动脉数字减影血管造影

动脉数字减影血管造影（共7篇）

动脉数字减影血管造影 篇1

急性外周动脉出血是临床常见出血性急症,若救治不及时,患者可大量出血,出现失血性休克,甚至死亡,传统的治疗方案可能存在患者出血部位模糊,定位诊治存在很大的困难,或治疗效果较差,或治疗对患者创伤较大[1]。近年来,由于数字减影血管造影(DSA)诊断的发展与介入栓塞治疗的兴起,有效提高了临床急性外周动脉出血的定位诊断率以及救治率,且介入治疗创伤小,使患者术后恢复非常好[2]。为研究急性外周动脉出血诊治过程中DSA技术与介入治疗的临床应用价值,特对55例急性外周动脉出血患者进行回顾性研究。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年7月~2015年7月我院保守治疗无效或常规手术治疗的的急性外周动脉出血患者55例:其中男39例,女16例,年龄为21~71(49.88±8.75)岁,其中消化道动脉出血15例,脾动脉出血12例,肾动脉出血9例,肝动脉出血6例,咯血6例,膀胱出血4例,鼻出血2例,宫颈癌手术吻合口出血1例。其中22例患者由外伤所致,10例由肿瘤性疾病所致,9例由消化道溃疡所致,6例由支气管动脉病变所致,3例由手术、穿刺等医源性损伤所致,其余5例患者由其他原因所致。

1.2方法患者平卧德国西门子公司Artis zee型数字减影血管造影机手术平台,使用seldinger技术行股动脉穿刺,置入动脉鞘,选择性将导管插入患者疑似出血部位动脉血管(胃动脉、肝动脉、脾动脉、肾动脉、肠系膜动脉、支气管动脉等)造影,明确出血部位后,将导管超选择到出血动脉内,再次行DSA造影并详细观察患者出血血管的情况,明确后,将合适的栓塞材料(PVA颗粒、明胶海绵颗粒、不锈钢弹簧圈等)利用导管送入出血动脉内进行栓塞治疗,直至DSA造影显示不再有造影剂外漏,动脉出血停止,方可停止栓塞治疗。对于不能明确确诊为出血的患者,可以利用导管向疑似出血动脉内预防性地灌注缩血管物质:如垂体后叶素进行局部治疗。

1.3数据处理采用SPSS 16.0系统处理研究所得所有数据,以±s表示患者的年龄,以%表示DSA造影诊出率,χ2检验进行比较,P<0.05具统计学意义。

2结果

2.1出血动脉分布情况脾脏分支动脉出血12例,肾动脉及分支出血9例,肝动脉出血6例;支气管动脉出血6例,肠系膜上动脉分支出血3例,肠系膜下动脉分支出血5例,胃左动脉出血4例,胃十二指肠动脉出血3例,膀胱动脉出血4例,颌内动脉出血2例,胃十二指肠吻合口出血1例,宫颈癌手术吻合口出血1例,子宫术后出血1例。

2.2 DSA表现从造影结果分析,53例患者明确诊断为动脉出血,诊断率达96.36%,其中26例患者DSA造影显示:造影剂外溢,出现局部“血湖”征象,逐渐弥散变淡;占47.27%;27例造影可见血管聚集、扩张、扭曲、畸形、点状显影、浓染征象,占49.09%,2例患者造影并未显示明显的出血征象,提示小囊状血管扩张、扭曲;占3.64%;从病理结果分析。22例外伤及3例医源性损伤DSA表现为造影剂外溢,局部浓染,逐渐变淡,占45.45%;其余30例患者表现为局部动脉血管聚集、粗细不均、毛细血管扭曲扩张,或畸形血管团、肿瘤血管、点状显影、浓染征象,部分可见造影剂渗出,占54.55%。

2.3治疗情况外伤出血利用导管将不锈钢弹簧圈、PVA颗粒、明胶海绵、丝线缓慢送入出血动脉近端栓塞,直至DSA造影显示不再有造影剂溢出方停止注入,此时动脉出血停止;非外伤性出血可通过导管向患者动脉血管出血近端、异常血管部位注入弹簧圈或其它栓塞材料,直至出血停止,血管浓染、畸形、扭曲征象消失;对于造影未发现明显出血灶,为预防出血,可向疑似出血动脉栓塞少量明胶海绵颗粒,或缓慢注入一定量的缩血管物质垂体加压素,密切观察患者出血情况。

2.4随访情况55例患者经过治疗,出血停止1w后出院,对患者进行6月随访:2w后3例消化道再次出血,1月后2例患者再次咯血,1例膀胱动脉出血;22例外伤及3例医源性出血治疗后患者出血停止,症状明显改善,止血效果明显。

3讨论

DSA造影常被作为临床血管性疾病诊断的“金标准”,是临床急性出血性疾病的重要诊断方法之一[3]。临床常规检查对于一般脏器出血能够做出初步的诊断,但是具体的出血部位较难定位,使保守疗法效果不佳,外科手术创伤较大,且存在一定的困难。随着DSA影像诊断及介入治疗的兴起与发展,DSA造影可以明确诊断患者出血的具体部位,利用导管向出血动脉注入栓塞物质,栓塞出血动脉,止血效果立竿见影。

通过DSA造影检查显示,如出血部位造影剂外溢明显,出现局部“血湖”征象,逐渐变淡消失,可明确为主干或二级分支出血,此类出血大部分为外伤,其次为肿瘤、溃疡,在治疗过程中要使用弹簧圈或明胶海绵条,治疗效果才明显;对于造影显示出血缓慢,出血部位表现为血管聚集扭曲、畸形、浓染征象,大部分肿瘤、溃疡、挫伤,治疗过程中除使用小弹簧圈或明胶海绵条外,可使用PVA颗粒、丝线、明胶海绵颗粒。因此,DSA造影检查不但能明确出血部位、定位血管,还能根据检查征象判断出血量大小而选择栓塞剂,既能保护脏器又能达到治疗效果。对于消化道出血的病患,难点主要是出血部位发现困难,容易漏诊,其次是栓塞治疗的技巧,处理不当会造成治疗失败或引起脏器缺血坏死,引起严重并发症。对于肿瘤侵袭动脉血管引起的出血,难点是同一部位出血,原因可能是多根动脉血管引起,周围供血动脉均要一一造影检查及栓塞治疗,还有,随着病情加重,可能再次出血,比较繁杂。对于术后吻合口出血或外伤出血患者常出现正常解剖位置变化情况,相对外科手术确定出血动脉,DSA技术更容易明确出血动脉、能够迅速定位患者出血部位以及出血程度[4]。本组2例患者DSA造影并未显示明显的出血征象,提示血管小囊状血管扩张、扭曲,通过导管使用明胶海绵颗粒栓塞异常血管,患者出血症状可得到明显改善,但是对未发现血管畸形,却又疑似出血的部位,应该预防性的注入适量的缩血管药物,避免出现再出血现象[5]。

综上所述,数字减影血管造影诊断及介入治疗适用于急性出血性疾病的临床诊治,且具有创伤小、起效快等特点,值得临床推广应用。

摘要：回顾性总结55例急性外周动脉出血患者进行DSA诊断与介入性治疗情况,分析血管造影与介入治疗对急性外周动脉出血的临床疗效与价值。DSA造影显示出血动脉主要分布在胃动脉、肝动脉、肠系膜动脉、脾动脉、膀胱动脉、肾动脉、支气管动脉等。DSA表现:26例患者可见造影外溢,出现局部“血湖”征象,逐渐弥散变淡;27例可见血管聚集、扩张、扭曲、畸形、点状显影、浓染征象,均明确诊断为动脉出血;2例患者造影并未显示明显的出血征象,提示小囊状血管扩张、扭曲;DSA诊断出血率达96.36%。通过导管向病变动脉注入相关栓塞材料或缩血管物质进行止血治疗,55例患者出血症状得到明显改善,止血效果明显。数字减影血管造影诊断及介入治疗适用于急性外周出血性疾病,且具有创伤小、起效快等特点,值得临床推广应用。

关键词：急性外周动脉出血,栓塞,DSA,介入治疗

参考文献

[1]王栋,杨敏玲,谢春明,等.急性外周动脉出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,6(4):792-794.

