产科处理措施

产科处理措施（共8篇）

产科处理措施 篇1

妇产科出血性休克的诱发因素通常是产后出血, 多数患者的临床症状表现为恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白等症状, 在对患者进行检查时, 能够发现患者的心率有所加快。对于妇产科失血性休克患者必须在短时间内对患者采取急救措施, 否则可能会导致患者出现严重的并发症, 常见的如患者因血压过低发生酸中毒等症状, 严重者甚至造成患者死亡[1]。我院对收治的失血性休克患者116例的临床资料进行回顾性分析, 旨在探讨该疾病的影响因素及处理对策, 现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科2014年7月~2015年6月收治的失血性休克患者116例作为研究对象, 所有患者均为产后出血性休克。年龄24~38岁, 平均年龄 (26.9±5.2) 岁;出血量1240~3080 m L, 平均出血量 (2543.7±565.24) m L;其中初产妇84例, 经产妇32例;剖宫产后失血性休克65例, 阴道分娩后失血性休克51例。

1.2 方法

对患者各项临床资料进行回顾性分析与研究, 分析发生失血性休克的主要影响因素, 并采取具有针对性的救治措施, 具体包括:切实做好术前准备工作, 依据患者的病情在术前备血700~1200m L, 并且注意对患者的过敏史进行详细记录, 在使用普鲁卡因及青霉素时应当进行皮试[2]。在抢救的过程中对患者的病情变化进行密切监测, 并记录患者的体温、呼吸、血压、脉搏以及液体出入量, 对存在的酸碱平衡失调及水电解质紊乱及时纠正[3]。取患者去枕平卧位, 将头部太高15°左右, 并保持向一侧倾斜, 注意维持患者呼吸道通畅, 给予吸氧治疗, 吸氧时应当保证氧气输送的通畅、有效。在手术前应当建立静脉通路, 这样能方便在抢救过程中快速输血、输液, 维持患者重要脏器的血液供应。手术结束后保持患者各管道清洁、通畅, 并且维持合适的室内温度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析与处理, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇产科失血性休克诱发因素

主要的诱发因素包括:宫缩乏力68例 (58.62%) , 其中休克12例 (17.65%) ;产道损伤26例 (22.41%) , 其中休克4例 (15.38%) ;凝血功能障碍12例 (10.34%) , 其中休克1例 (0.86%) ;胎盘剥离不全10例 (8.62%) , 其中休克0例 (0.00%) 。宫缩乏力所致失血性休克所占比例显著高于其他因素的比例, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 妇产科失血性休克的疗效

116例失血性休克患者经过积极的抢救治疗后, 其中抢救成功112例 (96.55%) , 其余4例患者中行经腹子宫全切手术2例 (1.72%) , 行经腹子宫次全切手术1例 (0.86%) , 死亡1例 (0.86%) 。

3 讨论

妇产科患者如果失血量较多, 则就可能诱发较为严重的低容量休克, 并且临床医疗人员也很难对其规律性变化进行判断, 只有全面分析导致妇产科失血性休克的相关因素, 才能采取积极的控制和预防措施, 从而将失血性休克的危害性降到最低, 在最大程度上保障患者的生命质量。

在治疗方面, 医疗护理人员不仅要及时对患者进行止血、补充血容量、维持呼吸道通畅。同时, 还应当采取有效的措施改善患者的心功能, 并有效控制患者的症状和体征。其中, 维持呼吸道通畅是为了给患者的快速给痒和通气提供条件[4]。如果患者存在十分严重的休克现象, 或者合并严重循环衰竭, 则还需要行机械通气治疗。此外, 止血是治疗失血性休克的主要措施, 常见的急救措施就是采用止血带及压迫止血, 同时要对患者开展失血补偿等急救处理, 不仅要输入血液, 还应单补充一定量的胶体液和晶体液, 以便于能够充分满足患者对液体分离的需求[5]。在整个手术过程中, 医疗人员应当严格执行无菌操作, 对于各类器具应当切实做好消毒处理, 避免术后诱发感染影响患者的康复。在治疗结束后应当对患者各项生命特征及症状进行监测, 同时监测患者血压并记录[6]。如果患者体温正常、皮肤红润则表明休克症状已经好转, 当出现脉压缩小、出冷汗以及脸色苍白时, 应当采取及时有效的处理措施。值得注意的是, 要想保证手术治疗的效果, 除了要在治疗的前后期间做好常规的护理干预措施, 对患者开展全方位的心理护理也是非常有必要的。由于失血性休克患者多数会出现焦虑、恐惧等情绪, 护理人员应当及时告知其临床症状的原因及治疗措施, 向其耐心解释治疗的过程, 在治疗后还应当告知患者及家属在日常生活中的相关注意事项, 从而逐渐缓解患者的不安情绪, 使患者能够早日恢复健康。

在本组116例妇产科失血性休克患者中, 对患者采取及时有效的止血措施之后, 其生命体征逐渐平稳, 并且通过建立静脉通道、补充血容量等措施, 取得了良好的效果, 其中抢救成功112例患, 其余4例患者中行经腹子宫全切手术2例, 行经腹子宫次全切手术1例, 死亡1例。由此可见, 及时有效的救治措施是降低妇产科失血性休克患者死亡率的重要因素。对于妇产科失血性休克患者来说, 要想保证最佳的救治效果, 医疗人员就应当对患者的出血原因进行科学分析, 从而采取具有针对性的治疗手段, 最大限度上保证患者的生命安全。

摘要：目的 探讨妇产科失血性休克因素以及临床处理措施。方法 选取我院妇产科2014年7月～2015年6月收治的失血性休克患者116例, 对其临床资料进行回顾性分析与研究, 分析发生失血性休克的主要影响因素, 并采取具有针对性的救治措施。结果 妇产科失血性休克因素包括宫缩乏力68例、产道损伤26例、凝血功能障碍12例、胎盘剥离不全10例。宫缩乏力所致失血性休克所占比例显著高于其他因素的比例, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;116例失血性休克患者经过积极的抢救治疗后, 其中抢救成功112例, 其余4例患者中行经腹子宫全切手术2例, 行经腹子宫次全切手术1例, 死亡1例。结论 对于妇产科失血性休克患者来说, 要想保证最佳的救治效果, 医疗人员就应当对患者的出血原因进行科学分析, 从而采取具有针对性的治疗手段, 最大限度上保证患者的生命安全。

关键词：妇产科,失血性休克,影响因素,处理措施

参考文献

[1]廖少彬, 许水娣, 胡旺霞.53例宫外孕并失血性休克急救及护理研究[J].中国医学创新, 2013, 24:130-132.

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[5]廖红梅.探讨妇产科失血性休克患者的护理急救措施[J].中国继续医学教育, 2015, 23:187-188.

[6]杨会芹.妇产科失血性休克临床救治观察[J].心血管病防治知识 (学术版) , 2014, 11:147-149.

