侧裂-岛叶入路（共4篇）
侧裂-岛叶入路 篇1
2013年1月至2014年1月, 笔者采用翼点或扩大翼点入路, 经侧裂岛叶行显微手术治疗高血压基底节区脑出血22例, 取得良好疗效, 现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组22例, 男14例, 女8例。年龄39~78岁, 平均59.6岁。发病至入院时间1~8 h。GCS:5~14分, 14分1例, 9~13分4例, 5~8分17例。术前单侧瞳孔散大者3例。术前均经CT证实为基底节区脑出血, 出血量 (根据多田公式血肿量=血肿最长径×最短径×层高/2) :30~49 m L, 15例;50~79 m L, 10例;80~100 m L, 7例。平均63.6 m L。左侧9例, 右侧13例。其中破入脑室8例。
1.2 方法:
对于血肿破入脑室的先给予对侧脑室外引流术。然后根据血肿大小、患者术前状况, 采取患侧翼点或扩大翼点入路, 骨瓣开颅, 显露外侧裂。若出血较多, 脑压过高, 则先给予颞上回穿刺抽吸血肿20~30 m L, 待脑压下降后在显微镜下解剖外侧裂1.5~2.0 cm。注意保护大脑中动脉主干及分支。进入侧裂约1.5 cm可看见岛叶, 在无血管区用双极电凝分开岛叶约1.0 cm, 深入0.5~1.0 cm, 即可见到血肿。用双极电凝和直径2.0 mm吸引器配合, 先从血肿中间, 逐步清除血肿, 四周的血肿用吸引器和双极电凝轻柔拖向视野中心再予以清除。若血肿与脑组织粘连过紧, 则采取分块切除的方式清除血肿。清除血肿过程中一般不使用脑压板, 通过调节显微镜角度以及利用双极电凝和吸引器的牵拉暴露来找到各部位出血点, 高倍镜下通过小电流电凝止血。血肿清除彻底且无渗血后以止血纱布敷于血肿腔壁。血肿腔不放引流管。术后根据脑压情况决定是否去除骨瓣。一般脑疝患者及血肿>80 m L者给予去骨瓣减压及气管切开。术后给予脱水、控制血压、抑酸、抗炎、营养神经、维持水电解质平衡以及营养支持治疗。
2 结果
术后即刻及24~72 h复查头CT, 血肿清除90%以上者19例, 80%~90%者3例。住院期间死亡1例, 死亡原因为肺栓塞。其余患者术后均获随访6个月, 按GOS评分:良好6例, 中残13例, 重残2例。
3 讨论
高血压脑出血常见部位是基底节区, 约占70%, 常为豆纹动脉破裂出血[1]。现代社会治疗高血压脑出血的临床治疗方案和外科手段越来越多, 但是至今也没有一项可以公认的标准治疗方案[2]。传统骨瓣开颅目视下清除血肿、锥颅碎吸、钻孔引流、立体定向穿刺抽吸、神经内镜血肿清除等各有优缺点。通过本组22例手术, 作者感到显微镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血有如下优点:①脑组织损伤小。由于不切开额叶或颞叶, 语言等功能保留较好, 术后脑组织水肿较轻。②止血及血肿清除彻底。利用显微镜的照明和放大功能, 可以看到明确的出血点, 从而可以完善地止血。本组绝大多数病例基底节区血肿清除率超过90%。③如果同时合并基底节区小的血管畸形, 可以从容地予以切除, 减少术后再出血可能。这是钻孔引流等手术无法做到的。本组22例患者术后复查头CT, 均无再出血。显微镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血也有如下缺点:①手术时间较长, 在显微镜下操作, 需要比较熟练的显微操作技术, 尤其是部分难分的侧裂, 为避免额颞叶的损伤, 操作需要耐心, 本组手术连同开关颅时间为2~4.5 h。②对于前后径或上下径>6.0 cm的血肿, 要想全部清除血肿, 需要不断调整显微镜角度, 并通过双极电凝和吸引器配合牵拉来暴露血肿边界, 有时会使岛叶造瘘口直径增大。而现在发现岛叶参与厌恶情绪的形成、成瘾的形成、痛觉的调控、抑郁情绪的产生、心脏活动的调节和语言的计划[3], 部分患者可能产生相应症状。但总体来说, 经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血具有目视下手术无法比拟的优点, 在有条件的医院值得推广。
参考文献
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[3]沈笠雪.岛叶的结构与功能[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2012, 39 (4) :393-395.
