入路方式（精选5篇）
入路方式 篇1
髋臼骨折是一种负重关节内的骨折, 同时髋臼生理位置深在, 骨折多由于高能量损伤引起, 手术入路的方式对于治疗髋臼骨折具有重要的影响[1]。本研究通过对汕头市潮南民生医院收治的80例髋臼骨折患者临床治疗情况进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取1996年7月至2009年3月汕头市潮南民生医院骨外科收治的80例髋臼骨折患者作为观察对象, 其中男性55例, 女性25例, 年龄22～71岁, 平均年龄 (35.6±12.3) 岁, 所有髋臼骨折患者均经过X线和CT扫描诊断, 致伤原因:交通事故伤49例, 重物砸伤6例, 高空坠落伤25例。简单型骨折56例, 复杂型骨折24例, 前柱骨折16髋, 前壁骨折14髋, 后壁骨折10髋, 后柱骨折11髋, 横形骨折5例;前柱+横形骨折9髋, 双柱骨折9髋, 后柱+后壁骨折4髋, 横形+后壁骨折2髋。合并伤:10例合并四肢骨折伤, 13例合并脊柱伤, 15例胸部外伤, 20例合并腹部脏器损伤, 2例合并坐骨神经损伤, 从患者受伤到手术治疗时间12h～7d。所有患者均在知情同意的情况下, 依据手术入路方式的不同将患者随机分为观察组 (50例) 和对照组 (30例) , 两组患者性别构成比、年龄、致伤原因、骨折类型、骨折分型、合并伤等一般资料经统计学分析比较, 均无显著性差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
术前准备:术前常规备皮消毒, 留置导尿, 术前24h预防性应用抗生素。对于有疼痛较重的患者给予口服活血化瘀, 消肿止痛类药。患者全身麻醉或硬膜下麻醉下, 对照组行Kacher-Langenbeck入路:患者后仰, 结合手术台的旋转可以明显显露骨折部位, 采取KacherLangenbeck入路, 入路时注意减少肌肉的剥离、关节囊, 避免坐骨神经和臂上神经血管的损伤。观察组采用前后联合入路:一般情况下为先暴露骨折移位较大和粉碎较严重的骨折, 选取前上髂腹股沟入路和K-L联合入路。通过选择合适的入路, 显露骨折部位, 使用髋臼复位钳或顶棒, 将骨折解剖复位, 尤其是负重区的关节面, 予重建钢板螺钉固定, 如骨盆环损伤移位, 首先重建骨盆环, 钢板尽量跨越骶髂关节。两组患者均进行负压引流24～48h, 应用抗生素3～7d, 术后行3～4d恢复半坐位, 行静力性肌肉收缩功能训练, 防止下肢静脉血栓形成。依据患者临床特点, 2周后行不负重髋关节主动活动, 8周后扶拐作部分负重活动, 12周后完全负重行走。
1.3 观察指标
1.3.1 手术解剖复位评价标准
参照Matta的方法的评价标准, 解剖复位:手术治疗后移位<1mm;满意复位:手术治疗后移位2～3mm;不满意复位:手术治疗后移位复位>3mm。
1.3.2 髋关节功能Harris评分
从患者疼痛程度、关节功能及关节活动3个方面进行评价, 满分为100分, ≥90优、80～89较好、70～79良、<70差。
1.3.3 髋关节周围异位骨化分级标准
0级:无软组织钙化;Ⅰ级:髋上有小的分离的骨化病灶;Ⅱ级:股骨近端骨盆有骨化影像相距1cm以上;Ⅲ级:股骨近端骨盆有骨化影像相距不到1cm;Ⅳ级:股骨近端与骨盆完全骨化, 出现关节强直。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库, 通过卡方检验分析手术疗效、术后恢复及并发症发生率的情况, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组和对照组手术解剖复位情况的比较, 见表1。
2.2 观察组和对照组髋关节功能恢复情况的比较, 见表2。
2.3 观察组和对照组术后髋关节周围异位骨化分级比例的比较, 见表3。
2.4 观察组和对照组并发症的比较, 见表4。
3 讨论
髋臼是人体重要的负重部位, 其生理解剖部位复杂, 骨折后治疗是关系到患者术后生活质量的重点[2]。近年来随着手术入路研究的不断深入, 依据髋臼骨折类型, 采取相应有效入路方式, 治疗髋臼骨折成为骨外科研究的重点[3]。本研究通过对汕头市潮南民生医院收治的80例髋臼骨折患者分别采取Kacher-Langenbeck入路和前后联合入路两种方法治疗髋臼骨折, 观察组手术复位效果明显优于对照组, P<0.05。分析原因可能由于对照组入路受到于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制, 使得骨折部位显露不足, 解剖复位时效果稍差于观察组。两组患者术后髋关节进行功能恢复训练, 结果表明, 观察组髋关节功能恢复效果优于对照组, P<0.05, 因观察组解剖复位优于对照组, 通过相应的负重训练, 从而功能恢复情况也优于对照组。但是由于前后入路手术时间较长, 使得观察组异位骨化、术后感染均明显高于对照组, P<0.05。
