脊柱关节（精选11篇）
脊柱关节 篇1
摘要：普通X射线 (包括CR、DR) 摄影对脊椎骨计数及节段的判定比较准确, 是因利用了部分脊椎骨自身的一些特点, 或与部分躯干骨固定的空间对应关系;病情复杂病人或急危重病员可能要首选CT或MRI检查, 而且往往是分段扫描, 对脊椎骨计数及节段的判定就不太容易, 但是若利用关节突关节间隙走向特点去分析、判断, 上述工作又会变得比较容易、准确。
关键词：小关节间隙走向,脊柱,判定
正常人体幼年时脊柱分为颈椎7块, 胸椎12块, 腰椎5块, 骶椎5块, 尾椎3~4块, 成年后5块骶椎合成骶骨, 3~4块尾椎合成尾骨。在椎弓根与椎弓板结合处向上、下方的突起, 被称为上、下关节突, 构成关节突关节, 它们相对关节面的走行方向即决定了关节突关节间隙的走向。
某些脊椎骨有自身的一些特点, 另一些脊椎骨与部分躯干骨有固定的空间对应关系, 例如:颈1无椎体及棘突, 由前、后弓及两侧块组成;颈2椎体上有齿状突, 在颈2~7棘突最粗;颈7棘突最长, 且无分叉;胸椎棘突呈叠瓦状排列, 而且愈往下愈大;腰3横突最长, 腰3、4横突有"三平四翘"之特点;胸骨角平胸4椎体下缘;双侧髂棘水平连线平第3/4腰椎间隙等。这些特点在普通X射线 (包括CR、DR) 、CT、MRI成像中, 对脊椎骨计数及节段的定位都有重要的指导意义, 尤其普通X射线摄影 (包括CR、DR) , 成像时间短, 接受X射线辐射少, 甚至可行全脊柱成像, 所以对脊椎骨计数及节段定位相对比较容易, 即使对胸椎腰化、腰椎胸化和骶化、骶椎腰化等情况的判定也相当准确、可靠。
CT、MRI主要是断层成像, CT扫描接受X射线辐射剂量大, MRI成像时间长、且成像线圈长度固定的, 通常情况下用此两种检查方法行全脊柱扫描往往不现实;在对颈椎、胸椎、腰椎及骶尾骨分段成像时, 脊椎骨自身的上述特点及其与部分躯干骨固定的空间对应关系, 往往不能同时显示, 因此对脊椎骨计数及节段定位作用很难如人意, 这种情况下利用关节突关节间隙走向特点去分析、判断就会起到关键性的作用。
颈椎关节突关节面略呈水平位, 决定了其关节间隙走行方向大致呈水平位, 胸椎关节突关节面呈冠状位、腰椎关节突关节面几乎呈矢状位, 所以胸椎关节突间隙走向必然是冠状位, 腰椎关节突关节间隙必然是近矢状位;为适应功能上的需要, 颈7/胸1关节突关节间隙走向呈冠状位, 胸12/腰1关节突关节间隙走向呈近矢状位, 腰5/骶1关节突关节由第5腰椎下关节突与第1骶椎上关节突构成, 为防止第5腰椎在骶骨上向前移位, 关节间隙走向由近矢状位又变为近冠状位。熟悉了上述诸小关节突关节间隙走向特点, 即可很容易地对某节段脊柱计数或定位。例如:某三个相邻椎体, 上部两椎体关节突关节间隙走行方向为水平位, 下部两椎体关节突关节间隙走行方向为冠状位, 利用上述关节突关节间隙走向特点, 可以判定此三个椎体分别为颈6、颈7及胸1;若上部两椎体关节突关节间隙走行方向为冠状位, 下部两椎体关节突关节间隙走行方向为近矢状位, 可以判定此三个椎体分别为胸11、胸12及腰1。
关节突关节间隙走向特点在CT及MRI横断像上即能得到充分显示, 即使比较低档的CT及MRI成像设备, 如果认识了上述关节突关节间隙走向特点, 对脊椎骨计数及节段定位将会非常容易, 如果结合显示野中可能体现出的脊椎骨其他的特点, 或者有MPR、3D、VR等后处理技术支持, 那么上述工作将变得易如反掌, 结果将更会准确、可靠。
脊柱关节 篇2
脊柱关节炎（spondyloarthritis， SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathies）或脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpAs)，这是一组慢性炎症性风湿性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，加之一定特征的关节外表现是这类疾病特有的症状和体征。
本类疾病临床表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。几种脊柱关节炎病情逐渐进展，都可能发展成典型的强直性脊柱炎，而经过治疗，病情也可能得到控制。脊柱关节炎的炎症过程发生在韧带附着于骨的起止点位置，这不同于有许多临床和放射学证据的类风湿关节炎。脊柱关节炎最初的炎症过程的主要靶点出现在起止点、软骨和较小范围的滑膜，随着新骨在纤维瘢痕组织上的形成，炎症过程有自愈的倾向，导致关节强直和中轴与外周关节不可逆的骨化。
对于患者而言，综合治疗法的效果比较好。治疗方法包括药物治疗、局部治疗、理疗、体操锻练、手术治疗和中医中药治疗等，其中药物治疗比较有效。但是因为各种药物都有优缺点，所以为了趋利避害，取长补短，最好不同药物的联合起来用。
脊柱关节 篇3
【中图分类号】R274;R245【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2008)4-0069-01
未分化的脊柱关节病，主要以腰骶部疼痛､僵硬，四肢关节不适､乏力，骶髂关节X片0级或1级，HLA-B27阳性，白细胞增高为主要的临床表现。自1999年4月～2007年10月，笔者采用针刺及口服中药治疗51例，取得了满意疗效，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 51例为门诊及住院病人，HLA-B27阳性，X片骶髂关节无破坏，白细胞总数在(12～15)×109/L之间。其中男性38例，女性13例，年龄在15～28岁之间，病程3个月～2年。48例口服柳氮磺胺吡啶片，3例口服甲氨喋呤片。
1.治疗方法
1.2.取穴 主穴：百会。辅穴：下肢疼痛加环跳､阳陵泉､昆仑;膝关节疼痛加内外膝眼;腰骶部疼痛加大肠俞､肾俞､委中。
1.2.操作 针刺百会穴，针尖向后强刺激，使针感传至腰骶部为佳，大肠俞､肾俞､环跳､阳陵泉､昆仑､委中､内外膝眼，用平补平泻法，每日针1次，留针30分钟，10日为一疗程。治疗的同时口服三七粉､白术粉､山甲粉､狗脊粉适量日3次。
结果
2.疗效标准 治愈：骶髂疼痛消失，白细胞恢复正常值，随访1年无复发;有效：诸症好转80%;无效：治疗前后无明显变化者。
2.结果 本组51例，经过3～9个疗程治疗：痊愈31例占60.8%，有效18例占35.3%，无效2例占3.9%。
3 讨论
未分化脊柱关节病，主要病因：肾气不足累及督脉，属中医的痹症范畴，古人称“龟背风”､“竹节风”､“骨痹”。笔者认为，肾气不足，风寒之邪乘虚而入，郁而不化影响督脉，致气血凝滞，经脉痹阻。肾虚为本，寒胜为标，为本虚标实之证。笔者体会，百会穴位于巅顶，即督脉与三阳之会，督脉并于脊里而入于脑，故百会穴有补肾强脊之功。大肠俞､肾俞属膀胱经，能疏导经气。内外膝眼，经外奇穴，能利关节､定痛。环跳､阳陵泉､委中为胆经所主，有化湿通络之功。主辅穴同用，有补肾强督､行气散寒､化湿通络之疗效。所以针刺､口服中药治疗未分化脊柱关节病，疗效可靠､费用低廉，便于临床推广应用。
脊柱关节 篇4
资料与方法