侧裂-岛叶入路 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2012年7月在我院接受手术治疗的高血压基底节区脑出血患者, 共64例, 其中男42例, 女22例;年龄36~71岁, 平均 (57.9±3.1) ;发病至手术时间30min至7h。手术适应证严格按照纳入及排除标准进行选择。纳入标准:①发病前有高血压史, 经CT确诊为基底节区脑出血;②血肿体积在30mL, 术前GCS评分6分以上;③发病时间<7h;④取得家属或本人知情同意。将有凝血机制障碍、颅内 (全身) 感染、同侧患过脑卒中、颅内动脉瘤、静脉畸形合并出血、合并重症心肝肾肺及其它重要器官系统器质性病变或功能不全等疾病的患者严格排除[1]。将符合要求的64例患者随机分为两组进行对照研究, 一组在超早期下采用小翼点切口锁孔经外侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿 (侧裂组) ;另一组按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿 (皮质组) 。两组患者在一般资料方面, 经统计差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 侧裂组手术方法
侧裂组经患侧头皮作小翼点切口 (切口3~4cm) , 颅骨钻孔后扩大直径至2.0~3.0cm, 锁孔, “+”字形剪开硬膜, 导入手术显微镜, 打开侧裂蛛网膜释放脑脊液, 沿侧裂细致进行解剖分离, 小心保护好侧裂血管特别是侧裂动脉, 分离侧裂长约1.5~2.5cm并深至岛叶皮层, 注意保护大脑中动脉主干及分支, 于岛叶无血管区皮层切开约0.6~1.0cm、深约0.8~1.2cm即可进入血肿腔, 用直径2.0mm的吸引管以中低负压先从血肿中央吸除并逐步清除血肿, 血肿量清除不少于65%, 找到血肿腔出血点电凝止血。
1.2.2 皮质组手术方法
按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿。
1.3 疗效评价标准
近期疗效 (术后1~3个月) 和远期疗效 (术后6~12个月) 根据Glasgow预后评分 (GOS) 量表评定:5分为优, 4分为良, 3分为中, 2分为差, 1分为死亡 (见表2) 。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0 统计学软件进行数据处理, 数据用undefined表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后48h内血肿清除情况
术后2d内对两组患者行CT复查, 检查患者血肿清除情况, 侧裂组血肿大部分清除率 (彻底清除+血肿清除≥90%) 81.2% (26例) 明显高于皮质组56.3% (18例) , χ2=4.8, P<0.05为差异具有统计学意义, 见表1。
2.2 近期疗效评价
两组患者术后随访3个月时根椐Glasgow预后评分 (GOS) 量表进行近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3% (18例) 明显高于皮质组28.0% (8例) , χ2=4.4444, P<0.05, 差异具有统计学意义。侧裂组死亡1例, 皮质组死亡3例, 均死于多器官功能衰竭, 见表2。
2.3 远期疗效评价
两组患者术后随访12个月时根椐Glasgow预后评分 (GOS) 量表进行远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0% (22例) 明显高于皮质组41.4% (12例) , χ2=4.5072, P<0.05, 差异具有统计学意义。侧裂组1例死于重症糖尿病合并肺部感染, 皮质组1例死于再出血术后感染。见表3。
3 结论
