诊治困难

2024-07-26

诊治困难(共3篇)

诊治困难 篇1

急性呼吸困难是急诊科常见的临床疾病, 引发原因多, 部分患者入院病情可危及生命, 需要及早判断原因并有效治疗[1]。本院应用相关疾病诊疗流程, 在急诊诊疗时积极治疗, 缓解患者病情, 确保生命征平稳后, 为专科进一步治疗创造了条件, 全部患者未出现急诊死亡病例, 取得了较好成效。结合本院近3年有完整住院及辅助资料病历者, 做一分析讨论, 现报告如下。

一般资料

2010年1月-2012年12月收治呼吸困难为主诉患者768例, 男528例, 女240例, 年龄16~92岁。所有患者治疗同时, 常规给以血气分析及心电图、胸片检查及相应血液检验。慢阻肺急性发作341例, 哮喘98例, 充血性心衰120例, 气胸95例, 胸腔积液10例, 重症肺炎13例, 吸入性肺炎9例, 咽喉部水肿梗阻6例, 颈部挫伤3例, 心包积液5例, 气管切口阻塞2例, 重度中暑1例, 脊髓侧索硬化症2例, 食管破裂3例, 肺栓塞5例, 换气过度综合征55例。

例1:患者, 男, 59岁。发作性气喘加重2 h, 有哮喘病史, 家中用药治疗无效急诊入院, 日常未持续用药。入院时患者意识不清, 呼吸6~7次/min, 颜面发绀, 血压测不清, 双肺呼吸音减低。立即面罩给氧, 并及时插管, 置管后给以纯氧及呼吸雾化吸入支气管扩张剂, 患者发绀很快消失, 呼吸音增强, 血压及末梢氧饱和监测恢复正常, 住院后治疗1周痊愈出院, 出院诊断慢为阻肺, 混合型哮喘。

例2:患者, 女, 62岁。发作性气喘2 d, 加重2 h, 有哮喘高血压病史, 家中用药治疗无效急诊入院, 日常未持续用药。入院时患者意识清楚, 呼吸30次/min, 入院血压210/110 mm Hg, 心率150次/min, 双肺呼吸音可闻及满肺哮鸣音, 肺底湿啰音, 立即面罩给氧, 呼吸雾化吸入支气管扩张剂, 患者末梢氧饱和监测恢复正常, 心率降至120次/min, 完善相关辅助检查, 验血示肌钙蛋白, 肌酸激酶同工酶升高, 诊断急性心肌梗死。因氧饱和及呼吸困难不能稳定给以插管后, 急诊冠脉造影检查示3支病变, PCI治疗后出现低血压, 持续IABP治疗48 h后血压升至正常, 双肺哮鸣音仍存, 确诊急性心肌梗死、哮喘、高血压、高脂血症、2型糖尿病, 治疗1周患者病情平稳。

临床治疗经过

本院在急诊对慢阻肺及哮喘者, 常规给予特步他林及异托丙溴胺雾化吸入, 对于严重呼吸困难者急诊插管呼吸机治疗, 明确气胸者及时置胸腔闭式引流, 心衰者给以控制血压利尿, 因心肌梗死引起者及时介入治疗, 其他患者确诊后积极支持治疗, 所有患者病情平稳后送入病房继续治疗。急诊插管治疗26例, 置胸腔闭式引流管76例, 因胸部外伤致血气胸者急诊手术13例, AMI急诊PCI治疗3例。

入院后仅1例重度中暑患者脑功能衰竭死亡, 1例急性脑血管病伴严重吸入性肺炎患者, “120”送入时发病时间过长, 尽管及时插管, 仍因缺血缺氧性脑病未康复, 家属自动离院, 其余患者均痊愈出院, 入院后对慢阻肺及哮喘患者常规给以标准肺功能检查, 心衰者常规心脏超声检查, 入院诊断与出院诊断符合率100%。急诊无死亡病例。

