血管造影数字减影技术

血管造影数字减影技术（精选7篇）

血管造影数字减影技术 篇1

肝动脉数字减影血管造影(DSA)图像质量的优劣直接影响肝血管性疾病的诊断准确性和介入治疗的成功率。恰当地对DSA图像进行质量控制,才能保证获得最佳的影像质量,从而为临床提供可靠的影像学基础。本研究旨在对质控组及非质控组图像质量进行对比分析,探讨影响肝动脉DSA图像质量的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2006-01~2011-03经CT证实有肝肿瘤或肝血管性疾病、并行肝动脉DSA检查和治疗的病例,随机抽取2009-01~2011-03质控后肝动脉DSA片200份作为质控组,其中男123例,女77例;肝癌121例,肝海绵状血管瘤32例,肝创伤性出血20例,干细胞移植常规肝动脉DSA检查15例,肝硬化再生结节7例,肝脏炎性肿块5例,共715个DSA序列;随机抽取2006-01~2008-12非质控肝动脉DSA片200份作为非质控组,其中男115例,女85例;肝癌151例,肝海绵状血管瘤27例,肝创伤性出血14例,肝硬化再生结节5例,肝脏炎性肿块3例,共747个DSA序列。

1.2 仪器与方法

使用Siemens AXIOM-Artis d TA大平板DSA机,美国Mark V高压注射器,300mg I/ml碘普罗胺注射液,采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管,行选择性和(或)超选择性肝动脉DSA。质控组在设备性能、成像技术、注射参数、后处理及照相技术等环节行全程质控,即设备监测保养、成像技术优化、注射参数依导管位置及病变性质灵活设置(图1),后处理及照相各环节规范化(图2)等;非质控组以完成肝动脉DSA、介入治疗而满足临床要求为原则。本研究常用导管为4F肝管,注射参数:腹腔动脉速度线性上升时间0.2s,速度4.5~5.5ml/s,总量18~25ml,压力1750~2450k Pa,注射延迟0.6~0.8s;肝总动脉速度线性上升时间0.2s,速度3.5~4.5ml/s,总量13~18ml,压力1750~1950k Pa,注射延迟0.6~0.8s;2.8F微导管超选择DSA速率线性上升时间0.4s,速度0.8~1.5ml/s,总量6~13ml,压力1950~2100k Pa,注射延迟0.3s。平板探测器口径48cm,采像帧率为6~3f/s,即动脉期6f/s,实质期及静脉期3f/s,图像矩阵1024×1024。

1.3 图像评价

由2位主管技师和3位介入放射学专家对质控组和非质控组采用双盲法进行图像质量分析,按照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》的标准评定甲、乙、丙级片[1]:无缺陷为甲级片,有1项缺陷为乙级片,有2~3项缺陷为丙级片。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件,质控组与非质控组DSA照片甲级片率比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA照片评审结果

质控组甲级片率明显高于非质控组,差异有统计学意义(χ2=18.594,P<0.05)。两组DSA照片评审结果见表1。

2.2 影响DSA照片质量的因素分析

质控组715个DSA序列中有136个非甲级片序列,有171个缺陷因素;非质控组747个DSA序列中有214个非甲级片序列,共289个缺陷因素,质控组缺陷发生率显著低于非质控组,差异有统计学意义(χ2=36.968,P<0.05)(表2)。质控组导致非甲级片的缺陷因素发生率低于非质控组,其中运动或饱和伪影、导管位置欠精确、造影剂注射参数不当及总缺陷数发生率差异有统计学意义(P<0.05)。在导致非甲级片的缺陷因素中,伪影居多(多为呼吸配合不当),其次为导管位置欠精确、造影剂注射参数设置不当,通过质控后图像质量可明显改善(图1~7)。

注:(1)质控组171/136/715表示715个DSA序列中有136个非甲级片序列,有171个缺陷因素,非质控组亦然。分项缺陷例数比非甲级片例数多,是因为丙级片1个肝动脉DSA序列可有2~3项缺陷

