顽固性腹水的临床治疗（精选10篇）
顽固性腹水的临床治疗 篇1
摘要：目的:探讨腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。方法:116例肝硬化顽固性腹水患者采用特制多侧孔腹穿针行腹穿术, 将腹水经正压泵导入高通量F60型透析器超滤, 经负压泵浓缩20～30倍, 经细菌滤过器滤过后回注入腹腔。结果:治疗后显效70例, 有效33例, 无效13例, 总有效率为88.79%。治疗前后患者血清转氨酶、白蛋白、总胆红素无明显变化;血清钾减少, 肾功能有好转, 腹水白蛋白有所提高, 治疗前后比较有非常显著性差异 (P<0.01) 。结论:腹水超滤浓缩腹腔回输术是目前治疗肝硬化顽固性腹水的理想手段, 安全有效, 可迅速改善患者全身状况, 控制腹腔感染, 改善肾功能, 减少白蛋白使用量, 降低治疗费用, 提高患者生存质量, 值得临床推广应用。
关键词：肝硬化,顽固性腹水,腹水超滤浓缩术
我院2008年1月~2009年10月共治疗肝硬化顽固性腹水患者116例, 共行超滤浓缩回输术161次, 取得较好疗效, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
116例患者均为我院2008年1月~2009年10月收诊的病例, 诊断符合顽固性腹水的诊断标准。其中, 男83例, 女33例;年龄30~82岁, 平均54.5岁;肝炎肝硬化失代偿93例, 酒精性肝硬化腹水10例, 柏-查综合征1例, 伴原发性肝癌12例, 自发性腹膜炎9例;术后继发性腹膜炎4例, 结核性腹水1例, 肝肾综合征26例, 肠道感染3例;肝病病程3~19年;腹水持续时间2个月~2年;治疗前腹围89~119 cm;24 h尿量300~1 600 ml。
1.2 方法
术前完善血常规、电解质、肝肾功能等检查, 术中监测生命体征变化。嘱患者排空尿液, 取卧位或半卧位, 以左髂前上脊与脐连线外上1/3交点处为穿刺点, 用特制多侧孔腹穿针将腹水经正压泵导入高通量F60型血液滤过器, 通过负压泵抽出水分及中小分子物质, 保留蛋白质等大分子浓缩20~30倍, 经细菌滤过器滤过后回注入腹腔, 如遇外观混浊腹水将给予腹腔生理盐水1 000 ml冲洗, 注入抗生素, 或放弃回输, 术后腹带加压包扎。观察指标包括回输前后的症状、体征、并发症、尿量指标变化。
1.3 疗效判定标准
显效:治疗后腹胀明显减轻, 呼吸困难缓解, 食欲增加, 尿量每天增加500 ml, 腹水消退或仅用少量利尿剂维持3个月。有效:治疗后腹胀明显减轻, 呼吸困难缓解, 腹水减少维持1~3个月。无效:治疗后腹水减轻, 腹水减少, 维持小于10 d。
1.4 统计学处理
计量资料数据以均数±标准差表示, 采用配对t检验。P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
2.1 患者治疗的一般情况
2.1.1 116例患者共接受腹水超滤浓缩治疗184次, 3例血性及21例外观明显混浊未回输, 实际进行回输治疗161次。其中, 29例次进行500~1 000 ml生理盐水冲洗, 28例次进行腹腔注射抗生素。3个月内接受1次治疗70例, 接受2次治疗19例, 接受3次治疗12例, 接受4次治疗10例。
2.1.2 每次抽放腹水3 000 ml以下35例次, 3 000~5 000 ml 72例次, 5 000~7000 ml 44例次, 7 000~10 000 ml 13例次, 10 000 m以上21例次。
2.1.3 116例顽固性腹水患者, 显效70例, 有效33例, 无效13例, 总有效率为88.79%。
2.1.4 体征变化:多数患者腹胀、呼吸困难明显减轻, 食欲、精神好转, 治疗后体重、腹围、尿量变化与治疗前比较有非常显著性差异 (P<0.01) 。见表1。
2.2 治疗前后血清转氨酶、白蛋白、总胆红素, 电解质及肾功能变化
治疗前后血清转氨酶、白蛋白、总胆红素无明显变化, 电解质K+减少, 肾功能有所好转。见表2。
2.3 治疗前后40例患者腹水白蛋白及电解质的变化比较
116例患者中40例患者腹水白蛋白及电解质变化进行观察, 浓缩后腹水白蛋白有所提高, 治疗前后比较有非常显著性差异 (P<0.01) ;电解质无变化。见表3。
2.4 术中、术后不良反应及处理
术中出现头昏、心悸、血压下降8例, 占6.89%;明显乏力21例, 占18.1%, 减慢速度束紧腹带, 静脉补液后改善。浓缩术后发热3例, 占2.58%, 腹痛4例, 占3.45%。术后补充白蛋白, 配合全身应用抗生素治疗后明显缓解, 给予山莨菪碱肌注缓解, 下肢抽搐7例, 占6.03%, 给予静滴葡萄糖酸钙后缓解。
3 讨论
肝硬化顽固性腹水是内科难治症之一。目前治疗方法有: (1) 腹腔静脉分流; (2) 经颈静脉肝内门体分流; (3) 放腹水; (4) 腹水浓缩静脉回输; (5) 腹水超滤浓缩腹腔回输。因分流出现转流管堵塞和反复发生肝昏迷导手术失败, 近年来已很少开展。简单的床边抽放腹水不能很快改善患者腹胀状况及腹腔压力, 致使从穿刺点渗漏腹水使局部腹壁水肿, 感染机会增多。经过2年的临床观察, 笔者认为, 腹水超滤浓缩术是治疗顽固性腹水的理想的方法, 特别是伴有不同程度的腹水感染的患者, 一次腹水回输并不能彻底改善全身状况, 只有通过抗感染, 多次腹水超滤回输术, 结合腹腔生理盐水冲洗, 腹腔注药联合静脉全身应用抗生素迅速控制腹腔感染, 缩短腹水消失时间。60.34%的患者术后尿量明显增加, 腹内压下降, 肾静脉压下降, 肾血流增加, 同时患者治疗前后肾功能有所改善, 说明肾小球率过滤明显改善, 减少了利尿剂的使用。腹水超滤浓缩术后保留了腹水中白蛋白、免疫球蛋白、调理素, 同时减少了白蛋白的应用, 减轻了患者的经济负担。抽放腹水达到5 000 ml以上的病例均有不同程度的乏力、手足抽搐发生, 考虑与大量体液丢失所致电解质失衡有关。临床上可以给予静脉补充高渗盐、氯化钾、葡萄糖酸钙而得到改善。通过观察, 腹水超滤术不能有效地提高血清白蛋白, 但可提高腹水白蛋白, 在行腹水超滤术当天, 应用白蛋白治疗以及连续3 d应用白蛋白治疗, 可提高有效率。
综上所述, 腹水超滤浓缩腹腔回输术是目前治疗肝硬化顽固性腹水的理想手段, 安全有效, 可迅速改善患者全身状况, 控制腹腔感染, 改善肾功能, 减少白蛋白的使用量, 降低治疗费用, 提高患者生存质量, 值得临床推广使用。
参考文献
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顽固性腹水的临床治疗 篇2
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0041-01