本院针对呼吸严重困难急诊插管判断标准:呼吸次数>30次/min或<8次/min, 给氧后氧饱和度≤85%, 或氧合指数≤200 mm Hg, 立即给以药物诱导下气管插管及呼吸机治疗。要求急诊医师须熟练掌握插管操作, 本院常规采用RSI较为安全, 改善患者依从性及提高操作成功率。

讨论

本院急诊采用规范急诊流程指引诊治急性呼吸困难者, 取得积极效果, 与通行的诊疗常规有部分差异, 讨论分析如下。

急性缺氧严重者可引起急性肺性脑病, 加之部分患者较长时间禁食状态及慢性缺氧导致高血红蛋白血症, 继发高凝状态, 增加血栓风险, 可诱发急性心肌缺血甚至心肌梗死、心衰、心律失常[2]。呼吸频率增加, 增加了呼吸道的非显性失水, 易致痰液黏稠不宜咳出, 加重呼吸阻力及缺氧。进食差可引起水电解质平衡紊乱, 胃肠道功能紊乱。高龄状态, 由于全身重要脏器功能衰退及可能存在的慢性疾病, 急性呼吸困难缺氧易加重原有脏器功能障碍, 危及患者生命, 需要及时有效改善缺氧。张力性气胸及继发严重缺氧, 增加了手术及麻醉风险。在患者病情平稳后, 患者所做的标准肺功能检查中, 慢阻肺急性发作患者组有不同程度的限制或合并弥漫性肺功能受损, 肺功能检测277例, 其中标准支气管扩张实验阳性18例。哮喘组患者肺功能检查53例, 支气管扩张实验阳性17例, ≤60岁14例, 另有阻塞性气道受损36例。70%以上患者胸部拍片示有不同程度的双肺纹理增粗紊乱, 肺充气或肺气肿征象, 与临床诊治吻合。重症哮喘或慢阻肺急性发作期有明显呼吸困难者, 尤其是高龄及伴有严重器质性心肾肺功能衰竭者, 严重缺氧都会增加患者死亡风险, 急诊现场许多患者难以取得详细病史资料, 及时有效改善供氧是治疗关键, 孙用昌文章明确提出对于慢阻肺患者应给予吸入气管扩张剂治疗, 与本院实际应用吻合。本院在呼吸困难严重就诊患者初诊中, 除外慢阻肺及哮喘之外的严重疾病, 常规给以特步他林及吸入治疗, ≥98%患者在治疗15 min后, 即明显减轻或缓解, 外周氧饱和度监测能稳定达标。文中明确提出哮喘合并慢阻肺可以同时存在, 并且有较高的比例, 解决了过去临床实际经常将二者对立的传统观点, 对于该类患者急性期缓解后长期治疗提供的进一步的方案。常规给以雾化吸入支气管扩张剂后, 所有患者呼吸困难都有不同程度减轻或缓解, ≤2%患者在15 min后重复雾化治疗可缓解, 本组仅有3例患者雾化治疗无缓解后加用静脉氨茶碱后减轻, 1例住院后给以插管治疗。

在慢阻肺患者, 由于慢性气道受损及重塑, 黏液分泌增加及反复发作致气道反应性升高, 老年肾上腺皮质功能减退, 都会造成急性期伴发气管痉挛出现喘息, 有不同程度的呼吸困难。本组吸入性肺炎患者, 因溺水吸入2例, 脑血管病2例, 癫痫发作1例, 头部外伤后呕吐2例, 在患者入院后都给以及时插管及人工呼吸机治疗, 取得较好成效。本组1例中风后吸入性肺炎因未及时就诊, 入院插管及住院后续积极治疗, 仍遗留不可逆严重缺血缺氧性脑损伤。合并心肌缺血者, 本组患者使用介入治疗3例。本组心衰患者有合并慢性肾衰患者, 此类患者尽管定期进行血液透析治疗, 但进入急诊时, 100%患者都有血压升高, 说明此类患者血压日常管理非常重要, 对于相应降压药物治疗要求较高, 血压控制不理想, 增加了心脑血管疾病急性时间的风险, 不利于患者远期预后。

