急诊断流术（共7篇）
急诊断流术 篇1
摘要：目的 总结急诊断流术治疗门脉高压上消化道出血的近期治疗效果。方法 回顾分析我院1999年1月至2008年12月期间26例急诊断流术治疗门脉高压上消化道出血的病例。结果 治愈出院23例, 治愈率88%;术后继续出血3例, 其中1例死亡, 2例放弃治疗;无肝功能衰竭、肝性脑病发生。结论 急诊断流术治疗门脉高压上消化道出血, 止血效果确切, 肝功能衰竭、肝性脑病发生率低, 近期疗效满意。
关键词：断流术,门脉高压,出血
门脉高压上消化道出血量大, 内科治疗效果差, 应急诊手术止血。回顾分析我院1999年1月至2008年12月期间26例急诊断流术治疗门脉高压上消化道出血的病例, 分析总结近期治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1999年1月至2008年12月期间, 共计行急诊断流术治疗门脉高压上消化道出血26例, 均为男性;年龄31~40岁1例, 41~50岁19例, 51~60岁4例, 61~70岁1例, 71岁以上1例, 最小年龄32岁, 最大年龄81岁;肝功能Child分级:B级19例, C级7例。
1.2 手术方法
先行脾切除术, 从胃网膜左右血管交界处沿胃大弯离断结扎胃网膜左血管、胃短血管, 解剖、结扎脾动脉、脾静脉, 切断脾蒂。离断脾周粘连及侧支循环, 结扎、切断脾结肠韧带、脾肾韧带, 切除脾脏。再行贲门周围血管离断术, 沿胃小弯离断结扎胃近侧半肝胃韧带, 切断、结扎冠状静脉胃支、食道支, 游离食道下段通常要达7cm离断结扎高位食道支。
1.3 结果
23例术后止血, 止血率88%;术后继续出血3例, 其中1例死亡, 2例放弃治疗;无肝功能衰竭、肝性脑病发生;治愈出院23例, 治愈率88%。
2 讨论
门脉高压上消化道出血, 多为食道下段、胃底静脉曲张破裂所致, 部分为门脉高压性胃粘膜病变引起, 或二者兼而有之。出血量大, 病情进展快, 死亡率高。药物治疗止血效果差, 内镜下治疗因出血致视野不清严重影响治疗效果, 介入治疗还不普及。因此应在积极抗休克的同时急诊手术止血[1], 手术治疗仍然是治疗门脉高压症的重要手段[2], 传统分流术和断流术仍具有重要临床价值[3]。
手术方式主要有断流术、分流术、断流分流联合术, 3种术式各有优缺点, 理想术式应该既能有效降低门静脉压, 又可保证肝血供[2]。就断流术而言, 切除脾脏可减少门脉系的血流量, 离断贲门周围血管使肝外循环中含CO的血流更多地流入肝内血管系统, 引起肝内血管系统舒张, 更多导致门静脉压力增高的递质也流经肝脏被降解, 这些综合因素门静脉压力降低, 缓解门静脉系统高动力循环状态[4]。门静脉血流减少、压力降低还使肝窦内阻力降低, 从而降低肝动脉阻力, 肝动脉血流占入肝血流的比例增加[4], 且门脉系压力仍维持较高水平[1], 保障了肝脏血流灌注, 对改善肝功能有利。断流术既切断了食道下段和贲门周围的异常血流通道, 又减少了门脉系血流量从而达到止血目的;切除脾脏和切断异常血流通道, 缓解了门静脉系高压, 改善了肝脏血流动力学状态, 保障了肝脏血流灌注, 有利于改善肝功能, 术后并发肝功能衰竭和肝性脑病的发生率低。我院26例急诊断流术有23例达到止血目的, 没有发生肝功能衰竭和肝性脑病, 治愈率88%。但断流术不能彻底解决门静脉高压[5], 同时还切断了异常血流通道, 门脉系淤血更严重, 加重门脉高压性胃粘膜病变[5], 是术后继续出血或再出血的主要原因, 我院26例中有3例术后继续出血应属此情况。另外, 相对分流术和断流分流联合术而言, 断流术具有手术操作简单, 手术时间短, 对病人打击小的优点。
断流术中要注意结扎高位食道支, 于贲门右侧向上游离食道下段约7cm, 方能有效结扎高位食道支, 否则不能彻底切断异常血流通道, 达不到止血目的。
门脉高压上消化道出血, 采取急诊断流术治疗, 止血效果确切, 术后并发肝功能衰竭和肝性脑病的发生率低, 具有手术操作相对简单、对病人打击小的优点。是治疗门脉高压上消化道出血的有效措施。
参考文献
[1]王宇.门脉高压的外科治疗[J].中华外科杂志, 2005, 10:1234～1236.
[2]王宇.门静脉高压症的几个热点问题[J].中国实用外科杂志, 2009, 5:379～381.
[3]李宏为, 周光文.门静脉高压症治疗方法合理选择与评价[J].中国实用外科杂志, 2009, 5:382～384.
[4]张宇, 文天夫.脾切除贲门周围血管离断术后肝脏血流动力学和储备功能的变化[J].中华普通外科杂志, 2009, 6:470～472.
[5]夏穗生.对门静脉高压症大呕血外科治疗的几点看法[J].中华肝胆外科杂志, 2006, 4:217～218.
