辨证分期

辨证分期（共5篇）

辨证分期 篇1

脑卒中病例存活者中75%存在不同程度的肢体、语言及认知障碍[1], 是致残率主要因素, 对社会、患者、家庭造成严重的影响。为了能够降低致残率, 笔者对脑卒中患者采取早期、分阶段针灸治疗取得较为良好的临床效果, 现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有病例均选自2010年1月-2013年1月收治的符合入选标准脑卒中病例120例, 其中男76例, 女44例;年龄49~87岁, 平均年龄78.4岁;其中出血性卒中31例, 缺血性卒中89例, 伴有高血压75例, 糖尿病24例, 冠心病63例, 慢支、肺气肿12例。

1.2 方法

将120例脑卒中病例依据治疗方法不同分为常规治疗组60例和针灸组60例, 两组病例在性别、年龄、卒中性质、疾病程度、并发症上无显著差异性。

1.2.1 常规治疗:

缺血性卒中给予扩张血管、改善循环、抗凝剂应用、脑细胞活化剂应用、控制血压、控制血糖及对症支持治疗措施。

1.2.2 针灸治疗:

根据卒中患者肢体功能障碍情况及Bnmnstrom分级法[2]将运动功能障碍恢复过程进行分期辨证治疗。Ⅰ期弛缓期:取穴重点在健侧, 取人中、天宗、百会、太冲、肩俞、神门、劳宫、合谷、涌泉。Ⅱ期痉挛期:取瘫侧阳经穴, 上肢取合谷、支正、曲池、外关、列缺、手三里、手五里、天池、肩俞、风池;下肢取太冲、照海、丰隆、太溪、漏谷、阴陵泉、三阴交、血海;任脉穴、夹脊穴、背俞穴。Ⅲ期联带运动期:取阳陵泉、伏兔、环跳、天井、天泉、曲池、太冲、内庭、八邪、肩贞、肩俞、鱼际、刺指甲角。Ⅳ期部分分离期、Ⅴ期完全分离期、Ⅵ期基本正常期:在常规上下肢取穴基础上灸气海、关元, 同调督通阳法, 上肢身柱、至阳、大椎, 下肢命门、腰阳关、秩边, 余以全身强壮穴为主。

1.2.3 疗效评定:

依据Fugl-Meyer量表、Barther指数、认知功能MMSE评定进行神经功能评定。

1.2.4 统计学方法:

数据以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采取t检验。

2 结果

所有入选病例均顺利完成12周治疗中途无退出病例, 对所有病例进行治疗前及治疗12周后依据Fugl-Meyer量表对平衡功能、肢体运动功能评定, 依据Barther指数对日常生活能力及认知功能MMSE评定 (30为满分) , 并进行比较, 具体见表1。

注:常规组、针灸组治疗前神经功能评定比较P>0.05, 无显著差异性;常规组、针灸组治疗后神经功能评定比较P<0.05, 差异有显著性。

3 讨论

脑卒中是多种病因综合造成神经系统疾病, 由于神经组织及细胞损伤, 对患者的认知功能、平衡功能、运动功能带来不同程度的损害, 使得患者丧失了神经运动功能, 造成患者致残。但中枢神经系统具有较强的修复性、可塑性、代偿性, 在一定的条件下促进大脑皮质功能修复、代偿丧失的神经功能, 降低残疾程度及致残率。

祖国医学认为在脑卒中早期 (弛缓性瘫痪期) 《灵枢·阴阳应象大论》[3]:“善用针者……以左治右, 以右治左”病情处于极盛期, 病邪集聚于瘫侧肢体, 经脉邪滞, 气血不流通, 此时针刺患肢达不到良好的临床效果, 取健侧为主, 取其督脉经穴针刺, 可以达到健脑补髓、醒脑开窍、振奋阳气、补虚泻实功效;Ⅱ期痉挛期:痉挛可以对肢体运作造成直接影响, 治疗中进行预防和减轻痉挛, 是非常重要的措施。祖国医学认为:阳主动, 风病多在阳经, 多用补法于上肢阳经穴, 多用泻法于下肢的阳经穴。并加用任脉穴、夹脊穴、背俞穴达到益气养血, 又能够对躯干平衡调节。Ⅲ期联带运动期痉挛加重, 泻其优势肌 (痉挛肌) , 补期弱势肌 (弛缓肌) , 达到平衡伸屈肌张力功效, 取病侧上肢阴经 (内侧) 采用泻法, 阳经采用补法, 下肢阴经采用补法、阳经采用泻法。Ⅳ期部分分离期、Ⅴ期完全分离期、Ⅵ期基本正常期疾病以进入病久气血亏虚、血脉失畅、阳气不达之期, 以培土固本, 温阳化滞, 疏通患肢气血, 通经活血, 利关节为法则进行取穴。

参考文献

[1]李春芳, 隋红霞, 尤春景.头针加电针治疗重型缺血性脑卒中[J].中国康复, 2001, 16 (1) :44.

[2]中华神经科学会, 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :381.

[3]罗玲, 胥林波, 唐梅, 等.针灸对改善脑卒中后运动模式的作用探讨[J].针灸临床杂志, 2005, 2 (1) :3.