本组气胸患者, 在拍片示气体≥30%, 征得患者同意后常规给以胸腔闭式引流治疗, ≥70%患者常在复查胸片时即显示肺复张。在因外伤引起合并多发肋骨骨折, 为稳定呼吸功能, 常同时使用插管呼吸机治疗。对于未及时插管排气者, 有延迟肺复张风险, 患者有可能存在肺不张, 胸腔多次穿刺抽气也不便在急诊操作进行。由于我院急诊医师操作熟练者, 通常10 min内可置管完成, 在急诊使用是安全的, 本组使用80例, 均恢复良好, 未出现严重并发症。

在本组换气过度患者, 约有1/3头痛、腹痛、发热等躯体原因诱发, 超过1/2明确的情绪原因诱发, 时间从数十分钟至1 h不等。入院后常规给以血气分析, 除个别患者拒绝检查, 检查结果示动脉血p H≥7.4, PCO2≤25mmol/L, 30%患者血钾轻度降低, 推测与体内血液代偿性红细胞内转移有关, 休息或给予小剂量镇静剂在入院后30 min左右均缓解, 20%患者要求胸部拍片及心电图检查未见器质性病变, 合并躯体诱因者, 对因治疗后呼吸困难渐缓解。对于此类患者, 入院查体非常重要, 大多数患者要求吸氧, 部分医护人员不熟悉处置, 给氧治疗无效可能加重患者及家属担心, 需要耐心解释。持续时间长不缓解患者, 可因严重碱中毒继发血钾体内转移致暂时低钾血症, 有增加心律失常风险, 尤其高龄或合并慢性心肺基础疾病者。

肺部或上呼吸道、胸腔恶性肿瘤及胸腔积液是较少见病因, 临床治疗疗效相对受限, 常常生命体征较平稳后转入病房专科继续治疗。本组心衰患者, 高龄者胸片显示心胸比例≥70%占70%。年轻者无明显诱因或既往明确的心衰病史, 有创检查显示3例患者为3支病变冠心病患者, 提示缺血性心肌病有条件及早介入检查及手术干预, 可以延缓心功能受损。相比传统的静脉给药治疗哮喘, 本院采用纯氧动力源标准雾化治疗, 在积极给氧的同时, 直接作用药效起效迅速, 心血管不良反应少, 患者常可耐受。对于心率>120次/min, 给以特步他林常规1/2治疗量, 待呼吸困难减轻后可再重复给药, 本组患者使用同样有效。

哮喘及高血压急性发作时, 可以引起严重的全身反应, 导致一些有基础病变的重要器官功能失代偿, 加之不能及时就诊延误治疗, 常出现危及生命的风险。对于2类患者, 日常规范持续用药是保持病情稳定的重要方法, 需要加强健康教育, 持续规范管理好慢病, 减少严重急性事件发生。江伟等文中提出有创机械通气适应证中呼吸骤停伴意识丧失及危及生命的低氧血症且患者不能耐受无创呼吸支持[3], 在急诊较为适用, 但对于生命征象不稳定者不适用仍应及早有创干预。在该文中建议早期使用镇静剂及必要加用肌松剂, 我们的应用体会是一旦确认插管, 常规使用RSI在急诊现场能有效保证重症呼吸困难患者的气道氧供, 为后续治疗创造条件。本院插管26例患者无死亡病例, 入院后短期内病情平稳及早拔管, 未出现脱机困难。

摘要:急性呼吸困难是急诊科常见的临床疾病。在急诊诊疗时积极治疗, 缓解患者病情, 确保生命征平稳, 为专科进一步治疗创造了条件。

关键词:急性呼吸困难,急诊诊治,分析

参考文献

[1]陈日昌.急诊流程指引[M].台北:金名图书有限公司, 2011.

[2]江伟, 杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略[J].中华呼吸及结核病杂志, 2014, 38 (8) :634.

[3]孙永昌.哮喘-慢阻肺重叠综合征指南解读[J].中华呼吸与危重监护杂志, 2014, 13 (4) :326.