目前高血压脑出血的主要手术方式 (均经皮质造瘘口入路) 有3种, 均有不同的缺点:①常规骨瓣开颅血肿清除术, 手术耗时长, 出血多, 创伤大;②小骨窗开颅血肿部分清除加溶酶治疗, 减压不够充分;③微创钻孔引流术, 手术在非直视下进行, 有一定的盲目性, 容易再出血[4]。综合分析上述3种常规神经外科手术方法, 为追求既能迅速、简便地清除脑内血肿, 又能充分止血和减少脑功能损伤为原则, 我们采取了超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术方法清除脑内血肿。目前各种文献普遍认为经侧裂-岛叶这一自然、生理间隙入路无论从微创的意义上或病人的疗效上均明显优于经皮质造瘘口入路[5,6,7]。因此本手术方式相对于上述手术方式包括常规骨瓣开颅手术具有更大优势, 并且小翼点切口锁孔开颅与显微手术结合为进一步减少创伤、降低病残率提供更有力的保障[8]。本研究结果证实, 侧裂组血肿大部分清除率81.2%明显高于皮质组56.3%, 术后3个月近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%, 皮质组28.0%, 术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0%, 皮质组41.4%, 侧裂组均明显高于皮质组, 差异具有统计学意义;两组患者术后3个月近期疗效评定及术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%及71.0%均明显高于皮质组28.0%及41.4%, 说明高血压基底节区脑出血疾病, 采用超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术方法清除脑内血肿的方法, 其近期疗效或远期疗效均优于传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿的方法。
综上所述, 超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术, 清除高血压基底节区脑出血患者脑内血肿, 对患者脑组织损伤更小更安全, 而且脑内血肿清除率高, 止血更彻底, 术后神经功能恢复好, 提高了高血压脑出血的手术疗效, 降低高血压脑出血病死率及伤残率, 减少高血压脑出血患者术后并发症及后遗症, 改善预后, 提高患者术后生活质量, 值得临床推广应用。
摘要：目的:研究超早期小翼点锁孔切口经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效。方法:将64例患者随机分为两组, 侧裂组在超早期下采用小翼点切口锁孔经外侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿, 皮质组按传统常规骨瓣皮层造瘘口直视下清除血肿, 对两组的术后2d内血肿清除情况、术后3个月近期疗效及术后12个月远期疗效进行对比分析。结果:术后2d内患者血肿清除情况, 侧裂组血肿大部分清除率81.2%, 皮质组56.3%, 术后3个月近期疗效评定, 侧裂组优良率56.3%, 皮质组28.0%, 术后12个月远期疗效评定, 侧裂组优良率71.0%, 皮质组41.4%, 侧裂组均明显高于皮质组, 差异具有统计学意义。结论:超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血, 损伤小, 脑内血肿清除率高, 降低病死率及伤残率, 减少并发病及后遗症, 改善预后。
关键词：高血压脑出血,基底节区出血,侧裂-岛叶入路
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2006:864.
