可及性理论

可及性理论（共7篇）

可及性理论 篇1

回指是一种常见的语言现象,几乎所有语言都有一套完备而复杂的回指语系统,以满足交际活动的需要。在回指系统中,代词作为回指语占有很大的比例。它的使用不仅避免了大量的重复,使语言表达更简洁高效,而且对于语篇的连贯起着重要作用。但代词同时也容易引起指称混淆的问题。即不能确定其真正所指的对象,形成交际障碍。比如Levinson(1987:379-380)就提到,回指词往往缺少独立的所指对象,它的所指对象的确定必须参照篇章中的另一个语言成分,即先行词。事实上,回指研究的巨大挑战就在于它要求我们揭示内涵意义比较模糊的回指语是如何经过复杂的语用推理来实现精确的指称的。为解决这一问题,语言学家们纷纷从句法,语用,认知等不同角度对回指现象进行研究。本文将研究对象定为在比较常见的代词作回指语这一现象,重点分析和解析怎样去确定其指称对象。本文从认知角度出发,以可及性理论为基本框架,以影响回指语可及性的四大因素为切入点,具体分析和解析代词的回指意义。

1 以认知语法为基础的可及性理论

可及性理论的基本观点是把回指语看作对象实体在人的心理空间中的可及度的标识。不同的回指语标识了对象实体不同的可及度。代词和零形代词的使用表示对象实体可及度很高,因此是高可及性标示语;而有定描述语等的使用表示对象实体在心理空间中的可及度很低,因此属于低可及性标识语。(高卫东,2008:17)

1.1 影响回指语可及性的因素

对象实体在心理空间中可及度的差异取决于四个因素:距离;竞争性;显著性;一致性。所谓距离,就是先行词与回指语之间间隔的空间距离,一般以间隔的小句数量来测量。竞争性,就是语境中潜在的可作为回指对象的概念实体的数量。所谓显著性,就是指对象实体在句子和语篇中的中心地位,一般表现为其反复被提及的频率,比如作为语篇主题的概念实体一般会在语篇中被反复提及,是贯穿多个语句甚至段落的中心,因此具有高显著性。一致性就是先行词是否与回指语同处一个相同额认知心理框架、世界、观点、语篇片段或段落中(Ariel,1900:28-29)。

1.2 可及性等级划分

Ariel认为回指语可以被分为三大类可及性标识语:

1)专有名词和有定描述语是低可及性标识语;

2)指示词语是中可及性标识语

3)代词及其零形回指是高可及性标识语

她还认为,可及性差异不仅存在于三大类回指语中,也存在于各类回指语内部的细分类中。回指语的高中低三分只是一个大致描述。事实上,可及性差异是一个连续的等级序列,渗透在回指语体系的各个层次。具体来说,Ariel把各种回指语的可及性程度划分为以下等级:(>表示由低到高)

全名﹢修饰语>全名>长有定描述>短有定描述>姓>名>远称指示语﹢修饰语>近称指示语﹢修饰语>远称指示语﹢名词短语>近称指示语﹢名词短语>远称指示语>近称指示语>重读代词﹢手势>重读代词>代词>缩略代词>极高可及性标识语(如空语类)(许余龙,2004)

2 代词回指意义的模糊性

语篇中重复提到某个人事物或实物时,我们往往不需要完全重复先行词的形式,而是经常使用相对于先行词来说比较简略的形式。这是因为,语言的理解在很大程度上可以依赖常识和推理。当我们可以很明确的理解“他”指的是谁的时候,重复人名就显得多余。这时的代词“他”就作为前面已提到的先行词的回指语。他于先行词所指的对象是同一的,都是指称先行词所代表的某个概念实体。但因为作为回指词的代词往往缺少独立的所指对象,他的所指对象的确定必须参照其先行词,这就出现了代词作为回指词指称模糊的问题。有时在具体的语境中我们找不到这个代词的指称对象即其先行词。而有时一个句子或语境单位中会出现两到三个潜在的先行词,而我们无法确定代词的精确指称。要解决这一问题,下文将以可及性理论为基础,试图用一些方法或原则去正确解析代词回指的意义,以实现其精确指称。

3 可及性理论与代词回指意义的解读

Ariel在其可及性理论中认为代词的使用表示对象实体可及度很高。这一点我们可以从她划分的回指语可及性等级中看出。代词的高可及性位于第三位,仅次于缩略代词和极高可及性标示语。Ariel指出,从认知规律上讲,越是可及性低的概念实体提取越难,越需要在提取的时候辅以较多提示性信息,因而其对应的回指语内涵意义越丰富,形式结构也越复杂。如专有名词和有定描述语一般回指概念实体在心理表征中不显著,难被提取和激活的对象。而越是可及性高的概念实体提取越容易,则只需要在提取时采用形式较简单的回指语,如代词和零形代词等。由此推断,代词的所指对象在说话及说话人的心理表征中位置比较显著,易被受话人激活和提取。因此代词的先行词的可及性较高。Ariel提出影响可及性的四大因素即距离、竞争性、一致性和显著性。虽然Ariel对这四个因素的提出是为了验证回指语所指对象的实体在心理空间中存在着可及度的差异:由于他们在记忆中被激活的程度不同,其在心理空间中的显著程度也不同,因此提取这些先行概念需要付出的努力程度也不同。但我们可以根据这四个因素来推导出解构代词回指指称对象的原则和方法。

3.1 解构回指原则一:距离﹢一致性=相关性

Ariel在其1994年的著作中进一步将竞争性与显著性归纳为先行语的显著性,将间隔距离和一致性归纳为回指语与先行词之间的相关性。(Ariel,1994)

在Ariel的定义中,将影响可及性的距离因素定义为先行词与回指语之间间隔的空间距离,一般以间隔的小句数量来测量。其实这个理解只是在Ariel对距离因素进行测量时,将其量化和直观化的结果。Ariel在其可及性理论中提出的距离主要是指时间距离,即某概念实体被重复提及的时间间隔。概念实体与回指语之间的时间距离在具体的语篇中则表现为先行语与回指语之间间隔的空间距离。从认知规律上讲,越早提到的概念,在记忆中时间距离越远,其印象越模糊,而越晚提到的概念,在记忆中时间距离越近,其印象越清晰。这种由时间性造成的距离在语篇结构中则重点体现为词与词之间的空间距离。因此,先行词与回指语之间的空间距离越近,两者在记忆中的时间距离相应的越近,则回指语在心理空间中对先行词的提取越容易,其可及性越高。由此推出,代词既然属于可及性高的标示语,其与所指称的对象实体或概念实体的空间距离相对较近。即我们在以该代词所在的句子为一个中心,以这个中心为圆点,在前后句段中,形成一个相对集中的语境范围,一般的先行概念在这个语境中的概率比较大。但也不排除先行词出现在距离指称语较远的句子或段落中,这一般为较特殊的情况。

在这里需要注意的是,如果简单的把距离因素等同于先行词与回指语之间的空间距离而去确定回指语的指称对象的话,是不够准确的。因为当一个语境范围中同时出现两个或多个潜在的先行概念实体时,我们单单依据谁与回指语的间隔近就确定谁是先行词的方法过于简单。这时我们就要引入另一个影响可及性高低的因素:一致性。Ariel对于一致性的定义比较模糊。她只是笼统的说一致性是指“先行语是否与回指语同处一个相同的认知心理框架、世界、观点、语篇片段或段落中。”Ariel并没有对这个相同的认知心理框架、世界、观点、语篇片段或段落做进一步解释。高卫东在其著作《语篇回指的功能意义解析》一书中,引入了“话题”和“主题”两个概念来进一步解释一致性。他认为Ariel所说的先行语是否与回指语同处一个相同的认知心理框架、世界、观点、语篇片段或段落显然和“话题”有关。所谓框架、片段、段落等很可能就是指语篇不同层次的话题单位。一个话题有一个或若干个中心概念实体,我们称之为信息主题,一致性不仅指先行语与回指语同处一个话题中,而且指二者具有相同或相似的信息主题。Ariel在1994年的著作中将间隔距离和一致性进一步归纳为先行语与回指语之间的相关性。这一相关性主要就是指信息主题的相关性。这样我们就解决了前面距离因素的问题。我们将距离进一步引申为回指语与先行语之间的心理距离,即两者之间的主题相关性。这样我们在多个潜在先行概念中进行提取时就不以距离为依据,而是以主题相关性为依据,即在以代词为中心的话题中,与话题信息主题相关性越高的概念实体成为先行词的可能性越大。因此我们可以总结出解构回指语指称对象的第一条原则:1)依据距离因素确定回指对象所在的话题语境。2)在该话题语境中,与话题主题相关性越高的概念实体越可能是先行词。