[摘要]目的:观察腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬变顽固腹水的疗效与安全性。方法:采用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统,对23例肝硬变顽固性腹水患者行29例次治疗,观察患者体重、腹围、24小时尿量及尿钠排出量、血肌酐、尿素氮、电解质、白蛋白等变化,随访3个月以上,对疗效进行判定。结果:经治疗后,患者24小时尿量及尿钠增加,血清白蛋白水平增加;尿素氮、肌酐、电解质水平无显著性变化,总有效率达65.5%,无严重并发症。结论:腹水超浓缩腹腔回输治疗肝硬变顽固性腹水,方法简便易行,且安全有效。
[关键词]腹水;超滤浓缩回输;肝硬变
腹水是肝硬变失代偿期最常见的临床表现之一。部分患者因发生大量腹水,经限钠和利尿剂治疗后疗效不佳,形成顽固性腹水,导致呼吸困难等压迫症状,而且可并发自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症等[1]。对肝硬变顽固性腹水的治疗,通常需反复大量放腹水及补充白蛋白,患者痛苦大,医药费用高。腹水超滤浓缩缩回输治疗肝硬变顽固性腹水的有效率可达近70%,且可迅速缓解心肺压迫等症状[2]。2005年7月-2009年6月,我们采用腹水超滤浓缩腹腔回输法治疗肝硬变顽固性腹水,旨在观察其疗效与安全性。
1资料与方法
1.1一般資料:23例均为住院的患者,男15例,女8例;年龄平均()岁。其中乙肝肝硬变20例,酒精性肝硬化2例,丙肝肝硬变1例,患者腹水量大,心肺压迫症状明显,经限钠、大剂量的利尿剂(每日口服螺内酯400mg,呋塞米160mg)治疗2周以上,尿量无明显增加,部分患者存在明显的下肢水肿,所有患者除外自发性细菌性腹膜炎、血性腹水,腹水中查到癌细胞、腹部皮肤感染、中、重度肝性脑病、严重肝性脑病、严重心肺疾患、明显出血倾向等,共行29例次腹水超滤、浓缩回输治疗。
1.2治疗方法:采用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统、YT-100型聚丙烯腈中空纤维滤器、聚乙烯血液透析管路。患者平卧,B超引导定位腹水引流及回输穿刺点(通常分别位于左下腹和右中腹),常规消毒后行腹腔穿刺,以100~150ml/min速度引流出腹水,引出液经超滤浓缩装置浓缩后,大量水及中、小分子物质滤出,浓缩后的腹水经另一穿刺针回输腹腔,全过程为封闭式无菌操作。每次液体超滤量为4000~10000ml(平均6000~7000ml),每次治疗时间为2-4小时。观察与比较治疗前当天及治疗后第2天晨空腹时测体重、腹围、24小时尿量及尿钠排出量、血肌酐、尿素氮、血电解质、血清白蛋白等变化。患者经腹水超滤浓缩回输治疗后,应用口服利尿剂,停用白蛋白及血浆制品等,随访3个月以上,对疗效进行判定。所得数据进行统计学处理。
1.3疗效判定标准。显效:治疗后腹水基本消失,维持3个月以上;有效:治疗后腹水基本消失或减少,维持1~3个月,以上两组总和为总有效率;无效:治疗后腹水减少,但维持时间<1个月,大量腹水复发。
2结果
2.1治疗前后患者的体重和腹围变化:结果见表1。从表1可见,经治疗后患者体重下降,腹围缩小,同治疗前比较,差异非常明显(p<0.01)。
2.2疗效比较:经治疗后,所有患者的腹胀明显减轻,呼吸困难缓解,尿量增加,下肢水肿和脐疝缓解或减轻,食欲改善。继续应用口服利尿剂,停用蛋白及血浆制品等,随访3个月以上,按照疗效判定标准进行判定;显效7例次(24.1%),有效12例次(41.4%),无效10例次(34.5%),总有效率为65.5%。
2.3并发症:腹水超滤浓缩回输治疗安全,仅2例患者发生轻度腹痛,经减慢腹水超滤及回输速度后缓解,患者的血压、心率等无明显变化,无发热、肝性脑病、消化道出血等发生。
3讨论
腹水是肝硬变失代偿期最常见的临床表现之一,对顽固性腹水患者通常采用反复大量放腹水及补充白蛋白等治疗,医药费用昂贵。腹水超滤浓缩回输治疗可滤去大量水份,迅速缓解腹水压迫症状,使患者的呼吸困难、难以平卧等症状迅速缓解或减轻,缩短了住院时间,降低了医药费用。本组患者的总有效率过65.5%,患者的生活质量提高,并且为部分患者成功接受肝移植创造了条件。
腹水超滤浓缩回输治疗除了滤出水份外,还可滤出大量中、小分子物质,包括电解质和部分内毒素等,并可使患者的肾灌注,患者肾素-血管紧张素-醛固酮等水平降低[3],可以改善患者的尿量和24小时排钠量明显增加,对预防肝肾综合征的发生可能也具有一定的作用。
通常的大量放腹水疗法除了放出大量水份外,还造成腹水中蛋白、补体C3等水平均有提高,所以,提高了腹水的抗感染能力,可以减少自发性细菌性腹膜炎的发生[4]。
顽固性腹水的临床治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2010年11月-2014年11月收治的87例乙肝肝硬化顽固性腹水患者, 其中男性47例, 女性40例, 年龄24~72岁, 平均年龄42岁;病程10~20年, 平均病程13年。随机将患者分为观察组44例和对照组43例, 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
按照2000年全国传染病会议中的《病毒性肝炎防治方案》相关诊断标准, 同时对患者进行肝功能检查与B超诊断, 确诊为乙肝肝硬化顽固性腹水。排除同时感染有人类免疫性缺陷病毒以及出现重叠感染其他肝炎的患者, 排除合并肿瘤患者以及孕妇、年龄小于18岁及大于80岁的患者, 同时排除自发性腹炎患者以及酗酒、吸毒者。
1.3 方法
对照组患者给予常规治疗, 即在基础治疗以及保肝、抑毒、利尿等治疗的基础上, 采用门冬氨酸钾镁、肌苷、还原性谷胱甘肽、复方丹参注射液等治疗, 同时给予患者双氢克脲噻片以及螺内酯口服治疗。此外, 在治疗过程中, 对于白蛋白较低的患者增加输注新鲜血浆治疗, 每天输注2次。观察组患者在对照组治疗基础上加服中药汤剂, 中药汤剂组成:丹参、党参、茯苓、黄芪、猪苓、鸡血藤、鳖甲、白术、柴胡、三七粉等, 将其熬制成汤剂, 每日1剂, 分早晚2次服用, 连续服用2个月, 观察比较两组患者的治疗效果。
1.4 疗效评价标准
显效:临床症状消失, B超检查腹水消失、肝功能以及白蛋白恢复正常;有效:临床症状消失, B超检查腹水大部分消失、肝功能与白蛋白改善;无效:治疗后临床症状以及腹水、肝功能、白蛋白均无改善。显效和有效均计入总有效。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以表示, 组间计量资料比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过2个月治疗, 观察组治疗总有效率为95.5%, 高于对照组的81.4%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
(n)