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侧裂-岛叶入路 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院神经外科2011年1月-2014年1月收治的48例基底节区高血压性脑出血患者, 其中男31例, 女17例, 年龄35~70岁, 平均 (57.5±3.6) 岁, 病程1~24 h, 入院时血压均高, 所有患者均有明确高血压病史, 病史5~20年。
1.2 纳入标准
(1) 发病至入院时间均小于24 h; (2) 有明确高血压病史, 且为基底节出血 (≤80 m L) ; (3) GCS≥6分; (4) 中线移位≤15 mm; (5) 不伴有心肺等其他重要器官的疾病; (6) 排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅脑外伤、肿瘤卒中等疾病所致颅内出血; (7) 无双侧瞳孔散大或呼吸停止; (8) 无凝血功能异常及器官功能衰竭。
1.3 临床表现
大部分患者因急性发病入院, 患者术前意识状态依据格拉斯哥昏迷 (Glasgow coma scale, GCS) 评分, 其中6~8分20例, 9~12分20例, 13~15分8例。术前嗜睡30例, 浅昏迷14例, 深昏迷4例;一侧瞳孔散大12例, 无双侧瞳孔散大, 患者发病后均有头痛, 恶心呕吐, 不同程度的偏瘫。
1.4 术前CT检查
所有患者发病后均行颅脑CT检查, 明确诊断为基底节区血肿, 其中左侧基底节区出血22例, 右侧基底节区出血26例, 此外有11例血肿继发破入脑室系统。按照多田氏公式 (TT/6长径×宽径×厚度) 计算, 出血量约为30~80 m L, 平均55 m L, 其中60~80 m L者17例, 30~60 m L者31例。中线移位:<5 mm者21例, 5~10 mm者10例, 10~15 mm者17例。
1.5 手术时机
48例患者发病后至手术时间最短1.5 h, 最长24 h, 其中6 h以内者12例, 6~24 h者36例。
1.6 手术方法
所有患者手术前准备完善后, 入手术室采取气管插管全身麻醉, 仰卧位, 头转向健侧30°~45°, 后仰15°, 保持患侧颧弓位于最高点, 头皮切口采取改良翼点入路, 切开头皮后游离牵拉皮瓣, 分离颞肌并牵拉暴露颞骨, 用磨钻磨出骨孔一枚, 按外侧裂体表标志用铣刀铣出直径3~5 cm大小骨瓣, 去除骨瓣形成小骨窗, 开骨窗时静脉滴注20%甘露醇250 m L, 去除骨瓣后先行悬吊硬脑膜, 以预防基底节血肿清除减压后形成硬膜下血肿。待脑压有所下降后十字型打开硬脑膜, 有部分患者颅压仍偏高, 可先经颞上回用脑穿针穿刺血肿腔, 放出部分液态的血肿再次降低颅压。手术显微镜下打开基底池, 逐步释放脑脊液, 以进一步降低颅压, 在外侧裂中上部靠近额叶侧剪开蛛网膜, 将外侧裂静脉向颞极分离, 动脉向额极分离, 打开侧裂池, 显露大脑中动脉及其分叉, 分叉下部为岛叶前外侧部, 可见岛叶表面膨隆, 张力偏高, 颜色发蓝, 沿无血管区切开岛叶皮层长约1~1.5 cm, 向后下分离约0.5~1 cm即有血凝块涌出, 予以吸出后进入血肿腔。先沿血肿腔中心吸除, 吸引器改用低吸引力, 此时勿用强力吸引器快速吸除血肿, 宁慢勿快为基本原则, 随着脑组织塌陷及周边脑组织挤压, 血肿逐渐向中心移动, 同时变换显微镜观察角度, 进一步清除残余血肿。尽量找到出血豆纹动脉并用小功率双极电凝止血, 对于与血肿壁粘连紧密的血凝块可不必强行清除干净, 以避免出现新的出血点。对血肿腔腔壁小的渗血, 可不必电凝, 予以明胶海绵压迫数分钟即可止血, 血肿腔止血满意后提升血压30 mm Hg约1 min, 观察血肿腔是否有再出血, 如果血肿腔有新鲜出血, 需再次止血直到满意, 术毕用罂粟碱稀释液浸泡外侧裂及血肿腔3~5 min, 再用生理盐水冲洗干净, 血肿腔内注满生理盐水, 血肿腔不置引流。若脑压不高, 骨瓣可放回, 若脑压偏高, 则去除骨瓣, 硬膜减张缝合, 缝合肌肉及头皮诸层。血肿破入脑室者依据评估先行手术对侧或同侧脑室外引流。对外侧裂分离困难者则采用Toth水解剖技术[3,4], 在外侧裂蛛网膜上切一小口, 然后经该小口向外侧裂蛛网膜下腔注入温生理盐水, 待外侧裂间隙变宽后, 扩大切开蛛网膜, 释放脑脊液, 再分离外侧裂则相对容易。