综上所述, 通过对髋臼骨折类型正确判断, 选择恰当的手术入路, 将骨折处进行有效的复位, 术后及时进行功能锻炼, 积极预防并发症的发生, 收到良好的治疗效果, 值得临床推广应用。
摘要：目的探讨不同入路方式治疗髋臼骨折的临床效果。方法采用回顾性分析的方法, 分析汕头市潮南民生医院收治的80例髋臼骨折患者的临床资料, 依据治疗方式不同分为观察组和对照组。结果观察组解剖复位效果、髋关节功能恢复均明显高于对照组, P<0.05;观察组髋关节周围异位骨化、术后并发感染率均明显高于对照组, P<0.05。结论通过对髋臼骨折类型正确判断, 选择恰当的手术入路, 将骨折处进行有效的复位, 术后及时进行功能锻炼, 积极预防并发症的发生, 收到良好的治疗效果, 值得临床推广应用。
关键词：髋臼,骨折,Kacher-Langenbeck入路,前后联合入路
参考文献
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[3]孙玉强, 鲍琨, 金东旭, 等.髋臼后壁骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2007, 9 (3) :205.
入路方式 篇2
关键词：胫骨平台骨折,骨折固定术,入路,疗效
胫骨平台骨折是一种临床常见的关节内骨折, 主要包括胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折, 多因高能量暴力损伤所致。其中SchatzkerⅤ和Ⅵ型由于常伴膝关节周围严重损伤, 伤情复杂, 治疗较困难, 称为复杂胫骨平台骨折[1]。切开复位、内固定和早期康复锻炼是目前主要治疗措施, 不仅克服了传统保守治疗的高并发症弊端, 且具有较好的临床疗效。手术入路选择与治疗效果和并发症息息相关, 现有文献报道的手术入路各有利弊, 但目前对该类型骨折治疗的入路选择上学界仍存在一定的争议[2]。2009-2011年我院对收治的77例复杂胫骨平台骨折患者, 分别采取了膝正中入路、双切口入路和前外侧入路手术治疗, 现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2009-2011年收治的复杂胫骨平台骨折患者77例, 按照手术入路分为三组, A组25例, 其中男13例, 女12例, 年龄22～59岁, 平均 (39.5±9.1) 岁, Schatzker分型:Ⅴ型9例, Ⅵ型16例, 其中左侧15肢, 右侧10肢;B组29例, 其中男16例, 女13例, 年龄21～61岁, 平均 (37.8±10.5) 岁, Schatzker分型:Ⅴ型11例, Ⅵ型18例, 其中左侧16肢, 右侧13肢;C组23例, 其中男14例, 女9例, 年龄23～57岁, 平均 (40.2±8.6) 岁, Schatzker分型:Ⅴ型8例, Ⅵ型15例, 其中左侧12肢, 右侧11肢。三组患者在年龄、性别、骨折分型等方面差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者术前均行X线及MRI检查确定骨折及损伤情况, 按照手术入路分为3组:A组 (25例) 患者接受膝正中入路手术治疗, B组 (29例) 患者接受前外侧入路手术治疗, C组 (23例) 患者接受双切口入路手术治疗。膝正中入路方法:患者全麻后取仰卧位, 膝正中取Y字形切口或单直切口, 骨上段略偏胫骨嵴外侧入路, 骨膜下适度剥离显露胫骨内侧平台骨折断端, 半月板下横行切开, 直视下关节面撬拔复位, 充分暴露胫骨内外侧髁关节面塌陷处, 以克氏针临时固定, 空虚处植入自体髂骨或异体骨, 骨折复位后以L形钢板或高尔夫钢板固定, C臂确认平整后, 置负压引流[3]。
前外侧入路方案:患者腰麻或全麻后取仰卧位, 患者屈曲40°～45°, 前外侧切口开口于髌骨外侧1～2cm向外延伸跨过Gerdy's结节至胫骨结节外侧1cm。充分显露平台外侧骨折线, 向上翻半月板, 牵引股骨, 暴露外侧关节面, 探查并修复交叉韧带和半月板, 以克氏针临时固定, 空虚处植入自体髂骨或异体骨, C臂确认平整后, 置负压引流。