3.2 回指解构原则二:显著性﹢竞争性=凸显性

影响可及性高低的显著性因素就是指对象实体在句子和语篇中的中心地位,一般表现为其反复被提及的频率,比如作为语篇主题的概念实体一般会在语篇中被反复提及,是贯穿多个语句甚至段落的中心,因此具有高显著性。Ariel提出显著性主要和实体的“主题身份”紧密相关。(Ariel,1990:22)这里的显著性包括两个层次,一是语篇中属于话题主题的实体比非主题实体显著性更高;二是语篇的总话题的主题比局部话题的主题显著性更高。两者综合起来,语篇中最显著的实体应为总话题的主题中的显著实体。在一个语篇中,一般有一个主话题和若干个局部话题。在以整个语篇为单位时,主话题的显著性最高,但在以局部话题为单位的语篇中,局部话题的显著性则更高。因此,实体显著性是一个相对的概念,它应视具体语境的情况而定。而这具体语境的确定,则应依据上面提到的距离因素。Ariel将竞争性描述为“一实体在与其他潜在的先行概念实体相比较时所具有的相对突出性。(Ariel,1990:28)而相对突出性与显著性的意思相同,都是指先行概念实体在心理空间中的深刻印象。竞争性应以同类对象作为前提,不属于同类的对象则不构成竞争。因此,我们总结出解构回指对象的第二条原则:在同类对象所组成的潜在先行概念实体中,属于当前话题主题的显著实体更可能成为先行词。

4 结束语

可及性理论是一套以认知语法为基础的研究语言指称系统的理论。它从人的认知规律出发,提出不同回指语之间的形式差异与所指对象在心理空间的远近距离成对应关系,并以此为出发点尝试对回指语的差异问题和解读问题给与比较系统的回答。Ariel在其可及性理论中将回指语的解读过程看作一个符号解码过程,而不是一个语用过程。她也将其理论的重点放在解释不同回指语可及性的差异程度上,而对回指语指称对象的解读则不够充分。本研究试图以Ariel提出的影响可及性的四大因素为切入点去解析代词作为回指语的指称对象的确认原则和方法。但因为这些原则都是建立在认知语法的基础之上,主要以回指语在受话人的心理表征中所起的作用来进行推导的,所以本研究并没有形成严格而规范的回指语确认机制。如怎样用具体的模式与方法去确定回指语指称对象所在的话语语境范围,用怎样的模式去确认先行词的显著性等,这些都是本文今后要继续研究的方向。

参考文献

[1]Ariel M.Interpreting Anaphora Expressions:a Cognitive Versus a Pragmatic Approach[J].Journal of Linguistics,1994,30:3-42.

[2]高卫东.语篇回指的功能意义解析[M].上海:上海交通大学出版社,2008:11.

[3]许余龙.篇章回指的功能语用探索[M].上海:上海外语教育出版社,2004.

[4]周平.可及性理论与前指现象[J].外语教学,2001(7).

[5]项成东.代词性和指示性间接回指语及其认知基础[J].外语与外语教学,2004(3).

[6]张岩.基于语料库的中国大学生议论文中的指示词研究[J].外语与外语教学,2006(6).

[7]许余龙.英汉指称词语表达的可及性[J].外语教学与研究,2000(9).

[8]许余龙.语篇回指的认知语言学探索[J].外国语,2002(1).

[9]王丹,杨玉芳.语篇中代词指代的研究进展[J].心理科学,2004(7).

[10]刘礼进.英汉人称代词回指和预指比较研究[J].外国语,1997(6).

药品可及性探讨 篇2

1 可及性

“可及性”(accessibility)是卫生政策研究中常用的词汇。可及性是一个复杂的概念,有多种定义。文献研究发现,以A-day L.A.和Andersen R.M.1974年的“a framework for the study of access to medical are[1]”与Roy Penchansky和Wiliam Thomas1981年的“the concept of access:Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[2]”为公认的对可及性研究比较系统的经典文章。

目前,卫生服务的可及性主要是指居民离最近卫生组织的距离和去最近卫生组织所需的时间(步行或乘车)[3]。但是随着卫生服务可及性理论的发展,上述所指的可及性(地理可及性)仅仅是指可及性的狭义概念。从广义上讲,卫生服务可及性可以从以下几方面来定义:(1)地理可及性(可达性,accessibility),从空间角度来判断居民获得卫生服务的能力;(2)经济可及性(可支付力,affordability),从居民经济状况和卫生服务利用的角度来判断居民承受医疗服务费用的能力;(3)技术可及性(可用性,availability),从医疗服务提供方角度来考察提供卫生资源和技术满足居民医疗服务需求的能力。

2 药品可及性界定

1977年WHO的基本药物政策项目(essential drugs and medicines policy)开始提及药品可及性问题。WHO指出药品可及性(drug accessibility)代表人人有可承担价格的药品,能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品,并方便地获得合理使用药品相关信息的机会。

在我国,关于药品可及性的内涵,不同的学者给出了不同的界定。刘宝等[4]将可及性归于需方范畴,指卫生服务需方实际获取或利用卫生服务的能力。刘莹等[5]把药品可及性定义为:人人能够承担的价格,安全、实际地获得适当、高质量以及文化上可以接受的药品,并方便地获得合理使用药品的相关信息。杨军[6]在研究中指出,药品可及性亦称药品的获得,是指获得负担得起的、维持自身健康所必需的药品的能力。李轩等[7]在其研究中指出,合理可靠的卫生和供应体系、可持续供给的必要经费保障、可支付的药品价格及药品的合理选择和使用是保证人们基本药品可及性的基本条件。

可见,药品可及性指人们在经济、地理、技术上可获得药品,而这种药品首先为基本药品,即比其他一般药品更重要的药品。

3 药品可及性与卫生服务可及性的关系

药品是治疗疾病、改善人群健康的重要医疗物质。从患者寻求药物治疗行为过程来看,患者的用药行为包括个人自我药疗和药学服务利用两个阶段。其中,药学服务利用为通过医生、医院和其他形式的服务利用。显然,药学服务是医疗卫生服务的一部分。所以,影响卫生服务可及性因素也是构成患者用药可及性障碍因素的一部分。

但药品可及性问题也具有自身特点,因为它不仅涉及一个使用药品的医院系统,还包括药品的研发、生产、供应的产业系统。所以,药品可及性的影响因素更为复杂。

4 药品可及性影响因素分析框架

药品可及性至关重要,药品可及性的不公平反映了卫生系统和药品政策的失败,尤其是基本药品可及性。目前,基本药品可及性在各个地方仍然是一个主要的目标,并且被视为国家药品政策的目标。在2000~2003年的决策性文件中,WHO提出要将基本药品可及性作为一个优先卫生问题。

根据2004年WHO世界药物现状报告,该报告指出影响药品可及性的因素与卫生服务组织、筹资及提供方式紧密相关,并提出了药品可及性影响因素的分析框架。见图1(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。药品可及性的影响因素主要包括四项内容:合理用药(在国家或当地基本药物目录和治疗指南的基础上合理进行药物遴选程序)、可负担的价格(应制订政府、卫生服务提供者和消费者可负担的不同水平下药品价格)、持续的筹资(通过充足的筹资水平和支付机制,例如财政投入或社会健康保险,确保卫生保健中药品的公平、持续的筹资,从而保障穷人能支付药品费用)及可信的卫生提供体系(公立及私立卫生服务提供机构的有效融合)。

药物的理性使用即为合理选择,这意味着要在安全性和成本收益的基础上根据国家的健康状况选择适宜的药品。制度化的合理选择包括使用在当地最好的可获得的信息(疾病负担、有效性、安全性和疾病治疗的成本)基础上形成的基本药物目录(essential medical lists,EMLs)。实质上,基本药物目录是药物理性使用的核心内容,也是实现药品可及性的重要内容。

药物价格是实现药物可及性的基础。任何价格政策的目标是促进或者抑制对某种商品的消费。各国用来影响价格的策略可分为两大类:第一,通过挑选和购买流程获得可能的最好的价(市场价格);第二,在整个供应链(从生产厂家或进口商到患者)中实施价格管制。尽管全球药物调查结果显示近40%的受访国家(53/135)根本没有实施价格管制政策,但是许多国家综合运用这两种方法来实现低价或降价。

有效的卫生提供体系是实现药品可及性的保障。有效的药物提供体系包括生产、采购、配送三个环节。世界卫生组织认为,基本药物的供应体系的组织原则应该是,处理好公共部门和私人部门之间的平衡,鼓励药品生产和配送体系中的公私结合(public-private mix),在公共部门实施药品良好采购规范(good pharmaceutical procurement practices),充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用以及集中化体制(centralized system)中的规模经济作用。同时,一个良好的供应体系,必须保证能够有效地使用政府购买药品的资金,并使国民获得最大限度的可及性,同时避免浪费。

持续可靠的筹资方式是实现药品可及性的必要条件。医疗卫生服务(包括基本药物)的筹资方式有三种:社会保险筹资、税收筹资、个人直接支付,其中前两者为公共筹资。在建立全民医保的发达国家,以公共筹资为主。属于社会保险筹资为主的国家有德国、法国、日本等,属于税收筹资为主的国家有英国、加拿大等。在发达国家,弱势人群和一般人群由统一的医疗保障制度覆盖,享受同样的基本保障待遇。在许多发展中国家,政府没有能力为弱势人群提供与一般人群同样水平的保障待遇,不同经济能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中,例如中国、印度、泰国等。在最不发达国家,政府甚至没有能力为贫困人群提供低水平的医疗保障,只能依靠国际援助、贷款、捐款来推行若干最基本的医疗服务,然而这种筹资模式的可持续性无法保证。

