式”应运而生。新的医学模式突出了卫生服务目标的整体观, 体现在医疗卫生工作从以疾病为主导转变为以健康为主导, 即从局部到整个人体, 从医病到医人, 从个体到群体, 从原有的生物医学范畴扩展到社会医学和心理医学的广泛领域。这一新的医学模式对医学提出了更高的要求。内科疾病的治疗目标已不仅是治愈某一个疾病, 还要促进康复、减少残疾、提高生活质量。
基于这一理念, 国际高端医学会根据大量基础研究, 结合大规模、多中心、随机临床试验, 不断修订心脑血管病诊治标准, 一切从患者的实际出发, 使心脑血管病防治体系更加规范和完善。从心脑血管病诊治进展来看, 不难发现新医学模式的痕迹。心脑血管疾病的诊治方面介入治疗的发展已经达到了较高的水平, 如:冠心病的球囊扩张加支架植入, 心律失常的消融治疗, 先心病的封堵治疗等, 均取得了很好的效果。但心脑血管病的发病率并未因此而降低, 冠心病、高血压病、脑卒中等仍是威胁人类生命和健康的重要疾病。为此, 每一个心血管医生在临床工作中, 要将每一个患者放在心血管事件链 (危险因素—靶器官损害—意外事件—死亡) 中来考虑, 不是仅仅针对某一个症状或某一阶段, 对疾病的评估要从危险因素起开始排查, 诊疗措施上要以改变不良的生活方式为基础, 全面进行干预, 尽可能从事件链的早期切断其发展进程, 只有这样才能从总体上降低高血压、冠心病及其相关严重事件的发生率。
控制全民心血管病既要靠医务人员努力, 也必须唤起社会广大人群的重视, 要广泛深入地进行全民自我保健, 从疾病的发病源头抓起, 改变不良的生活方式, 早期干预高血脂、高血压、高血糖等导致心脑血管病的危险因素, 这样才能变被动为主动, 使心脑血管病的发病率总体下降。
医学研究不仅要重视病人异常的分子和细胞, 更要注意病人的全面的经历。临床医师, 特别是内科医师, 不但要着眼于疾病, 还要着眼于病人, 必须正确地运用医学伦理学的准则, 在疾病防治中不仅要考虑疾病的生物学方面, 还要考虑疾病发生、发展和防治中的心理学和社会学方面。也就是说, 我们只有顺应新医学模式的转变, 才能进一步提高内科疾病的防治水平。
摘要：随着人们生活水平的提高, 心脑血管病的发病率也逐年升高。从前只重视个体疾病的生物医学模式已经不能适应社会和疾病的发展。越来越多的心脑血管病给人们家庭和社会带来了沉重的负担。只有转变观念, 顺应现代医学模式的转换, 全民动员, 从改变生活方式开始, 才能从根源处控制心脑血管病的发生发展, 提高全民生活质量。
麇鹿跛行诊治 篇4
我园饲养一只雌性麋鹿，2002年来自无锡动物园，现年约15岁。麋鹿自入园以来，生长状况良好，体型偏胖，无病史。麋鹿饲养笼舍分里外两间，外间为20 m2左右的活动场所，活动场所的围墙由1 m高水泥墙和铁栅栏组成，水泥地面，不适宜奔跑、攀爬等动作。长期以往，麋鹿四肢趾甲因缺乏运动，生长畸形。
1.临床症状
2015年9月，我园进行动物笼舍维修。9月22日早晨，饲养员在清扫笼舍时，发现麋鹿卧地不愿站立，用大扫把强行驱赶，勉强站起、走动，右后腿明显护疼，不敢落地。经过两天的观察，麋鹿食欲减少，喜卧，跛行症状没有好转，鼻镜润湿，呼吸平稳，眼结膜潮红；笼舍内地面有多处陈旧血迹印，有粒状粪便，卧榻旁尿液水迹明显。