2 结果
本组患者术后立即复查头部CT, 血肿基本清除者43例 (89.5%) , 清除80%者5例 (10.5%) , 中线术前移位者明显回位, 脑组织受压明显减轻。术后24 h再次复查CT, 发现再次出血者1例, 出血量约8 m L, 未予特殊处理。48例患者术后死亡4例, 死亡率为8.3%, 其中死于肺内感染2例, 死于肾功能衰竭1例, 死于消化道出血1例。44例存活患者均得到随访6~18个月, 术后6个月根据格拉斯哥预后评分 (G0S) 随访评定手术疗效:恢复良好5分, 中度残疾4分, 重度残疾3分, 植物生存2分, 死亡1分。本组术后存活44例患者中, 恢复良好30例, 中度残疾10例, 重度残残3例, 死亡1例。
3 讨论
3.1 手术时机
目前对于高血压脑出血手术最佳时机的选择, 尚无统一认识, 国内外将手术时机分为超早期手术 (6~7 h) , 早期手术 (7~24 h) , 延期手术 (>24 h) 。从病理学角度看, 脑出血在20~30 min血肿形成, 6~7 h形成水肿, 出现不可逆损害, 12 h中度水肿, 24 h达重度水肿, 且随着时间延长, 脑组织损害逐渐加重[5,6,7], 血肿压迫时间越长, 周围组织不可逆损害越严重, 致死、致残率越高。蒋尊柏等[8]研究认为, 在出血6 h内进行手术治疗即可保护好半暗区脑组织, 又可减少术后再出血的几率, 神经功能恢复最佳, 过分等待病情平稳, 虽可减少死亡率, 却容易失去最佳抢救时机, 导致严重后果。贺仕清等[9]认为超早期手术虽然有利于尽快解除血肿占位, 缓解脑受压, 且血肿未完全凝固有利于清除, 但血肿周围小血管渗血严重, 术后再血现可能性较高, 而7 h后再出血机会减少, 主张以7~24 h手术为宜。张艳军等[10]认为手术时间选择在发病后6~12 h (早期) 疗效最好, 过早手术清除血肿容易发生再出血而影响预后。另有学者主张出血后若不是血肿迅速增加, 病情短时间明显恶化, 发生严重的急性颅内压增高, 以及脑疝需要紧急处理, 多主张7~24 h为最佳时间窗[11]。笔者认为超早期手术与6 h后手术各有利弊, 需根据患者全身情况、血肿大小及病情演变具体分析, 若病情快速发展, 有脑疝趋势或已形成脑疝, 应立即手术;若病情趋于稳定, 建议在6 h左右进行手术[11], 部分患者生命体征基本稳定, 但血肿量偏大, 可在7~24 h内手术, 24 h内手术获利最大。
3.2 手术方式
目前高血压脑出血手术方式主要有血肿微创穿刺引流+尿激酶溶解术、神经内镜辅助血肿清除术、开颅血肿清除术。血肿微创穿刺引流术可在局麻下操作, 创伤小, 对脑组织二次损伤轻, 但不能在直视下止血, 血肿无法在短时间内清除干净, 不能充分减压为其主要弊端, 血肿腔反复注入尿激酶增加颅内感染机会, 神经内窥镜下清除血肿避免了盲目穿刺, 可直视下止血, 比单纯血肿穿刺效果明显[12], 但需要特殊的设备, 短时间内较难推广。开颅血肿清除术包括经皮质造瘘与经侧裂-岛叶入路两种, 前者是较传统术式, 因其操作简单, 便于临床掌握, 故应用范围较广, 但该术式易导致皮层切口大, 脑组织牵拉过度, 到达血肿腔途径中易损伤语言中枢、内囊等重要结构, 术后脑组织反应重, 脑水肿增加, 甚至出现脑梗死, 不利于患者康复。而研究表明经侧裂-岛叶入路清除血肿是经过脑的自然间隙到达血肿, 医源性损伤小, 术后反应轻, 疗效越来越得到肯定。1972年该术式由Suzuki等[13]首先报道, 2001年国内首次报道超早期显微手术经侧裂治疗高血压脑出血。