5 全球药物可及性情况

根据2004年WHO发布的全球药品情况报告,在2000年WHO的192个成员国中有1/4国家的人均药品费用低于5美元,且药品的筹资来源于全球1/2的人口;高收入国家的人均药品费用(400美元)近乎100倍于低收入国家(4美元);个人支出是全球药品费用的主要来源;一些罕见疾病患者,例如HIV/AIDS患者存在缺药的情况;药品选择较少以及低效的药品采购系统(inefficient procurement systems)导致药品短缺。

在1975年,据估计全球近一半的人口对基本药物具有常规可及性,1987年至1999年基本药物不可及率由37%降到大约30%,但是覆盖的人群却达到全球人口的1.3亿~2.1亿人。WHO成员国分成低收入国家、中等收入国家、高收入国家,低收入国家的基本药物可及性最差,不可及率达到了79.4%。见表1(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。2004年WHO世界药物情况报告指出,药品可及性差的国家主要集中在亚洲和印度。

注:“-”代表无数据

如果将基本药物可及程度分成四个等级,一个区域内如果只有不到50%人口拥有基本药物可及性则认为这个国家基本药物可及性非常低;如果50%~80%人口拥有基本药物可及性则认为是低~中度可及性;如果81%~95%人口拥有基本药物可及性则认为是中~高度可及性;高于95%人口拥有基本药物可及性则认为具有非常高的可及性。WHO针对183个成员国进行基本药物可及性调查,与其他国家相比,欧洲国家具有高度可及性的比例最高。见表2(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。

摘要：药品可及性是卫生工作可及性的重要内容。目前关于药品可及性的理论框架探及甚少,因此本文梳理了可及性、药品可及性的概念,探讨药品可及性与卫生服务可及性的关系,引入了药品可及性的影响因素分析框架,同时简略介绍了全球药品可及性的状况。

关键词：药品,可及性,探讨

参考文献

[1]Wei LP.Access technologies and development trend[J].World telecom-munications,2000,(11):48.

[2]Andersen R.M..Behabioral model of families'use of health services:Cen-ter for Health Adiministration Studies[P].Chicago:University of Chicago,1968.

[3]董鹏.中国少数民族地区卫生服务可及性研究[D].北京:北京大学医学部,2006.

[4]刘宝,武瑞雪,叶露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房,2007,18(14):1041-1043.

[5]刘莹,梁毅.论药品可及性与药品专利保护[J].中国药房,2007,18(13):966-968.

[6]杨军.TRIPS协议修改对中国艾滋病药品可及性的影响及应对策略[J].新疆社会科学,2006,14(2):77-80,116.

可及性理论 篇3

一、居民到卫生服务机构的距离

到卫生服务机构的距离会影响药品的可及性。这里的距离主要指患者到达医院、社区卫生服务机构、乡村卫生院或村卫生室等医疗服务机构的空间或时间距离。

我国卫生资源配置的城乡结构失调,全国80%的卫生资源集中在城市,而城市80%的卫生资源又集中在大医院。而经济发达地区又聚集了更多的卫生资源,尤其是大城市、大医院;农村的卫生资源却极其有限,老少边穷地区的卫生条件更差[1]。因此,对于药品可及性的距离障碍主要存在于农村以及不发达城市。任明辉等[2]用2003年卫生部第三次国家卫生服务调查的数据进行分析发现,农民距离医疗机构较远是我国西部农村地区基本卫生服务可及性低的原因之一。这主要是因为乡村医疗卫生机构投入体制不顺,功能错位;政府对乡镇卫生院投入严重不足,致使我国大部分乡镇卫生院处于瘫痪状态;偏远农村人口外流,村医无利可图而导致部分村卫生室难以存在。

我国第四次全国卫生服务调查显示[3],有70%不去就医的居民采取了自我医疗的方式,但是这一方式受限于我国社会药店的分布状况是否合理,数量是否适中,也受限于患者的受教育程度和知识文化水平。

二、我国药品市场的药品拥有程度

(一)药品审批制度

影响我国药品市场上药品种类的原因很多,首先是我国的药品审批制度。陈英耀等[4]的研究指出,我国药品审批通过的时间明显长于美国,多数审批延迟时间较长;与美国相比,平均可得性指数仅为27.0%。药品审批时间的后延性使医生和患者可供选择的药品数量相对减少,不利于市场竞争,容易形成垄断,以致药品价格居高不下,最终影响我国居民对药品的可及性。

同时,药品审批过程中由于寻租现象(腐败)的存在,直接增加了医药行业的交易成本,这种成本无疑会转嫁到消费者身上,最终使得药品价格虚高,可及性下降[5]。

(二)药品专利制度

专利药品的高价格也是影响我国药品可及性问题的一个因素。专利药品一般是指新的、有创造性的药品,其特点是更好的疗效将带来更大的甚至是垄断性的市场占有率和高利润回报。对新药实施专利保护主要是为了保护知识产权。专利药品由于受到专利制度赋予的垄断性保护,其价格并非完全由市场的供求关系所决定,而是价格垄断。当然,其价格也受到如市场需求和供给、需求弹性、政府价格管理控制等多方面因素的影响,但是对药品专利的保护导致对制药商的垄断性保护还是造成药品高价的最根本原因[6]。有学者指出,专利已被用来限制竞争和维持高于一个正常竞争市场的价格[7]。引入仿制药竞争后,专利药价格会明显下降,例如巴西在引入仿制药竞争之前与之后,药价下降的幅度平均为79%[8]。因此,药品专利造成了药品的高价格,最终影响了居民对药品的可及性。

国际上,TRIPs协议规定其成员可采取必要措施保护公共健康,消除滥用知识产权所带来的消极影响,措施包括过渡期、强制许可制度、平行进口、管理例外等。平行进口和强制许可等措施对发展中国家的公共健康问题给予了照顾,但是由于过渡期较短(已至),强制许可的条件非常苛刻,平行进口和管理例外均很难实现,因此TRIPs协议并没有达到平衡发展中国家的需求与专利权人权利的目的[9]。

虽然我国的有关法律法规对药品的可及性做出了诸如强制许可等规定,但是相对于我们面临的公共危机而言却远远不够。这使得我国药品市场上一些专利药品短缺,比如治疗艾滋病的药物拉米夫定,由于葛兰素史克公司在我国具有其生产和销售的垄断权,而使此药在我国市场一度短缺;治疗艾滋病的二线药物如特诺福(TDF)在我国无货或价格昂贵,也是因为拥有其专利的公司未选择在我国销售或垄断了市场,降低了艾滋病人对此药的可及性[10]。

(三)某些药品利润过低

一些经典价廉的药品市场短缺是由于生产利润太低,生产厂商不愿生产,造成市场供应不足,可及性差。另一些定价并不低但市场用量少的小品种药,由于生产量有限,利润不高,而维护其营销网络的成本较高,生产厂商也不愿生产。总之,经典药短缺的根本原因就是利润太低[11]。

三、医疗机构采购药品状况

在我国,医疗机构是药品最主要的采购者,且其药品采购支出中80%以上的品种被纳入招标采购的范围。医疗机构对药品可及性的影响主要有两个方面。首先是医疗机构的采购问题。虽然我们一直认为药品并非价格越低越好,但是在药品招标的实际过程中很难避开价格问题,因此会出现质量好而价格相对较高的产品不中标现象[12];同时医疗机构在利益分配中占据主动权,享有药品使用选择权,就可能因为某些药品加成利润过低的原因而不愿意进货。

其次,药品供应问题[13,14,15]。即使医疗机构愿意购买药品,但是一些价格便宜的普药,一些用量不大的小品种,还有一些临床必需的抢救药品,因利润空间有限,一些品种中标无货或者配送商不正常供货使医疗机构采购困难,经常断货,这些都会影响患者对药品的可及性。由于药品集中招标采购只确定了药品品种、规格、制剂和价格,没有确定数量,医疗机构和配货商双方对具体配货数量均心中无数,因此也容易出现因备货过少造成供货不及时,使临床断药,影响药品的可及性。

四、医生的处方行为

由于医学科学的特殊专业性,医生和患者之间信息高度不对称,而医生具有很大的信息优势,在患者就医的过程中,医生和患者之间就建立了一种隐性契约的委托代理关系[16]。如果医生是一个完美的代理人,就会做出与患者在知情时为自己做出的决策相一致的决定。但是,现实中医生和患者的利益产生了分歧,医生利用其信息优势实质上成了患者消费药品的“绝对代理人”[17],医生完全可以根据自己的判断给病人开药方。虽然患者是购买药品的主体,但购买药品的选择权却在医生手里。医生可以决定患者需要什么药、需要多少药,患者却不可能因为药价高或药量大而拒绝购买,因而处于相对被动的地位。