[2]张燕军,蒋强,蒋忠仆,等.急性外周动脉出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].中外女性健康研究,2015,5(10):188-188.

[3]胡庭杨,叶再元,俞文强,等.外科术后腹部出血的血管造影诊断及介入治疗[J].中华急诊医学杂志,2010,19(2):195-198.

[4]王龙彪,龚文兵.数字减影血管造影诊断和介入治疗消化道出血22例[J].解放军医药杂志,2011,23(2):58-59.

[5]杨健,杨敏玲.急性动脉性上消化道出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].实用医学影像杂志,2014,16(4):266-268.

动脉数字减影血管造影 篇2

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2006-01~2011-03经CT证实有肝肿瘤或肝血管性疾病、并行肝动脉DSA检查和治疗的病例,随机抽取2009-01~2011-03质控后肝动脉DSA片200份作为质控组,其中男123例,女77例;肝癌121例,肝海绵状血管瘤32例,肝创伤性出血20例,干细胞移植常规肝动脉DSA检查15例,肝硬化再生结节7例,肝脏炎性肿块5例,共715个DSA序列;随机抽取2006-01~2008-12非质控肝动脉DSA片200份作为非质控组,其中男115例,女85例;肝癌151例,肝海绵状血管瘤27例,肝创伤性出血14例,肝硬化再生结节5例,肝脏炎性肿块3例,共747个DSA序列。

1.2 仪器与方法

使用Siemens AXIOM-Artis d TA大平板DSA机,美国Mark V高压注射器,300mg I/ml碘普罗胺注射液,采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管,行选择性和(或)超选择性肝动脉DSA。质控组在设备性能、成像技术、注射参数、后处理及照相技术等环节行全程质控,即设备监测保养、成像技术优化、注射参数依导管位置及病变性质灵活设置(图1),后处理及照相各环节规范化(图2)等;非质控组以完成肝动脉DSA、介入治疗而满足临床要求为原则。本研究常用导管为4F肝管,注射参数:腹腔动脉速度线性上升时间0.2s,速度4.5~5.5ml/s,总量18~25ml,压力1750~2450k Pa,注射延迟0.6~0.8s;肝总动脉速度线性上升时间0.2s,速度3.5~4.5ml/s,总量13~18ml,压力1750~1950k Pa,注射延迟0.6~0.8s;2.8F微导管超选择DSA速率线性上升时间0.4s,速度0.8~1.5ml/s,总量6~13ml,压力1950~2100k Pa,注射延迟0.3s。平板探测器口径48cm,采像帧率为6~3f/s,即动脉期6f/s,实质期及静脉期3f/s,图像矩阵1024×1024。

1.3 图像评价

由2位主管技师和3位介入放射学专家对质控组和非质控组采用双盲法进行图像质量分析,按照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》的标准评定甲、乙、丙级片[1]:无缺陷为甲级片,有1项缺陷为乙级片,有2~3项缺陷为丙级片。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件,质控组与非质控组DSA照片甲级片率比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA照片评审结果

质控组甲级片率明显高于非质控组,差异有统计学意义(χ2=18.594,P<0.05)。两组DSA照片评审结果见表1。

2.2 影响DSA照片质量的因素分析

质控组715个DSA序列中有136个非甲级片序列,有171个缺陷因素;非质控组747个DSA序列中有214个非甲级片序列,共289个缺陷因素,质控组缺陷发生率显著低于非质控组,差异有统计学意义(χ2=36.968,P<0.05)(表2)。质控组导致非甲级片的缺陷因素发生率低于非质控组,其中运动或饱和伪影、导管位置欠精确、造影剂注射参数不当及总缺陷数发生率差异有统计学意义(P<0.05)。在导致非甲级片的缺陷因素中,伪影居多(多为呼吸配合不当),其次为导管位置欠精确、造影剂注射参数设置不当,通过质控后图像质量可明显改善(图1~7)。

注:(1)质控组171/136/715表示715个DSA序列中有136个非甲级片序列,有171个缺陷因素,非质控组亦然。分项缺陷例数比非甲级片例数多,是因为丙级片1个肝动脉DSA序列可有2~3项缺陷

3 讨论

DSA作为微创、高效的诊断兼治疗手段已经得到了广大临床医师的高度认可[2],其空间分辨率高,且能整体观察血管分支[3]。而肝动脉DSA图像质量的优劣对肝癌及其他肝血管性疾病的早期诊断起重要作用[4]。因此,有必要对肝动脉DSA进行质量控制。质量控制是为保证医学影像质量和技术质量达到规定的要求,并使患者接受的X线剂量减到最低所采取的技术和活动计划体系[4]。本研究质量控制措施包括成立质控小组对设备性能、成像技术、注射参数、后处理及照相技术等环节实施技术把关和质量控制。

3.1 设备性能

DSA图像质量的优劣与机器的性能和设备参数的稳定密切相关,优质的DSA图像需要DSA机具备自动调节焦点、性能优良的X线管;高分辨率、低失真度的平板探测器;每帧图像的水平稳定度差异小于1%[5]。Wischmann等[6]研究表明,平板探测器的低剂量噪声优化技术、信号预处理和各种伪影校正对获得高质量的动态DSA影像起至关重要的作用。本机为德国Siemens AXIOM-Artis d TA大平板DSA机成像质量好,均能达到以上条件。但性能良好的DSA机,同样需要定期进行检测和校准,从而降低设备性伪影的发生率。本研究非质控组DSA序列中可见设备校准不良所致的伪影(图3)。

3.2 成像技术

肝动脉DSA摄影体位为患者仰卧后前位,双上肢置于体侧。术前与患者进行交流,使之最大限度地配合检查及治疗。训练呼吸,实验表明深吸气后呼半口气再屏气,正常成年人可屏气30s左右,而且屏气末膈肌运动幅度较小,是肝动脉DSA最理想的屏气方式[7]。少数不能配合屏气,可嘱患者用手夹住双侧鼻孔帮助屏气。本研究中运动伪影在非甲级片缺陷因素发生率最高,因此减少和消除运动性伪影是DSA质量控制的关键[8]。而造成运动伪影的主要原因是呼吸配合不当,其次是胃肠蠕动和造影剂的刺激[9],足见呼吸训练在肝动脉DSA质量控制中的重要性。采集前对位直接影响诊断信息的捕捉,诊断区未包全主要原因有焦点、兴趣区及探测器距离关系偏差、呼吸配合不好和采集时机把握有误。对好位后应进行饱和伪影的控制,从而减少整个照射野的密度差异。肝动脉DSA选择的采集序列为Abdomen、脉冲减影,采像帧率为6~3f/s。