双切口入路方法:根据患者骨折状况选择开口顺序, 内侧损伤严重者, 取后内侧切口加外侧小切口, 外侧损伤严重者取前外侧入路加内侧小切口。在前外侧入路的基础上, 后内侧切口:平台内后侧缘纵弧形切口, 骨膜下剥离暴露胫骨内侧平台与内后侧缘, 给予撬拔复位、双钢板螺钉内固定[4], 以克氏针临时固定, 空虚处植入自体髂骨或异体骨, C臂确认平整后, 置负压引流。
所有患者术后均给予常规抗生素药物治疗7d, 术后负压清流24～48h, 膝关节屈曲20°, 并抬高患肢5d, 并于术后3d在CPM辅助下行被动康复训练, 3个月后行负重训练。
1.3 观察指标
所有患者分别于手术前、后3、6和12个月常规拍摄CR片评估恢复情况, 观察并比较三组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、临床疗效和并发症。
1.4 疗效判定
临床疗效判定在术后12个月采用Rasmussen膝关节功能评分法评估[4]:累计27～30分为优;20～26分为良;10～19分为可;9分以下为差, 总优良为优秀与良好之和。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0软件进行分析, 均数以 (珚x±s) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 三组患者手术情况
手术时间C组最长 (P<0.05) , 其它两组差异不显著, 术中出血量B组最低 (P<0.05) , 三组在术后引流量和骨折愈合时间方面均未见显著差异 (P>0.05) 。见表1。
(珚x±s)
注:与A组比*P<0.05;与B组比#P<0.05。
2.2 三组患者疗效和并发症
三组患者术后并发症发生率均较低, 且无显著性差异 (P>0.05) , C组术后总优良率为87.0%, 显著好于A组 (P<0.05) , 但与B组统计学无差异 (P>0.05) 。见表2。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折是胫骨骨折的常见类型之一, 主要包括胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折, 多因高能量暴力损伤所致, 膝关节周围严重损伤, 伤情复杂, 治疗较困难。
注:与A组比*P<0.05。
合理的术前评估尤为重要, 应正确估计关节面损伤及塌陷的形状和程度, 根据损伤情况合理选择手术方法和入路。目前对该类型骨折治疗的入路选择上学界仍存在一定的争议, 前外侧入路是经典入路之一, 能够避开胫前区的相对缺血区, 充分暴露外侧平台及骨折端, 有效降低了术后并发症, 但存在暴露内髁困难的弊端。前正中入路可以同时显露双侧平台, 有利于显露术野, 也利于后期行关节置换, 但存在易出现切口皮肤坏死、感染的弊端。双切口入路可充分显露骨折端及内外侧平台, 有利于骨折块的复位, 恢复关节面的平整性, 但由于切口距离较近, 易发生皮肤坏死[2]。本研究结果表明, 三种入路中以双侧入路手术时间最长, 且术中出血量最多, 三种方法不良反应率均较低, 且无统计学差异 (P>0.05) , C组术后总优良率为87.0%, 显著好于A组 (P<0.05) , 但与B组无统计学差异 (P>0.05) , 提示双侧入路由于开口切开软组织较多, 因此手术时间较长, 且术中出血量较大, 易出现皮肤坏死病例, 但由于其避免了单一切口不能对侧髁部骨折进行充分暴露和有效内固定的缺点, 同时满足了对膝关节腔探查的要求, 因此术后患者膝关节往往功能恢复较好。
总之, 双侧入路治疗复杂胫骨平台骨折疗效最好, 但存在手术时间长、术中出血量大的弊端, 应根据实际情况合理选择。
参考文献
[1]LIU F, TAO R, CAO Y, et al.The role of LISS (less invasivestabilization system) in the treatment of peri-knee fractures[J].Injury, 2009, 40:1187-1194.
[2]方钦正, 史晨辉.复杂性胫骨平台骨折手术人路的研究进展[J].农垦医学, 2011, 33 (5) :438-441.
[3]徐云钦, 李强, 申屠刚, 等.三种手术方法在复杂胫骨平台骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (3) :281-283.
