脊柱截骨术（精选7篇）
脊柱截骨术 篇1
强直性脊柱炎后期患者胸椎多后凸增大, 正常腰椎前凸减少, 脊柱矢状面生理曲线丢失, 导致脊柱出现后凸畸形。脊柱后凸畸形患者可出现腰背疼痛、肺功能下降、身体前倾、步态发生变化、食欲下降和骨质疏松等并发症, 严重影响患者功能和生活质量, 从外形和功能方面都需要手术矫正, 围手术期护理也是术后获得良好疗效的重要保证。2009 年5 月~2014 年5 月, 我们选取脊柱去松质骨化截骨术矫正强直性脊柱炎并脊柱后凸畸形患者28 例, 经精心治疗护理, 获得了满意的效果, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料纳入脊柱去松质骨化截骨术治疗的张直性脊柱炎并脊柱后凸畸形患者28 例, 男19 例, 女9 例, 年龄25~48 岁。身高110.6~135.4 (122.6±11.2) cm, 颌眉角62°~112° (66°±26.3°) 。临床表现:脊柱后凸畸形, 颈椎、腰椎及髋关节活动明显受限, 日常生活不能自理, 不能平卧, 看电视及阅读严重受到影响。矢状面失平衡者22 例, 12 例需用助行器行走, 10 例需持拐杖行走, 平视功能障碍者22 例。影像学检查:16 例颈椎完全融合, 9 例颈椎活动明显受限, 3 例颈椎活动接近正常, 11 例髋关节完全融合, 9 例髋关活动受限, 8 例髋关节活动接近正常。Cobb角40°~145° (86.2°±20.3°) 。依据田慧中等分类标准[1]:重型20 例 (Cobb角≥80°) , 轻型8 例 (Cobb角<80°) 。
1.2 手术配合在全麻下术中进行神经功能检测, 患者俯卧位。根据患者后凸畸形程度自行设计特殊的手术床 (将外展架固定在手术床的床头, 床垫下插入较厚的木板, 分别在外展架和木板上绑上海绵垫) , 并在患者腹部和胸部放置适当高度海绵垫, 避免腹部和身体其他部位悬空, 且确保各受力点均匀受力, 避免颈部受力, 各患者视情况采取不同手术方法。
1.3 治疗结果通过对患者术前全面的评估、充分的准备, 术后严密的观察及有效的康复、护理, 不仅提高了手术的成功率, 降低了术后并发症的发生, 还缩短了康复周期, 提高了患者的生活质量。28 例患者均获得随访, 时间1~4 (2.6±0.5) 年。末次随访时患者外观均得到明显改善, 生活质量大大提高, 日常生活基本自理, 可平视行走, 可躺平睡觉。截骨部位均获得良好的骨性融合, 融合时间6.5 个月至1 年不等, 无断钉、断棒、椎弓根钉拔出等现象。末次随访时无任何并发症的情况发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理此类患者因病情重, 生活不能自理, 需接受手术治疗, 大多存在心里障碍问题, 为了矫正畸形, 又担心效果不佳致症状重甚至瘫痪, 而产生焦虑、恐惧、悲观情绪, 有的担心手术不成功, 术后出现瘫痪, 有的因手术费用而顾虑重重。所以护士要与患者及其家属建立良好的护患关系, 使患者尽快适应就医环境, 同时应根据患者的文化程度、适应能力进行针对性健康教育, 让患者尽可能多的了解医生技术水平及同种疾病患者的手术效果, 消除患者焦虑, 增加患者对医护人员的信任感, 利于患者住院过程中配合各种治疗[2]。
2.1.2 术前常规准备术前做好各种脏器功能检查, 脊柱正侧位片, 完善CT、MRI检查, 抽血化验出凝血时间、血常规、备血、备皮等。术前禁食12 小时、禁水4 小时, 以防术中呕吐发生窒息;术前30 分钟静脉点滴抗生素, 应用镇静剂。
2.1.3 术前加强肺部功能的锻炼术前进行呼吸功能测定, 指导患者行深呼吸、有效咳痰、咳嗽的方法, 并进行吹气球锻炼, 以改善肺功能, 减少术后并发症。
2.2 术后护理
2.2.1病情监护患者术后返回病房, 给予中流量吸氧、持续心电监护, 严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度, 并做好详细记录, 有异常情况及时报告医生。严密观察患者双下肢运动、温度和感觉变化情况, 出现术前术后不一致的情况及时报告医师处理。
2.2.2引流管护理应严密观察切口有无渗血、渗液情况, 敷料湿透及时更换。同时严密观察引流液的性质、颜色和量, 注意保持引流管在位、固定、通畅, 观察有无折叠、扭曲、阻塞、脱落等。术后1天引流液可达300~700 ml, 当术后4天引流液低于5 ml/天时, 可拔除引流。由于手术创面大并可能伤及硬膜囊, 引起脑脊液漏, 若引流液澄清且患者诉头痛、头晕时, 应考虑脑脊液漏的可能, 需及时通知医师, 做相应处理。
2.2.3 脊髓神经系统观察脊柱矫形手术因术中牵拉挫伤脊髓、神经根易损伤马尾神经, 或因椎管内血肿形成产生慢性压迫, 造成双下肢不同程度的感觉及运动功能障碍。手术所致的脊髓神经损伤一般在麻醉清醒后即能表现出来[3]。术后护理过程中应格外密切观察, 特别是麻醉作用尚未彻底消除时, 要定时进行唤醒试验, 注意观察双下肢的感觉及运动情况, 注意倾听患者主诉, 如感觉困倦或肢体发沉, 肢端剧烈疼痛、麻木或肢体无法移动, 应立即报告医生, 做出相应处理, 预防不可逆的神经损伤。
2.2.4 胃肠道观察患者由于严重后凸型脊柱行矫形使脊柱 (尤其是胸腰段) 的弯曲发生变化, 脊柱前的软组织由原来的松弛状态变得紧张, 同时麻醉及术后应用止痛泵等因素导致术后胃肠功能紊乱, 患者易出现恶心、呕吐、腹胀等肠系膜上动脉压迫综合征表现[4], 主要有麻痹性肠梗阻, 应激性溃疡等。术后常规禁食4~12 小时, 当患者无腹胀、呕吐等症及肠鸣音恢复时, 可先少量饮水, 然后以流质-半流质-软食-普食顺序逐渐改变饮食模式, 同时饮食量由少量多餐逐渐过渡至正常, 利于胃肠功能恢复。并在围手术期使用胃黏膜保护剂, 加强全身支持治疗, 维持水、电解质平衡, 必要时行胃肠减压、禁食。