2014年7月-2015年7月收治幼年脊柱关节病相关髋关节病变患儿63例,男30例,女33例;年龄2~16岁,平均(6.21±1.05)岁;病程3~64个月,平均(22.65±10.63)个月。
纳入标准[2]:①所有患儿的实验室检查结果及影像学检查结果均符合欧洲脊柱关节病研究组1991年的分类标准;②纳入病例年龄1~16岁;③所有患儿在入组时均给予至少1种激素或非甾体抗炎药治疗,伴有单侧或双侧髋关节疼痛感,或患儿的活动能力受限;④所有患儿的法定监护人有知情权,且获得其同意和许可,在参与研究前,签署知情同意书。
排除标准[3]:①患有严重心、肝、肾功能性疾病;②患有血液疾病、传染性疾病、内分泌系统病变或病史患者;③患有恶性肿瘤或家族史易感人群;④患儿家属或监护人非自愿参与本次研究,由于某种原因未签署知情同意书。
方法:所有患儿均给予依那西普治疗,1次/周,10 mg/次,治疗时间3个月。
观察指标及评价标准:观察指标:对患儿治疗前及治疗后3个月的红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及类风湿因子(RF)等实验室指标的改善情况进行观察和对比分析。同时,观察并记录患儿治疗后出现胃肠道不适、肌酐轻度上升等不良反应发生率。评价标准[4]:采用Harris(髋关节)功能评价标准对治疗前后患儿的髋关节功能进行评分,评分内容主要包括:髋关节疼痛感、关节活动度、术后关节功能源以及畸形恢复情况等方面。总分100分,分数越高,表示患儿的髋关节恢复情况越好。
统计学方法:本研究所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计,计量资料用(±s)进行表示,采用t进行检验,计数资料用%表示,采用χ2进行检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
治疗前后Harris评分比较:治疗前,患儿的Harris评分(46.78±6.63)分;经治疗3个月后,患儿的Harris评分(89.74±7.87)分。治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。
治疗前后实验室指标比较:治疗后,患儿的ESR、CRP及RF改善情况均明显优于治疗前(P<0.05),见表1。
治疗后不良反应发生率分析:经治疗后,63例患儿中,胃肠道不适2例,肌酐轻度上升1例,不良反应发生率4.76%。
讨论
幼年脊柱关节病是儿童时期较为常见的全身免疫性疾病,涵盖了幼年强直性脊柱炎、反应习惯关节炎等系列自身免疫疾病,主要发病人群为16岁以下的未成年人。其中,髋关节是造成患儿患病后出现功能残疾的主要因素,因此,选择适宜的治疗药物是提升患儿生存质量、降低致残率的关键。传统的治疗药物主要包括抗风湿类药物、糖皮质激素等,但治疗效果不理想,约有1/2以上的患儿在治疗后难以痊愈。
本研究对依那西普治疗幼年脊柱关节病相关髋关节病变的临床效果进行评价,经研究得出如下结果:治疗3个月后,患儿的Harris髋关节评分、ESR、CRP及RF改善情况均明显优于治疗前(P<0.05)。依那西普为TNF-α拮抗剂,通过靶向治疗可减轻炎性反应,避免关节功能遭到破坏。此外,本研究结果显示,经治疗后,患儿出现轻微不良反应仅3例,经干预后好转。可见采用依那西普治疗不仅具有较为理想的临床治疗效果,且用药安全性相对较高。
综上所述,依那西普治疗幼年脊柱关节病相关髋关节病变的临床效果较为显著,可改善患儿的髋关节功能,且用药不良反应小,可保障临床治疗的安全性和有效性,具有临床应用和推广价值。
参考文献
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脊柱关节 篇5
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.016
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）合并强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS） 临床上较为少见。本院收治1例RA合并AS患者，结合文献对该患者的临床、实验室特点及治疗方案进行总结，现报告如下，以资共鉴。
1 病例资料
患者，男，15岁，因反复多关节疼痛10年，关节变形5年，加重1周于2012年12月7日收治入院。患者于10年前无明显诱因出现双踝关节疼痛，行走时加重，症状能自行缓解，未引起重视及治疗，并逐渐出现双膝、双肘、双肩关节及背腰部疼痛，双膝、双肘关节肿胀，无皮疹，于外院诊断为类风湿关节炎，并于私人医院（具体不详）购买“粉粉药”服用，疼痛能缓解，但停止服药后疼痛加重，遂长期服用“粉粉药”控制疼痛。5年前，患者逐渐出现双膝、双肘关节、双手多个近端指间关节畸形，关节活动受限，以双手近端指间关节明显。患者继续服用“粉粉药”，疼痛症状略有缓解，但依然未接受规范治疗。1周前，患者关节疼痛症状加重，遂来就诊。
2 讨 论
由于RA和AS各自的发病机制、临床症状、流行病学特征、治疗方案及预后均存在明显差异，目前绝大多数风湿病学者均认为它们是两种不同的结缔组织病。在我国大陆地区，AS的患病率为0.3%[1]，
生[4]。相关回顾性分析发现，国内RA合并AS患者以男性居多，多为幼年发病，多以外周关节炎为首发症状，受累关节数量多且破坏严重，脊柱受累较少[5]。由于部分RA患者（约有20%）可以出现骶髂关节炎[6]，也有50%的AS患者可出现外周关节受累，因此当外周关节炎及中轴关节炎同时出现在同一患者身上时，常需进一步检测RF、抗-CCP抗体及HLA-B27，才能作出RA合并AS的诊断[7-8]。此外，还要排除银屑病关节炎，由于银屑病关节炎的关节病变既可累及外周关节亦可累及中轴关节，且部分患者以关节疼痛为首发症状，而缺乏典型皮肤表现，也有少部分患者的皮疹位于隐匿部位未被发现而导致误诊[9]。故部分银屑病关节炎患者可能被误诊为RA合并AS。因此对于可能诊断为RA合并AS的患者应进一步进行家族史、皮疹及相应关节影像学检查以降低误诊率。
对于AS和RA的治疗一般都以非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药为主，本例患者以外周关节疼痛畸形为主要表现，在给予非甾体抗炎药美洛昔康及抗风湿药甲氨蝶呤口服基础上，逐渐增加对外周关节炎疗效较好的柳氮磺吡啶用量至每次0.75 mg，
每日3次，患者病情缓解，随访病情无明显反复。
3 参考文献
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收稿日期：2014-01-02；修回日期：2014-03-11