3 讨论

DSA作为微创、高效的诊断兼治疗手段已经得到了广大临床医师的高度认可[2],其空间分辨率高,且能整体观察血管分支[3]。而肝动脉DSA图像质量的优劣对肝癌及其他肝血管性疾病的早期诊断起重要作用[4]。因此,有必要对肝动脉DSA进行质量控制。质量控制是为保证医学影像质量和技术质量达到规定的要求,并使患者接受的X线剂量减到最低所采取的技术和活动计划体系[4]。本研究质量控制措施包括成立质控小组对设备性能、成像技术、注射参数、后处理及照相技术等环节实施技术把关和质量控制。

3.1 设备性能

DSA图像质量的优劣与机器的性能和设备参数的稳定密切相关,优质的DSA图像需要DSA机具备自动调节焦点、性能优良的X线管;高分辨率、低失真度的平板探测器;每帧图像的水平稳定度差异小于1%[5]。Wischmann等[6]研究表明,平板探测器的低剂量噪声优化技术、信号预处理和各种伪影校正对获得高质量的动态DSA影像起至关重要的作用。本机为德国Siemens AXIOM-Artis d TA大平板DSA机成像质量好,均能达到以上条件。但性能良好的DSA机,同样需要定期进行检测和校准,从而降低设备性伪影的发生率。本研究非质控组DSA序列中可见设备校准不良所致的伪影(图3)。

3.2 成像技术

肝动脉DSA摄影体位为患者仰卧后前位,双上肢置于体侧。术前与患者进行交流,使之最大限度地配合检查及治疗。训练呼吸,实验表明深吸气后呼半口气再屏气,正常成年人可屏气30s左右,而且屏气末膈肌运动幅度较小,是肝动脉DSA最理想的屏气方式[7]。少数不能配合屏气,可嘱患者用手夹住双侧鼻孔帮助屏气。本研究中运动伪影在非甲级片缺陷因素发生率最高,因此减少和消除运动性伪影是DSA质量控制的关键[8]。而造成运动伪影的主要原因是呼吸配合不当,其次是胃肠蠕动和造影剂的刺激[9],足见呼吸训练在肝动脉DSA质量控制中的重要性。采集前对位直接影响诊断信息的捕捉,诊断区未包全主要原因有焦点、兴趣区及探测器距离关系偏差、呼吸配合不好和采集时机把握有误。对好位后应进行饱和伪影的控制,从而减少整个照射野的密度差异。肝动脉DSA选择的采集序列为Abdomen、脉冲减影,采像帧率为6~3f/s。

3.3 注射参数

肝动脉内造影剂充盈与否决定肝动脉影像质量的优劣[10],因此应选择合适的造影剂注射参数,从而有效控制因注射参数设置不当造成的非甲级片例数。本研究中此类缺陷排第3位。而在设置注射参数前,须尽量确认导管头的位置。本研究中,导管位置欠精确所致非甲级片缺陷因素的主要原因有导管过度超选,病灶供血动脉未完全显示;导管先端触及血管壁致血管痉挛或造影剂充盈欠佳。决定肝动脉显影优劣的因素中,导管端部在兴趣区血管的位置非常重要[11]。超选择血管造影可提高诊断率[12],在其他条件不变的情况下,导管先端至兴趣区距离越近则成像质量越好[13]。因此,应根据病变性质和诊断目的选择不同的注射参数。肝动脉粗大,血管床丰富的病灶(如肝癌)采取较高速度进行冲击灌注。血管瘤肝动脉较细,宜设置低速度长时间持续灌注。慢性肝病肝硬化、转移性肿瘤和性质不明的病灶亦采取长时间充分灌注。李家开等[14]也主张以缓慢的注射速度(1.0~2.0ml/s)、较长的注射时间(10s以上)行靶血管造影,可使肝内小病灶得到充分显示。

3.4 图像后处理及照相技术

提高肝动脉DSA图像质量的后处理措施有:(1)窗口技术,选择合适的窗宽窗位对观察小病灶有较大价值,也是针对非甲级片采取的重要补救措施。(2)利用更换蒙片、像素移位等方法来控制运动伪影。(3)边缘增强,可使有价值的诊断信息更加突出。对肝动脉DSA图像进行充分的后处理后,及时对图像信息进行照相以打印成胶片,照相信息的选择至关重要。肝脏DSA应充分展示一幅丰满的从动脉期到实质期的完整图像,包括造影剂灌注区动脉分支相、胆囊动脉相、病灶营养血管相、病灶充分染色相、实质轮廓相、测量相、靶血管超选DSA相、栓塞后DSA相、碘油存积相等重要时相。本研究中照相信息捕捉不全所致非甲级片是因为照相时捕捉的时相未完全反映该病例的诊断信息和治疗过程。