入路方式 篇3
关键词：脊柱结核,手术,入路
脊柱结核大多是一种继发性病变, 由结核杆菌引起, 导致脊柱椎体发生损坏, 多继发于肺结核, 极少数继发于消化道结核、胸膜结核等。多发于儿童, 30岁成年人发病概率明显减少, 近年50~60岁的老年人发病率也有所上升[1], 主要发病部位为腰椎、胸椎的椎体部分。脊柱结核主要治疗方法有保守治疗和手术治疗, 对于神经、脊髓受到压迫需要清除病灶进行畸形矫正的应按照患者具体情况进行手术治疗[2]。本文主要研究手术治疗的三种不同入路方式治疗脊柱结核的临床效果比较, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2012年6月至2014年6我院骨科收治的脊柱结核患者54例, 入院后均进行X线片、CT、MRI等影响检查, 均确诊为胸腰椎结核, 其中1个椎体7例, 2个椎体38例, 3个椎体4例, 4个椎体5例;病程3~12个月, 男性患者28例, 女性患者26例, 年龄8~64岁, 平均年龄 (31±4.87) 岁;为3组, 编号1, 2, 3, 每组18例患者, 第一组患者:胸椎结核6例, 腰椎结核7例, 胸腰段结核5例;第二组患者胸椎结核7例, 腰椎结核6例, 胸腰段结核5例;第三组患者胸椎结核7例, 腰椎结核6例, 胸腰段结核5例;三组患者年龄、体质量、病程等一般情况差异无统计学意义。排除病例: (1) 麻醉过敏、凝血功能障碍等手术禁忌证患者。 (2) 其他严重心、脑血管、肾病等。 (3) 心、肺功能不全患者。 (4) 年龄过大, 身体健康条件无法达到手术要求。
1.2 方法:三组患者统一进行3~4联 (异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇) 抗结核药物治疗, 2周后根据分组, 各组患者分别进行前入手术、后入路手术、前后联合入路手术, 具体操作如下[3]: (1) 前入路手术:胸椎:患者侧卧位于病灶较重侧经胸入路切口;腰椎:仰卧位于病灶较重侧行腹部倒八字切口由腹膜外间隙入路;胸腰椎:采用肾切口入路。分层剥离, 暴露病灶, 胸椎需将入路侧气管夹闭插管至肺部塌陷, 便于结核肿块软组织暴露;腰椎需用浸过生理盐水的医用纱布将后腹膜推开暴露病灶;使用注射器吸尽脓液, 清除肉芽、死骨、感染椎间盘等缺血坏死组织, 根据畸形坍塌情况使用大块自体骨或钛网植骨以填充剔除的病灶空隙, 前路钢板固定, 生理盐水冲洗后使用抗结核药物继续冲洗, 清除杀灭残留结核菌。另作切口放置引流管, 对创口进行缝合。 (2) 后路手术:患者采取俯卧位, 在C型臂X线机透视监视下进行, 由脊柱后正中入路切口, 逐层剥离, 切除椎板减压, 常规安置椎弓根钉, 根据畸形情况适当撑开或加压。调整体位至患侧倾斜30°, 在保持椎管完整性基础上使用咬骨钳去除横突, 然后, 从椎体侧方后缘到椎体前部逐步清除剥离结核组织, 对病椎及其上下的椎间盘、椎旁脓肿进行彻底的病灶清除, 根据清除病椎空隙, 填充大块自体骨或钛网植骨, 连接椎弓根钉、棒系统等进行固定, 生理盐水冲洗后使用抗结核药物继续冲洗, 对创口进行缝合。另作切口放置引流管。 (3) 前后联合入路手术:患者采用俯卧位, 先进行后路手术, 使用椎弓根钉、棒系统对畸形部位进行适当撑开或加压矫正, 剔除变型刺突, 并使用钉棒系统对病椎进行固定, 生理盐水、药液冲洗, 切口缝合;调整患者体位, 进行前路手术, 吸除脓液, 剔除病变组织, 进行大块自体骨或钛网植骨填充, 生理盐水、药液冲洗。另作切口放置引流管, 切口缝合。 (4) 术后处理:3组患者术后卧床6~8周, 及时换药及清洁伤口避免发生术后感染, 继续抗结核药物治疗18个月, 定期复查, 出院后定期随访1年。
1.3 观察指标:记录三组患者的手术时间及出血量, 采用脊髓损伤分级评价 (FRANKEL) 对患者术前术后神经功能进行评级。FRANKEL评价标准:A级:损伤平面以下深浅感觉完全消失, 完全消失;B级:损伤平面以下没有运动, 保留部分感觉功能;C级:损伤平面以下无功能性运动存在, 可有或无感觉保留;D级:损伤平面以下有功能性运动, 感觉正常;E级:正常感觉和运动功能。