脊柱关节 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2008年2月至2011年2月收治的资料完整并获得连续随访的FSJ患者36例, 男22例, 女14例;年龄15~66岁, 平均 (35.2±0.6) 岁。其中交通伤20例, 坠落伤11例, 挤压伤3例, 重物砸伤2例。其中合并失血性休克21例, 骨盆前环骨折10例, 股神经损伤3例, 坐骨神经损伤1例。按照Tile分型方法[2], 本组C1型19例, C2型17例。手术时机, 伤后3~7 d 20例, 伤后8~14 d 8例, 伤后15~21 d 6例, 伤后22~33 d 2例。内固定材料采用脊柱通用系统。
1.2 方法
1.2.1 手术前处理
入院后对于休克患者采取积极的抗休克治疗, 合并内脏损伤的请相关专业处理。待患者生命体征平稳后行患侧股骨髁上骨牵引, 牵引重量6~8 kg, 平均7.5kg, 平均牵引时间15 d。动态床旁拍片了解骨折脱位复位情况。所有患者术前均摄骨盆前后位片, CT及三维重建, 腰椎正侧位片, 了解骨折脱位畸形情况。
1.2.2 手术操作
待全身情况稳定后行手术治疗, 手术时间为伤后3~33 d, 平均15.7 d。均采用全身麻醉。合并前环骨折的, 仰卧位, 先经髂腹股沟入路重建钢板固定前环, 再改体位为俯卧位, 采用腰骶部Wiltse入路, 在距棘突4 cm处的患侧做纵形切口, 在多裂肌与最长肌之间无血管区劈开, 显露L5S1横突-小关节复合体及髂后上嵴, 暴露骶髂关节耳状关节面, 置入患侧L5单轴椎弓根螺钉, S1多轴椎弓根螺钉, 在髂后上嵴内外板之间横向置入7.0 mm×55 mm单轴椎弓根螺钉经外板略穿出。根据腰骶部弧度, 预弯连接棒, 直视下利用脊柱通用系统纠正骶髂关节垂直, 分离, 旋转移位, 术中C型臂透视, 证实复位良好后, 锁定脊柱通用系统。逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理
术后预防感染, 预防深静脉血栓形成, 术后第1天开始进行股四头肌等长收缩, 伸膝功能锻炼, 6周内患侧下肢避免负重。术后第1、3、6、12个月复查骨盆X线片。
2 结果
无一例出现医源性神经血管损伤, 36例全部得到随访, 随访时间12~25个月, 平均17个月。根据Matta等影像评定标准[3], 对骨折脱位复位情况进行评估, 小于等于4 mm为优, 5~10 mm为良, 11~20 mm为可, 大于20 mm为差。随访期间, 患者复查X线片提示36例全部优。本组疗效评定采用Majeed功能评价标准[4], 对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价, 大于85分为满意, 70~85分为良好, 55~69分为一般, 小于55分为差。本组满意31例, 良好4例 (包括术前股神经损伤3例) , 一般1例 (术前坐骨神经损伤1例) 。典型病例影像学资料见图1~3。
3 讨论
3.1 骨盆后环的解剖特点
骨盆后环是承载或负重的必经之路, 骨盆前环结构只占骨盆环稳定作用的40%, 而后环结构占骨盆环稳定的60%。骨盆后环稳定性主要依赖骶髂复合体, 包括骶髂关节、骶髂关节周围韧带、骶棘韧带、骶结节韧带及骨盆肌肉和筋膜。骶髂关节是下肢与躯干负荷传递的枢纽, 它的治疗效果对于骨盆功能的恢复有决定意义。根据Tile[2]的描述, 垂直不稳定性骨盆损伤存在许多问题, 60%的患者存在持续的疼痛, 这种疼痛与骶髂关节未复位固定有关系, 因此骶髂关节骨折脱位复位固定十分重要。
3.2 骶髂关节骨折脱位的常用术式
骶髂关节骨折脱位的手术治疗需要关注三个关键环节, 即骶髂关节固定的牢靠性、确保复位标准达到解剖复位和避免血管神经的损伤[5]。目前, 手术治疗骶髂关节骨折脱位的术式很多:a) 外固定支架固定骨盆, 对于骨盆的垂直不稳及旋转移位复位固定是很困难的, 仅限于早期的固定, 便于急诊手术。因此, 早期切开复位内固定被许多学者倡导并接受。b) 骨盆前路2~3孔重建钢板或4孔方形钢板固定, 手术创面大, 出血多, 容易损伤血管神经, 而且由于在纵轴方向固定螺钉少, 抗垂直剪切力差, 容易导致固定失败。c) 后路空心加压螺钉或骶骨棒固定, 要求双侧髂后上嵴完整, 经骶孔的骨折或双侧骶髂关节脱位骨折不能应用, 过度压缩会损伤骶神经。可以克服垂直移位、但抗旋转不稳的骶髂关节脱位骨折, 生物力学差, 术后需要4~6周卧床, 容易导致深静脉血栓等并发症, 如果进钉角度稍有偏差, 存在损伤马尾、骶从神经, 髂血管的风险。
3.3手术并发症
由于复位不良或内固定松动等原因导致骶髂关节再次脱位, 由此产生的并发症有:骶尾痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、下肢不等长、迟发性腰骶神经损伤、骨盆关节痛或骨盆带痛、骶髂关节功能紊乱、骶髂关节炎等。远期继发性并发症有骨盆倾斜、代偿性脊柱侧凸等, 给患者的生活与工作带来很大痛苦[6]。
3.4 脊柱通用系统治疗骶髂关节骨折脱位的特点
同其他骨盆后环手术一样, 术前股骨髁上牵引既可以使得骶髂关节脱位骨折初步的复位固定, 减轻疼痛, 防止软组织挛缩, 又便于术中复位。同样术前摄骨盆入口位、出口位及其前后位X线并结合CT检查十分重要, 对诊断骨盆骨折及骶髂关节移位的有效率达到94%[7], 既可以确定骨折分型, 又便于制定手术方案。对于合并前环骨折分离脱位的, 首先仰卧位下做髂腹股沟入路, 将前环复位固定, 再做后环的切开复位相对容易些。我们采用腰骶部Wiltse入路, 避免对多裂肌的破坏, 减轻医源性腰部疼痛, 术中可以直视骶髂关节的耳状关节面, 在L5S1分别置入椎弓根螺钉作为支点, 通过预弯棒连接髂骨螺钉, 利用支撑或压缩对骶髂关节直视下复位, 如果骨盆前环复位固定良好, 骨盆后环的旋转畸形基本可以纠正。直视下手术, 操作简单, 安全, “腰-骶-髂”三点三维固定牢靠。在骶髂关节处髂后上嵴骨质最厚, 为最佳置钉点, 严重骨质疏松或髂后上嵴骨折破坏严重, 尤其内外板间骨折不适于此术式。为了确保髂骨翼椎弓根螺钉良好的抗拔出力和把持力, 我们选用了直径7.0 mm椎弓根螺钉, 置钉时钉尖略穿出髂骨外板确保椎弓根螺钉的抗拔出能力。由于可以直视下复位固定, 只要植入椎弓根螺钉技术熟练, 对于没有透视条件的基层医院也可以开展此项技术。因此, 对于骶髂关节脱位骨折导致的垂直不稳及旋转移位, 采用脊柱通用系统治疗不失为一种良好的方法。
参考文献
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脊柱关节 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
43例均为我院行全髋关节置换治疗的确诊严重AS髋关节病变患者,诊断标准符合1984年修订的纽约AS诊断分类标准。其中男38例(56髋),女5例(3髋),年龄18～49岁,平均33.5岁。置换前患者主要表现为髋关节及腰部疼痛,全身肌肉萎缩,驼背畸形,日常活动均明显受限。AS确诊至手术平均时间12.6年(5～29年);HLA-B27阳性者37例,血沉、血常规正常,病情在稳定期。根据美国风湿病学会分级标准,所有患者X线检查均显示骶髂关节间隙消失、脊柱竹节样改变及髋关节间隙狭窄或消失。根据Bath的强直性脊柱炎髋关节异常X线分级法,Ⅲ级17例,Ⅳ级26例。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉方法