2.病因分析
根据上述情况，结合园内近期在维修笼舍，分析麋鹿跛行的病因可能是工人在维修笼舍过程中，拆除、焊接施工时动作过大，惊动麋鹿来回频繁奔跑，右后肢生长畸形的趾甲嵌入肉里所致；亦有可能是铁屑、铁钉等异物嵌入右后肢脚趾，造成伤害。9月25日，麋鹿膘情渐瘦，卧地懒动，精神稍差。我们立即采取治疗措施：麻醉检查，排除是否因异物造成伤害，再修剪趾甲，用药物治疗。
3.治疗过程
药物、器具选择：10%高锰酸钾、陆眠宁（鹿用）、鹿醒宁、云南白药保险丸、吹管注射器、动物修趾甲剪。
具体步骤：
1）根据麋鹿体重（估重150kg），选用3 mL陆眠宁（鹿用）一次吹管注射，10 min后倒地。
2）四人分工协作，用10%高锰酸钾液清洗右后蹄，抚摸排查伤口，发现只有小裂口，无铁屑、铁钉等异物。
3）分工协作，对生长畸形的趾甲进行了修剪。
4）肌肉注射强效鹿醒宁催醒。
5）在苹果内夹塞云南白药保险丸5粒服下，2次/d，5粒/次，连续喂药3 d。
加强术后密切观察，保持笼舍环境卫生、安静，调整饲料配比，加强营养。
4.疗效总结
经3 d服药，休息静养后，麋鹿跛行症状消失，身体状况恢复如初。
5.诊疗体会
1）动物笼舍维修施工时，一定要派专人现场看管。否则，虽有交待沟通，但文明施工难以落实，易引起动物应激反应，导致身体伤害，还有可能发生动物逃逸事故。
2）动物园饲养的一般兽类动物受外伤，若不确定伤口的严重程度，经短期观察无明显好转，要立即进行麻醉检查，排除隐患，并对伤口进行清洗消炎，再药物治疗，防止伤口感染，病情恶化。
诊治模式 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院妇产科2014年1月1日~2016年6月1日住院的10226例孕妇,其中226例甲减孕妇作为甲减组,年龄18~40岁,平均年龄(29.2±7.7)岁,病程1~7个月,平均病程(4.1±1.0)个月;其余10000例非甲减孕妇作为非甲减组,年龄19~40岁,平均年龄(28.2±7.9)岁。两组孕妇年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
甲减组在彩超、甲状腺功能、甲状腺自身抗体等专科检查之后,对孕妇应用多学科协作诊治模式进行诊断治疗,对每位孕妇分别予以内分泌科与妇科的专家共同诊断,根据不同孕妇的不同临床需求,对孕妇的病情进行分级,会诊过程中,针对不同级别的需求选用不同的方案。各科医师需积极相互沟通,对孕妇的问题、治疗问题以及各科间出现的问题进行研究探讨,进行预估疗效后最终制定出特定的诊断方案。采用外源性甲状腺激素治疗,对母体甲状腺激素进行补充,确保母体对胎儿甲状腺激素的供应,在对孕妇进行治疗的过程中,对孕妇的体质进行适当的补充治疗,血清甲状腺激素水平保持在正常水平内。使用治疗药物为左甲状腺素钠片(深圳市中联制药有限公司,国药准字H20010522,规格:50μg/片),该药对孕妇及胎儿无危险性,几乎不通过胎盘,不导致胎儿畸形等。在妊娠的全过程对甲减孕妇进行甲状腺激素的检测。
1.3 观察指标
观察两组孕妇的并发症发生情况:包括妊娠期高血压、习惯性流产、畸形、胎儿宫内窘迫。比较两组孕妇的满意度。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