1.4 统计学方法:用SPSS18.0进行统计分析, 两组患者评分比较采用t检验, 评分比较差异有统计学意义, P<0.05。
2 结果
2.1 三组患者的手术时间及出血量比较:三种手术平均手术按时间长短依次为前后联合入路耗时最长, 后路次之, 前路最短;出血量后路手术最少, 前路次之, 联合入路最多, P<0.05, 差异具有统计学意义, 见表1。
2.2 三组患者手术前后FRANKEL分级情况:三组间患者术前分级P >0.05无统计学意义, 术后分级可见三组患者病情均有好转, 三组均无A级病例;B级病例仅第一组有1例;C级第一组、第三组各1例;D级第一组、第二组各3例, 第三组2例;E级第一组13例, 第二组、第三组各15例。术后三组比较P>0.05无统计学意义, 每组术前术后分级比较P<0.05, 有统计学意义, 见表2。
3 讨论
从三种不同入路方式治疗脊柱结核的临床效果比较:前入路手术适合椎旁脓肿在椎体前部以及椎管前方压迫脊髓情况, 从前路固定, 能够更好的起到支撑作用, 方便彻底清除病灶的同时, 能够更好的维持脊柱的高度, 缩短手术时间;后入路手术适合椎体一侧病变较严重, 且病灶肿块组织多局限在后方者。从后路进入, 能够直接对椎管进行减压, 矫正脊柱畸形, 并且, 钉棒系统的固定方式比钢板固定更加稳定, 可有效治疗后凸畸形;前后联合入路适合脊柱渐进加重型的后凸畸形, 脊柱前后均有较广泛病变组织及脓肿等的患者, 对于椎体坏损严重及椎体不稳的情况下, 能够增加脊柱稳定性的同时, 可以较彻底地清除脊柱前后的病灶, 对于前部病灶较多的患者可以有效避免固定物与结核菌的接触, 但因手术需前后均进行切口进入, 增加手术时间, 出血量也有所增加, 对患者的身体负担也较大[4]。
根据本文研究, 三组患者临床治疗效果差异较小, 但手术时间、出血量各有不同, 需根据患者个体差异进行选择最佳的手术方案, 贴合患者实际情况进行手术, 减少患者疼痛、复发、并发症等情况的发生。
参考文献
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入路方式 篇4
关键词：侧前方入路,腰椎爆裂骨折,腰椎前凸,矢状位失衡,内固定
在脊柱骨折中,爆裂骨折是导致患者神经功能损害的诸多因素之一。众所周知,脊柱骨折中脊髓神经所受的压迫大多来自于硬脊膜前方,脊柱的稳定结构破坏多为前中柱受损,因此就解除脊髓压迫、重建脊柱稳定而言,应是最合理的手术方式。以往认为腰段侧前方入路手术对于恢复腰椎的生理前凸不理想,我们尝试使用改良内固定方式重建生理前凸,并与传统侧前方手术及后路手术作了比较分析,现报告如下。
1 研究对象及方法
2000年5月至2014年10月,我院收治103例因不同原因导致的腰椎爆裂骨折(均为L2、L3、L4爆裂骨折)患者。其中20例行传统侧前方入路手术,25例行侧前方改良内固定手术,58例行传统后路手术。术前及术后测量侧位X线片伤椎部位腰椎前凸角。
1.1 传统侧前方入路手术
本组20例,其中L2骨折8例,L37例,L45例。手术采用气管插管全麻右侧卧位,肾切口,腹膜后入路,先行伤椎椎体次全切除并彻底椎管减压,然后切除相邻的上下间盘,刮净相邻椎上、下终板。于上下邻椎分别置入2枚螺钉,撑开后嵌入钛网支撑(钛网内含植骨碎块,来源为伤椎),行钛棒固定。常规放置引流装置并逐层缝合。典型病例为一47岁女性患者,外伤后致L2爆裂骨折,手术前后影像学资料见图1~3。
图1 术前腰椎侧位X线片示L2爆裂骨折,腰椎后凸畸形9°
1.2改良6钉侧前方入路手术
本组25例,其中L2骨折11例,L39例,L45例。手术方法为:采用气管插管,全麻下右侧卧位,肾切口,腹膜后入路。首先显露伤椎及上下相邻椎体,将伤椎彻底清除、减压后,切除上下间盘,显露两邻椎上、下终板,于伤椎上下相邻椎体上呈品字形各置入3枚长尾固定轴螺钉。测量后方固定棒长度,并根据腰椎正常生理前凸角度的需要,将钛棒适当折弯,放入钉槽后旋转钛棒,并使弧度向前,建立前凸角度。然后测量并裁剪合适长度钛网,嵌入椎间,适度加压。前方钛棒不需折弯,仅固定即可。典型病例为一41岁女性患者,外伤后致L3爆裂骨折,手术前后影像学资料见图4~6。
图2传统侧前方入路手术后腰椎侧位X线片示腰椎前凸恢复至6°