持续硬膜外麻醉16例,7例因颈段强直采用了经鼻腔气管内插管复合麻醉,其余20例均行经口气管内全身麻醉。
1.2.2 手术方法
11例行双侧全髋关节置换,其中7例一期置换,2例二期置换。均取侧卧位,髋关节后外侧切口显露,术中依据软组织紧张状态、关节屈曲强直和挛缩程度适当扩大切口。对伴有屈髋畸形者,先对挛缩的软组织进行充分的松解,清理关节内增生滑膜及纤维瘢痕组织,必要时行股内收肌切断术。对于关节强直患者,于股骨头颈交界处先行横断截骨,使髋关节脱位,再行股骨颈修整截骨,再用髋臼锉研磨股骨头至真臼,髋臼突出骨床的范围不应超过25%,以显露原髋臼窝内的脂肪为参照,标准全髋技术置入假体。彻底止血,消灭死腔,大量抗生素盐水冲洗,彻底清除碎骨屑,放置引流管充分引流。双侧一期置换者,完成一侧关节置换后重新消毒铺单,再行另一侧关节置换[2]。采用非骨水泥型24髋,骨水泥固定型假体21髋,杂交式固定(股骨柄骨水泥、髋臼非骨水泥固定)14髋。
1.2.3 术后康复
手术后密切观察血常规、血气分析、尿素氮、肌酐、C反应蛋白、血沉、凝血四项及心肺功能等;双大腿之间放置三角垫,术后行皮肤牵引保持外展30°～40°中立位;为减少出血,术后24h常用冰袋冷敷;术后48～72 h拔除引流管;术后应用预防性应用抗生素、非甾体类抗炎镇痛药;预防深静脉血栓形成,给予低分子肝素钠;术后关节功能锻炼,术后第3天可以扶助行器下地站立,练习行走;术后14 d拆线[3]。
1.3 观察指标及评价标准
关节活动度对比手术前后关节总活动度、屈曲度;功能评估根据Harris评分标准[4]:90～100分为优,80～89分为良,70～79分为中,低于70分为差;疼痛评估采用数字疼痛评分法;异位骨化评定采用Brooker分级法;术后X片测量髋臼外展角和前倾角,评价髋臼安放位置。髋臼侧假体采用DeLee和Chamley方法进行影像学观察评定,股骨侧假体采用Gruen等14分区法进行影像学评估。
1.4 统计学方法
统计学数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理,定量数据采用均数±标准差(x±s)表示,检验方法采用t检验和χ[2]检验。检验水准取α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
全髋关节置换术手术时间是115～235 min,平均每侧手术时间(72±5)分钟。术中出血量平均为(535±43)ml,平均输血(374±26)ml。
2.2 关节活动度和整体功能Harris评分
本组患者随访3～6年,平均4-5年。手术前后患者髋关节活动度和整体功能Harris评分比较,各组数据间的差异均具有统计学意义(P<0.05,详见表1、表2)。术后髋关节屈曲活动度改善最为明显,髋关节前屈达到(83.59±9.15)°,髋关节后伸达到(18.43±6.46)°,Harris评分(87.36±5.39)分,其中优23例,良12例,优良率为81.39%。
注:与手术前相比,*P<0.05
注:与手术前相比,P<0.05
2.3 关节疼痛
疼痛NPRS评分手术前(4.35±1.26)分,术后(0.73±0.52)分,术前有髋关节疼痛、膝关节痛和下背痛的患者均已明显缓解,改善率为81.39%。
2.4 并发症
3 例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折,但未到达小粗隆以下,未予特殊处理;术后2年髋臼假体松动移位1例,行髓臼翻修术,术后髋关节功能良好;5髋(8.47%)发生异位骨化,根据Brooker分级:Ⅰ级2髋,Ⅱ级3髋,患者无疼痛,关节功能良好;1例下肢深静脉血栓,经抗凝对症处理后好转;余病例无感染、假体松动、折断、脱位移位发生。
3 讨论
AS病程进行性发展,髋关节受累引起强直和畸形,是AS致残的主要原因。AS的早期诊断可以降低髋关节受累的发生率和严重程度,全髋关节置换术是当今治疗AS髋关节晚期病变的有效手段,全髋关节置换的主要指征为不能用药物控制且进行性发展的疼痛和关节强直[5]。
本组结果显示,术后髋关节屈曲活动度改善最为明显,髋关节前屈达到(83.59±9.15)°,髋关节后伸达到(18.43±6.46)°,Harris评分(87.36±5.39)分,其中优23例,良12例,优良率为81.39%,说明在保守治疗或其他手术疗效较差的情况下,全髋关节置换在恢复活动功能和改善AS的生活质量方面的重要作用。
异位骨化是人工髋关节置换术后最常见的并发症之一,AS患者异位骨化率较高,可能与下列因素有关:(1)术前ESR、CRP异常升高,全身病情未完全控制;(2)术中关闭伤口前冲洗碎骨屑的程度;(3)术后未给予针对AS病情的对症治疗措施;(4)骨代谢异常[6]。非甾体类抗炎药是公认的最为常用的预防性用药,如吲哚美辛等。本组中置换后5髋(8.47%)发生异位骨化,相对较低,可能与随访时间短有关系,但异位骨化不影响置换后关节活动范围。
总之,THA是治疗AS髋关节晚期病变的有效手段,加强围手术期处理、正确确定原髋关节面位置和髋臼假体角度、选择合适假体、抗骨质疏松治疗是手术成功的关键。
参考文献
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脊柱关节 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月至2009年6月收治的10例未分化脊柱关节病患者, 诊断符合1991年ESSG分类标准[1]和/或Amot标准[2]。均不符合AS的纽约标准和修订的纽约标准, 及其他已分类SA的诊断分类标准。其中男6例, 女4例。年龄l6~23岁, 平均18.6岁。患者的临床表现主要骶髂关节、脊椎和四肢大关节致疼痛、僵硬不适;类风湿因子阴性。发病年龄5~54岁, 平均21.2岁, 病程3d~21年, 平均2.8年。
1.2 治疗方法
10例中2例未使用药物进行治疗, 3例服用非甾体类抗炎物治疗, 其余5例使用氮磺吡啶 (SASP) 、氨甲蝶呤 (MTX) 、帕夫林等慢性药物治疗。除使用药物治疗外, 另外还配合超短波、水疗、电局泥等理疗, 以缓解症状, 改善病情。
1.3 疗效评定标准
显效:临床症状完全消失, 生活可以自理;好转:病情好转, 临床症状减轻, 生活部分可以自理;无效:临床症状无变化[2]。
2 结果
2.1 临床疗效
10例患者中, 显效7例, 显效率70.0%;好转2例, 好转率20.0%。无效1例, 总有效率90.0%。
2.2 随访
随访时间0.5~5年、10例中8例获得随访。确诊为AS2例, 诊断标准符合1984修订的纽约标准。2例症状完全消失, 2例症状明显改善者, 如关节肿胀消失, 偶有关节痛、下腰痛。1例病情无进展, 仍符合SA诊断标准。发展为AS的2例患者中男1例, 女1例, 1例HLA-B2阳性, 但均无家族史。
3 讨论