辨证分期 篇2

【关键词】辩证；分期；中药；针刺

【中图分类号】R246.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0496—01

周围性面神经麻痹，俗称“面瘫”，是临床常见病，多发于春秋季节。中西医治疗面瘫的疗法众多，但治疗不当便会遗留后遗症，我科采用中医辨证、分期治疗面瘫，疗效确切，现报告如下。

1 临床资料

本组37例，均为我科门诊病例，均经头颅CT检查排除颅脑疾患，其中男23例，女14例；年龄最小2岁，最大68岁；左侧面瘫17例，右侧30例；发病2天至3个月不等；分期：初期33例，中期2例，恢复期1例，后遗症期1例。

2 辩证施治

2.1 初期 此期为患病第1-7天，起病突然，每在睡眠醒来时发现一侧面部板滞、麻木，蹙额、皱眉、鼓颊、咀嚼无力，刷牙漏水，经1-3天渐至上述动作无法完成，口角向健侧歪斜，患侧露睛流泪，额纹消失，鼻唇沟平坦。部分病人初起时有耳后、耳下及面部疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。全身症状见畏寒、舌淡苔白，脉浮紧者为风寒袭络，治宜祛风散寒，通络和营，方选麻黄附子细辛汤加味：炙麻黄9g，制附子9g，细辛3g，桂枝9g，防风10g，白芍12g，川芎9g，羌活9g，甘草6g，每日1剂，水煎服。表虚自汗去炙麻黄加黄芪30g、白术10g以益气固表；兼头痛者加羌活10g、葛根15g以疏风解痉、清利头目；兼痰浊阻络者加胆南星10g、白芥子10g以化痰通络。伴口苦、咽干、肢体肌肉酸楚，舌边尖微黄，脉浮数或弦数者为风热袭络，治宜祛风清热，活血通络，方选大秦艽汤加减：秦艽15g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，石膏20g，羌活10g，防风9g，细辛2g，黄芩10g，每日1剂，水煎服。若风热表证明显者去细辛、羌活，加桑叶10g，蝉蜕6g以加强疏风清热之力；兼头晕目赤者加夏枯草18g，栀子10g以清肝泄热；兼风痰阻络者加白附子6g、胆南星10g祛风化痰。

本期针刺取穴：阳白、四白、迎香、地仓、颊车、风池、 合谷。四肢穴取双侧，面部穴取患侧。面部穴位微刺（刺激轻微，无得气感）[1]，合谷轻刺并微得气。此期不建议用艾灸、电针等。

2.2 中期 此期一般为患病第2-3周，患者面部麻木不仁，面肌萎弱無力，舌紫暗或有瘀点，脉细涩，故治宜侧重活血祛瘀，佐以通络牵正，方选补阳还五汤加减：桃仁12g，红花12g，当归10g，赤芍10g，地龙10g，片姜黄10g，川芎10g，全蝎3g，蜈蚣1条，每日1剂，水煎服。

本期针刺为核心疗法。取穴：上期针灸方基础上酌加攒竹、颧髎、下关、夹承浆、翳风、头维、太阳、足三里、三阴交、太冲，患侧耳鸣、听觉过敏或听力下降者加听宫，面部穴取患侧，四肢穴取双侧。本期之初3-5天，面部穴均用轻刺，其后主穴如颧髎、下关、太阳、颊车等渐增至中刺，四肢穴据患者体质类型，敏感者轻、中刺，迟钝者中刺甚至重刺激。

2.3 后期 此期一般为患病3-4周以后，除面瘫主证外，常见动辄乏力，胃纳不佳，自汗耳鸣等气血不足之证，治宜补益气血、疏通经络，方药八珍汤加减：黄芪20g，山药15g，白芍15g，当归12g，川芎10g，生地10g，白术15g，茯苓15g，石菖蒲10g，丹参15g，甘草6g，每日1剂，水煎服。若面部肌肉萎缩、皮肤麻木较甚者加红花10g、益母草20g；眼睑闭合无力者可重用黄芪30g，并加党参15g、升麻10g。

本期针灸刺激量宜逐渐减小，取穴：初期针灸方酌增神庭、头临泣、印堂、丝竹空、童子髎、居髎、口禾髎、牵正、足三里、三阴交、太冲等，四肢穴取双侧，面部穴采用患健侧同针法，健侧穴仅取太阳、下关、地仓，症状明显减轻者面部穴用轻刺，症状稍重者用中刺。

2.4 后遗症期 一般指病程超过3个月以上，因治疗方法不当而延误病情或经多种方法治疗仍有未痊愈的症状，临床可见抬眉无力或幅度不够，上眼睑松弛，鼻唇沟浅，口角偏斜，刷牙漏水，面部僵硬、食物滞留、流泪等。此期辩证基本均为虚证或本虚标实，治宜扶正为主，祛邪为辅，方药八珍汤酌加芳香开窍之品：党参15g，茯苓12g，焦白术12g，当归12g，川芎12g，生地10g，白芍10g，郁金10g，石菖蒲15g，甘草6g，每日1剂，水煎服。