2.2.5 功能锻炼术后疼痛减轻时, 即指导鼓励患者行脚尖绷紧下肢尽可能抬高, 进行直腿抬高练习, 预防神经根粘连;双下肢主动及被动运动, 屈髋屈膝及踝关节屈曲、足部背伸跖屈运动, 以增强肢体肌力, 每天3 次, 每次30 分钟[5]。鼓励患者行有效深呼吸、咳嗽、咳痰及吹气球锻炼, 以促进肺活量, 改善呼吸功能。7天后佩戴支具下地活动。
2.3 出院指导患者术后2 周拆线, 根据康复训练计划, 循序渐进、持之以恒继续加强功能锻炼。术后3、6、12 个月常规复查摄片, 以观察骨愈合和矫正维持情况。加强自我保护意识, 6 个月内下床活动必须佩带支具, 同时避免外伤、负重, 禁止脊柱弯曲扭转, 减少脊柱活动, 保持正确坐姿。指导其参加有益身心健康活动和适当锻炼, 以提高机体免疫力。如有不适, 及时到医院随访。
3 小结
强直性脊柱炎并脊柱后凸畸形病情复杂, 对护理要求高, 必须高度重视围手术期护理, 故护士应积极提高专业知识水平, 对患者实施有效心理护理, 对可能发生的问题进行详细评估和充分准备, 密切进行病情观察;注重术前心理护理, 是稳定病人情绪, 取得病人配合的重要环节;术后严密观察病情变化, 正确的功能锻炼指导, 缩短患者康复期减少并发症的发生。综上, 围手术期护理是手术成功和提高疗效、预防并发症的关键, 保证患者顺利度过围手术期, 可提高患者的生活质量。
参考文献
[1]田慧中, 李明, 马原.脊柱畸形截骨矫形学[M].北京:人民卫生出版社, 2011:202.
[2]张爱丽.强直性脊柱炎后凸畸形的围手术期护理[J].护理研究, 2012, 3 (19) :116.
[3]李德霞, 岳彦顺, 文娟, 等.重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的围术期护理[J].护士进修杂志, 2013, 7 (28) :1281.
[4]陈海霞, 杜杏利, 张菁, 等.后路360°截骨治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形患者的围术期护理[J].护理学杂志, 2011, 12 (26) :36.
脊柱截骨术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年6月至2013年5月,我们对97例行后路全脊椎截骨治疗的重度脊柱畸形患者行术中SEP监测。男性47例,女性50例;年龄6~46岁,平均(17.8±8.2)岁。先天性脊柱畸形91例,强直性脊柱炎后凸畸形5例,脊柱结核后凸畸形1例。
1.2 麻醉及手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉,使用异丙酚或丙泊酚持续静脉麻醉,肌松药物使用万可松。手术过程中尽量保持麻醉深度稳定,平均动脉压保持在75~80 mm Hg之间。手术方式均为一期后路全脊椎截骨、椎弓根钉内固定矫形植骨融合术。
1.3 SEP监测方法及监测指标
所有患者手术过程中持续SEP监测,刺激电极置于患者双下肢内踝处,刺激频率4.0Hz,波宽0.2 ms,刺激电流范围20~30 m A,刺激强度以足趾微动为标准,头皮接受电极观察脊髓上行传导束的功能。以麻醉平稳、手术节段脊柱暴露完全时的SEP波幅及潜伏期作为基准,SEP监测异常的判断标准为波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%。当出现SEP监测异常后,立即停止手术操作,检查上一步骤,包括置钉情况及矫形情况等,给予适当调整;如血压下降,迅速提升血压,保持有效血容量,密切观察SEP波幅及潜伏期变化。
1.4 观察指标及统计分析
记录所有患者术中SEP监测的波幅、潜伏期变化情况;测量术前术后Cobb角,计算矫形率;记录手术中情况及神经并发症情况。分析SEP监测的敏感性、特异性及影响因素等。应用SPSS19.0软件对SEP监测波幅的下降率(%)与主要手术因素包括:手术时间、出血百分比(%)(实际出血量/理论总血量×100%,理论总血量=体重×8%男性/7.5%女性)、截骨节段、截骨部位、固定节段及矫形率进行直线相关分析。进一步以SEP监测波幅的下降率(%)为应变量,手术因素为自变量,进行多元线性回归分析,均以P<0.05为差异具有统计学意义。
图1 术前站立位全脊柱X线片显示冠状位Cobb角138°
2 结果
2.1 SEP监测情况及神经并发症情况
本组97例患者均获得了满意的脊柱矫形重建效果,冠状位矫形率平均为76.8%,矢状位Cobb角平均减少59.0°(见图1~4),但其中11例患者术后出现了神经并发症(11.3%)。在本组所有患者中,12例患者出现术中SEP监测异常,其中10例患者术后出现神经并发症,2例为假阳性病例;1例患者术中SEP未见异常,术后出现神经并发症,为假阴性病例。故本组资料中,SEP监测敏感性达90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%。在本组12例SEP监测异常患者中,9例发生在截骨过程中,期间失血较多,血压有不同程度下降,其中1例还有机械性损伤因素,通过迅速补充血容量、药物提升血压处理后,SEP监测波幅及潜伏期基本恢复基线水准,但仍有8例患者术后出现神经并发症;1例发生在闭合截骨面时,由于过度短缩出现SSEPs潜伏期延迟,立即给予开放截骨面,行撑开Cage重建,并采取提升血压等对症处理,SSEPs监测逐渐恢复,但术后仍出现了神经并发症;1例发生在矫形时,对症处理后SSEPs波幅恢复,术后无并发症发生;另1例发生在关闭切口时,立即重新开放切口,检查内固定装置、调整矫形力度等,同时给予提升血压处理,但该患者SEP监测波幅持续下降,经唤醒试验证实截瘫(见表1)。
图2 术前站立位全脊柱X线片显示矢状位Cobb角110°
图3 术后站立位全脊柱X线片显示冠状位Cobb角41°,矫形率70.3%
表1 术中体感诱发电位监测异常情况及神经并发症情况