急诊断流术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在2012年8月-2013年8月间在本院接受住院治疗的门脉高压症患者116例作为研究对象, 均由胃镜或上消化道钡餐检查证实食管胃底静脉中重度曲张, 同时患者有消化道出血史、脾大、脾功能亢进史。按照随机数表法将所有入组患者随机分为接受选择性断流术的观察组以及接受联合断流术的对照组, 各58例。观察组患者中男32例, 女26例, 年龄29~76岁, 平均 (48.12±9.34) 岁, 其中乙肝后肝硬化27例, 丙肝后肝硬化15例, 自身免疫性肝硬化5例, 隐源性肝硬化4例, 酒精性肝硬化7例;对照组患者中男性31例, 女性27例, 年龄28~77岁, 平均 (49.08±9.21) 岁, 其中乙肝后肝硬化26例, 丙肝后肝硬化14例, 自身免疫性肝硬化6例, 隐源性肝硬化4例, 酒精性肝硬化8例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组患者接受联合断流术治疗, 具体如下:游离胃上半部, 完全离断并结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、胃网膜左动脉以及胃后动脉。游离食管下段10 cm, 离断并结扎胃冠状静脉的食管支、高位食管支、异位高位食管支。距贲门8 cm处切开胃体前壁, 置入吻合器。在贲门上方约2 cm处用丝线将食管壁结扎, 激发吻合器后切除一小段食管壁并完成吻合。最后关闭胃前壁切开、切断幽门括约肌并行成形术。观察组患者接受选择性断流术治疗, 具体如下:做腹部切口时保留脐静脉及侧支、保护脾静脉与后腹壁的交通支, 保留大网膜与腹壁形成的侧支。离断胃后、左膈下血管, 离断胃冠状静脉进入近半胃及下段食管的穿支血管, 离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。保留冠状静脉主干、食管旁静脉丛和迷走神经前后干段的穿支静脉。
1.3 观察指标
1.3.1 自由门静脉压及肝功能评分
两组患者接受不同断流术治疗前后, 均通过胃网膜右静脉置管测量自由门静脉压 (FPP) , 同时评估肝功能Child-Pugh评分, 总分5~15, 分值越高患者肝功能越差。
1.3.2 肝功能指标
患者接受不同治疗后, 抽取静脉血测定血生化指标, 包括血碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP) 、丙氨酸氨基转移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 、谷草转氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) 、总胆红素 (serum total bilirubin, STB) 、总蛋白 (total protein, TP) 等水平。
1.3.3 治疗预后
患者接受不同治疗后均进行1年随访, 观察治疗后并发症包括门静脉系统血栓、肝性脑病、门脉高压性胃病、曲张静脉再发以及上消化道出血再发等发生情况, 比较两组差异。
1.4 统计学方法
本研究所有数据均采用SPSS18.0软件进行分析处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) , 两两比较采用t检验, 计数资料的比较采用卡方检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 自由门静脉压及肝功能评分
治疗前两组患者的FPP及肝功能Child-Pugh评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者接受选择性断流术后的FPP及肝功能Child-Pugh评分水平均明显低于对照组患者 (P<0.05) , 见表1。
注:覮与对照组比较, P<0.05
2.2 肝功能指标
观察组患者接受选择性断流术后的ALP、ALT、AST、STB水平明显低于对照组 (P<0.05) , 血清总蛋白水平高于对照组 (P<0.05) , 见表2。
2.3 治疗预后
观察组患者接受选择性断流术治疗后的随访1年内门静脉系统血栓、肝性脑病、门脉高压性胃病、曲张静脉再发、上消化道出血再发等发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 见表3。
注:覮与对照组比较, P<0.05
3 讨论
门脉高压症 (portal hypertension) 是门静脉压力升高后引发的一系列临床症状, 是门静脉血循环障碍后的临床综合表现。肝硬化门脉高压症合并食管静脉曲张破裂出血是临床中需紧急抢救的危重症, 病死率高, 故对存在门脉高压的肝硬化患者需早期积极处理, 断流术是目前较为理想的方式[4]。断流术可以再达到控制出血目的后, 同时保证门静脉血流向肝内灌注, 有利于肝细胞的再生及避免功能障碍。目前使用较多的断流术包括选择性断流术及联合断流术[5]。联合断流术是在传统断流术基础上改造而来, 联合经腹横断食管下段, 破坏黏膜下曲张静脉的连续性。选择性断流术是通过阻断与上消化道出血有关的反常血流, 但同时保留机体代偿机制形成自发性门体分流, 分流大小适量且符合人体生理性功能, 协调了入肝血流与降低门静脉压力之间的矛盾, 使之达到动态平衡[6]。联合断流术及选择性断流术目前均在临床应用, 但是关于其应用后临床效益差异仍存在争议[7]。