特异性大便困难诊治举隅 篇2

1 便秘类型及治法

1.1 西瓜籽嵌塞性排便困难4例:

其中3例幼儿和儿童, 1例中年人。均在两天前吃大量西瓜, 小儿因吐不出瓜子, 成人系习惯性不吐瓜籽所致。症见3、4d排不出大便, 腹胀腹痛、排便困难, 欲便不能, 下蹲时可有少许稀粪水从肛门渗出, 有2例伴污血性粪水, 气味腐臭难闻, 伴纳差口臭, 表情痛苦。经检查:左下腹胀痛明显, 下肛管镜困难。指诊:见直肠6cm以上有大量西瓜籽掺粪嵌塞不通, 遂用手指掏出部分嵌塞物, 反复按揉下推乙状结肠, 促进嵌粪下排, 最后用温软皂水反复清洁灌肠2~3次, 排出约800~1000g含瓜籽粪便后诸症缓解。善后处理:给予消化道抗炎药和润肠通便中药汤剂3d。

1.2 石榴籽致排粪困难2例:

1例儿童, 1例壮年。中秋前后患者听人说吃石榴带籽吃可以打食积助消化, 于是便连籽咀嚼后一起咽下, 有时未嚼碎即咽, 于翌日下午开始出现排便困难, 肛门坠胀疼痛, 第3天肛门间断溢出血性粪水, 有时带少许碎石榴籽, 遂指诊掏出大量含石榴籽硬粪块, 掏后仍觉大便困难, 继用温软皂水清洁灌肠2次, 不适症状消失。

1.3 鱼刺骨刺引起排粪困难3例:

某男65岁, 吃板鸭2天后肛门疼痛、大便困难。检查下肛镜困难, 经指诊直肠下端有一骨性长片刺入肠壁, 环肛浸润麻醉后下肛镜:见直肠下端距肛缘4cm肠壁有一刺状骨片扎入, 拔出后确认为板鸭长片状骨刺, 拔出部位渗血并有少许脓血溢出。用双氧水冲洗伤口消毒药棉压迫, 输液抗炎3d痊愈。另2例均系食鱼后2d肛门坠胀疼痛、排便困难, 同上法处理从直肠下端肠壁拔出约3~4cm鱼刺。

1.4 木杵嵌塞性大便困难1例:

某男30岁, 肛门塞入木杵后1天致肛门坠胀腹痛, 大便困难。怒责肛门则从肛内溢出少许血性黏液。某医师经多方处理未取出, 建议外科开腹手术, 后我科经肛门阻滞麻醉后指诊距肛沿7cm有一直径约3.5cm木杵显现, 下双叶肛镜并反复挤压左下腹, 交替蹲位膝胸位下努, 最后用持物钳夹起下端顺势拔出一根长约17cm木杵, 表面沾有少量污血和黏液, 拔出后见直肠黏膜散在糜烂, 多处点状渗血, 给予左克、替硝唑口服预防肠腔感染。

2 体会

2.1 夏秋季瓜果类大量上市, 西瓜等含硬壳籽类, 一定不要籽瓜一起

咽下, 经消化道后硬壳籽不被吸收, 被少量黏粪黏附成团块或硬性长粪条, 壅塞乙肠和直肠腔, 使肠腔被动扩张成巨直肠, 无收缩和蠕动下排动功能, 而直肠排便反射存在, 便造成肛门坠胀疼痛, 籽粪硬团嵌塞, 导致热结旁流, 光渗出污浊或污血性粪水, 治疗必须先指诊破碎硬块, 用手指掏出一部分粪块, 掏不出者亦要破碎团块以利于清洁灌肠。为此, 医者一定要有不怕脏臭的高尚医德, 为患者着想的高度责任心, 一旦解除痛苦, 患者之感激、高兴心情简直无以言表。若病程持续3d以上者, 急症解除后要肠道抗炎3~4d, 个别还要口服润肠通便药加味麻仁汤:火麻仁、杏仁、厚朴、枳实、肉苁蓉、木香、生大黄等。