2.2 SEP监测波幅变化与手术因素相关性分析
我们对本组所有患者术中SEP监测波幅的下降率(%)进行了统计,并将其与主要的手术因素进行了两两直线相关分析,发现手术时间、出血百分比(%)、固定节段与术中SEP监测波幅的下降率存在直线相关关系(P=0.000,P=0.000,P=0.000),而截骨节段、截骨部位、矫形率与术中SEP监测波幅的下降率(%)尚无统计学意义(P=0.051,P=0.126,P=0.470)。我们进一步进行了多元线性回归分析(逐步法),进入方程的变量为手术时间、出血百分比(%)。计算方程的R2=0.356。因此在本组资料中,影响SEP监测波幅变化的主要手术因素是手术时间和出血百分比(%),从标准系数可以看出,出血百分比(%)对SEP监测波幅的影响最大(见表2~3)。
3 讨论
对于严重脊柱畸形患者的手术矫形治疗中,往往需要进行截骨或全椎体切除以达到良好的矫形效果,但同时手术难度大大增加,术中极易造成脊髓神经损伤。相关研究显示[2,3,4,5],后路全脊椎截骨术的神经并发症发生率高达1.2%~17.1%,因此,脊柱畸形矫形术中对脊髓功能进行持续有效的监测十分重要[9,10,11]。
表2 多元线性回归方程中的变量及相关参数估计值
表3 多元线性回归方程方差分析表
SEP监测是较早应用于脊柱矫形手术中的神经监测技术,其主要反映脊髓侧后索和后索的上行传导束功能[12],具有敏感性、准确性及重复性较好的优点,对脊柱矫形手术中脊髓的过度牵拉、压迫或缺血监测较为敏感,可以对脊髓功能进行连续监测,从而避免了不必要的脊髓神经损伤。对于SEP监测的异常判断标准,通常以波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%作为标准[13,14,15],基准值的选择在手术节段脊柱暴露完全时[7],我们在术中也以此为SEP监测预警标准。在实际应用方面,Papastefanou等[16]对442例脊髓手术中SEP监测情况进行了回顾分析,其中监测敏感性为100%,特异性为85.33%,Dawson等[17]报道的SEP监测假阳性率为1.6%,Strahm等[7]报道的假阳性率为1.4%。在我们的资料中,SEP监测敏感性为90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%,从而也说明SEP监测在脊柱矫形术中的重要应用价值。
SEP监测中易受到一些非手术因素的制约或影响,包括麻醉因素、环境因素等。全麻对SEP监测产生影响的主要机制是所用麻醉药物可对轴突传导速度和突触神经递质的传递产生抑制作用,其中吸入性麻醉药物对SEP影响较大,静脉麻醉及镇痛药物影响较小,肌松药物很少影响SEP。因此,手术中尽量保持麻醉平稳,使用对SEP影响较小的药物,以及保持环境温度等均可以减少非手术因素对SEP的影响。手术因素是导致SEP变化的重要因素,Schwartz等[18]报道的脊柱畸形手术中,出现SEP监测异常的病例中有55.2%发生在矫形时,椎弓根螺钉的置入以及截骨也是影响SEP变化的主要因素[19]。在本组资料中我们通过统计分析发现,手术时间、出血百分比(%)及固定节段与SEP波幅的变化存在直线相关,在进一步多元线性回归分析中,手术时间、出血百分比(%)进入了方程,从标准系数可以看出,出血百分比(%)对SEP监测波幅的影响最大,这也显示SEP对脊髓缺血的敏感性。但是此方程的决定系数R2值仅达到0.356,即手术时间及出血百分比对SEP监测波幅变化的解释力仅为35.6%,说明手术过程中影响SEP监测的因素较多、较复杂。
另一方面,由于SEP主要监测脊髓后束感觉功能,无法监测脊髓前束的运动功能,或在脊髓前束损伤影响后束血供的情况下才会预警,从而导致了SEP监测假阴性的发生,或延迟预警。在本组资料中也可以看出SEP预警的神经并发症患者中多数存在运动功能的损害,说明了单独SEP监测存在的不足。因此,在术中联合使用运动诱发电位对脊髓前束功能进行监测,将进一步提高脊髓监测的准确性。但运动诱发电位极易受肌松药物的影响,导致假阳性的出现。故在临床使用监测过程中应注意对各种影响因素的判别、分析,对于手术关键步骤重点监测,从而进一步提高手术安全性。
综上所述,SEP监测敏感性较高,在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨术中有重要的应用价值,但影响因素较多,且单独使用SEP存在缺陷,因此需要合理的联合使用多种监测手段,并注意对各种干扰因素的分析、处理。
摘要：目的 探讨体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨术中的应用价值及影响因素。方法 对2007年6月至2013年5月我院收治的97例行Ⅰ期后路全脊椎截骨治疗的重度脊柱畸形患者进行术中SEP监测,男性47例,女性50例,平均年龄(17.8±8.2)岁(6~46岁)。先天性脊柱畸形91例,强直性脊柱炎后凸畸形5例,结核后凸1例。SEP监测异常的标准为波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%。分析体感诱发电位波幅变化率与手术因素的相关性。结果 本组患者中,12例患者出现术中SEP监测异常,其中10例患者术后出现神经并发症,2例为假阳性病例;1例患者术中SEP未见异常,术后出现神经并发症,为假阴性病例。本组资料中SEP监测敏感性达90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%。手术时间、出血百分比、固定节段与术中SEP监测波幅的下降率存在直线相关(P=0.000,P=0.000,P=0.000),出血百分比影响最大。结论SEP监测敏感性较高,但影响因素多、单独使用SEP存在缺陷,因此需要合理的联合使用多种监测手段,并注意对各种干扰因素的分析、处理。
脊柱截骨术 篇3