3.3 注射参数

肝动脉内造影剂充盈与否决定肝动脉影像质量的优劣[10],因此应选择合适的造影剂注射参数,从而有效控制因注射参数设置不当造成的非甲级片例数。本研究中此类缺陷排第3位。而在设置注射参数前,须尽量确认导管头的位置。本研究中,导管位置欠精确所致非甲级片缺陷因素的主要原因有导管过度超选,病灶供血动脉未完全显示;导管先端触及血管壁致血管痉挛或造影剂充盈欠佳。决定肝动脉显影优劣的因素中,导管端部在兴趣区血管的位置非常重要[11]。超选择血管造影可提高诊断率[12],在其他条件不变的情况下,导管先端至兴趣区距离越近则成像质量越好[13]。因此,应根据病变性质和诊断目的选择不同的注射参数。肝动脉粗大,血管床丰富的病灶(如肝癌)采取较高速度进行冲击灌注。血管瘤肝动脉较细,宜设置低速度长时间持续灌注。慢性肝病肝硬化、转移性肿瘤和性质不明的病灶亦采取长时间充分灌注。李家开等[14]也主张以缓慢的注射速度(1.0~2.0ml/s)、较长的注射时间(10s以上)行靶血管造影,可使肝内小病灶得到充分显示。

3.4 图像后处理及照相技术

提高肝动脉DSA图像质量的后处理措施有:(1)窗口技术,选择合适的窗宽窗位对观察小病灶有较大价值,也是针对非甲级片采取的重要补救措施。(2)利用更换蒙片、像素移位等方法来控制运动伪影。(3)边缘增强,可使有价值的诊断信息更加突出。对肝动脉DSA图像进行充分的后处理后,及时对图像信息进行照相以打印成胶片,照相信息的选择至关重要。肝脏DSA应充分展示一幅丰满的从动脉期到实质期的完整图像,包括造影剂灌注区动脉分支相、胆囊动脉相、病灶营养血管相、病灶充分染色相、实质轮廓相、测量相、靶血管超选DSA相、栓塞后DSA相、碘油存积相等重要时相。本研究中照相信息捕捉不全所致非甲级片是因为照相时捕捉的时相未完全反映该病例的诊断信息和治疗过程。

动脉数字减影血管造影 篇3

关键词：颅内动脉瘤,体层摄影术,X线计算机,CT血管造影,数字减影血管造影

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病之一,其发病率在2%~7%左右。颅内破裂动脉瘤的治疗主要包括血管内介入术和开颅动脉瘤夹闭术,术前对动脉瘤的形态参数进行测量,特别是瘤径和载瘤动脉的精确测量,有利于选择不同的治疗方法和对预后的评价[1]。CT血管造影(CT angiography,CTA)和MR血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)技术的应用提高了颅内动脉瘤的检出率,但数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术,特别是3D-DSA技术,仍是目前公认的诊断颅内动脉瘤的金标准[2]。本研究回顾性分析37例颅内破裂动脉瘤患者的3D-CTA和3D-DSA影像资料,以对比二者在测量动脉瘤形态参数方面是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月‐2014年6月本院神经外科、神经内科收治的行CTA和DSA检查的37例颅内动脉瘤破裂的患者作为研究对象,其中男16例,女21例;年龄35~78岁,平均(55.6±14.7)岁。37例均以突发头痛为首发症状,其中22例伴有单侧肢体偏瘫、13例伴有不同程度意识障碍。37例中33例单发动脉瘤、4例为多发(2个)动脉瘤。对破裂动脉瘤进行测量分组,多发动脉瘤仅测量破裂责任动脉瘤,共37个破裂动脉瘤纳入研究,依据国际未破裂颅内动脉瘤的研究-2(international study of unruptured intracranial aneurysms-2,ISUIA-2)分类法,按最大径将其分为>7 mm(共11个),≤7 mm(共26个)两组分别进行测量比较。

1.2 CTA扫描方法

采用Philips 16排CT(Brilliance CT),扫描参数:120 k V,250 m A,准直16×0.75 mm,螺距0.938,层厚0.9 mm,层距0.45 mm,旋转时间0.5 s,图像范围250 mm×250 mm,矩阵512×512。选取右肘前臂静脉注射,感兴趣区域(region of interest,ROI)选取主动脉弓下层面降主动脉,触发阈值150 HU,对比剂选用碘普罗胺370(370 mg I/ml)70~90 ml,流速5 ml/s,之后相同流速注入生理盐水20 ml。将扫描原始数据传至工作站(Extended Brilliance Workstation,EBW4.5)行容积再现(volume rendering,VR)3D-CTA重建。

1.3 DSA检查方法

所有患者均在入院3 d内完成DSA检查,采用Philips大平板数字减影血管造影机(Allura Xper FD-20)。常规采用右侧股动脉Seldinger技术穿刺、插管,选择双侧颈动脉与双侧椎动脉,对比剂选用碘普罗胺370,颈内动脉流速3 ml/s,总量6 ml,椎动脉流速2 ml/s,总量5 ml。常规DSA后发现可疑动脉瘤后再行3D-DSA采集,校准头颅正侧位均位于图像中心,将C臂位置至于左前斜100°、头足0°位,长按曝光按钮采集47帧图像/s,传输至工作站(AW3.1)重建3D-DSA图像。

1.4 动脉瘤参数测量

参考Dhar等[3]的测量方法,在3D-CTA和3D-DSA图像上分别测量并计算瘤体最大径(maximum height,Hmax;瘤顶部任何一点与瘤颈平面中心点之间的最大距离)、瘤体高度(height,H;动脉瘤顶点与瘤颈平面之间的最大垂直距离)、瘤径(diameter,D)、长宽比(aspect ratio,AR=H/D;瘤体高度与瘤颈的比值)、大小比值(size ratio,SR;瘤体最大径与载瘤动脉平均直径的比值)和动脉瘤倾斜角度(aneurysm inclination angle,AA;动脉瘤最大径与载瘤动脉夹角)。见图1、2。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,均数比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉瘤发生的基本情况

3D-CTA与3D-DSA在发现动脉瘤数目方面一致,本组3D-CTA与3D-DSA均无假阴性和假阳性的发生。37例中33例单发动脉瘤、4例为2个动脉瘤,共诊断动脉瘤41个;其中,颈内动脉瘤4个(见图3、4)、前交通动脉瘤17个、后交通动脉瘤14个(图5、6)、大脑中动脉瘤2个、基底动脉瘤3个、小脑后下动脉瘤1个。全部37个破裂动脉瘤3D-CTA测量:Hmax=(5.89±2.91)mm、H=(5.66±2.88)mm、D=(3.5 3±1.7 1)m m、A R=1.5 9±0.3 1、SR=2.13±0.56、AA=(108.26±13.08)°;3D-DSA测量:Hmax=(5.73±2.94)mm、H=(5.53±2.91)mm、D=(3.45±1.73)mm、AR=1.57±0.30、SR=2.11±0.57、AA=(108.16±12.91)°。

2.2 测量参数比较

大于7 mm颅内破裂动脉瘤3D-CTA测量参数Hmax、H、D、AR、SR、AA值与3D-DSA测量参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

小于等于7 mm颅内破裂动脉瘤3D-CTA测量参数Hmax、H、D值均大于3D-DSA测量参数,差异有统计学意义(P<0.05);而AR、SR、AA值与3D-DSA测量参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:†与DSA组比较,P<0.05。

注:†与DSA组比较,P<0.05。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要病因,占51%~85%,其形成的主要原因是先天发育异常或后天损伤等因素造成的局部血管壁损伤,在血流动力学负荷和其他因素作用下逐渐扩张形成的异常膨出,多分布在Willis环分叉部,以前、后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤等前循环部位多见[4]。动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血的致死率较高,首次出血的致死率可达35%,而再次出血的致死率则可达60%~80%[5]。