在市场经济条件下,国家的政策是将医院推向市场,实行差额补贴,医院收入主要来自三个渠道:财政补贴、卫生服务收费和药品利润。由于国家财政补贴不足,医院服务项目收费较低甚至低于成本,国家允许医院以药品收入来弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。这使得医院有了经营性质,致使药品收入占医院收入比重过高,而且其比重取决于医院的级别和规模,一般在30.0%～90.0%之间,药品的加成率一般在25.0%～30.0%之间[18]。医生的收入直接与医院的收入、科室的收入,以及所处方药品金额等因素相关。在这种经济激励机制作用下,医生的行医、处方行为就会扭曲,受利益驱动而提供不必要的药品产生了诱导需求,侵犯了患者的利益,同时医生的诱导还可能干扰政府对药品费用的控制,对药品的可及性产生极大影响[19]。

五、结语

可及性理论 篇4

“基本药物”的概念, 由世界卫生组织于1977年提出, 指的是能够满足基本医疗卫生需求, 剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品, 主要特征是安全、必需、有效、价廉。基本药物制度是新医改的重要内容之一, 也是国家药物政策的核心部分, 以提高基本药物可及性作为核心目标, 它在基本药物的遴选、研制、生产、供应、使用等方面发挥了重要的指导作用。2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法 (暂行) 》和《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》 (2009版) , 这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。其中, 《关于建立国家基本药物制度的实施意见》对基本药物制度做了如下阐述:“国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度, 与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接”。

可及性作为卫生服务研究中的一个基本术语, 指将卫生服务系统和服务人群联系在一起, 通过个人实际发生的卫生服务利用, 来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素。世界卫生组织对药品可及性的解释是指一国的药物政策的目标应当是追求所需要药品的人能够以可承受的价格获得所需的药品。而基本药物的可及性是指人人能够以可承担的价格, 安全地、实际地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品, 并方便地获得合理使用药品的相关信息[1]。

2 基本药物可及性的研究意义

党的十七大明确提出“坚持以人为本、树立全面、协调、可持续的科学发展观, 促进经济社会和人的全面发展”, 以人为本的发展观的基本内涵是注重对人权的维护, 而“健康权是行使其他人权不可或缺的一项基本人权”, 是“一项国家为此承担国际法义务的经济社会权利”。健康权的提出及完善是马克思主义中国化最新成果在卫生战线的具体表现, 也是加快改善民生的重要方略, 报告中提出的要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设, 为我国即将全面展开的医疗卫生体制改革和未来卫生工作指明了方向, 充分体现了党中央对关系人民群众切身利益的卫生工作的高度重视。

为了保障公民的健康权, 我国先后发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》, 《国家基本药物目录管理办法 (暂行) 》和《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》等规定, 以期望全面深入地贯彻国家基本药物制度, 提高基本医疗卫生保障体系的覆盖率, 缓解“看病难, 看病贵”的现象, 而实施国家基本药物制度的目的在于提高基本药物的可及性。

基本药物政策顺利实施的最主要的目的就是提高基本药物的可及性。同时, 基本药物可及性水平也是衡量基本药物制度实施情况的一个标准;提高基本药物的可及性水平, 保障群众的基本用药是基本药物制度的根本出发点和落脚点。

目前, 我国基本药物可及性的状况比许多发展中国家要好些, 但仍存在一些不足。从国情上看, 我国是一个人口大国, 患病人口数量大, 这对个人和社会造成巨大的疾病负担, 所以我们所需要的基本药物的数量和种类要尽可能多, 价格要尽可能低。从研发能力上看, 我国的药品生产能力过于饱和, 研发能力却很弱, 这是因为国内医药市场无法为新药提高足够的投资回报, 另外, 基础研发成果难于转变为生产力的问题致使企业纷纷选择仿制药的生产而不愿意进行新药研发。从发展区域上看, 受城乡二元化体制的影响, 农村发展滞后, 非城镇居民收入过低, 而我国在城镇居民中基本普及的基本医疗保险并不覆盖农村人口, 虽然我国农村已开始实施新型农村合作医疗保险制度, 但是在实施的过程中仍然存在一定的缺口, 这使得药品费用成为非城镇居民无法承受的负担。

由于发达国家拥有较为全面的医疗保障体系, 居民收入较高, 以及拥有较为完善的药品知识产权保护制度, 鼓励新药研发, 因此发达国家的基本药物制度实施较为顺利, 药品可及性较高, 国内外的学者对发达国家药品可及性的相关研究较多和全面, 对于我国基本药物制度的建立和实施具有一定的指导意义。然而, 由于我国的基本药物制度建立较晚, 基本药物可及性障碍大, 基于我国特殊国情的有关基本药物可及性的相关研究相对较少, 不利于完善和顺利实施我国的基本药物制度。

3 基本药物可及性研究的现状

3.1 国内关于基本药物可及性研究的总体情况

目前国内关于基本药物可及性的研究相对较少, 较片面、不够系统。这些研究文献大多数从基本药物可及性的定义、提高基本药物可及性的影响因素、基本药物可及性障碍的成因分析以及提高基本药物的可及性的措施几个方面进行阐述, 其中大多数研究属思辨和议论型文章, 而原理论探讨的文献则非常稀少。总体看来, 我国基本药物可及性相关研究多为散在的议论, 研究方法运用欠缺。除了个别案例评析和调查纪实文章外, 其余多为泛泛议论, 未提及相关研究方法。少数的文献采用了定性定量研究, 但也只限于统计描述和简单的数据罗列。

我们通过对这些文献的研究看到, 基本药物可及性从遴选、生产、配送、采购、配备、使用、补偿和监管各个环节中都存在诸多问题。对这些问题进行量化分析后, 我们发现其中最需要优先解决的是企业不生产或少生产基本药物的问题;其次是医生不优先使用基本药物的问题;接下来依次是基本药物配送环节的不合理加价、基本药物采购环节多、基本药物招标中唯低价主义、医药产业发展不合理、基层医疗机构实行“零差率”后补偿不到位等问题。

我国的基本药物可及性存在的这些问题不容忽视, 亟待解决。学者们也纷纷提出不少建议和措施, 我们对这些建议进行总结后, 得到以下主要的几条: (1) 基于立法执法角度, 填补法律上关于基本药物制度的空白, 加强药品知识产权的保护, 增强监督、执法力度; (2) 基于经济角度, 政府应建立合理的医疗机构补偿机制, 降低药品生产企业的流通成本, 提供优惠政策, 完善定价机制, 抑制不合理的市场调节价; (3) 基于社会民众角度, 提高农村药学服务网点人员素质, 普及农民药学基本常识等。

3.2 基本药物可及性障碍的研究

我国的基本药物制度自2009年8月18日正式实施至今, 尚未形成一个完善的体系, 基本药物的覆盖面有限, 使用率较低。在实施基本药物制度的过程中出现了一系列的障碍, 如市场上基本药物的短缺, 甚至出现了某些廉价药物和罕见病药物的严重短缺;有些医院更偏好使用进口药和高价药, 而没有基本药物的销售, 致使消费者对基本药物的不可及。

袁泉等[2]人认为基本药物可及性的障碍主要存在于知识、经济和体制等方面, 而导致这些障碍的原因是: (1) 廉价基本药物与供应链逐利倾向存在矛盾, 使得生产企业、流通企业和医疗机构都避免基本药物而选择价格昂贵的药品; (2) 由于定价制度和新药审批制度的双重作用使得大多数生产企业不生产利润微薄的基本药物, 转向生产收益可观的“新药”, 其疗效与基本药物相差无几。袁泉等[2]人对此提出提高基本药物可及性的措施: (1) 政策和法律上, 鼓励和引导企业生产、经营基本药物; (2) 改革“以药养医”的制度和改变医疗费用支付制度, 以促进医疗机构多使用基本药物。

另有李秦川等[3]通过对比分析我国农村偏远地区药品供应存在的三种代表模式的特点, 从以下3个方面提出了农村偏远地区基本药物可及性障碍的原因: (1) 农村偏远地区药品利润低, 企业无进军积极性; (2) 连锁药店专柜进村难, 经营有束缚; (3) 基层药学人员严重匮乏, 药学服务低。此外, 针对农村偏远地区的特殊情况和原因, 李秦川还提出了相宜的建议: (1) 实施片区捆绑配送制度, 形成区域性药品采购配送中心; (2) 鼓励连锁企业进村, 放宽经营企业开办条件; (3) 提高农村药学服务网点人员素质, 普及农民药学基本常识。

信明慧[4]等人从第三终端基本药物可及性的配送模式上进行研究, 分析了第三终端基本药物可及性障碍的原因: (1) 药品的第三终端极其复杂, 市场分布广泛, 使得企业难于统一配送; (2) 第三终端市场地区较为偏远, 交通不便, 配送份额少, 配送成本高; (3) 第三端的一些医疗机构常常拖欠货款, 使得企业不愿向第三终端市场配送药品。他提出了提高第三终端基本药物可及性的建议: (1) 发展并完善第三方物流体系; (2) 建立区域性医药商业联合体; (3) 完善相关的政策体系。