图3传统侧前方入路手术后正位X线片示内固定物位置满意
1.3 传统后路手术
本组58例,其中L2骨折30例,L318例,L410例。手术采用气管插管,全麻俯卧位,腹部悬空,后正中切口,显露伤椎及上下邻椎后部结构。于伤椎上下2个椎体及伤椎上置入6枚椎弓根螺钉,将两钛棒折弯适当角度后置入钉槽固定使伤椎恢复正常高度及角度,然后根据椎管占位及神经功能情况行或不行椎管减压。
1.4 术后处理及随访
术后卧床3 d后佩戴腰围或支具坐起或下床活动,3个月后可取掉腰围或支具。术后第1、2、3、6、9、12个月行腰椎正侧位X线片复查。
1.5 统计分析
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。非参检验的2独立样本Mann-Whitney检验。
图4 术前腰椎侧位X线片示L3爆裂骨折,腰椎前凸仅4°
图5改良6钉侧前方入路手术后腰椎侧位X线片示腰椎前凸恢复至18°
图6改良6钉侧前方入路手术后正位X线片示内固定物位置满意
2 结果
传统侧前方入路手术术前及术后的L2前凸角度为(-14.75±1.67)°和(5.63±0.91)°,L3为(-11.86±2.41)°和(6.71±1.50)°,L4为(-15.20±1.92)°和(11.60±1.14)°;随访1年后L2的前凸角度为(4.83±0.83)°,L3为(5.86±1.35)°,L4为(10.60±1.14)°。而侧前方入路改良内固定手术术前及术后L2前凸角度为(-13.36±2.29)°和(8.90±1.30)°,L3为(-13.11±2.57)°和(15.67±1.58)°,L4为(-13.40±2.40)°和(22.60±2.07)°。随访1年后L2的前凸角度为(7.81±1.08)°,L3为(14.67±1.41)°,L4为(21.2±2.05)°。传统后路手术L2术前及术后的前凸角度为(-8.53±2.08)°和(9.93±2.27)°,L3为(-9.39±1.88)°和(16.33±1.24)°,L4为(-10.90±2.02)°和(23.70±2.00)°。随访1年后L2的前凸角度为(9.03±1.99)°,L3为(15.50±1.25)°,L4为(23.10±1.60)°。传统侧前方手术与传统后路手术术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值均小于0.05,传统侧前方手术与侧前方改良内固定术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值也均小于0.05。侧前方改良内固定及传统后路手术术后L2前凸角度比较P值为0.181,L3P值为0.131 6,L4P值为0.351 4。改良6钉术式术后与随访1年的结果比较L2P值为0.054 3,L3为0.178 0,L4为0.243 3。
3 讨论
3.1 重建腰椎生理前凸的意义
当人体脊柱矢状位处于平衡状态时,身体保持站立所需要的肌肉力量是最小的,因为这种平衡是协调人体骨骼、肌肉、韧带之间相互作用的最佳形态。而在脊柱矢状位失衡的情况下,人体会呈现出前倾的姿态,因为这时的肌肉力量不足以支持人体站立的最佳姿态[1]。在这种状态下,过长时间的维持站立姿势就会引起腰背部、臀部等处的肌肉疲劳,从而引起疼痛症状,并且这种情况会在走路时更加严重。
骨盆指数(pelvic incidence,PI)是描述骨盆形态与脊柱矢状位平衡之间联系的重要指标[2],PI在个体中可能出现的范围是30~80[3,4],而PI与腰椎前凸(lumbar lordosis,LL)有着很好的相关性[4]。有研究表明,LL与PI之间的关系可以简单的用这样的公式来计算:LL=PI+9[5]。腰椎爆裂骨折可导致LL丢失形成后凸畸形,如果LL<PI+9,那么意味着患者可能会出现脊柱矢状位的失衡。目前,在评价成人脊柱畸形病例的治疗效果时,术后脊柱矢状位平衡的评估已经作为一个独立的评估参数而被应用[6]。所以,对于腰椎爆裂骨折产生的后凸畸形的纠正,对其预后有着非常重要的意义。Sara Shefi等[7]描述了正常人群腰椎不同节段的平均角度:L1的椎体-4°,间盘4°;L2的椎体为0°,间盘4°;L3的椎体2°,间盘6°;L4椎体4°,间盘9°;L5椎体11°,间盘12°。由此而来,L2、L3、L4椎体的侧前方手术涉及腰椎前凸较大角度的重建。而L5椎体因不适合前路手术,故不在本文探讨之列。因此本文病例也仅选择了上述三个椎体骨折的病例作了比较研究。
