脊柱转移瘤（精选8篇）
脊柱转移瘤 篇1
脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤, 其原发肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见, 转移部位多见于胸椎 (占60%) , 其次是腰椎 (占30%) , 再次是颈椎 (占10%) [1,2]。由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍, 严重影响患者的日常生活质量。随着CT、MRI与正电子发射断层显像 (PET- CT) 的应用, 使得早期诊断脊柱肿瘤成为可能。在脊椎转移瘤外科治疗观念的完善和技术的日趋成熟下, 手术治疗成为脊柱转移瘤治疗的主要手段之一。
1 手术目的和手术适应证
1.1 手术目的
由于脊柱肿瘤易导致脊髓、神经根、马尾及血管的压迫或破坏, 从而引起难以忍受的疼痛、病理骨折及截瘫等, 造成患者生活质量下降。因此绝大多数手术切除肿瘤的目的是: (1) 缓解疼痛; (2) 保持或恢复神经功能; (3) 保持脊柱的稳定性; (4) 切除肿瘤或肿瘤解压; (5) 原发肿瘤不清时需取病理明确诊断; (6) 提高患者的生存质量。
1.2 手术适应证
脊柱转移瘤的手术适应证一直存在争议。必须根据患者的一般状况, 预期生存时间, 肿瘤的自身特点 (如部位、大小) , 对放疗、化疗的敏感性, 脊柱的稳定性及神经受累状况等进行综合分析和判断。多数学者[3,4]认为, 脊柱转移瘤的一般手术指征包括: (1) 脊柱不稳、畸形和塌陷压迫脊髓、马尾或神经根引起剧烈疼痛和 (或) 神经功能障碍; (2) 原发肿瘤对放疗不敏感; (3) 放疗期前后或放疗期间出现神经功能障碍; (4) 难以忍受的疼痛经保守治疗无效; (5) 肿瘤病灶局限于硬脊膜外生长并且预计生存时间超过3～6个月。
为了选择合理的治疗方案, 在术前对于患者预后的判断非常重要, 因为它决定了对肿瘤采取何种手术方式[5]。Tokuhashi等[6]提出一套对患者术前进行评估的系统, 包括6个指标: (1) 患者的一般状况; (2) 脊柱外的转移灶数目; (3) 椎体转移节段数; (4) 其他主要脏器转移数; (5) 恶性肿瘤的原发灶; (6) 脊髓性瘫痪;每项0～2分, 总分12分。2005年Tokuhashi等[7]又对该系统进行了改良, 将恶性肿瘤的原发灶评估改成0～5分, 总分15分。根据该评分系统, 8分或8分以下患者预期生存时间为6个月或更少, 一般行保守治疗或姑息性手术治疗;9～11分者预期生存时间长于6个月, 一般情况良好, 可采取广泛或边缘性切除肿瘤的手术方式;12分或更高者预期生存时间长于1年, 可采取全脊椎切除的手术方式。2009年Tokuhashi等[8]报道依据此标准对246例患者进行了术前评估, 治疗结果表明:评分在8分或以下的患者预计生存时间与实际生存时间一致性达到85.3%;9～11分患者的生存时间一致性达到73.1%;12～15分患者的生存时间一致性达到95.4%;总一致性达到82.5%。Enkaoua等[9]和Ulmar等[10]等在临床中也证实Tokuhashi的评分系统能够较为准确地判断脊柱转移瘤的预后。
2001年Tomita 等[11]提出脊柱转移瘤的不同治疗目标和外科策略, 他不仅提出哪些患者适合手术治疗, 而且还结合自己的观察提出脊柱转移瘤的术前评分系统, 从而可以依据评分直接决定具体的手术方式。他根据原发肿瘤的恶性程度分级、重要脏器是否转移以及骨 (包括脊柱) 转移情况等3项预后因素来进行综合评分, 总分10分。据此标准, 2～3分者旨在长期局部控制, 可行病灶的广泛或边缘性切除;4～5分者旨在中期局部控制, 可行病灶边缘或病灶内切除;6～7分者旨在短期缓解, 故行姑息性手术;8～10分者禁忌手术, 只能采取对症治疗。Tomita通过量化评估, 给脊柱转移瘤的处理提供了一种比较好的预后和治疗依据, 使脊柱转移瘤的治疗得到了很大发展。虽然手术用于治疗脊柱转移瘤已被大多数医生和患者所接受, 但是Tokuhashi等[8]认为对于手术患者的选择也有一定的局限性。如对于以下患者手术治疗就不是最优的选择: (1) 患者一般状况很差; (2) 预计患者的存活期短于3个月; (3) 对于口服镇痛药有效并且无神经功能障碍; (4) 患者对放疗有效; (5) 患者表现出快速进行性的Frankel's A或Frankel's B级的神经功能障碍。但是这些又是相对的, 所以临床医生在运用时要灵活掌握。
2 手术方式
2.1 姑息减压手术
主要为后路切除椎板以起到减除压力的目的, 也可同时后路重建脊柱的稳定性。主要是应用于肿瘤的晚期患者, 手术目的是缓解疼痛, 预防神经功能恶化。Cho等[12]提出姑息性手术的适应证为:高恶性硬膜外肿瘤引起的神经功能障碍;脊柱严重不稳;放疗后肿瘤继续生长;保守治疗难以控制的疼痛;预期生存时间短于3个月。Tokuhashi等[8]认为姑息性手术也可用于脊柱肿瘤的急诊手术。虽然姑息性手术只是起到减压的作用, 但与传统的放、化疗相比, 手术还是可以给患者带来更大的益处[13]。
2.2 肿瘤切除术
包括病灶内切除和肿瘤的整块切除两种方式。
2.2.1 病灶内切除
指在肿瘤的假包膜或反应区内行肿瘤切除术, 但肿瘤组织切除的不够彻底。常常用于颈椎肿瘤的前路手术, 而对胸椎和腰椎的肿瘤可以施行前路、后路或前后路联合手术[8]。
2.2.2 肿瘤的整块切除术
包括广泛切除和边缘切除。广泛切除手术在肿瘤假包膜或反应区外进行, 将肿瘤连同周围正常组织壳一起切除。边缘切除指手术沿肿瘤的假包膜或反应区切除。Tokuhashi等[8]认为广泛切除术可用于身体一般情况良好, 仅有单个椎体受累且预计生存时间长于1年的患者。
2.3 全脊椎切除术 (total en bloc spondylectomy, TES)
TES指包括受累椎骨在内的整个肿瘤间室的节段性切除。1997年Tomita等[14]报道将TES用于治疗脊柱恶性肿瘤, 他把脊柱解剖分为5区, 根据肿瘤侵犯的区域将肿瘤分为7型。依据此外科分级系统, 对2- 5型肿瘤分级可采用TES, 1和6型为相对适应证, 而7型则禁忌手术。李峰等[15]报道32例胸椎肿瘤患者行TES术后仅2例出现局部复发, 3例术后1年由于重要脏器转移死亡, 其余患者术后均无脊髓、马尾神经损害加重, 无大血管损伤、胸膜破裂及血气胸等并发症发生。术后局部疼痛及放射性痛均得到明显缓解, 神经功能得到恢复。Sundaresan等[16]报道6例行TES者术后1例复发, 术后生存时间超过了30个月, 其中2例超过5年。TES手术突出的缺点是术中出血多、创伤大、耗时长和不能同时在直视下进行, 增加了肿瘤细胞播散种植的机会, 故一些学者提出, TES术前对肿瘤供血血管进行栓塞或术中对手术创面使用生物胶能有效减少术中出血从而可以降低术中并发症的发生[17,18,19]。另外术前栓塞相关血管可以使肿瘤由于缺血而发生坏死, 还可以帮助外科医生在术前了解肿瘤的供血情况及侵犯范围, 有利于提供很好的手术视野使手术顺利进行。
2.4 经皮穿刺椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 和经皮穿刺后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP)