非甲减组妊娠期高血压(1.00%)、习惯性流产(2.20%)、畸形(1.21%)及胎儿宫内窘迫(1.25%)的发生率均低于甲减组妊娠期高血压(32.74%)、习惯性流产(28.32%)、畸形(32.30%)及胎儿宫内窘迫(30.53%),非甲减组孕妇满意度(94.59%)明显高于甲减组(59.29%),比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
当代社会晚婚晚育的人口逐渐增多,尤其是计划生育放开二胎后,导致大龄的孕妇逐年增加,随着高龄孕妇的增加及环境、遗传等的多因素影响,妊娠期合并症也日益增多并危害着母婴的健康,增加了围生期母婴的死亡率[3]。虽然目前医学上对妊娠期合并内科疾病的认识更深入了,诊疗手段也有改进,但因治疗上还是以专科为主,综合治疗较少专科医生业务知识和技能水平狭隘,缺乏综合治疗和团队协作的意识,致使很多疾病仍未得到及时较好的治疗和控制导致了孕妇流产、胎儿发育不良、孕产妇死亡等不良事件发生。因此本院提出多科学协作模式应用于孕产妇疾病诊治模式,特别对妊娠期甲减取得显著效果。
孕妇体内甲状腺激素减少,随后导致孕妇的造血功能受到抑制,红细胞生成素分泌减少,胃酸的减少可导致胃酸和维生素的吸收,引起孕妇的贫血,孕妇容易产生乏力等临床症状,引起产程的异常,心排血量的减少,外周血管阻力的增加导致妊娠高血压疾病的发生,肾上腺素能反应、交感神经的张力甲减均会导致早期的流产、畸形等并发症[4,5]。
孕妇甲状腺激素的减少与腹中胎儿的脑部发育有一定的关系,孕妇在妊娠期间如出现甲减,会引起胎儿脑部发育不全,为了避免出现这样的结果,孕妇要及早的诊断与治疗,改善预后极为重要,在对孕妇治疗的过程中,使用左旋甲状腺素进行治疗,对使用的剂量应加以严格的控制,药量基本不通过胎盘,必要时增加对母体所需的剂量[6,7,8]。本文结果显示:非甲减组在妊娠期高血压(1.00%)、习惯性流产(2.20%)、畸形(1.21%)及胎儿宫内窘迫(1.25%)的发生率低于甲减组妊娠期高血压(32.74%)、习惯性流产(28.32%)、畸形(32.30%)及胎儿宫内窘迫(30.53%),差异均具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,患有甲减的孕妇应及时的进行诊断,并加以多学科诊治治疗,有效地增加孕妇及胎儿的生命质量,降低胎儿神经损伤,增加孕妇满意度,减少医疗纠纷。
参考文献
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[3]腾卫平,段涛,宁光,等.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-444.
[4]战同霞,谢海.张建军,等.孕妇亚临床甲状腺功能低下对新生儿神经行为发育的影响.实用医学杂志,2010,26(14):2559-2561.
[5]山秀杰,孙中华,韩晶.甲状腺功能减退患者妊娠期间TH治疗剂量的变化研究.中国妇幼保健,2010,25(27):3884-3886.