通过对质控组和非质控组DSA技术分析,可以看出肝动脉DSA图像质量与其成像链中各项因素有关,主要包括机器性能、成像技术、注射参数、后处理及照相技术等,通过本研究的质量控制能显著提高肝动脉DSA的图像质量。

血管造影数字减影技术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年1月在该院消化内科住院治疗的25例非静脉曲张性胃肠道出血患者进行探讨, 所有患者均经胃镜或肠镜检查未确定出血病变部位, 且保守治疗后未能有效止血或发生反复性出血。25例患者中女性患者7例, 男性患者18例, 年龄范围为12~80岁, 平均年龄为 (56.4±1.7) 岁, 病程时长为1~14 d, 平均病程时长为 (5.3±1.2) d。临床表现均包括反复性便血 (暗红色或黑便) 和/或反复性呕血, 伴随着一定程度贫血。所有患者在支持治疗下采取急诊DSA检查。

1.2 方法

所有患者均采取seldinger术进行治疗, 选取5FRH导管, 通过股动脉进行插管, 分别对肝总动脉、腹腔干动脉、肠系膜上下动脉以及胃和十二指肠动脉进行造影, 对于疑似出血患者可采取超选择性血管造影;对于上消化道出血患者使用普通弹簧圈予以栓塞治疗, 若出血的血管分支较细或痉挛则选取3F微导管超选择性置入出血血管末端, 选用4号线进行栓塞, 对于下消化道出血患者使用3F微导管置入直动脉末端, 同时使用4号线予以栓塞。对于DSA诊断为阴性患者采取肠系膜上下动脉灌注垂体后叶素以及胃、十二指肠动脉栓塞治疗, 连续治疗4~8 h。

1.3 临床治疗效果评价标准[3]

栓塞治疗后立即复查出血动脉闭塞情况以及是否存在对比剂外溢。患者活动性出血停止, 且生命体征平稳, 血红蛋白升高, 3 d内出血停止则表示介入栓塞治疗成功。

2 结果

DSA检查阳性率为44.0% (11/25) , 阳性患者行介入栓塞手术治疗成功9例, 成功率为81.8%, 剩余2患者在栓塞治疗期间发生大出血而死亡, 5例DSA诊断为阴性患者采取预防性栓塞治疗, 术后未见胃肠道梗死, 见表1。

3 讨论

数字减影血液造影技术 (DSA) 是一种操作方便、简单、使用安全的临床诊断技术[4]。主要是通过选取胃、十二指肠动脉和肠系膜上下动脉进行造影检查, 该技术可显示出>0.5 ml/min的动脉分支上的出血位置, 诊断阳性率在50%以上[5]。本文选取的25例非静脉曲张性胃肠道出血患者经DSA技术造影检查阳性者11例, 诊断阳性率为44.0%, 阳性率低于文献报道, 分析其可能为以下几点: (1) 患者在行造影前均服用了血管性收缩药物, 对造影效果产生影响; (2) 动脉血管出血量少, <0.5 ml/min; (3) 因为憩室、息肉和炎症等因素导致动脉血管DSA造影未见显著改变[6]。为了降低由于血管收缩药物和动脉血管改变对造影诊断效果的影响, 可酌情应用654-2类药物对胃肠道蠕动进行抑制, 同时多利用DSA技术中的局部放大和减影功能, 尽量应用微导管以及超选择性插管, 从而增加出血病灶的阳性诊断率[7]。