未分化脊柱关节病 (u SA) 的命名是1982年Burns最先提出的。未分化脊柱关节病 (u SA) 是指具有SA的某些临床特点, 而又未能分类为某种明确的SA的临床情况。u SA是一种临床状态或者症状谱的命名, 它不是指某种特定疾病, 也不是一种综合征, 但只其临床谱广泛, 目前对u SA的研究报道仍较少。其确切病因不清, 本文患者多无明显诱因起病。AS是SA的研究原型。
u SA发病机制也许与AS相似, 是某个或某些致病基因的差异, 从而引起临床表现的差异。HLA—B2与SA关系较大。90%AS患者HLA-B2阳性, 而普通人群HLA—B2阳性率仅4%~8%左右。脊柱关节病 (SA) 或称“血清阴性脊柱关节病”是指一组疾病, 包括强直性脊柱炎 (AS) 、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病性关节炎等。本组疾病临床特点常相互重叠, 但又多有各自相应的诊断分类标准。u SA在SA中占有较高比例, 已受到人们的广泛关注。
由于u SA临床症状表现为多种多样, 不典型, 本病误诊率也较高。大部分患者在确诊前诊为风湿性关节炎、滑膜炎、腰椎间盘突出症等, 甚至过早诊为AS。临床上肌腱端炎, 炎症性眼炎, HLA—Bz阳性, 放射学骶髂关节炎的表现是SA具有高度特征的诊断因素。此外, SA还有其他一些常见表现, 如炎症性腰痛、外周性关节炎、臀区痛等。
益赛普 (Etanercet) 是肿瘤坏死因子的可溶性受体, 它在AS及银屑病关节炎的控制症状及安全性已经得到众多临床研究广泛的证实, 长期应用也显示了良好的持续疗效及长期的安全性。但是在u SA领域, 目前仅有一项小规模开放性研究观察了益赛普的疗效及安全性, 且该研究仅仅属于另一个SA临床研究的一部分。有研究进行了一项为期l2周的随机、双肓、安慰剂对照的临床研究, 以评价益赛普治疗u SA患者的临床以及放射学的疗效, 结果显示益赛普组患者的BASDAI、BASFI、ASQo L、ESR均较基线有明显改善, 而在安慰剂组各指标均无显着改善。为了解u SA的发病情况及临床特点, 探讨疾病的转归, 本文对我院2008年1月至2009年6月收治的10例未分化脊柱关节病患者临床资料进行分析和随访。本研究结果显示, 10例患者中, 显效7例, 显效率70.0%;好转2例, 好转率20.0%。无效1例, 总有效率90.0%。
综上所述, 未分化脊柱关节病严重影响人类身体健康及生活质量, 目前治疗未分化脊柱关节病的药物种类繁多, 益赛普具有安全性高、疗效显着、副作用小, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]黄烽, 张莉芸, 张江林, 等.抗肿瘤坏死因子a单克隆抗体治疗强直性脊柱炎的短期临床观察[J].中华内科杂志, 2006, 45:122.
脊柱关节 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均符合1984修订的纽约标准, 男性47例, 女性2例, 年龄15~46 (平均25) 岁, 病程0.2~17 (平均5.6) 年。
1.2 方法
对49例AS髋关节病变的临床、实验室检查及影像学检查进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床特点
本组34例以外周关节炎症状起病, 其中髋关节起病23例, 髋关节、膝关节、踝关节等多关节起病者8例, 坐骨结节、足跟、胫骨粗隆等肌腱端炎起病3例;中轴骨关节起病13例, 其中腰骶部11例背部2例;1例以急性虹膜炎起病, 1例以发热起病。病程中所有病例均出现髋关节症状, 表现为髋关节疼痛、活动受限, 其中双侧髋关节受累46例, 单侧髋关节3例。所有病例受累髋关节“4”字实验均阳性, 受累髋关节均有不同程度的压痛及旋转、屈伸、内收及外展功能受限;46例患者中轴关节有压痛及不同程度活动受限;胸廓活动受限19例;足跟、胫骨粗隆等附着点部位压痛14例, 膝关节、踝关节压痛7例, 6例浮髌实验阳性。
2.2 实验室检查
本组均行HLA-B27抗原检查, 其中39例阳性;红细胞沉降率 (ESR) 38例升高;类风湿因子 (RF) 均阴性。
2.3 影像学检查
本组均摄骶髂关节CT检查。本组骶髂关节炎均在Ⅱ级以上, 双侧对称者39例, 不对称者10例。双侧Ⅳ级者11例, 双侧Ⅲ级者21例, 双侧Ⅱ级者3例;一侧Ⅳ级一侧Ⅲ级者10例, 一侧Ⅱ级一侧Ⅲ级者4例。主要表现为髋臼及股骨头囊变, 髋关节骨质疏松, 髋关节间隙变窄/增宽、骨质破坏, 髋关节间隙部分或完全强直、融合, 髋臼及股骨头硬化。
3 讨论
强直性脊柱炎 (AS) 是一种慢性炎症性疾病, 常见于青少年晚期或成年早期起病, 40岁以后发病者少见。男性发病率至少是女性的4倍, 女性的临床表现和X线, 展较男性慢。主要侵犯中轴骨关节, 并可不同程度累及外周关节。目前病因尚不明确。强直性脊柱炎有明显的家族聚集现象, 并与HLA-B27密切相关, 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位 (肌腱端) 。髋关节是最常受累的外周关节, 也是其致残的主要原因。有相当一部分病例以髋关节症状起病, 病程中累及髋关节的比例国内报道在60%左右, 而国外这一比例要更高, 绝大多数病例髋关节受累发生于10年内[2]。
隐袭起病的慢性下腰痛是临床上AS髋关节病变的最早期症状, 为难定位的钝痛, 性质较为剧烈, 常表现为臀部疼痛、大腿根腹股沟区疼痛或大腿膝关节放射痛, 多于活动期出现[3]。开始可为单侧或间断性, 数月内逐渐变成持续性、双侧受累, 伴下腰区僵硬和疼痛。骨盆平片是目前诊断强直性脊柱炎最常用的检查, 可了解髋关节受累情况, 因而在临床上应用最广。但由于X线平片的分辨率较低, 近年来CT及MRI检查也逐渐用于髋关节病早期诊断, 特别是MRI检查, 不仅能够早期发现X线、CT无法显示的髋臼囊变, 而且还能够早期发现无明显骨质异常的髋关节积液, 是目前早期诊断AS髋关节病变最可靠的一种影像学检查方法。
AS髋关节病变的鉴别诊断包括股骨头坏死, 髋关节结核, 类风湿性关节炎髋关节病变及骨性关节炎等。AS髋关节病变以髋关节间隙狭窄, 囊变和骨赘为主要表现, 并且有明确的骶髂关节炎。骨关节炎, 常发生于老年人, 特征为骨骼及软骨变性、肥厚, 滑膜增厚, 受损关节以负重关节等较常见, 累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状, 与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩, 无全身症状, X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。髋关节结核, 临床症状如疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、畸形、发热、血沉快等与AS相似, 但X线检查可资鉴别。类风湿性关节炎髋关节病变, 有类风湿皮下结节, 血清RF常阳性, HLA-B27抗原常阴性, 可资鉴别[4]。股骨头坏死以骨质侵蚀破坏为主, 其临床表现也与之有区别, 需要影像学检查明确诊断。