术前对瘤体大小的测量以及其与载瘤动脉的关系的明确对于选择治疗方式有重要意义。若动脉瘤直径>25 mm并产生明显占位效应的应选择动脉瘤夹闭术;而对体积相对较小的动脉瘤,特别是瘤顶/颈比例≥2或瘤颈<4 mm,应优先选择血管内治疗;3D-CTA则能够明确显示动脉瘤与颅骨的位置关系,对于动脉瘤位置深、暴露困难的,如位于后循环或颈内动脉海绵窦段,应优先选择血管内栓塞治疗[6]。对于论证多发动脉瘤破裂责任动脉瘤以及非破裂责任动脉瘤破裂风险评估也主要依赖于形态学的评价。普遍认可的是随着瘤体的增大破裂的风险越大,李剑秋等[7]的研究表明颅内动脉瘤破裂的临界瘤体长度、瘤颈宽度和AR值分别为3.65 mm、3.35 mm和1.135,大于这些临界值的动脉瘤破裂风险将显著增高。本组病例CTA组H m a x=(5.8 9±2.9 1)m m,D S A组H m a x=(5.73±2.94)mm;CTA组D=(3.53±1.71)mm,DSA组D=(3.45±1.73)mm;CTA组AR=1.59±0.31,DSA组AR=1.57±0.30,均超出相应的临界值,也证明破裂动脉瘤具有此共性。

普遍认可的是,DSA检查仍是目前诊断颅内动脉瘤的金标准,特别是3D-DSA技术能够多角度显示血管解剖结构,有效地弥补了过去2D-DSA技术的不足,能够更全面准确的显示瘤体、瘤径及载瘤动脉的结构[2]。CTA技术已经广泛应用于动脉瘤的诊断,但以往的研究认为除扫描条件外,动脉瘤的位置、形状及内部结构均影响病变的显示,特别对于≤3 mm的微小动脉瘤CTA易发生漏诊的可能[8]。但付凤丽等[9]对232例微小动脉瘤的研究认为CTA的敏感性、特异性和准确度可达到98.3%、97.4%和98.2%,与DSA具有较强的一致性(Kappa值0.927),认为CTA能够较为准确的诊断颅内微小动脉瘤。本组研究中37个动脉瘤中有5个Hmax<3 mm,CTA诊断动脉瘤数目与DSA一致,并无假阳性和假阴性情况的发生,也符合此观点。动脉瘤的形态学测量包括Hmax、H、D、AR=H/D、SR和AA等参数的测量[3],现有研究较少涉及这两种方法测量所得数值是否存在差异性。本研究对3D-CTA和3D-DSA两种方法测量动脉瘤形态学参数进行了比较,结果表明,对于≤7 mm的动脉瘤,在Hmax、H和D 3个测量数据方面二者的差异具有统计学意义,存在3D-CTA测量数据大于3D-DSA的情况;而对于>7 mm的较大的动脉瘤,这3个测量结果的影响则没有统计学意义。分析其原因,可能与3D-CTA采用VR重建方式的阈值设定有关,本组数据采用EBW4.5工作站HEAD-NECK CTA默认重建阈值为187HU,而阈值的大小设定直接影响到3D-CTA状态下动脉瘤的测量,特别是对于较小的动脉瘤影响较大,理想状态下应调整重建阈值使得二者接近,但受造影剂注入速度与浓度、扫描触发阈值设定及个体循环时间差异等因素影响,临床实践中较难实现。同时本组研究表明与动脉瘤的大小无关,3D-CTA和3D-DSA在AR、SR和AA的测量方面均具有很好的相关性,并且二者的差异无统计学意义。考虑到AR、SR均为比值计算,推测比值计算有效的降低了二者测量的误差。动脉瘤倾斜角度(AA)的测量主要适用于侧壁动脉瘤,AA的测量不受CTA或DSA方面的影响。AA与动脉瘤入射夹角(inflow angle,IA)一致,Baharoglu等[10]的研究发现破裂组动脉瘤IA为(124.9±26.5)°明显大于未破裂组(105.8±18.5)°,但本组病例AA值[(108.26±13.08)°/(108.16±12.91)°]与其报道存在一定差异,同时本组病例缺乏未破裂组的对比,故本研究尚不能支持AA值对动脉瘤是否破裂的判断价值。

据此临床应用CTA进行测量诊断颅内动脉瘤实践中,对于≤7 mm的动脉瘤应注意Hmax、H和D存在测量误差的可能,而建议采用AR、SR和AA的测量值进行破裂动脉瘤的认定或对未破裂动脉瘤破裂风险的评价。本研究也存在一定局限性,由于微小动脉瘤病例数不充分未将其进行分组比较,同时对3D-CTA和3D-DSA重建角度未进行统一,也一定程度影响所测数据的客观性。

总之,CTA在诊断颅内破裂动脉瘤方面价值与DSA相当,但对于较小的动脉瘤需注意与DSA之间的测量偏差。

参考文献

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动脉数字减影血管造影 篇4

1 临床资料

选择2013年10月—2014年3月我科经桡动脉行DSA住院病人248例, 其中男138例, 女110例, 年龄42岁~75岁。病人平卧, 左上肢外展, 手腕朝上, 腕部略垫起使手背略屈, 充分暴露穿刺部位, 穿刺部位消毒, 然后经皮穿刺左侧桡动脉, 穿刺成功后放置桡动脉鞘管, 用5F导管进行全脑血管造影, 术后拔除鞘管, 用桡动脉压迫止血器加压包扎, 预防皮下出血, 经观察未见桡动脉搏动减弱及手部缺血发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备

取下戒指、项链以及头饰, 更换手术衣;配合医生做好Allen试验[3], 了解病人手部血液循环情况, 应选择搏动明显、弹性好、无畸形及关节病变的桡动脉血管部位, 试验阳性的病人可选择经桡动脉穿刺;行碘过敏试验, 阴性方可进行;术前2h在左下肢用留置针建立静脉通路;进血管室前排空小便, 并携带排便器具。

2.1.2 术前用药护理

术前30min予以苯巴比妥钠0.1g肌肉注射, 减轻紧张、焦虑情绪。

2.1.3 心理护理

介入护士术前向病人及家属告知该手术的目的、意义、方法等, 告知此途径的手术创伤小、恢复快、术后不需要卧床、生活可以自理、并发症少以及科室的成功病例, 使病人了解该手术的安全性以及注意事项, 消除病人紧张情绪。

2.2 术中护理

穿刺成功后妥善固定穿刺针, 防止针尖移动, 减少针尖对血管的刺激。注意周围环境温度的高低, 若温度低或肢体循环欠佳时, 应注意保暖, 使血管扩张, 保证血流通畅;若环境温度高会引起病人的不适, 应及时采取措施降低环境温度。术中应严格要求无菌操作, 防止感染;为了避免血栓形成, 采用肝素抗凝, 并记录用药时间及剂量。术中密切监测生命体征, 注意倾听病人的主诉, 经常询问病人有无手臂疼痛、麻木等感受, 若出现此情况及时提醒医生暂停操作, 通过左下肢静脉通道泵入解除血管痉挛的药物, 如尼膜同静脉泵入;另外, 充分局部麻醉, 穿刺一次成功, 可以减少或避免动脉痉挛。