产科处理措施 篇2

一． 科室管理不完善，缺乏创新意识。在以后的工作中科主任、护士长在管理意识上要解放思想、大胆创新、开拓进取。

二． 工作积极性不高。主动服务意识不强。在以后的工作中要加强全体人员服务意识的教育，提高服务质量切实为病号做实事：如继续为产妇提供负责上门做新生儿疾筛及听筛工作，以及尽量满足病员的合理要求，真正的做到“以病人为中心”。

三． 病房条件欠佳，基础设施落后，不能给孕产妇一个温馨舒适的居住环境。科室积极配合医院，认真科学的做好新建产房的基建规划。解决产房布局流程不合理的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的、温馨的产房及病房。四． 年轻育龄妇女在市区务工及居住人数增多，病源减少。我们要加大宣传力度，走进社区及工厂，把科室的宣传材料及一些优惠政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们。

五． 新生儿诊疗方面得不到有效保障，让病员流失。应加强科室之间的协作，提高新生儿诊疗技术，减少新生儿转院率。

产科处理措施 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科2012年1月~2013年1月出现失血性休克的298例患者, 对其原因及临床处理措施进行分析。其中患者年龄为23~34岁, 年龄平均为 (27.34±3.21) 岁;其中产前出血135例、异位妊娠16例、产后出血145例以及流产出血2例。

1.2 出血原因

其中子宫收缩乏力是最常见的原因, 占到出血性休克的64.4%;另外子宫局部因素主要包括有子宫过度膨胀以及子宫肌肉水肿、子宫畸形、渗血等;全身因素包括有产妇紧张过度、产妇衰竭、产妇合并慢性疾病以及镇静剂的使用等;生殖道裂伤的裂伤部位包括有阴道、会阴以及宫颈, 甚至还会出现阴道穹窿以及子宫下段裂伤;胎盘因素包括有胎盘剥离不全、胎盘植入、胎盘剥离后滞留、胎盘或胎膜残留以及胎盘粘连等;最后还有一个原因就是凝血功能出现异常。

1.3 治疗方法

对于患者的临床治疗主要包括止血、补充血容量、药物治疗、纠正酸中毒、给氧以及预防感染等。其具体实行过程为:首先要保持患者的平卧姿势, 同时给予患者保暖和给氧, 采用输氧管给予患者进行输氧, 另外还要进行结扎血管、局部缝合、子宫切除、压迫腹主动脉等一系列的止血措施, 如果患者的凝血障碍过分严重的话, 那么就要对药物的选择慎重。其次进行血容量补充, 这是进行治疗的关键步骤, 先要选择有效的方法对患者的出血尽快进行控制, 同时开辟输液通路, 其中包括进行外周静脉穿刺以及锁骨下静脉切开、动脉穿刺以及深静脉穿刺等, 并立即进行血容量补充, 确保其补充总量要多于失血量, 以能够对血液具有足够的携氧能力进行保证;另外在此过程中, 还要对患者的血压、尿量、血细胞压积、脉搏以及中心静脉压等指标进行实时监测, 根据患者的严重程度, 对药物品种以及液量进行适当的调整, 遵循先快后慢、总入量大于出量、先盐后糖以及先多后少的原则进行补充, 其中包括对循环血量的补充, 对细胞外液的补充。如果患者的尿量比较少, 甚至无尿, 那么就要对利尿剂以及导尿管进行使用, 其中如果患者的血容量已经趋于正常, 但是尿量<25ml/h, 那么就要给予患者静脉滴注利尿剂, 其剂量依照患者的实际情况进行选择。如果患者伴随着心脑血管并发症, 那么同时还需要对心、血管活性药进行使用, 如果患者出现深度休克、心功能不全以及心肌缺氧情况, 那么可以选用速效洋地黄, 例如西地兰等;如果患者的血容量得到了有效的补充, 同时其中心静脉压也趋于正常, 可是患者依然出现不良症状, 那么可以对血管扩张药物进行使用, 以能够对患者的心排出量进行增加, 对其外周阻力进行减少。最后在整个治疗过程中, 还需要对抗感染措施进行加强, 以能够把患者的感染风险降到最低, 同时还可以对并发症的出现进行控制。

2 结果

经过分析, 这298例患者失血性休克的因素主要包括子宫收缩乏力、子宫局部因素、生殖道裂伤等。其具体关系如表1所示。其中失血性休克发生率会随着失血量的增加而提高, 其具体情况如表2所示。经过治疗, 298例患者中285例患者抢救成功, 4例进行了经腹子宫全切术, 3例进行了经腹子宫次全切除术, 另外还有1例死亡。

3 讨论

妇产科患者失血量较多就会产生比较严重的低容量休克, 同时在临床上非常难以对其规律性变化切实进行把握, 必须加强对妇产科失血性休克因素分析, 以能够积极有效预防和控制失血性休克发生, 提高患者生存质量。对于患者的治疗, 其不但要及时进行止血、确保气道通畅、补充血容量, 同时还包括及时对患者的心功能进行改善, 同时对患者的体征进行有效的控制[4,5]。其中确保患者的气道通畅是为了能够对患者的通气与快速给氧提供基础条件;另外如果患者休克比较严重, 或者是伴有严重循环衰竭的话, 还要进行气管插管, 同时进行机械通气。止血也就是进行失血性休克治疗的主要措施, 其中其应急措施主要为压迫止血和采用止血带。其次就是要对患者进行失血补偿, 其中不但包括输血, 同时还需要对患者补充一定量的晶体液以及胶体液, 以便能够对其液体分离的需要进行满足。在本组患者抢救过程中, 在为患者进行过有效的止血之后, 患者的生命体征就得到了有效的平稳, 同时迅速建立静脉通道给与血容量的补充, 在治疗上效果非常明显。本组298例患者的抢救取得了良好的效果, 仅有4例进行了经腹子宫全切术, 3例进行了经腹子宫次全切除术, 1例死亡。

总之, 及时的诊断和抢救是促进出血性休克孕产妇死亡率有效降低的必要措施[6~8]。医院医护人员应该对产妇的状况进行密切的观察, 同时促进自身手术水平的显著提升, 努力将妇产科出血性休克的发生率降低到最低限度, 从而使产妇和胎儿的安全得到切实的保证, 为医院经济效益和社会效益的有效提升做出积极的贡献[9~11]。

摘要：目的:对妇产科失血性休克因素以及临床处理措施进行分析。方法:选取在我院妇产科的298例患者, 对其原因及临床处理措施进行分析。结果:经过积极处理, 277例患者抢救成功, 8例进行了经腹子宫全切术, 7例进行了经腹子宫次全切除术, 另外还有1例死亡。经过分析, 这298例患者失血性休克的因素主要包括子宫收缩乏力、子宫局部因素、生殖道裂伤等。结论:必须加强妇产科失血性休克因素分析, 以能够积极有效预防和控制失血性休克发生, 提高患者生存质量。

关键词：妇产科,失血性休克,因素分析,临床处理

参考文献

[1] 楼可清.产后出血性休克29例临床分析[J].中国基层医药, 2009;6 (6) :1074~1075

[2] 刘玉兰.产科出血性休克的临床监测及治疗[J].按摩与康复医学 (下旬刊) , 2012;3 (9) :85

[3] 王妙英, 冯海芹, 景丽, 等.多中心预防措施在预防妇产科出血性休克中的临床意义[J].河北医药, 2009;20:2763~2765

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[6] 商敏, 蔺莉.产后失血性休克的抢救[J].中国医药导刊, 2010;12 (10) :1799~1801