1 资料与方法
1.1 基本资料:患者65例, 11例为双侧。男女分别12、64足, 年龄在20~73岁 (平均41岁) 。在手术前, 通过足负重位X线片, 同时运用计算机进行测量, 结果如下:HVA 31.5°~51.6° (35.5°) ;IMA 16°~22°, 平均18.8°。
1.2 手术方法:麻醉方式采用行硬膜外麻醉, 麻醉成功之后进行常规性的消毒, 同时铺上无菌巾, 先进行第一、第二跖骨之间的软组织的松解。之后取第一跖骨关、骨背侧切口3~6 cm L型, 切开关节囊显露出第一跖骨干 (需要是充分显露) 。这时, 可以切除部分拇囊。再从自跖骨基底背侧距关节面的0.6~10 cm处, 向跖骨干趾侧, 由内往外垂直截骨。同时注意要保留少许的远端, 以一枚3.0 mm空心钉固定截骨面完全截断后, 用固定螺钉为轴推挤跖骨跖骨头, 一直到适当的位置。最后用拉力螺钉固定切断多余骨赘。在于第一跖骨基底从内向外进行楔形截骨后保留外侧的皮质, 。在复位后用可吸收线进行固定。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教:让患者了解手术方式和麻醉方法, 了解手术的经过、了解手术对生活的影响, 从而缓解患者和家属因手术导致的不安和焦虑, 使患者勇于面对手术。
2.1.2 术前评估:采集患者一般资料和健康史 (包括询问患者的医疗史、家族史、既往史、遗传史、过敏史和用药情况等) 、身体状况评估 (营养状况、肺功能、心功能等) 及心理状况评估。
2.1.3 术前准备:①协助患者完成各种术前检查。包括手术部位、胸部X线片检查, 心电图检查, 血液检查、肝、肾功能检查等。②术前训练患者床上排便、排尿, 以防患者术后不习惯卧床排便、排尿而至便秘、尿潴留。③饮食:手术前12 h禁食, 4 h禁饮, 以防止在麻醉或手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。④术前准备:手术当日晨测量生命体征、做抗炎药物皮肤过敏试验、术前30 min做术区备皮、指导患者取下身上饰品、非固定性义齿、眼镜等, 去除身上贵重物品交家属妥善保管。去手术室前排空膀胱, 有留置尿管者夹闭尿管固定于裤腿旁, 以防脱落。为患者准备好病历、X线片、术中用药、填写手术患者转交接记录单, 与手术室护士做好转交接工作。⑤床单位准备:患者接走后, 更换清洁床单位、根据麻醉类别准备麻醉床及用物。
2.2 术后护理
2.2.1 患者术后返回病室, 病房护士与手术室护士交接, 填写手术患者转交接记录单。观察患者意识、生命体征、输入的液体名称及液体量、术区情况等。观察患者有无小腹胀能否自主排尿或留置导尿患者尿管是否通畅。术后4~6 h患者取去枕平卧位, 密切观察下肢感觉恢复情况, 并做好护理记录。
2.2.2 术区及切口的护理:观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及红肿热痛等情况, 患足血运情况, 如有异常及时通知医师处理。
2.2.3疼痛护理:患者术后有不同程度的疼痛感, 遵医嘱给予止痛剂缓解疼痛, 或在术前征求患者意见, 使用长效间歇给药的止痛泵止痛。
2.2.4尿潴留的护理:少数患者术后不能自主排尿, 给予患者心理护理, 并按摩下腹部, 用湿毛巾热敷、听流水声等诱导措施促进排尿、必要时给予导尿。
2.2.5 饮食指导:硬膜外麻醉可在术后6 h, 患者清醒, 无恶心、呕吐等不适症状后进食。饮食中应含锌、含钙高的食物, 以促进伤口愈合及骨痂的生长。
2.2.6 心理护理:随着度过麻醉和手术, 患者有了一定程度的解脱感, 但随之术后伤口的疼痛, 肢体的不适, 担心手术愈后再次产生焦虑。多与患者及家属沟通, 告知患者手术情况, 耐心解释和安慰, 帮助患者以乐观的心态配合治疗。
2.2.7 康复指导:在手术之后, 当天就可以穿前足免负重鞋下地, 进行简单的活动, 2周后拆线, 4~6周后, 可以穿着正常的鞋进行走。一般来说, 手术后的第2天, 就要对踝关节的伸屈进行主动锻炼。
2.3 出院指导:①经过治疗和护理, 患者遵医嘱可以出院时, 护士指导患者办理出院, 告知流程。②指导患者出院后继续进行功能锻炼。③指导患者多穿宽松鞋。④指导患者遵医嘱定期复诊。
3 结果
本组65例患者在经过治疗和围手术期护理后取得良好的效果, 对出院患者行满意度调查, 患者满意度为99.3%。对所有的患者都进行随访, 时间一般为10~20个月, 平均14个月。本组患者的无骨不愈合或迟缓的愈合, 没有伤口感染, 一般的肿胀时间是2~6个月的时间。
4 小结
足拇外翻是一种常见的足部畸形, 临床上以手术治疗为主。改良Ludioff截骨术联合Akin截骨术治疗重度拇外翻患者, 不但减轻畸形和疼痛, 同时还保证了外形的美观[4,5,6]。对患者做好系统性的围手术期护理, 对于减少并发症、保障患者生活质量、缩短康复时间、提高患者满意度大有益处。降低患者的住院费用, 减少患者的痛苦, 促进康复, 对保证治疗效果具有重要意义。
摘要：目的 探讨改良Ludloff截骨术联合Akin截骨术治疗重度拇外翻手术后的护理措施。方法 对我科自2012年7月至2014年7月65例手术患者进行系统性的围手术期护理。结果 本组65例患者在经过治疗和围手术期护理后取得良好的效果, 对出院患者行满意度调查, 患者满意度为99.3%。结论 对改良Ludloff截骨术联合Akin截骨术治疗重度拇外翻手术后患者做好系统性的围手术期护理, 对于减少并发症、保障患者生活质量、缩短康复时间、提高患者满意度大有益处。
关键词：拇外翻,改良Ludloff截骨术联合Akin截骨术,围手术期护理
参考文献
[1]王国军.改良Ludioff截骨术联合Akin截骨术治疗重度拇外翻的疗效分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (20) :67-68.