2.3 术后护理

①术后观察生命体征的变化, 持续心电监护是预防和早期发现术后并发症的主要措施。②经桡动脉穿刺的穿刺点很小, 可以用桡动脉压迫止血器压迫止血, 也可以用纱布卷及弹力绷带压迫止血, 不用担心移位。术后观察穿刺处敷料有无渗血, 倾听病人主诉, 术侧手臂有无疼痛、手指和手掌温度及颜色的变化, 观察动脉搏动, 有无肿胀。术侧手腕制动, 肘部可以随意运动, 手指稍活动, 术后手臂勿用力。由于桡动脉为肌性动脉, 富含肾上腺受体, 交感神经兴奋易引起痉挛, 在紧张、焦虑情况下易发生痉挛, 若出现手臂痛、麻木及手指发凉、颜色苍白, 提示动脉痉挛, 应立即通知医生进行处理。避免在穿刺侧肢体测血压, 并观察动脉搏动, 避免桡动脉闭塞发生;观察有无出血、血肿;术后1个月随访有无桡动脉搏动消失。③应用低分子肝素钙及其他口服抗凝药物的病人, 应该观察有无出血倾向, 如观察有无牙龈出血、有无皮下淤斑及黑便, 定时监测血常规及出凝血时间。④术后补水, 24h内饮水量不少于2 000mL, 经桡动脉穿刺的病人可以随意喝水, 不用担心频繁的排尿会使压迫止血器移位及出现血肿等并发症, 以促进造影剂排泄, 防止造影剂肾病的发生。对于单位时间饮水量及饮水间隔时间具有个体化。由于老年病人肾脏过滤功能和对水的排泄功能都比较弱, 代谢水平下降, 快速大量饮水会导致水钠潴留, 造成心力衰竭[4]以及加重肾脏负担, 因此, 建议少量多次饮水为佳[5]。

3 小结

经皮桡动脉穿刺行DSA术的病人, 穿刺点小, 周围无重要的神经血管相伴, 术后可以用桡动脉压迫止血器压迫或用纱布卷及弹力绷带压迫, 压迫点相对局限, 即使天气炎热病人出汗也不用担心移位, 避免或减少了动静脉瘘、假性动脉瘤和神经损伤等并发症的发生, 且穿刺点相对暴露, 便于观察穿刺点局部情况。重要的是术后无需卧床, 只保持腕部制动, 手臂可以自由活动, 生活可以自理, 降低了穿刺点出血、渗血、血肿、术肢肿胀的发生率, 无腰背部疼痛、尿潴留、深静脉血栓等并发症, 使病人安全渡过围术期, 易被病人接受, 而且用纱布卷及弹力绷带压迫减轻了病人的经济负担, 同时也降低了医护人员的工作强度。

关键词：脑血管病,数字减影全脑血管造影,护理,桡动脉

参考文献

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动脉数字减影血管造影 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年4月—2008年5月我院神经内科收治的经颈动脉超声及经颅多普勒 (TCD) 检查提示或怀疑有颅内外动脉狭窄的TIA患者96例, 其中男65例 (67.7%) , 女31例 (32.2%) , 年龄22岁～75岁 (56岁±11岁) 。符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。排除标准:既往有脑卒中病史, 曾行脑血管介入治疗、肿瘤及脑卒中患者。频发TIA共25例, 其中颈动脉系统16例, 椎-基动脉系统9例。入院后均行头颅磁共振 (MRI) 或头颅CT、颈动脉超声、TCD、心脏彩超、心电图及血生化、纤维蛋白原、血尿便常规等检查。合并高血压病48例, 糖尿病27例, 冠心病14例, 心房纤颤3例, 长期吸烟43例。

1.2 DSA检查

96例患者均进行DSA检查, 分别行主动脉弓、双侧颈总动脉 、颈内动脉、椎动脉及锁骨下动脉造影, 必要时行颈外动脉造影。按照北美症状性颈动脉狭窄试验 (NASCET) [3]计算血管狭窄程度。

1.3 血管狭窄程度分级

分为轻度狭窄 (1%～49%) 、中度狭窄 (50 %～69 %) ;重度狭窄 (70%～99%) 、闭塞 (100%) 。

1.4 分组

按发病时临床表现分为颈内动脉系统TIA (ICA-TIA) 组及椎-基底动脉系统TIA (UB-TIA) 组;按年龄分为<50岁组及≥50岁组。发作≥2次/天为频发TIA组;发作<2次/天为非频发TIA组。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.5 统计软件处理, 采用χ2检验。

2 结 果

2.1 血管病变分布情况

96例TIA患者中78例颅内外共198支动脉狭窄或闭塞, 18例未见异常, 总异常率为81.2% (78/ 96) , 颅内动脉狭窄或闭塞57.5% (84/198) , 高于颅外动脉42.4% (84/198, ) 。颅外动脉狭窄22例, 颅内动脉狭窄27例, 颅内-外多发病变29例。颅外动脉狭窄中以ICA颅外段最多, 颅内动脉狭窄中以大脑中动脉最多。颅外动脉狭窄的好发顺序依次为颈内动脉 (ICA) 、椎动脉 (VA) 、锁骨下动脉 (SUB) 、颈总总动脉 (CCA) ; 颅内动脉狭窄的好发顺序依次为大脑中动脉 (MCA) 、ICA、VA、大脑后动脉 (PCA) 、基底动脉 (BA) 、大脑前动脉 (ACA) 。详见表1。

ICA-TIA组57例动脉狭窄以ICA颅外段狭窄为主, 占46.3%, 狭窄部位可见粥样硬化斑块46例 (80.7%) 。VB-TIA组21例, 以椎动脉狭窄为主, 占57.1%。狭窄部位可见粥样硬化斑块13例。颅内动脉狭窄ICA-TIA组以MCA为主;VB-TIA组以VA最多。详见表2。

2.2 不同年龄患者动脉狭窄分布情况 (见表3)

<50岁组TIA患者中颅内动脉狭窄最多。23例中烟雾病2例, 同型半胱氨酸血症4例, 颅内动脉瘤2例, 动脉炎1例。≥50 岁组患者以颅内-外多发病变最多。<50岁组颅内动脉狭窄明显高于≥50 岁组 (χ2=7.015, P<0.01) ;而≥50 岁组颅外动脉狭窄和颅内-外多发病变明显高于<50 岁组 (χ2=21.298、χ2=26.314, P<0.001 ) 。

2.3 频发TIA及颅内盗血情况

频发TIA组25例中ICA-TIA 16例, 动脉重度以上狭窄14例, 全部合并有粥样硬化斑块形成。频发VB-TIA9例, 重度以上狭窄7例, 频发组颅内、外血管总狭窄发生率为93.7%、重度狭窄及闭塞发生率84.0%, 均高于非频发组 (P<0.01) 。

ICA-TIA组颅内盗血5例, 3例为一侧颈内动脉起始部闭塞, 2例为一侧大脑中动脉M1段闭塞, 患侧大脑通过Willis 环及软膜血管代偿供血。VB-TIA组颅内盗血2例, 均为锁骨下动脉闭塞。

3 讨 论

TIA是指由于大脑局灶性或区域性缺血产生相应区域的神经功能缺失症状, 并在24 h内症状完全消失。25%TIA患者发生与其部位相同的脑梗死, 约36%TIA 1个月内发展为脑梗死, 50% 12个月内发展为脑梗死[4]。因此对TIA患者必须迅速做出病因诊断, 及时采取积极措施, 才能阻止脑梗死的发生。

TIA的发病机制有多种学说, 主要包括①微栓子-栓塞学说, 栓子来源于颈部和颅内大动脉, 最多来源于颈内动脉, 尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、附壁血栓脱落, 随血液流入颅内, 堵塞供血动脉, 因栓子小, 分解快, 因而只引起一过性的临床症状。心脏瓣膜疾病、房颤也可产生心源性栓子导致TIA发作。②血流动力学及低灌注学说, 颅内外动脉因粥样硬化致管腔狭窄或痉挛, 引起一过性脑血供不足, 或由于低血压、心功能不全、血液成分改变致血黏度增加等引起脑灌注不足, 出现TIA症状;③盗血学说, 无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞引起椎动脉-锁骨下动脉盗血, 或颅内前后循环之间发生盗血;④血管痉挛学说, 病变血管在某些刺激因素的作用下出现短暂性痉挛。微栓塞性TIA以颈动脉系统多见, 而低灌注性TIA以椎-基底动脉系统更常见[4]。

