急诊评估

急诊评估（精选8篇）

急诊评估 篇1

心肺复苏术(cardio pulmonary resuscitation),简称为CPR,是指当呼吸终止或心跳停顿时,使用人工呼吸和心外按摩来进行急救的一种技术,心肺复苏常用于救治心脏骤停患者,包括两个急救步骤,一个为人工通气,一个为胸外按压,短时间内实施相关措施,可挽救患者生命[1]。该文旨在探索急诊心肺复苏效果评估,分析四种人工通气方法对患者复苏情况影响,将2010年6月—2012年6月期间在该院急诊科发生呼吸心跳骤停的120例患者行使心肺复苏人工通气治疗,仅供参考,具体的内容可见下文描述,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

方便选取该院急诊科呼吸心跳骤停患者120例,行使心肺复苏人工通气治疗。其中男性患者和女性患者之间比例为65:55,年龄33~72岁之间,患者平均年龄为(52.47±2.57)岁,其中43例为自主呼吸消失,37例为意识丧失,26例为心脏骤停,14例为无动脉搏动。致病因素:60例为车祸,40例为高处坠落伤,20例为并发心血管疾病。

1.2方法

设计心肺复苏观察表,其表内内容主要包括患者基本资料、心跳骤停资料、医院相关检查资料、复苏效果资料、实施措施相关资料。以当班主治医生为第一责任人,当班护士为第二责任人,在进行心肺复苏后,进行资料登记。且对患者分别进行气囊面罩、气管插管、气管切开、可视喉镜下气管插管四种方式进行人工通气,在此基础上联合实施胸外按压。

1.3观察指标

分析4种人工通气方法对患者复苏情况影响。分析4种人工通气建立时间与效果对比。

1.4统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件处理所有数据,计数资料采用χ2检验,用[n(%)]表示,以P<0.05判断差异有统计学意义。

2结果

2.1分析4种人工通气方法对患者复苏情况影响

120例呼吸心跳骤停患者中,30例患者采用气囊面罩,30例患者采用气管插管,30例患者采用气管切开,30例患者采用可视喉镜下气管插管。其中气囊面罩无效率为80.00%,气管插管无效率为26.67%,气管切开无效率为46.67%,可视喉镜下气管插管无效率为10.00%。如表1所示。

2.2分析4种人工通气建立时间与效果对比

30例气囊面罩患者中,5 min内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管插管患者中,5 min内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管切开患者中,5 min内成功建立人工气道率为33.33%,30例可视喉镜下气管插管中,5 min内成功建立人工气道率为56.67%。如表2所示。

3讨论

心搏骤停主要是指在未能预计时间和情况下患者心脏突然停止搏动,而引起的全身组织细胞严重代谢障碍、缺血、缺氧现象,若未能及时抢救,4~6 min后便会造成患者脑部与人体重要器官出现不可逆损害,因此对于心脏骤停患者实施一项有效的抢救措施,可及时挽救患者生命[2,3]。

该院对此实施心肺复苏,在心肺复苏中选取四种通气方式进行比较,其中面罩通气虽可在紧急通气时起到一定功效,但其为一类不确切通气方式,因此其在临床不广泛应用,同时在给予患者面罩给氧时,容易造成患者出现较多并发症,比如吸入性肺炎、反流性肺炎等[4]。而气管切开和气管插管均可达到较强的通气效果,但其对操作技术有较高要求,因此必须在医务人员熟练此操作时,才可提高成功率[5]。而可视喉镜下气管插管操作简单,可使医务人员在短时间内掌握插管技巧,缩短患者抢救时间,其在复苏效果中具有一定优势[6]。

心跳停搏后,心肺复苏开始时间对复苏效果至关重要,在短时间内建立人工气道可为患者赢得抢救时间,在该次研究中,大部分可视喉镜下气管插管患者,可在5 min内完成人工气道,且成功率较高,所以其应多为心肺复苏的首选通气方式。虽然可视喉镜下气管插管操作简单,但加强医院内医务人员的相关操作培训,可提高成功率,缩短插管时间,争取的1 min内完成置管[7,8]。有研究表明,5 min内建立人工气道是抢救的黄金时间,因此应加强院内医务人员的技能操作。

30例气囊面罩患者中,通气管无效率为80.00%,5分钟内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管插管患者中,通气无效率为26.67%,5 min内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管切开患者中,通气无效率为46.67%,5 min内成功建立人工气道率为33.33%,30例可视喉镜下气管插管中,无效率为10.00%,5 min内成功建立人工气道率为56.67%。

陈华达[9]在《口咽通气管面罩气囊通气在心肺复苏中的应用》一文中,将70例发生心搏骤停的患者分成A、B两组,A组患者在可视喉镜下气管插管,B组患者进行常规插管,结果A组一次性插管成功率为100.0%,B组一次性插管成功率为57.9%,与该文的研究结果相近。

总而言之,可视喉镜下气管插管联合胸外按压可提高呼吸心跳骤停患者生存率,缩短其抢救时间,所以其抢救方式值得在临床推广。

摘要：目的 对急诊心肺复苏效果评估。方法 于2010年6月—2012年6月方便选取该院急诊科120例呼吸心跳骤停患者行使心肺复苏人工通气治疗,分析4种人工通气方法对患者复苏情况影响。结果 30例气囊面罩患者中,通气管无效率为80.00%,5 min内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管插管患者中,通气无效率为26.67%,5 min内成功建立人工气道率为16.67%,30例气管切开患者中,通气无效率为46.67%,5 min内成功建立人工气道率为33.33%,30例可视喉镜下气管插管中,无效率为10.00%,5 min内成功建立人工气道率为56.67%。结论心肺复苏在呼吸心跳骤停患者中效果显著。

关键词：急诊,心肺复苏,效果,分析

参考文献

[1]卫常安,杨金兰,王红卫,等.萨勃心肺复苏器与徒手心肺复苏加强复苏461例效果比较[J].中国危重病急救医学,2011,23(6):374-375.

[2]唐从耀,黄欣,张晓瑜,等.心肺复苏方式的临床效果对比分析[J].实用医学杂志,2013,29(12):2000-2001.

[3]袁伟,王友明.不同心肺复苏程序对院前急救心脏骤停的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(11):2635-2636.

[4]左艳芳,宋凤卿,陈蒙华,等.WIN55,212-2在心肺复苏后对神经细胞凋亡的作用[J].中华急诊医学杂志,2016,25(4):455-459.

[5]张玉莲,张浩.Autopulse(zoll)型心肺复苏仪与人工心肺复苏效果比较[J].中国全科医学,2011,14(35):4093-4094.

[6]刘礼杉,魏蔚.徒手心肺复苏与心肺复苏机在呼吸心跳骤停患者CPR救治中的疗效比较[J].昆明医科大学学报,2013,34(12):84-86.