[2]解毅.拇外翻经改良Ludofff截骨术后的康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志, 2002, 30 (3) :183-184.
[3]张建中.改良Ludofff截骨术治疗严重拇外翻[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (10) :578-582.
[4]邢国丽.拇外翻微创手术的围手术期康复护理[J]河北医药, 2013, 35 (16) :2544-2545.
[5]张媛.拇外翻围手术期的护理[J].美中国际创伤杂志, 2009, 8 (3) :53-54.
脊柱截骨术 篇4
关键词：应用解剖,跟骨内移截骨术,手术安全区
扁平足是足部的常见畸形, 出现症状者称为平足症。表现为足踝部疼痛、行走无力, 久之可影响整个下肢和脊柱。目前对其治疗仍是个棘手的问题, 国内主要采用保守治疗, 而国外已倾向于手术治疗[1]。跟骨内移截骨术 (medial displacement calcaneal osteotomy, MDCO) 是众多治疗平足症的术式中应用最广泛效果最肯定的术式之一, 适用于任何年龄的有症状并伴有明显足跟外翻畸形的可屈性平足症患者[2]。MDCO采用外侧入路, 而跟骨内侧有许多重要的神经血管结构, 如果截骨位置及角度选择不当, 则非常容易造成内侧神经血管的损伤。O′Brien等[3]发现, 跟骨内移截骨术后因伤及胫后动脉及其分支造成假性动脉瘤的病例。为了避免此类并发症的发生, 了解跟骨内侧血管神经的分布规律, 探讨MDCO的安全区具有重要的临床意义。
1 材料与方法
在10具防腐成人尸体 (年龄25～50 岁) 的20只足部标本上, 取跟骨结节内侧缘最低点为A点, 内踝尖最低点为B点, 足舟骨结节为C点。将直径1 mm的注射器针头在各个标记点垂直插入, 以便于测量 (见图1) 。逐层解剖跟骨内侧结构, 暴露出跟骨内侧神经、足底外侧神经、足底内侧神经、胫后动脉及其分支足底内侧动脉、足底外侧动脉, 并用彩色胶带进行标注, 以便于区分。解剖过程中注意动作轻柔, 避免损伤、过度牵拉神经及血管, 保护其自然的走行方向 (见图2) 。
用精确度为0.02 mm的游标卡尺分别测量20只足部标本AB、AC的长度以及各血管神经与AB、AC交点到A点的长度。
用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 计算出各组长度的均值、标准差, 结果用x±s来表示。将测得各组长度进行正态分布检验, 如果各组长度符合正态分布, 可用20只足标本的各组长度均值代表此组标本长度, 计算跟骨内侧上述神经血管在AB、AC线上的分布比例。
2 结 果
在AB线水平, 胫后动脉尚未分支。胫神经分为足底内外侧神经, 由前上到内下的解剖结构为:足底内侧神经, 胫后动脉, 足底外侧神经, 跟骨内侧神经。测得AB长度以及A点到以上各个结构的距离分别为 (70.25±3.55) mm, (46.36±3.69) mm, (40.04±3.59) mm, (39.73±3.66) mm, (20.37±11.37) mm。在AC线水平, 胫后动脉分为足底内外侧动脉。由前上至后下的解剖结构为:足底内侧神经, 足底内侧动脉, 足底外侧神经, 足底外侧动脉, 跟骨内侧神经。测得AC长度以及A点到以上各个结构的距离分别为 (82.84±7.55) mm, (54.67±5.97) mm, (49.70±7.03) mm, (41.42±4.03) mm, (37.27±2.15) mm, (16.56±8.37) mm。
经检验各组结果符合正态分布 (P<0.05) 。用各组均值计算各个神经血管结构在AB、AC线上的分布比例:在AB线上跟骨内侧神经、足底外侧神经、胫后动脉、足底内侧神经大致分布于A点后29%、57%、60%、66%;在AC线上, 跟骨内侧神经、足底外侧动脉、足底外侧神经、足底内侧动脉、足底内侧神经大致分布于A点后20%、45%、50%、60%、66%。
综上所述, 我们发现在AB线上A点后29%～57%, AC线上A点后22%～45%无重要的神经血管走行, 且能够符合跟骨内移截骨术在跟骨中后部截骨的要求。所以A点后29%～57%, AC线上A点后20%～45%及两者中间区域可作为跟骨内移截骨术的安全区 (见图3) 。
3 讨 论