本期针灸治疗多针对未痊愈的症状局部治疗为主，循经远取为辅，如抬眉无力酌取阳白、印堂、神庭、头临泣、本神、头维、攒竹、太阳等；眼睑闭合不全酌取攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、阳白、四白、印堂、童子髎等；示齿、鼓颊、咀嚼不满意取口禾髎、夹承浆、牵正等；人中沟歪斜增加水沟等，四肢穴取双侧：足三里、三阴交、合谷等。主要用透刺法，并多用补法和灸法。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 痊愈：症状全部消失，表情自如，谈笑时无口眼歪斜现象；显效：静观基本无异常，谈笑时有轻微口歪痕迹；有效：症状较治疗前改善，但仍有口眼歪斜，额纹轻度不对称，谈笑时症状较明显；无效：症状无改善。

3.2 治疗结果 痊愈35例，占94.6%，显效2例，占5.4%，总有效率100%。

4 讨论

周围性面神经麻痹，又称面神经炎、贝尔氏麻痹，属祖国医学“口眼斜”，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，发病原因有感染性、创伤性、神经源性及代谢因素等多种[2]，临床检查抬眉、皱眉、闭眼、耸鼻、示齿、努嘴、鼓腮等均出现不同程度障碍，进食时食物滞留于患侧口颊间，饮水、刷牙时从患侧口角漏水，现代临床普遍认为中西医结合特别是针灸治疗该病为首选疗法，且针刺疗法应贯穿该病治疗始终[3]。但一味笼统的针灸治疗，不注意分期、辩证，不注意取穴、针刺深浅、强弱，往往影响病情转归、预后。本病多由机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热之邪乘虚侵袭，以致经气阻滞，经筋失养，筋肉纵缓不收而发病。初期外邪初袭而未盛，正气微耗而未衰，治疗的关键是祛邪解表，故针灸治疗宜少穴、浅刺、不行针，否则刺激过强使正气耗伤、疗效下降。中期为正邪交争阶段，但邪仍盛、正渐衰，病机常转归为经脉痹阻、气滞血瘀，应用中药活血祛瘀、理气通络以扫清余邪，重用针灸、多取穴并提高刺激量以增扶正之功、祛邪之力。后期病机多虚中夹实，一方面经过前期正邪交争，正气已虚，另一方面邪气未尽去，故治疗主要需补虚扶正，运用中药补气养血为主，针灸疏通经络，多取穴、轻刺激，以免“雪上加霜”、正气更虚，造成不能彻底治愈。经过以上各期治疗，绝大多数面瘫病人均能治愈，但也有少部分病人因体质因素如年老体弱或伴发耳后面部带状疱疹感染者，遗留某些部位面肌功能恢复较差的后遗症状，治疗难度大，见效慢，故应据病情变化取穴治疗，即症重部位局部增穴，症轻部位减穴，功能完全恢复部位停用任何穴位，且此期针灸治疗在分期治疗中应取最小治疗力度：浅刺、微刺。根据科学分期、合理的辩证，给予恰当的选方用药，取穴准确、刺激轻重合宜，可使病程缩短、痊愈率增高。需要指出的是本病的愈合还与病程长短、病情轻重有明确关系，即病程愈短、病情愈轻，疗效愈好，痊愈率愈高；反之则疗效愈差，痊愈率愈低[4]。

面瘫的分期辩证治疗是为了指导治疗、判断预后，由于致病因素不同，故面瘫虽分为4期，但各期间并无绝对的时间及症状、体征分界线，临证治疗当视病情而定，不可绝对化确定。

参考文献：

[1] 侯书伟，李永春.论针灸治疗量[J].中国针灸，2009，29（8）：670-674.

[2] 俞光岩，顾晓明，蔡志刚.周围性面瘫[M].人民卫生出版社，2005：77.

[3] 侯书伟，张昌云，王长春.论面瘫针灸治疗量的控制[J].中国针灸，201232（7）：607-610.

辨证分期 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

127例过敏性紫癜患者均为我院住院患者, 随机分为治疗组和对照组, 其中治疗组64例, 男35例, 女29例;年龄最大18岁, 最小4岁, 平均 (10.0±1.6) 岁;病程最长90天, 最短1天, 平均 (10±2) 天;诱因:扁桃体炎及上呼吸道感染28例, 胃肠道炎症11例, 食物过敏6例, 药物过敏及预防接种3例, 不明原因16例;临床表现:以皮肤紫癜就诊59例, 以消化道症状就诊3例 (其中剧烈腹痛就诊1例) , 以膝、踝关节肿痛就诊2例;实验室检查:尿蛋白和/或潜血阳性5例、大便潜血阳性4例。所有患者均出现皮疹。对照组63例, 男35例, 女28例;年龄最大21岁, 最小4岁, 平均 (10.0±1.4) 岁;病程最长86天, 最短1天, 平均 (9±2) 天;诱因:扁桃体炎及上呼吸道感染29例, 胃肠道炎症10例, 食物过敏7例, 药物过敏及预防接种2例, 不明原因15例;临床表现:以皮肤紫癜就诊57例, 以消化道症状就诊4例 (其中剧烈腹痛就诊1例) , 以膝、踝关节肿痛就诊2例;实验室检查:尿蛋白和/或潜血阳性4例、大便潜血阳性5例。所有患者均出现皮疹。两组患者性别、年龄、病程、肾脏损害、病情轻重均无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2 诊断标准