3 讨论
乙肝肝硬化顽固性腹水是乙肝肝硬化的晚期症状之一, 治愈率低, 病死率高[3]。在乙肝肝硬化顽固性腹水的治疗中, 常规多以西药治疗为主, 包括护肝、利尿、抑毒、降低门脉血压、提高白蛋白、改善微循环等。
中医认为该病的发生主要是由于气、水瘀积所致, 患者多表现为本虚标实、虚实相夹杂的严重疾病状态, 其中本是由于脾虚健运失司、肾虚气化开合失常所致, 而标则是湿热疫毒余邪未排除干净, 同时伴有肝气郁结、气滞血瘀等症状, 临床表现为腹胀[4,5]。因此, 中医在治疗乙肝肝硬化顽固性腹水时主要以攻补兼施、扶正祛邪、补脾柔肝、养血活血、清热除湿、补肾化积多种治疗方式结合应用。其中, 中药方中的黄芪具有增强和调节免疫的作用, 茯苓具有利尿和增强免疫等功能, 通过不同功能药物的联合运用起到护肝、祛毒、利尿等效果, 以控制和治愈疾病[6]。
本研究中, 经过2个月治疗, 观察组治疗总有效率为95.5%, 高于对照组的81.4%, 差异有统计学意义表明采用中西医结合治疗乙肝肝硬化顽固性腹水, 不仅发挥了西药治疗的优势, 同时又充分发挥了中医在病证治疗中的调理巩固作用, 值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨中西医结合治疗乙肝肝硬化顽固性腹水的临床效果。方法:选取87例乙肝肝硬化顽固性腹水患者, 随机将其分为观察组44例和对照组43例, 观察组患者采用中西医结合治疗, 对照组患者采用常规方式治疗, 比较两组患者的治疗效果。结果:经过2个月治疗, 观察组患者治疗总有效率为95.5%, 高于对照组的81.4%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:中西医结合治疗乙肝肝硬化顽固性腹水效果良好, 值得临床推广应用。
关键词：乙肝,肝硬化,顽固性腹水,中西医结合
参考文献
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顽固性腹水的临床治疗 篇4
【关键词】腹水；单腔静脉导管；腹腔引流；护理
顽固性腹水是指临床上腹水病人经过药物或放腹水等治疗而腹水难以消退的疾病，常见于肝硬化失代偿，晚期肿瘤等。顽固性腹水易引发多种致命性并发症，其治疗较为困难，且存在一定风险。目前常用的治疗方案为反复大量放腹水，但多次腹腔穿刺患者痛苦较大，易引起各种并发症，如感染、电解质紊乱等。而使用单腔中心静脉导管，留置时间长，护理方便，患者可在医务人员指导下调节引流速度，大大改善了生活质量[1]。我院于2011年8月——2013年02月共为52例顽固性腹水的患者采用留置单腔中心静脉导管引流腹水，取得了良好的疗效，现将护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选自2011年08月至2013年02月在我院住院治疗的顽固性腹水患者共52例，其中女25例，男27例，年龄33-87岁，平均59岁。所有患者均通过B超、CT等检查明确为大量腹腔积液。其中，肝硬化失代偿患者22例，晚期肿瘤患者30例。所有患者均有不同程度的腹胀、乏力、纳差、少尿等症状。
1.2材料及药品台湾伯朗有限公司生产的一次性单腔中心静脉导管、康维一次性抗返流袋、3M敷贴、利多卡因、肝素帽、肝素、生理鹽水、注射器、静脉穿刺包、无菌手套等。
1.3操作方法一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点，必要时超声波定位穿刺。常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层行局部麻醉。左手固定皮肤，右手持穿刺针刺入腹壁，当针锋抵触感突然消失，并有液体流出时送入导管鞘，送入穿刺针，送入导丝，退出穿刺针，保留导丝，扩皮后置入单腔导管，拔出导丝。导管的深度根据患者情况决定，一般为10-15cm，连接引流袋并察看腹水引流状况，确定引流正常后固定导管，用透明贴膜覆盖置管处。
2结果
52例患者均操作成功，引流时间为3-29d，平均10.5d。经过腹水引流以及行腹腔用药或输注蛋白等治疗后，患者症状得到不同程度的缓解，复查B超提示腹水减少。患者精神、食欲均有好转，腹围缩小明显.腹胀症状减轻或消失。置管过程中患者的不良反应有穿刺口渗出、局部疼痛、引流管堵塞、皮疹、皮肤破溃等，无一例患者出现严重并发症。
3护理讨论
3.1术前护理
3.1.1心理护理患者及家属大多对留置单腔中心静脉引流管治疗不了解而产生紧张、不安，大多患者会因为病情严重产生悲观心理，担心治疗效果，因此术前完善沟通，对患者顺利完成手术以及术后恢复有重大意义[2]。医护人员应向患者和家属详细讲解治疗的目的、方法、治疗效果和置管中与置管术后的可能出现的并发症及相应的处理方法，并告知患者和家属医务人员将会全力以赴，以取得患者的信赖，使患者战胜疾病的信心得到增强。
3.1.2术前准备术前完善血常规、血凝常规等常规检查，排除置管禁忌症；血小板严重低下、凝血功能障碍者应适当纠正后再行置管。置管前签好特殊治疗知情同意书，避免发生医疗纠纷。嘱陪护人员离开病房，保持环境整洁，协助嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。并清洁局部皮肤以利于穿刺。对病情危重者应准备抢救车、多功能监护仪等，必要时可行床边心电监测。
3.2术中护理严格按无菌要求戴好口罩及无菌手套，操作时配合医生，严格无菌技术操作。术中应安抚患者，告知患者不要乱动，以免损伤脏器。注意患者面色、呼吸，病重患者应检测心率、血压等指标，如有异常，或患者有不适主诉，应及时汇报医师。置管成功后注意保持引流管通畅，观察引流量及腹水颜色，引流速度不宜过快，一次引流量不宜过大，以免引起患者血容量不足[3]。腹水标本应按医嘱及时送检。
3.3术后护理
3.3.1导管护理穿刺后每天应注意观察患者留置导管处的情况，记录置入导管的刻度，一旦发现导管脱出及时报告医生；观察有无渗液，渗液量的多少，敷料是否干燥，如有渗液较多应及时更换敷料，操作时遵守无菌术原则[4]。向患者交待注意事项，变换体位时勿使引流管受到牵拉、扭曲、打折或受压引起引流不畅。
3.3.2引流护理第一次腹水引流不宜超过3000ml，以后每次不宜超过1500ml，引流时应注意腹水颜色、性状，并记录引流量。对于一般情况差，不能耐受血容量过快变化的患者，每日放腹水量可适当减少[5]。腹水引流速度宜慢不宜快，同时引流速度不宜过快，避免患者血容量、内环境变化过剧。引流完毕后可取下引流袋，旋上肝素帽，方便患者下床活动及休息。引流袋应当每天更换，引流时位置低于腹部，防止发生逆行性感染。
3.3.3并发症的护理常见的并发症有导管堵塞及感染[6]。如出现导管不通，首先应仔细检查导管有无折叠，并嘱患者改变体位，如仍无引流液，可将导管拔出1-2cm，或以生理盐水冲洗导管。控制感染则需在置管期间禁止洗淋浴，擦洗时避开置管部位，避免浸湿一次性无菌敷料造成感染。患者的不良反应有穿刺口渗出、局部疼痛、引流管堵塞、皮疹、皮肤破溃等，一般症状较轻，予对症处理后可缓解。