4 治疗
对于AS髋关节病变的治疗, 目前临床上尚无特效疗法。通常采用以康复锻炼和药物治疗为主的内科综合治疗方法。康复锻炼至关重要, 长期坚持、适时、适当的、无负重的体育锻炼, 对于缓解AS髋关节病变的症状及改善关节功能有重要意义。药物治疗:非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素、柳氨磺吡啶 (SSZ) 、甲氨蝶呤 (MTX) 、补钙、固邦等。其中激素的应用要谨慎, 尤其不宜大、中剂量长期使用, 以免造成股骨头坏死等不良后果。另外心理治疗、理疗等, 对于AS髋关节病变的也有一定意义。晚期病例继发髋关节骨性强直时, 需行外科手术“髋关节置换术”。
参考文献
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脊柱关节 篇10
【关键词】 关节炎，类风湿；脊柱炎，强直性；病机；学术探讨
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种原因不明的慢性全身性炎症性疾病，属于自身免疫性疾病。临床以慢性、对称性的多滑膜关节炎为主要表现，以及由此造成关节软骨、骨质以及关节周围软组织破坏，最终出现关节畸形、功能障碍甚至残疾[1]。RA属中医学“痹证”范畴，历代医家也称之为“历节”“白虎历节”“顽痹”“鹤膝风”等。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种血清反应呈阴性，原因亦不明确的慢性炎症性进展性脊柱关节病，同样属于自身免疫性疾病。累及骶骼关节和中轴关节、髋关节、椎间及肋椎关节等，也可累及内脏及其他组织。以关节和关节周围组织、韧带和椎间盘的钙化、成骨，而出现腰背痛、晨僵，腰椎活动受限和胸廓活动度减少，晚期可发生脊柱“竹节样”变化，颈项以下脊柱强直、畸形而造成严重功能障碍，具有较高的致残率[1]。AS亦属“痹证”范畴，历代医家也称之为“骨痹”“大偻”“腰痛”“脊强”“竹节风”“龟背风”等。
RA与AS同属中医学“痹证”范畴，虽然历代医家对“痹证”的病机论述，众说纷纭，但对RA与AS二者的病机异同并未系统归纳。本文试从体质、阴阳、脏腑、邪气等病机观对二者的病机异同略抒己见，以供探讨。
1 RA的基本病机
《黄帝内经》是单列了《痹论》《周痹》两篇“痹证”专论，为痹病类疾病奠定了理论基础。汉·张仲景在《内经》基础上，于《金匮要略》中提出“历节病”，并对其病因、病机、症状、治疗、预后等均有阐述，为后世医家辨证论治本病提供了可靠的理论基础，所创乌头汤、桂枝芍药知母汤等至今仍为临床治疗RA的常用方。
1.1 风寒湿热之邪侵与脾虚之正虚是RA病机关键 《灵枢·邪客》篇指出：“粗理而肉不坚者，善病痹。”正气亏虚，卫外失司，腠理不固，邪气则乘虚入侵。《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”张仲景认为气血亏虚是导致历节病疼痛的病因。
《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇指出：“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”汗出入水，风寒湿之邪乘虚入侵，碍滞气血，则发为历节。而《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”《温病条辨·中焦》曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼……。”则强调湿热邪气也是本病的外在因素。
RA起病时，正气亏虚，卫外失司，腠理不固，风寒湿热等邪气乘虚入侵。机体无力驱邪外出，外邪由表入里，停于筋骨关节，碍滞气血，而成历节[2-5]。诚如《外台秘要》：“白虎历节，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间。”
1.2 RA活动期的病机关键是脾胃虚弱与湿浊痰瘀 《素问·痹论》指出：“淫气肌绝，痹聚在脾。”RA活动期，脾胃虚弱，外湿侵袭，引动内湿，日久湿聚津凝成痰，痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，血滞为瘀，而致历节筋骨疼痛。
水湿内停湿浊与痰瘀既是病理产物，又是病情进展的因素。董西园《医级》论顽痹、久痹时指出：“痹非三气，患在痰瘀。”叶天士《临证指南医案》提出：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……。”痰浊与瘀血互结，则见关节肿痛拒按，局部硬结瘀斑等表现；且脾虚日久不能濡养肝肾，致肝不养筋，肾不养骨，致RA缠绵难愈[2-5]。
2 AS的基本病机
AS在中医古籍中也有颇多记载，《内经》中提出了“骨痹”“大偻”的病名，其描述与AS表现甚为相近，后世医家在《内经》基础上不断探索总结，相继提出了“脊强”“竹节风”的病名，对其病因病机的认识也逐渐趋于统一。
《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻……。”《素问·调逆论》又云：“肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医学衷中参西录》提出：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”肾为五脏六腑之本，腰为全身之枢纽、足少阴肾府，督脉为阳气之海，总督一身之阳，先天禀赋不足，督肾两虚，脊背腰胯之阳气开阖不利，督阳失布，寒邪乘虚深侵，肾督受邪，肾主骨，寒邪与肾同气相感，气血凝涩，脊柱僵曲，乃生大偻[5-9]。
痰瘀互结也是AS的重要病机，痰瘀既是病理产物，又可推进病情的进展。《金匮翼·腰痛》云：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞。”《丹溪心法·腰痛七十三》亦指出：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、扭闪、有积痰。”寒湿日久不去，留滞气血，经脉不畅，成痰成瘀；或跌仆外伤，血滞成瘀。痰瘀既成，则相互交结，着于督脉，流注脊柱，深入骨骱，致大偻缠绵难愈[5-9]。
3 RA与AS病机异同探讨
虽然RA与AS同属“痹证”范畴，二者都病势缓慢，缠绵难愈，在临床表现上都有关节疼痛，屈伸不利，同时起病与转归有很多相似之处。但二者是截然不同的两种疾病，在辨证时必须加以鉴别。
3.1 正虚邪犯是共同病机，但二者存在显著差异且与体质、阴阳等相关 RA起病的病机关键是正气亏虚，卫外失司，腠理不固，风寒湿热等邪气乘虚入侵，停于筋骨关节；AS则是先天禀赋不足，督肾两虚，督阳失布，寒邪乘虚深侵，气血凝涩，脊柱僵曲。RA外邪以风寒湿热皆重为特点，AS则以寒邪为主；RA正虚以卫气亏虚为主，AS正虚则是督肾阳气虚弱。
nlc202309090636