3.2 前后路手术方法的适应证及优缺点
传统后路手术治疗腰椎爆裂骨折已被广泛认可。它有很多优势,如腰椎前凸的恢复有着比较好的效果[8,9],在椎体高度的重建方面也有着比较满意的结果[9]。但后路手术也存在一些局限:如只适合一些椎体损伤较轻的患者;在植骨融合时也存在一定不融合的风险,如果没有伤椎椎体的重建,当后路短节段植骨融合时,有着9%~54%的融合失败率以及腰椎后凸畸形的再发生率[10,11,12,13]。而且后路手术时采用间接减压的方法,可能造成减压不彻底。另外为恢复伤椎高度,可能会有过度增大腰椎前凸的现象。本研究后路病例恢复前凸大于侧前方内固定组,可能与此有关。
侧前方手术中,脊髓前方的压迫可以在直视下完成减压并植入钛网重建椎体的前中柱,所以该方法在腰椎椎体前中柱的重建,维持脊柱的稳定性及脊髓减压方面有着相当大的优势,但是传统侧前方手术在重建腰椎前凸方面效果并不满意。在后路手术中,可以通过预弯固定棒,使腰椎恢复至一理想的角度。但在传统侧前方手术中,弯棒技术并不适用,因为棒为两钉固定,钉可在椎体内旋转。而试图通过加压产生前凸可能产生脊柱侧弯,因此本组术后测量前凸角度不甚理想,伤椎相邻终板较为平行。我们过去经常在减压后用撑开伤椎相邻椎体或用力推顶伤椎段棘突的方法,试图恢复腰椎的生理前凸,但是由于前纵韧带的牵拉限制,这样的方法并不能达到满意的效果。
改良内固定侧前方手术,采用6钉固定法,后固定棒由4钉固定。当将后棒折弯成所需角度后,放入长尾螺钉钉槽中,旋棒,使棒弧度朝前,则相邻椎体自动产生所需前凸角度。我们的改良内固定方式术后结果达到了预期的目的,与传统侧前方手术相比具有统计学的意义(P<0.05),并且侧前方改良内固定对腰椎前凸的重建可以达到与传统后路手术同样的效果(P>0.05)。同时可以认为,这样的内固定方法更加牢固可靠,尤其对于骨质疏松的患者。然而,侧前方改良内固定手术的缺点在于,加大了手术的难度,延长了手术时间,对术者技术水平的要求较高,相应的医疗费用也会提高。
3.3 伤椎生理前凸角度术前的评估
在腰椎爆裂骨折的治疗中,对于不同患者,其维持矢状位平衡所需要的LL也必然不同。重建腰椎生理前凸时,如何正确评估不同患者不同节段的生理前凸显得尤为重要,否则可能会出现重建角度不足或者矫枉过正。在以前的手术中,根据经验,我们将钛棒大致折弯为:L28°,L315°,L420°,而且根据患者的体重大小,钛棒折弯的角度会略作调整。目前根据Sara Shefi等[7]的研究,我们知道正常人群腰椎不同节段在腰椎前凸角度的占比,L1椎体+间盘占0份,L2椎体+间盘占1份,L3椎体+间盘占2份,L4椎体+间盘占3份,L5椎体+间盘占5份。由此我们可以用公式来大致计算出不同腰椎节段的生理前凸角度。计算得出的结果也印证了我们先前弯棒的角度可行。
入路方式 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年1月～2015年12月收治的单发非乳晕区乳腺良性肿瘤切除患者360例，肿瘤质地中等、表面光滑、边界清楚、无压痛，均为女性，年龄18～57(33.8±5.1)岁，病程2～37(7.7±1.2)月；肿瘤位于内上象限78例，内下象限96例，外上象限81例，外下象限105例；肿瘤最长径2.6～5.9(3.1±0.8)cm；肿瘤与乳晕距离2.5～7.3(4.6±1.3)cm；病理分型纤维腺瘤194例，乳腺瘤样增生87例，导管内乳头状瘤79例。将患者随机分为观察组和对照组各180例，两组患者在年龄、病程、肿瘤位置、最长径、与乳晕距离及病理分型等方面无显著差异(P>0.05)，具有临床可比性。
1.2 方法