近年来, 这一术式的应用及报道逐年增多, 其优势包括: (1) 利用了大脑的自然间隙, 外侧裂经岛叶入路, 手术路径明显缩短, 利于暴露, 减少了医源性损伤; (2) 通过打开基底池、侧裂池, 可释放大量脑脊液, 降低颅内压, 减少了对额颞叶的牵拉, 对正常额叶颞叶脑组织几乎无损伤; (3) 从大脑中动脉分叉间隙进入, 切开少量岛叶及基底节结构进入血肿腔, 接近血肿前后径的中心区域有利于清除血肿; (4) 损伤皮质、内囊小, 避免了颞中回入路对颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核的损伤, 如为深部血肿还将损伤豆状核、内囊等结构, 而导致永久性功能损伤, 如为左侧优势半球, 可不损伤语言功能, 减少视野损伤[14]; (5) 在显微镜下操作, 照明条件好, 具有放大功能, 手术视野清楚, 可准确区分血肿与周围脑组织的边界, 辨认血肿周围穿通血管, 特别是容易找到出血的豆纹动脉, 便于电凝止血, 避免盲目电凝误伤非责任血管; (6) 基底节血肿发病急, 多来不及行DSA检查, 该入路能够充分暴露颈内动脉、大脑中动脉, 对其进行有效探查, 术中遇动脉瘤可从颈内动脉起始端顺行分离侧裂至载瘤动脉近端, 可对动脉瘤进行相应处理[15]; (7) 头皮及颅骨损伤小, 骨窗外有颞肌保护, 可避免脑膨出和脑脊液漏; (8) 缩短了开颅至清除血肿的时间。
通过研究, 笔者认识到经该入路手术操作中需注意以下方面: (1) 若术中脑组织张力高, 外侧裂分离困难, 也先应用脑穿刺针穿刺抽出10 m L血, 静滴甘露醇, 待脑压下降再分离侧裂;也可采用Toth水解剖技术分离外侧裂, 同样达到目的; (2) 分离外侧裂要耐心、注意保护外侧裂静脉、大脑中动脉及其分支, 尽量靠近蛛网膜进行解剖, 分离中应用脑棉片保护脑组织及血管, 动作轻柔, 锐性、钝性分离结合, 以预防术后出现血管痉挛导致脑梗死; (3) 进入血肿腔后要改用低压力吸引器, 缓慢吸除血肿, 不必强求快速吸除全部血肿。清除血肿要按一定顺序进行, 如按先血肿中心、血肿下部、血肿前部、血肿后部, 最后再清除血肿上部的顺序进行, 最上方的血肿在脑组织搏动的作用下可自行进入术野; (4) 术中如遇静脉出血不可用电凝止血, 用明胶海绵压迫数分钟即可完全止血, 可减少术后脑梗死, 减轻脑水肿。血肿腔用浸有立止血的明胶海绵压迫可减少出血, 低电流双极电凝出血点, 双极持续滴水以减少热灼伤, 尤其电凝豆纹动脉时应在显微镜下准确烧灼; (5) 多角度调整显微镜, 进一步观察, 力求全部清除血肿。自动拉钩不宜过度牵引, 间断牵拉额颞叶, 20 min松开脑压板一次, 勿强行牵开岛叶; (6) 术毕盐水冲洗血肿腔, 罂粟碱浸泡血管3~5 min, 防止术后血管痉挛, 关颅前血肿腔灌注生理盐水, 以防减压后脑组织移位撕脱桥静脉造成硬膜下血肿。
3.3 术后血压管理及并发症的预防
侧裂-岛叶入路 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取并回顾性分析笔者所在医院2013年1月-2016年1月收治的高血压基底节区脑出血手术患者50例, 将经外侧裂-岛叶入路手术的25例作为观察组, 选取与观察组病情相当的经颞叶皮质入路手术的25例作为对照组。观察组:男16例, 女9例;年龄40~66岁, 平均 (48.52±3.49) 岁;GCS评分, 6~8分19例, 9~12分6例, 4例患侧瞳孔散大, 对光反射消失;血肿体积40~70 ml, 平均 (49.15±5.53) ml;左侧出血11例, 右侧14例。对照组:男14例, 女11例;年龄41~65岁, 平均 (47.38±4.14) 岁;GCS评分, 6~8分20例, 9~12分5例, 4例患侧瞳孔散大, 对光反射消失;血肿体积40~80 ml, 平均 (52.18±3.91) ml;左侧出血10例, 右侧15例。两组患者性别、年龄、出血侧别、术前GCS评分、术前脑疝、出血量等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准: (1) 有明确高血压病史; (2) 头颅CT为高血压基底节区脑出血; (3) 发病时间距离手术时间均在24 h以内。排除标准: (1) 有手术禁忌的严重全身疾病; (2) 术中及术后动脉瘤或血管畸形等继发性脑出血; (3) 术前双侧瞳孔大者。