[7] 谷金凤.7 5例异位妊娠并发失血性休克患者的急救与护理[J].健康大视野.2012;20 (8) :273~274

[8] 贾晓江.产科失血性休克危急重症患者51例临床特点及救治体会[J].中国医药指南, 2011;09 (16) :200~201

[9] 华素丽.4 5例产后出血性休克的临床救治体会[J].中国医药导刊, 2009;11 (7) :1234+1236

[10] 陆道妹.妇产科失血性休克患者的临床护理急救措施[J].健康必读 (中旬刊) , 2013;12 (6) :355~356

产科医疗纠纷处理及防范 篇4

1 产科医患关系现状及面临的挑战

医患关系是医疗卫生领域中以医务人员为一方 (医方) , 以患者及其社会关系为另一方 (患方) 在医疗诊治过程中产生的特定人际关系。产科的医疗诊治对象是待产的孕妇和刚刚出生的小生命, 这都是人们高度关注和重点保护的群体, 一旦因她们受到损害而引发医疗纠纷, 患方很难保持理智和克制, 往往会造成较大的影响和严重的后果。目前, 产科医疗纠纷已不仅直接影响产科的健康发展, 而且也逐渐成为影响建设和谐社会的一个重大问题。随着市场经济的快速发展, 目前产科将要更多地面临恶性医疗纠纷。“暴力索赔”、“医闹”和卫生信访案件等成为产科医患关系不容乐观的现状[2]。

在这种医患关系的现状下, 产科面临了许多新的挑战。例如, 如何提高依法行医和医疗安全意识, 如何加强医患沟通, 提高应变能力和处理医疗纠纷能力, 如何强化产科风险管理, 提高产科质量和风险防范意识, 如何狠抓产科服务, 增强服务意识等, 都需要在今后的实践中不断地探索、总结和提高。

2 产科医疗纠纷的处理

面对突如其来的医疗纠纷, 产科医护人员及科室的领导首先要沉着冷静, 不要惊慌失措。其次要多从患方的角度去着想, 对患方一时的过激言行要多宽容。对待孕产妇及其家人的态度要热情诚恳, 多给以人文关怀, 以心换心, 尽量做到缓和矛盾。同时, 产科医护人员和领导要及时与患方对话, 耐心与患者进行沟通。不能回避矛盾, 不要打官腔, 更加不能出口伤人, 而是要勇于面对和解决矛盾, 有误会要耐心解释, 及时消除;有错误要及时承认并主动承担责任, 尽量避免引发更加严重的医疗纠纷。最后, 医方要坚持原则, 在法律范围内依法解决医疗纠纷。医疗机构相关人员及产科医护人员应具备有关的法律知识, 遇到因医患矛盾而引发医疗纠纷时不要轻易屈服于患方的无理要求。如果医方无原则地迎合或屈从某些患者的无理要求, 那么在遇到同样的医患矛盾和医疗纠纷时, 就会有人争相效仿, 提出更多的无理要求, 这样无疑会给医方带来更多的干扰和巨大的压力。

另外, 产科医护人员在处理产科纠纷时应掌握一定的技巧。那就是在坚持原则、不卑不亢、依法办事的同时, 医方应注意尽量保持低调。医方如何保持低调, 笔者认为应注意以下几点。 (1) 心态上要低调。医方要注意保持风度, 谦逊谨慎, 尊重对方, 能忍则忍, 存宽容之心为患方着想;大智若愚, 懂得让步, 不求主动等。 (2) 言行上要低调。医方应态度和蔼不骄矜, 尽量平和待人, 平等对话;语言适度不伤人, 诚恳守信不推托, 有理有据不力争等等, 尽量让患方相信医方是诚心诚意来解决纠纷的。 (3) 敢于认错。医方确实存有过错时, 要主动向患者道歉, 及时承认错误, 要显示医方对患者的高度尊重。

3 产科医疗纠纷的防范

产科的医疗纠纷常常是非常严重的, 属于高风险的一个行业。因此, 产科医疗纠纷的防范应是工作重点。

3.1 加强产科管理, 提高医护人员综合素质

产科的服务对象是待产的孕妇和刚刚出生的小生命。虽然孕妇分娩是非常正常的生理现象, 但是产科也是突发急、危、重症较多的高风险的科室, 如产后大出血、子宫破裂、新生儿窒息等都可能危及孕产妇和胎儿的生命安全。如果孕产妇或胎儿死亡, 不管是否医方的责任, 往往会引发影响较大的、比较严重的医疗纠纷。因此, 应该有针对性地加强对产科的管理, 建立健全产科的质量管理体系和风险防范体系, 实行现代化的质量和风险评估。例如建立完善全产程各环节的操作和管理规范, 确保产妇和胎儿安全渡过全产程, 并做好出现意外情况时的处理预案。另外, 产科应加强硬件和软环境的建设, 分娩室应具备必须的急救药品、设备和器材, 还应给孕产妇营造舒适的生活环境。还有应为每一位孕产妇建卡以防备日后的纠纷。另一方面, 产科要增强医护人员的综合素质, 特别是要注重提高法律意识和风险防范意识。产科应经常组织医护人员对相关法律法规、操作管理规范、意外情况处理预案等进行学习和培训, 进一步提高产科医护人员积极防范风险的意识和能力。产科还要制定和不断完善医疗纠纷的处理预案, 做到依法行医、依法维权。如果医疗纠纷一旦发生, 就应及时启动预案, 依法处理, 将损失及影响减少到最小。

3.2 加强医患沟通, 尊重患者的知情权

中国传统的医患关系是患者求医、医者施治, 医生处于主导地位, 患者处于弱势地位。当前, 越来越多的患者开始追求与医护人员的平等关系。因此, 加强与患者及家属的沟通, 尊重患者的知情权, 与患者建立良好的医患关系对防范产生医患矛盾及医疗纠纷有着不可忽视的作用。有的医院管理者明确指出, 由于医患沟通不够而造成的医疗矛盾占49%, 加强医患沟通是关键问题[3]。由于产科服务对象的特殊性, 产科医护人员应对患者给予更多的人性化关怀, 为患者提供更加贴心的服务, 使患者有一种温馨的感觉, 从而消除医患双方心理上的隔阂。对于患者的不满, 产科医护人员应耐心解释, 尽量取得患者及家属的理解, 以减少矛盾的产生。在产科日常工作中, 医护人员应充分尊重患者的知情权, 在一些关键环节要耐心、细致地给患者及家属作解释, 让其有更多的选择余地。凡是有风险、有创伤性的检查及治疗, 医护人员在明确告知的同时, 要让患者和家属签字同意。

3.3 加强质量监控, 严格遵守各项规章制度

在日常工作中, 产科应积极配合医院质控部门坚持不懈地抓好医疗质量和安全的监管, 切实遵守各项质量与安全的规章制度, 认真抓好产科医护人员的基础培训工作, 特别要注重各项规章制度和诊疗、护理常规的培训, 不断提高产科医护人员的工作质量。这些工作对防范医疗纠纷的发生是非常有必要的。同时, 产科医护人员应按照要求认真做好各项检查及诊疗工作的记录, 做好事故现场实物和相关证据的保存工作, 这也是防范产科医疗纠纷的关键环节[4]。

3.4 提高医护人员执业技术水平

产科医护人员应重视基础理论、基本知识、基本技能的“三基训练”, 尤其是青年医护人员。产科医护人员应努力钻研业务, 学习先进理论和实践循证医学等, 努力提高技术, 对技术精益求精。在产科日常工作中, 医护人员应细心诊断、精心治疗, 谨慎操作, 这样才能有效地防范产科医疗纠纷[5]。