扁平足患者会随着病情的进展出现后足外翻畸形。MDCO是从足后外侧入路将跟骨中后部截断并移向内侧, 以恢复足部正常负重力线的手术方式[4]。因其对扁平足畸形矫正的疗效十分确切, 所以在足踝外科应用十分广泛。目前, 公认的截骨面是通过距下关节和跟腱前面之间的间隙, 从距骨后缘后方1～1.5 cm处向跖侧延伸到跟骨下结节远侧1～1.5 cm处, 腓骨肌腱后约1 cm处。截骨平面与足底基本呈45°角, 并与跟骨垂直, 基本与腓骨肌腱平行[5]。尽管对截骨位置有如此详细的描述及限制, 但是因MDCO手术而造成跟骨内侧血管神经损伤的手术并发症却也并不少见。Krause等[6]报道了跟骨截骨术后胫神经损伤导致了神经麻痹;O′Brien等[2]及Ptaszek等[7]则报道了跟骨截骨术后因损伤胫后动脉导致假性动脉瘤, 而引起术后持续疼痛肿胀。可见, 仅依照足后外侧的解剖结构而制定的截骨面并不能避免对跟骨内侧重要神经血管结构的损伤。另外, 神经血管的损伤除了来自截骨时电锯的直接创伤外, 截骨时骨头的碎片、内膜的张力等间接损伤也不容忽视[8]。
跟骨内侧存在的主要神经血管结构为胫神经、足底内外侧神经、跟骨内侧神经、胫后动脉、足底内外侧动脉[9,10]。Greene等[8]通过对22 例尸体标本的研究发现, 以上的神经血管结构距跟骨截骨的位置十分接近, 特别是胫后动脉距离截骨处平均距离仅为5.7 mm, 其中有2 例尸体标本的胫后动脉通过了跟骨截骨处。本文在对跟骨内侧解剖结构进行研究时, 考虑到各个足标本的大小不同, 测量长度时差异较大, 所以神经血管结构在明显的体表解剖学标记点连线上的分布比例比单纯测量长度更有普遍应用意义。我们计算出在AB线上跟骨内侧神经、足底外侧神经、胫后动脉、足底内侧神经大致分布于A点后29%、57%、60%、66%;在AC线上, 跟骨内侧神经、足底外侧动脉、足底外侧神经、足底内侧动脉、足底内侧神经大致分布于A点后20%、45%、50%、60%、66%。为避免神经血管的损伤, 截骨平面应选择在神经血管结构走行处之间, 且相邻结构间距越大越安全。另外, 为达到纠正后足外翻畸形和恢复后足力线的目的, MDCO应在跟骨的中后部截骨为佳。可见, 能够满足以上条件的区域为AB线上A点后29%～57%, AC线上A点后20%～45%以及两者之间无重要神经血管走行的区域, 即为MDCO手术在跟骨内侧的截骨安全区。由于我们的尸体标本数量有限, 而临床上的个体差异又不容忽视, 所以研究结果随着样本量的增大仍有进一步改进的空间。
参考文献
[1]燕晓宇, 俞光荣.跟骨内移截骨术在平足症治疗中的应用[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (2) :187-189.
[2]王正义.中华骨科学.足踝外科卷[M].北京:人民卫生出版社, 2010:259-261.
[3]O′Brien SP, Simoni EJ, Jain KM, et al.Arteriovenousfistula and pseudoaneuysm formation following heelendoscopy[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 1997, 13 (2) :240-241.
[4]S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术[M].第9版.卢世璧主译.济南:山东科学技术出版社, 2001:1679.
[5]王正义.足踝外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:207.
[6]Krause FG, Pohl MT, Penner MJ, et al.Tibial nervepalsy associated with lateralizing calcanel osteotomy:case reviews and technical tip[J].Foot Ankle Int, 2009, 30 (3) :258-261.
[7]Ptaszek AJ, Aminian A, Schneider J, et al.Lateralplantar artery pseudoaneurysm after calcaneal os-teotomy:a case report[J].Foot Ankle Int, 2006, 27 (2) :141-143.
[8]Greene DL, Thompson MC, Gesink DS, et al.Anatomic study of the medial neurovascular struc-tures in relation to calcaneal osteotomy[J].Foot An-kle Int, 2001, 22 (7) :569-571.
[9]王怀经.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:367-373.