2.2 凡鱼刺、骨刺引起的大便困难, 往往在2天后始有自觉症状, 骨刺

多位于直肠壶腹部刺破直肠黏膜, 导致继发感染, 此处多有肛门坠胀不适感。处理时应先环肛阻滞麻醉, 防止下肛镜时疼痛或下镜困难, 下镜前应先轻轻指诊, 再有的放矢下肛镜仔细寻找刺状异物。取出后局部用双氧水清洗, 碘伏消毒, 必要时上抗炎药条。局部处理后要抗炎输液3d, 防止炎症进一步扩散继发肛周脓肿。临床上也曾发现2例因就诊不及时, 形成肛门脓肿后才来治疗的, 手术时发现脓腔中有一根鱼刺达5cm长, 所以取刺后常规抗炎治疗3d是必要的。

2.3 肛门塞入棍棒, 排出困难, 比较少见, 所举例患者系男性青壮

年, 估计为同性恋, 有同性人或自慰插入肛门直肠内, 由于木棒过长, 深度达到乙肠下段, 容易造成乙肠穿孔, 且木棒对黏膜较长时间刺激, 已经造成黏膜糜烂渗血。所以取出后适当应用抗生素治疗几天防止感染, 且晓以该行为的利害, 防止事故再次发生。因初处理时, 木棒下端距肛缘达6cm以上, 经反复处理未取出, 已经有医生建议采取开腹取棒术。若此损害不就更大吗?

摘要:目的 为基层医务工作者介绍几种特殊排便困难处置经验。方法 选举四种不同类型特殊排便困难做详细介绍。结果 应用不同的方法均解除病痛。结论 专业人员不但要有见多识广的专业技巧, 还要有不怕脏累的高尚医德。

诊治困难 篇3

资料与方法

2013 年6 月-2015 年5 月收治困难腹腔镜胆囊切除术患者80例, 男43例, 女37 例, 年龄32~75 岁, 平均年龄 (58±6.39) 岁;原因:胆囊颈部结石嵌顿28例, Calot三角区粘连15 例, 胆囊萎缩5例, 胆囊与周围脏器粘连29 例, 上腹部手术史3 例, 其中部分患者伴有两种及两种以上的困难腹腔镜胆囊切除术原因。

方法:患者均采用全身麻醉, 常规三孔法行腹腔镜胆囊切除术。建立气腹, 以脐部为中心探查腹腔, 仔细、认真观察患者胆囊大小、炎症、粘连、肿块等情况, 观察胃十二指肠是否有溃疡、梗阻等, 观察胆囊管位置、胆总管直径、胆囊三角解剖关系等。针对胆囊颈部结石嵌顿患者, 应采用分离钳将结石充分挤入胆囊;针对Calot三角区粘连患者, 一般采用胆囊逆行切除术治疗, 若胆囊三角严重粘连或解剖层次不明确, 评估行胆囊逆行切除术有风险时, 最好中转开腹手术;针对胆囊萎缩患者, 通常分清胆总管、肝总管, 仔细分离出胆囊管, 一般能顺利切除胆囊, 如若确实是胆囊管结构消失, 必要时可保留胆囊后壁的胆囊, 并进行大部切处理;针对胆囊与周围脏器粘连患者, 需注意要充分地显露患者胆囊和胆囊壶腹部, 以便于彻底剥离粘连组织, 剥离粘连组织后, 还需做好止血处理, 以防止术中出血过多;针对上腹部手术史患者, 应采用脐部开放置入套管气腹的方法, 在直视下置入腹腔镜, 于腹腔镜下辨清胆总管、胆囊管、肝总管的关系后, 再采取适宜方法进行手术。术后根据实际情况酌情放置腹腔引流管[3]。

结果

77 例患者顺利完成腹腔镜胆囊切除术, 成功率96.25%;3 例患者中转开腹手术, 其中胆囊完全包裹、胆囊周围脓肿、三角严重粘连、无法分清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系2 例, 胆囊十二指肠瘘1 例, 开腹手术顺利完成。无胆管损伤、死亡患者。术后1 例困难腹腔镜胆囊切除术患者发生急性胆胰腺炎, 经保守治疗后好转出院。患者均在术后5~15 d内痊愈出院, 随访3 个月, 未出现其他严重并发症。