3.5 提高医疗文书书写与管理水平

医疗文书是医护人员在全部医疗工作中的真实记录。它反映了患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程, 是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医护人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据[6]。因此, 认真书写医疗文书和妥善保管医疗文书对防范和解决产科医疗纠纷非常重要。产科日常工作中, 该做的检查要做 (对因经济状况等不愿做的要做说服工作或要求签字) ;该写的检查诊疗记录及与患者谈话的记录要及时完整;该患者签字的要齐全。同时, 要加强产科医疗文书的管理, 要制订严格的管理制度, 并把责任落实到人。不断努力提高和完善产科医疗文书的书写与管理水平, 对防缺补漏非常重要, 也是防范产科医疗纠纷所不可缺少的环节。

参考文献

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妊娠合并急性胰腺炎的产科处理 篇5

1 妊娠合并急性胰腺炎可能的发病机制

1.1妊娠期血液动力学的改变与急性重症胰腺炎的关系妊娠期血液动力学的改变与SAPP有着密不可分的关系。妊娠时红细胞聚集性增强, 红细胞变形能力降低, 是胰腺微循环的严重障碍因素之一。正常胰腺耐受血液流变学变化带来的微循环紊乱能力强, 但当孕周达终末期时, 因腹腔压力增加导致胆胰管内阻力增加, 且合并血液高黏滞综合征使其耐受能力下降。胰管高压可致导管腺泡屏障破裂, 使胆汁分布于胰腺间质的血管周围, 引起胰腺血管痉挛和血管内皮细胞剥离。胰腺的低切变率区微循环中小静脉及微静脉全血黏度显著增加, 可致胰腺微循环出血及血栓形成, 引起胰腺微循环障碍。这些因素可以解释SAPP的病理分型以出血坏死型为主而以水肿型表现的较少[5]。

1.2妊娠后高脂血症成为急性重症胰腺炎的病因妊娠后高脂血症成为急性重症胰腺炎的病因之一已为大多数学者认同。妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素等多种激素水平变化对机体有着不同程度的影响, 使物质代谢发生变化, 致血清甘油三酯升高。一般来说, 妇女在怀孕后血清甘油三酯约升高30%, 孕后期达高峰, 产后迅速下降, 这与SAPP好发于妊娠晚期病理相一致。高浓度甘油三酯可引起胰腺毛细血管的内皮细胞损伤, 血液流变学异常, 重者形成微血栓, 最终导致胰组织缺血、坏死[6]。

1.3胆道疾病被认为是SAPP的病因胆道系统疾病尤其是胆囊结石, 被认为是SAPP的首要病因。因为在妊娠的自然人群中合并胆道系统结石的比例约2%~5%, 而在发作SAP的妊娠人群中此比例显著增高, 占35%~90%[7]。妊娠期胆道系统发生一系列的病理生理变化, 胆汁酸池增加、胆固醇分泌增多、肝肠循环减少、血中孕激素增加导致胆管松弛和胆囊排空能力下降。妊娠后期增大的子宫压迫胆道系统, 使胆汁排泄不畅, 有利于胆道系统结石形成, 诱发胆源性SAP。

1.4其他病因妊娠期糖尿病、急性脂肪肝、妊娠高血压、高钙血症、甲状旁腺功能亢进、多胎、多次妊娠、妊娠剧吐、感染等, 都是SAP的诱发因素[8]。

2 SAPP 的症状和体征

SAPP的主要症状为:1腹痛, 为SAPP的主要临床症状, 腹痛经常非常剧烈, 起于中上腹, 也可偏重于右上腹或左上腹, 放射至背部;累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛, 常在饱餐后12~48h间发病, 疼痛可轻重不一, 呈持续性, 进食可加剧, 水肿型SAPP的腹痛数天后即可缓解, 出血坏死型SAPP的病情发展较快, 腹部剧痛持续时间长并可引起全腹痛。2恶心呕吐, 常与腹痛伴发, 呕吐剧烈而频繁。吐出胃十二指肠内容物, 偶可伴咖啡样内容, 呕吐后腹痛不见减轻。3腹胀, 以上腹为主, 早期为反射性肠麻痹, 严重时为炎症刺激所致, 腹腔积液时腹胀更明显, 肠鸣音减弱或消失, 排便、排气停止, 并可出现血性或脓性腹水。4发热, SAPP的初期常呈中度发热, 为38℃左右, 合并胆管炎时可出现寒战、高热, 胰腺坏死伴感染时高热为其主要症状之一。5其他症状, 另外胆源性胰腺炎可见黄疸;重症胰腺炎患者可出现脉搏细速、血压下降, 低血容量性休克或感染性休克;伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀 (ARDS) ;也可有精神症状、胃肠道出血 (呕血和便血) 。SAPP多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭、DIC。妊娠期由于子宫增大, 腹腔内压增高及对胰、胆系统的压迫, 妊娠期各系统的生理变化使胰腺炎对心、肺、肾、消化及血液系统的影响更大, 促使以上症状加重。胰腺炎所致腹膜炎、多器官损害及休克等也会引起胎儿窘迫, 胎死宫内, 诱发宫缩而致流产或早产。

SAPP的腹部体征与其所致剧烈腹痛相比相对较轻, 是本病的特征之一。水肿型胰腺炎时, 压痛只限于上腹部, 常无明显肌紧张, 妊娠期宫底升高, 胰腺位置相对较深, 使腹膜炎体征出现迟而且常不明显;出血坏死型胰腺炎压痛明显并有肌紧张和反跳痛, 范围较广且延及全腹常有中上腹压痛, 并发弥漫性腹膜炎时, 腹肌紧张、压痛遍及全腹, 并常有腹胀、肠鸣音消失等肠麻痹表现。少数重症患者, 可因血液或活性胰酶透过腹壁、进入皮下, 出现左腰部及脐周皮肤有青紫色斑 (Grey-Turner征和Cullen征 )

3 SAPP 的诊断

典型的急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以及上腹部疼痛, 伴有血、尿淀粉酶增高。影像学检查70% 的SAPP病人腹部B超有异常发现, B超检查可见胰腺体积增大和实质结构不均, 并可发现胆囊结石等一些急性胰腺炎的诱因。磁共振成像 (MRI) 、磁共振胰胆管造影术 (MRCP) , 主要在临床高度怀疑急性坏死性胰腺炎或有胰胆管解剖异常时使用。胆道内窥镜超声、CT及逆行性胰胆管造影 (ERCP) 可协助诊断, 但尽量避免在产前进行放射检查以免影响胎儿, 应在腹部超声和MRI结果均难以解释临床症状或不可靠时才考虑使用。