[7]胡晓璐,王占科,陈自力,等.THUMPER心肺复苏机与徒手心肺复苏对血气分析的影响比较[J].南昌大学学报:医学版,2012,52(1):75-76,80.

[8]肖广显.分析Thumper心肺复苏机与徒手心肺复苏抢救心脏呼吸骤停患者的临床效果[J].中国医药导刊,2015(10):992-993,996.

[9]陈华达.口咽通气管面罩气囊通气在心肺复苏中的应用[J].基层医学论坛,2011,15(7):215-216.

急诊评估 篇2

风险评估

1、病房环境（空气、物表、手）的消毒

2、无菌技术操作

3、医务人员手卫生的消毒

4、血管导管相关感染

5、导尿相关泌尿系统的感染

6、多重耐药菌的感染

7、医疗废物的管理 采取的措施

1、加强宣传教育，提高全体医务人员认识，建立控制院内感染的教育制度，定期对全科工作人员进行预防院内感染的宣传。

2、建立科室感染管理小组：由科主任、护士长和医生、护士各一名组成。负责科室消毒隔离制度的落实，微生物监测及对医院感染工作措施落实的督促。充分发挥科室院感监控小组的作用，坚持做到平时随机抽查，每周定期自查，对存在的问题及时整改。

3、医院感染知识培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，院感诊断标准，抗菌药物的合理使用，对护理人员主要培训内容消毒隔离知识，医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求，消毒灭菌基础常识，清洁程序，个人防护措施及医务人员手卫生消毒。

4、加强手部卫生管理：医院感染可通过手直接或间接传播，因此，洗手是非常重要的、最基本的、最简便易行的预防和控制病原体传播的手段之一。所以，医务人员要严格执行有效的洗手制度，采取定期对临床医务人员洗手效果进行监测，确保医护人员手消毒合格，避免由医护人员引起的医院交叉感染。

5、加强对病房环境的管理：对发热、感染及抵抗力低下的病人进行单间安置，并采取定时通风、循环风紫外线空气消毒的方法进行空气消毒，并定期进行微生物监测。

6、加强无菌观念：科室感染监控小组要经常检查护士无菌操作执行情况，发现问题及时纠正。严格执行各导管相关感染预防措施，及时监控，预防发生各导管感染的情况。

急诊评估 篇3

由于病种多样、手术方式和麻醉方式不同,综合评估患者手术风险需要统一的标准,临床上常用的方法包括美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists Physical Status Grading,ASA)[1]、手术风险评分(Surgical Risk Score,SRS)[2]和生理及手术严重性评分(Physiological and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality,POS-SUM)[3]及P-POSSUM评分[4]等。本研究对252例于2009年1月~2010年12月在北京大学第一医院普通外科病房接受急诊手术且年龄在60岁以上(含60岁)患者的临床资料进行回顾性分析,检验ASA分级、SRS评分和POSSUM(P-POSSUM)评分在评估高龄患者急诊手术风险方面的价值,探讨不同评估方法的优缺点,以帮助对高龄患者的急诊手术进行决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

252例患者中,男122例,女130例,年龄60~95岁,平均72.5岁。存在术前基础疾病的有187例(74.20%)。其中原发性高血压138例、糖尿病119例、呼吸系统疾病(慢支、哮喘、COPD等)58例、冠心病(包括陈旧心梗)57例、脑梗及颅内出血史32例、心律失常19例、慢性肾功能不全15例、其他(甲亢、白血病、Addison氏病等)6例。

252例患者中202例采用气管内插管全身麻醉,49例采用连续硬膜外或蛛网膜下腔麻醉,1例采用局部麻醉。其中疝成形术21例,结、直肠肿瘤切除术22例,胆囊切除术21例,腹腔镜胆囊切除术10例,胆管探查术53例,腹腔镜胆管探查术1例,胃大部切除术3例,阑尾切除术48例,腹腔镜阑尾切除术1例,消化道穿孔修补术20例,腹腔镜消化道穿孔修补术2例,腹壁切口裂开缝合术1例,肛周脓肿切开引流术1例,腹腔粘连松解术5例,肝部分切除术2例,小肠粪石取出术7例,腹腔镜小肠粪石取出术3例,结肠造口术2例,小肠部分切除术27例,脾切除1例,肠出血缝扎术1例。126例(50.00%)患者术后入ICU。

本组中有115例患者术后出现并发症共219例次,其中伤口出血1例,深部出血2例,肺部感染58例,伤口感染14例,伤口裂开9例,尿路感染7例,深部感染7例,败血症6例,不明原因发热7例,血栓2例,心衰13例,肾功能不全57例,低血压9例,呼衰5例,瘘3例,术后脑梗2例,房颤10例,消化道出血4例,心绞痛3例。死亡7例,均死于严重感染导致多器官功能衰竭。

1.2 方法

根据麻醉单统计病人ASA分级[1]。根据手术记录对病人进行CEPOD(Confidential Enquiry into Perioperative Death)和BUPA(British United Provident Association)分级,计算SRS评分,根据SRS评分预测术后死亡概率[2],与实际死亡率进行比较。

按照POSSUM评分系统要求[3]统计生理学指标(包括年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、Glasgow评分、白细胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图)和手术侵袭度指标(包括手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移情况)。应用POSSUM评分系统计算术后并发症发生概率和死亡发生概率,并依据WHITELEY等以POSSUM评分系统为基础、采用另一种回归方程建立的P-POSSUM评分系统[4]计算术后死亡发生概率,并与实际数据相比较,评价POSSUM(P-POS-SUM)评分系统在预测手术风险方面的价值。

1.3 统计学处理

利用SPSS 16.0软件对数据进行t检验和χ2检验,数据用(±s)表示,检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 发生并发症组(A组)和未发生并发症组(B组)的资料比较

A组的住院时间较B组明显延长[(20.5±28.0)d vs(9.0±5.8)d,P<0.001]。在住院费用上,A组较B组高[(55 849±63 198)元vs(20 716±16 222)元],差异有显著性(P<0.001)。

A组的POSSUM生理学评分高于B组,差异存在显著性[(25.96±6.46)vs(20.80±5.81),P<0.001]。两组手术侵袭度评分差异也存在显著性,且A组的评分高[(15.15±4.03)vs(13.09±3.07),P<0.001]。

2.2 ASA分级与手术后并发症率的关系

ASA分级与并发症发生率情况见表1,可以看到随着ASA分级的升高,并发症发生率也逐渐升高,且差异存在显著性(χ2=17.009,df=3,P=0.001)。

注:χ2=17.009,df=3,P=0.001

2.3 SRS评分与术后实际情况的关系

SRS预测本组手术死亡率6.30%(16例),实际手术死亡率2.80%(7例),通过χ2检验差异无显著性(χ2=3.69,df=1,P=0.055)。SRS评分与并发症发生率情况见表2,可以看出随着SRS评分升高,并发症发生率也逐渐升高,且差异存在显著性(χ2=15.451,df=4,P=0.004)。