3.3 基本药物可及性的实证研究

目前我国对基本药物可及性的实证研究较少, 只有少数地区进行了实证研究, 主要是山东、上海、湖北省孝感市农村地区。山东大学卫生管理与政策中心于2004年, 采用世界卫生组织 (WHO) 和国际健康行动组织 (HAI) 的基本药物可及性的标准调查方法对山东省的基本药物的可及性进行了实证调查研究;叶露[5]于2006年, 采用标准调查方法对上海市的基本药物的可及性情况进行了实证调查研究;阳昊[6]于2007年, 采用标准调查方法对湖北省孝感市农村地区基本药物的可获得性进行了实证调查研究。

上述的实证研究发现, 我国的基本药物的可及性在一定程度上来说相对较低, 距离实现人人享有初级卫生保健仍有一定差距。主要表现为: (1) 无论是城市还是农村, 公立医院和零售药店的基本药物可及性都较低; (2) 原研药的可及性要低于等效仿制药, 这是因为我国实行新药单独定价制使得原研药的价格远远高于等效仿制药, 降低了原研药的可及性; (3) 不同类别的药物其可及性有显著差异, 由于我国抗生素的滥用使得抗生素类基本药物可及性较高些, 而精神类药物和抗抑郁类药物由于需要处方或患者本身不能购买等原因, 其可及性非常低。 (4) 即使是一些常见疾病的治疗药物, 其可及性也不高, 在治疗过程中往往需要配合使用其他药物, 而增加辅助药必定增加治疗费用使得基本药物可及性降低。 (5) 由于缺乏合理的补偿机制, “以药养医”的现象仍然存在使得利润微薄的基本药物无人生产和使用, 大大降低了基本药物可及性。 (6) 由于农村经济水平落后, 大多数人群为低收入或者低保人群, 根本无力承担常见疾病的治疗费用, 加上医疗机构的逐利倾向, 导致“新农合”基金使用效率降低, 一定程度上增加了基本药物可及性障碍。

4 总结

提高基本药物的可及性不是一朝一夕就能够做到的, 需要各相关部门、人员的不断配合与努力。同时, 目前, 国内关于基本药物可及性的研究尚未形成一个完整的、系统的体系, 需要进一步加以发展, 以能够通过对基本药物的可及性的理论方面加以研究, 从而为提高基本药物的实践提供一定的参考与指导。

参考文献

[1]席晓宇, 李军, 褚淑贞.基本药物可及性调查方法的研究[J].药学与临床研究, 2011, 19 (1) :81-84.

[2]袁泉, 邵蓉.基本药物可获得性障碍研究[J].上海医药, 2010, 31 (3) :116-118.

[3]李秦川, 陈永法, 顾政.提高农村偏远地区基本药物可及性的思考[J].齐鲁药事, 2010, 29 (3) :129-130.

[4]信明慧, 陈永法, 邵蓉.提高第三终端基本药物可及性的配送模式研究[J].中国药业, 2010, 19 (4) :1-2.

[5]叶露.国家基本药物政策研究[M].上海:复旦大学出版社, 2009:26-34.

可及性理论 篇5

1 研究背景

1.1 历史背景

1977年5月,世界卫生组织(WHO)在第30届世界卫生大会上提出“2000年人人享有初级卫生保健”目标后,30多年来各国为实现这一目标做出了巨大努力并取得可喜成就。在2000年9月联合国千年首脑会议上各国领导人就消除贫穷、饥饿、疾病、文盲、环境恶化和对妇女的歧视等问题,商定了一套有时限的目标和指标。即:联合国千年发展目标(MDGs),将实现公平可及的卫生服务作为主要内容和重点指标向全球提出。2007年10月29日,第11届全球卫生研究论坛在北京召开,主题为:“公平的可及性:发展中国家卫生研究的挑战”。为履行国际承诺,我国各级政府先后实施了《中国农村“2000年人人享有初级卫生保健”规划目标》、《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001—2010年)》、《健康中国:2020》以及“江苏省农民健康工程”、“苏州市农村卫生基本现代化”等系列活动,并取得重大阶段性成效。然而,鉴于基本医疗卫生服务的长期性、艰巨性和动态性特点,旧的问题解决后,新的问题又出现,目前,社会反响最强烈、全国“两会”连续7年、2010年苏州两会列前五大议题之一的“看病难、看病贵”再显,引起政府高度重视,亟待解决。

1.2 目的和意义

通过研究,加深认识,提升其地位与作用,同时在分析问题和原因的基础上,提出解决办法,为居民提供一个公平、可及和可得的服务环境和平台。意义有:(1)市民层面:获得公平、可及和可得的基本医疗卫生服务,维护健康权益,提高生活质量和幸福感;(2)社会层面:激励各界支持基本医疗卫生服务,引导社会资源向基层和基本方向配置;(3)政府层面:履行公共服务职能,重视民生,彰显亲民形象,营造政通人和的社会氛围。(4)国际层面:履行中国政府对国际社会的承诺。

2 现状分析

2.1 基本概况

苏州位于长三角地区,辖5市7区,60个镇、33个街道,1 097个行政村、832个居委会,面积8 488 km2,陆地面积占53.80%,呈等腰三角形,两底角附少数离岛于太湖和长江中。市区位于底边中部,县城除常熟市、昆山市居中外,太仓市、吴江市和张家港市分偏于南、北、西。全市交通发达,实现市→区(市)60分钟,区(市)→街道(镇)30分钟,街道(镇)→社区(村)15分钟的通达目标。常住人口1 046.60万人,中心城区、规划区和边缘区分别占33.60%、40.00%和26.40%。60岁以上老年人占20.65%,有贫困及边缘人群77 112人,平均期望寿命81.10岁。2010年GDP为9 228.91亿元,财政一般预算收入900.55亿元,卫生投入33.78亿元,占财政一般预算支出的4.09%,较1990年下降0.77个百分点。市区人均可支配收入29 219.00元,农民年人均纯收入14 657.00元,较1990年分别增长13.60倍和8.80倍。城乡人均医疗保健消费918.60元和518.60元,占消费支出的5.14%和4.99%。恩格尔系数为38.80和33.90。各类卫生机构2 675个,其中:公卫机构33个、医院143个;床位39 204张,平均每万人37.44张,较1990年增加4.54张;卫技人员46 507人(另有乡村医生2 937人),占总人数的81.06%,平均每万人有卫技人员44.42人,较1990年增加4.68人;年门急诊5 977.72万人次,其中医院占49.06%,年人均门诊3.84次,较1990年增加1.07次;住院人次1 051 336人,医院占82.35%,年均每万人住院9 598人次,较1990年增加264人次;医院及社区床位使用率分别为94.61%和50.13%。医院次均门诊、住院床日和出院病人平均费用分别为187.94元、796.85元和8 765.30元,分别较1990年增长10.90倍、23.44倍和14.16倍。全市公共卫生应急体系和方案健全,市区实现15分钟应答急救标准,国家10大类41项基本公共卫生服务包执行较好,建立政府购买机制,人均购买经费达50.00元。社会医疗保险参保391.19万人,新农合参保269.87万人,覆盖率达99.87%,人均基金466.00元,补偿比60.00%;医疗救助率100%。最大补救案例是周庄一位白血病患者,医药费99万元,补偿17万元,救助39万元,合计56万元[3]。

2.2 主要特点

2.2.1 坚持政府主导,突出苏南卫生发展模式。

改革初期,随着乡镇企业的兴起,借乡村集体经济力量快速发展农村基层卫生;中期随着政府税收增加,财力增长,政府投入成主体;近期在政府主导下,遵循市场规律,引导社会参与。目前除政府举办的各级各类医疗卫生机构外,外资、企事业和个人等各类民营机构迅速发展,使苏南卫生模式再创新特色。

2.2.2 坚持改革创新,主动适应经济社会发展。

多年来,不断创新发展思路与策略,主动适应经济社会发展。如:依据城市化、国际化、现代化、移民化和老龄化发展,在规划设计上,突出资源整合、城乡一体、卫生现代化和市场导向原则;在疾控策略上,从抓传染病为主,转向以预防慢性病和突发卫生事件为主,兼顾部分新老传染病监控;在公共卫生方面,抓全覆盖、均等化、政府购买和弱势救助;在集约化方面,推行资源整合与共享,集团化、城乡区域一体化,派设分支机构,成立医疗集团、分院等;在医保方面,注重全覆盖、保基本,重救助、倾基层、建机制、市统筹和可持续。根据“五化”的发展,实施动态中求平衡,变化中谋发展的举措。

2.2.3 坚持重点突出,不断强化基层卫生发展。

重视基层卫生机构对居民健康的守护神作用,加大投入和要素衔接,避免“短腿”制约。多年来,在政府主导和社会参与下,规划科学合理,市场作用显现,医保制度健全,服务体系完善,装备不断改进,通过多途径、多举措,基层卫技人员数量、技能和管理明显改善,“六位一体”功能逐步到位。