4 SAPP 的鉴别诊断

SAPP的临床表现不典型, 误诊率较高。1严重的早孕反应可与急性胰腺炎的早期表现相混淆。2妊娠中晚期由于增大的子宫使大网膜不能对炎症形成包裹局限, 使炎性渗出物流至下腹部引起疼痛或腹泻可被误诊为阑尾炎或急性胃肠炎。3妊娠中晚期急性胰腺炎发生的腹痛症状还可与流产、早产及正常分娩时的宫缩痛相混淆。4重症胰腺炎的腹膜炎体征可被误认为胎盘早剥。5合并妊高征者易和胎盘早剥、HELL综合征相混淆。6产后子宫回缩至盆腔内, 腹壁更加松弛, 炎性渗出物易积聚在腔使腹痛症状不典型, 并被产后宫缩痛所掩盖。7出现胰腺炎腹部不适时自认为与妊娠有关, 这类病人大多就诊产科。有的患者在剖腹产过程中发现大量乳糜样腹水, 外科会诊才发现是急性重症胰腺炎。由于妊娠子宫增大, 体征不典型, 常常导致误诊。因为正常妊娠期常伴有生理性淀粉酶升高, 妊娠妇女的血清淀粉酶增高值可为早孕妇女的4倍, 因此血、尿淀粉酶升高本来有助于急性胰腺炎的诊断, 但是, 对SAPP却无明显价值。只有动态监测血淀粉酶升高及血清脂酶的测定或许有些帮助。因此, 重视SAPP的特点, 询问有无进食油腻饮食及胆道系统疾病的病史, 及时行血、尿淀粉酶和影像学检查方可早期诊断, 早期治疗, 以防误诊、漏诊延误病情。

5 治疗

SAPP是临床常见的外科急腹症之一, 病情来势凶猛, 进展迅速, 若诊断不及时预后极差, 是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一。若已经明确诊断即应根据病情轻重, 及早制定出治疗原则。早期确诊SAPP是减低母儿死亡率的关键。

5.1非手术治疗适用于急性胰腺炎初期、轻型水肿型胰腺炎及尚无感染者。SAPP主要是保守治疗, 其措施包括:1禁饮食、持续胃肠减压。保持胃内空虚、减轻腹胀、减少胃酸分泌, 给予全胃肠动力药物可减轻腹胀。2补充液体防治休克。全部经静脉补充液体、电解质和热量依靠完全肠外营养, 以维持循环稳定和电解质平衡, 改善微循环保证胰腺血流灌注。3解痉止痛:诊断明确者发病早期可对症给予解痉止痛药, 如哌替啶、解痉药阿托品、山莨菪碱, 禁用吗啡, 以免引起Oddi括约肌痉挛。4抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂:如抑肽酶静滴、H2受体阻滞剂、西咪替丁, 药物虽能通过胎盘但病情危重时仍须权衡利弊使用。5抗生素应用:通过细菌培养、药敏选用敏感抗生素。6中药治疗:呕吐基本控制后用胃管注入中药。

5.2手术治疗适用于诊断不确定、继发性胰腺感染、合并胆道疾病、虽经合理支持治疗而临床症状继续恶化者。重症胆源性胰腺炎伴壶腹部嵌顿结石, 合并胆道梗阻感染者, 应急诊手术或早期手术解除梗阻。手术的最佳时机应该在妊娠中期或产褥期, 因为妊娠中期胎儿器官发育已经完成, 自发流产或早产的可能性小, 且子宫尚未进入上腹部, 不影响手术野[4]。

6 产科处理

6.1预防流产、早产由于炎症刺激宫缩使妊娠期急性胰腺炎早产率可达60%, 故在治疗同时须用宫缩抑制剂进行保胎治疗。因APIP患者胰岛B细胞被破坏, 胰岛素分泌功能下降, 可出现血糖升高, 而B- 肾上腺素受体激动剂有升高血糖的作用, 保胎需慎用。

6.2密切监护胎儿宫内情况急性胰腺炎继发细菌感染时, 细菌毒素、大量抗生素、孕妇低氧血症等均可致胎儿宫内缺氧甚至死亡, 故诊治期间应密切监护胎儿宫内情况。

6.3对终止妊娠及手术时机、指征的选择目前尚无统一意见, 是否终止妊娠是SAPP处理的焦点问题。由于外科和产科医生对妊娠期急性胰腺炎已有了进一步认识 , 以及外科治疗急性胰腺炎模式的改进, 急性胰腺炎已非终止妊娠的适应证, 妊娠合并轻症急性胰腺炎主要采取非手术治疗。早期、准确的诊断, 正确、适当有效的治疗措施, 在产科严密的监测下, 适当延长孕周, 可增加新生儿存活的几率。但应强调的是, 重症APIP的病变发展不一, 临床表现复杂多变, 故需严密动态观察病情、频繁的综合分析生命体征、腹部征象及有关的辅助检查结果, 随时准备中转手术。终止妊娠的时机和分娩方式取决于病情的轻重、是否有产科指征以及胎儿成熟度。但有以下情况:1明显的流产或早产征象;2胎儿宫内窘迫;3出现严重感染征象, 或MODS;4胎儿已足月, 应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠, 以保证母亲的安全。适时终止妊娠对母儿有利, 剖宫产能在短时间内分娩, 使胎儿脱离不良的母体环境, 有助于提高母儿的生存率。重症患者在决策过程中应以保全孕妇的生命为首要目标, 不应为了胎儿而过分延误, 也不能因为治疗胰腺炎的需要而盲目伤害胎儿, 导致最佳治疗时机的丧失。对于28周以上的在应用抗生素前提下应用地塞米松, 促胎肺成熟, 防止早产儿发生呼吸窘迫综合征。水肿型胰腺炎, 内科治疗效果良好, 无须急于终止妊娠。但治疗期间孕妇将经历较长时间禁食、胃肠减压, 病情好转后尚需较长时间的低脂饮食, 不能达到正常胎儿生长发育所需的热量。另外, 胰腺炎病理生理变化导致大量炎性因子释放, 刺激血管痉挛、管壁通透性增加, 胎盘血供减少, 胎儿正常发育受到影响, 导致生长受限。因此需要早期进行全胃肠外静脉营养, 提供需要的基本热卡, 减少对胎儿的不良影响。

6.4 SAPP中预防性使用抗生素一直有争议。因为有文献显示, 预防性使用抗生素并不能降低胰腺坏死感染的发生率及坏死性胰腺炎导致的母亲死亡率[9]。再者孕期抗生素的选择也有一定的困难。但多数学者考虑到重症APIP患者多伴有脓毒血症, 仍建议在这部分患者中使用广谱抗生素;而轻中度患者, 胆总管内径正常, 没有胆道炎症的证据, 则无需使用抗生素。那么对于合并胆道炎症的APIP患者使用抗生素是没有争议的[10]。

7 SAPP 的预防

SAPP是多个危险因素互相影响, 在胰腺炎的临床过程中共同起作用, 无论何种类型的急性胰腺炎对孕妇和胎儿危险都很大, 孕前、产前均应作针对性的检查, 采取积极的预防措施。APIP多与胆道疾病和高血脂症有关, 故清除胆道病灶、控制高脂饮食、治疗高脂血症是预防的关键。孕晚期, 由于雌激素诱导的甘油三酯合成的增加和低密度脂蛋白的排泄, 血清甘油三酯高于正常妇女3倍[3]。对妊娠妇女均应做血脂检查, 一旦发现血脂升高, 则应于整个妊娠期间随访血脂变化, 并通过饮食调节限制脂肪摄入同时控制体重。对患胆囊结石的女性, 如有胆绞痛, 应切除胆囊后再怀孕, 否则在整个妊娠过程中都需在医生指导下监控, 避免胆道疾病发作, 保持正确合理的饮食习惯, 这样可减少急性胰腺炎的发生。而对于妊娠合并急性胰腺炎的病人争取早诊断、控制血脂、适时外科介入、终止妊娠, 可防止转化为重型胰腺炎及预防MODS的发生, 明显改善预后。

摘要：妊娠合并急性胰腺炎是妊娠合并外科急腹症死亡率的首位因素, 虽然发病率低, 但由于其发病急、进展快、临床过程凶险, 可导致多脏器功能衰竭等并发症, 对母婴危害极大。高血脂及胆道系统结石是引起本病的主要病因。随着生活水平的逐步提高, 近几年该病的发生率有逐年增高的趋势, 它可发生在妊娠的各个时期, 以妊娠晚期最为常见。因疾病发作时处于女性妊娠期, 其症状、体征均不典型, 极易造成临床上的忽视或误诊, 从而导致抢救时机的丧失。因此, 加强对本病的认识, 及时有效的产科及外科联合诊治, 是保证母婴安全的关键。

关键词：急性重症胰腺炎,妊娠,病因,诊断,治疗

参考文献

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[5]晋云, 陈训如.妊娠合并急性胰腺炎的病因和诊治[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 8 (1) :568-570.