介入栓塞疗法是临床上治疗消化道出血较为常见的一种方法, 该方法具有操作简单、手术时间短以及止血效果明显等优点, 对保守治疗未见明显效果且出现反复性出血患者来说需及时采取血管造影并进行介入栓塞治疗。应勇等[8]研究发现, 对胃肠道动脉进行栓塞治疗, 其完全止血率可达到60%, 临床止血成功率为100%。因此介入栓塞治疗可作为临床上治疗上消化道出血的首选方法。因为上消化的血液供应较为丰富, 动脉侧枝循环较多, 同时胃壁内的循环环吻合程度较高, 所以不会发生管壁坏死。对于下消化道出血患者也可采取介入栓塞治疗, 治疗过程中强调DSA和微导管的使用是近几年来消化内科临床医生研究的重点内容。临床研究报道[9], 微导管的应用可使达到靶血管的可能性变为现实, 对在肠系膜的弓状动脉内采取近端栓塞治疗成为可能。据相关文献报道, 精确定位一定区域内的直动脉和末级弓状动脉并予以栓塞治疗将不会导致肠道坏死[10]。目前临床上认为导致肠道缺血性损伤的原因与直动脉被栓塞无关, 而是与栓塞部位过近有关。较大分支血管栓塞会引起一定范围内的肠段发生缺血, 引起侧枝循环无法达到缺血区域。虽然直动脉间未有吻合, 然而进入肠壁后再发生的分支则会互相吻合进而形成壁内血管网。本文中3例DSA诊断为下消化道出血阳性者均予以介入栓塞术, 手术过程中将3F微导管送达到破裂血管的末端, 并置入丝线进行栓塞, 全部患者均未发生肠梗死。

总之, 介入栓塞治疗是目前继保守治疗、急诊外科手术治疗之后又一个治疗消化道出血的临床治疗方法。对于高危且手术难以探查的患者, 选取介入诊断和治疗是其首选治疗检查和治疗方法。另外, 针对采取DSA检查中的阴性患者, 采取肠系膜上下动脉灌注垂体后叶素以及预防性栓塞胃和十二指肠动脉治疗可能是一种较为有效的尝试, 其不仅能增加临床治疗成功率, 还能挽救多数患者生命, 然而对于这方面的文献报道还较少, 需进一步进行研究和探讨。

摘要：目的 探讨数字减影血管造影技术 (DSA) 在胃肠道出血诊断及治疗中的应用。方法 回顾性分析2014年1月—2015年1月在该院消化内科住院治疗的25例非静脉曲张性胃肠道出血患者临床病例资料, 总结DSA技术在胃肠道出血诊断和治疗效果。结果 DSA检查阳性率为44.0% (11/25) , 阳性患者行介入栓塞手术治疗成功9例, 成功率为81.8%, 剩余2患者在栓塞治疗期间发生大出血而死亡, 5例DSA诊断为阴性患者采取预防性栓塞治疗, 术后未见胃肠道梗死。结论 DSA技术在检查和栓塞介入治疗非静脉曲张性胃肠道出血患者方面具有较好的诊断效果以及治疗价值, 该方法值得在临床推广应用。

关键词：数字减影血管造影技术,胃肠道出血,介入栓塞疗法

参考文献

[1]谢海.胃肠道动脉性出血患者的血管造影诊断与介入治疗[J].中国民康医学, 2015, 28 (1) :42-43.

[2]刘海荣, 应勇, 黄国红.数字减影血管造影 (DSA) 技术在胃肠道出血诊断及治疗中的应用[J].赣南医学院学报, 2015, 35 (4) :582-583.

[3]应勇, 罗家芳, 何晓, 等.预防性介入治疗DSA检查阴性胃肠道出血患者的临床疗效[J].世界华人消化杂志, 2014, 22 (35) :5556-5560.

[4]应勇.胃十二指肠动脉栓塞联合肠系膜上动脉置管灌注垂体后叶素在DSA检查阴性胃肠道出血患者治疗中的应用[J].微创医学, 2014, 9 (6) :781-783.

[5]苏国强, 马建华, 卢立军.消化道大出血的DSA检查及介入治疗[J].医疗卫生装备, 2014, 35 (1) :83-84, 97.

[6]王龙彪, 龚文兵.数字减影血管造影诊断和介入治疗消化道出血22例[J].解放军医药杂志, 2011, 23 (2) :58-59.

[7]陈燕浩, 谭国胜, 殷云志, 等.急性消化道出血DSA诊断与介入治疗疗效探索[J].中华普通外科学文献:电子版, 2013, 7 (6) :28-30.