本研究选择门脉高压症患者作为研究对象, 重点比较应用选择性断流术及联合断流术后患者的各方面差异。自由门静脉压 (free portal pressure, FPP) 是直接穿刺门静脉主干所测得的压力, 是诊断门脉高压的最直观、最准确的数据[8]。长期门脉高压患者肝功能受损, Child-Pugh评分是评价肝脏功能受损程度的综合评价标准, 上文中首先比较了两组患者的FPP及肝脏Child-Pugh评分情况, 结果显示:治疗前两组患者的FPP及肝功能Child-Pugh评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者接受选择性断流术后的FPP及肝功能Child-Pugh评分水平均明显低于对照组患者 (P<0.05) 。由此可见选择性断流术虽然阻断了与上消化道出血相关的反常血流通道, 但是保留了适量的自发性门体分流, 合理疏导肝内血流降低门脉高压, 避免门静脉压力的持续走高造成的再次出血及对肝功能的损伤。
Child-Pugh评分可以从宏观上判断患者的肝功能情况, 但是想要进一步了解其各指标变化需要血清学检测。上述研究对两组患者的治疗后血清肝功能指标进行检测, 结果显示观察组患者接受选择性断流术后的ALP、ALT、AST、STB水平明显低于对照组、血清总蛋白水平高于对照组 (P<0.05) 。血清总蛋白是反映肝脏功能的关键指标, 只有当肝脏功能损害达到一定程度才能并发血清总蛋白的变化, 其水平可以反映慢性肝脏损害。ALT、AST是急慢性肝损害的最常见及最敏感指标, 可以在损害早期发生变化, 也可用于指导临床治疗。STB是重要的判断肝细胞损伤程度的预后情况的指标, 其水平升高表示有较严重的肝细胞损伤。上述结果均显示选择性断流术在止血的同时, 考虑到对患者肝脏功能的保护, 其对门体交通支血流的保留可以起到持续分流的作用, 可以降低门脉高压、缓解脏器淤血、保护脏器功能。
门脉高压患者的手术后上消化道出血再发率不低, 且由于持续静脉高压及血液淤积, 静脉系统内血栓形成事件频繁发生, 不利于手术效果的保持及患者病情的缓解。观察组患者接受选择性断流术治疗后的随访1年内门静脉系统血栓、肝性脑病、门脉高压性胃病、曲张静脉再发以及上消化道出血再发等发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。由于联合断流术横断了食管下段, 破坏了黏膜下曲张静脉的连续性, 造成肝内静脉内血液淤积且无恰当分流, 最终造成门脉压力持续上升, 淤积在肝内的血液进一步损害肝脏功能, 门奇静脉间新的交通支重建, 上消化道静脉曲张甚至出血再发[9]。而选择性离断术很好地避免了血管的彻底离断, 保留了门体交通支的持续分流作用, 缓解了以上情况的发生。
综上所述, 选择性断流术更有利于保护门脉高压症患者的治疗后肝功能, 减少治疗门静脉血栓和肝性脑病等不良事件的发生率, 其远期疗效仍有待进一步观察。
参考文献
[1]PATRONO D, BENVENGA R, MORO F, et al.Left-sided portal hypertension:Successful management by laparoscopic splenectomy following splenic artery embolization[J].Int J Surg Case Rep, 2014, 5 (10) :652-655.
[2]AKAHOSHI T, UEHARA H, TOMIKAWA M, et al.Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices:a single-center experience[J].Asian J Endosc Surg, 2014, 7 (2) :138-144.
[3]董瑞, 杜锡林, 阴继凯.腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2013, 18 (12) :892-894.[3]DONG R, DU XL, YIN JK.Totally laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization for the treatment of portal hypertension[J].Journal of Laparoscopic Surgery, 2013, 18 (12) :892-894.Chinese
[4]FERREIRA FG.The indexing of ABCD in Pub Med and surgery of schistosomal portal hypertension in Brazil[J].Arq Bras Cir Dig, 2013, 26 (3) :248-250.
[5]BATISTA-NETO J, TOGNETTI LB, RIBEIRO LT, et al.Evolutional profile of the esophageal varices after splenectomy associated with ligation of the left gastric vein and sclerotherapy in schistosomal portal hypertension[J].Arq Bras Cir Dig, 2013, 26 (1) :49-53.
[6]谢国斌.联合断流术治疗肝硬化门脉高压症上消化道出血76例分析[J].中国现代医学杂志, 2011, 21 (18) :2178-2180.[6]XIE GB.Analysis of combined devascularization operation for uppergastrointestinal bleeding due to portal hypertensions in 76cases[J].China Journal of Modern Medicine, 2011, 21 (18) :2178-2180.Chinese