[6]贾玉杰, 裴德恺.急性重症胰腺炎病因和发病机理的研究进展[J].中国实用外科杂志, 1992, 12 (7) :655-658.

[7]蒋立辉, 张爱.妊娠合并急性胰腺炎[J].医师进修杂志, 2003, 1 (1) :36-38.

[8]陈燕, 黄宗文.妊娠合并急性胰腺炎临床进展[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (10) :6821-6823.

[9]Ducarme G, Chatel P, Alves A.Management of necrotizing pancreatitis in the third trimester of pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet, 2009, 279 (4) :561-563.

妇产科护理常见风险的预防和处理 篇6

关键词：妇产科护理,风险因素,预防措施

护理纠纷是医患纠纷的一种, 随着医疗体制改革的逐步深入, 近年来医疗纠纷发生率逐年递增, 医患关系日益紧张[1]。妇产科工作风险大、强度高、事故率高, 是护理纠纷发生率高。现对我院妇产科护理纠纷发生原因及其防范措施进行探讨。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

将我院2014 年1 月至2014 年6 月, 妇产科接诊的100例产妇作为研究对象。患者年龄22~38 岁, 平均28.5 岁。

1.2 方法

抽取100 例产妇病例, 查阅相关记录, 结合妇产科临床护理经验, 对100 例产妇中, 存在的各类护理风险与处理方式进行研究, 探讨预防风险与有效护理的方法。

2 常见风险的原因分析

2.1 护理人员因素

2.1.1 医护人员法律观念淡薄, 自我保护意识差。随着社会舆论对医患纠纷法律知识的普及教育, 患者的维权意识得到提高。有的护理人员法律意识跟不上时代发展的需要, 法律知识淡薄, 自我保护意识不强。当遇到护患纠纷时, 不懂得用法律法规保护自己的职业行为。护理人员与患者交流时, 不注意言语的准确性。主要书写字迹不清, 随意涂改护理记录内容, 与医师病情记录相矛盾, 有的护理人员在公众场合谈论护理工作中的问题或失误, 使之成为患者投诉和争议的来源。

2.1.2 护理人员的服务态度差。妇产科是对护理技术要求较高、风险较大的科室, 护理人员工作压力较大, 护理人员数量明显不足, 导致护理工作人员长期处于高度紧张状态, 体力严重透支, 身心俱疲。很多护理人员都容易产生不耐烦、急躁、激动等情绪。有的护理人员服务态度生硬, 给患者以冷漠、生疏的感觉, 另外, 产妇及其家属对医务人员期望较高, 对护理人员的态度较为敏感, 言语稍有不当, 就会产生不满情绪, 难免会出现护患纠纷。

2.1.3 护理人员业务技术不熟练。护理技术差错主要表现在技术不熟练、没有严格按照规章制度执行操作、工作责任心不强、产程观察不细致等。有的新进护士缺乏应急经验, 面对产后大出血、休克、昏迷等特殊情况时, 缺乏心里准备, 手足无措。有的护理人员对新购的仪器设备操作不熟练, 这使得患者家属对护理人员的工作能力和技术产生疑惑, 为护患纠纷埋下了隐患。

2.2 医院管理因素

妇产科的管理制度执行不严, 会导致护理人员的工作责任心下降。有较多文献报道, 患者对医疗费用的不满, 也是引起护患纠纷的重要原因。

2.3 患者因素

生存竞争日益加剧, 人们心理压力越来越大, 患者存在的医疗风险也随之上升, 极易出现妊高症、早产、巨大儿或合并其他病症[2]。另外, 因独生子女政策导致部分患者过度紧张, 容易情绪不安引发各种意外。部分患者家属对分娩存在错误认知, 对分娩及产妇护理知识所知甚少, 未做好充分的心理准备, 有任何异常情况便惊恐不已。

3 预付及处理对策

提高护理人员综合素质, 增强法律意识, 应尽快使护理人员在护理工作中运用法律手段维护护患双方的合法权益, 依靠法律维护正当权利。

增强服务意识, 护理人员应转变服务观念, 改善服务态度, 树立“以患者为中心”的服务观念。做到对患者有爱心、有真心、有耐心, 设身处地理解患者, 关心患者和产妇。

加强专业知识培训, 提高护理人员整体素质和技能。

增强护理人员与患者的沟通技能, 消除交流隐患。在护理工作中, 每个护士都应熟练掌握沟通技巧, 通过有效的沟通给患者更多的关爱, 了解其心理活动, 以便及时采取有效的治疗手段和护理措施, 使患者心情舒畅、积极配合治疗及护理。

参考文献

[1]何丽贞, 孔碧华, 梁焕棠, 等.妇产科门诊手术室护理安全隐患分析及预防[J].现代医院, 2011, 11 (7) :117-118.

产科凝血功能障碍孕产妇的处理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄25~38岁, 平均31.5岁, 初产妇7例, 经产妇11例。孕周分布:22~40周, 其中<28周1例, 28~37周15例, >37周2例。

1.2 严重凝血障碍的认定标准

试管法凝血时间超过6 min不凝固;血小板计数小于100×109/L;纤维蛋白原低于1.6 g/L;凝血酶元时间大于15秒以上;有导致凝血障碍原发病的存在。

1.3 原发疾病

妊娠合并脂肪肝9例, 羊水栓塞4例, 重度妊高症2例, 胎盘早剥2例, 死胎1例。

1.4 发生率

6年我院共分娩11782例, 中期妊娠引产532例, 共12314例, 出现严重凝血障碍18例, 发生率为0.15%。

1.5 临床表现

4例为产时阴道出血, 4例为产后出血, 2例为产前阴道出血, 6例为剖宫产术中出血不凝, 1例为产前口鼻出血不凝, 1例为死胎引产后阴道出血不止, 出血量600~6000m L, 平均2000 m L。

1.6 实验室检查

血小板计数<100×109/L或进行性下降18例, 试管法凝血时间超过6分钟不凝18例, 其中11例超过30分钟不凝。15例进行血凝分析检查的病例中, 3例因数值超出可检验的范围而无具体结果, 其余12例凝血酶时间均超过15秒, 纤维蛋白原均少于1.5 g/L。