根据全日制本科教材《内科学 (第7版) 》过敏性紫癜诊断标准[1], 制订本课题诊断标准: (1) 发病前1~3周有低热、咽痛、全身不适、乏力、上呼吸道感染病史。 (2) 出现典型的皮肤紫癜, 可伴有腹痛、关节肿胀疼痛、血尿。 (3) 血小板计数及功能、凝血功能等相关检查正常。 (4) 排除遗传性毛细血管炎等其他原因导致的紫癜。

1.3 排除标准

排除标准: (1) 不愿接受中药治疗者; (2) 有中药过敏史者; (3) 因血小板减少等其他原因所致的紫癜。

2 治疗方法

对照组: (1) 过敏原明确者脱离过敏原, 过敏原不明确者在固定场所休息, 避免接触可疑过敏原; (2) 常规给H1受体拮抗剂 (赛庚啶或扑尔敏) 、H2受体拮抗剂 (西咪替丁) 、维生素C、双密达莫等口服, 20天为1个疗程; (3) 激素治疗。甲基强的松龙40~80 mg, 晨静滴, 3天后改为泼尼松10~15 mg, 晨口服, 皮疹消退后逐渐减量至停用 (用药一般不超过20天) ; (4) 对感染明确者给予相关抗生素静滴治疗; (5) 给予维生素丰富、清淡、易消化的流食或软食, 少食多餐, 禁食动物蛋白, 如鱼、虾、鸡蛋、牛奶等。

治疗组:在对照组治疗方法的基础上, 以“卫、气、营、血”辨证及六经辨证为基础, 根据邪毒侵入人体由表入里、由阳经到阴经、由经络到脏腑、正邪虚实转换的原理, 将过敏性紫癜分3期进行辨证治疗。具体分期、辨证分型如下。

第一期:邪犯卫表期。此期相当于紫癜发生前1~3周内, “风”、“湿”、“热”邪侵犯卫表, 有发热、咽痛、鼻塞、流涕、全身不适、乏力等证。紫癜发生前常有皮肤瘙痒, 斑疹隐隐, 小便黄赤等先兆症状, 需仔细询问观察。依据舌脉征象分为以下3型。

(1) 营卫不和型:临床表现:发热, 出汗, 恶风, 头项强痛, 肌肤不仁, 口渴或不渴, 舌质淡, 脉浮缓。

治法:解肌发表, 调和营卫, 疏利经脉。

处方:葛根20 g, 桂枝12 g, 芍药12 g, 炙甘草10 g, 生姜10 g, 大枣4枚。

(2) 风热束表型:临床表现:发热, 恶风, 头痛, 鼻塞, 流涕, 咽喉红肿, 四肢皮肤瘙痒, 斑疹隐隐, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数。

治法:辛凉解表, 疏利经脉。

处方:金银花12 g, 连翘12 g, 竹叶10 g, 薄荷10 g, 桔梗10 g, 牛蒡子10 g, 大青叶10 g, 淡豆10 g, 防风10 g, 蝉蜕10 g, 络石藤10 g, 忍冬藤10 g。

(3) 湿热袭络型:临床表现:发热, 无汗或汗出不解, 头痛身困, 四肢困重, 皮肤瘙痒, 斑疹隐隐, 食欲不振, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数。

治法:清热解毒, 利湿, 疏利经脉。

处方:银花15 g, 连翘15 g, 防风10 g, 秦艽15 g, 徐长卿15 g, 鸡血藤15 g, 丹参15 g, 牛膝15 g, 车前草15 g, 生薏苡仁15 g, 红花6 g, 生甘草6 g。

第二期:正邪相搏期。此期相当于紫癜发生进展期, “风”、“湿”、“热”邪由表入里侵入皮肤血络, 壅结成瘀, 络脉受损, 血溢脉外, 发为紫癜;侵入胃肠血络, 则腹痛、便血;侵入肾脏血络, 则出现血尿。此期病机为邪盛正不虚, 正邪相搏, 毒邪由表入里, 由经络传入脏腑的过程。依据舌脉征象分为以下4型。

(1) 血热夹瘀型:临床表现:病势急骤, 皮肤出现瘀点、瘀斑, 色泽鲜红, 成批出现, 常伴有心烦, 口渴, 发热, 皮肤瘙痒, 舌质红, 苔黄, 脉数有力。

治法:清热解毒, 凉血止血, 化瘀通络。

处方:生地15 g, 丹皮15 g, 赤芍10 g, 黄芩15 g, 元参15 g, 紫草30 g, 丹参15 g, 鸡血藤15 g, 徐长卿15 g, 甘草6 g。姜枣为引。

(2) 风湿热痹型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑, 色泽鲜红, 关节灼热红肿、疼痛、伸曲不利, 常伴有发热, 恶风, 口渴, 烦躁, 舌质红, 苔黄, 脉滑数或浮数。