本研究96例TIA患者中78例存在不同程度的动脉狭窄, 证明颅内-外动脉狭窄是导致TIA发生最重要的原因。颈动脉粥样硬化斑块的发生率为80.7%, 频发TIA 的患者不但狭窄程度严重, 且有斑块形成, 证明颈动脉粥样硬化是导致动脉狭窄的重要原因。颅内动脉狭窄 (57.5%) 高于颅外动脉 (42.4%) , 主要病变在颅内动脉, 尤其是MCA, 这与亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉的报道一致[5,6]。颅内动脉狭窄ICA-TIA组以MCA为多, VB-TIA组以VA狭窄最多, 提示颈内动脉病变与前循环TIA发生密切相关, 而椎-基底动脉的狭窄或闭塞与后循环TIA 的发生密切相关。同时发现ICA-TIA可并存椎-基底动脉系统动脉狭窄或闭塞;VB-TIA可并存颅内动脉系统狭窄或闭塞, 颅内外联合病变达37.1%, 提示临床工作中要充分考虑血管病变的复杂性。7例患者存在颅内外动脉盗血, 提示颅内外动脉盗血引起颅内血流再分配也是大动脉狭窄性TIA 的产生原因, 当一侧动脉有严重狭窄, 可以通过Willis环获得代偿。锁骨下动脉盗血综合征, 是引起椎-基底动脉系统TIA的重要原因之一[7]。

本研究中男性比例明显高于女性, 可能与男性伴发相关的高危因素较多有关。< 50岁组颅内动脉狭窄明显高于≥50岁组, 与相关报道一致[8]。青壮年患者应多注意颈内动脉颅内段狭窄, 烟雾病、动脉炎、脑动静脉畸形、脑动脉瘤等;大于50岁TIA患者应多注意动脉粥样硬化引起的颅外段动脉狭窄和颅内-外多发病变, 从而采取相应的治疗措施。

DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段, 可清晰地显示颅内外动脉的狭窄程度、病变性质, 了解侧支循环情况, 经血管内溶栓治疗较静脉溶栓有效和安全, 可为血管内介入治疗提供可靠依据。但因其创伤性和价格较贵及技术设备的要求, 尚不能成为常规检查手段。本研究对颈动脉超声及TCD检查提示或怀疑存在动脉狭窄的96例患者进行DSA检查, 异常率达81.2%, 表明血管超声检查可作为TIA重要的普查筛选手段。

摘要：目的通过数字减影血管造影 (DSA) 检查, 研究短暂性脑缺血发作 (TIA) 与供血脑动脉病变的关系, 探讨TIA发病机制。方法对96例TIA患者的DSA资料进行分析, 计算颅内-外动脉狭窄率, 并对不同年龄组患者的颅内外动脉狭窄或闭塞情况进行比较。结果96例患者中发现78例存在动脉狭窄。颅外动脉狭窄、颅内动脉狭窄及颅内-外多发病变分别为28.2% (22/78) 、34.6% (27/78) 和37.1% (29/78) , 颅内动脉狭窄或闭塞高于颅外动脉 (57.5%、42.4%) 。颅外动脉狭窄22例, 以颈内动脉颅外段最多, 占45.2% (38/84) , 颅内动脉狭窄27例, 以大脑中动脉 (MCA) 最多, 占41.2% (47/114) 。频发TIA组颅内-外血管重度狭窄及闭塞的发生率高于非频发组 (P<0.01) , 且多数有粥样硬化斑块。发现7例盗血现象。结论颅内-外动脉狭窄是发生TIA的重要因素。DSA检查有助于明确TIA病因, 对治疗具有指导意义。

关键词：脑缺血发作, 短暂性,脑血管造影术,颅内-外动脉狭窄

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动脉数字减影血管造影 篇6

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年2月至2008年12月本院采用TOSHIBA INFINIX CST血管造影机(DSA)对52例患者行全脑血管3D-DSA,52例脑动脉瘤患者均以蛛网膜下腔出血(SAH)就诊而行CT和选择性MRA检查,其中男33例,女19例,年龄28～69岁,平均46.8岁。

1.2 操作方法

对52例患者行全脑血管造影,常规采用右股动脉Seldinger技术穿刺插管两侧颈内动脉、一侧椎动脉、在全身肝素化下,插管先行全脑血管造影,了解动脉瘤大小、形态、位置,并测量瘤颈、瘤体直径,观察其与载瘤动脉关系,2例因头臂血管变异插管困难,而分别行左右颈内动脉,通过正汤氏位和反汤氏位、侧位DSA全面观察脑血管的走行及改变,部分病例采用多角度造影,本组52例术前均行头部CT检查,21例行MRA检查,造影剂为欧乃派克(碘的质量浓度:P(I)=300 g/L)总量为9 mL/s,速率为150～300 Psi,当按下曝光按钮C形臂高速旋转,高压注射器与之同步联动,对靶血管进行旋转造影,将所得数据传至AW 4.2工作站进行处理,得到3D-DSA图像(见图1)。

1.3 栓塞治疗

脑动脉瘤栓塞术均在全麻下进行,术中全身肝素化(肝素用量3000～5000 U),以防止术中动脉内血栓形成;栓塞治疗时控制性降压,使收缩压控制在90～100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),采用Seldinger穿刺法,经股动脉送入6 F或5 F导鞘至左右颈内动脉或椎动脉内,导管型号的选择依据动脉瘤的位置和载瘤动脉直径的大小而定;微导管送入前根椐动脉瘤的大小、形态及瘤颈的大小,将微导管的前端加热预成形;在X光监视及路径图的指导下,在微导丝的导引下,将微导管通过载瘤动脉并使其前端超选择至脑动脉瘤内;经微导管送入DCS或GDC、弹簧圈,经复查血管造影证实弹簧圈位于动脉瘤腔内后,通过水解或电解的方式将弹簧圈释放;弹簧圈的直径大小、长度及形态的选择(尤其是首枚弹簧圈),应依据栓塞前测得的动脉瘤瘤体及瘤径的大小而定;首枚弹簧圈一般选择三维成篮弹簧圈,以后选择不同类型、直径、长度的弹簧圈,直至脑动脉瘤达到完全致密填塞,动脉瘤栓塞是否完全致密需根据术中复查血管造影判断,本组对8例宽颈动脉瘤,采用球囊辅助动脉瘤颈塑形技术(remodeling technique),使动脉瘤完全栓塞。

1.4 栓塞后判定

经造影动脉瘤体及颈部完全不显影者100%栓塞或称完全闭塞;动脉瘤体不显影,但残留瘤颈者为95%栓塞或称近乎完全闭塞;残瘤少许动脉瘤及颈部者称90%栓塞或基本栓塞。

1.5 栓塞后随访

本组39例患者在术后接受随访,随访时间2～23个月。3 D-DSA造影以准确判断是否有动脉瘤复发,以及载瘤动脉是否通畅,同时在未减影状态下比较弹簧图形是否发生改变,根据Cognard判定动脉瘤栓塞程度。在术后每月进行临床随访一次。记录是否发生新的神经系统症状,以判断有无再出血或其他并发症。

2 结果

本组52例脑血管造影患者中,行3 D-DSA全脑血管造影共发现54个动脉瘤,其中2例为多发动脉瘤,分别位于大脑中动脉和大脑后动脉各1枚,所发现动脉瘤的颅内分布情况见表1。基底动脉瘤、大脑前、中动脉瘤及后交通动脉瘤形态、大小见图1～4。