3.3.4拔管后护理经过腹水引流以及行腹腔用药或输注蛋白等治疗后，患者症状得到不同程度的缓解，复查B超提示腹水减少，即可拔管。拔管时以0.5%碘伏消毒穿刺点，拔管后用纱布按压至无渗液后，无菌3M敷贴覆盖，注意患者有无不适主诉并及时做好处理。
4小结
顽固性腹水患者往往伴有多种严重基础疾病，其特点是腹水生长迅速，压迫症状明显，直接影响患者的生活质量和生存期。而留置单腔中心静脉导管对腹水引流具有以下优点：①可明显减少穿刺次数，减轻患者的痛苦，并提高医务人员的工作效率；②疗效较好，易控制引流量及引流速度，减少并发症及不良反应；③可通过单腔中心静脉导管行腹腔化疗，给药方便，且可反复给药。而优质的护理对置管的顺利进行及留置导管后患者的病情变化有举足轻重的作用。术前对患者的身心进行全面评估，及时给予精神支持，可有效减轻患者紧张、焦虑情绪，是治疗成功与安全的关键；操作中积极配合医生，保证置管顺利进行，减轻患者痛苦，可减少术后的不适及并发症；术后严密观察病情，精心护理，并指导患者正确的饮食活动方式，可促进患者病情恢复。
参考文献
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顽固性腹水的临床治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2008年9月至2013年3月进行顽固性腹水回输治疗患者89例。其中乙肝肝硬化患者77例, 酒精性肝硬化患者2例;男84例, 女5例, 平均年龄59岁, 平均治疗1.6次, 采用WLHY-500型电脑腹水超滤浓缩回输系统, 中空纤维过滤器及透析管路均采用伟力专用一次性无菌管路。
1.2 治疗方法
用含肝素生理盐水1000m L进行冲管, 打开机器进行试运转, 调节各泵参数。指导患者取仰卧位, 床头抬高10°~15°。选着左右腹腔穿刺点进行局麻后穿刺, 穿刺成功后连接透析管路。调节泵1速度, 一般80~150m L/min, 泵2速度低于泵1速度30~40m L/min。每次滤出腹水量4500m L~6500m L, 一般1~2次, 曾经一位患者进行过4次。回输后拔出留置针, 无菌纱布覆盖包扎, 腹带进行加压4~8h, 24h后松解。
1.3 观察效果
对比治疗前后患者症状、生命体征变化、体质量、腹围、尿量、血浆、腹水中白蛋白变化、电解质变化、有无并发症发生。
2 护理
2.1 腹水回输前护理
术前对患者讲解腹水超滤浓缩回输术的治疗意义、方法及过程, 取得患者配合。并进行环境清洁、房间消毒, 备好急救药品、腹腔穿刺包, 回输管道进行预冲;嘱患者排空大小便, 测量体质量、腹围, 连接心电监护仪并记录术前生命体征, 抽血查肝肾功能、电解质、血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白;抽出少量腹水进行腹水常规、生化检查。
2.2 术中护理
(1) 协助医师进行腹腔穿刺并连接好管路; (2) 观察患者有无不适, 将监护仪调节每15分钟进行血压监测1次; (3) 严密观察管路通畅情况, 认真记录滤出腹水量, 并做好滤出液的消毒工作, 将滤出液集中在一个大的容器内, 加入含氯消毒液进行浸泡消毒后再丢弃, 避免环境污染; (4) 认真记录开关机时间, 操作结束后留取腹水标本, 抽血标本。拔除穿刺留置针, 严格消毒穿刺点, 并用无菌辅料包扎, 腹带加压。监测生命体征、腹围; (5) 将腹腔拔除的穿刺套管针直接放入含氯消毒液内进行循环抽吸, 直至将管路内的腹水全部排出, 进行消毒后倒入污水管道。
2.3 术后护理
(1) 术后指导患者卧床休息24h, 严密观察神志、生命体征变化、记录尿量; (2) 指导患者进行高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食, 避免粗纤维、过硬食物; (3) 观察有无肝性脑病、消化道出血等并发症发生; (4) 嘱患者腹带加压4~8h后逐渐放松腹带, 24h后无心慌、胸闷等并发症时可以脱离腹带。
2.4 术中问题观察和处理
(1) 患者出现腹部疼痛, 应立即暂停机器, 调节穿刺针位置, 然后调节泵速, 适当减速; (2) 回输期间管道中出现空气段, 可能是腹水减少, 针尖变浅, 应立即调节穿刺针的位置, 也可让患者适当改变体位, 向出水侧侧卧, 集中腹水, 以利排出; (3) 如有腹水纤维蛋白沉积物出现, 可给予少量肝素生理盐水, 预防管道凝集堵管。
2.5 统计学处理
测量治疗前后体质量、腰围、24h尿量及腹水、血清蛋白含量;采用spss11.5统计软件进行用单因素方差分析, P<0.05为差别有统计学意义。
3 结果
治疗后患者腹胀症状明显改善, 进食量增加, 腹围、体质量减小, 尿量增多, 与治疗前相比, 有统计学意义, 见表1。治疗后血清及腹水白蛋白均较治疗前增加, 有统计学意义, 见表2。
4 讨论
顽固性腹水是肝硬化失代偿期的一种严重并发症, 患者有明显的水钠潴留和细胞外液增加, 造成有效血容量相对不足, 肾灌注量下降[2]。临床表现主要为腹胀、呼吸困难、不能平卧, 压迫胃肠系统时, 引起食欲不振、乏力、消化不良, 生活质量明显下降。过去常采用利尿、限制钠盐、水份的摄入、进行腹腔放腹水等治疗, 来缓解患者的不适症状。上述治疗方法可使本来不足的有效循环血量下降的更明显, 低钠、休克、肝性脑病等的发生率也在增加[3]。
*与治疗前比较P<0.05
*与治疗前比较P<0.05
而腹水回输术是通过回输装置, 将腹腔多余水分滤掉, 腹水中的白蛋白不丢失, 总结回输有以下优点: (1) 腹水回输避免了传统治疗放腹水丢失蛋白质的情况, 可以在短时间放腹水的过程中迅速提高血浆白蛋白, 血浆胶体渗透压, 增加有效循环血量, 增加肾脏灌注量及肾小球滤过率, 使内生肌肝清除率增加, 促使腹水消退。 (2) 短时间内消除了腹腔内的腹水, 改善了门脉系统的血供, 特别是肝脏及胃肠的血供, 胃肠道的功能得到了恢复, 患者的营养状况也得到了改善。 (3) 滤出大量水分, 避免大量使用利尿剂造成电解质、蛋白丢失, 避免了肝性脑病、肝肾综合症的发生[4]。 (4) 密闭的回输管路, 减少了感染机会, 避免感染发生。 (5) 89例患者在回输过程中未出现不良反应, 回输顺利。综合以上特点, 腹水回输术是一种方便、安全、有效的治疗手段, 患者容易接受, 对肝硬化导致的顽固性腹水治疗效果明显。在治疗中配合医师进行精心护理, 可以明显缓解患者病情。
参考文献
[1]顾生旺, 蒋兆荣.腹水浓缩回输治疗124例顽固性肝硬化腹水疗效[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2011, 20 (8) :722-723.