脊柱截骨术 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共38 例, 男13 例, 女25 例;年龄50～65 岁, 平均57 岁, 病史2～10年。临床表现:行走和久站后膝关节疼痛, 活动受限, 关节腔积液, 反复发作, 膝内翻畸形, 药物治疗无效。站立负重位X线片显示:膝关节内侧间隙变窄, 胫骨内侧平台软骨下骨质硬化, 边缘骨赘形成。其中8 例伴有膝关节半脱位。按Appel分型, Ⅱ型26 例, Ⅲ型12 例。38 例均伴有髌股关节炎, 测股胫角180°～185°。
1.2 胫骨高位球形截骨术的适应证
a) 年龄:一般选择50～65 岁, 65 岁以上则考虑行人工全膝关节置换术;b) 膝关节疼痛明显, 持续步行在500m以内;c) 畸形程度:站立负重位X线片股胫角在180°～185°之间, 胫骨平台内侧骨质塌陷少于0.5 cm。d) 膝关节其他病理变化:关节应能屈曲90°以上, 挛缩屈曲畸形小于10°, 无韧带松弛所致之前后或侧方异常活动, 外侧关节间隙正常。
1.3 术前计划与设计
胫骨高位球形截骨术的矫正角度对术后效果有着重要意义, 因此术前必须做好精确的测量与设计。a) 拍摄包括股骨下1/3及胫骨上1/2的膝关节站立负重位X线正位片, 测量其股胫角;b) 矫正角度等于股胫角减去170°。
1.4 手术方法
我们参考赵炬才主编骨科手术图谱所介绍的方法[2]。a) 仰卧位, 腓骨中1/3处截除腓骨约1 cm。b) 膝前下方直切口, 在髌韧带下方显露胫骨上端, 清除脂肪垫, 切开骨膜, 做骨膜下剥离。c) 弧形顶端在髌韧带后距关节面1 cm, 用小骨凿球形截骨, 注意勿损伤窝部血管、神经。d) 截骨后外展小腿, 纠正畸形角度, 测量下肢力线, 过度矫正5°～10°, 同时做胫骨远端前移1～1.5 cm。e) 在截骨两端各钻入一骨圆针, 用外固定器固定截骨断端, 同时用骨圆针在股骨髁部钻孔减压。f) 术后进行股四头肌功能锻炼6～8周, X线片示截骨端愈合后拆除外固定器。
2 结 果
本组病人随访1～9年, 平均4年。按窦宝信等[3]的评定标准, 根据疼痛的缓解、膝关节活动及功能恢复进行疗效分析, 结果优25 例, 良10 例, 可3 例, 优良率为92.1% (见图1～2) 。
3 讨 论
3.1 胫骨高位球形截骨术的作用机理与优点
胫骨高位球形截骨术的作用是缓解疼痛、纠正畸形、增加关节活动范围及改善关节功能。其作用机理可能是多方面的:a) Maqust由生物力学的观点评价胫骨高位截骨术, 认为其作用为将膝关节的负荷由已损害的内侧关节间隙转移到比较正常的外侧关节间隙, 改善了胫骨平台应力的不均衡分布。b) Kuroda等[4]研究显示, 在矫形手术中胫骨结节前移是为了减轻髌骨面的应力, 从而减缓髌股关节的损伤。c) 胫骨高位截骨还起到了降低骨内压的作用。骨内压增高也是骨缺血坏死的原因之一, 而胫骨高位截骨可起到髓内减压、改善血运的作用, 有利于关节软骨及软骨下病理改变的修复。
胫骨高位球形截骨的优点:a) 手术剥离范围小, 创伤小, 操作简单。b) 球形截骨矫正角度易掌握, 术中随时可调整。c) 截骨线位于膝关节畸形的地方, 手术于松质骨内进行, 骨折易于愈合。d) 抬高胫骨关节, 可缓解髌骨关节压应力。e) 同一切口可探查膝关节。f) 术后早期可锻炼, 并发症少。g) 该手术费用低, 给患者减轻了经济负担。
3.2 影响和提高疗效的有关因素
影响胫骨高位球形截骨术疗效的因素很多, 根据我们随访的结果分析, 认为有以下几点:a) 术前病人选择要慎重, 严格掌握手术适应证。b) 术中畸形矫正确切。为此术前要准确测量矫正角度, 拍站立负重位X线片测量FTA, 术中严格按术前计划准确截骨, 而且要测量下肢力线, 确定矫正角度。c) 术后维持矫正度不丢失。为此术后要确切固定, 并主张早下地晚负重, 以减少矫正度的丢失。我们采用外固定器固定并石膏保护可达到这一要求。d) 术后积极锻炼股四头肌, 防止关节黏连。
参考文献
[1]陈传功, 钟亚林, 王全贵, 等.膝内翻伴胫骨旋转的治疗[J].临床骨科杂志, 2003, 6 (1) :33-35.
[2]赵炬才.骨科手术图谱[M].郑州:河南科学技术出版社, 1995:430.
[3]窦宝信.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎[J].中华骨科杂志, 1989, 9:417.
脊柱截骨术 篇6
1 手术适应证
患者临床表现以膝关节内侧间室骨关节炎症状为主,存在膝关节活动性疼痛或静息痛,膝关节内侧或前内侧有指压痛。行X线检查,膝关节内侧间隙变窄( 见图1) ,在负重位X线片上测量下肢力线,存在膝内翻畸形。这类患者可采用腓骨近端截骨手术治疗。如果患者同时罹患膝关节骨关节炎和踝关节骨关节炎,也可采用腓骨截骨手术治疗。
对于膝关节骨关节炎伴有外翻畸形,以髌股关节炎症状为主,或者膝关节游离体较多且出现绞索症状的患者,不建议采用腓骨截骨手术治疗。
2 手术操作要点
患者取仰卧位,常规消毒铺单。抬高患肢3 ~ 5 min,然后使用止血带,充气加压至280 ~ 300 mm Hg。采用腓骨后外侧入路行截骨术。术中首先确定腓骨头的位置,于腓骨头下方6 ~ 10 cm处,做一长约2 ~ 3 cm的直切口( 见图2) ,位置略偏向腓骨后方。切开深筋膜,辨认腓骨长短肌和比目鱼肌。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙( 即腓骨后外侧肌群间隙入路) 进入,钝性分离并显露腓骨( 见图3) ,截除约2 cm长腓骨段和骨膜( 见图4 ~ 5) 。截骨操作时避免粗暴牵拉,建议使用摆锯截骨,也可使用骨凿、线锯等。截骨断端用骨蜡封堵,防止腓骨断端愈合。术后行X线片检查( 见图6) 。