2 结果

15例采用输冷冻鲜血浆加浓缩红细胞或全血的成分输血, 其中最多的输血浆达3000 ml, 3例只输全血, 3例患者使用肝素, 7例行剖宫产加子宫全切术, 4例行剖宫产加双侧子宫动脉结扎术, 3例行剖宫产术, 3例行子宫全切术, 其中1例先行子宫次全切除术后又行残余宫颈切除。1例死胎因引产后大出血由外院转入未来得及行手术。抢救成功16例, 死亡2例, 其中1例为死胎引产后大出血, 1例为妊娠合并脂肪肝行剖宫产加子宫全切后肝肾功能衰竭, 病死率为11.1%。

3 讨论

在妊娠合并严重凝血障碍的治疗中, 早期诊断、及时去除病因、补充凝血因子并及时果断的行子宫切除或行子宫动脉结扎术是抢救成功的关键。

3.1 诊断

当怀疑有引起凝血障碍的疾病存在时, 如羊水栓塞、妊娠合并脂肪肝、胎盘早剥、死胎、过期流产、重症肝炎等, 特别是妊娠合并脂肪肝的病人应特别重视, 本组报道9例患者, 发生率远远高于一般认为的发病率[1], 在分娩过程中、产前发生大出血、血液不凝、休克等表现时, 都应想到有凝血障碍存在的可能。当出现以上情况时, 要及时进行血凝分析检查, 如不能及时进行血凝分析或在检验结果出来前, 试管法凝血时间和血小板计数非常重要, 要注意有时因严重凝血障碍凝血分析可能测不出结果, 我们有3例这样的情况。

3.2 治疗

3.2.1 去除诱因:

及时去除病因是治疗成功的关键。只有去除病因, 才能阻止凝血障碍的进一步发展, 补充凝血因子才能更有效。因此应尽快采取措施终止妊娠, 倘若产后出血不止或剖宫产时出血不止, 应及时行子宫全切术或行双侧子宫动脉结扎术, 不要行子宫次全切除术, 因单纯行子宫次全切除术不能防止宫颈部位的渗血, 剖宫产同时行双侧子宫动脉结扎是可以减少出血同时又保留生育能力的一个方法。本组18例中, 17例是在输血输液、补充凝血因子情况下行子宫全切术 (3例) 、剖宫产加子宫全切术 (7例) 、剖宫产术 (3例) 、剖宫产加双侧子宫动脉结扎术 (4例) 、其中有1例是先行子宫次全切除术, 后因宫颈出血不止又行子宫全切术。在这7例中, 除1例因妊娠合并脂肪肝剖宫产加子宫全切术后肝肾功能衰竭死亡, 其余16例获救。有1例是死胎引产后大出血由外院转入我院时已失去子宫切除的时机而死亡, 此例若能及时行子宫切除术, 也许能挽救孕妇的生命。

3.2.2 补充凝血因子

严重凝血障碍时凝血因子大量减少, 及时补充是治疗的关键。可输入新鲜的全血、冰冻鲜血浆、冷沉淀、血小板悬液、凝血因子复合物、纤维蛋白原等。本组患者由于条件所限, 主要是输冰冻鲜血浆和新鲜的全血来补充凝血因子, 本组18例中, 15例是采用输冰冻鲜血浆加浓缩红细胞或全血的成分输血, 3例仅输全血。我们认为在没有凝血因子复合物和纤维蛋白原的情况下, 输入大量的冰冻鲜血浆是最好的选择, 随着成分输血的开展, 冰冻血浆非常容易得到, 而新鲜全血却不容易得到。冰冻鲜血浆中除了没有血小板外含有各种凝血因子, 其浓度和新鲜全血相似 (每200 m L血浆中含白蛋白12~16 g, 含纤维蛋白原0.4~0.8 g) 。大约输入1000 m L冰冻鲜血浆可提高血中纤维蛋白原浓度1g/L[2], 另外输入血浆可迅速的补充血容量, 本组患者中我们最多的输入血浆3000 m L。

3.2.3 肝素的应用

有些严重的凝血障碍是由于DIC所致, 及早、合理的使用肝素是提高治愈率的重要手段, 但产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定, 本组患者仅在3例羊水栓塞中使用肝素。

3.2.4 止血及其他药物的应用

在补充凝血因子的基础上, 使用立止血或止血环酸。为预防应激性消化道出血的发生, 静脉给予甲氰咪胍或奥美拉唑。

3.2.5 预防

产科合并严重凝血障碍有些是可以预防或可以发现的, 做好围产期保健, 及时治疗各种产科合并症和并发症, 及时终止妊娠, 是预防产科严重凝血障碍发生的关键。

摘要：目的 我院收治严重凝血障碍的孕产妇18例, 其中妊娠合并脂肪肝9例, 羊水栓塞4例, 重度妊高症2例, 胎盘早剥2例, 死胎1例。临床表现分别为产前、产时、产后出血, 剖宫产时出血不凝、全身出血, 出血量6006000 mL。实验室检查均显示凝血障碍。其中15例采用以输冷冻鲜血浆为主的成分输血。10例行剖宫产加子宫全切术或子宫全切术, 7例行剖宫产术, 其中4例同时行子宫动脉结扎术。抢救成功16例, 1例因死胎引产后大出血由外院转入我院未能行手术, 另1例死于肝肾功能衰竭。因此认为:严重凝血障碍的孕产妇, 给予以冷冻鲜血浆为主的成分输血, 并及时通过剖宫产终止妊娠, 同时采用子宫全切或子宫动脉结扎控制子宫出血是行之有效的方法。

关键词：凝血障碍,成分输血,子宫切除,子宫动脉结扎

参考文献

[1]F.Gary Cunigham主编.威廉姆斯产科学[M].西安:世界图书出版西安公司, 2001:1214.

产科处理措施 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月至2010年12月, 在我院住院分娩产妇共10820例, 其中头位分娩10476例, 头位分娩占96.82%。发生头位难产2446例, 占分娩总数的22.61%, 占头位分娩总数的23.35%。2446例头位难产病例, 年龄在16～48岁, 初产妇2018例, 占82.50%, 经产妇428例, 占17.50%。孕周31～44+2周, 平均孕周39周。

1.2 头位难产发生的原因

从决定分娩的产力、产道、胎儿及精神因素分析头位难产的原因。胎方位异常1526例, 占首位, 为62.39%;其次为头盆不称455例, 占18.60%;再次为宫缩乏力337例, 占13.78%;软产道异常128例, 占5.23%, 见表1。

1.3 头位难产的临床特点

1.3.1 胎膜早破发生率高

本组有1042例发生胎膜早破, 占42.60%。头盆不称或因胎头位置异常, 使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻, 胎头与骨盆入口之间存在较大空隙, 致使羊水由此进入前羊膜囊, 当宫缩时, 胎膜不能承受压力而破裂。

1.3.2 胎头位置异常是导致头位难产的主要原因

有胎方位衔接异常, 如高直位;内旋转受阻异常, 如持续性枕横位及枕后位;胎头姿势异常, 如面先露、额先露。胎头位置异常, 可因下降过程中, 胎头径线增大而使胎头下降受阻, 宫颈扩张延缓、停滞继发宫缩乏力。

1.3.3 子宫收缩乏力

有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素, 严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力, 由于头盆不称和胎头位置异常使产程进展中阻力增加, 多表现为继发性宫缩乏力。