随着脊柱非血管介入技术的发展, PVP被广泛应用于临床[20,21]。PVP适用于:患者一般状况差, 预期生存期短于3个月, 脊柱病理性骨折、塌陷引起的剧烈疼痛。其方法就是在CT引导下经皮向病变椎体内注入骨水泥。它不仅可以增强椎体的强度和稳定性, 还可以防止椎体塌陷和缓解疼痛, 另外骨水泥的热效应还有局部抗肿瘤的作用[22]。Appel等[23]报道应用PVP治疗27例脊柱肿瘤患者, 87%的患者疼痛得到缓解。Dudeney等[24]报道应用PKP治疗55例脊柱肿瘤患者, 100%的患者疼痛得到缓解。骨水泥外渗是手术操作中最常见、最严重的并发症, 但是多数病例不会引起临床症状[25]。
2.5 射频消融术 (radiofrequency ablation, RFA)
RFA应用于脊柱肿瘤的局部介入治疗, 是医学微创观念和现代科技的进展。RFA是在超声、CT 、MRI或内镜引导下, 经皮将电极穿入患者肿瘤部位。在射频消融仪控制下, 通过电极作用于组织产生热效应使肿瘤组织产生不可逆的凝固坏死, 达到治疗的目的。Thanos等[26]指出RFA主要用于不能施行别的手术的脊柱晚期肿瘤患者, 它可以迅速减轻患者疼痛且能杀死肿瘤细胞。另外RFA与PVP联合治疗可增加脊柱稳定性, 提高疗效[27]。Nakatsuka等[27]采用射频消融术加椎体成形术治疗17例恶性肿瘤患者, 术后用直观模拟标度尺 (VAS) 指数对患者进行评定, 其中13例患者术后1周疼痛缓解, VAS显著下降, 肿瘤坏死体积达71%。国内学者王卫国等[28]也报道应用RFA联合PVP治疗18例患者术后1 d VAS评分由8.71降到4.5, 术后1个月降到2.5, 止痛总有效率达到94.4%。这说明RFA联合PVP治疗恶性脊柱转移瘤是可行的。
3 脊柱稳定性重建
脊柱肿瘤切除后, 特别是行全脊椎切除后, 脊柱的稳定性必然下降, 所以要最大限度地重建脊柱的稳定性。近年来重建技术发展很快, 1999年Oda 等[29]研究了对单节段脊柱切除后稳定性重建的5种方式。结果表明:前路内固定加后路多节段经椎弓根内固定 (AMP) 和前路内固定加后路短节段经椎弓根内固定 (ASP) 的方式行前后联合重建脊柱稳定性最佳。效果最差的是单纯后路短节段经椎弓根内固定 (SP) 。此研究为临床重建脊柱稳定性提供了重要参考依据。2005年Akamaru等[30]建议在后路长节段牢固固定的前提下, 前路仅作支撑植骨不宜作坚强固定。2007年Discha等[31]研究表明, 全椎体切除后使用AMP后脊柱的稳定性比完整的脊柱更好。这与Oda等[29]的研究不谋而合, 为临床工作提供了很好的依据和指导。另外重建脊柱稳定性可选用人工椎体、自体髂骨、钢板或骨水泥等, 其使用各具优缺点。而在多种融合技术中复合骨移植一般认为是一种经济实用的植骨方法[19]。
4 小结
综上所述, 脊柱恶性肿瘤近年来并不少见, 严重影响患者的生活质量。选择合适的治疗方法对患者有着非常重要的意义。虽然外科手术能快速缓解脊柱恶性肿瘤患者的疼痛, 减轻神经功能障碍, 但是外科手术也存在一定的风险并且有其相应的并发症。所以临床医生在术前要根据患者的身体综合状况和预期生存时间等把握患者的手术指征, 选择最合适的手术方法。
脑转移瘤的CT表现及鉴别 篇2
（贵州福泉市第一人民医院贵州福泉550500）【摘要】目的：对脑转移瘤患者的CT表现及鉴别进行回顾性分析。方法：通过对2006年 1 月～2011年5月期间我院收治的106例脑转移瘤患者的CT影像进行回顾分析，对CT 诊断结果和鉴别诊断过程中影像学特征和相关规律进行研究。结果：脑转移的发生几率同原发肿瘤发病部位存在一定的联系，脑转移瘤患者的CT 表现及鉴别诊断具有一定的特征性。结论：根据临床实践，CT能够及时的将脑转移瘤进行正确诊断，以减少误诊的发生。【关键词】脑转移瘤；CT 表现；诊断；鉴别诊断【中国分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0031-01 肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。脑转移瘤临床治疗中较为常见，肺癌脑转移是各种恶性肿瘤中占主要部分。通常来说大多数患者脑转移瘤CT表现均有明显的特征，通常有瘤周广泛水肿的现象发生，病症大多处于大脑皮层或皮层下灰白质交界处。就目前基层医院来说，CT是对脑转移瘤检查最为有效的方式之一，必要时配合MRI的使用，效果更为明显。笔者针对2006年以来我院共收治的106例脑转移患者进行临床CT资料对比，分析如下：1 资料与方法1.1 一般资料：106例患者中，男性患者72例，女性患者34例，年龄在32-88岁不等，患者平均年龄为60.5岁。经过CT检查确诊61例为肺癌患者，8例乳腺癌，4例胃癌，2例食道癌，2例黑色素瘤，2例直腸癌，2例腮腺癌。另外25例为原发瘤不明者。患者主要临床表现为：呕吐、恶心、头痛以及语言、肢体、神志意识障碍，患者大多数以呕吐、恶心、头痛为主要临床表现，部分患者伴有语言、肢体、神志意识障碍等。其中，19例患者以脑部作为首发症状，40例患者脑部症状缺乏，47例患者有视乳头水肿现象发生。1.2扫描方法 本组106例患者中，66例患者采用GE-Max640CT扫描机，其余40例采用GE-BrightSpeed螺旋CT扫描机。常规检查以听眦线为基线横断扫描，层间距为5~10mm，层厚为5~10mm，层数为9~16层。其中，12例患者实施一次性增强扫描，其余患者实施平扫后增强，泛影葡胺或碘海醇用量为85~100ml，集团注射或高压注射器注射。2 结果本组106例患者中共检查出转移瘤242个，其中两个以上患者数为97例，单个患者数为9例。2.1检出部位 80例为幕上，17例为幕下，9例幕上幕下均有。242个瘤灶中集中在大脑半球的灰白质交界处207个，其中顶、枕、颞叶处180个，27个为额叶处，其余分布情况为丘脑4个，脑室5个，小脑23个，脑干3个。2.2瘤灶形态平扫：194个呈现类圆形或圆形高密度结节灶，直径范围为1-2cm，44个呈现低密度多形性变化，有瘤内出血迹象，直径为1.5-3.2cm，2个呈现囊性灶，直径大于3cm。增强型扫描：均匀性强化102/242，环状强化27/242，不规则强化109/242，无强化4/242(囊性灶)。2.3瘤周水肿:：本组106例患者中85例患者为Ⅱo一Ⅲo水肿，其中14例Io水肿，7例无水肿。水肿分布以白质为主，大多表现为指压状水肿，产生较明显的占位效应。3 CT表现3.1瘤体 呈大小不等圆形、类圆形病灶影。 平扫呈低密度或略高密度，轮廓尚清楚，其密度改变主要决定于肿瘤细胞成分、肿瘤血供、瘤组织有无坏死、囊变和出血。增强后可均匀强化、环形强化或不规则强化。坏死、囊变以较大者常见，瘤体常可伴有瘤卒中，表现为平扫时实质性肿块内可见更高密度影。 3.2瘤周 脑转移瘤大部分瘤体周边可伴有大片水肿区 ，形态多不规则。 密度均匀，增强扫描无强化，瘤体的大小与水肿范围一般不成正比，而是与原发灶的性质有关，笔者体会肿瘤脑转移瘤体较小者出现瘤体周边水肿的范围多较大。 而大肿瘤，水肿较轻甚至无水肿。3.3占位效应 患者瘤体位于脑室内部或者旁边处，能够有效占据了脑室空间，对脑室等部位造成压迫，使得瘤体受到挤压产生移位。当发生瘤体周边水肿产生转移瘤时，占位效应更加明显，患者也因此产生呕吐、恶心、头痛的现象，严重时导致视物不清或脑膜刺激症状。4讨论脑转移瘤是成年人中容易发生的颅内肿瘤，约占总颅内肿瘤10%-20%。男性患者中以肺癌最为常见，女性患者中以乳腺癌最为常见，儿童患者发病几率不高。按照发生脑转移瘤的发病频率从高到低分别为：肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。