2.2.4 坚持质量第一,提供现代化的卫生服务。

随着“三区三城建设”、“城乡一体化”和“率先基本实现现代化”目标的推进,卫生现代化已被提上议事日程,在规划布局、资源投入、人才培养、诚信服务、便民举措、卫生支农、专家下乡、数字卫生、网络医院和虚拟照护等方面发展快、起点高,既改变了传统服务模式和理念,也满足了居民较高的医疗卫生服务需求,更体现了现代化的服务理念、方式和品质。

2.2.5 坚持效率优先,不断提高卫生服务效能。

由于服务人口成倍增长、生活水平大幅提高,实际服务需求翻番,表现在门急诊、住院、公共卫生服务和疾病控制等卫生服务量大幅提升,而服务体系和保障能力相对滞后,2010年财政对卫生投入占财政支出的比例较1990年不增反降0.77个百分点,机构、人员和床位也呈相对缓增态势。多年来卫生系统主要是通过资源整合、挖潜增效和提高效率来化解超负荷运作的矛盾。

2.3 问题分析

2.3.1 改革目标与居民期望值之间有差距。

医改指导思想和目标是建立基本医疗卫生制度,解决“看病难、看病贵”,实现人人享有基本医疗卫生服务。而目前情况并非如此,一是就诊流向未改变,大医院仍门庭若市;二是医疗费用不降反升;三是医院在“看病难”、“看病贵”基础上,再增“看病繁”;四是“基本药物”阻挡病人于社区之外,变“方便”为“不便”;五是基层服务能力薄弱;六是政府药品采购、招标价高于市场价。原因:第一,改革不配套、不到位;第二,政府补偿不足。对医院补偿少,市场功能发挥过度,基层机构因政府“托底”,萌生惰性,致病人“向心型”倒流。第三,部分基层机构为规避基本药物制度限制,忙于“改嫁”,政府也借创“二级医院”甩包袱;第四,分配机制不顺。边远贫困地区基层机构和年轻卫技人员收入低;第五,宣传不力。调查发现本地32.11%、外来40.86%的人员不知新医改政策;第六,形成“三医联盟”利益共同体。少数医生将医保“自费药”和“非基本用药”转向“院边店”、“社区店”,让处方利润在“体外循环”,形成医药企业、医药代表和医生结成的“三医联盟”利益共同体。医院统计“费用下降”,医保结报“费用上升”,病人仍感觉“看病难、看病贵”。

2.3.2 资源配置与现实需求之间有差距。

一是优质资源继续向城市医院倾斜。边远、山区和岛屿居民难以享受优质便捷服务,距城乡一体化、优质资源共享和卫生公平性有差距;二是机构内分配向医院集中。大医院一投入就是几个亿或十几个亿,而基层机构争取几万、十几万都困难;三是规划调整不及时。受区划调整,开发建设影响,村镇已不是传统概念中的村镇,如虞山镇、盛泽镇等,常住人口达35~60万人,不少行政村人口也多达几万人,原户籍居民仅占10.00%左右,按上级“户籍居民”、“一乡一院”、“一村一室”要求,不符合“一体化”、“城市化”实际,需纠正“有机构没居民”、“有居民没机构”和“大社区小机构”的“办公室规划”;四是资源有限和需求无限的差距。要在政府主导下,发挥市场补充作用,让企事业、外资、民间资本和军队系统等协同作用。原因:发展变化快,调查研究少,规划调整不及时,缺乏创新发展思路,业务指导不到位。

2.3.3 目标规划与实际执行之间有差距。

受多种因素影响,目标管理与实际执行差距较大。主要原因是:行政体制约束,如:社保、民政、企业、军队和各县等各不相同,部门、地区、条线和单位有差距;上级业务部门职能界定模糊,如:社保与新农合、农村卫生与社区卫生、养老照料与康复护理等;各地经济社会发展差异和受上级业务指导的影响。

2.3.4 人才培养与市场需求之间有差距。

全科医生、社区护士和护工是当前基层急需的人才。基层求贤若渴,可望而不可及。按目前培养速度,短期内难以到位,基层缺人才也是居民舍近求远就医的主要原因之一。其原因一是历史遗留教育断层;二是转岗培训速度缓慢;三是市场引进人才力度不够;四是留用人才政策不到位;五是基层人才需求大与变化快。

2.3.5 均等服务与落实措施之间的差距。

受资源配置、户籍限制、家庭收入及保障水平影响,边远及山区岛屿、弱势群体、外来人员和低收入者在基本医疗卫生服务可及性和可得性上有背离均等化倾向,如:政府对医保补助、计划外公卫服务、优质资源共享和弱势群体救助等,需要从认识、理念、政策和监督方面进行梳理与反思。

2.3.6 费用控制与实际成效之间有差距。

调查发现,外来人员73.10%、苏州居民73.80%认为“看病贵”。资料提示,1990年、2010年农民年人均纯收入从1 664元增加到12 969元,20年增长了7.79倍,同期医院门诊人次、住院床日和出院人次费用分别增长10.90倍、23.40倍和14.20倍,而在补偿方面,农民比职工低30个百分点。数据说明近年来费用控制效果不明显。这也是卫生服务量增加不明显的重要原因。究其根源,除需求增长、物价上升和收费提高等因素,医院市场化和医保失控是主因。

2.3.7 医院管理与“三长一短”之间的差距。

医院挂号、缴费、取药和看病时间“三长一短”现象反映管理存在缺陷,是“看病难”、“看病繁”的直接表现。病人形象地说,到医院看病要有“3个6”准备,即:“6点钟起床、6小时等候、6分钟看病”。剖析:院外因素,一是政府补偿不到位,过度市场化;二是基层功能不到位,病人倒流;三是医疗资源不足,医院数量、规模跟不上城市扩容;四是城市交通拥堵,病人途中滞留时间长;五是体制机制不顺,“医保”、“基药”政策鼓励病人到医院就诊。院内因素:一是医院趋利因素,让有支付能力的“优质病人”在院内循环;二是模式陈旧,为防费用逃逸,挂号、检查、取药和付费等程序分解重复;三是医院数字化、信息化建设滞后;四是缺少医疗市场竞争氛围。

3 发展战略

3.1 思路定位

3.1.1 战略定位:

鉴于基本医疗卫生服务公益性、长期性、广泛性及动态性特点,同时,又具保障身心健康,维护社会稳定,促进经济发展,提升幸福指数功能,建议将其定位于幸福民生和公共产品范畴,纳入现代化、城市化、信息化、老年化、移民化和国际化来同步考虑,把可及性、可得性列入幸福民生、健康城市和卫生现代化总体规划和目标管理。3.1.2发展思路:采取“四个借助”和“五个依靠”。行政上:借助联合国“千年发展目标(MDGs)”和WHO“2020年人人享有卫生保健”全球战略;借助十七大提出的“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”和新医改目标;借助省委、省政府“城乡一体化”试点规划;借助市委、市政府“三区三城建设”、“十二五规划”和“基本现代化战略”;借助各地经验。在业务上:依靠市“十二五和中长期区域卫生发展规划”的实施;依靠各地子规划与配套措施;依靠卫生各条线、行业强有力的指导;依靠全市卫生工作者的努力;依靠全体居民参与和支持。

3.2 发展目标

3.2.1 总体目标:

2015年建立较为完善的城乡统一的基本医疗卫生制度。基本医疗卫生服务可及性、可得性和居民主要健康指标基本达到中等发达国家同期平均水平;再经5年的努力,到2020年年底,全市建立比较科学完善的基本医疗卫生制度,使基本医疗卫生服务可及性、可得性和居民主要健康指标达到中等发达国家同期较高水平。

3.2.2 具体目标:

见表1。

3.3 重点内容

3.3.1 强化医疗卫生改革综合配套。

一是政府职能调整;二是大小机构配套改革;三是完善药品采购机制,公开透明,避免招标高于零售反市场价格的出现;五是确保国家公卫项目与政府购买力相配套;六是改革城市公立医院;七是政府足额补偿或购买,确保卫技人员合理收入;八是切断“三医联动”、“体外循环”利益链。

3.3.2 强化基层卫生服务体系建设。

做到一突出、二重视、三关心、四加强和五取缔。即:突出政府主导和公益性;重视社会老年化;关心企事业卫生机构建设;加强社会办医管理;取缔非法行医。做好医院与基层的对接,方便就近就医。

3.3.3 强化全科医生人才队伍建设。

按照国务院建立全科医生制度的要求,力争2015年全市城乡每个社区(村)卫生服务站(室)有1~2名全科执业(执业助理)医师,镇卫生院、社区卫生服务中心有3名以上全科医生;2020年镇卫生院、社区卫生服务中心有5~7名全科医生,基层社区卫生服务站、村卫生室有2名以上全科医生。