[2]史立华, 夏青, 张其胜.腹水浓缩腹腔回输对顽固性腹水的治疗42例[J].中国临床医学2007, 14 (1) :27.
[3]聂歆赢, 褚志华, 田世坤, 等.肝硬化顽固性腹水回输的临床研究[J].医学信息, 2012, 23 (1) :24.
顽固性腹水的临床治疗 篇6
1 临床资料
本组病例共35例, 其中男性23例, 女性12例, 年龄最小31岁, 最大75岁, 平均年龄45岁, 共治疗57例次。病人肝硬化病史为5~20年, 其中乙肝肝硬化28例, 丙肝肝硬化2例, 酒精性肝硬化4例, 血吸虫肝硬化1例, 腹水均持续3个月以上大剂量使用利尿剂无效。腹水常规检查为漏出液细菌培养阴性。
2 仪器与耗材
运用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输治疗仪, 耗材亦为北京伟力公司提供的一次行使用体外循环管号型号TX-B-4WLA, LST120聚芳砜空心纤维透析器留置针型号16G501mm。
3 治疗方法
治疗开始使用2000mL生理盐水+肝素盐水 (500mL生理盐水+肝素30mg) 依次预冲循环管路, 患者取平卧位或半卧位, 常规消毒左下腹和右下腹, 铺双孔巾, 用利多卡因行局部麻醉, 以左下腹脐与左髂前上棘连线的外1/3处为穿刺点, 穿刺后连接软管并固定, 再次消毒右下腹麻醉区, 用回输针穿刺后连接并固定好软管, 腹水借动力泵经导管转流, 每分钟50~120mL循环不断反复进行腹水超滤浓缩后的蛋白, 经另一穿刺管道回输腹腔, 每次滤出腹水3200~10000mL。拔针前常规给予氯霉素1g、多巴胺20mg、速尿40mg腹腔内注射。
4 结果
所有病例经过治疗后胸闷、腹胀均明显改善, 双下肢浮肿明显消退腹围缩小5~16cm, 体重减轻3~10kg, 尿量较前均有所增加。无休克、出血、肝昏迷发生。
5 护理
5.1 做好术前准备工作
(1) 环境准备:治疗室应清洁、明亮、空气流通室温宜在18~25℃湿度50~60℃;术前、术后用紫外线照射30~60min室内地面及桌椅用0.2%~0.5%消洗宝檫拭消毒。 (2) 完善各项辅助检查:常规化验肝功能、肾功能、血常规、腹水常规、腹部B超, 心电图等, 准备无菌腹腔穿刺包、局麻药、抢救药、一次性注射器数付等。 (3) 术日晨嘱病人进食清淡质软易消化的低盐饮食, 停服利尿剂, 排空尿液, 测量体重及腹围。 (4) 心理护理:向病人及家属介绍腹水超滤浓缩回输治疗的有关知识, 介绍操作的具体步骤及注意事项, 取得病人及家属的配合, 为治疗的顺利完成打下基础。
5.2 术中护理
(1) 严格执行无菌操作, 防止医源性腹水感染的发生。 (2) 注意观察管路有无扭曲、受压、打折、针头有无脱落。如引流不畅, 可采取变换体位, 使之保持引流通畅;也可因腹水中纤维蛋白沉积物多排出时阻塞管路, 或肠系膜、大网膜阻塞穿刺针孔所致, 以适量的生理盐水冲洗即可。 (3) 密切观察生命体征的变化, 每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次, 观察病人有无心慌、腹痛等症状, 穿刺点有无疼痛、渗液、出血。 (4) 由于腹部暴露时间过长注意保暖。 (5) 准确纪录治疗开始和结束时间, 抽出腹水量及颜色, 浓缩量及颜色, 术后所用药的浓度及剂量。 (6) 留取原液腹水, 浓缩、废液标本测量蛋白定量、C3、巨噬细胞含量、钾钠氯钙等以监测效果。 (7) 抽出腹水不宜过快, 流速控制为每分钟50~120m L, 操作完毕, 穿刺点用碘伏消毒后用创口贴贴紧, 测量腹围并使用腹带束紧腹部, 测量体重。观察10~30min并向病人交待有关注意事项无不适可返回病房。
5.3 术后护理
(1) 术后24~72h内严格控制蛋白质的摄入, 少吃多餐, 进食清谈易消化营养丰富的半流质饮食以预防消化道出血、肝性脑病等并发症的发生。 (2) 适当卧床休息, 防止体位性低血压的发生。每日测量体重及腹围, 记录24h的尿量, 注意观察穿刺部位有无渗液及渗血, 有渗液及渗血时要及时更换敷料必要时给予止血处理。 (3) 注意腹带加压时间不宜太短, 至少应在回输后24h以上腹带在治疗4~6h适当放松。 (4) 不良反应的观察, 刘丽敏等报道, 与腹水静脉回输治疗相比较, 结果表明腹水超滤浓缩回输腹腔治疗在防止感染方面有明显的优势[1]。本组病例未发生明显不良反应, 治疗后仅1例出现低热, 未做处理, 次日自行退热, 未发生血压下降、肝性脑病、消化道出血等并发症。
6 结语
腹水超滤浓缩回输术是目前治疗肝硬化顽固性腹水的主要方法之一。使用中空纤维透析器, 有效清除水分可在短时间内回收大量蛋白质, 提高血浆胶体渗透压, 血容量不减少, 血压稳定, 具有放液和补充白蛋白2种方法的优点[2]。做好腹水超滤浓缩回输术术前准备工作, 加强心理, 护理取得病人的配合, 严格执行无菌操作, 保持腹水超滤浓缩回输通畅, 确保治疗顺利完成。
参考文献
[1]刘丽敏, 池艳春, 朱丹, 等.体外浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床观察[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12 (5) .