[8]应勇, 罗家芳, 张文红, 等.联合介入应用于DSA阴性胃肠道出血患者的效果评价[J].世界华人消化杂志, 2013, 21 (36) :4180-4184.

[9]高红桥, 庄岩, 田孝东, 等.胰十二指肠切除术相关消化道出血的诊治[J].中华外科杂志, 2013, 51 (8) :685-687.

血管造影数字减影技术 篇3

数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是介入放射学的常用设备,随着介入放射学和医疗设备技术的快速发展,DSA正在以前所未有的速度在临床普及,涉及放射科、心内科、神经内科等多个临床科室,越来越多的医务人员投身到放射诊疗工作中,越来越多的患者接受介入放射学诊疗[1]。由于介入放射学操作是床旁近台操作,而且曝光时间远远大于其他普通X线影像诊断,因此无论是施术者还是患者,都可能受到较大的辐照剂量[2,3]。因此,调查研究DSA项目放射防护及设备性能情况,对于保护放射工作人员、患者的健康,保证放射诊疗质量具有十分重要的意义。

1 材料与方法

1.1 调查对象

随机抽取北京军区范围内的9家医院的11台DSA项目开展调查。

1.2 调查内容

设备质量性能指标、放射诊疗许可情况、放射工作人员资质情况、放射诊疗安全防护情况(机房面积、门窗防护、电离辐射警告标志、工作指示灯、机械通风、防护用品配置)等。

1.3 调查方法

依据《放射诊疗管理规定》《军队放射防护监督实施办法》《医用X线诊断放射防护要求》《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》以及JJG 1067—2011《医用诊断数字减影血管造影(DSA)系统X射线辐射源》等相关法规、标准及规程,利用X线机多功能质量检测装置、DSA检测模体、X-巡测仪等相关放射防护检测仪器,按照对应的检测方法及条件对数字减影血管造影项目的各项指标进行调查检测[4]。

2 结果

(1)DSA项目的防护情况。11个DSA项目相关防护设施情况调查结果见表1。DSA项目机房放射泄漏水平检测结果见表2。

(2)DSA项目性能指标检测。11台DSA项目性能指标检测结果见表3。

(3)DSA项目的各类行政许可及正确使用情况。DSA项目有关的《放射诊疗许可证》、人员的《军队放射工作人员证》《大型医疗设备上岗证》等的持有或正确使用情况见表4。

3 讨论

介入放射学是开展历史较短、近年来发展最为迅猛的放射诊疗项目,随着医疗水平的提高和临床诊治的需求,其应用范围有进一步扩大的趋势[5,6]。DSA设备由原来主要用于大型综合性医院逐步向中小型医院普及,接受介入放射学的患者越来越多,由此带来的防护问题也就越来越受到关注[7]。

此次随机抽查的北京军区11个DSA项目的放射防护指标中,机房面积、受检者防护用品的配备、机房通风情况、铅悬吊防护屏的设置、床侧防护屏的设置、放射工作场所辐射泄漏水平等指标合格率较高,皆超过了90%,而受检者防护用品的设置、工作状态指示灯设置以及电离辐射警示标志设置的合格率较低,分别是63.64%、72.73%和81.82%。移动式铅防护屏风的配置率虽然较低(36.36%),但由于属选配项目,各单位可根据自身需求予以配置。介入放射学项目是患者受照剂量最大的放射诊疗项目之一,1台手术的曝光时间即超过1 h,患者在术中受照剂量可高达上千m Gy[8]。为患者使用防护用品,可以使患者的受照剂量显著降低[9],配备和使用防护用品,对于保护接受介入放射学治疗的患者具有重要作用。工作状态指示灯可以指示DSA设备曝光情况,可以有效防止对无关人员的误照射;电离辐射警示标志也对防止无关人员进入放射工作场所发挥着重要作用。上述几项指标不合格,尤其是一些单位不配备患者用防护用品,说明在DSA项目的放射防护方面还存在不容忽视的问题。