3.3.4 强化基本医疗保障的全覆盖。

重点突出一体化、全覆盖、高标准、低自负、可接续、一卡通和透明化。建立外来人员医保信息库,根据意愿允许自由切换;逐步统一居民医保标准,目标定位于居民上年人均纯收入的4.0%~4.5%,医药费实际补偿比达60.00%,自费率控制在15.00%以下,改变结算方法,逐步过渡并使用国家医保卡,方便居民就医,对弱势群体实施医疗救助。

3.3.5 强化公共卫生服务的均等化。

基本医疗也是公共卫生服务。当前首先要完成国家10大类41项,适度考虑补充项目,特别是基础信息、外来人口及慢病管理、非计划内免疫、公共场所卫生、康复护理、卫生应急和食品安全等,是优先考虑项目。

4 对策建议

4.1 加强宣传,营造良好氛围

通过电视、报纸等大众传媒开展宣传教育,普及健康知识,解读政策法规,做到家喻户晓、人人皆知。建立合理消费、提供基本服务、实施科学保障、树立亲民理念的社会环境。转变病人“过高需求”、医院“过度服务”、保险“过度控制”、监控“过于形式”的想法与行为,让各方形成合力,回归社会基本价值面。

4.2 统一规划,合理配置卫生资源

苏州市空间狭小,人口密度大,资源呈偏态分布,二元化结构正在消失[4],地毯式布局须抛弃,研究城市“集约化”、社区“岛屿式”规划是当务之急,以镇(街道)为中心,实际服务人口为标准,强化城乡卫生统筹,兼顾“过渡期”及地形地貌、山区岛屿特征,盘活存量、用好增量和测好变量,利用地级差和商业化增值,加快存量盘活,将增量资源向政府举办的基层公立卫生机构、山区边远岛屿、基本公共卫生和弱势群体倾斜,确保他们获得公平、优质和便捷的卫生服务;同时,发挥市场调剂、拾遗补缺的功能,满足特定人群需求。

4.3 加快培养,建立全科医生制度

加快基层卫技人员队伍培养,包括全科医生、社区护士、护工、公共卫生和卫生管理系列人才,是一个系统的人才培养工程,限于教育时间、技能掌握和经验积累需较长的过程,短期难以到位。目前需采取“招、派、聘、训”多头并举。即:市场招聘、医院下派、退休返聘和短期充电等;另外要研究人才政策,营造用人留人体制机制。

4.4 控制费用,确保基本卫生服务

“看病难”、“看病贵”,主要是因贵而难,表现在两方面,一是总费用居高不下,特别是自付部分约占1/3多;二是实际补偿少,医保“政策补偿比(即:可报比)”是文字游戏,回避监管职责,政策补偿占医药费总数约65%,按此基数新农合再补偿50%~65%左右,加上误工、生活和陪护等支出,农民患病自付比例实际高达60%以上。费用过快上涨主因是“过度无约束医疗”,核心是监管不到位。改革结算方式,实施“按病种结算”[5]或“总量控制”是根本措施,对少数医生诱导病人消费,可考虑与医院分担制,把监控重点和方向由病人转向医院和医生,只有这样才能从源头上控制医疗费用过快上涨。

4.5 突出公共卫生,实现效益的最大化

专家对卫生影响GDP经济测试,其系数是2.5,远高于教育对GDP的影响系数[6]。它是实现卫生服务效益最大化的体现。公共卫生无国界,特别是对重大传染病、环境卫生等要高度重视,防患于未然。限于政府财力,当前所有公卫问题政府还不能全包,但对“10大类41项”国定项目及本市少数增加项目,政府要足额购买。当前问题是:第一,确保工作到位,重视困难、残疾和流动人员;第二,根据财力增长,逐步增补一些项目;第三,确保基本公共卫生服务均等化,实现区域、人群和标准的统一。避免和减少进口疫苗、器材,体现基本卫生服务可及性和可得性。第四,基本公共卫生服务面广量大,建议适当增加人员编制。

4.6 加强领导,保证工作顺利开展

医改是一项世界性难题。要结合国情、省情和市情,特别是人口多、人均财富少,社会未富先老、工作面广量大、基础薄弱和需求居高不下等特点,各级政府要加强领导,部门积极配合,将新医改和基本医疗卫生制度纳入政府中长期规划和年度考核目标。此外,要动员和组织社会各界参与,形成合力,营造一个“公益、公平、透明、普惠和参与”的社会环境,促进稳步、有序、快速和健康发展,确保基本医疗卫生服务可及性和可得性目标的实现。

摘要：“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”是党的十七大首先提出的战略目标,也是中国政府向国际社会承诺的体现。制度的核心是基本医疗卫生服务,而评价的标准首先是可及性、可得性,尤其是可及性。为此,苏州市卫生局组织力量,结合新医改推进和当地实际,从背景研究、现状分析、战略定位、重点任务和具体措施等方面开展系统研究。抓住当地城市化、现代化、国际化、信息化和老年化的契机,提出经济发达地区开展基本医疗卫生服务前瞻性理念、思路、目标、策略与措施等,很值得大家互鉴共勉,以促进城乡基层医疗卫生事业发展,提高居民健康水平。

关键词：基本医疗卫生服务,可及性,研究

参考文献

[1]马安宁,王象斌,郑文贵,等.潍坊市普及基本医疗卫生制度实验研究的理论成果[J].中国初级卫生保健,2011,25(1):1.

[2]王梅,高倩倩,马安宁.潍坊市基本医疗卫生服务可及性建设研究[J].中国初级卫生保健,2011,25(1):14.

[3]苏州市统计局.2011年苏州市统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2011:29-548.

[4]张月林,卜秋,于可人.城市边际型农村卫生研究与探索[J].中国初级卫生保健,2008,22(10):10-12.

[5]张月林,卜秋,于可人.苏州市调整扩大城乡居民基本医疗保险住院按病种结算调查报告[J].中国初级卫生保健.2009,23(12):39-43.

可及性理论 篇6

由于其复杂的句法结构, 关系从句一直是语言学家和外语教师研究的焦点。语言学家已经就关系从句的习得研究提出了很多假设, 其中最著名的是Keenan&Comrie (1977) 提出的“名词短语可及性层级假设” (Noun Phrase Accessibility Hierarchy) , 即将关系从句划分为六种类型, 即subject relative, object relative, indirect object relative, oblique relative, genitive relative, and object of comparative relative, 这六种关系是按照名词短语在关系从句的语法功能划分的。以SU为例, the man在例 (1) 的关系从句中做主语, 所以在例 (1) 为SU关系从句, 具体例句如下:

(1) the man who saw the girl (SU)

(2) the man whom the girl saw (DO)

(3) the man whom the girl gave a book to (IO)

(4) the table that the girl put a book on (OBL)

(5) the man whose daughter is dancing (GEN)

(6) the man that the girl is taller than (OCOMP)

“名词短语可及性层级假设”具体的假设层级为, "SU>DO>IO>OBL>GEN>OCOMP"。此层级假设的意义为, 该层级中, 最左边的位置可及性最高, 因此最容易被关系化形成关系从句;最右边的位置可及性最低, 最难被关系化形成关系从句。由于可及性层级提出了二语习得的一个难度顺序, 即SU最容易习得, OCOMP最难习得, 说明了可及性层级在关系从句习得方面的预测力, 也使关系从句研究成为语言习得研究的热点。本文以“名词短语可及性层级假设”作为研究英语关系从句的理论基础, 进一步探讨了中国学习者在习得关系从句中问题以及相应的教学策略。

二、关系从句研究结果

国内学者对关系从句的研究主要集中在以“名词短语可及性层级假设”为基础的研究, 中国学生习得关系从句习得中出现的问题, 以及习得不同类型关系从句的难易顺序等, 这些研究都着眼于发现中国学习者学习关系从句中存在的问题, 以便更好地指导英语教学。

陈月红 (1998) 在研究中国学生对英语关系从句的习得时发现, 中国高水平学习者在学习英语关系从句时, 也会受到母语的干扰, 对于像关系从句的复杂英语结构并不能真正掌握。因此, 有必要通过语法教学, 使学习者清楚地了解这一特殊复杂英语结构的语法特点, 掌握灵活运用此结构行之有效的方法。

肖云南, 吕杰 (2005) 探究了中国学生对四种关系从句, 即DO, OPREP, GEN和OCOMP的习得情况, 还考察了不同关系从句结构和从句位置对习得关系从句的影响。结果表明, 在合并组句, 看图说话等产出型任务中, DO和OPREP类型的关系从句并不遵从预测的习得顺序, 其原因在于OPREP自身结构的复杂性能促进学习者在产出过程中对语言形式进行再加工, 提高了语言产出的正确率。此外, 关系从句在主句中的位置对不同水平的学习者语言产出的影响也不同, 因为水平高者在语言形式和产出的加工能力上较高, 在一定程度上克服了从句位置对产出效果的制约作用。

蔡金亭, 吴一安 (2006) , 通过实验对比分析了学生对英语关系从句的掌握情况。结果表明, 学生在句子解释任务时准确率最高, 语法判断中错误最多;受试者在实验中出现保留代词错误;实验结果还表明, 受试者在产出型任务如合并组句, 翻译中故意回避某些关系从句类型, 而代之以其他类型, 这种现象符合可及性层级假设的预测。