治法:清热通络, 祛风除湿。

处方:黄柏15 g, 丹皮15 g, 赤芍10 g, 紫草30 g, 丹参15 g, 鸡血藤20 g, 络石藤20 g, 忍冬藤20 g, 生薏苡仁15 g, 防己15 g, 生地10 g, 甘草6 g。姜枣为引。

(3) 毒壅肠胃型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑, 色泽鲜红, 腹痛, 偶有恶心、便血、腹泻或便秘, 伴有口苦、口干, 舌质红, 苔黄, 脉数有力。

治法:清泻胃热, 凉血化瘀。

处方:黄连10 g, 生地15 g, 丹皮15 g, 升麻10 g, 石膏60 g, 知母15 g, 紫草30 g, 丹参15 g, 白芍15 g, 木香10 g, 地榆15 g, 甘草6 g。姜枣为引。

(4) 毒伤肾络型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑隐隐, 色泽紫暗, 小便黄赤, 尿血或有隐血, 心烦口渴, 舌质红, 脉沉细而数。

治法:清热利湿, 凉血化瘀。

处方:黄柏15 g, 丹皮15 g, 知母15 g, 丹参15 g, 三七15 g, 小蓟15 g, 紫草30 g, 白茅根30 g, 天葵子15 g, 土茯苓30 g, 薏苡仁30 g, 甘草6 g。

第三期:正虚邪恋期。此期相当于紫癜消退期, “风”、“湿”、“热”诸邪经过正邪斗争, 药物干预, 邪气渐退, 正气亦虚, 紫癜基本消退。但此期最为重要, 正虚邪恋, 毒邪伺机反扑, 为紫癜复发奠定病理基础, 故此期巩固治疗至关重要。依据舌脉征象分为以下3型。

(1) 气阴两虚型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑似退非退, 色泽发暗, 面色少华, 神疲乏力, 心烦口渴, 舌质红, 脉细而无力。

治法:益气养阴, 利湿, 化瘀, 疏利经脉。

处方:黄芪25 g, 太子参20 g, 麦冬15 g, 生地15 g, 丹皮20 g, 丹参15 g, 益母草25 g, 白茅根30 g, 土茯苓30 g, 薏苡仁30 g, 忍冬藤20 g, 甘草6 g。

(2) 脾肾阳虚型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑似退非退, 色泽发暗, 尿中或有隐血, 食欲不振, 神疲乏力, 腰膝酸软, 舌质淡或红, 边有齿痕, 脉沉细弱无力或细数。

治法:健脾补肾, 疏利经脉。

处方:黄芪25 g, 太子参20 g, 芡实15 g, 莲子15 g, 山药15 g, 白术15 g, 仙鹤草15 g, 益母草15 g, 淫羊藿15 g, 菟丝子15 g, 土茯苓30 g, 忍冬藤20 g, 甘草6 g。

(3) 肾阴不足型:临床表现:皮肤瘀点、瘀斑渐退, 尿中隐血不消, 心烦少寐, 口燥咽干, 手足心发热, 面色潮红, 舌质红少苔, 脉弦细数。

治法:滋补肾阴, 疏利经脉。

处方:生地黄15 g, 淮山药15 g, 丹皮15 g, 泽泻15 g, 旱莲草15 g, 女贞子15 g, 小蓟15 g, 益母草15 g, 丹参30 g, 白茅根30 g, 土茯苓30 g, 忍冬藤20 g, 甘草6 g。

3 中药汤剂口服方法

上述中药以汤剂口服治疗为主, 12岁以上, 常规剂量, 水煎服, 每日一剂;7~12岁, 2/3剂量, 水煎服, 每日一剂;7岁以下, 1/3剂量, 水煎服, 每日一剂。以上方药分期论治, 随证变方, 即使诸症消失, 也应依据舌脉, 进行调补通利, 平衡阴阳, 疗程达到20天。

4 观察项目

(1) 紫癜消退时间; (2) 血、尿、便常规检查每7天一次, 肝、肾功能治疗前检查一次, 疗程结束时检查一次, 有尿潜血、蛋白者每7天查肾功能一次; (3) 疗程结束后电话随访3个月, 了解有无复发。

5 疗效标准

根据《中医临床病症诊断疗效标准》[2]制订治疗过敏性紫癜的临床疗效判定标准。痊愈:皮肤瘀点、瘀斑及出血消失, 腹痛、关节痛等症状也消失。好转:症状改善。无效:临床症状无改善。复发:瘀点、瘀斑、出血消失, 腹痛、关节痛等症状经治疗消失后再次出现。

6 疗效 (见表1~3)