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诊治模式 篇6
心血管疾病亟需多学科综合防治
刚一落座, 举止儒雅的李光伟教授即首先向记者介绍了目前我国心血管疾病的发病现状。他说:“随着我国社会经济的迅猛发展和人民生活水平的不断提高, 影响人类健康的疾病谱近年来发生了重大变化。其中, 心血管疾病已成为严重威胁我国人民健康的第一杀手, 也是我国病残率和死亡率最高的疾病之一。”
谈及其他疾病与心血管疾病的关系, 李光伟教授指出:“据来自心血管疾病的流行病学调查和研究结果表明:与心血管疾病密切相关的糖尿病、高血压、血脂异常及肥胖等危险因素, 对心血管疾病的发生、发展有着巨大的影响, 尤其是糖尿病已被国际权威机构列为冠心病的等危症。”接着他颇为自豪地引用了亲身经历的中国大庆糖尿病研究的最新结果:“我们在大庆市23年长期跟踪研究的结果表明, 新诊断的糖尿病人群死亡率高达56%, 血糖正常的人群只有21%;死于心脑血管病者在糖尿病人群为27%, 在正常人群仅为7.5%, 可见糖尿病是把该人群推向死亡、尤其是心脑血管病死亡的‘首犯’。我国和欧美的研究都已经证明糖尿病是可以预防的, 因此, 对糖尿病、高血压、血脂异常及代谢综合征等疾病的早期干预和全面治疗, 对于心血管疾病的预防和控制, 以及多学科综合防治, 便显得极为重要。”
谈到刚刚成立的“糖尿病与心血管病诊治中心”, 李光伟教授认为, 阜外心血管病医院作为“国家心血管病中心”, 承担着我国心血管疾病的医疗、教学、研究和预防的重任。然而, 由于阜外心血管医院系三级甲等专科医院, 只设有“心内科”、“心外科”以及影像等诊疗科目并实施传统的心血管病专科诊治模式, 对于和心血管疾病相伴随且患病率极高的糖尿病 (糖心病) 及代谢综合征等相关疾病, 既缺乏相关必要的检查设施, 又缺乏严格培训的诊治糖尿病的专业医师, 甚至缺乏合理有效的治疗手段。据阜外医院统计, 每年因糖尿病等内分泌疾病需外院会诊者高达千次, 此种情况很难满足广大患者对医疗服务的需求、无法为他们提供便捷、有效的诊治, 更无法适应目前心血管疾病多学科综合防治的发展趋势。
“因此, 为了‘国家心血管病中心’建设的需要, 阜外医院的领导班子一直在思考如何加强心血管病与相关疾病的治疗和预防、实现多学科交融进而全方位诊治心血管疾病。”李光伟教授继续介绍说, “经过一年的筹划, 我从中日友好医院带来了一个团队, 各方面的条件基本成熟了, 糖尿病与心血管病诊治中心便宣布成立了……”
针对此举, 李光伟教授认为, 正如胡盛寿院所长所说, 这是医院改革传统的心血管病专科诊治模式、从掌握疾病发生的规律和防控转化层面上做出的一次重大学科战略部署。他说:“随着糖尿病与心血管病诊治中心的成立, 阜外心血管医院将会建立“全方位治疗与预防心血管疾病的‘一体化’治疗模式。”
内分泌病房:“中心”成立的前奏曲
其实, 早在2011年的3月1日, 阜外心血管医院经历近3个月时间的积极筹备, 在院领导的高度重视下, 其新设立的“内分泌病房”即开始正式接收患者了。
“这可以看作是‘糖尿病与心血管病诊治中心’正式成立的前奏。”同样担任着内分泌病房首席专家的李光伟教授介绍说, 该院的内分泌病房顺利通过了开业考验, 并取得了不错的成绩。内分泌病房成立的宗旨就是为患者服务, 让患者满意, 使患者深切感受到在阜外心血管病医院不仅可以高质量地治疗心脏病, 同样也可以高质量地诊治糖尿病等代谢性疾病。该中心不仅承担合并冠心病的糖尿病患者的诊治, 同时也收治甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺及脑垂体疾病、内分泌性高血压病、低血糖症和骨质疏松等各种内分泌及代谢性疾病的患者。