三、基于可及性层级假设的关系从句研究讨论

国内基于“名词短语可及性层级假设”的关系从句研究都表明, 我国学习者对英语关系从句的理解和产出受到母语迁移、课堂教学方法, 学习策略等影响, 其习得基本符合“名词短语可及性层级假设”的预测。需要引起重视的是, 经过继续学习, 虽然学生的听说能力比高中阶段有一定提高, 但在语法方面, 尤其在产出像关系从句等复杂英语结构时, 水平停滞不前, 甚至比以前有所下降。这说明英语教学在加强学生听说能力的同时, 应积极地对中学阶段已经学过的语法等基本内容进行必要有效复习和深化, 以保证学生更准确自然地运用英语交流。

四、针对关系从句习得采取的教学策略

就英语关系从句而言, 教学的根本目的是让学生更好地理解掌握这个复杂英语结构的特点, 以便学习者能更好地掌握此复杂英语结构, 能灵活将其运用于交际中。笔者根据课堂教学经验, 以名词短语可及性阶层假设为基础, 针对学生在关系从句习得中的问题, 就教师教授关系从句提出一些行之有效的策略, 具体内容如下:

第一, 针对学生对不同类型关系从句的错误, 有的放矢地设计一些有效的练习。在设计英语关系从句练习时, 可根据“名词短语可及性递进阶假设”SU>DO>IO>OBL>GEN>OCOMP的顺序, 从易到难, 可以利用例句 (1) ~ (6) 的基本句型作为原型, 然后对其进行扩展加强练习, 以便学生对其更好地掌握。

第二, 通过例句讲授语法知识, 使学习者清楚地了解该结构的基本特征及语法规则。教师可以在课堂教授过程中示范每一类型关系从句结构的分解过程以及两个独立句子组成一个关系从句结构的过程, 其中包括对句子中各个语法构成部分作用的分析 (如中心语, 关系代词, 名词短语在从句中的成分等) 以及对所涉及语法规则的讲解。只要学生对关系从句的结构有了清楚的认识, 就不会一味地使用“避免策略”和“省力原则”。

第三, 鉴于英汉关系从句在结构上的差异是造成学生习得关系从句困难的重要因素, 为了避免负迁移的产生, 教师在课堂讲解过程中可以适当加入英汉关系从句的结构比较, 利用英语和汉语关系从句的例句从句法特点, 语用含义和思维方面对比分析其特点, 加强学生对英汉关系从句和两种语言更深层的理解。

第四, 为了更好地提高教师课堂教授的效率, 配合适当的课堂练习和实践活动是非常必要的。在课堂上, 教师可以根据学生的英语水平开展丰富的教学活动, 如通过阅读, 让学生找出关系从句并对其进行分类和小组讨论, 还可将学生的作文在学生间进行互评和错误分析, 这种非讲解性的课堂教学可以加深学生对这一复杂结构的认识理解, 增强学生对复杂结构的兴趣和学习积极性, 起到事半功倍的教学效果。

参考文献

[1]蔡金亭, 吴一安.从英语关系从句的习得看可及性层级假设.现代外语, 2006 (11) .

[2]高海英, 戴曼纯.中国学生英语关系从句外置结构的习得——显性与隐性教学实证研究.外语教学与研究, 2004 (11) .

[3]蒋秀玲, 彭金定.AH假设对中国学生习得应该关系从句预测性的实证研究.中南大学学报, 2007 (6) .

[4]肖云南, 吕杰.中国学生对英语关系从句习得的实证研究.外语教学与研究, 2005 (7) .

[5]王先荣.大学英语隐性分层教学实验研究.山东外语教学, 2005 (1) .

可及性理论 篇7

回指现象在语篇中随处可见,是一种主要的语篇连接手段。在语篇中,当我们提及某个人物、事物等实体概念或者观点、想法等抽象概念后,在下文中要再次提到它们,会采用某种方式来与前文进行照应,这种照应表达式就是回指。

对可及性的语言学意义贡献最大的当属Ariel,她认为不同形式的回指语实际上是对所指实体的心理表征在大脑结构中可及性的标示,这种实体心理表征的可及性,进一步表现为其在记忆系统中的激活状态。根据不同形式的回指语标示不同心理可及性,Ariel提出了如下的回指语可及性等级(> 表示由低到高):

全名 + 修饰语 > 全名 > 长有定描述 > 短有定描述 > 姓> 名 > 远称指示词 + 修饰语 > 近称指示词 + 修饰语 > 远称指示词 + 名词短语 > 近称指示词 + 名词短语 > 远称指示词> 近称指示词 > 重读代词 + 手势 > 重读代词 > 代词 > 缩略代词 > 极高可及性标示语(如空语类)

Ariel可及性理论另一大的贡献在于提出了影响对象实体可及性的四大要素,即距离、竞争性、显著性与一致性。 距离是指先行语与回指语之间的空间距离。竞争性是指一个实体与其他潜在的先行概念实体相比较时所具有的相对突出性 ;显著性是指对象实体在句子和语篇中的中心地位 ;一致性是指先行语是否与回指语同处于一个相同的认知心理框架。

二、回指语英译的可及性讨论

1、回指语可及性等级的升高

原汉语语篇中回指语被译为英语时,常见的可及性升高情况有专有名词被译为代词以及专有名词被译为主语属格语。

(1)小娥一看这阵势,/ 吓得扭头往外就走。/ 莽子见小娥一经地往回走,/ 有些发急。

Seeing all this, /Xiao’e, scared, turned and hurried back to the entrance. /When Mangzi saw her leaving so quickly, /he did not know what to do.

汉语原文中用专有名词 “小娥”充当回指语,指向前一句话中的专有名词 “小娥”,虽然回指语与其先行语的空间距离不远,只隔了一个小句,但却采用了可及性很低的专有名词形式,来保证其先行概念的显著程度。第二句话的话题由第一句的“小娥”变成了“莽子”,随着话题角度的转换,“小娥”这一话题实体不在初语被关注的焦点之中,其话题一致性降低,所以概念实体的可及性也随之降低,便采用了专有名词这种低可及性标示语来充当回指语。而其英译文中,随着第一个句子中话题实体(主语)位置的后移,使回指语所在小句的位置变成了紧邻着先行语所在的小句,二者距离比汉语原文更近,所以其可及性升高,选用了高可及性标示语代词来充当回指语。从这个例子中,我们不难发现,回指语与先行语之间线性距离的缩短要求我们选择高可及性回指语,而话题的转换却要求我们使用更低可及性的回指语,而对于英译文中回指语形式的最终选择,回指语与先行语之间的线性距离似乎比话题一致性的决定权更大。

2、回指语可及性等级的降低

回指语形式在汉译英时可及性降低最主要的情况就是零代词被译为其他形式的回指语。

(2)莽子听爹如此说,知道自己的计划彻底破产了,(Φ) 就气鼓鼓地站起来,径直往售票厅买票去了。

Hearing that, Mangzi knew his plot had fallen through.Fuming with anger, he rose to his feet and went straight to the book office.

汉语语篇中,“莽子”处于基本话题的中心地位,语篇中所有信息都围绕其展开,使其成为显著性很高的主题实体,所以即使连续使用了可及性最高的零形式,我们也很容易提取到该实体。而在英译文中,“代词”的添加看似是英汉两种语言结构的差异造成的结果,实则不然。译文中两个小句连续使用了分词“hearing that”和“fuming with anger”作为状语开头,实际上降低了主题实体“莽子”的一致性,从而使其显著地位也被削弱,影响了其在我们记忆中的可及性,所以我们不得不使用可及性形式稍低的代词形式进行回指,以方便主题实体的提取。

三、小结

通过以上分析可以发现,在汉语语篇中,各种形式的回指语经翻译后会发生很大的变化,常见的回指语可及性升高的情况主要是专有名词被译为代词或主语属格语,可及性降低的情况主要有零代词被译为其他形式的回指语。通过分析发现,显著性和一致性这两个因素在解释主题实体的地位时密不可分,因此可以将这两个因素共同概括为话题的一致性,而在距离和话题一致性这两个因素共同起作用的翻译过程中,距离因素对回指语形式的最终选择似乎发挥了更大的作用。

摘要：各种形式回指语的使用情况不仅在单独的汉语语篇中有所差异,在表达相同信息的英文译本中,其形式也会发生很大的变化,如汉语原文本中的专有名词回指语被译为代词或者被省略。我们认为,可及性在这里发挥了很大作用,回指语与先行语之间的距离以及对象实体之间的竞争性、显著性、一致性等因素都会影响译文中回指语的最终形式。本文通过对英译文语篇中各种常见回指语形式变化的分析,来为今后进一步研究回指语的翻译奠定基础。

关键词：可及性,回指语,翻译

参考文献

[1]Ariel,M.1990.Accessing Noun Phrase Antecedents[M].London:Routledge.

[2]许余龙.2004.篇章回指的功能语用探索[M].上海:上海外语教育出版社.