讨论

目前, 临床针对胆囊良性病变多采取腹腔镜胆囊切除术治疗, 可获得理想的疗效。但部分患者病变情况比较复杂、特殊, 采取腹腔镜胆囊切除术治疗时, 处理稍有不当, 便会增加手术风险, 导致术后并发症的发生, 影响治疗效果。因此, 困难腹腔镜胆囊切除术需采取合理、有效的措施进行处理, 以提高手术安全性, 避免并发症的发生。

我院通过长期临床实践, 总结出如下几点有关困难腹腔镜胆囊切除术的诊治策略。①做好术前病史询问与病变检查。术前充分的准备是保证腹腔镜胆囊切除术成功的先决条件, 为有效处理困难腹腔镜胆囊切除术问题, 术前需做好如下几点:详细询问患者的病史, 包括病史长度、疼痛程度、治疗情况等, 尤其要询问患者是否有肝硬化病史、腹部手术史等, 若存在这些病史, 需综合多方面因素评估, 判断患者能否实施腹腔镜胆囊切除术;术前完善相关检查, 包括常规体格检查、B超检查、CT检查等, 充分了解胆囊的大小、形态、胆囊壁厚度、结石大小、结石位置、粘连情况等[4]。②术中常见问题的处理。导致困难腹腔镜胆囊切除术的原因主要有胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角区粘连、胆囊萎缩、胆囊与周围脏器粘连、上腹部手术史等, 针对不同的问题, 采取适宜对策进行处理。如胆囊颈部结石嵌顿患者, 术中进行开窗引流与减压处理, 然后用分离钳将结石挤向胆囊腔取出, 便可有效消除嵌顿问题;Calot三角区粘连患者, 进行处理时需找准切入点, 如胆囊壶腹是辨认胆囊三角区结构的重要解剖标志, 手术时采取由上到下、由外向内、先松后紧的方式, 以防止胆管损伤;胆囊萎缩患者, 因囊壁增厚与变硬, 导致剥离困难, 容易造成出血, 所以通常采取大部切除术;胆囊与周围脏器粘连患者, 粘连剥除时需充分地显露患者胆囊和胆囊壶腹部, 剥离操作一定要稳、准, 减少术中出血;有上腹部手术史患者, 以往是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证, 目前已成为腹腔镜胆囊切除术的适应证, 但手术时需准确评估手术难度, 以便术中有效处理[5,6]。③加强术后观察。术后做好患者生命体征的监测, 术后因麻醉作用, 患者可能会出现短暂的恶心、呕吐, 应加强干预处理。此外, 术后患者因手术困难发生腹腔脓肿、腹腔出血、胆汁漏、胆绞痛、结石残留等并发症, 需采取针对性的措施进行处理。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除术患者若存在胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角区粘连、胆囊萎缩、胆囊与周围脏器粘连、上腹部手术史等手术困难因素, 会影响手术成功率, 增加并发症发生率, 临床需给予重视, 严格遵循术前详细评估、术中认真操作、术后严密观察的原则, 以尽量保证腹腔镜胆囊切除术的顺利实施, 降低中转开腹率, 促进患者的术后恢复效果。

参考文献

[1]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16 (11) :858-860.

[2]陈军, 杨书斌, 黄德榕.困难腹腔镜胆囊切除术的应用体会 (附300例报告) [J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16 (5) :382-384.

[3]吕永峰, 彭小根, 李杰, 等.困难类型腹腔镜胆囊切除术的术前评估及处理[J].肝胆胰外科杂志, 2013, 25 (6) :487-489.

[4]贺学勤, 余学愚, 查超.腹腔镜下困难胆囊切除术治疗体会[J].基层医学论坛, 2012, 16 (4) :452-453.

[5]赵洪.腹腔镜胆囊切除术患者中困难型的手术分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (3) :510.

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诊治分析08-25

诊治过程08-28

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