1.2 手术方法
观察组:患者全身麻醉, 仰卧位, 头转向健侧30°, 后仰15°, 取患侧额颞顶弧形皮瓣, 皮瓣向后方延伸多少取决于血肿量;如血肿量较大、术前已有脑疝形成, 则皮瓣设计稍大备去骨瓣减压用;切口下端始于耳屏前1 cm, 颧弓上缘, 骨窗大小一般为9 cm×10 cm, 开颅后如血肿量大, 硬脑膜张力高, 可先在颞上回或颞中回处将硬膜切开5 mm小口, 用脑穿针穿刺抽吸部分血肿, 弧形剪开额颞部硬膜翻向前下方并缝吊于肌瓣上, 沿顶结节方向辅助剪开颞顶部硬膜, 显微镜下根据侧裂静脉分布走行, 从侧裂近额侧、中间或颞侧进行解剖, 以对侧裂血管损伤最小为原则, 多采用侧裂额侧入路, 锐性分开蛛网膜, 排放脑脊液, 进入外侧裂后, 用显微神经剥离子剥离, 分离侧裂沟, 小心保护好侧裂内的血管, 到达岛叶皮质后, 牵开额颞叶岛盖脑组织, 在大脑中动脉分支间无血管区作长1.0~1.5 cm切口进入血肿腔, 用蛇形牵开器牵开, 调整显微镜角度在各个方向用低负压吸除血肿, 如发现活动性出血可用双极弱电流止血, 对引起出血的责任血管须给予确切的止血[1]。术后21例脑组织塌陷明显者, 严密缝合硬膜后行骨瓣复位, 4例脑组织张力高者给予去骨瓣减压。
对照组:患者全身麻醉, 仰卧位, 头转向健侧30°~45°, 后仰15°, 取患侧额颞顶弧形皮瓣, 皮瓣向后方延伸多少取决于血肿量;如血肿量较大、术前已有脑疝形成, 则皮瓣设计稍大备去骨瓣减压用;切口下端始于耳屏前1 cm, 颧弓上缘, 骨窗大小一般为9 cm×10 cm, 开颅后如血肿量大, 硬脑膜张力高, 可先在颞上回或颞中回处将硬膜切开5 mm小口, 用脑穿针穿刺抽吸部分血肿, 弧形剪开额颞部硬膜翻向前下方并缝吊于肌瓣上, 沿顶结节方向辅助剪开颞顶部硬膜, 显微镜下切开选定的颞上回或颞中回皮质, 长3~4 cm, 进入血肿腔, 用蛇形牵开器牵开皮层切口, 调整显微镜角度在各个方向用低负压吸除血肿, 如发现活动性出血可用双极弱电流止血, 对引起出血的责任血管须给予确切的止血。术后17例脑组织塌陷明显者, 严密缝合硬膜后行骨瓣复位, 8例脑组织张力高者给予去骨瓣减压。
1.3 术后常规治疗
两组患者术后皆严密监测生命体征变化, 注意控制血压;控制颅内压;积极防治肺部感染、应激性溃疡等并发症, 必要时尽早行气管切开使呼吸道通畅;维持水、电解质平衡。术后1 d、3 d、1周复查头颅CT指导治疗, 病情稳定后早期康复锻炼及高压氧治疗[2]。
1.4 观察指标及评价标准
观察比较两组患者的血肿清除率、骨瓣复位率及预后效果等。手术结束后24 h对患者进行CT检查并与术前CT比较, 观察比较两组患者的血肿清除程度。大部分清除:血肿体积缩小超过90%;部分清除:血肿体积缩小50%~89%;术后再出血:血肿体积缩小低于50%, 甚至增大。血肿清除率= (大部分清除例数+部分清除例数) /总例数×100%[3]。术后随访6个月并评价预后。按格拉斯哥预后评分:良好、轻残、重残、植物生存、死亡。预后良好率= (良好例数+轻残例数) /总例数×100%[4]。
1.5 统计学处理
本次研究所得数据和资料均采用专业统计学软件SPSS 12.0进行处理, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的血肿清除率比较
观察组患者的血肿清除率明显高于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
例 (%)
2.2 两组患者的骨瓣复位率比较
观察组患者的骨瓣复位率为84.0% (21/25) , 对照组患者骨瓣复位率为68.0% (17/25) , 观察组明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 两组患者的预后效果比较