少数患者找不到发病原因。大部分患者通过经血转移至脑部，影响患者的脑脊液循环。转移灶主要位于脑内，少数可见于颅骨的脑膜，CT平扫时脑内转移瘤多数为等密度或低密度，少数为高密度，病灶一般呈圆形或类圆形，大多数脑转移瘤能平扫所显示，因绝大多数转移瘤血供丰富，且肿瘤血管允许对比剂渗人肿瘤内部。所以增强扫描能显示更多病灶，使其更为清楚。强化程度决定于肿瘤的细胞类型和血供丰富程度，实质性肿瘤呈均匀强化。而坏死囊变者增强扫描表现为结节状或环状强化，当肿瘤中有出血或坏死液化时会出现不均匀强化。典型的转移瘤并根据患者病史可以较容易做出诊断，通常情况下临床表现为灰白质交界处产生单发或多发性瘤灶，瘤灶呈类圆形或圆形，瘤周为有较明显水肿产生，单发脑转移瘤需同脑膜瘤、胶质瘤进行区分，胶质瘤同转移瘤的CT特征有相似性，临床诊断时存在一定难度，能够根据检查患者有无其他原发肿瘤的情况进行配合鉴别，如果临床表现不是十分明显时，可以进行进一步的穿刺活检定性；此外，脑膜瘤在患者脑外产生，其特性同脑肿瘤相类似，但进行仔细检查可以发现有颅骨改变和脑外肿瘤征象；多发脑转移瘤需同脑脓肿进行鉴别时，脑脓肿产生薄壁环形强化，极易产生感染，通过抗生素治疗疗效明显。笔者认为脑转移瘤可以通过CT表现进行鉴别，一旦原发病灶原因不明者可以通过CT 增强扫描，必要时可以通过穿刺活检或MRI 扫描进行诊断，以减少误诊的发生。参考文献［1］徐进,李立波,孟庆娟. 脑转移瘤的CT表现及鉴别诊断［J］. 中国医药导报. 2010(31)［2］侯荣林,荣阳,李兆丰,陈婷婷,邹学广. 肺癌脑转移瘤的CT表现与病理对照研究［J］. 中国医药导报. 2010(35)［3］朱钧. 脑转移瘤57例的CT诊断与鉴别诊断［J］. 中国社区医师(医学专业半月刊). 2009(11)［4］高保军. 脑转移瘤的CT诊断［J］. 中国现代医生. 2008(10)［5］左元明. 肺癌脑转移瘤32例的CT表现特征［J］. 右江医学. 2008(06)［6］白宝华,李立波. 脑结核瘤与脑转移瘤的CT鉴别诊断［J］. 中国煤炭工业医学杂志. 2008(06)作者简介：赵佑银（1973——），男，汉族，籍贯：贵州省福泉市人 ，学历：本科，职称：主治医师
脊柱转移瘤的手术治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2008年1月广州市珠江医院脊柱外科中心和河南省肿瘤医院共46例脊柱转移瘤且手术治疗的患者,其中男性24例,女性22例。年龄32～75岁,平均47.42岁。其中肺癌13例,乳腺癌11例,甲状腺癌6例,肝癌7例,前列腺癌3例,其他不明原发部位的转移癌6例。发病部位:颈椎13例,胸椎23例,腰椎10例。
1.2 病人手术纳入的标准
根据改良Tokuhashi脊柱评分系统[1]来进行病人的生存期评估,其中生存时间大于3个月的才考虑手术治疗。对于生存时间小于3个月或病人身体状况差,或已出现恶病质的患者排除在手术治疗之外。
1.3 手术治疗方式的选择
结合脊柱WBB评分系统[2],并根据脊柱侵犯的范围,来确定手术范围。对脊柱后半部分破坏为主的病人,多采用后路手术治疗。对以椎体破坏为主的病人则采用前路治疗为主。对单侧椎体及附件破坏的患者采用侧后方入路治疗。
根据原发肿瘤的性质选取合适的内固定方式:对肺癌、肾癌、肝癌等发展迅速,生存期较短的病人多采用单纯减压或简单的后路内固定;对甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌等生存期较长的病人多采用前后路联合内固定。对椎体破坏轻微或多节段破坏的病人则联合采用椎体成形术治疗。
1.4 手术疗效分析
通过手术前后疼痛程度评分(VAS评分)、神经功能评分(Frankel评分)、生存质量评分等标准对所有手术方式进行研究,已确定手术的近期疗效。
1.5 手术并发症分析
对手术时间、术中出血量及术后各种并发症进行统计,确定各种手术的优缺点及适应证。
2 结果
2.1 胸腰椎肿瘤后路椎体成形术手术疗效评定
对所有患者在术后2周、1～3个月内分别采用Score评分来判定手术后疼痛改善情况,并采用对比研究的方法进行数据分析。结果表明:疼痛评分最高减低4分,最低减轻1分,平均减低2.74分。说明手术在缓解该类患者自身疼痛方面具有良好的作用。
对术前神经功能损伤的患者手术前及术后2周及3个月分别采用Frankel评分,其中6例有B级升至C级,8例由C级升至D级,4例由D级升至E级。而提高两个级别的有3例。
2.2 生存质量的分析
对所有患者采用生存质量分析的方法进行术后跟踪调查。所有患者的生活质量显著改善。部分病人术前需要长期服用强效止痛药物,术后改为间断服用止痛药物。部分病人术前需长期卧床,并需要专人护理的,术后可以做到生活自理。且所有病人的精神状况得到不同程度的改善。
2.3 手术并发症
术后脑脊液瘘4例,切口感染1例,骨水泥向椎旁及肺部等渗漏3例,神经损伤症状加重1例。
3 讨论
脊柱转移瘤是指身体其他组织器官的恶性肿瘤如肝癌、肺癌、肾癌、前列腺癌等通过血液系统、淋巴系统及局部扩散等方式而形成的脊柱恶性肿瘤,是恶性肿瘤晚期全身转移的一个表现。脊柱转移瘤的彻底切除并不能达到根治的目的,也不能延长病人的寿命,因此它属于姑息性治疗。但手术治疗对该类病人有重要的意义,手术治疗的的目的主要有[3]:(1)改善病人的生活质量。(2)稳定脊柱,缓解病人的疼痛。(3)切除肿瘤,解除脊髓压迫,预防或治疗肢体瘫痪。因此只要身体条件允许,脊柱转移瘤的病人就应该采用积极的手术干预措施。
脊柱转移瘤患者常常表现为顽固性疼痛,而引起疼痛的原因有以下三种:局部疼痛、脊柱轴向疼痛以及根性疼痛。局部疼痛较为恒定,运动后不加剧,休息后也不能得到缓解。影像学检查经常发现椎体膨大,没有椎体塌陷或变形的表现。这种疼痛与肿瘤对椎体周围骨膜的牵张作用有关。脊柱轴向疼痛是由于脊柱结构异常、失稳而引发的机械性疼痛。这种疼痛运动或劳累后加剧,休息后缓解。影像学检查经常发现椎体塌陷和(或)脊柱畸形。对于轴向脊柱疼痛的患者,放疗不能减轻症状。根性疼痛与肿瘤压迫神经根有关,这种疼痛通常是恒定的,常伴有感觉减退。手术通过椎体肿瘤切除、椎管减压及适当的内固定等方式可有效解除引起患者疼痛的三个因素。
手术方式的选取应根据肿瘤侵犯的部位,即根据WBB分区来确定手术入路及内固定方式。如果肿瘤侵犯脊柱附件,手术则采用后侧入路;肿瘤侵犯椎体等前方结构,则采用前侧入路;肿瘤侵犯脊柱的一侧椎体及附件,手术则采用侧方入路;全椎体侵犯则需一期或分期采用前后路进行肿瘤切除。对于椎体破坏的病人多采用前路锥体重建及钢板、钉棒等内固定;椎体附件破坏的病人多采用后路椎弓根内固定系统固定。对于全椎体破坏的病人则需进行360。内固定。
由于肿瘤属于全身性疾病,因此脊柱转移瘤的手术干预仅起到稳定脊柱、预防和缓解脊髓损伤及缓解疼痛的目的,并为进一步的综合治疗措施赢得时间。术后全身应用适当的化疗药物才能达到最终延长病人生存期的目的,同时必要的放疗可以达到延缓肿瘤复发的作用。目前免疫治疗、肿瘤的靶向治疗等也为该类疾病的治疗提供了更为广阔的空间和良好的前景。总之,只有通过以手术为主的综合干预措施,才能达到最终提高病人的生存时间、延长病人的生存期的目的。
参考文献
[1]Tokuhashi Y,Matsuzaki H,Oda H,et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis[J].Spine, 2005,30(19):2186-2191.