观察组患者采用乳晕入路切除术，具体方法为：患者取仰卧位，充分暴露手术视野，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉满意后，按照患者肿瘤大小确定切口长度，沿靠近肿瘤侧的乳晕缘作弧形切口，切开皮肤和皮下组织，沿大乳管走向在皮下脂肪与乳腺腺体被膜之间游离。将病变的腺体组织牵拉至切口部位，在保护乳腺供血血管、神经及乳腺导管的前提下沿大乳管走向锐钝结合分离乳腺组织，切除肿块。残腔电凝止血，可吸收线于腺体、腺体表面和皮下组织行间断缝合，于皮肤行皮内连续缝合，使用弹性绷带对患者残腔体表投影区及切口行加压包扎，术后48h松解。对照组患者采用传统手术方式，以肿瘤包块原位为中心做放射状切口，切除及缝合方法与观察组相同，伤口绷带加压包扎。
1.3 观察指标
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、切口愈合时间、切口瘢痕VSS评分(按照瘢痕色泽、厚度、血管分布及柔软度分为0～5分，评分越低说明愈合越好及住院时间。记录两组患者术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
患者手术时间、术中出血量、切口愈合时间、切口瘢痕VSS评分及住院时间以表示，进行t检验；患者术后并发症发生情况以百分比表示，进行χ2检验，检验水准设定为0.05，当P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
观察组患者虽然手术时间显著长于对照组(P<0.01)，但其他手术指标均显著优于对照组(P<0.01)。见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生情况
观察组患者术后切口感染及血肿等并发症发生率3.3%显著低于对照组患者11.7%(P<0.01)。见表2。
3 讨论
乳房的完美是女性美的重要体现，而传统手术方式用于治疗乳腺良性肿瘤需要在肿块表面行放射状切口，且切口可随意延长，这虽然可缩短手术时间，确保肿瘤完全切除[3]，但却导致手术瘢痕明显，乳房弹性下降及双侧乳房不对称等后果，导致很多女性畏惧手术的不良影响以致于延误治疗[4]。
乳晕边缘与乳房交界处颜色渐变，是乳房天然的轮廓线，若通过乳晕入路行切除术，其切口自然轮廓线和郎格氏线的排列一致，符合乳晕缘切口的美学标准[5]，可借助其皮肤褶皱和色素沉着遮盖瘢痕，保持患者乳房的弹性和美观性，且结节状皮脂腺伪装可使瘢痕的增生软化过程不易被察觉，对患心理可以起到较好的保护作用[6]。同时由于乳晕边缘皮肤较薄，延展性好，切口张力小，因此手术切口更小，术后愈合时间短[7]。但应注意手术切口不宜过深以防损伤患者乳腺导管，术中分离组织应避免伤及支配乳头的神经及血运供应，保证术后哺乳功能的正常[8]。本研究显示，观察组患者虽然手术时间显著长于对照组(P<0.01)，但术中出血量、切口愈合时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.01且瘢痕VSS评分显著高于对照组(P<0.01)；观察组患者术后切口感染及血肿等并发症发生率3.3%显著低于对照组患者11.7%(P<0.01)。
综上所述，我们认为乳晕入路切除术治疗乳腺良性肿瘤具有创伤小、出血少、术后恢复好、安全性高的优点，值得临床推广应用。
摘要：将我院收治的360例乳腺良性肿瘤切除患者随机分为观察组和对照组各180例,分别行乳晕入路切除术和传统手术方式切除肿瘤。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、切口愈合时间、切口瘢痕VSS评分及住院时间并记录患者术后并发症发生情况。观察组患者虽然手术时间显著长于对照组(P<0.01),但术中出血量、切口愈合时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.01)且瘢痕VSS评分显著高于对照组(P<0.01);观察组患者术后切口感染及血肿等并发症发生率3.3%显著低于对照组患者11.7%(P<0.01)。乳晕入路切除术治疗乳腺良性肿瘤具有创伤小、出血少、术后恢复好、安全性高的优点,值得临床推广应用。
关键词：乳晕入路,传统手术,乳腺肿瘤,良性
参考文献
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