注:χ2=15.451,df=4,P=0.004

2.4 POSSUM和P-POSSUM评分预测并发症及死亡与实际情况比较

POSSUM计算本组252例患者预测出现并发症143例,实际出现并发症115例,见表3。可以看到POSSUM对于并发症的发生存在一定的过度预测,但通过χ2检验差异无显著性(χ2=7.848,df=8,P=0.448),POSSUM对并发症发生预测准确。本组252例患者的平均生理评分为23.15,平均手术评分为14.03,POSSUM预测本组手术死亡率14.40%(36例),实际手术死亡率2.80%(7例),通过χ2检验差异存在显著性(χ2=21.382,df=1,P<0.001),POS-SUM存在过度预测。P-POSSUM预测死亡率4.90%(12例),χ2检验差异未达到显著性(χ2=1.367,df=1,P=0.242)。

注:χ2=7.848,df=8,P=0.448

随着患者术前POSSUM呼吸情况评分、心脏体征评分、心电图评分以及BUN评分的升高,术后并发症率也升高,差异存在显著性。见表4~7。

注:采用Mann-Whitney检验,P=0.019

注:采用Mann-Whitney检验,P=0.008

注:采用Mann-Whitney检验,P=0.003

注:采用Mann-Whitney检验,P=0.017

3 讨论

随着社会老龄化,越来越多的高龄患者接受急诊手术。高龄患者由于器官储备能力下降,常伴有不同程度的基础疾病,重要器官组织创伤修复能力下降,其术后并发症率和死亡率高。由于术前准备程度有限,高龄患者行急诊手术的风险更高[5]。本组数据提示,发生术后并发症的患者,不但治疗效果收到影响,其住院时间、住院费用也显著升高,加重了病人乃至社会的医疗负担。

急诊手术是旨在挽救生命、减少原发病并发症的手术,但是急诊手术本身也蕴含着术后并发症甚至围手术期死亡的风险,急诊手术术后死亡占外科手术死亡的比例很高[6]。因此,对高手术风险的患者,如何权衡利与弊,显得尤为关键。在临床工作中,如能对高龄患者的急诊手术风险做出准确评价,对外科治疗方案的选择有重要意义,有益于医生与患方在有限的时间内就不同治疗方法的利弊得失进行充分和有效地沟通,为提高外科治疗的整体效果提供帮助。并且,通过判断患者的手术风险,可以帮助临床医生对患者的危险度进行分层,给予病人有效且适度的术后护理,既保证高风险病人的安全,又节省低风险病人的医疗负担,使医疗资源得到合理分配。

理想的风险评估方法应当准确,使用简单,所需资料容易获取且客观,在疾病早期即可对风险准确预估。

ASA分级由SAKLAD在1941年提出[7],并在1963年进行过修改[1]。虽然ASA评分的设计初衷不是评估手术风险,但是有报道其可以用来预测围手术期死亡率[8]。ASA分级使用简单,仅需根据患者的病史资料及主要体征即可对病人的手术风险进行评估。在本研究中,ASA分级与病人术后并发症的发生率有一致性,随着ASA分级的升高,患者并发症率也逐渐升高。但是ASA分级仅以患者身体基础情况为依据,没有将手术创伤等因素考虑在内,且目前缺乏根据ASA分级的风险计算公式,ASA分级仅能对病人的手术风险进行粗略的定性评估。

SRS评分由SUTTON在2002年提出[2],由CE-POD手术分级、ASA分级和BUPA手术分级三个参数计算得出。SRS评分被认为在预测低风险病人术后死亡率方面较POSSUM评分准确[2]。但是也有报道认为SRS评分在高危病人的手术风险评估上与POSSUM及P-POSSUM有相近的价值[9]。SRS评分在ASA分级的基础上,结合了CEPOD分级和BU-PA分级,延续了ASA分级简单易行的优点,而综合考虑了患者基础情况和手术创伤因素,并且可以通过In[R/(1-R)]=-9·81+(0·84×SRS)[10]的公式计算患者的预测死亡概率,提供了手术风险的量化指标。在本研究中,SRS评分的升高与病人并发症率的升高存在一致性。虽然SRS评分对术后死亡存在过度预测(16例vs 7例),但是差异没有显著性(P=0.055)。因此,本研究提示SRS评分可以用来评估患者术后风险,与NEARY等的研究结果一致[10]。

POSSUM评分系统由COPELAND等在1991年建立[3],其通过计算12项术前因素和6项手术因素的评分,得到生理评分和手术评分,通过以下方程计算手术并发症率和死亡率:

POSSUM预测并发症率R:In[R/(1-R)]=-5.91+(0.16×生理评分)+(0.19×手术评分)

POSSUM预测死亡率R:In[R/(1-R)]=-7.04+(0.13×生理评分)+(0.16×手术评分)

POSSUM评分系统是常用的估计手术死亡率和并发症率的评分方法,也常用来评价不同外科医师和不同医院之间的治疗水平[11]。

1996年WHITELEY分析扑茨茅斯病例应用POSSUM回归方程式的结果不佳,在1 485例病人中过高估计其死亡率,他采用另一种回归方程建立了P-POSSUM评分系统[4]。其计算方程为:

P-POSSUM预测死亡率R:In[R/(1-R)]=-9.065+(0.1692×生理评分)+(0.155×手术评分)。

在本研究中,POSSUM评分系统预测术后并发症率与实际数据相比差异无显著性(P=0.448),提示POSSUN评分系统对手术风险评估的有效性。POSSUM预测本组患者术后死亡36例,存在显著的过度预测(P<0.001),与WHITELEY[4]和PRYTHERCH[12]的结果相似。应用P-POSSUM评分预测死亡12例,与实际死亡率7例相较,差异无显著性(P=0.242),与其他作者的结果一致[10,13,14],提示P-POSSUM评分对死亡率的预测更为准确。相较SRS预测死亡16例,P-POSSUM更接近实际死亡例数,可能与本研究主要针对高风险人群,而SRS对低风险人群的风险预测更为准确有关[2]。POSSUM评分的设计较ASA分级和SRS评分更为全面、细致,可以提供更多的量化指标,但是信息收集和数据计算较为繁琐。另外,POSSUM评分需要收集手术资料甚至病理资料。因此,在术前使用POSSUM评分预测术后风险的可靠程度受到影响。