[2]Boriani S,Biagini R,De Iure F,Bandiera S,Di Fiore M,Bandello L, Malaguti MC,Picci P,Bacchini P.Resection surgery in the treatment of vertebral minors[J].Chir Organi Mov,1998,83( 1-2) :53-64.
[3]Kowalczyk P,Zakrzewska A,Marchel A.Surgical treatment of thoracic spinal tumours[J].Neurol Neurochir Pol,2007,41(4):315-320.
[4]Feiz-Erfan I,Rhines LD,Weinberg JS.The role of surgery in the man- agement of metastatic spinal tumors[J].Semin Oncol,2008,35(2):108- 117.
脊柱转移瘤 篇4
1 胸腔镜辅助外科手术
1. 1概述及适应证胸腔镜辅助外科手术 ( video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 是一种利用电视技术和内镜技术相结合而产生的微创外科技术。20世纪初,瑞典医生Jacobaeus开始使用内窥镜来诊断和治疗肺结核胸膜黏连并得到推广[6]。1996年Rosenthal等[7]首次将VATS用于胸椎转移癌患者的前路减压内固定,减少开胸手术带来的创伤和并发症,获得了良好的手术效果。与传统开胸手术相比,腔镜手术主要有以下优点: a) 手术瘢痕明显减小,外表美观; b) 手术创伤小,出血量少,对人体各组织、器官正常功能干扰相对较小,并发症少; c) 手术视野佳,可观察胸腔全貌,并且具有放大效果,使术野较肉眼更清楚,便于分离操作; d) 术后疼痛轻,术后恢复快,可以使患者早期恢复活动,避免长期卧床引起的并发症等[5,8,9]。
其适应证与传统开胸手术相当,即适用于侵犯脊椎前中柱、局限于椎体内的病灶,部分不能耐受传统开胸手术的转移瘤患者亦可选用。其绝对禁忌证包括: 不能耐受单肺通气或者对侧全肺切除者; 1秒用力呼吸容积小于50% ; 严重的胸膜黏连或者肥厚性胸膜炎患者; 呼吸功能不全或呼衰的患者; 胸腔内积脓或严重感染者; 既往开胸手术失败者; 不能耐受麻醉和手术者等[10,11,12]。
1. 2手术操作患者取侧卧位,椎体破坏严重或有软组织包块的一侧向上。根据椎体病变位置不同,所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。a) 操作切口: T1 ~ 5选在相对应的病椎或高于病椎一个肋间隙的腋中线( 腋窝内) 处, T6 ~ 12选在比病椎高一个或两个肋间隙的腋后线。传统的切口为1 ~ 2 cm的小切口。b) 光源切口: T1 ~ 5选在比操作切口高一个肋间隙的腋前线处,T6 ~ 12选在比操作切口高两个肋间隙的腋中线处做1 cm皮肤切口。c) 吸引切口: T1 ~ 5选在比操作切口低两个肋间隙的腋中线处; T6 ~ 12选在比操作切口低一个或两个肋间隙的腋后线处做1 cm的皮肤切口。术者可在电视胸腔镜下探查病椎及其上下椎体和椎间盘,并通过操作切口可完成患椎的活检、切除、脊髓减压、植骨、内固定等操作[11]。
1. 3临床应用胸腔镜能够在屏幕上清晰地显露整个胸椎,并可纯腔镜下完成患椎的次全切除、减压、内固定和重建等技术,从而达到微创治疗的目的。Sasani等[13]报道了对6例T5 ~ 11胸椎转移瘤的患者采用腔镜进行肿瘤切除、脊髓减压、椎体重建内固定,手术平均时间185 min,平均出血330 m L,平均住院时间6. 5 d,术后VAS疼痛及Oswestry评分均明显改善。Le Huec等[14]改良了胸腔镜工作通道入路,通过胸骨柄上方和第二肋下缘入路,充分暴露T1 ~ 3椎体,对2例颈胸椎交界处转移瘤的患者采用改良的方法切除病变椎体并取得满意的效果。
1. 4并发症胸腔镜手术的并发症类似于开胸手术,常见有: 暂时性肋间神经痛、术中术后大出血( 大于2 000 m L) 、肺不张、气胸、血胸、乳糜胸、胸腔或内脏结构损伤( 如膈肌或肺损伤) 、神经并发症、脑脊液漏、脊柱不稳等[11,15,16]。术者应严格把握手术指证,熟练掌握操作技术,充分评估患者病情及完善相关术前准备,可有效地预防和处理围手术期并发症,使并发症的发生及危害降到最低。
2 小切口脊柱手术
2. 1概念及适应证由于腔镜手术器械昂贵、技术含量高、 操作难度大、学习曲线陡峭导致手术时间过长、术中并发症难以处理等制约因素,目前尚未广泛应用于临床。为克服上述缺点,脊柱外科医生改良了传统的腔镜手术,将切口稍微延长成为微创入路脊柱手术,并取得一定的临床疗效[17,18]。 其适用于经胸腔、腹腔进行椎体前路手术的病例,如椎体病灶或脊髓受压( 包括结核、肿瘤、骨折等) 的病灶清除、减压以及脊柱前路稳定性的重建。曾接受过开胸、开腹手术导致胸膜、腹膜重度黏连者,患有严重的心肺疾病,凝血功能障碍及完全不能耐受手术者是该手术的禁忌证[18]。
2. 2手术操作患者取侧卧位,上胸段右侧开胸,胸腰段则从左侧,对侧单肺通气,打开胸腔,将肺向内侧牵拉,暴露胸椎病变。肿瘤位于胸腰段时可切开膈肌,胸腹联合小切口完成或在胸腔和腹腔外完成手术。L3 ~ 4病变从左侧进入腹膜后,皮肤切口4 ~ 6 cm,切开腹肌,推开腹膜进入腹膜后,宽拉钩牵开充分暴露腰大肌起点,保护输尿管、髂腹下和髂腹股沟神经,切开部分腰大肌起点,暴露腰椎,首先结扎和切断椎体横动脉,在切除椎体肿瘤前先切除椎体上下椎间盘直至终板,然后切除椎体肿瘤,进行前路钢板或钉棒系统固定重建稳定性[17,18,19]。
2. 3临床应用Payer等[17]报道了37例前路小切口脊柱微创手术,其中11例为椎体肿瘤( 包括8例椎体转移瘤、2例多发性骨髓瘤和1例动脉瘤样骨囊肿) ,11例肿瘤患者平均出血711 m L,术后患者神经功能显著改善,术后效果较为满意。Massicotte等[18]对10例脊柱转移癌患者采小切口脊柱微创手术进行脊柱减压和内固定,术中平均出血335 m L, 术后给予脊柱立体定向放疗7 d左右,术后患者疼痛、生活质量、神经功能均显著改善。
2. 4并发症微创入路脊柱手术虽有切口小、创伤小、住院时间短等微创优势,其并发症类型与开放手术基本相同,常见有: 术中损伤椎前血管和神经、手术损伤脊髓引起的神经功能障碍或截瘫脊柱不稳、硬脑膜或脑脊液漏、肿瘤复发、术后伤口感染不愈、金属材料相关并发症等[19,20]。根据手术的部位存在特定的并发症,如胸椎手术时可见术后暂时性肋间神经痛、气胸、血胸、乳糜胸、肺炎、肺不张、膈肌及纵膈损伤等并发症[20],腰椎手术则可能出现腹外疝、腹膜炎、腹膜黏连、腹腔血肿、肠梗阻、脏器损伤( 如胃肠道、输尿管、膀胱等) 、尿潴留、术后感染等并发症。