[7]MADHAVAN M, VIMALRAJ V, SELVAKUMAR E, et al.Hematological changes following early ligation of splenic artery during splenectomy in shunt surgery for portal hypertension[J].Trop Gastroenterol, 2012, 33 (1) :51-54.
[8]CHATTOPADHYAY S, GOVINDASAMY M, SINGLA P, et al.Portal biliopathy in patients with non-cirrhotic portal hypertension:does the type of surgery affect outcome[J].HPB (Oxford) , 2012, 14 (7) :441-447.
急诊断流术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组行分断流联合术的43例患者中, 男24例, 女19例;年龄17~61岁, 平均41.4岁。所有患者均经手术探查或病理证实为门静脉高压症, 其中, 肝炎后肝硬化40例, 酒精性肝硬化3例。肝功能Child A级8例, B级34例, C级1例。经胃镜或X线造影证实均有中、重度食管静脉曲张, 其中, 中度12例, 重度31例。
1.2 手术方法
患者剖腹探查后经胃网膜静脉测自由门静脉压力 (FPP) 。切除脾脏并游离脾肾静脉, 然后行脾肾静脉吻合。游离脾静脉主干断端, 从脾静脉断端向右侧游离主干, 长约3 cm。探查左肾, 解剖显露左肾静脉并观察脾静脉与左肾静脉走行解剖关系, 左肾静脉需游离出其周径1/2以上, 为2~3 cm[2]。采用GF-1或Ⅱ型吻合器行脾肾静脉端侧吻合, 游离脾肾静脉和完成吻合口平均约需40 min。尽量充分利用脾静脉口径并保证较大的吻合口。然后行贲门周围血管离断术, 术中游离胃小弯反常血流血管时应切断高位食管支以防遗漏。离断食管下段至少6 cm, 以及上半胃周围的全部反常血流, 来自胃冠状静脉丛垂直状进入食管下段的“穿壁静脉”。测FPP完成手术。
2 结果
全组术前FPP为 (3.88±0.41) k Pa, 联合手术后FPP下降为 (2.29±0.36) k Pa。无手术死亡病例。随访4个月~7年, 食管静脉曲张消失或明显减轻34例, 减轻9例。肝功能分级无变化39例, 减退4例。复发出血1例, 1例肝功能C级因衰竭死亡。
3 讨论
PHT是以门静脉血流动力学异常为特征的综合征。肝内和 (或) 门静脉系内血流量增多、阻力增加是门静脉系产生的病理生理基础。研究表明, PHT时机体抗疾病的代偿表现是门静脉压力升高和自发性门体分流[3]。门静脉系统“脾胃区”自发性门体分流 (包括上行性和下行性门体分流) 则使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导, 从而缓解了门静脉高压和高动力血流状态;但“脾胃区”自发性门体上行性分流 (尤其是胃冠状静脉和胃短静脉“反常”血流侧支) 势必造成食管下段和胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病 (PHG) , 终可导致上消化道大出血。
PHT外科手术治疗的主要目的是控制或预防食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血, 解除脾亢, 控制或减少腹水采取何种术式应根据个人习惯及术中情况决定。单纯分流术后, 门静脉血流量大幅度降低, 导致肝血流量减少, 肝性脑病发生率高达30%[4]。断流术后近期止血效果良好, 肝性脑病发生率较低, 但胃壁静脉曲张的加重易形成门奇间新侧支而再出血。分断流联合术治疗PHT具有断流和分流术的优点, 既能有效降低门静脉压力和血流量并控制出血, 又能较好地维持向肝灌注血流, 降低术后肝性脑病的发生率[5]。本研究采用降低门脉压力幅度居中的脾肾静脉分流术, 减少了对门脉血流动力学的干扰。另外, 脾肾分流术后肝性脑病的发生率相对减少, 降压幅度虽较门腔分流差, 避免了过分降低门脉压而影响肝脏的血流灌注[4], 在PHT治疗中临床实用价值较大。本研究中手术多选择肝功能Child A、B级患者, 对少数40岁以下、肝功能Child C级且有出血史者, 经充分术前准备、情况改善后择期手术。本组1例术前肝功能C级患者经手术治疗后, 因肝功能衰竭死亡。
总之, 分断流联合术止血彻底, 不发生单纯断流术后门静脉高压性胃病, 肝性脑病发生率、再出血率低, 且易控制。只要掌握好手术适应证, 分断流联合术在PHT治疗中能获得良好的治疗效果, 是治疗PHT的一种理想的术式。
参考文献
[1]黄永南, 冷希圣.肝硬化门静脉高压症的外科治疗[J].中华普通外科杂志, 2005, 20 (1) :27-29.
[2]曹锡朝, 黄锦远, 姜杰.经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症的效果分析[J].临床医学工程, 2009, 16 (8) :33-35.
[3]许培钦, 党晓卫.门静脉高压症的诊断与术式选择[J].中国普通外科杂志, 2006, 15 (12) :882-884.
[4]高德明, 马庆久.分流断流联合术治疗门静脉高压症的现状[J].中国普通外科杂志, 2003, 12 (6) :401-403.