本研究中,SRS评分及POSSUM评分对患者手术后风险都存在一定程度的过度预测。分析原因,可能与部分手术风险高的患者没有选择手术治疗有关。WHITELEY等[15]报道,在超过3.5万例的外科病人中,非手术治疗的病人占29.00%,却贡献了死亡总数的35.00%。另外,可能与我院加强围手术期护理有关,如基础疾病多、手术大的病人手术后入ICU护理,全麻病人注意翻身、拍背、化痰,卧床病人预防下肢血栓形成等。

本组资料中,术前存在基础疾病的患者有187例(占74.20%)。随着患者术前POSSUM呼吸情况评分、心脏体征评分、心电图评分以及BUN评分的升高,术后并发症率也升高,提示患者术前身体基础情况对术后并发症发生的影响,与高龄患者的器官储备能力不佳、手术耐受性差有关。因此,对术前存在心、肺、肾脏基础疾病的患者,应加强术后监测和护理。

有报道应用POSSUM的生理评分来预测非手术治疗的死亡率,为评估非手术治疗的风险提供参考[15]。如果能够同时掌握病人手术风险和非手术风险,将为外科医生权衡手术治疗的利弊带来更大的帮助,进一步降低医生对治疗风险判断的主观性。

本研究是单中心、小样本的研究,其结果的意义有限,且ASA分级、SRS评分及POSSUM评分的结果虽然与患者的手术风险有一致性,但是本研究的结果是以人群为基础的,并非针对患者个体。因此,在临床决策时,上述风险评估方法都仅能作为参考。

4 结论

急诊评估 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012 年3 月-2013 年3 月收治的重症胸部创伤并创伤性休克患者56 例, 且研究中的所有患者对于本研究都知情同意, 并已经签署了相关的知情同意书, 经医院有关委员会审核批准通过。56 例患者, 进行肺修补术9 例, 肺切除术6 例, 膈肌修补或切除术9 例, 肝、肾、脾切除术16 例, 血管修补术8 例, 气管插管术8 例。随机分成两组, 观察组28 例, 男18 例, 女10 例, 年龄16~75 岁, 平均 (42.5±2.7) 岁;从患者致伤原因上来看, 车祸受伤10 例, 高空坠落受伤6 例, 钝锐器打击受伤8 例, 塌方积压受伤4 例;其中伴有轻度休克12 例, 中度休克7 例, 重度休克5 例。对照组28 例, 男16 例, 女12 例, 年龄18~78 岁, 平均 (43.3±2.5) 岁。从患者致伤原因上来看, 车祸受伤11 例, 高空坠落受伤5 例, 钝锐器打击受伤7 例, 塌方积压受伤5 例;其中伴有轻度休克13 例, 中度休克9 例, 重度休克4 例。两组患者性别、年龄、致伤原因以及临床症状等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

患者入院急诊时均根据患者的实际情况以及呼吸状况, 解除患者呼吸道阻塞, 改善并维持患者的呼吸功能, 必要情况下在患者胸部放置胸腔闭式引流管。迅速为患者进行体格检查, 检查患者呼吸道内有无异物或分泌物阻塞, 发现阻塞物应立即清除以保持呼吸道畅通, 若患者器官受到损伤应及时进行气管插管。对患者进行X线、CT、超声检查, 明确受伤严重程度及合并伤情况, 有针对性的实施手术治疗 ( 开胸手术、开腹手术、开颅手术等) 。

1.2.1 对照组对照组采用常规液体复苏方法, 早期、足量、快速补液, 保持患者收缩压在90 mm Hg以上。

1.2.2 观察组观察组患者采用限制液体复苏法, 迅速为患者开通两条以上静脉通道, 快速注射血浆胶体液500 ml、林格氏液1000 ml, 待患者血压回升到70 mm Hg时将输液速度适当减慢, 并对晶体液的输入量适当进行控制。对两组苏醒情况进行记录。

1.3 观察指标及疗效评定标准

(1) 观察患者急诊手术治疗疗效情况。疗效判定标准, 治愈:患者的各项生命体征恢复正常, 胸部外伤症状得到彻底消失, 休克状态顺利扭转;有效:患者的各项生命体征基本恢复正常, 胸部外伤症状较治疗前明显减轻, 休克状态基本得到扭转;无效或死亡:患者胸部外伤症状较治疗前无明显改善或患者死亡。总有效率= ( 治愈例数+ 有效例数) / 总例数 ×100%。 (2) 观察患者的并发症发生率, 主要包括肺部感染症状、呼吸窘迫综合征以及脓胸症状, 并做好记录与对比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

观察组治疗总有效率为96.43%, 而对照组为75.00%, 观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组, 比较差异有统计学意义 ( 字2=3.646, P<0.05) , 详见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组的并发症发生率为10.71%, 对照组为35.71%, 观察组患者的并发症发生率明显低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 ( 字2=3.606, P<0.05) , 详见表2。

3 讨论

3.1 重症胸部创伤并创伤性休克的病因分析

(1) 由于患者心脏或是大血管损伤从而引起失血性休克; (2) 由于患者心脏受到严重挫伤造成心脏排血量下降, 从而导致心源性休克; (3) 由于患者发生急性心包堵塞, 从而导致休克; (4) 张力性、开放性气胸导致纵膈移位, 引起患者循环功能紊乱; (5) 患者室间隔、心脏瓣膜穿孔导致心力衰竭, 引起休克[1]。

3.2 重症胸部创伤并创伤性休克的治疗

患者入院后, 应立即利用X线、CT、超声等进行检查, 明确受伤严重程度及合并伤情况, 特别是创伤面在胸壁心脏危险区域时, 严禁待血压回升后再行手术情况的发生, 减少休克情况出现[2]。开胸探查、插管等操作需同时进行。手术治疗过程中要根据患者的实际情况, 合理选用晶体液, 对引起多器官衰竭的患者进行及时治疗。 (1) 保持呼吸系统畅通。放置胸腔闭式引流管, 根据患者严重程度采用环甲膜切开术、纤维支气管镜吸引术、气管切开术等辅助患者呼吸[3]。由于该病患者易并发呼吸窘迫综合征 (ARDS) , 因而治疗时除使用呼吸机外还可给予糖皮质激素进行治疗[4]。治疗时需遵循适量、短程、静注、递减等原则, 以提高治疗效果[5]。 (2) 抗休克治疗。对该病患者传统采用的治疗方法是尽早进行液体复苏, 给予患者各种血管活性药物, 帮助患者提升血压[2]。近年来, 医学研究发现对患者进行延迟复苏效果较好, 特别是对于伴有活动性出血休克的患者, 可在手术前给予患者一定量的电解质溶液、平衡盐, 维持患者体内电解质平衡, 待患者手术结束后再给予液体进行复苏[6]。临床研究表明, 伤后5 min内给予急救措施, 30 min内给予入院急救, 能够大大提高患者的生存率[7]。