从11台DSA设备的性能检测结果发现,出现问题主要是空气比释动能率、均匀性和伪影3个指标。空气比释动能率是曝光时有用线束入射皮肤处单位时间的辐射量。该值决定着患者在接受介入学诊疗时的剂量,在满足介入学诊疗的前提下,此值应尽量小。JJG 1067—2011中规定,在自动透视模式下,最大视野和最大帧数脉冲透视或连续透视的条件下,空气比释动能率不大于88 m Gy/min,否则患者将受到偏大的剂量照射;均匀性是系统影像接受面上不同区域对入射空气比释动能响应的差异,均匀材料的模体其影像应该是均匀一致的,均匀性变差则直接影响到影像质量进而影响到诊断效果;减影伪影是指图像中明显可见的,即不代表物体内部结构,也不能用噪声或系统的调制传递函数来说明的纹理,伪影可能造成误诊或误操作。上述指标问题有些可以通过医院自身技术人员的调节或校准得以解决,但有些指标的改善则需要协调厂方技术人员进行维修。上述检测结果提示,一些DSA项目的质量保证工作尚需进一步加强。

在许可证件持有及使用情况方面,个人应持有的军队放射工作人员证、大型医疗设备上岗证以及项目应获得的放射诊疗许可证都存在一定问题。主要有2个方面原因:(1)新开展的项目或新上岗人员未及时申领证件;(2)《放射诊疗许可证》未按规定在相关放射工作场所悬挂。说明有些放射卫生单位对于依法开展放射诊疗工作的意识还不够强,对于许可证的申办和使用方面的要求还没有得到很好地落实。

通过抽查北京军区部分DSA项目,在放射防护、设备性能和项目人员许可等方面都发现了一些不容忽视的问题。有针对性地解决这些问题,应做到以下3点:(1)加强法规标准的宣传,提高各个放射卫生单位对放射防护工作的认识;(2)加强对放射工作人员的防护知识培训,使他们掌握并自觉在工作中运用放射防护知识和技能;(3)加大对射线装备的更新、维护保养和质量控制力度,始终保持设备运行的最优化状态。

摘要：目的:调查了解北京军区数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)项目的放射防护和设备性能情况,分析解决存在的问题。方法:借助专业检测工具,对北京军区所属医院11台DSA项目进行抽查;根据有关法规标准进行监督监测,并对结果进行分析。结果:调研项目的防护设施指标以受检者防护用品的设置、工作状态指示灯设置以及电离辐射警示标志设置的合格率较低,分别是63.64%、72.73%和81.82%;DSA设备存在的性能问题主要是空气比释动能率、均匀性和伪影3个指标,合格率均为90.91%;在许可证件持有及使用方面也存在一定问题。结论:北京军区DSA项目需要有针对性地从放射防护、设备性能和项目人员许可等方面去改进和完善。

关键词：数字减影血管造影,放射防护,监督监测

参考文献

[1]赵进沛,杨会锁.放射诊疗卫生防护及其监督监测[M].北京:军事医学科学出版社,2013.

[2]SAFARI M J,WONG J H D,KADIR K A A,et al.Realtime eye lens dose monitoring during cerebral angiography procedures[J].Eur Radiol,2016,26(1):79-86.

[3]师勤莹,张锦.心血管介入放射工作人员个人剂量监测与分析[J].临床医药实践,2014,23(9):684-687.

[4]许军,马云升,王贝贝,等.数字减影血管造影设备检测方法及注意事项[J].医疗卫生装备,2013,34(12):83-85.

[5]CHEON J E.Quantitative digital subtraction angiography in pediatric moyamoya disease[J].J Korean Neursurog Soc,2015,57(6):432-435.

[6]HUR C W,CHANG H C,CHA S H,et al.Eleven year's single center experience of endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysms:focused on digital subtraction angiography follow-up results[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,58(3):184-191.

[7]姚杰,郑钧正,高林峰,等.上海市介入放射学应用现状的调查研究[J].辐射防护,2014,34(5):281-287.

[8]李雅春,杜国生,马永忠,等.155例介入放射学受检者剂量调查[J].中国辐射卫生,2007,16(1):51-52.