注:*P>0.05

注:*表示χ2=23.388, P<0.01

注:*表示χ2=12.234, P<0.05

7 结论及体会

以上研究数据表明, 中医分期辨证治疗过敏性紫癜与目前单纯西医治疗本病疗效无显著性差异。但是, 中医分期辨证治疗过敏性紫癜降低了本病的复发率, 减少了紫癜性肾病的发生率, 且无毒副作用。过敏性紫癜 (HSP) 属祖国医学“血证”范畴, 发生外因多为外感风热、毒邪或进食鱼、虾等腥发动风之品;内因多为湿热内生, 血分伏热或禀赋不足等。其病机早、中期主要可归为“风”、“湿”、“热”、“瘀”入侵, 致使络脉受损, 血溢脉外, 发为紫癜。后期经过正邪斗争, 药物干预, 邪气渐退, 正气亦虚, 正虚邪恋, 毒邪伺机反扑为主要病机。小儿脏腑娇嫩, 为至阴至阳之体, 卫表不固、脾胃功能薄弱, 外邪极易入侵, 故本病多发生于学龄期儿童。又因儿童不节肥甘厚味之品, 湿热内生, 湿热相搏, 热伤血络, 血溢脉外则可见皮肤瘀点、瘀斑;湿阻气机, 气滞血瘀, 瘀血相搏, 滞于肠道则腹痛, 郁于关节则红肿热痛, 屈伸不利;灼伤下焦血络, 则见血尿。湿热缠绵不易速去, 又因后期正气虚衰, 邪气留恋, 故临床可见紫癜反复迁延, 血尿持续不消。亦有部分患者起病较急, 血分有热, 热毒内伏, 迫血妄行, 渗于肌肤则见有瘀点、瘀斑, 色较鲜红, 血上出清窍则鼻衄, 损失胃络则齿衄, 损伤肠腑则腹痛, 灼伤下焦膀胱血络则尿血。故风热, 湿热, 血热致病多为实证, 且多在病之初期。病久则耗阴耗气, 耗气则气虚或体弱, 气虚血亏气不摄血, 统血无力, 外溢肌肤, 瘀点、瘀斑色淡紫或无;耗阴则阴虚, 阴虚火旺, 虚火灼络, 络脉受损, 故紫癜时发时止, 伤及阳络则齿衄、鼻衄, 虚火内炽, 故心烦少寐, 便秘溲赤。病变后期亦可表现气阴两虚, 气阴同病。纵观本病病理过程, 是邪毒侵入人体由表入里、由阳经到阴经、由经络到脏腑、正邪虚实转换的过程, 正虚邪恋是紫癜复发之根本。故在临床上采取中医辨证分期治疗是防止病情复发, 防止紫癜性肾病发生的有效途径。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2010.

辨证分期 篇4

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2010年4~6月两所中学诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎的36例患者按随机数字表法分成单纯使用中药的治疗组和单纯使用西药的对照组, 患者知情同意并接受所在组别的治疗。治疗组20例, 男14例, 女6例, 平均年龄 (18.15±1.34) 岁;对照组16例, 男11例, 女5例, 平均年龄 (17.62±1.36) 岁。两组年龄性别及治疗前肝功能总胆红素 (TBil) 、谷丙氨酸转移酶 (ALT) 、谷草氨酸转移酶 (AST) 比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断及纳入、排除标准

西医诊断标准急性黄疸型甲型病毒性肝炎诊断参照2000年中华医学会传染病与寄生虫学分会中华医学会肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]中的标准。

中医辨证诊断标准肝胆湿热证及湿邪困脾证的中医辨证诊断参照1992年中国中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准 (试行) 》[2]和《病毒性肝炎中医疗效判定标准 (试行) 》[3]。

纳入及排除标准纳入符合诊断标准的甲肝患者36例, 并排除了其他类型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝癌等其他肝脏疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗

隔离患者, 以安静卧床休息及清淡又富有营养、易吸收饮食为主。

1.3.2 中药治疗

治疗组先辨证为肝胆湿热证, 以清热利湿法治疗, 第一方采用加味茵陈蒿汤, 方剂如下:茵陈30 g、栀子12 g、大黄6 g、板蓝根15 g、柴胡12 g、黄芩12 g、虎杖20 g、丹参15 g、车前子15 g、枳壳12 g、郁金15 g、山楂15 g、白术15 g、青皮8 g、甘草6 g。第四天再辨证仍为肝胆湿热证, 在原来治法的基础上调整方剂, 第二方为:茵陈20 g、栀子10 g、大黄3 g、板蓝根15 g、柴胡6 g、黄芩10 g、虎杖12 g、车前子12 g、枳壳10 g、郁金15 g、白术12 g、青皮8 g、甘草6 g。第11天经辨证为湿邪困脾证, 以温中健脾法治疗, 改为第三方:茵陈20 g、鸡屎藤20 g、藿香10 g、苍术12 g、茯苓15 g、桂枝10 g、白术15 g、炙甘草8 g、陈皮8 g、法半夏15 g、生姜10 g, 服药后再次辨证证型不变, 维持上方治疗至18天, 以上方剂每天1剂, 3次/天, 水煎服。

1.3.3 西药治疗

对照组予甘草酸二铵150 mg、门冬氨酸钾镁20 ml分别加入10%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注治疗, 每天1次, 部分患者辅以硫普罗宁片、肝安片等口服治疗, 均为每天3次, 每次2片。