本文通过对56 例重症胸部创伤并创伤性休克患者进行研究, 观察组的治疗总有效率 (96.43%) 明显高于对照组 (75.00%) , 且观察组的并发症发生率 (10.71%) 明显低于对照组 (35.71%) , 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。其中观察组中1 例死亡患者是由于创伤失血性休克, 而对照组7 例死亡患者中, 3 例患者是因创伤失血性休克而死亡的, 而另4 例患者是因呼吸窘迫综合征而死亡。

综上所述, 对重症胸部创伤并创伤性休克患者进行急诊手术治疗并选择合适的休克复苏方法, 能够提高治疗总有效率, 降低死亡和并发症发生率, 值得在临床上推广。

摘要：目的:探究急诊手术治疗重症胸部创伤并发创伤性休克患者的效果。方法:选取笔者所在医院2012年3月-2013年3月收治的重症胸部创伤并创伤性休克患者56例, 随机分成两组, 每组28例, 两组均给予急诊手术治疗, 对照组采用常规液体复苏方法, 观察组采用限制液体复苏方法, 观察两组的治疗效果。结果:观察组治疗总有效率为96.43%, 明显高于对照组的75.00%, 且观察组的并发症发生率为10.71%, 明显低于对照组的35.71%, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对重症胸部创伤并创伤性休克患者进行急诊手术治疗并选择合适的休克复苏方法, 能够提高治疗总有效率, 降低死亡和并发症发生率, 值得在临床上推广。

关键词：急诊手术,重症胸部创伤,创伤性休克,治疗效果

参考文献

[1]马飞, 常捷芳.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (7) :29.

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[6]殷晓红.重症胸部创伤并创伤性休克的急诊手术护理[J].中国实用医药, 2014, 12 (30) :218-219.

急诊评估 篇5

关键词：急诊内科危重,APACHⅡ评分,预后

APACHⅡ评分指的是急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ, 在急诊内科危重患者病情的评价过程中应用的比较广泛[1]。为对APACHⅡ评分对急诊内科危重患者的预后评估效果进行探讨, 作者对本院收治的152例急诊内科危重患者的预后采取APACHⅡ评分系统进行评估, 取得较好效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年10月~2013年10月收治的152例急诊内科危重患者作为研究对象, 其中男85例, 女67例, 年龄35~82岁, 平均年龄 (62.4±7.2) 岁;113例生存 (存活组) , 生存率为74.3%;39例死亡 (病死组) , 死亡率为25.7%。其中存活组:平均年龄 (62.2±9.5) 岁;病死组: (62.1±7.0) 岁。疾病分类:37例心血管疾病, 30例脑血管疾病, 28例中毒性疾病, 20例肺部感染, 12例消化系统疾病, 19例糖尿病酮症酸中毒, 6例其他。两组患者的年龄、病种等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

患者入院后, 将第1个24 h内最差参数值作为评分所使用的变量值。运用APACHⅡ评分系统主要对患者的年龄、生理以及既往健康状况等方面进行评分。生理指标主要包括心率、血压、呼吸频率、血钾、血钠、中性粒细胞、血肌酐、二氧化碳结合力、血红蛋白以及白细胞计数等。死亡风险率 (R) 计算公式运用死亡率预测方程:In (R/1-R) -3.517+ (APACHⅡ评分×0.146) +0.603 (急诊术后) +患者入ICU时。其中, 阳性率=实际死亡人数/预测死亡数×100%。敏感度=实际死亡人数/实际死亡人数×100%。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的APACHⅡ评分和预测病死率对比

存活组患者的APACHⅡ评分和预测病死率明显低于病死组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 APACHⅡ评分和病死情况对比

随着APACHⅡ评分的不断增高, 患者预测病死率、实际病死率在不断提高, 各个评分段的预测病死率对比 (P<0.05) ;如APACHⅡ评分>25分, 则预测病死率、实际病死率均较高, 分别为 (25.8±7.5) %和30.3%;本组患者的总阳性率和敏感度分别为97.1%和93.2%。见表2。

APACHⅡ评分例数预测病死率实际病死率阳性率敏感度

3 讨论

临床急诊科收治的患者主要为急、危重患者, 患者自身基础疾病较多, 患者病情复杂、多变, 且具有较高的病死率[2]。急诊患者病情随时可能出现恶化, 甚至出现呼吸、心跳骤停的情况。因此, 对急诊患者进行早期诊断, 对于及时发现“危险信号”具有重要作用, 且准确评估患者病情, 对危重患者采取早期干预, 能够有效阻止病情的恶化。目前, 临床中常运用的评分系统主要包括急性生理和慢性健康状况评分 (APACHEⅡ/APACHEⅢ) 、多器官功能衰竭综合征评分 (MODS) 以及简化急性生理学评分Ⅱ (SAPSⅡ) 等, 评分系统虽然能够对危重患者的预后进行预测, 但由于受到数据不易搜集、搜集程序繁琐等因素影响评分存在不足, 不能在急诊科早期分诊时完成以上评分[3]。其中, APACHEⅡ评分系统主要包括急性生理学评分 (APS) 、慢性健康状况评分以及年龄评分等部分, 三者之和得分为最终得分, 分值为0~71分, 最高分值为71分;另外, APACHEⅡ评分系统主要包括45种急性疾病权值, 得分越高, 那么患者的病情就越重。对疾病程度进行判断, 判断分级系统是否合理, 在于其是否能够对患者病死率进行准确预测。APACHEⅡ评分系统以其具备的可靠性高、简易性特点, 在医学界得到广泛应用, 且在国内外急诊危重病中均得到广泛应用。本组研究结果表明, 存活组患者的APACHⅡ评分和预测病死率明显低于对照组 (P<0.05) ;各个评分段的预测病死率对比 (P<0.05) ;患者的总阳性率和敏感度分别为97.1%和93.2%。根据结果可以得知, APACHEⅡ分值和预测病死率之间具有正相关性。对APACHEⅡ评分和病死情况进行分析, APACHEⅡ分值不断增高, 那么患者预测病死率与实际病死率也就越来越高, 三者之间存在正相关。另外, APACHEⅡ分值>25, 那么预测病死率、实际病死率均在不断提高, 表明, APACHEⅡ分值>25为病情危重以及预后质量差的重要标志, 适合对急诊内科危重病患者的病情、预后进行判断评估。APACHEⅡ评分系统能够对疾病变化趋势进行动态观察, 进而为医疗措施和护理计划的制定、调整提供重要参考依据[4]。

综上所述, 对急诊内科危重患者采取APACHⅡ评分系统, 能够对患者病情的预后进行评估, 为临床处理提供重要依据。

参考文献

[1]王长远.REMS评分对急诊老年严重脓毒症患者预后的评估价值.临床误诊误治, 2014, 27 (1) :4-6.