血管造影数字减影技术 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2006-02~2010-04共104例颅脑外伤患者的VCTDSA资料,其中6例患者复查1次,7例复查2次,总共124个VCTDSA检查,95个头部VCTDSA,29个头颈部联合VCTDSA。104例患者中,男80例,女24例;年龄14~81岁,平均(42.6±8.9)岁。致伤原因为车祸伤、高处坠落伤、摔伤、跌伤、异物伤等。

1.2 CT扫描

采用GE Light Speed 64层VCT机,扫描参数:管电压120k V,管电流250~335m A,旋转速度0.4s,Pitch 0.531,视野(FOV)18cm×18cm~24cm×24cm,矩阵512×512,层厚5mm。DSCTA检查程序:患者头部置于头架上,用18~22G针头于肘正中静脉穿刺,连接高压注射器,小剂量团注优维显(370mg I/ml)20ml,流速4.0ml/s,以15ml生理盐水冲管。以鞍上池层面行同层动态扫描,得到造影增强的时间-密度曲线,确定扫描延迟时间。扫描结束后5min,固定患者头部,同时获得空间位置相同的头颅平扫和增强扫描,头部扫描范围从第1颈椎至颅顶,头颈部联合扫描范围从主动脉弓至颅顶,对比剂以同样速度注射60~80ml,以20~30ml生理盐水冲管。

1.3 图像后处理

将原始数据重建为层厚和层间距为0.625mm的轴位图像传输至ADW 4.2后处理工作站。(1)利用Add/Sub软件,用重建后的增强图像减去平扫图像,得到剪影的原始数据;(2)用重建后的平扫数据,采用多层螺旋CT三维重组方法[6]显示颅骨;用重建后的增强图像进行有骨结构的传统CT血管成像(CTA)图像重建;用剪影的原始数据进行去骨的脑血管重建,多角度多方位观察。图像后处理技术包括容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR),并局部小视野显示病变或可疑血管。1.4观察指标由2位神经影像医师采用双盲法分析重组图像,意见不一致时协商解决。观察内容:创伤性脑血管损伤:(1)创伤性颈内动脉海绵窦瘘瘘口部位、大小及引流静脉扩张显示;(2)静脉窦损伤的部位和表现;(3)创伤性颅内动脉瘤的部位、大小、形态;(4)其他创伤性脑血管损伤的表现。创伤后继发性脑血管改变:(1)动脉血栓形成的部位、表现;(2)脑血管痉挛的部位、范围和程度;(3)脑血管推压改变;(4)静脉扩张。随访观察病变的形态学改变。

2 结果

2.1 创伤性脑血管改变的VCTDSA表现

创伤性脑血管改变在VCTDSA后处理图像上主要表现为TCVI以及创伤后继发性脑血管改变。

本组中TCVI:(1)创伤性颈内动脉海绵窦瘘15例,表现为海绵窦扩大并提前显影,颈内动脉与海绵窦间可见瘘口,直径1.5~7.0mm,眼上静脉、内眦静脉、面静脉、岩上窦、岩下窦、大脑中静脉、基底静脉等扩张迂曲、眼外肌肿胀增粗、眼球突出等(图1);(2)静脉窦损伤4例,位于颅骨凹陷性骨折或线性骨折下方静脉窦,表现为静脉窦旁血肿形成或血池样强化条片影(图2);(3)创伤性颅内动脉瘤4例,2例位于大脑中动脉远端分支,面积分别为1.1mm×5.9mm、6.2mm×4.7mm;1例位于大脑前动脉远端分支,面积4.9mm×2.9mm;1例位于右侧颈内动脉C4段,面积8.0mm×3.9mm,动脉瘤瘤颈较宽而无明显瘤蒂,瘤体多位于载瘤动脉一侧,动脉瘤轮廓不规则,呈葫芦状(图3)。

创伤后继发性脑血管改变:(1)右侧颈内动脉血栓形成1例,表现为血管腔内低密度或等密度影填充,增强后无强化,血管纤细、断续显影(图4);(2)脑血管痉挛5例,表现为病变血管多发节段性粗细不均,呈串珠状,严重者血管成像时不显影(图3);(3)脑血管压迫、推移9例,表现为血管被临近血肿、肿胀脑组织等推移,血管本身未见明显外伤性改变;(4)静脉扩张1例,表现为静脉异常扩张增粗,相应引流区域有脑挫裂伤等病变(图5)。