李光伟教授进一步介绍说:“我们在以往的医疗实践中积累了对初发2型糖尿病患者做短期胰岛素泵强化的经验。能够对病人的血糖进行精细调节, 减少胰岛素用量, 使血糖更平稳。患者只需在住院期间进行2周的胰岛素泵强化治疗, 就可能使近50%的患者在几年内不用任何降糖药物而血糖维持接近正常……阜外医院的内分泌病房开诊后收治的第一批糖尿病患者中, 病程不足5年的患者有几位接受了短期胰岛素泵强化治疗。最好的治疗方式, 最优的疗效, 会大大提高冠心病合并糖尿病患者治疗的安全性, 提高患者未来的生活质量, 而且会明显降低长期治疗费用。”
对于这样的治疗效果, 李光伟教授认为:“这对已发生心血管疾病的糖尿病患者, 防止或延迟再出现大血管并发症, 提高生活质量十分有利。”“此外, 在糖尿病治疗过程中, 我们还采用连续动态血糖监测技术, 不间断地测量患者24小时的血糖变化, 通过专用软件分析72小时的连续血糖图谱, 了解高血糖和低血糖时间百分比, 并及时发现不易察觉的低血糖和高血糖, 使血糖能尽快平稳达标。这对血糖波动较大和血管疾病围手术期患者的血糖管理将是十分有益的。”
据李光伟教授介绍说, 定期举办糖尿病知识专题讲座及咨询活动是糖尿病专科医生护士很重要的一项工作。他们每周对住院患者进行一次医生健康讲座和护士护理宣教活动, 其内容丰富, 形式生动, 使患者不仅疾病得到了很好的治疗, 还增加了很多糖尿病知识。
做患者一生的健康守护人
据记者了解, 2011年新年伊始, 阜外心血管医院就在新建的“阜外心血管医院北楼”设置了“糖尿病与心血管病诊治中心”病房, 设有床位30张。
李光伟教授说:“目前, 这个病房的诊疗环境和硬件设置已通过系列验收, 完全能满足临床诊疗工作的各项需要。不过这只是完成了初步的目标, 今后我们还要使其发挥对心血管疾病防治的综合效用。”李光伟教授回顾起内分泌病房成立后很短时期所取得的成就时, 欣慰地说:“出乎我们意料的是, 开门伊始进入本中心病房首批患者在他们即将出院之际自发组织, 以内分泌病房第一批糖尿病学员名义给中心写了感谢信, 赠送了锦旗, 并与病房全体医护人员合影留念。学员们的举动使我们深受感动。我们只是做了医务工作者应该做的事, 却这么快的得到了他们的认可。这件事激励我们今后更要努力工作, 完善自我, 让更多的糖尿病患者得到最好的治疗与护理, 更加贴心的服务, 让每一位患者满意而归, 成为我们的朋友!更重要的是认真完善‘国家心血管病中心’的学科体系建设, 将内分泌与心血管疾病的治疗和预防紧密结合起来, 真正实现全方位治疗和预防心血管疾病, 为我国心血管疾病防控事业做出贡献。”
提及目前的“糖尿病与心血管病诊治中心”成员, 李光伟教授详细介绍说, 这个团队由具有多年内分泌学临床、教学和科研工作经验的多位专家组成。包括主任医师2人, 副主任医师2人, 主治医师3名, 住院医师4名, 护士长1名, 护士12名。能开展以下临床诊治项目:糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺及脑垂体疾病、内分泌性高血压病、低血糖症、痛风及骨质疏松等各种内分泌及代谢性疾病的诊断和治疗。这个团队在糖尿病诊断、临床治疗及发病机制、预防等研究领域居国内领先水平。对初发2型糖尿病患者开展短期胰岛素强化特色治疗, 可使其中约50%的人在数年内不用任何降血糖药但维持血糖接近正常。这对已经发生心血管病的糖尿病人将十分有利。“诊治中心”还定期举办专题讲座及咨询, 建立糖尿病患者教育和长期随访体系, 对患者进行糖尿病和心血管病跟踪随访, 做他们健康一生的守护人。
心血管疾病防控层面的重大转型
所有的条件都已经水到渠成, 于是, 2011年5月18日, 阜外心血管医院召开了“糖尿病与心血管病诊治中心”成立新闻发布会。