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[3]刘慧.APACHEⅡ评分对急诊内科危重患者的预后评估.中国现代医学杂志, 2012, 22 (25) :100-102.

急诊评估 篇6

关键词：急诊治疗,心功能,重症心力衰竭

心力衰竭多发于老年患者[1,2], 可引发心功能障碍, 临床表现为腹胀、食欲不振、肝区胀痛、恶心呕吐、呼吸困难和咳嗽。因该病可对患者的身体机能造成较大的影响, 严重时亦可危及生命健康, 所以, 在现阶段中如何采取有效的措施对心力衰竭者进行治疗是临床研究的一大重点。本研究以102例重症心力衰竭病例为研究对象, 分组对其实施重症心力衰竭急诊治疗的相关研究。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2015年3月~2016年8月我院重症心力衰竭病例102例, 都符合“重症心力衰竭临床诊断标准[3]”, 获得我院伦理委员会批准, 排除过敏体质者、未签署知情同意书者与病历资料不全者。按奇偶数字分组法, 对1 0 2例入选病例进行分组:甲组与乙组 (n=51) 。甲组男30例, 女21例;年龄57~89岁, 平均年龄 (65.4±3.9) 岁;合并高血压者13例, 肺心病者10例, 扩张型心肌病者4例;冠心病者23例。乙组男2 9例, 女2 2例;年龄5 8~9 0岁, 平均年龄 (65.7±4.0) 岁;合并高血压者14例, 肺心病者12例, 扩张型心肌病者3例, 冠心病者, 24例。两组文化程度、性别等基线资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组都予以常规急诊心力衰竭治疗[4], 即:应用强心剂与利尿剂, 同时静注标准剂量的硝普钠。甲组加用厄贝沙坦氢氯噻嗪、美托洛尔:厄贝沙坦氢氯噻嗪 (内蒙古远和药业股份有限公司, 生产批号:20083415) 1片/d, 用药后, 指导患者进行血药检查;此后, 再予以美托洛尔 (安徽济人药业有限公司, 生产批号:20083415) 。初始用药剂量为13.5~24.01mg, 2次/d, 经口服用, 待维持治疗7d后, 适当增加用药剂量不得超过50mg。

1.3 观察指标

观察两组心功能的改善程度, 比较NYHA。同时检测两组用药前/后的LVEE与BNP指标水平, 并作相应的对比分析。

1.4 临床疗效判定标准

本研究的疗效等级分为显效、有效与无效, 详细如下: (1) 显效, 重症心力衰竭症状显著缓解;心功能恢复至正常水平 (心功能恢复至Ⅰ级) 。 (2) 有效, 重症心力衰竭症状有改善趋势;心功能未恢复至Ⅰ级。 (3) 无效, 重症心力衰竭症状未改善;心功能无变化, 亦或者是病情加重, 甚至死亡[5]。临床疗效总有效:显效率+有效率。

1.5 统计学处理

本研究数据用SPSS20.0软件进行综合分析, 比较以t作为检验标准;计数资料的比较经χ²检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标分析

甲组与乙组用药前N Y H A、B U P与L V E E指标水平比较差异无统计学意义 (t=0.22554, P>0.05) 。甲组用药后的N Y H A明显低于乙组, 差异有统计学意义 (t=5.8199, P<0.05) 。针对BUP与LVEE指标水平, 甲组分别为 (9 8 4.1 7±1 4 8.6 5) n g/L、 (4.05±0.16) %, 乙组为 (851.37±85.4) ng/L、 (3.52±0.64) %。甲组明显高于乙组, 差异有统计学意义 (t=5.5320, P<0.05) (见表1) 。

2.2 疗效分析

甲组与乙组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重, 造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加, 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征, 以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病, 发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。心力衰竭多发于老年患者[1,2], 可引发心功能障碍, 临床表现为腹胀、食欲不振、肝区胀痛、恶心呕吐、呼吸困难和咳嗽。因该病可对患者的身体机能造成较大的影响, 严重时亦可危及生命。

综上所述, 重症心力衰竭具有比较高的致残率[6], 既可损伤患者的身体与心理健康, 同时也是心肌病与高血压等疾病患者死亡的一个重要因素[7]。现阶段, 我国医疗行业对该病患者的治疗主要采取的是药物疗法, 最常见的是通过合理应用强心剂、扩血管与利尿剂的方式, 达到纾解患者心脏负担与提高心脏收缩力的目的[8]。但有研究发现, 常规急诊治疗重症心力衰竭, 患者心功能改善不明显, 死亡风险高[9]。美托洛尔乃β受体阻滞剂, 对心脏β受体具有超强的选择性, 目前已被广泛用于多种疾病的临床治疗工作中, 比如:心律失常;高血压。研究发现, 将美托洛尔与厄贝沙坦氢氯噻嗪联合用于重症心力衰竭中, 既利于患者病情的恢复, 又能显著改善其心功能[10]。

本研究结果显示, 甲组N Y H A、B U P与L V E E指标的改善程度明显优于乙组, 差异有统计学意义 (P<0.0 5) 。甲组疗效总有效率为9 8.0 4%, 乙组为68.63%。甲组明显高于乙组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 厄贝沙坦氢氯噻嗪+美托洛尔治疗重症心力衰竭, 效果好, 患者心功能改善明显。

参考文献

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[9]廖幼南.老年重症心力衰竭急诊内科治疗的临床分析[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (9) :87-88.

急诊评估 篇7

1 资料与方法

1.1一般资料

选自2013年4月—2014年3月 , 位于该院实施糖尿病低血糖昏迷急诊救治的患者作为研究对象 , 共收集42例。将所有昏迷患者随机分组分为观察组和对照组这两组 , 每组各21例。观察组当中 , 男性患者占12例、女性患者占9例 , 年龄34~75岁之间、平均年龄 (51.37±5.81) 岁 , 糖尿病病程时间3~20年之间、平均时间 (8.34±2.61) 年 , 入院时测量血糖在0.8~2.5 mmol/L之间、平均血糖 (1.76±0.49) mmol/L, 浅昏迷状态患者占16例、深昏迷状态患者占5例 , 意识存在障碍时长45 min~3 h之间、平均时长 (1.67±0.49) h;对照组当中 , 男性患者占13例、女性患者占8例 , 年龄35~73岁之间、平均年龄 (50.45±5.73) 岁 , 糖尿病病程时间4~21年之间、平均时间 (8.97±3.52) 年 , 入院时测量血糖在0.7~2.7 mmol/L之间、平均血糖 (1.82±0.63) mmol/L,浅昏迷状态患者占15例、深昏迷状态患者占6例 , 意识存在障碍时长30 min~4 h之间、平均时长 (1.96±0.27) h。对两组昏迷患者的糖尿病病情 , 患者的昏迷情况等一般资料进行比较 , 没有明显的对比 , 差异不具有统计学意义 (P>0.05), 因此可以进行研究对比。