观察组患者的预后良好率明显高于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
3 讨论
高血压脑出血是中老年人最常见的急性脑血管病变之一, 其致死率和致残率都较高。高血压脑出血最常见的部位就是基底节区, 临床主要表现为病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等[5]。开颅血肿清除术是高血压基底节区脑出血患者手术治疗的主要方式, 目前开颅血肿清除术主要包括经颞叶皮质入路和经外侧裂-岛叶入路两种入路方法[6]。钟志宏等[7]根据CT影像学以内囊膝部为中心划水平线, 将基底节内囊区出血分为:前部型、中间型、后部型及混合型, 对于前部型、中间型可于侧裂前点打开侧裂经岛叶入路, 对于靠近内囊后支的后部型可于中央沟下点处分离打开侧裂经岛叶入路, 对于混合型则根据血肿的实际情况选择其一。经外侧裂-岛叶入路利用外侧裂这一脑组织的自然裂隙, 开放外侧裂池释放部分脑脊液, 增加暴露的空间, 可以减少对额颞叶脑组织的牵拉, 经此入路是到达基底节区血肿腔的最短入路[8]。临床上典型高血压基底节区脑出血的血肿团块多数为长椭圆形, 采用外侧裂-岛叶入路, 可大体沿血肿长轴逐步清除血肿;而经颞叶皮质入路由于距血肿腔较深, 到达血肿腔非垂直, 显微镜光源可能存在死角, 常需加大牵拉或扩大造瘘口, 这样不但增加脑组织损伤, 且对血肿及出血点暴露较困难, 易导致血肿清除较不满意甚至术后再出血。本次研究结果亦证明经外侧裂-岛叶入路组血肿清除率高于经颞叶皮质入路组。
经侧裂开放侧裂池释放部分脑脊液, 可以降低颅内压, 术中牵拉小, 切口小, 创伤少, 脑组织反应较轻, 加上术中血肿清除较满意及止血较彻底, 故术后多数患者减压满意, 脑组织塌陷、脑搏动良好, 可以顺利置回骨瓣, 骨瓣复位率较高, 本试验中经外侧裂-岛叶入路组的骨瓣复位率明显高于经颞叶皮质入路组, 亦说明这点。
本文对比分析结果表明, 经外侧裂-岛叶入路的预后良好率高于经颞叶皮质入路。主要由于术中减轻脑组织的损伤程度, 血肿清除效果较好, 减少继发性病理损害, 患者意识状态可以较快恢复[9]。同时由于止血彻底术后再出血减少, 避免了二次出血或二次手术对脑组织的损害。对于优势半球血肿, 经外侧裂-岛叶入路避免皮质造瘘损伤颞叶组织, 减少术后失语发生的可能, 增加患者语言功能恢复的机会。而经颞叶皮层造瘘损伤严重时, 术后可出现缺血性水肿、脑软化, 部分病患者远期还可出现脑穿通畸形。
综上所述, 对于需手术治疗的高血压基底节区脑出血患者, 采用经外侧裂-岛叶入路显微手术效果优于经颞叶皮质入路手术, 有助于提高血肿清除率及骨瓣复位率, 更符合微创理念, 有助于改善患者的治疗效果, 值得推广应用。
摘要：目的:本文主要探讨高血压基底节区脑出血患者使用外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路显微手术治疗的效果差异。方法:选取并回顾性分析笔者所在医院2013年1月-2016年1月收治的高血压基底节区脑出血显微手术患者50例, 将外侧裂-岛叶入路手术的25例作为观察组, 选取与观察组病情相当的经颞叶皮质入路手术的25例作为对照组, 对比分析两组患者的血肿清除率、骨瓣复位率及预后效果等。结果:经外侧裂-岛叶入路手术治疗的观察组患者血肿清除率、骨瓣复位率明显高于经颞叶皮质入路治疗的对照组, 观察组患者的预后效果也明显优于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经外侧裂-岛叶入路手术治疗高血压基底节区脑出血效果优于经颞叶皮质入路手术, 有助于提高血肿清除率及骨瓣复位率, 改善患者的预后, 值得推广应用。
关键词：高血压基底节区脑出血,外侧裂-岛叶入路,颞叶皮质入路,血肿清除率,骨瓣复位率
参考文献
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