1.4 观察项目及检测方法

1.4.1 中医证候积分

评分标准参照《病毒性肝炎中医疗效判定标准 (试行) 》[3]和《中药新药临床研究指导原则》[4]按症状体征的无、轻度、中度、重度分别记以0、1、2、3分。参与评分症状有乏力, 纳差, 口苦口干, 厌油, 恶心呕吐, 头身困重, 尿黄;参与评分体征有身目黄染, 肝脾肿大, 肝区触痛, 肝区叩痛。分别于治疗前及治疗后每隔两天记录证候积分, 记录到治疗18天为止。

1.4.2 实验室检查

治疗前及治疗第6天、12天、18天测定肝功能TBil、ALT、AST等指标。

1.5 疗效判定标准

治愈:临床症状消失, 肝脾恢复正常或明显回缩, 肝区无扣痛、无触痛, 肝功能恢复正常。好转:临床症状明显好转, 肝脾明显回缩或稳定, 肝功能明显好转。无效:经治疗后, 症状, 体征, 肝功能无改善或者恶化者。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 计量资料采用表示, 对计数资料行χ2检验, 比较两组肝功能变化, 采用完全随机化设计t检验分析, 比较两组中医证候积分用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲肝患者治愈率比较

两组甲肝患者治疗18天后, 治愈率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组甲肝患者治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组治疗第6天、第12天、第18天证候积分均有改善, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;治疗第6天、第12天、第18天同期证候积分比较, 治疗组较对照组下降更明显, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 两组甲肝患者治疗前后肝功能比较

两组治疗前肝功能TBil、ALT、AST比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗18天后34例患者肝功能完全恢复正常, 同组治疗前后比较, 差异有统计学意义 (均P<0.05) 。两组治疗后肝功能改善程度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

注:与本组治疗前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05

注:与本组治疗前比较, aP<0.05

3 讨论

急性黄疸型甲型病毒性肝炎虽然是自限性疾病, 但为了尽快康复并减轻患者疾苦, 多辅助采用药物治疗缩短病程, 目前常规治疗方案有西药治疗和中药治疗两种, 但大多数报道经治疗病程约一个月[5,6], 本研究通过使用这两种方案治疗并对疗效进行分析比较, 发现治疗18天总治愈率94.44%, 中药治疗组治愈率95%, 西药对照组治愈率93.75%, 治愈率没有显著差别 (P>0.05) , 两种方案均能在短时间内取得高治愈率的原因与研究对象的病情轻且均为青少年有关。两种方案疗效相当, 但有待扩大样本量对疗效差别进行进一步研究。

由于疾病在治疗过程中会因病情的变化而引起中医证型的改变, 因此中医治疗疾病常常采用分期辨证治疗的方法, 但是目前对于甲肝的中医分期辨证治疗尚未见有相关报道。因急性黄疸型甲型病毒性肝炎属于中医“黄疸”的阳黄范畴, 其病因病机关键在于湿热熏蒸, 瘀热内阻, 早期辨证多为肝胆湿热证, 治疗应清热利湿, 其代表方为茵陈蒿汤。现代药理研究已证明茵陈蒿汤醇提取物具有保肝护肝作用[7], 后世医家则在茵陈蒿汤的基础上根据病证加减药味积累了不少成功治疗阳黄疾病的经验。本研究的患者发病初期辨为肝胆湿热证, 以茵陈蒿汤为基础加减药味, 方剂中柴胡、黄芩疏肝理气, 除湿热;板蓝根、虎杖、车前子解毒利湿退黄;枳壳、青皮破气解郁;丹参、郁金凉血破瘀, 清热除烦;白术、山楂健脾燥湿, 理气开胃, 诸药配合共奏清热利湿, 通瘀退黄之效。用药3天后视患者湿热消退情况在原方的基础上减量为第二方, 再用1周。此时大部分患者郁热已去, 而湿邪仍留滞于内, 经辨证为湿邪困脾证, 不宜再继续服用过于凶猛寒凉之药, 于是改用第三方, 以健脾燥湿、退黄为主, 方中茵陈仍为君药, 重用, 佐以藿香、苍术芳香化湿, 白术健脾燥湿、行气解郁, 半夏、陈皮升清化湿, 茯苓渗水利湿, 桂枝则因茯苓泽之利水, 方能入水以化气, 气行水走, 湿从气化, 鸡屎藤祛风除湿、活血止痛, 诸药共用, 湿黄自退, 而脾胃中气不伤。这与钱小情等[8]提出肝病在没有湿热蕴结的症状时不宜用清热利湿解毒之法, 及李可[9]认为急性黄疸型肝炎“保护脾胃元气为先, 不使苦寒败坏中焦气化”的治法相符。

总之, 临床诊疗必须遵从“法随证立, 方从法出”的原则, 灵活变通, 不可拘泥。对患者不同时期用药进行辨证治疗, 要随证而治, 体现中医分期“辨证论治”之灵魂, 方能将中医之精髓发挥到极致。

摘要：目的 比较中医分期辨证治疗与西医治疗急性黄疸型甲型病毒性肝炎 (简称甲肝) 的疗效。方法 将36例患者分成治疗组和对照组, 治疗组经辨证按证型分期先后分为肝胆湿热证和湿邪困脾证, 分别予清热祛湿方药和温中祛湿方药治疗18天, 对照组以单纯西药降酶退黄等治疗18天。结果 (1) 治疗组的治愈率为95%, 对照组的治愈率为93.75%, 差异无统计学意义 (P>0.05) ; (2) 两组治疗前后肝功能指标治疗组较对照组明显改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) ; (3) 两组中医症候积分比较, 治疗组治疗前后积分比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组与对照组同期积分比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 中医分期辨证治疗甲肝改善肝功能的疗效与西医治疗相当, 但中医治疗能显著改善患者症状、体征。

关键词：急性黄疸型甲型病毒性肝炎,中医分期辨证治疗

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志, 2000, 8 (6) :324.