急诊断流术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年6月～2012年8月收治的106例肝硬化门静脉高压症患者作为研究对象,本文所选患者均满足门静脉高压症患者的诊断标准。将其随机分为观察组(54例)和对照组(52例),其中男65例,女41例,年龄41～74岁,平均年龄(58.4±4.8)岁；肝功能Child分级：40例A级,35例B级,31例C级；经X线、钡餐或者纤维内镜检查,均不同程度存在脾功能亢进、脾大等；食管静脉曲张程度：85例重度症状,21例中轻度。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后,术前首先给予全身麻醉,在此基础上,对照组52例患者给予分流术治疗,治疗过程中,经胃网膜右静脉插管运用玻璃水柱法检测自由门静脉压,其中35例行脾肾分流术治疗,17例行脾腔分流术治疗；观察组54例患者实施断流术治疗,35例运用贲门周围血管离断术治疗,19例行贲门周围血管离断加食管横断吻合术治疗,治疗过程中,要保证高位食管支和冠状静脉主干完全离断,主要在食管下方约8 cm位置进行游离。
1.3 观察指标
以水柱法对患者治疗前后FPP进行测定,判断两组治疗后肝功能Child分级情况,以此反映两组患者治疗效果[2],患者治疗后肝功能由C级变为B级或由B级变为A级为好转；治疗后肝功能仍为原来的等级为无变化；治疗后肝功能由A级降为B级或C级,或由B级降为C级为减退。并对比两组患者的肝功能、食管胃底静脉曲张以及腹水等症状变化情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS17.0分析数据,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗后,对所有患者进行6个月随访,两组患者无一例死亡。两组治疗前FPP分别为：对照组(31±7)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),观察组(30±8)cm H2O；治疗后分别为对照组(26±5)cmH2O,观察组(21±4)cm H2O；两组治疗前FPP比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后均显著降低,且观察组治疗后FPP显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
观察组患者的食管胃底曲张静脉曲张消失率为50.0%,腹水消失率为35.2%,肝功能好转率为55.6%；对照组患者的食管胃底曲张静脉曲张消失率为65.4%,腹水消失率为65.4%,肝功能好转率为51.9%；两组患者的食管胃底曲张静脉曲张消失率、腹水消失率对比,差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的肝功能好转率对比,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者无一例肝性脑病,对照组患者发生5例肝性脑病,发生率为9.6%。见表1。
注：与对照组比较,aP<0.05,bP>0.05
3讨论
门静脉高压是临床中的常见病和多发病,指的是由于门静脉系统压力升高导致出现的临床表现,为一个临床病症,受到各种原因导致门静脉血循环障碍的临床表现。门静脉循环系统侧支大范围开放后会引发脾大、脾功能亢进、腹水以及静脉曲张等临床症状。一定程度上,该疾病会导致患者食管胃底出现静脉剧烈曲张,导致发生出血症状,如情况比较严重,会导致患者死亡。由食管静脉曲张导致的出血是导致门静脉高压症患者死亡的重要原因,在对患者进行治疗的过程中,要以预防为主。切断贲门周边联合脾切除术是治疗门静脉高压症患者的有效方法,其能够有效控制门静脉血流形成。外科手术治疗食管胃底曲张静脉破裂,要加强预防、控制,进而有效避免发生大出血,减少或者控制腹水,解除脾功能亢进；采取手术方式时,要根据患者的手术情况、个人习惯确定。如单纯运用分流术进行治疗,那么会明显降低患者的门静脉血流量和肝血流量,提高肝性脑病发生率,肝性脑病发生率达到30%。给予断流术治疗,具备较好的止血效果,且不会导致发生发亮肝性脑病,但会增加胃壁静脉曲张情况,导致产生新侧支,最终导致再次出血；治疗门静脉高压患者采取分段流联合术治疗,不仅能够降低门静脉压力,减少血流量,控制出血,而且还能够降低术后肝性脑病发生率,保证血流灌注到达肝部。临床对断流术与分流术的联合应用具有较高肯定。
以往临床治疗采取断流术治疗,主要用来阻断经门奇静脉间侧支循环,有效预防、控制食管和胃底静脉曲张的破裂；分流术能够使门静脉系统内血液分流入体静脉内,进而能够有效降低门静脉压力,并改善胃黏膜血液循环,恢复胃黏膜具备的屏障能力,缓解胃黏膜的充血水肿情况[4]。
综上所述,治疗肝硬化门静脉高压症患者采取断流术,能够有效止血,降低肝性脑病发生率,可作为治疗门静脉高压症患者的首选术式。
摘要：目的 对肝硬化门静脉高压症分流术和断流术进行治疗的临床效果进行探讨。方法 106例肝硬化门静脉高压症患者作为研究对象,随机分为观察组(54例)和对照组(52例),对照组患者给予分流术治疗,观察组患者给予断流术治疗,对比两组患者的疗效。结果 两组治疗前自由门静脉压力(FPP)比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后均显著降低,且观察组治疗后FPP显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者的食管胃底曲张静脉曲张消失率、腹水消失率对比,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者的肝功能好转率对比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者无一例肝性脑病,对照组患者发生5例肝性脑病,发生率为9.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 治疗肝硬化门静脉高压症患者采取断流术,能够有效止血,降低肝性脑病发生率,可作为治疗门静脉高压症患者的首选术式。
关键词：肝硬化,门静脉高压,分流术,断流术
参考文献