1.3.4 胎儿的表现

胎儿宫内窘迫, 严重胎头水肿或血肿, 明显颅骨重叠或变形。

1.4 头位难产的处理

纠正胎头位置是预防头位难产的最主要措施[3]。尽早以手旋转胎头至枕前位, 有利于胎头俯屈, 使胎头通过骨盆的径线缩小, 产程可顺利进行。

1.4.1 徒手转胎头指征

(1) 无骨盆狭窄, 无明显头盆不称。 (2) 胎膜已破, 宫口开大7～8cm, 阴道检查确诊为枕横位、枕后位。 (3) 有活跃期延长或停滞倾向。 (4) 宫缩良好。 (5) 胎儿估重<3800g, 无胎儿宫内窘迫, 胎头无明显水肿。 (6) 无前置胎盘, 胎盘早剥等病理产科情况。

1.4.2 徒手转胎头方法

常规消毒外阴, 排空膀胱, 于宫缩间歇期将右手食指、中指伸入阴道。复查宫颈扩张情况, 及有无水肿, 先露部高低, 并确定胎方位。术前先将胎头略向上推, 但上推高度不高于棘水平位。宫缩间歇时, 缓慢进行旋转固定。操作时左手协助在孕妇腹壁上推送胎背至脊前位。对左枕横位或左枕后位以逆时针方向旋转45～90°至枕前位;对右枕横位或右枕后位以顺时针方向旋转45～90°至枕前位。宫缩时, 瞩孕妇用力, 使胎头下降并固定于枕前位时将手抽出。操作时动作轻柔, 1次不成功可间隔30min行第2次旋转。如胎位旋转后, 产力不够, 可加强宫缩, 使胎头下降。

1.4.3 术中注意事项

(1) 1次转胎头时间不超过3次有效宫缩, 持续时间不超过10min。 (2) 两手指着力点不要在顶部及骨质薄弱处, 应在双顶周径范围, 并在颅骨突起处做支点。 (3) 转胎头时如出现胎心异常应停止操作。 (4) 转胎头时遇阻力较大, 转胎头困难, 需再次评估头盆关系。

1.5 头位难产临产过程中考虑剖宫产指征[2]

(1) 严重胎头位置异常:如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位。 (2) 临产后产程异常, 子宫收缩乏力, 积极处理后仍无进展。 (3) 宫口始终未开全者。 (4) 胎头始终为衔接者。

2 结果

2.1 一般处理

1485例枕横位和枕后位难产者, 经过一般处理, 如充分休息, 改变体位, 人工破膜, 缩宫素点滴调整宫缩后。自然转位顺产者216例, 占14.55%。其中枕横位178例, 占11.99%。枕后位38例, 占2.56%。

2.1.1 镇静剂的应用

于宫口开大3～5cm时, 给予地西泮针10mg, 静脉推注, 使孕妇充分休息, 同时有加速宫口扩张作用。

2.1.2 母体体位协助旋转胎位

利用母体姿势改变纠正胎位异常, 瞩孕妇采取侧卧位, 使胎儿背部重心在宫缩及羊水浮力共同作用下, 向孕妇腹前方向移动, 带动胎头枕部向前旋转至枕前位。左枕横位或左枕后位使孕妇向右侧卧位。即当枕横位或枕后位时, 应让孕妇向对侧卧位, 以期胎儿以最短路径旋转至枕前位。

2.2 各种胎方位转位成功率

1269例枕横位及枕后位经徒手转胎头成功并经阴道分娩者981例, 成功率77.30%, 失败288例, 失败率22.70%。2种胎方位转位成功率比较差异无统计学意义, (χ2=0.94, P>0.05) , 见表2。

2.3 头位难产的预后

头位难产早发现, 及时处理可改变预后, 见表3。

2.3.1 头位难产对母婴的影响

头位难产, 及时发现, 正确处理, 有效地降低了剖宫产率。新生儿预后良好, 重度窒息儿2例, 发生率0.08%, 轻度窒息儿20例, 发生率0.82%, 产后出血28例, 发生率1.14%。

2.3.2 产后出血的原因及预防

由于阴道助产使软产道损伤机率增大。阴道分娩产后, 出血原因主要为软产道裂伤, 其次为宫缩乏力。剖宫产致产后出血原因首要是宫缩乏力性出血, 其次为剖宫产横切口撕裂。产后出血预防为主, 阴道助产及剖宫产时动作忌粗暴。胎儿娩出后, 及时应用缩宫素及卡前列甲酯栓预防宫缩乏力性产后出血。剖宫产时如取头困难, 易采用倒转臀牵引法以免造成子宫切口延长。臀倒转牵引法的母体产后发热及切口撕裂发生率均低于经阴道上推胎头法。

3 讨论

3.1 头位难产

头先露异常引起的难产称为头位难产。头位难产是异常分娩中常见的, 也是最难诊断的。大多数头位难产都需在试产过程中才能确定。早期发现, 正确处理, 可改变母儿预后。

3.2 阴道检查的重要性

阴道检查在头位难产的诊断与处理中具有决定性意义, 一般整个产程中以2～3次为宜。在临产早期, 宫口开大3～5cm时, 胎头无明显重叠与水肿, 颅缝及大、小囟容易辨认, 这时应明确胎位。部分胎位异常可自然转位, 自然转位率13.2%[4]。及早发现胎位异常, 行徒手转胎头术, 时机以宫口开大6～7cm, 先露棘平至棘下1.5cm处, 转位成功率较高。

3.3 早期识别头位难产

头位难产往往由2个或2个以上的分娩因素异常引起。这些因素互为因果, 相互制约。主要因素有骨盆异常, 胎头俯屈不良, 子宫收缩乏力, 头盆不称, 膀胱充盈过度等有可能影响胎头内旋转。胎膜早破是头位难产的早期信号, 应引起足够认识。有难产因素时, 易发生胎膜早破, 胎膜早破与难产互为因果。头盆不称往往导致胎头位置异常, 使胎头通过骨盆的径线增大, 产程延长, 继发宫缩乏力, 形成头位性难产。胎头位置异常是引起头位难产的主要原因, 纠正胎头位置异常应是预防难产的最主要措施。

3.4 头位难产的处理和预防

正确处理持续性枕横位及枕后位是处理头位难产的关键, 产程中始终保持良好的产力是处理胎位异常的关键, 可推动胎头旋转及下降。掌握时机, 徒手转胎头至枕前位, 使胎头以最小径线通过骨盆而娩出, 是降低剖宫产的有效方法。对严重头盆不称及胎头位置异常, 早诊断, 以剖宫产结束分娩。因此, 正确处理头位难产, 可以有效地降低剖宫产率。

摘要：目的 探讨临产早期发现胎方位异常, 适时徒手转胎头, 正确处理头位难产对分娩方式的影响。方法 回顾性分析自2008年1月至2010年12月, 住院分娩发生头位难产的2446例产妇。分析头位难产的病因、发生率、临床特点、处理方法和预后。结果 本文头位难产占头位分娩总数的23.35%, 其中胎方位异常占头位难产的62.39%, 是首要原因。结论 头位难产发生率高, 早发现, 早处理, 可有效地降低剖腹产率。

关键词：头位难产,早处理,降低剖腹产率

参考文献

[1]丰有吉, 沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版, 2008:46～48.

[2]范玲.头位难产早期识别和干预[J].中国实用妇科和产科杂志, 2010, 26 (11) :819～822.

[3]凌萝达, 顾美礼.难产[M].第2版.重庆:重庆出版社, 2001:287.