国外研究表明，RA患者皮下脂肪及内脏脂肪增加，AS患者脂肪组织明显减少而肌肉组织明显增加[10]。临床上，RA多发于35～50岁，女性约为男性的3倍；AS多发于20～30岁，男性多于女性[1]。《普济方》指出：“男以阳为主，则阳胜于阴；女以阴为主，则阴胜于阳。”女子以肝为先天，女子经、带、胎、产及月经病的迟、数、闭、崩等造成的气血失调，冲任空虚，足以导致女子中年后正气亏虚，易患历节[4]；男子以肾为先天，若先天禀赋不足，督肾两虚，则是导致青少年男性督肾阳虚，易患大偻的潜在因素。
3.2 RA活动期的病机关键是脾虚与湿盛，AS则为督肾阳虚与寒凝；但痰瘀与肾虚是二者后期病情缠绵难愈的共同病机 RA与AS病变部位不同，前者主要以四肢关节为主，后者以骶骼和中轴关节为主；病理上，前者主要表现为自身骨组织的破坏，后者主要表现为受累部位新骨的形成[1]。
RA中后期，外邪伤脾，气血生化乏源，四肢关节失养；脾虚不能濡养肝肾，致肝不养筋，肾不养骨，而致筋骨疼痛；脾失运化，水湿内停，日久湿聚津凝成痰，痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，血滞为瘀，痰瘀互结，致RA病情迁延[2-5]。如明·汪蕴谷《杂症会心录·痹证》说：“况痹者闭也……治法非投壮水益阴则益补气生阳；非急急于求肝
肾，则拳拳于培补脾土，斯病退而根本不遥也。”亦提出RA的治疗需以培补脾土为要。而推进AS病情进展的病机关键则是寒邪凝滞导致的肾督阳虚亦甚，寒湿日久，肾督阳气亏虚亦甚，二者互为因果，推进病情的进展，久之经脉不畅，气血凝滞，成痰成瘀，痰瘀互结，着于督脉，流注脊柱，深入骨骱，以致AS缠绵难愈[5-9]。
4 参考文献
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收稿日期：2016-04-14；修回日期：2016-05-30
脊柱关节 篇11
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2014年3月—2015年2月于南昌大学第一附属医院就诊的早期ax Sp A患者44例(共440个肌腱端)作为病例组。所有患者均符合2009年脊柱关节病国际评估协会(ASAS)确定的ax Sp A诊断标准[2],但SIJ放射学阴性,尚未达到强直性脊柱炎的诊断标准。以临床及实验室检查结果为标准,将病例组分为活动组19例[Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)≥6]和非活动组25例(BASDAI≤4.0)[3]。平均分4~6分之间者,参考实验室血清学检查,如红细胞沉降率≥30 mm/h(魏氏法)或C反应蛋白≥20 mg/L则纳入活动组,反之纳入非活动组。同期收集健康志愿者30例(共300个肌腱端)作为对照组,具体资料见表1。排除合并其他结缔组织病史、探查部位手术史、外伤史及近期局部药物治疗史。本研究中共纳入ax Sp A患者病情活动组19例(190个附着点)、非活动组25例(250个附着点),对照组30例(300个附着点)。3组间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过本院伦理委员会批准,所有纳入对象在检查前均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
由1名风湿科主治医师依照BASDAI评估患者是否处于活动期[3]。使用Phillips i U22超声诊断仪,5~17 MHz高频线阵探头,骨骼肌肉模式,所有图像采集均由同1位超声医师完成。参照格拉斯哥超声肌腱端评分系统观察每个研究对象的双侧下肢的股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点、跟腱止点和跖底筋膜止点共10个肌腱端[4]。运用能量多普勒超声(power Doppler imaging,CDPI)观察各肌腱端血流信号。在扫查过程中应多方位调整探头角度,尽可能避免各种伪像。肌腱厚度的测量位置为纵切显示肌腱插入骨处,同时在此处观察肌腱端内部的回声。肌腱内部出现点状或线状强回声归类为肌腱内钙化,滑膜增厚或滑囊积液归类为滑囊炎,附着处骨面毛糙、缺损深达0.3 cm、皮质连续性中断且经2个垂直切面上证实归类为骨侵蚀,附着骨表面出现高回声隆起归类为骨赘,CDPI显示血流信号归类为CDPI异常。受检者有任意病变类型或肌腱端内部回声异常即为阳性。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件。3组肌腱端异常检出率采用多个样本率的χ2检验,计量资料比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组及早期ax Sp A患者下肢肌腱端声像图表现
对照组的肌腱端表现为与肌腱自然延续的均匀低回声,内部呈线状高回声,远端可见连续的弧形强回声骨面,CDPI上无任何血流信号。早期ax Sp A患者可见肌腱端厚度增加、回声减低,滑膜增厚及滑囊积液,附着处骨皮质毛糙,肌腱内部可见强回声钙化,部分肌腱附着处可测得血流信号(图1~4)。44例ax Sp A患者肌腱端异常声像图显示率为(37.0%、163/440),其中跟腱(33.7%、55/163)为最常累及部位,股四头肌(29.4%、48/163)次之。早期ax Sp A患者肌腱端病变类型总数达175项,部分肌腱端可检测到多项病变类型,滑囊炎(32.0%、56/175)为最常见病变类型,肌腱增厚(17.1%、30/175)次之,肌腱内钙化(9.7%、17/175)为最少见类型。
2.2 3组肌腱端的超声检查阳性率
ax Sp A病情活动组、非活动组以及对照组的肌腱端的超声检查阳性率分别为44.7%、31.2%和6.0%,3组间比较差异有统计学意义(χ2=103.755,P<0.05)。进一步两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),其中以活动组患者肌腱端的超声检查阳性率最高。见表2。
图1男,15岁,ax Sp A。髌上囊积液(箭),股四头肌腱(PT)
图2女,32岁,ax Sp A。PT增厚(箭),可见血流信号
图3男,20岁,AS。髌腱(BT)附着处骨侵蚀(箭)
图4男,44岁,ax Sp A。跟腱(AT)内钙化(箭)
注:3组间阳性率比较,χ2=103.755、P<0.05;对照组与非活动组比较,χ2=60.103、P<0.05;非活动组与活动组比较,χ2=105.141、P<0.05;活动组与对照组比较,χ2=8.482、P<0.05
2.3 3组易累及部位所占比例
ax Sp A患者活动组与非活动组累及部位的发生率由大到小依次为跟腱止点、股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点,但不同部位间发生率差异无统计学意义。对照组仅见跟腱和股四头肌腱端异常。3组均未发现跖底筋膜止点异常见表3。
2.4 axSpA患者肌腱端病变类型所占比例