[2]中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准[J].中医杂志, 1992, 33 (5) :39-40.

[3]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医疗效判定标准[J].中医杂志, 1992, 33 (6) :53.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社, 2002:16-18.

[5]顾冲, 郑卫东, 吴剑华, 等.中医中药治疗黄疸型肝炎124例[J].实用肝脏病杂志, 2006, 9 (2) :95-96.

[6]胡世川, 盛刚.50例暴发甲肝的治疗体会[J].中国实用医药, 2007, 2 (12) :98.

[7]曹宜, 董自波, 朱荃, 等.茵陈蒿汤对小鼠肝损伤的保护作用[J].浙江中医学院学报, 2002, 26 (1) :41-43.

[8]钱小情, 林绿冬.肝病治疗不可倚重清热利湿解毒法[J].浙江中医杂志, 2009, 44 (11) :789-790.

辨证分期 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010年1月~2012年12月收治的60例急性黄疸型甲型病毒性患者作为观察对象, 将所选患者随机分为对照组与观察组两组, 每组30例。比较两组患者的年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组患者均进行隔离治疗, 保证充分的休息与营养支持, 对照组患者进行常规西药治疗, 每日一次静脉注射250ml浓度为10%加入了150ml甘草酸二胺和20ml的门冬氨酸钾美的葡萄糖注射液, 辅助肝安片等进行辅助治疗。观察组患者进行中医分期辨证治疗, 根据患者的临床症状辨证为肝胆湿热证, 治疗上以清热解毒、利湿化浊为主, 采用加味茵陈蒿汤治疗, 方剂为:茵陈30g, 虎杖20g, 丹参、车前子、板蓝根、郁金、山楂及白术各15g, 黄岑、栀子、柴胡、枳壳各12g, 青皮8g, 大黄及甘草各6g, 用药治疗5d后再次进行中医辨证, 辨证结果和先前诊断结果相同, 对基础方进行相应调整, 方剂治疗1w后再次进行中医辨证, 诊断为湿邪困脾证, 调整方剂为温中健脾法治疗, 茵陈、鸡血藤各20g、茯苓、白术及法半夏各15g, 苍术12g, 藿香、桂枝及生姜各10g, 炙甘草与陈皮各8g, 方剂每天1剂, 分早中晚三次煎服, 维持治疗至20d。

1.2.2 实验室检查

治疗前及治疗后5、12、28d进行肝功能总胆红素、谷丙氨酸转移酶及谷草氨酸转移酶等指标的检查。

1.2.3疗效判断标准

痊愈:患者的临床症状基本消失, 肝脾基本恢复正常, 肝区无明显疼痛;缓解:患者的临床症状有明显改善, 肝脾有明显回缩, 肝功能好转;无效:治疗后患者的临床症状无明显改善或有所加重。

1.3 统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS 16.0统计学软件处理, 计量资料采用均数加减标准差 (±s) 表示, 比较资料采用t检验, 临床疗效和其他计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有显著性, 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治愈率的比较

经过药物治疗20d后, 观察组患者治愈29例, 缓解1例, 治愈率为96.7%, 对照组患者治愈28例, 缓解2例, 痊愈率为93.3%, 比较两组患者的治愈率无明显差异 (P>0.05) 。

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

两组患者中医证候后积分治疗前比较无显著差异P>0.05, 治疗后中医证候积分比较有明显差异 (P<0.05) , 详见表1。

2.3 两组患者治疗前后肝功能比较

两组患者治疗前后肝功能的比较, 详见表2。治疗前两组患者肝功能比较差异无统计学意义, 治疗后, 组内肝功能改善程度比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 组间比较观察组患者的肝功能改善程度较高, 但组间比较差异明显, 有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

中医辨证:急性黄疸型甲型病毒性肝炎属于黄疸的阳黄范畴, “法随证立, 方从法出”根据辨证分型对患者进行对应治疗, 前期应用茵陈蒿汤清热利湿, 根据患者的实际病情加减基础方, 后期辨证为湿邪困脾证, 调整方剂健脾燥湿, 维持治疗20d后, 中医分期辨证治疗的观察组与西医治疗的对照组治愈率比较差异无统计学意义, 观察组患者的中医证候积分下降明显更低, 肝功能改善程度较高, 值得临床推广。

参考文献

[1]丁有容.中西医结合治疗急性黄疸型甲型病毒性肝炎32例临床观察[J].中国社区医师·医学专业, 2011, 13 (12) :169.