李光伟教授介绍说, 当天的新闻发布会由内科管委会张澍主任主持。阜外心血管医院胡盛寿院所长、顾东风副院所长、内科管委会唐熠达副主任、糖尿病与心血管病诊治中心陈燕燕副主任、巩秋红副主任和王宣护士长、护理部郝云霞副主任等出席了发布会, 并和他本人一起, 回答了与会20多家主流媒体记者的提问。
胡盛寿院所长在会上介绍该“中心”成立的意义时再次强调:“‘糖心病’是必须认真应对的健康‘杀手’。阜外医院作为‘国家心血管病中心’, 承担了我国心血管疾病的医疗、教学、研究和预防的重任。为进一步提升我国全方位诊治与预防心血管疾病及相关疾病的整体水平, 对于心血管病不仅要治、更要防, 这就需要必须进行心血管疾病防治工作重点的‘前移’和‘下移’, 改革传统的心血管病专科诊治模式, 从掌握疾病发生的规律到防控转化层面上的一次重大转型, 即由单一的‘疾病治疗’向‘防治一体’的治疗模式转化。”
在采访中李光伟教授表示, 新成立的“糖尿病与心血管病诊治中心”今后主要做好以下三项工作:首先, 构建“糖心病”社区防治服务体系, 开辟社区医疗服务, 方便病人就医并建立“糖心病”患者数据库。第二, 启动“阜外医院万例心脏手术病人血糖管理、临床结局及预后”的大型调查, 对10000个病历进行包括血糖控制指标在内的医疗质量评价, 了解现状、总结经验、发扬优势, 为“糖心病”患者提供个体化诊治方案, 为提升全方位防治服务质量与水平提供数据支持和参考。第三, 建立全院病人血糖全方位管理与防治共享服务平台。中心服务站监控全院血糖情况, 提供无缝连接的即时血糖管理方案, 争取使阜外医院成为中国第一个进行全方位血糖管理的心血管病医院。
如何诊治“土地财政” 篇7
在沉寂了一段时间以后，今年以来，“土地财政”再次成为焦点话题。
2013年1至6月份全国306个城市共交易土地15493宗，土地出让金高达11305亿元，与去年同期相比大幅增长60%。其中，北京上半年土地出让金同比大增390%，上海同比增长277%，杭州更是同比增长504%。
可见，在经济运行状况不佳，财政收入增速明显放慢，地方可支配财力捉襟见肘的情况下，地方政府不是通过想方设法改善经济发展环境、支持实体经济发展、提高企业的运行质量和效益来达到扩大财源的目的，而是再次把眼睛盯住“土地财政”，继续通过“土地财政”增加政府可支配收入。
从表面看，对拉动GDP产生了快速启动效应，使政府的各项经济数据不因为经济形势不佳、企业经营状况不好而受到明显影响。但是，由此产生的后果却是十分严重的。不仅房价出现了反弹，而且严重挤占了社会资源。因为，地方政府在大搞“土地财政”的同时，也通过各种手段，以土地为抵押，继续从银行争取各种信贷资金支持，导致实体经济得到的信贷资金支持更少。近一段时间以来出现的“钱荒”，很大程度上与地方政府继续大搞“土地财政”、继续负债建设也不无关系。
值得注意的是，从2010年起，决策层和管理层就明确要求，地方政府通过“土地财政”获利的收入，要重点用于改善民生和偿还政府债务，用于保障房建设、教育投稿等。但是，从实际情况来看，地方政府从土地上获利的收入，根本就没有用于这些方面，而是继续与扩大政府负债相“配套”，进行城市建设与改造、大拆大建。别的不说，仅轨道交通一项，就足以让地方政府要在“土地财政”之路上走上很多年，且越走越艰难，越走越危险。
我们不禁要问，面对经济复苏步履艰难，实体经济长时间在低迷状态徘徊，中小企业出现严重的停产、关停产，甚至关闭歇业，难道地方政府真的一点也没有考虑过采取积极的政策与措施，支持和帮助实体经济发展吗？除了“土地财政”，地方政府在经济发展过程中，真的就没有其他办法和行动了吗？
事实上，在经济增长乏力的大背景下，地方政府应认识到，再过度依赖“土地财政”，依赖钢筋混凝土式发展，已经没有前途，且会积累越来越多的风险。而应当静下心来，认真研究如何促进实体经济发展，支持和帮助实体企业、尤其是中小企业摆脱困境。