[1]李松蔚.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压症的研究进展.中国微创外科杂志,2014,1(9):844.
[2]袁宏森.肝硬化门静脉高压症分流术和断流术疗效比较.临床医学,2014,34(3):24-25.
[3]陈炜.门体分流术在肝硬化门静脉高压症外科治疗中的地位.腹部外科,2014,14(2):85-88.
急诊断流术 篇5
1 临床资料
本组30例, 男28例 (93.4%) , 女2例 (6.6%) , 年龄36岁~71岁, 平均年龄57岁。Child A级25例 (83.3%) , Child B级4例 (13.3%) , Child C级1例 (3.4%) 。急诊手术1例 (3.4%) , 择期手术29例 (96.6%) 。手术方式:脾切除加贲门周围血管离断术28例, 加胃底静脉缝扎术2例。
全组患者均有不同程度的门静脉高压症表现, 如脾大、脾功能亢进、腹水、呕血、黑便。血细胞分析三系均降低。X造影线检查提示食管胃底静脉中度或重度曲张。胃镜可见迂曲扩张血管。CT见脾大、门静脉增宽、腹水。
2 术后各种并发症及处理
本组10例出现术后并发症: (1) 切口感染及裂开2例, 均为高龄男性, 合并有低蛋白症、腹水, 采取支持疗法后伤口愈合。 (2) 腹腔内出血1例, 为脾窝内腹膜广泛性渗血。 (3) 腹腔感染1例, 脾窝部感染均经过引流及积极抗感染, 支持疗法, 换药治愈。 (4) 胃瘫1例。 (5) 肝功能不全6例, 均出现不同程度的腹水, 白蛋白降低, 给予补充白蛋白, 输“极化液”、支链氨基酸、谷胱甘肽, 早期肝昏迷采用静滴精氨酸、左旋多巴等药物, 均恢复良好。
3 讨论
门静脉高压症断流术是外科较成熟的手术, 早在1927年Walter就开展了胃左静脉结扎术。而后Hassab、Sugiura、Aok不断完善改良技术, 形成了典型的断流术。近几年来, 断流术治疗门静脉高压症在外科占主导地位, 尤其是人们重视了围术期处理, 此手术较其他术式简单易行, 创伤小, 远期效果也较好。通过回顾性分析, 从本组病例来看, 围术期处理可以直接影响患者的预后。故对此类患者应采取个体化治疗方案为
3.1 围术期准备要充分, 尤其并存肝功能不全的患者, 术前应采取“保肝利水, 营养保肾”的原则进行。
正确评估肝功能状态, 尽可能将肝功能提高到并维持在Child A、B级水平。本组肝功能不全20例, 术前均采取了补充白蛋白, 同时口服利尿剂, 限制钠盐的摄入, 使患者每日入液量在500 ml左右。经过治疗后, 消除了腹水, 白蛋白恢复正常水平后手术。本组有2例肝功能纠正不好, 而采取了手术, 直接影响患者的病情, 出现肝性腹水及发热。如果术前存在凝血机制障碍, 要注意补充维生素K, 或间断输新鲜血浆, 经过上述治疗效果不明显, 凝血酶原时间不正常时, 要准备血小板悬液1~2 U, 必要时在术中输注。术前合并有上消化道出血, 要注意抗休克, 补充新鲜全血, 使血压>90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 红细胞压积25%~30%为宜。还可以用三腔管压迫止血, 有效率在90%。同时采取药物治疗, 静脉应用生长抑素、垂体加压素、抑酸药物及质子泵抑制剂等。
3.2 改善凝血机制, 降低再出血的发生。
现代医学研究证明, 肝硬化患者凝血因子合成障碍, 脾功能亢进可使得人体凝血机制发生变化: (1) 血小板在脾脏滞留并破坏增多, 可引起血小板数量及功能发生异常。 (2) 内源性和外源性凝血途径受影响, 肝脏合成凝血因子血浆浓度活性降低, 同时抗凝活性明显下降。 (3) 凝血酶原活性增强, 凝血酶产生增多, 血管内凝血活性增强。 (4) 纤溶活性增强, 但凝血纤溶的平衡并未严重紊乱。此类患者术后可能血小板升高, 血液处于高凝状态, 出现并发症要积极处理。
3.3 手术时机及术式也直接关系到断流术再出血的发生率。
因断流术具有操作简单, 止血率高, 可维持肝血流量, 减少肠道毒素的吸收, 有利于肝功能恢复的优点, 保护和改善肝功能, 合理选择术式及手术时机尤为重要。故认为, 择期手术可降低术后并发症的发生率, 所以, 择期手术者肝功能应为Child A、B级, C级患者应去内科治疗后, 达B级方可行手术。因为急诊手术再出血及病死率明显增高。
3.4 术中仔细操作, 防止副损伤及重视解剖特点。
此类患者由于侧支循环建立开放, 使得胃底及贲门周围血管曲张, 尤其合并脾大时, 术中应避免胃底部脾胃韧带集束性结扎, 否则可致术后胃底部缺血坏死, 形成胃瘘。另外, 在早期断流术当中, 由于对高位食管支及胃后静脉不够重视, 结扎不完全, 术后再呕血率高。所以要重视高位食管支及胃后静脉的解剖特点, 应仔细分离食管下端达6 cm, 即可达高位食管支, 可以结扎不切断。通过本组病例分析, 术后近期发生再呕血者, 多半是未能彻底离断胃冠状静脉的高位食管支, 术后残留的食管下端曲张静脉再破裂出血, 另外就是断流术后胃黏膜静脉回流障碍导致缺血缺氧加重, 黏膜屏障功能和抗酸能力减弱, 形成急性胃黏膜病变, 广泛出血。此类患者病死率较高, 应引起重视, 尤其采取胃冠状静脉栓塞者更应警惕。术中应用血浆及冷沉淀, 减少出血, 改善凝血功能。
3.5 门静脉系统血栓。
断流术切脾后该并发症近年来被人们重视, 切脾后血小板24 h升高, 残端脾静脉盲袋血流缓慢, 加之高凝状态下易形成血栓, 这种脾静脉血栓易延伸至门静脉和肠系膜上静脉, 引起肠坏死。早期可用链激酶、尿激酶等药溶栓, 同时选用抗凝、祛聚药物, 发现肠坏死要及时手术。
3.6 胃功能障碍或胃瘫的处理。
在断流术中, 往往追求食管高位支的阻断, 常不可避免地切断迷走神经, 使术后胃潴留发病率较高。本组有1例患者发生胃功能障碍, 1个月后恢复。故此类患者断流同时可行幽门成形术, 注意术后禁食洗胃, 营养支持并服用胃动力药物。
3.7 术后发热的防治。