3 经皮穿刺椎体成形术( pereutaneous vertebroplasty,PVP) 和 后凸成形术( percutaneous kyphoplasty,PKP)
3. 1概述及适应证PVP是采用经皮穿刺经椎弓根途径的方法将骨水泥直接注射到病变椎体内,利用骨水泥重塑椎体形态,增强椎体的强度,使病变椎体维持或恢复稳定性,重塑椎体的生理功能。1987年Galibert等[21]首次报道使用经皮椎体成形术治疗C2椎体侵袭性血管瘤案例,取得了良好的疗效。自此PVP广泛的应用于各种脊柱转移瘤引发的脊柱压缩性骨折[22,23]。但该术的缺点是不能恢复椎体高度和纠正脊柱后凸畸形及较高的骨水泥渗漏率,文献报道约为30% ~ 67%[24]。1994年Reiley等在PVP的基础上采用球囊扩张来纠正后凸畸形的方法,称为PKP,于1998年正式应用于临床。该手术比PVP能较大程度地恢复骨折椎体的高度,利用经皮穿刺将一种可膨胀球囊置入塌陷的椎体,通过球囊的扩张抬升终板,恢复椎体的高度,矫正后凸畸形,并在椎体内形成一个四周为骨壳的空腔,在较低压力下灌注高粘滞的骨水泥,降低了骨水泥渗漏的发生率,文献报道约为8. 6%[25]。 PVP及PKP主要适用于转移瘤破坏椎体引起局部剧烈疼痛和椎体病理性压缩骨折,但对多发的脊椎转移癌引起的疼痛则效果较差。患有凝血功能障碍、椎体感染、显影剂过敏、椎体骨折或病变压迫脊髓导致截瘫等为其禁忌证。
3. 2手术操作PVP操作与PKP基本相似,患者取俯卧位, 手术在C型臂机或CT监视下,经皮穿刺经椎弓根或椎弓根旁途径将可膨胀球囊置入塌陷的椎体,通过球囊的扩张抬升终板,恢复椎体的高度,矫正后凸畸形,并在椎体内形成一个空腔,在较低压力下灌注高粘滞的骨水泥,充填固定并强化椎体。在T5 ~ 12常采用经椎弓根旁途径,即经椎弓根与肋骨头间途径置人球囊,进针点位于横突和上关节突交界处,在肋横关节间稍高于椎弓根外侧壁; 在T10L5可采用经椎弓根途径, 进针点位于椎弓根影外上方,左侧10点钟,右侧2点钟位置, 可有效地避免血管神经损伤,防止填充剂向椎旁渗漏。
3. 3临床应用PVP和PKP在治疗脊柱转移瘤引起的疼痛方面疗效显著,其安全性也被临床医生所认可,因此这两种手段亦被作为脊柱转移瘤的姑息治疗方案被广泛应用[26]。 Fourney等[27]对顽固性腰背痛的21例多发性骨髓瘤和35例脊柱转移瘤患者的97个椎体进行了椎体成形术( PVP65个,PKP 32个) ,结果表明84% 的患者疼痛显著缓解或消失, 止痛效果超过1年。Sun等[28]报道了32名脊柱转移瘤的患者接受PVP治疗,97% ( 31/32) 的患者在治疗后1 d、1周时疼痛缓解,86. 7% ( 26/30) 的在治疗后1个月疼痛缓解,82. 3% ( 24 /29) 的患者在治疗后3个月疼痛缓解,76. 9% ( 20 /26) 在治疗后半年内疼痛缓解。由于这两种方法属姑息疗法,杀灭肿瘤细胞的作用有限,亦不能同时治疗椎体周围的组织病变, 因而,有学者试将PVP或PKP与125Ⅰ粒子植入联合应用,在缓解疼痛及提高脊柱稳定性的同时,尚可以对病变椎体及周围病灶进行组织间近距离放射治疗,并取得一定的效果[29]。
3. 4并发症PVP及PKP最常见的并发症为骨水泥漏。椎体转移瘤的骨水泥渗漏可发生在任何部位,常见的渗漏部位有椎管内硬膜外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎间盘内及椎旁静脉丛。大多数情况下,少量骨水泥渗漏多无严重不良后果,但较多渗漏可导致神经根痛、椎管受压及肺栓塞等较严重并发症。除此之外,其他并发症还包括肋骨和椎体附件骨折、 骨水泥植入综合征、感染、出血和穿刺部位血肿形成等[30]。
4 射频消融术
4. 1概述及适应证射频消融术是近年开展的肿瘤微创治疗新技术,已逐步用于治疗脊柱椎体肿瘤。射频消融能明显缓解脊柱转移瘤引起的疼痛,其作用机制在于热破坏了骨膜、骨皮质和肿瘤组织内神经末梢,另外肿瘤细胞坏死产生肿瘤坏死因子-α 和白介素,抑制了破骨细胞活性[31]。射频消融的适应证是对脊柱转移癌患者引起的疼痛进行姑息治疗,肿瘤距离脊髓1 cm以内的患者为其禁忌。
4. 2临床疗效射频消融对脊柱转移癌患者有显著疗效, 尤其在减轻脊柱转移瘤患者的疼痛方面已得到多数学者的证实[32,33]。目前有许 多研究者 将目光转 向射频消 融与PVP、PKP联合治疗的治疗效果上。胡继红等[34,35]分别对12例和8例无法手术切除的椎体转移瘤患者进行RFA术和PVP,术后患者VAS评分明显降低,效果较为满意。王卫国等[36]对226例患者进行回顾性分析,其中RFA联合PVP 105例,行单纯PVP 121例,比较发现,术后患者疼痛均缓解明显,两组术后疗效对比分析无统计学差异,但射频清融术联合PVP组骨水泥外漏发病率明显低于少于单纯射频消融术组。
5 其他微创技术
经皮椎弓根螺钉固定术( percutaneous pedicle screw fixation,SSPF) 作为新兴的脊柱内固定微创技术,目前亦应用于椎体转移癌的治疗上,主要适用于体质差、无法耐受常规开放椎弓根螺钉内固定手术且没有脊髓和神经根压迫但存在严重脊柱不稳的患者。Kim等[37]对16例脊柱转移瘤引起病理性骨折的患者行经SSPF术,术后4 ~ 7 d所有患者均可站立行走,术后VAS评分从( 8. 2 ± 1. 8) 分降到( 3. 8 ± 2. 0) 分,步行功能得到明显改善。Gasbarrini等[38]对187例患者 ( 其中54例脊柱肿瘤中包含22例脊柱转移瘤) 采用微创经椎弓根螺钉固定术,肿瘤组患者术后疼痛得以显著改善,取得满意的临床效果。
近年来影像学和更细的探针及氩气、氦气冻融技术的结合应用和发展,经皮冷冻消融术也成为一种治疗脊柱转移癌的微创技术。Masala等[39]报告1例胆管癌多发转移至肝脏及L2椎体的患者,行化疗及放疗后仍有持续背痛,使用经皮冷冻消融术及椎体成形术治疗L2椎体转移灶,术后VAS评分由8分降至3分,取得满意效果。Callstrom等[40]报道了应用经皮冷冻治疗61例不愿接受放疗、手术等传统治疗或其疗效不满意的有严重疼痛的骨转移瘤,其中6例脊柱转移癌患者术后疼痛均明显缓解。
血管栓塞术也作为一种微创技术应用于脊柱转移瘤患者,其可以经动脉插管亦也可经皮穿刺进行操作。起初其主要应用于脊柱转移癌在外科开放手术前进行栓塞,从而减少术中出血。Truumees等[41]认为60% 的脊柱转移瘤富含血供,经动脉插管的栓塞术可以减少术中出血的风险。目前对于部分无法耐受手术的脊柱转移癌患者,血管栓塞术尝试作为一种局 部控制肿 瘤、缓解疼痛 症状的姑 息治疗手 段。 Koike等[42]对脊柱转移癌的患者进行动脉插管化疗及血管栓塞术,75% 的肿瘤血供得以阻断,发现血供阻断的程度与疼痛的缓解呈正相关性,从而认为血管栓塞术也是一种缓解脊柱转移癌疼痛的姑息治疗手段。
6 展望
脊柱转移瘤 篇5
1资料与方法