肝硬化顽固性腹水的中医治疗近况 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取肝硬化腹水病例均符合2000年全国传染病与寄生虫学术会议所制定的《病毒性肝炎防治方案》中的治疗标准[2]。200例病例选自2008年1月至2012年12月我院诊断患者中, 男158例, 女42例, 年龄34～85岁, 平均年龄57.5岁;肝硬化病史4年以内89例, 5～9年的92例, 10年以上的19例。乙型肝炎后肝硬化腹水80例, 丙型肝炎后肝硬化腹水29例, 酒精性肝硬化腹水55例, 脂肪肝后的肝硬化腹水35例。
1.2 方法
将200例病例分成三组, 成方加减组:72例, 应用参苓白术散加减治疗, 每天一药剂, 10d分为1个疗程, 明显效果60例, 一般效果7例, 无效5例, 总有效率93.05%。验放化裁组:69例, 用扶元复肝汤 (黄芪、何首乌、山药、白茅根、赤小豆、白术、丹参、猪苓、当归) 根据病症用量, 明显49例, 一般效果5例, 无效15例, 总有效率78.26%。外治法组:59例, 将茯苓皮、猪苓、白术、香附、五加皮、蒲公英、车前子、泽兰等构成的贴敷药物, 3d用药一次, 15d分为1个疗程, 明显效果42例, 一般效果7例, 无效9例, 总有效率83.05%[3]。
1.3 观察指标及疗效判断
在治疗期间, 对患者进行每天腹水变化进行观察, 分阶段进行B超腹水检验。疗程结束后, 判定治疗效果。明显效果:肝硬化腹水症状消失;一般效果:症状得到改善;无效:疗程结束, B超结果显示腹水改变未达到标准。
1.4 统计学分析
采用SPS11.0软件进行统计, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2 结果
200例肝硬化顽固性腹水患者在所有疗程结束后, 数据统计分析详见表1。
3 讨论
肝硬化时代偿期的患者5年的生存率为14.00%, 合并顽固性腹水的患者5年的生存率为6.6%[4]。中医一直在积极寻求合理、有效的治疗方案, 经过长期的临床实践证明, 中医治疗在医学理论的指导下, 对提高肝硬化腹水治疗疗效, 降低临床病死率, 改善患者病愈都具有重要的实际意义。肝硬化顽固性腹水属于我国“臌胀”“症瘕”等范畴。清代何梦瑶在《医碥·肿胀》中记载到, “气水血三者, 病常相因”。由于疫邪、酒湿、情志所伤, 迂延日久, 病虽在肝, 累及五脏六腑产生病变, 诱发本虚标实, 虚实互见, 水湿内停等复杂病机[5]。在肝硬化顽固性腹水的治疗中, 中医药能帮助人体恢复正气, 疏肝、健脾、补肾, 恢复人体五脏六腑间的升降平衡, 改善新陈代谢, 有效消除腹水。相对于西医, 中医有着不可替代的优势。但是肝硬化顽固性腹水的中医治疗, 在最终治疗效果的结果上没有统一的标准, 还需要在临床实践中不断探讨、研究, 从而形成更加完善、严谨的中医治疗方法, 更有效的提高肝硬化腹水治疗效果[6]。
摘要：目的 观察中医治疗肝硬化顽固性腹水的近期和持续疗法。方法 随机选取300例肝硬化并腹水患者, 在经过中医学中比较有代表性的成方加减、验放化裁、外治法的针对疗法后, 对比治疗效果和总有效率。结果 在三组中医治疗法中, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在肝硬化腹水治疗中, 中医药能够有效的消除顽固性腹水, 标本均得到治疗, 治疗效果持久。
关键词：肝硬化,腹水,中医治疗
参考文献
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顽固性腹水的临床治疗 篇8
1 临床资料
45例为肝硬化顽固性腹水住院患者, 均经各种利尿药和补充人体白蛋白治疗3周, 效果差。所有病例均经腹水常规检查和脱落细胞检查, 符合2000年9月西安全国肝病会议修订的诊断标准;排除自发性腹膜炎和癌性腹水, 排除近期有明显的消化道出血、肝性脑病、心肺功能衰竭和急性细菌感染。其中男31例, 女14例;年龄32~72岁, 中位年龄56岁;腹水持续时间6~12个月。乙型病毒性肝炎后肝硬化32例 (71.1%) , 血吸虫肝硬化6例 (13.3%) , 酒精性肝硬化5例 (11.1%) , 瘀胆性肝硬化2例 (4.4%) 。
2 方法
2.1 治疗方法
患者常规排尿后平卧或左侧卧位。选左髂前上棘与脐连线的中外1/3点处, 常规消毒铺巾局麻, 用9~12号针头连接一次性输血器, 刺入上述穿刺点, 输血器末端直接刺入无菌空葡萄糖盐水瓶内。空瓶位置低于床面, 利用虹吸原理, 患者体内的腹水通过一次性输血器管路注入无菌空瓶内, 可以调节输血器上的限速器而控制腹水的流速, 腹水注满空瓶后可另换新的无菌空瓶。在放腹水的同时, 将收集的无菌腹水直接回输于患者体内, 根据患者腹水量的多少及心肺功能情况, 每次放腹水3500~5000ml, 放毕收束腹带。每瓶中加肝素10mg, 第一瓶中加地塞米松10mg, 用输血皮条直接输入静脉, 一次输完。输注途中静脉推注2次呋塞米 (速尿) , 每次各20mg。3天后重复, 直至腹水放完。
2.2 观察指标
患者治疗前后体重、腹围, 肝功能白蛋白 (A) 、球蛋白 (G) 、总蛋白水平, B超胸腹水检查等。
2.3 疗效判定标准
显效:腹胀、呼吸困难缓解, 腹水消退持续3个月以上;有效:腹胀、呼吸困难明显减轻, 腹水消退持续1个月以上, 3个月时有少至中量腹水;无效:腹水消退后在1个月内恢复至原有水平或增加。
3 结果
45例显效27例 (60.0%) , 有效15例 (33.3%) , 无效3例 (6.7%) 。45例行腹水回输治疗2次的有6例 (13.3%) , 3次的有15例 (33.3%) , 4次的有10例 (22.2%) , 5~6次的有14例 (31.1%) , 平均3.6次。腹水回输总量8 000~21 500ml, 平均每例共回输13 400ml。治疗前后体重、腹围、血清蛋白的水平变化见表1。治疗过程中有4例 (8.9%) 每次回输时均有轻度畏寒, 给予异丙嗪25mg肌内注射后, 症状很快消失。
由表1可见, 45例患者治疗后较治疗前体重有明显减轻, 腹围有明显缩小, 血清白蛋白较明显升高, 差异均有统计学意义;血清总蛋白与球蛋白治疗前后变化不大, 差异无统计学意义。
4 讨论