1.2 方法

给所有昏迷患者都进行常规急诊救治 , 其内容包括:1给昏迷患者采取吸氧和静脉滴注的方法治疗 ; 2给昏迷患者进行血糖控制处理 ; 3等昏迷患者的病情稳定后 , 叮嘱患者食用适量的食物补充能量。

观察组:给患者采取常规急诊救治联合系统干预治疗方法。系统干预包括:胰岛素和其他用药量最大精准化;给患者进行饮食饮酒指导、运动指导、血糖指导等。

对照组:给患者采取常规急诊救治方法。

1.3 观察指标

根据两组糖尿病低血糖昏迷患者的治疗方式对患者实施急诊救治 , 观察两组昏迷患者的临床病情症状和生命体征 , 记录患者的苏醒时间 , 监测患者的血糖情况 , 半年内随访统计患者的治愈情况、死亡情况、再次昏迷情况等 , 以此作为观察指标。

1.4 统计方法

两组救治糖尿病低血糖昏迷患者情况的研究数据在该次研究结束后均准确无误地录入到SPSS 19.0软件中进行统计数据处理 , 以95% 作为可信区间。使用均数±标准差表示为计量资料 , 对比方法为t检验;使用例数 (%) 表示为计数资料 , 对比方法使用 x2检验。当P<0.05时 , 为两种急诊救治方法之间昏迷患者治疗效果的数据对比,存在差异有统计学具有意义。

2 结果

2.1 两组昏迷患者苏醒时间和空腹血糖比较

两组糖尿病低血糖昏迷的患者分别采取急诊救治后 , 均苏醒过来并改善了血糖情况。观察组的21例昏迷患者中 , 苏醒时间平 均是 (77.92±14.87)min, 测试的空 腹血糖平 均为(6.03±0.67)mmol/L;对照组的21例昏迷患者中 , 苏醒时间平均是(78.43±14.69)min, 测试的空腹血糖平均为 (6.32±0.53)mmol/L。根据结果显示 , 对比两组昏迷患者的苏醒时间和血糖测试结果 , 差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.2 两组昏迷患者后期治疗情况比较

在两组昏迷患者经过急诊救治苏醒后 , 在患者的半年内随访观察到 , 患者的治愈情况、死亡情况、再次昏迷情况均有不同 , 且观察组的治愈例数为21例 (100%), 高于对照组治愈例数17例 (80.95%);观察组的死亡例数为0例 (0.00%), 低于对照组死亡例数4例 (19.05%);观察组再次昏迷的平均次数为(0.76±0.31) 次 , 低于对照组 (2.98±1.42) 次。由此可以得出 , 观察组治愈率、死亡率、再次昏迷次数等情况均优于对照组 , 故此 ,两组糖尿病低血糖昏迷的患者对比后期治疗效果 , 差异有统计学意义 (P<0.05)。

3 讨论

糖尿病低血糖昏迷患者的病症发病速度快 , 发病时患者会逐渐失去意识 , 最终造成患者不同程度的昏迷情况[2]。在急诊救治此类患者时 , 需对昏迷患者的疾病情况和致病原因进行分析了解 , 在确定了患者的具体情况后 , 对患者采取相关的救治方法 , 才能保证治疗的及时性和有效性[3]。

常规急诊救治方法 , 能够快速帮助患者从昏迷的状态中苏醒过来 , 并能改善患者的低血糖情况 , 但其预后效果稍有欠缺 ,此时应当联合系统干预方法 , 保证患者的后期生存质量 , 降低再次昏迷的概率[4]。系统干预方法 , 就是在了解了患者的日常生活习惯 , 血糖控制效果 , 饮酒史等情况后 , 采取的系统措施 , 其内容主要有:1胰岛素和其他用药量最大精准化。根据不同情况的糖尿病患者 , 将患者的胰岛素或其他药物的使用剂量调节到适宜的范围 , 改善患者的低血糖情况。2饮食指导。患者的日常饮食需做到营养均衡 , 按照一日三餐规定的时间定量进行 , 所用药物剂量需根据饮食量的变化来进行相应的调整。3其他日常生活指导。有饮酒史的患者需要节制 , 每日的运动量需要调整到舒缓适宜的范围 , 同时对血糖方面的监测不能疏忽[5,6]。根据该次研究显示 , 两组糖尿病低血糖昏迷的患者在采取了急诊救治后 , 均苏醒过来并改善了血糖情况 , 且对比两组昏迷患者的苏醒时间和血糖测试结果差异不具有统计学意义 (P>0.05);在患者的半年内随访观察到 , 采取了常规急诊救治联合系统干预治疗方法的观察组患者 , 治愈率高达100%, 且基本没有再次昏迷的情况发生 , 而只采取常规急诊救治的对照组患者治愈率为80.95%, 在治疗后该组患者存在再次昏迷的情况。故此 , 两组糖尿病低血糖昏迷的患者对比后期治疗效果,差异具有统计学意义 (P<0.05)。

急诊评估 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月-2013年4月笔者所在医院急诊留观急性脑卒中患者86例, 均符合全国第四次脑血管疾病会议制定的诊断标准, 并经CT或MRI证实;均无影响吞咽功能的周围神经肌肉疾病及帕金森病, 均无恶性肿瘤、胃肠道疾病及肺部感染;其中男56例, 女30例, 年龄36~85岁, 平均 (68.87±13.22) 岁;脑梗死73例、脑出血13例;转病房住院72例, 转院8例, 要求出院6例, 在急诊平均留观时间 (2.36±1.17) d;所有患者意识清醒, 生命体征平稳, 能配合检查。

1.2 方法

当患者生命体征平稳、能配合接受评估时, 立即用两种评估方法对患者的吞咽功能进行床边评估。所有筛查均由两名经过培训的责任护士进行, 患者均取坐位或前倾不低于30°。

1.2.1 GUSS筛查方法

首先对患者进行GUSS筛查。GUSS筛查分间接吞咽试验和直接吞咽试验两个部分, 总分20分。20分为无吞咽障碍;15~19分为轻度吞咽障碍;10~14分为中度吞咽障碍;0~9分为严重吞咽障碍。

1.2.1. 1 间接吞咽试验

患者取坐位 (可坐直或前倾30°) , 按下列五步依次测试。 (1) 是否可保持15 min注意力; (2) 能咳嗽或清嗓子2次; (3) 能吞咽口水; (4) 无流涎; (5) 声音正常, 无含糊、嘶哑、过水声等。顺利完成上述测试计5分, 可继续进行直接吞咽试验;否则停止GUSS筛查。