行腓骨近端截骨手术治疗膝关节骨关节炎,术中注意避免损伤腓浅神经及其分支。腓浅神经从腓总神经发出后,其伴随腓骨中上段走行的分支及变异多位于腓骨长肌与比目鱼肌间隙前方——即小腿肌肉外侧群与后群间隔的前方。因此,采用腓骨后外侧入路可明显减少腓浅神经损伤,为腓骨近端截骨手术推荐入路。
采用腓骨截骨手术治疗同时罹患膝关节和踝关节骨关节炎的患者时,截骨位置应在腓骨中段。
3 麻醉
由于腓骨截骨手术时间短,创伤小,一般采用局部麻醉,截骨时加用监测麻醉下异丙酚镇静麻醉。术后患者苏醒平稳。如果患者罹患较为严重的冠心病、高血压等,可以使用依托咪酯注射液代替异丙酚,减轻对血液循环的影响。麻醉医师术中应控制镇静药注射速度,严密监测患者血压、呼吸等生命体征。
4 康复与护理
脊柱截骨术 篇7
资料与方法
2013年7月-2015年12月采用改良Mc Bride术结合截骨术修复外翻畸形患者36例, 男8例, 女28例;年龄38~62岁, 平均45岁。患者中绝大多数患者因畸形、踇囊炎及跖痛而要求手术治疗。术后采用门诊和电话随访两种方式, 术后随访6~24个月, 平均11个月。
治疗方法:仰卧位, 2%利多卡因1:1稀释局麻, 在第1跖趾关节内侧做“S”形切口充分游离, 切除滑囊, 显露跖骨头, 用电动摆锯祛除骨赘, 将跖骨头的内侧及背侧骨赘修整至平滑、无骨刺。切除滑囊时将深筋膜切成蒂状, 便于收紧跖趾关节, 调整角度。切断内收肌肌腱, 跖趾关节囊内侧瓣缝合, 并缝合固定在跖趾关节囊内侧。术中根据需求可以“8”字缝合第1、2跖骨头外、内侧方关节囊及韧带, 拉拢第1、2跖骨头。并彻底松解第1跖趾外侧软组织, 包括切断侧副韧带及挛缩的关节囊, 必要时切断延长第1趾伸肌腱, 术后常规包扎固定6~8周。术后处理:术后严密观察肢端血液循环, 手术当天可卧床休息。术后3 d可足跟负重下地逐渐锻炼行走, 术后2周拆线, 练习全脚负重行走, 练习时间以患者能忍受范围疼痛、舒适为原则。术后6~8周左右可正常穿鞋负重行走, 并同时佩戴硅胶软垫于第1、2趾之间分离固定, 保持半年时间, 待关节软组织完全定型后可以祛除。
主要观察指标:患者伤口愈合情况、X射线检查第1, 2跖骨间角和踇外翻角的改善情况及功能恢复情况。
疗效判定标准:参考AOFAS的评分量表[3], 优:90~100分, 良:75~89分, 可:50~74分, 差:<50分。
统计学方法:所有数据均用SPSS13.0统计学软件分析, 试验数据以 (±s) 表示, 置入前后比较采用配对资料t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
结果
手术后HVA矫正6°~15°, 平均11°, IMA矫正3°~10°, 平均8°。随访时间6~24个月, 平均11个月, 外观、功能均满意, 术后未发现血肿、伤口感染皮瓣坏死等并发症, 手术优良率95%, 各项评价标准手术前、后的差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
正常人趾有10°左右的向外偏斜, 趾向外偏斜超过15°称为外翻。外观上表现趾外翻, 有时伴趾旋前, 第1跖骨内收;当穿较窄或表面较硬的鞋子时, 第1跖趾关节内侧会受到挤压和摩擦, 形成囊炎、踇内侧皮神经炎, 导致该处红肿、疼痛;重度者穿任何鞋子都会疼痛, 不能步行, 严重影响患者的生活质量。外翻常用的诊断标准:正常的第1、2跖骨间角<9°, 外翻角<15°。根据X射线检查, 按照严重程度分型:①轻度畸形:外翻角15°~20°, 第1, 2跖骨间角9°~11°;②中度畸形:外翻角20°~40°, 第1, 2跖骨间角11°~18°;③重度畸形:外翻角>40°, 第1, 2跖骨间角>18°[4]。
术中术后一些需要注意的细节能更好地帮助患者取得满意的效果: (1) 按照精细操作要求, 遵照无创操作原则, 以减少组织创伤, 减轻术后肿胀, 利于组织恢复。 (2) 切口设计避免选择直线切口, 以免术后直线型瘢痕挛缩, 影响功能。 (3) 术中要充分游离暴露, 切除炎性滑囊, 手术时将深筋膜切成蒂状很关键, 有利于收紧跖趾关节, 调整角度。 (4) 显露跖骨头骨赘, 将跖骨头的内侧及背侧骨赘修整至平滑无骨刺, 这样会减少患者术后骨刺引起的疼痛等症状。 (5) 根据病情需要, 如果要在第1跖骨基底部进行截骨才能矫正, 距离跖骨关节面最少1.0 cm处截骨, 此处截骨不会破坏关节面, 术后骨愈合也较快。术后可予以克氏针内固定3周。 (6) 术后常规包扎固定6~8周, 之后可正常穿鞋锻炼行走, 以能承受范围内的疼痛为度。并佩戴硅胶软垫于第1、2趾之间分离固定, 保持半年时间, 待关节软组织完全定型后可以祛除。
本研究中, 所有患者在手术后均随访6~24个月, 伤口愈合正常, 红肿、疼痛等症状基本消失, 外翻畸形明显纠正, 骨骼愈合顺利, 没有不良并发症产生。运用改良Mc Bride术结合截骨术纠正外翻, 患者在手术后无论是外形, 还是HVA、IMA和AOFAS评分都比手术前有了明显的进步, 术后并发症较少, 术后畸形复发的概率低。
参考文献
[1]孙青刚, 康庆林, 徐佳, 等.外翻畸形的治疗进展[J].山东医药, 2014, 11 (23) :86-88.
[2]杨评山, 陈学武, 潘光杰.足外翻危险因素的病例对照研究[J].中国现代医生, 2013, 9 (19) :29-31.
[3]Lehman DE.Salvage of complications of hallux valgus surgery[J].Foot Ankle Clin, 2003, 8 (1) :15-35.