ax Sp A患者活动组和非活动组病变类型所占比例组间比较差异有统计学意义(χ2=13.14,P<0.01)。活动组CDPI上可见血流信号的肌腱端所占比例大于非活动组,组间比较差异有统计学意义(χ2=4.6,P<0.05)。其他病变类型所占比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。对照组肌腱端异常多为滑囊积液和肌腱内钙化,未发现其他病变类型。
3 讨论
ax Sp A是以中轴受累为主的Sp A。所谓Sp A即指一组具有相似的临床特征及病理生理改变的慢性骨关节疾病[1]。ax Sp A发病机制与CD4+T细胞介导的机体的免疫应答和炎性应答有关[5]。常见的受累关节包括髋关节、膝关节、踝关节和跗骨关节。相关研究表明,ax Sp A发病以中青年男性为主,其主要临床表现为腰痛、腰背僵硬、髋关节疼痛、骶髂关节疼痛、膝关节疼痛等[6]。
附着点又称肌腱附着端、起止点。大多数学者认为ax Sp A的特征性的病理改变为附着点炎,即肌腱、韧带、关节囊等插入骨部位的炎症,且为最早累及的部位[7]。外周附着点炎存在于所有亚型的ax Sp A中;而在外周附着点炎中,最常发生的为下肢肌腱端病。其诊断金标准为组织学检查,但由于附着点标本较难获得而限制了应用。目前附着点炎的诊断主要依靠临床检查,临床主要通过起止点有无压痛、肿胀等诊断起止点炎。Balint等[4]研究表明,下肢附着点炎的超声检出率(56%)明显高于临床体格检查(22%),且临床检查与超声检查相比敏感性和特异性较低。周博[8]研究表明,超声检查与临床检查相比具有较高的灵敏度,且能清晰地显示外周附着点炎病变的类型。临床检查诊断ax Sp A附着点炎较困难的原因包括两方面:①部分附着点炎呈亚临床型,缺乏典型症状;②临床仅依靠肿胀或者疼痛作为判断依据,缺乏客观的可视化检查方法。
下肢附着点炎的检查包括X线平片、MRI以及超声。X线平片对观察骨组织病变较敏感,但对软组织病变敏感性低于超声[9];MRI由于价格昂贵且检查复杂,在一定程度上使得其开展受到限制。随着超声技术的进步,高频超声在肌腱和关节受累疾病诊断中的应用越来越多,其诊断肌腱端病变的敏感性可与MRI媲美。超声具有较高的敏感性及无创性,特别适用于对肌腱和关节受累疾病的评价[10]。
本研究发现正常下肢肌腱端超声表现为连续性的均匀稍低回声,内部可见束状稍高回声,附着处可见强回声弧形骨皮质,CDPI上无任何血流信号。本研究发现早期ax Sp A患者下肢肌腱端病变类型与既往报道相一致[11]。本研究中,早期ax Sp A患者下肢肌腱端异常检出率高于对照组,且差异具有统计学意义。Ezzat等[12]报道45例早期ax Sp A患者其异常检出率同样高于正常对照组,但在其研究中下肢肌腱端异常检出率高达64.4%。推测造成此差异缘于不同的研究人群。Ezzat等[12]研究对象的病程更长,易造成不可逆性病变,使得其阳性率增高。以声像图改变及异常检出率说明ax Sp A患者与正常人下肢肌腱端超声表现存在明显差异。其中最常见受累部位为跟腱,这与国外研究[13]报道相符。推测原因在于ax Sp A患者的免疫应答并非在任意骨骼中随意分布,而遵循骨应力方向形成。跟腱所受剪切力及机械应力最高,且最容易发生相对缺氧,故成为最常受累部位。Balint等[4]曾报道ax Sp A患者下肢附着点炎最常见的病变类型为滑囊炎,本研究也得出与之相同结果。滑囊炎为ax Sp A有别于类风湿性关节炎的重要改变。病理情况下由于滑膜充血、水肿及微血管增生,且通透性增高导致浆液渗出、滑膜增厚,最终发展为滑囊炎。早期ax Sp A患者部分肌腱端可见边缘性骨侵烛,声像图特征为关节面粗糙、骨皮质不光整,呈“虫蚀状”,是早期骨质破坏的典型表现。本研究中,肌腱端的局限性骨侵蚀受附近骨赘影响,发病率可能会被低估。本研究主要研究对象为早期ax Sp A患者,而骨化为Sp A最终结局,因此肌腱内钙化和骨赘为少见病变类型。本研究中,3组研究对象均未发现跖底筋膜止点异常,分析其原因为跖底筋膜炎与长期负重更相关。在本研究中只排除了有明确外伤史的患者,然而正常人长期负重、外伤或者过度运动也有可导致肌腱端病变,故对照组也发现了肌腱端病变,对于此类患者在临床工作中需结合病史及实验室检查以鉴别诊断。
D'Agostino等[14]研究表明,附着点炎活动期变化为附着点出微血管的变化。本研究CDPI发现活动组血流信号显示率高于非活动组,差异有统计学意义;而其他病变类型差异无统计学意义。造成这种差异是由于正常附着点血供稀少、分布散在,而在炎症活动期血管内皮生长因子可诱导血管扩张引起肌腱端血流明显增多。常规普通多普勒超声其敏感性易受检查者以及仪器条件设置的影响;CDPI可在检测低速和极低速血流不易受声速方向和血流速度的影响,较常规多普勒更适合附着点炎的诊断,故本研究中选用CDPI。Falcao等[15,16]认为附着点炎多普勒超声与其他公认的炎性指标如血沉和C反应蛋白存在显著的关联,证明多普勒超声可作为早期ax Sp A活动性诊断的客观检查。二维超声联合CDPI可为早期ax Sp A活动性的诊断提供依据。
总之,超声不仅能观察早期ax Sp A患者下肢肌腱端易累及部位,还可以显示病变类型,肌腱端CDPI血流信号有助于早期ax Sp A活动性的判断。但本研究中未涵盖其他可能引起肌腱端异常的不同病种的对比分析,未来需纵向、多中心检测进一步明确超声评估肌腱端病变的价值。
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声对下肢肌腱端病变的评估在早期中轴型脊柱关节病(axSpA)中的诊断价值。资料与方法 收集2014年3月—2015年2月于南昌大学第一附属医院就诊的44例早期axSpA患者(病例组)及健康志愿者30例(对照组)。以临床及实验室检查结果为标准,将病例组分为活动组[Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)≥6,n=19]和非活动组(BASDAI≤4.0,n=25)。运用彩色多普勒超声观察每个研究对象的双侧下肢10个肌腱端(包括股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点、跟腱止点和跖底筋膜止点)。回顾性分析早期ax Sp A患者常见的肌腱端病变类型和易累及部位,比较3组间肌腱端的超声检查阳性率、易累及部位、病变类型所占比例的差异。结果 ①早期axSpA患者肌腱端病变以滑囊炎(32.0%、56/175)和肌腱增厚(17.1%、30/175)常见,跟腱(33.7%、55/163)是下肢易受累部位;②早期axSpA患者肌腱端异常检出率活动组(44.7%)高于非活动组(31.2%)及对照组(6.0%),组间比较差异有统计学意义(P<0.05);能量多普勒血流信号所占比例在病情活动组(20.2%)与非活动组(8.6%)中差异有统计学意义(P<0.05);两组患者附着点易累及部位差异无统计学意义。结论 二维超声联合能量多普勒超声可显示早期axSpA患者下肢附着点病变类型及其易累及部位,可为临床早期诊断axSpA及评估炎症活动度提供一定依据。