本组患者采用弹簧血栓内栓塞进行治疗49例,另3例(其中2例多发)行其他手术治疗方式。52例的54枚动脉瘤栓塞的致密程度见表2。

通过造影发现,前交通动脉瘤发生者,由左侧大脑前动脉向右侧大脑前动脉供血者9例,且动脉瘤发生部位多位于前交通动脉分叉处,3例患者经MRA造影,未见明确病灶,但经DSA全脑血管造影证实为后交通动脉瘤,而采取手术夹闭治疗。另外有2例多发动脉瘤,分别位于大脑后动脉、基底动脉呈梭形及后交通支与大脑中动脉呈类圆形。54枚的脑动脉瘤其形态表现为球形20例,半球形18例,葫芦形16例,边缘光整或不整形,其基底部可呈窄的幕状或宽基底与载瘤动脉相连,各种形态动脉瘤以其最大径测量(见图3)结果见表3。

52例脑动脉瘤DSA造影诊断明确后,19例患者的20枚动脉瘤行GDC (Guglielmi Detachable Coils)栓塞,30例的3 1枚动脉瘤行水解脱铂金弹簧圈(Trufili DCS),没有发生动脉瘤破裂并发症。本组52例患者有39例进行了影像学随访,36例完全恢复正常,术后为完全闭塞的患者中动脉瘤内均无造影剂进入,未遗留任何神经功能障碍,患者载瘤动脉及毗邻血管血流均保持通畅。2例术后脑积水经VP分流手术后有轻度神经障碍。1例术后2周后因脑血管痉挛发生大面积梗塞。

3 讨论

脑动脉瘤是脑动脉血管的局部异常扩张,在欧美、日本发病率为1%～5%,国内现有上升趋势,近年来,虽然不断有新技术用于诊断脑动脉瘤如MRA、CTA等,但是数字减影血管造影(DSA)仍是诊断脑动脉瘤的金标准[2],然而由于复杂的血管解剖结构,常规DSA所提供的信息不能满足栓塞治疗的需要,三维数字减影血管造影(3 D-DSA)应运而生,可以从多方位、多角度观察动脉瘤,为动脉瘤的诊断和治疗提供可靠的影像学资料,并在颅内动脉瘤栓塞治疗中发挥重要作用。

3 D-DSA能为动脉瘤栓塞治疗提供最佳的工作角度,使动脉瘤的栓塞更加安全可靠。栓塞前术者应对动脉瘤的形态、大小、瘤颈的宽窄、瘤颈与载瘤动脉的关系、动脉瘤内有无发出穿支小动脉等因素仔细观察,从而制定动脉瘤治疗的最佳方案[3]。对血管解剖结构复杂的病例,3 D-DSA对显示动脉瘤的三维形态及空间关系有绝对优势。旋转DSA可提供多角度的动脉投影,但这些角度只是在单一平面的旋转,并不包括汤氏位的任意角度,且易造成影像的重叠,而3 D-DSA借助工作站强大的处理能力,真正做到了三维空间的任意角度分析,可以较好地显示母瘤与子瘤之间的解剖关系,尤其对显示动脉瘤囊发出的小穿支动脉清晰可见,使动脉充分展开,并对导丝、导管塑形,有利于微导管顺利到达动脉瘤腔,避免或减少术中的动脉瘤破裂、血管痉挛等并发症[4],还可在术中实时旋转造影,观察弹簧圈是否脱出动脉瘤腔,避免误栓载瘤动脉及毗邻动脉,以确保栓塞治疗的安全性。

诸多文献报道前交通动脉是颅内动脉瘤发生的的常见部位,李锦平等报道一组前交通动脉发生率约占颅内动脉瘤的31%[5],本组统计为8例,占15.4%。前交通动脉在解剖上存在较多变异,加之该部位的动脉瘤生长位置多变,周围组织解剖结构较复查,给神经外科手术带来了很多困难,因此正常的定位如通过3D-DSA可以从不同的解剖方位清楚地显示动脉瘤的大小、形态、位置以及其与周围动脉相互重叠的血管解剖结构,同时还可以通过多角度的旋转充分显露动脉瘤的瘤体、瘤颈与载瘤动脉的关系,为制定正确治疗方案提供依据。

近年来,随着栓塞材料和技术的快速发展,一些全新的材料已用于临床[6],水解脱铂金弹簧(Trufili DCS)及电解可脱性弹簧圈(GDC)的临床广泛应用,对颅内动脉瘤血管内治疗获得了满意效果,已成为治疗颅内动脉瘤的标准方法,经过选择的颅内动脉瘤病例,血管内治疗优于外科手术治疗[7]。但术后再通甚至出血是该技术的主要问题,而术后再通与初始治疗的闭塞程度密切相关[8]。关于术中动脉瘤的破裂,多因微导管及导丝操作不当或弹簧圈放置时捅破动脉瘤壁引起,如不及时处理可导致灾难性结果。本组动脉瘤未出现术中破裂现象。

现代医学要求对疾病早期诊断、早期治疗,以便达到早期康复的目的,DSA图像的优劣对疾病早期诊断起关重要作用,3 D-DSA测量动脉瘤颈的大小比2 D-DSA更加准确,提供的信息也更加丰富[9]。在做2 D-DSA时要显示动脉瘤的最大瘤颈非常有限,其瘤颈常和载瘤动脉以及毗邻动脉重叠而分辨不清。所以在2 D-DSA上显示最大瘤颈往往并非动脉瘤本身最大瘤颈,而3 D-DSA对重建图像可进行360°旋转,还可以采用透明成像、容积成像找出不同角度显示的瘤颈,可以清晰地分辨出动脉瘤颈与载瘤动脉及毗邻动脉之间关系,这些将为后续致密栓塞提供保障。

蛛网膜下腔出血(SAH)是脑动脉瘤最常见的临床表现,非外伤性SAH源于动脉瘤破裂者约占50%～70%,其他病因见于颅内动静脉畸形、高血压、血液病、颅内血管炎及药源性等。本组病例均先行急诊CT平扫证实为SAH,部分病例伴有梗阻性脑积水、脑室内积血、额颞叶血肿、大脑纵裂血肿、基底节血肿,加行MRA检查作为补充影像资料有利诊断,经确诊为SAH后即行3 D-DSA脑血管造影,结果显示脑血管不同部位之动脉瘤。而动脉瘤血管内栓塞治疗的两大问题是动脉瘤栓塞后复发以及宽颈动脉瘤的处理[6]。研究发现,即使是致密填塞动脉瘤,弹簧圈占动脉瘤的实际体积也只不过37%[10]。但是,近年来,随着栓塞材料和技术的快速发展,一些全新的材料已用于临床。3 D-DSA重建图像可以对瘤颈进行精确测量,根据瘤颈和瘤的宽窄比值,估计介入手术所需栓塞材料的数量和规格,为手术做好准备,从而提高栓塞治疗的成功率。Kiyosue等[4]将比值分为3种,小于等于1.2,大于1.2小于1.5,大于等于1.5,并指出,比值越大,动脉瘤栓塞成功的概率越高,并发症越少,反之亦然。我们认为对于囊颈比值小于等于1.2的栓塞,为防止栓塞钢圈脱入载瘤动脉,手术时采用球囊辅助动脉瘤颈塑形技术(remodeling technique)效果更好,本组对8例宽颈动脉瘤,采用该技术致使动脉瘤完全栓塞。本组随访中发现动脉瘤的复发多为不完全栓塞所致,主要见于巨大或宽幕动脉瘤。因此栓塞时力求致密填塞,并应长期随访,对动脉瘤再通者可再次栓塞,而达到治愈目的。

综上所述,3D-DSA无论在图像的显示质量,还是在判断血流方向和供血方面都有很高的临床价值,是诊断脑动脉瘤的有效方法和重要手段。血管内栓塞是治疗脑动脉瘤较理想的方法,具有微创、安全可靠、效果确切的特点,脑动脉瘤一经确诊,应尽早行血管内栓塞治疗,以预防其再次破裂出血。