1.1一般资料:入组条件:2015年1月至2016年3月江苏大学附属医院放疗科收治的脊柱转移瘤患者,均经外科评价无手术指征,有较好的体力状态,脊柱转移瘤累计椎体不超过2个,转移灶与脊髓距离>5 mm。共25例,其中男13例,女12例,年龄46~92岁,其中肺癌14例,乳腺癌4例,食管癌3例,肝癌2例,黑色素瘤1例,前列腺癌1例。椎体转移灶均经ECT、CT或MRI确诊。临床表现出不同程度的骨痛,以中重度疼痛为主,部分有肢体活动或感觉障碍。放疗开始后随访,每4~6周1次,随访时间4~17个月,中位时间10个月。所有患者签知情同意书。
1.2方法
1.2.1放射治疗:采用Varian True Beam STX直线加速器,体膜固定,仰卧位,CT模拟机定位,Eclipse治疗计划系统,6MVX线等中心照射,九野调强,每次剂量6~8 Gy,3~5次/周,总剂量24~30 Gy。放疗期间辅以激素及脱水、止痛、破骨细胞抑制剂等治疗。全部完成放疗。
1.2.2观察指标
1.2.2.1疼痛判定标准:疼痛分级采用数字评分量表(NRS),0分为无痛;1~3分为轻度疼痛,表现为疼痛可忍受,可正常工作,睡眠不影响;4~6分为中度疼痛,表现为疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,需要镇痛药;7~10分为重度疼痛,表现为疼痛剧烈,睡眠严重受干扰,需要麻醉性药物。
1.2.2.2体力状况ECOG评分:0级:活动能力完全正常,与起病前无差异;Ⅰ级:能自由走动及从事轻体力活动,但不能从事较重的体力活动;Ⅱ级:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动;Ⅲ级:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅;Ⅳ级:卧床不起,生活不能自理。
1.2.2.3骨转移灶观察:治疗前1周及治疗后4周检查X线或CT、MRI、骨扫描,后每3个月复查1次。
1.3疗效评价
1.3.1近期疗效评定:根据NRPS评分分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD),总有效率为CR+PR。在不增加麻醉止痛药的情况下,完全缓解(CR):病变脊柱NRPS评分为0分;部分缓解(PR):病变脊柱NRPS评分减少≥3分;稳定(SD):病变脊柱NRPS评分变化浮动在2分内;进展(PD):病变脊柱NRPS评分增加≥3分;完全或部分缓解疼痛但其他脊柱疼痛进展亦视为无效,治疗前和治疗中及结束时各评价1次,随访率100%。
1.3.2体力状况改善:显效≥2个级差;有效>1个级差;无效<1个级差或不变或加剧。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/全部病例数×100%。
1.3.3骨病灶疗效判定标准:CR为病灶完全消失至少4周,PR为溶骨性病灶的体积部分缩减或溶骨性病灶的钙化或肿瘤病灶的密度减少至少4周,SD为骨病灶无改变,PD为病灶增大或出现新病灶。
1.4不良反应:采用肿瘤放疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)的急性放射损伤分级标准评定急性放射损伤。
1.5统计学方法:数据采用统计描述。
2结果
2.1近期疗效:治疗起效时间为3~28 d,中位时间10 d。止痛效果:CR 3例,PR 18例,SD 3例,PD 1例,总有效率84%(21/25)。体力状况改善:显效2例,有效20例,无效3例,总有效率88%(22/25)。骨转移灶疗效:治疗组CR 2例,PR 18例,SD 3例,PD 2例,总有效率80%(20/25)。
2.2不良反应:5例出现乏力,3周后症状消失;6例1~2度骨髓抑制,以白细胞减少为主;1例放射性肺炎。这些不良反应在经对症处理后,对生理功能及生活质量的影响较小,患者均能顺利完成放疗。
3讨论
晚期肿瘤患者的疼痛普遍存在,其中骨转移引起的疼痛占重要比例[2]。脊柱转移瘤患者常出现骨痛及相应的功能障碍,其机制可能是肿瘤细胞释放TNF、IL-1等细胞因子激活破骨细胞,抑制成骨细胞活性,刺激神经受体,导致病理性骨折、脊髓压迫、神经受体受压引起的疼痛[3]。目前主要的姑息疗法包括局部放疗、双膦酸盐治疗、化疗。放疗对骨转移癌的止痛有效率高,可达80%~90%,尤以近期止痛效果显著,作用持久[4]。可能由于放疗后病灶退缩,减轻骨膜和骨髓腔压力,或是电离辐射对骨组织的细胞毒作用,影响神经末稍去极化,干扰疼痛信号的传导。配合适量激素及甘露醇,止痛效果更佳。放疗还可防治病理性骨折及脊髓压迫的发生,控制局部肿瘤进展,提高患者生存质量[5]。至今脊柱转移的放疗方法在照射体积、照射剂量、分次剂量等缺乏统一模式。很多专家在传统外照射分割放疗模式与短疗程、大分割治疗方式方面做了大量比较,如肿瘤疼痛缓解、局部控制率、总生存率,其结果各有优势。本研究发现SBRT的疗程短,疼痛缓解、体力改善、骨病灶治疗疗效确切,不良反应较轻,不足之处在于样本量较小,随访时间短,晚期放射损伤和生存率等有待观察。SBRT是一种较为理想的治疗技术,必将在未来椎体转移瘤的治疗领域中发挥更重要的作用。
摘要：目的 探讨局部脊柱转移瘤放疗的疗效及不良反应。方法 25例局部脊柱转移瘤患者进行SBRT,观察近期疗效及不良反应。结果疼痛缓解总有效率84%,体力改善总有效率88%,骨病灶疗效总有效率80%,无严重不良反应发生。结论 SBRT治疗脊柱转移瘤能有效缓解疼痛,提高生存质量。
关键词：脊柱转移瘤,立体定向放疗,疼痛缓解
参考文献
[1]Crabtree TD,Puri V,Robinson C,et al.Analysis of first recurrence and survival in patients with stage I non-small cell lung cancer treated with surgical resection or stereotactic radiation therapy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(4):1183-1191.
[2]Namukwaya E,Leng M,Downing J,et al.Cancer Pain anagement in Resource-Limited Settings:A Practice Review[J].Pain Res Treat,2011(2):393-404.
[3]Goblirsch M,Lynch C,Mathews W,et al.Radioation treatment decreases bone cancer pain through direct effect on tumor cells[J].Radiat Res,2005,164(4 Pt):400-408.
[4]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2007:1191-1198.