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用引起的肝脏弥漫性损害。后期以肝功能损害和门脉高压、大量腹水为主要表现。腹水的形成除门静脉高压外, 还有以下几个因素: (1) 低蛋白血症。肝脏合成白蛋白的功能减退, 蛋白质摄取不足, 肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25~30g/L时, 常有腹水及肢体水肿。 (2) 肝淋巴液失衡。当肝静脉流出受阻时, 血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙, 致肝淋巴液生成增多, 每日可达7~11L (正常为1~3L) , 大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力, 导致淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔, 这种腹水的蛋白含量高, 产生速度快, 且不易吸收。 (3) 内分泌因素。抗利尿激素增多, 使水的重吸收增加。 (4) 肾脏因素。肝硬化时肾脏血流动力学改变明显, 有效血容量减少, 加之腹压增加, 肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低, 水钠潴留, 少尿或无尿。
肝硬化并重度低白蛋白血症或肝肾综合征、柏查综合征等均可导致顽固性腹水, 临床上处理比较棘手, 用利尿药即使剂量不断加大也难以奏效, 且容易造成水电解质紊乱, 甚至诱发肝性脑病。近些年来, 各种腹水回输取得一定疗效。我们参阅国内文献有关资料, 结合基层医院特点, 采用腹水直接回输法。通过临床及实验室检查观察, 近期内明显改善了临床症状, 尤其是能减轻呼吸困难, 降低腹内压, 还可改善肾血流量, 增加尿量, 减轻氮质血症, 降低门静脉压力。它也能补充血浆白蛋白, 提高血浆胶体渗透压。本组的显效率达60.0%。
犬腹水症的临床症状与治疗措施 篇9
一、临床症状
体温一般正常（正常体温为37.5~39℃），心跳加快，每分钟达180次以上；几乎无尿，食欲减少，精神萎顿，腹围增大，腹胀如鼓，呼吸困难；腹水未满时，腹部下垂，腹水充盈时，腹壁紧张如桶状，叩诊呈浊音，腹部触诊有明显的波动感。
二、治疗措施
1. 抓住病犬的两后肢将其倒提，让腹腔内肠管充分前移，在脐至耻骨前缘的中央处白线任意一侧，用75%酒精消毒皮肤层；火焰消毒18号针头，待其冷却后垂直皮肤进针5厘米左右，然后把犬横卧保定，针孔朝下缓慢放液，同时按压腹部，加大腹压，即可放出略带腥味的淡黄色液体。放液结束后拔出针头，并用酒精棉球按压针孔。
2. 按犬体重大小肌注速尿（呋噻米）10~25毫克，地塞米松0.5~1毫克，维生素C 0.1~0.2克；用注射用水稀释头孢曲松钠，每千克體重肌注10~20毫克，肌注中枢兴奋药安钠咖0.1~0.3克。上述药物2次/天，连续用药3天。第四天口服速尿片20~40毫克，连用4天。重症者可加用甘露醇静脉注射，按每千克体重0.1~0.2克供给，连续用药两天。如果病犬在治疗期间反复出现大量腹水，可断续腹腔放液。
三、诊疗体会
腹腔积液不能一次彻底放完，否则易导致肠粘连；排液速度不宜太快，否则被挤压到心、腹腔外的血液就会迅速回流到腹腔脏器中，引起小动脉和毛细血管快速扩张充血，极易引起脑贫血而造成病犬死亡。
肝硬化顽固性腹水治疗进展 篇10
1 顽固性腹水的定义
顽固性腹水又称难治性腹水, 是指经限钠、限水和利尿剂治疗 (食物钠50mmol/d以下, 螺内酯400mg/d和呋噻米160mg/d) 无效, 或一度有效但随利尿作用丧失。其原因有多种, 其中最重要的是并发自发性细菌性腹膜炎和胃肠出血。前列腺素抑制剂 (如非甾体抗炎药) 能减弱利尿, 促发肾衰竭, 引发胃肠道出血, 也可能是利尿失败的重要原因[4]。
2 顽固性腹水的治疗
2.1 利尿剂和血浆制品及其他药物联合应用
早在2003年, Kondo M[5]等通过临床试验研究发现β受体阻滞剂可能是一种有希望治疗难治性肝硬化腹水的药物。王继平[6]将肝硬化顽固性腹水138例分为观察组和对照组两组, 对照组给予护肝药物、抗生素抗感染、定期输注白蛋白, 腹腔排液等常规治疗。观察组在对照组基础上给予腹腔内注射多巴胺和呋噻米。两组均治疗14天, 结果显示, 观察组总有效率显著高于对照组, 他认为多巴胺联合呋噻米腹腔注射能够改善肝硬化顽固性腹水的腹胀、肾功能, 能够缓解腹胀, 增加患者尿量, 临床效果显著, 值得借鉴。托伐普坦, 一种血管加压素V2受体拮抗药 (非肽类AVP2受体拮抗剂) , 可以升高血浆中钠离子浓度, 帮助多余的水分从尿液排出, 在日本的临床研究中, Kiwamu Okita[7]等发现其表现出强大的促排水效果, 可用于肝硬化顽固性腹水的治疗。曹伟[8]在肝硬化顽固性腹水患者42例中采取自身对照方法, 在常规利尿法无效后, 再用低分子右旋糖酐250ml+多巴胺40mg和速尿60mg静脉滴注[按多巴胺5ug/ (kg.min) ], 1次/d, 并加黄体酮40~60mg/d, 一次肌内注射, 结果平均24h尿量较本法治疗前增加1000~1500ml, 平均腹围缩小至70.2cm, 腹水消失明显, 且不会引起不可逆的电解质和肾功能改变, 认为不失为一种有效的对症治疗方法。在Kalambokis[9]等研究报告中, 皮下注射奥曲肽治疗能改善肾功能、血流动力学和利尿反应, 2例难治性腹水患者明显减少肾素和醛固酮分泌。他们认为, 奥曲肽治疗顽固性肝硬化腹水患者是有价值的。陈伦[10]将120例肝硬化腹水病人随机分成治疗组和对照组各60例, 治疗组在原有护肝、利尿补充白蛋白基础上, 每天加用酚妥拉明10mg加10%葡萄糖200ml静脉滴注, 疗程两周, 观察病人血压、脉搏变化情况, 同时记录病人每天尿量及腹围, 二周后统计病人二周的平均尿量及腹围变化情况。结果治疗组病人尿量明显增加, 腹水消退快, 腹围缩小明显 (P<0.05) , 他认为酚妥拉明用于肝硬化腹水的治疗有一定作用, 可作为该病扩张血管、降低门静脉压力的首选用药。
2.2 放腹水和补充白蛋白
近年来大量临床资料显示大量放腹水加用输注白蛋白能降低患者的住院费用, 缩短住院治疗时间, 具有安全、有效、经济、快速的特点, 因此再度受到重视。反复大量排放腹水 (4~6L/天) , 每次放腹水后输注白蛋白40g, 直至消除腹水, 这种方法比利尿剂治疗更有效, 并发症更少。李锋[11]将69例肝硬化张力性腹水患者随机分为研究组35例和对照组34例, 分别接受一次性大量放腹水加静脉补充白蛋白治疗和利尿剂加静脉补充白蛋白治疗, 观察两组治疗有效例数, 住院时间, 治疗前后血钠、血肌酐、血清白蛋白等生化指标及并发症情况。结果研究组住院时间明显短于对照组 (P<0.05) ;研究组并发症的发生率明显低于对照组 (P<0.05) ;研究组各生化指标治疗前后对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。结果提示一次性大量放腹水加静脉补充白蛋白治疗肝硬化张力性腹水安全, 疗效显著, 并发症少, 住院时间缩短, 值得推广应用。目前临床数据的一种新的腹膜端口微创治疗顽固性腹水, 可在患者家中进行。Savin MA[12]等对28例顽固性肝硬化腹水患者进行该微创治疗试验, 结果均成功清除腹水, 他们认为腹膜端口似乎是安全、有效、微创治疗顽固性腹水的方法。