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动脉数字减影血管造影 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例, 本组患者于2007—2010年因自发性蛛网膜下腔出血住入我院, 所有病例均通过CT检查确诊自发性蛛网膜下腔出血。其中女性20例, 男性6例, 年龄34~80岁, 平均 (57.3±3.0) 岁。26例全部行DSA检查, 造影检查前均先行CTA检查, 其中对14例患者进行了介入栓塞治疗。

1.2 检查及治疗方法

CTA采用GE Light Speed 64排多层螺旋CT, 原始数据采集用螺旋扫描方式进行连续不间断的薄层容积扫描, 图像后处理在工作站上进行。DSA采用西门子AXIO MARTIS FA数字减影血管造影机, 采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管全脑血管造影, 对双侧颈内动脉和椎动脉多角度投照至血管显示满意为止。需要进行介入栓塞治疗的, 回顾DSA检查图像选择一幅能充分显示颈动脉瘤的最佳角度工作图像, 采用不同型号的微导丝, 将与之匹配的微导管送入动脉瘤腔内, 分别送入1~5个弹簧圈栓塞至满意为止。

1.3 随访

介入栓塞治疗患者栓塞完毕后立即行DSA血管造影, 与栓塞前的图像比较。介入栓塞治疗病例随访6个月以上, 无再次蛛网膜下腔出血发生。

2 结果

2.1 CTA检查

所有26例患者DSA血管造影检查前均行CTA检查, 共检出动脉瘤30个, 其中合并2个动脉瘤4例 (15%) , 1例 (4%) 合并4个动脉瘤, 阴性3例 (10%) 。CTA最小密度投影和三维CTA能很清楚显示大脑中动脉血管瘤大小、形态, 见图1, 2。

2.2 DSA全脑血管造影检查

26例患者中检出动脉瘤患者23例 (89%) , 未检出动脉瘤的患者3例 (12%) , 总共检出动脉瘤30个, 其中4例 (15%) 合并2个动脉瘤, 1例 (4%) 合并4个动脉瘤;其中前交通动脉4个 (13%) , 后交通动脉5个 (17%) , 颈内动脉14个 (47%) , 大脑中动脉5个 (17%) , 大脑前动脉2个 (7%) 。2种检查方法就动脉瘤检出情况并无明显差异;2种检查方法就显示动脉瘤大小, 形态及其载瘤动脉和周围血管的关系方面DSA检查优于CTA检查。DSA图像不仅能显示CTA图像中的瘤体大小、形态, 还能清楚显示载瘤动脉和周围动脉的空间位置关系, 见图3。

2.3 介入栓塞治疗

23例检出动脉瘤的患者中14例动脉瘤行介入栓塞治疗, 6例行手术治疗, 3例转上级医院治疗。14例动脉瘤介入栓塞治疗患者中无一例死亡, 术后行DSA血管造影显示动脉瘤完全栓塞, 见图4。2例在介入栓塞治疗过程中, 因操作时间过长, 引起载瘤动脉血管痉挛, 使用利多卡因后缓解, 术后随访无不良并发症。

3 讨论

3.1 DSA检查与CTA检查的比较

DSA血管造影检查是诊断颅内动脉瘤的金标准[2], DSA可以从多个角度观察动脉瘤及其瘤颈和载瘤动脉及附近的穿支血管, 可以全面评价颅内循环, 尤其适用于小动脉瘤的检出, 还可以同时观察动脉的血流情况, 为术中进行血管栓塞治疗及疗效评估提供重要依据。但是同时DSA血管造影是一种有创检查, 也存在一定的并发症:局部血肿、感染、血管痉挛以及动脉瘤破裂等[3]。CTA是以螺旋CT技术为基础, 结合计算机进行的脑血管三维重建, 作为一种准确、无创、快速的成像技术, 近些年在临床上得到了广泛的应用。CTA成像可以清晰显示瘤体与瘤颈大血管的关系、主要供血来源, 重建后图像可以任意角度旋转, 且一次检查可以同时获得所有颅内大血管影像[4]。何跃等[5]及朱丽丽和徐凯[6]认为在对颅内动脉瘤体及瘤颈大小、形态上的描述CTA和DSA无明显差异, 本组病例术中所见实际情况与此观点相同, 笔者认为CTA可以作为筛选颅内动脉瘤的首选检查方法, DSA在观察动脉瘤附近重要的穿支动脉血管方面明显优于CTA, 本组1例患者左侧后交通动脉瘤附近有一根穿支动脉在CTA上未显示, 行DSA造影检查时发现, 无法进行介入栓塞治疗, 后经保守治疗, 随访结果良好。因此笔者认为DSA检查可以更好地动态显示动脉充盈情况及周围重要分支血管分布, 为介入栓塞治疗提供重要的依据。

3.2 介入栓塞治疗时机的选择

恰当的治疗时机可以减少并发症的发生, 有些学者认为DSA脑血管造影检查及介入栓塞治疗会引起再次出血或加重脑血管痉挛, 认为应在自发性蛛网膜下腔出血后的72 h内或3周后进行, 因为这段时期发生脑血管痉挛的可能性相对来说少一些。笔者认为发生自发性蛛网膜下腔出血的患者, 应尽早先行CTA检查, 明确有无颅内动脉瘤或其他脑血管疾病, 对于高度怀疑颅内动脉瘤者宜尽早做DSA血管造影检查, 若时机许可的话可以在DSA下行介入栓塞治疗。

3.3 并发症的处理

DSA血管造影检查及颅内动脉瘤介入栓塞治疗手术中常见的并发症有:动脉瘤破裂、载瘤动脉痉挛、脑血管内血栓形成及弹簧圈弹出瘤腔等[7]。DSA检查中, 血管痉挛是最常见和最严重的并发症, 本组DSA检查术中有2例患者发生血管痉挛, 通过使用药物后缓解。笔者认为为了减少血管痉挛并发症出现, 除了DSA检查术中正确使用药物外, 还要求手术医师要有熟练的操作技术, 避免粗暴操作, 同时尽量减少导管在血管内的操作时间, 可以有效降低血管痉挛的发生率。

回顾分析本组26例病例, 笔者认为CTA可以作为筛选颅内动脉瘤的首选检查方法, DSA在显示动脉瘤大小、形态及其载瘤动脉和动脉瘤附近重要的穿支动脉血管方面明显优于CTA;介入栓塞治疗颅内动脉瘤是安全有效的, 可以明显减少动脉瘤再次破裂出血, 改善预后。

摘要：目的 探讨全脑血管CT血管成像 (CTA) 、数字减影血管造影 (DSA) 检查及介入栓塞治疗在颅内动脉瘤中的诊断和治疗价值。方法 回顾性分析我院26例颅内动脉瘤病例的CTA与DSA资料, 其中14例接受颅内动脉瘤的介入栓塞治疗。结果 CTA和DSA在颅内动脉瘤检出情况无明显差异;就显示动脉瘤大小, 形态及其载瘤动脉和周围血管方面DSA检查优于CTA检查。14例动脉瘤介入栓塞治疗患者中无1例死亡, 术后行DSA血管造影显示动脉瘤完全栓塞;2例术中出现血管痉挛, 使用药物后缓解。结论CTA可以作为筛选颅内动脉瘤的首选检查方法, DSA在观察动脉瘤附近重要的穿支动脉血管方面明显优于CTA;介入栓塞治疗颅内动脉瘤是安全有效的, 可以明显减少动脉瘤再次破裂出血, 改善预后。

关键词：成像, 三维,血管造影术,数字减影,放射摄影术, 介入术

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