1.2.1. 2 直接吞咽试验

按糊状食物、液体食物、固体食物的顺序依次进行测试。 (1) 给予患者一小口 (约1/3~1/2勺) 糊状食物。观察患者吞咽情况, 分为不能吞咽、吞咽延迟、成功吞咽3种, 分别计0~2分;分别观察患者有无不自主咳嗽、是否出现流涎、是否有声音改变, 均为有则计0分, 无则计1分。连续喂食3~5口, 均无异常则计5分, 出现异常即终止GUSS筛查。 (2) 依次给予患者3、5、10、20 ml直至50 ml水, 评分标准同糊状食物。无异常计5分, 出现异常则终止GUSS筛查。 (3) 给予患者小片面包或馒头, 重复5次, 评分标准同糊状食物。无异常计5分, 完成评估。见表1。

1.2.2 饮水试验

按洼田饮水试验法。检查时患者取坐位, 以水杯盛温水30 ml, 嘱患者正常饮下, 注意观察患者饮水过程。评定标准:Ⅰ级:能1次饮完30 ml温水, 无呛咳、停顿;Ⅱ级:分2次饮完, 无呛咳、停顿;Ⅲ级:能1次饮完, 但有呛咳;Ⅳ级:分2次或2次以上饮完, 也有呛咳;Ⅴ级:屡屡呛咳, 难以全部饮完。Ⅰ级为正常, Ⅱ级为轻度吞咽功能障碍, Ⅲ~Ⅳ级为中度吞咽功能障碍, Ⅴ级为重度吞咽功能障碍。评估完成后根据分级结果按护理常规制定饮食计划。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种评估方法筛查结果比较

86例患者经GUSS筛查, 评估出存在吞咽障碍者占62.79% (54/86) , 而按饮水呛咳方法判断, 存在吞咽障碍者占46.51% (40/86) 。经字2检验, 两种评估方法比较差异有统计学意义 (字2=9.39, P<0.05) , 可以认为GUSS筛查对脑卒中患者吞咽障碍的检出率高于饮水试验方法。见表2。

例

2.2 针对GUSS筛查的结果, 对不同程度吞咽障碍的患者采取及时、针对性的干预措施

2.2.1 早期康复护理

对重度吞咽障碍者, 及时鼻饲饮食, 实施早期康复护理[5,6,7,8]。 (1) 吞咽功能训练:发音运动训练:先利用单字进行训练, 然后到多音词、句、段;口咽活动度训练:指导患者做伸舌运动, 可将勺放于口唇上、下、左、右位置, 鼓励患者舌尽量向外伸添勺;指导患者做鼓腮、磕牙、深呼吸、咳嗽、咀嚼动作训练, 以锻炼口咽部肌肉的灵活度。以上训练做3次/d, 10~15 min/次。吞咽动作训练:使用冰冻的棉棒蘸少许水, 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁, 刺激患者做空吞咽动作, 训练3次/d, 5~10 min/次。 (2) 摄食训练:当患者吞咽功能有明显好转, GUSS评分>5分再进行摄食训练。进食时环境要安静, 使患者注意力集中, 不要讲话, 尽量取坐位 (身体可前倾30°) , 不能坐者抬高床头30°~60°, 偏瘫侧肩部垫起有支撑。立于患者健侧, 选择少量糊状食物喂给患者, 以薄浅小勺取3~5 ml食物置于患者健侧舌后部或健侧颊部, 确认患者安全吞咽, 再空咽一口后, 方可再次喂食, 少量多餐。如若出现气促、咳嗽、吞咽困难或误吸, 应立即停止并予应急处理措施。以上康复训练措施均可视患者耐受情况适当调整。

2.2.2 饮食指导

对于中度吞咽障碍者, 可给予不需咀嚼的稠厚的酱泥样食物, 如果酱、香蕉泥、厚米糊, 土豆泥等, 不能饮水;对于轻度吞咽障碍者, 可给予需一定咀嚼的半流质饮食, 如烂面条、八宝粥、泡馒头、水果, 可少量、缓慢饮水。吞咽功能正常者仍需观察进食情况。进食环境、体位同摄食训练[8]。见表3。

3 讨论

3.1 急诊科实施脑卒中患者吞咽障碍早期筛查和护理干预的意义

吞咽障碍可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等多种并发症, 延长住院时间和增高病死率[1]。脑卒中患者吞咽障碍发生率高、危害性大, 但是目前国内急诊科在收治脑卒中患者的过程中, 更关注于卒中的诊治, 对吞咽障碍早期判断和干预的重要性认识尚不够, 评估有无吞咽障碍仅局限于询问、观察患者有无咽下困难和饮水呛咳的经验型判断, 缺乏准确性, 因床位等问题无法及时住进专科的急诊脑卒中患者, 极少能得到及时专业的评估和指导, 无法早期有效规避营养不良、吸入性肺炎的发生, 一定程度上影响了患者的预后。英、美等国的卒中指南指出, 应在患者意识清醒、病情许可的情况下及早进行吞咽功能的评定。在急诊科留观的脑卒中患者中, 开展吞咽障碍早期筛查和护理干预, 重度吞咽障碍的患者及时予鼻饲喂养、指导吞咽功能的康复锻炼, 中、轻度吞咽障碍者予针对性的饮食指导营养的摄入。这些措施和后续专科治疗可以无缝衔接, 有助于更好的降低患者营养不良和误吸的风险, 改善患者预后[7,8,9,10]。

3.2 GUSS筛查有助于检出安静误吸的患者, 并能提供有针对性的护理干预措施

虽然吞咽功能障碍的评估已被纳入指南, 但使用何种方法评估更简单、有效还没有定论。目前临床评定吞咽功能障碍的金标准为X线透视下或内镜透视下的吞咽功能检查, 但该方法对患者的病情、设备、经济等条件要求颇多, 不可能普遍开展或多次评定。目前国内常用的床边评估方法为洼田的饮水试验和标准吞咽功能评定量表, 然前者略显粗糙, 后者需专科医生实施, 对急诊科的应用存在局限性。本研究采用的GUSS敏感性为100%, 特异性为50%~60%, 阳性预测率为74%~81%, 阴性预测率为100%, 信、效度均较高[3]。对于洼田的饮水试验无法检出的安静误吸的患者检出率较高。尤其难得的是, GUSS操作简便, 无创伤, 在给出了具体评分的同时, 让受试者和测试者直观的看到吞咽障碍的程度及应该采取什么样针对性的护理干预措施, 其良好的可操作性更适合临床护理人员在脑卒中患者吞咽障碍早期筛查中的使用。

参考文献

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