3 腹水回输
3.1 直接回输
目前认为直接回输更具有生理性, 方法简单易行, 感染机会更少, 但有可能增加循环负担。陈开明[13]等通过回顾性调查, 统计分析既往14年笔者用该法治疗的28例病例 (共61例次) 的有关资料, 结果自体腹水直接回输治疗顽固性腹水的疗效令人满意, 他们认为对于经济拮据的肝硬化顽固性腹水病人可考虑自体腹水直接回输治疗。
3.2 浓缩回输
浓缩腹水需用透析器或超滤器将腹水中水、钠、盐等滤出, 保留腹水中的蛋白质, 克服了直接腹水回输的局限性, 可作为顽固性肝硬化腹水的治疗方法之一。多见自身腹水浓缩静脉回输和自身腹水浓缩腹腔回输。顾生旺[14]等对124例顽固性肝硬化腹水患者进行215次腹水超滤浓缩后, 经腹腔回输体内, 结果治疗后腹围 (93.6±5.6) cm与治疗前 (99.8±8.5) cm比较, 明显下降 (P<0.05) ;治疗后每日尿量 (1906.5±210.8) ml与治疗前的 (1016.8±228.5) ml比较, 明显增加 (P<0.05) ;但血清白蛋白无明显增加, 结果提示腹水浓缩回输对顽固性肝硬化腹水减轻症状有一定疗效, 但不能改善预后, 需注意预防医患纠纷。
4 腹腔静脉分流术
1974年, leveen等成功应用腹腔静脉转流术 (Peritoneovenous shunting, PVS) 治疗顽固性腹水, 经过不断完善, 已成为治疗顽固性腹水的一种有效方法。PVS术是利用胸腔腹腔内压力差的原理, 使腹水经硅胶管及一个单向阀门分流装置随呼吸有节律地流入上腔静脉。当进行分流时, 腹水的消退是为分流量与继续形成量的差。但由于DIC及细菌感染以及充血性心衰等并发症, 目前少用。如Choudhury J[15]等认为腹腔分流术相关并发症发生率高和经常阻塞, 故很少用于难治性腹水。但Inoue Y[16]等通过试验研究认为腹腔静脉分流术已成为一种有效的治疗顽固性肝硬化腹水的方法。Thapa PB[17]等提出管理顽固性腹水一直是一个挑战。腹腔静脉分流术 (PV) 可用于治疗顽固性肝硬化腹水患者。几十年来, 各种修改分流技术已完成。经过试验, 他们认为这个程序是安全, 方便和有效的。傅青春【18】等选择10例肝硬化难治性腹水病人置Denver管行腹腔颈内静脉分流术, 手术前后观察病人的体重、尿量、腹围、生化指标和凝血指标及生活质量的改变。结果术后所有病人体重较术前平均降低2.7kg (P<0.01) , 腹围平均减少11.7cm (P<0.01) , 尿量平均增加1053.8ml/d (P<0.01) , 肌酐和尿素氮水平有改善 (P<0.05) , 但白蛋白、谷丙转氨酶和凝血酶原时间无明显变化, 术后生活质量明显改善。术后并发症包括堵管2例, 发烧2例, 腹膜炎2例, 心衰1例和上消化道出血2例。所有病人均有生化的DIC指标异常, 但没有临床DIC表现, 经处理后均缓解。结论提示肝硬化难治性腹水行Denver管PVS后能明显增加尿量, 降低体重, 减少腹围和提高生活质量, 虽然可有许多并发症发生, 但经积极处理后可以缓解, 不少可以预防。他相信随临床经验的不断积累, 其在肝硬化难治性腹水治疗中会起到相当重要作用。
5 经颈静脉肝内门脉系统分流术 (TIPS)
该技术是通过插入颈内动脉的一根导管在肝内及门静脉分支间放置一个可膨胀的金属支架。TIPS术在控制食管静脉曲张破裂出血及顽固性腹水方面是一种有效的新技术。经静脉肝内门体分流术正日益被用于治疗患者难治性腹水和肾功能衰竭, Waggershauser T[19]等对10例顽固性肝硬化腹水患者行该方法治疗后发现, 患者腹水明显减少, 肾功能改善。朱文科[20]等对21例患者TIPS术后随访50-1323d (中位时间337d) , 观察腹水 (腹围) 、临床血清学指标、支架通畅性、随访时间、生存率等。在1年的各个随访间期内, 患者的腹水与术前比较均有明显改善 (P<0.05) , 术后3~6个月的完全有效率为81%, 9~12个月的完全有效率为91%, 单因素Logistic回归分析结果为肝硬化肝功能child C级与术后3个月腹水疗效相关 (P<0.05) ;TIPS术后血清Na+, 肌酐 (Cr) 与术前基线相比较, 差异有显著性 (P<0.05) 。患者3、6个月病死率分别为14%、20%, 1年生存率为72%;单因素COX回归分析显示年龄、肝功能child分级、血清白蛋白、肝性脑病、血清总胆红素与术后预后相关;多因素COX回归仅显示肝性脑病、child分级与预后相关。提示TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法;术前自身的肝功能情况决定腹水的疗效, 而TIPS对肝功能相对较好伴有肾功能衰竭的患者仍有效。
6 肝移植
顽固性腹水的治疗非常困难, 患者预后差, 近年来, 对顽固性腹水发病机制的认识, 以及一些新技术和新疗法的应用, 其预后有了一定的改观, 但肝移植是最有效的, 在其他方法无效时肝移植是唯一的方式, 可改善患者生存[1]。肝移植可作为肝硬化腹水患者的二线或三线治疗。肝硬化一旦发生腹腔积液, 则5年生存率甚低, 一旦腹腔积液变为顽固性, 则仅25%的病例能生存1年。因此肝硬化患者出现失代偿证据时, 则应考虑将正位肝移植作为长期治疗的一部分。目前移植后生存率已有显著改观, 在许多移植中心1年生存率达85%, 5年生存率达70%以上[4]。
7 中西医结合治疗
无论中医或西医, 对顽固性腹水治疗效果都不甚理想, 结合二者的优势能更好的控制腹水。孙良秀【21】采用中西医结合治疗, 对42例顽固性肝硬化腹水患者进行治疗。西药治疗以护肝、降低门静脉高压、改善微循环、利尿、纠正水电解质紊乱等治疗, 中医治疗以益气疏肝、化瘀利水。3个月后统计疗效, 结果显效14例 (33.3%) , 有效22例 (52.4%) , 无效6例 (14.3%) , 总有效率达85.7%, 治疗结果后6个月复发病例5例, 复发率为11.9%, 提示中西医结合治疗乙肝肝硬化顽固性腹水, 充分发挥二者的优势, 提高了疗效, 减少了并发症及病死率, 值得推广应用。