脊柱转移瘤 篇6
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者30例, 男20例, 女10例, 年龄33～52岁, 中位年龄43岁。其中在其他部位找到原发恶性肿瘤并证实26例, 其中肺癌10例, 乳腺癌6例, 肝癌3例, 前列腺癌、胃癌及直肠癌各2例, 胃癌1例。
1.2 检查方法
使用螺旋CT机为德国西门子SOMATOM Balance型, 扫描方法和条件同常规脊柱扫描, 用骨窗观察骨结构, 软组织窗观察脊髓和软组织肿块。30例作CT扫描检查, 其中20例作脊柱正侧位X线DR片检查。
2 CT表现
30例患者中多个椎体破坏26例, 单个椎体破坏4例, 骨转移瘤按骨质破坏的类型分为3类。 (1) 溶骨型22例:为溶骨性破坏, 破坏往往较完全, 椎体的骨破坏灶内可见少量残留碎骨片。破坏灶一般位于椎体中部的松骨质内, 表现为不规则形或类圆形低密度影, 边缘不规则, 并易向周围发展破坏骨皮质, 骨破坏灶位于椎体后半部者多于前半部。此型以肺癌转移最多见, 其次为肝癌、乳腺癌等。 (2) 成骨型4例:少见, 成骨型破坏表现为斑片状、结节状或整个椎体的骨质密度均匀, 一致增高, 此型以鼻咽癌和前列腺癌常见, 其次为乳腺癌等。 (3) 混合型4例:少见, 为成骨与溶骨性破坏同时存在, 其CT表现形式多样, 可表现为同一病灶内成骨与溶骨性破坏同时存在;也可表现为一处病灶为溶骨性破坏而另1处为成骨性破坏;还可表现为一处病灶为溶骨或成骨性破坏, 而另1处为溶骨与成骨性破坏同时存在。此型主要见于乳腺癌、鼻咽癌和肺癌。
30例患者75%伴有附件破坏, 以溶骨性破坏最常见, 单侧多于双侧, 多发生于椎弓根和横突, 棘突少见。所有患者与病变邻近的椎间盘表现正常, 定位片示椎间隙无狭窄。少数患者可有椎管内侵犯和椎体的病理性压缩性骨折。
3讨论
恶性肿瘤骨转移率很高, 有报道达70%以上, 且以肺癌、乳腺癌、前列腺癌常见[1]。骨转移以脊柱转移最为常见, 以大面积溶骨性破坏为主, 易发生在椎体中后部, 容易侵犯附件, 很少累及椎间盘, 可以见到软组织肿块, 多数可找到原发灶。
脊椎骨髓瘤以椎体多灶性、小片状、虫蚀样骨破坏为主, 常伴有骨质疏松, 晚期才破坏椎弓根[2]。脊椎结核主要累及椎体中前部, 且易直接侵犯椎间盘, 此外椎旁寒性脓肿与转移瘤的软组织肿块从密度、形态、分布方面差异明显, 故CT上区分不难。对于病理性骨折、创伤性压缩及老年性退变压缩因CT上差异明显, 故易鉴别。
综上所述, 螺旋CT扫描为诊断脊柱转移瘤较为理想的方法。
参考文献
[1]王云釗.骨放射诊断学[M].北京:北京大学医学部出版社, 2008:271.
脊柱转移瘤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2004年12月-2011年6月收治的转移瘤导致脊柱压缩性骨折患者42例, 其中男17例, 女25例;年龄36~71岁, 平均59岁。肿瘤原发灶:乳腺癌14例, 肺癌11例, 结肠癌5例, 前列腺癌8例, 甲状腺癌1例, 原发灶不明确3例。脊柱压缩性骨折的分布部位:颈椎7例, 胸椎20例, 腰椎14例, 胸、腰椎均有骨折1例。伴有身体其他部位转移10例。按照随机数字表法将所有患者分为保守组18例和微创组24例, 入组患者预计生存期均超过3个月。所有患者影像学检查均有椎体病理性骨折表现。两组患者的年龄、性别、骨折部位及严重程度比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
保守组采取卧床休息并进行高枕体位复位, 同时采用双磷酸盐治疗, 必要时应用止痛药物缓解疼痛症状, 卧床期间加强整体翻身、拍背、营养支持, 积极预防长期卧床可能带来的如褥疮、坠积性肺炎、血栓形成等并发症。微创组采用PVP或PKP治疗。PVP组:局麻后, 在C型臂X线机下定位, 将骨穿刺针经过椎弓根穿刺至椎体内, 注入造影剂, 检查无漏出后, 将骨水泥注入椎体内, 当椎体骨折高度基本恢复正常后转动导管, 待骨水泥凝结后将导管拔出。PKP组:麻醉、穿刺方法与PVP组相同, 在装入导针后安装球囊, 通过压力将病椎椎体左右撑开, 在C型臂X线机透视下进行高度恢复, 完成后将球囊取出, 将骨水泥注入病椎体内。
1.3 观察指标
患者术前与术后的疼痛采用NRS评分, 生存质量采用标准KPS评分, 脊柱椎体恢复指标采用Cobb角测量衡量。另外患者并发症、肿瘤病情进展情况也纳入疗效评价范畴。所有患者通过电话或来医院随访, 随访时间12个月。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
保守组和微创组治疗前后NRS评分、KPS评分均有明显改善, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组治疗后Cobb角均改善, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。保守组卧床时间为 (60.0±11.4) d, PVP组为 (2.8±0.9) d, PKP组为 (3.1±1.2) d, 微创组的卧床时间均明显短于保守组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。保守组出现并发症6例 (33.3%) , 经相应对症治疗后好转。PVP组出现3例 (21.4%) , PKP组1例 (10.0%) , 两组并发症发生率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。6个月内患者肿瘤病情进展情况:保守组进展4例, 微创组病情进展3例, 两组间无明显差异 (P>0.05) 。所有患者术后生存时间超过半年, 2例因肿瘤转移和播散死亡。
3 讨论
随着肿瘤患者生存期的不断延长, 远处转移发生率也相应增高, 骨骼是仅次于肺脏、肝脏的常见转移部位, 脊柱又是骨转移中最常见的部位。在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌等肿瘤中尤为多见[3]。其中胸腰椎较多, 颈骶椎稍次, 而由于胸椎的结构及生理特点更易出现神经受压、畸形等并发症。
肿瘤骨转移在临床上主要表现为顽固性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等, 转移瘤在脊柱上常侵犯的部位为椎体后方和椎弓根, 对脊柱的稳定性影响较大, 更易出现病理性骨折和畸形, 在临床上可以导致严重的疼痛和脊髓神经受压等症状[4,5]。对患者的生存质量产生很大的影响, 从而影响患者的生存期。目前脊柱转移瘤的治疗手段繁多, 主要有:止痛药物治疗, 多为口服或贴剂药物, 治疗方便但容易产生依赖性和耐药性, 可作为重要的辅助治疗手段[6]。放化疗可预防骨转移及其并发症的产生, 对已发生的骨质破坏效果甚微, 且疗程长见效慢, 副反应如骨髓抑制等较为严重[7]。双磷酸盐类药物如唑来磷酸等药物不仅证实有抗骨质吸收作用, 还能预防骨转移的发生, 目前在乳腺癌、非小细胞肺癌的辅助治疗中应用非常广泛[8]。放射性核素治疗是一种内照射治疗, 通过放射性核素如Sm、Sr等在病灶区持续性发射射线照射, 抑制肿瘤生长、疼痛介质的分泌, 从而达到控制病灶缓解疼痛的目的。而外科治疗手段目前争议很大, 而对于手术的选择, 目前存在两种相反意见, 一种认为发生骨转移的肿瘤属于晚期患者, 手术创伤有可能加重疾病进程, 并影响患者抗肿瘤治疗的应用, 并不能明显改善生存质量, 因而不主张手术治疗。另一种认为由于骨折造成脊髓压迫, 应当及早减压, 稳定脊柱, 防治脊髓受压损伤, 引起患者瘫痪, 降低患者生存质量。对肿瘤患者来说, 手术耐受差、并发症多、对肿瘤综合治疗有负面影响等原因都限制了外科手术的施行[9,10]。微创技术具有创伤小、疗效显著、并发症少等优势, 多数发生骨转移瘤的肿瘤晚期患者均可以耐受, 目前已逐渐成为脊柱转移瘤的重要治疗手段。常用的微创治疗方法主要有经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术。
西宁地区海拔2260米, 居民生理机能普遍受到高原气候的影响。首先高原的低压低氧状态导致骨折区氧供不足, 骨折区内矿物质的析出和沉积速度明显减慢, 导致骨折愈合时间延长, 保守治疗患者卧床时间延长, 增加并发症发生的几率。气候干燥使长期卧床患者呼吸道感染可能性大大提高。红细胞与血红蛋白水平升高导致血液黏稠度增加, 血流速度减慢、血液淤积和停滞, 低氧还可使毛细血管上皮发生损伤, 造成血小板凝集。据观察保守治疗长期卧床患者凝血功能亢进, 血栓发生率增高, 从而造成下肢静脉血栓形成一系列并发症。西宁地区的脊柱压缩性骨折采取保守治疗的患者并发症更多, 生存质量更低, 而微创治疗能够为西宁地区的患者带来更好的疗效, 更轻微的并发症, 更高的生存质量, 在临床应用上有更多优势。
对脊柱转移瘤导致脊柱压缩性骨折的患者来说, 缓解疼痛、改善生活质量是首要治疗目标。本研究中, 微创组的KPS评分、NRS评分及Cobb角的改善明显优于保守组, 患者生活质量明显得到提高, 就并发症来说, 注入骨水泥时的压力越大, 容易发生骨水泥渗漏, 微创组并发症为骨水泥渗漏和感染, 其发生率低且治愈迅速, 对患者生存质量及肿瘤进一步治疗影响小;而保守组并发症多为肺部感染、压疮、泌尿系感染等发生率较高, 且患者卧床时间长, 对患者一般状况、免疫功能甚至心情都有不利的影响。从远期来看, 微创治疗与保守治疗相比并未导致患者远处转移率增高、病情进展。对患者长期生存带来不利影响可能与其创伤小、恢复快有关。本研究提示, 在脊柱转移瘤导致脊柱压缩性骨折的治疗手段中, 微创治疗疗效优于保守治疗, 卧床时间短, 能够较早提高患者生存质量, 且并发症少、影响小, 对远期生存影响不劣于保守治疗, 患者最终能从治疗中获益。
参考文献
[1]Tatsui H, Onomura T, Morishita S, et al.Survival rates of patients with metastatic spinal cancer after scintigraphic detection of abnormal radioactive accumulation[J].Spine, 1996, 21 (18) :2143-2148.