肝硬化患者往往体质差, 免疫功能降低, 抗感染能力低下, 加上脾切除后免疫力受影响, 脾窝内渗血、脾静脉炎或血栓, 以及在操作过程中挤压脾脏, 使白细胞凝集素入血, 均可导致术后发热, 发生率在20%。通过本组病例分析认为, 要重视腹腔引流管, 一般要在48 h~72 h以后拔除引流管, 根据引流量及引流液的性质来决定。如果72 h以后仍有血性液体流出, 可考虑暂缓拔引流管, 同时注意监测淀粉酶变化。
本文通过30例门静脉高压症分析, 在行断流性手术时更要重视围术期处理, 采取个体化治疗方案, 必须掌握好手术时机, 术中采取彻底阻断法, 切脾加门奇阻断手术方式, 方可收到良好的临床效果。
摘要：目的总结门静脉高压断流术并发症与围术期处理经验。方法回顾我院2001年-2009年4月30例门静脉高压断流术的治疗经过。结果30例均无重大并发症, 治愈出院, 随访无再出血病例。结论围术期处理对预防并发症有着重要的临床意义。
急诊断流术 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年7月-2013年7月收治的实施脾切除贲门周围血管断流术的门静脉高压患者52例, 男32例, 女20例;年龄25~70 (42.6±3.4) 岁;所有患者均经临床诊断及相关辅助检查确诊为门静脉高压症;患者肝功能分级中A级15例, B级11例, C级26例;既往发生出血的患者25例。所有患者术前经胃镜检查、上消化道钡餐检查及B型超声检查结果表明, 患者脾部出现不同程度的增大、脾功能亢进、胃底静脉曲张症状, 对患者进行血象检查结果表明, 患者外周血白细胞减少, 血小板数量减少。
1.2 方法
给予患者实施全身麻醉, 取右侧斜卧位, 将患者上身抬高约15度, 术者站立在患者左侧位。分别于患者剑突下、左锁骨中线、左腋前线平脐及脐下缘部位作5mm、10mm (主操作孔) 、5mm、10mm (置镜孔) 4个穿刺孔点。并保持12mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 左右的气腹压力。使用超声刀对脾肾韧带、脾结肠韧带以及脾胃韧带进行分离, 手术时应将胃短静脉保留。随后, 术者采用Ligasure血管闭合系统紧贴着脾门离断二级分支的脾静脉、动脉及胃短静脉, 再应用超声刀将脾膈韧带分离。然后使患者体位变换为仰卧位, 应用Liga Sure谨慎地将贲门周围血管离断直至食管下段8cm处, 并将引流管放置在患者左膈下部位。
2 结果
52例患者经过手术治疗, 体温均控制在38.5℃以下, 血小板计数均保持在5×106/L以下, 均未出现肝昏迷、发热等严重并发症, 后均痊愈出院。
3 讨论
门静脉高压症在临床上是一种常见的病症, 肝硬化以及某些非肝硬化因素均能使门静脉系统回流受到阻碍, 当门静脉的压力超出较为正常的范围时, 患者就会表现出静脉曲张、脾大、脾亢及腹水等临床症状, 如果发生的并发症食管胃底静脉曲张遭到损伤而破裂出血或治疗方法应用不当, 均有可能会威胁到患者的生命[2]。食管静脉曲张破裂出血有可能就是引起门静脉高压症的最为主要的死亡原因。因此, 在临床上手术治疗过程中对食管静脉曲张破裂出血进行预防及治疗, 是应用外科手术实施治疗的主要目的。临床上治疗门静脉高压出血、脾功能亢进的主要手段就是脾脏切除贲门周围血管断流术。
机体对肝脏进行供血的渠道主要是门脉系统及肝动脉系统。肠系膜上静脉、下静脉及脾静脉汇合而成门脉系统主干, 脾脏在整个门脉系统主干供血系统中供应约20%的血流。当患者患有门静脉高压症时, 机体能够保持门静脉血流向肝进行灌注的主要因素是增高门静脉压力, 而门静脉压力增高又是导致食管下段发生胃底静脉曲张破裂出血的主要影响因素。对门静脉高压症患者实施脾切除贲门周围血管断流术, 可有效阻断脾脏向门静脉回流的血流, 使门静脉压力降低, 预防上消化道出血症状, 相应降低发生肝性脑病的几率。
对门静脉高压症患者实施脾切除贲门周围血管断流术时应做好围术期处理, 可有效提高手术成功率, 增强手术效果。在实施手术前, 应对患者进行较为全面的检查, 给予出现较少血小板数量的患者适当输注血小板, 给予出现严重贫血症状的患者全血输注加以纠正, 给予低蛋白患者适量血白蛋白输注[3]。所有患者每隔30min给予1个剂量的抗生素以预防感染。根据患者具体情况合理应用头孢菌素类的广谱抗生素药物, 同时可考虑联合应用甲硝唑等抗厌氧菌的感染药物。在患者实施手术后, 严密观察患者的引流液变化, 根据引流液的变化情况予以合理处理, 如引流管一旦无血性液体引出时, 则可将引流管拔除, 患者严禁服用对肝脏产生损害的药物, 及时补充白蛋白以及血浆, 注意观察患者的体液变化, 及时纠正患者酸碱失衡。此外, 需定期对患者进行肝功能、血小板等项目的检查。
我院对52例门静脉高压症患者实施脾切除贲门周围血管断流术进行治疗, 术后患者体温均控制在38.5℃以下, 血小板计数均保持在5×106/L以下, 52例患者均未出现肝昏迷、发热等严重并发症, 住院一段时间后均痊愈出院。给予门静脉高压症患者脾切除贲门周围血管断流术进行治疗, 其手术操作较为简便, 手术时间相对较短, 能在一定程度上减少并发症的发生。需要注意的是, 给予患者脾切除贲门周围血管断流术治疗, 患者在术后血流会经过胃贲门胃壁黏膜下进入食管, 进而造成食管下段出现静脉曲张再出血症状。术者严格掌握手术适应证, 在手术中应规范操作, 保证动作的精准, 能够有效降低患者发生术后并发症的几率及病死率。综上所述, 给予患者脾切除贲门周围血管断流术, 能够有效治疗患者门静脉高血压症, 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 郭文波.脾切除贲门周围血管断流术的预后因素探讨[J].中国实用医药, 2013, 8 (6) :238-239.
[2] 赵公金.脾切除贲门周围血管断流术在PHT并上消化道大出血急诊手术中应用[J].中国实用医药, 2012, 7 (27) :22-23.