[2]Shiue K, Sahgal A, Chow E, et al.Management of metastatic spinal cord compression[J].Expert Rev Anticancer Ther, 2010, 10 (5) :697-708.
[3]Resnick D, Skeletal M, Resnick I, et al.Diagnosis of bone and joint disorders[M].4th ed.Phila-dephia:WB Saunder Co, 2002:427.
[4]Walji N, Chan A K, Peake D R.Common acute ontological emergencies:diagnosis, investigation and management[J].Postgrad Med J, 2008, 84 (994) :418-427.
[5]肖建如, 贾连顺.脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (1) :14-18.
[6]周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2003:460.
[7]Kojima H, Tanigawa N, Kariya S, et al.Clinical assessment of percutaneous radiofrequency ablation for painful metastatic bone tumors[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2006, 29 (6) :1022-1026.
[8]Diet I J.Effectiveness of bisphosphonates on bone pain and quality of life in breast cancer patients with metastatic bone disease:a review[J].Support Care Cancer, 2007, 15 (11) :1243-1249.
[9]唐接福, 曾祥彬, 舒文锋, 等.经皮椎体成形术在脊柱转移性肿瘤中的应用[J].中国医学创新, 2011, 8 (17) :186-187.
脊柱转移瘤 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月至2010年12月收治的疑似脊柱转移瘤患者102例, 其中男性68例, 女性34例;年龄最大的79岁, 最小的21岁, 平均年龄为 (43.21±1.21) 岁;所有患者均有原发肿瘤病史, 均出现不同程度的腰背部疼痛, 脊髓、神经根压迫等临床症状。
1.2 方法
本组患者均给予MRI检查和CT检查, 比较MRI检查和CT检查在脊柱转移瘤诊断上的灵敏度、特异性、准确性情况。
1.2.1 CT检查
使用螺旋CT机, 常规层厚5mm, 层距5mm, 根据患者的实际情况设定CT扫描范围[3]。见图1。
1.2.2 MRI检查
使用半开放磁共振检测设备, 脊柱线圈, 首先进行平扫, 矢状位T1WI、矢状位T2WI、矢状位T2, 横断位T2WI;再进行增强扫描, 矢状位T1WI、横断位、冠状位;设定层厚4mm, 使用Gd-DTPA造影剂15m L进行静脉团注[4]。见图2。
1.3 观察项目
观察MRI检查和CT检查在脊柱转移瘤诊断上的灵敏度、特异性、准确性情况。
1.4 统计学方法
数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理, 计数资料用 (%) 表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为具有明显差异, 有统计学意义。
2 结果
手术病理检查确定脊柱转移瘤阳性72例 (占70.59%) , 其中原发肿瘤为肺癌23例, 乳腺癌17例, 直肠癌14例, 前列腺癌10例, 结肠癌6例, 食管癌2例, 阴性30例 (占29.41%) 。CT检查诊断脊柱转移瘤阳性68例, 阴性34例, CT检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为93.06%, 特异度是96.67%, 准确度是94.12% (表1) 。MRI检查诊断脊柱转移瘤阳性72例, 阴性30例, MRI检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为98.61%, 特异度是96.67%, 准确度是98.04% (表2) 。可见, MRI检查在灵敏度和准确性上明显高于CT检查 (表3) 。
3 讨论
脊柱转移瘤是一种常见的转移性肿瘤性疾病, 主要发病部位是胸椎、腰椎、骶椎。临床实践我们发现, CT检查可以比较清楚的显示出肿瘤对椎骨的破坏程度以及椎体、附件骨折等情况。MRI检查诊断脊椎转移瘤的主要依据是患者骨髓内脂肪浸染情况, 有肿瘤信号替代脂肪信号, 对软组织的分辨率稍高, 在椎管狭窄程度等方面的判断优于CT检查方法, 本文研究发现, 本组患者经手术病理检查确定脊柱转移瘤阳性72例 (占70.59%) , 其中原发肿瘤为肺癌23例, 乳腺癌17例, 直肠癌14例, 前列腺癌10例, 结肠癌6例, 食管癌2例, 阴性30例 (占29.41%) 。CT检查诊断脊柱转移瘤阳性68例, 阴性34例, CT检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为93.06%, 特异度是96.67%, 准确度是94.12%。MRI检查诊断脊柱转移瘤阳性72例, 阴性30例, MRI检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为98.61%, 特异度是96.67%, 准确度是98.04%。可见, MRI检查在灵敏度和准确性上明显高于CT检查。所以在临床中我们应该根据患者的实际情况充分结合CT检查和MRI检查结果, 对患者的病情进行判断, 提高临床诊断准确性。综上所述, MRI检查和CT检查在脊柱转移瘤临床诊断上均具有各自的优势, 本院发现MRI检查在灵敏度和准确性上稍高于CT检查, 在临床上应相互配合, 优势互补, 给予更加正确的临床诊断。
摘要：目的 探讨MRI与CT检查在诊断脊柱转移瘤的价值。方法 选取本院2008年1月至2010年12月收治的疑似脊柱转移瘤患者102例, 均给予MRI检查和CT检查, 比较MRI检查和CT检查在脊柱转移瘤诊断上的灵敏度、特异性、准确性情况。结果 手术病理检查确定脊柱转移瘤阳性72例 (占70.59%) , 其中原发肿瘤为肺癌23例, 乳腺癌17例, 直肠癌14例, 前列腺癌10例, 结肠癌6例, 食管癌2例, 阴性30例 (占29.41%) 。CT检查诊断脊柱转移瘤阳性68例, 阴性34例, CT检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为93.06%, 特异度是96.67%, 准确度是94.12%。MRI检查诊断脊柱转移瘤阳性72例, 阴性30例, MRI检查在脊柱转移瘤诊断上灵敏度为98.61%, 特异度是96.67%, 准确度是98.04%。可见, MRI检查在灵敏度和准确性上明显高于CT检查。结论 MRI检查和CT检查在脊柱转移瘤临床诊断上均具有各自的优势, 本院发现MRI检查在灵敏度和准确性上稍高于CT检查, 在临床上应相互配合, 优势互补, 给予更加正确的临床诊断。
关键词：MRI检查,CT检查,脊柱转移瘤
参考文献
[1]张甫政, 刘利.CT、MRI对脊柱转移瘤的诊断价值[J].实用医学影像杂志, 2011, 12 (4) :235-237.
[2]李豪刚, 郭学军, 李兴荣, 等.MRI、CT及DR在脊柱转移瘤诊断中的应用价值[J].中华临床医师杂志, 2012, 6 (5) :179-180.
[3]王钧, 李亮.MRI诊断脊柱转移瘤的应用价值[J].吉林医学, 2010, 31 (8) :1021-1022.