急诊断流术 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取怀化市第二人民医院2007年3月至2010年1月普外科收治的肝硬化门脉高压症患者90例作为观察对象,其中男性58例,女性32例,年龄30~69岁,平均年龄(47.5±14.5)岁,门静脉高压症的诱因均为肝炎后肝硬化引起。肝功能临床分级:A级35例,B级40例,C级15例。脾脏厚度50~75mm,平均厚度(66.7±7.4)mm。纳入标准:所有患者均通过临床诊断和影像学资料为符合肝硬化门脉高压症的特征,有不同程度的脾脏功能亢进和脾肿大;排除标准:排除有出凝血功能障碍、肝肾综合征、肝癌、肝性脑病及心肺功能障碍的患者。所有患者均在知情同意的情况下,依据治疗方式不同分为治疗A组(门脉断流术联合脾脏切除术组)50例和治疗B组(双介入栓塞术组)40例,两组患者性别构成比例、年龄分布、肝功能分级、脾特征等一般资料经过统计学分析比较,均无显著性差异,P>0.05,提示研究结果具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗A组:采用门脉断流术联合脾脏切除术治疗,气管插管静脉复合麻醉,患者平卧,铺巾后,常规开腹,切开胃结肠韧带,露出胰腺,切开胰腺上缘后腹膜,充分游离脾脏周围的韧带。在分离脾胃韧带时,注意靠近脾脏一端进行分离,先结扎,然后在切断;沿着胰腺上缘寻找脾动脉,游离一段后,尽可能将脾脏托出到腹腔外,防止因撕裂导致的脾蒂血管和后腹膜粗大侧支血管出血。腹腔外注意结扎脾动脉,完全离断食管下端和上半胃浆膜层的血液供应。通过细线对胃大小弯前后壁浆膜进行间断性缝合,防止胃膨胀引起的结扎线脱落性出血。本术式的重点是完全离断胃冠状静脉的高位食管支和胃后支。
治疗B组:采用双介入栓塞术治疗,胃曲张静脉栓塞术:患者仰卧位,在右侧腋中线第十肋间隙进行穿刺,通过影像学辅助检查确定后,将带套管的穿刺针在患者屏住呼吸时刺入,针尖指向肝门,退出针芯,保证患者的平静呼吸,缓慢退出套管,抽出静脉血为止,注入少量造影剂后观察穿刺针外套在门脉位置是否正确,调整正确后,将弯头导丝通过套管送入门脉,做门脉造影,对胃冠状静脉、胃短静脉的曲张情况进行观察,用无水乙醇进行栓塞,栓塞治疗后在进行门脉造影观察效果。部分脾栓塞术治疗:通过Seldinger技术进行股动脉穿刺插管,根据患者临床特点进行选择性插入脾动脉后,越过胰腺背动脉,将浸泡有抗生素的造影剂的明胶海绵颗粒,通过根据血流速度和外周脾动脉分支情况进行有效的栓塞,栓塞前后分别进行脾动脉DSA造影,栓塞程度控制在60%~70%。
1.3 观察指标
(1)观察两组患者治疗前后血常规和肝功能变化情况。(2)观察两组患者并发症发生率、复发率、病死率情况。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库,通过t检验和卡方检验分析,P<0.05,差异均有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前后血常规和肝功能变化情况的比较见表1。
3 讨论
肝硬化并门脉高压症原因主要是在门静脉的不同部位发生阻塞,以致血流淤滞,门静脉压力升高,继发地引起脾肿大及脾功能亢进,食管、胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血,和出现腹水等一系列症状,其所造成门静脉血流障碍的病变,均能引起门静脉高压症[5]。目前治疗的有效措施主要是有外科手术和双介入栓塞术。门脉断流术联合脾脏切除术治疗主要是通过切除胃底食管曲张血管,阻断门奇静脉之间的侧支循环,可以控制胃底食管曲张静脉破裂出血,同时行脾脏切除术可以减少脾功能亢进,对于外周血中白细胞升高,增强患者的抗感染能力具有重要的意义。另外有研究表明,脾体积增大可能加重肝硬化的病情,通过切除脾脏,可以延缓肝硬化的进程。双介入栓塞术主要由胃曲张静脉栓塞术和部分脾栓塞术两种组成,其中部分脾栓塞术可以是30%~40%的脾栓塞,一定程度上缓解脾功能亢进,当脾栓塞50%~60%则可能降低门静脉压力,总之部分脾栓塞术可以在一定程度上缓解门脉高压症状。胃曲张静脉栓塞术主要是使门脉血流量减少以及胃冠状静脉、胃短静脉血流阻断,减轻食管、胃底静脉曲张程度,减少曲张静脉破裂出血的概率。本研究通过两种术式治疗门脉高压症患者情况进行观察,结果表明,两组患者治疗后血细胞和肝功能均有不同程度的好转,其中治疗A组的白细胞、血小板、白蛋白、凝血酶原活动度恢复效果均明显优于治疗B组,提示门脉断流术联合脾脏切除术对免疫功能改善效果更好。同时本研究通过术后随访,结果发现,治疗A组并发症发生率、复发率明显低于治疗B组,而病死率无明显差异,提示门脉断流术联合脾脏切除术治疗门脉高压症患者的远期效果更好。综上所述,门脉断流术联合脾脏切除术治疗肝硬化门脉高压症疗效明显,预后良好,值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨门脉断流术联合脾脏切除术与双介入栓塞术治疗肝硬化门脉高压症疗效。方法 采用回顾性分析怀化市第二人民医院收治的肝硬化门脉高压症患者临床资料,依据治疗方式不同分为治疗B组(双介入栓塞术组)40例和治疗A组(门脉断流术联合脾脏切除术)50例。结果 治疗A组的白细胞、血小板、白蛋白、凝血酶原活动度恢复效果均明显优于治疗B组,治疗A组并发症发生率、复发率明显低于治疗B组,P<0.05,差异均有统计学意义;而病死率无明显差异,P>0.05。结论 门脉断流术联合脾脏切除术治疗肝硬化门脉高压症疗效明显,预后良好,值得临床推广应用。
关键词：门脉断流术,脾脏切除术,双介入栓塞术,肝硬化门脉高压症
参考文献
[1]卞建民,江滨,陈维等.手助腹腔镜脾脏切除联合门奇断流术:附六例[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(5):349-350.
[2]周献堂,吴艳玲.脾脏大部分切除加断流术治疗门脉高压临床探讨[J].河南外科学杂志,2006,12(3):20-21.
[3]张大忠,殷建林,刘海日等.肝硬化门脉高压合并上消化道大出血的急诊双介入栓塞治疗[J].临床荟萃,2006,18(21):1359-1361.
[4]张少山,施文娟.门脉断流术联合脾脏切除术与双介入栓塞术治疗肝硬化门脉高压症疗效对比[J].兰州大学学报,2010,36(3):50-53.