2.2 随访结果

本组104例患者中,共13例行VCTDSA复查1次或2次,10例为TCVI患者;3例初次VCTDSA和随访,脑血管未见明显创伤性改变。6例创伤性颈内动脉海绵窦瘘均行介入栓塞治疗,治疗后VCTDSA随访瘘口栓塞完全无复发,其中1例患者栓塞术后VCTDSA随访时发现右侧颈内动脉创伤性动脉瘤形成;另外3例创伤性动脉瘤中1例进行动脉瘤夹闭手术,2例保守治疗,均愈合。静脉窦损伤均未积极干预,采取保守治疗后,随访愈合。

3 讨论

数字减影血管造影是诊断创伤性脑血管改变的“金标准”,而且是治疗手段之一,但适应证、设备要求、费用昂贵等限制了其在急诊及筛查TCVI的应用。由于重症外伤患者常用的通气监护设备为金属材质,不能行MR扫描;检查及成像时间较长,难以监测患者病情变化;以血流依赖的时间飞越法扫描对TCVI的敏感性低[1,7],限制了磁共振血管造影在急诊TCVI的广泛应用。经颅多普勒超声由于颅骨的声衰减作用,显示邻近颅骨、椎管内血管较小的病变比较困难,其诊断TCVI敏感性低,漏诊严重,不能充分筛选TCVI患者[8]。

VCTDSA对常规平扫及增强的轴位数据进行重建,获得颅骨MSCT三维重组图像、脑实质多平面重组图像、传统CTA图像、骨减影脑血管图像,提供颅骨、脑实质、脑血管信息更全面,减影后的图像排除颅骨干扰,提高血管病变的检出率[9],可作为颅脑损伤的一站式筛查方法。此外,利用VCTDSA筛查TCVI可极大地提高临床诊断及治疗效能,敏感性高,CTA与DSA在TCVI患者自入院到明确诊断所需时间分别为(2.65±3.3)、(31.2+41.1)h,脑卒中发生率分别为3.8%、15.2%,两者有显著差异[3,4]。与传统DSA比较,CTA的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为97.7%、100%、100%、99.3%和99.3%[10]。随着多种后处理技术的发展,VCTDSA可以一站式、多方位、多角度观察,是诊断和随访创伤后脑血管改变的首选检查方法。

本组中VCTDSA检出15例外伤性颈内动脉海绵窦瘘,9例经DSA证实并手术,6例术后VCTDSA随访复查未见瘘口残留或复发;6例因为经济条件等原因未行手术治疗。颈动脉海绵窦瘘分为自发性和外伤性,外伤性颈内动脉海绵窦瘘多为高速分流、直接分流,瘘口一般不会自愈闭合,需早期手术治疗[11,12],本组未发现自愈病例。创伤性颅内动脉瘤形成时间不确定,因此,行脑血管造影的时间一直存在争议,采用便捷、经济、低风险的方式进行随访则很有必要。创伤性颅内动脉瘤瘤壁较一般颅内动脉瘤壁薄弱,破裂风险更高,破裂后致死、致残率高,目前尚未见自愈病例的报道[13,14,15],应早期积极手术治疗。本组4例创伤性颅内动脉瘤均未破裂,但仅1例行手术夹闭,2例随访发现自愈,1例失访。颅骨凹陷性骨折或线性骨折跨越静脉走行区容易导致静脉损伤及大的颅内血肿,需要密切随访,部分可吸收自愈,若出血继续增大或临床表现恶化则需手术干预[16]。本组中4例创伤性静脉窦损伤均未行手术干预,其中2例行VCTDSA复查病变自愈。

创伤后继发性脑血管改变如脑血管血栓形成、脑血管痉挛均需要积极溶栓、抗凝、解痉等相应治疗,VCTDSA可以监测治疗效果。随着颅内血肿的吸收,脑血管推移或压迫性改变多可以恢复。但外伤后需注意脑血管血栓形成的可能,以便及时溶栓治疗。

血管造影数字减影技术 篇5

血管造影时，X线照射人体后产生的影像经影像增强器强化，由摄像机接收并把模拟信号输入A/D转换器，把模拟信号转变成数字信号，然后把数字信号存入存贮器。同时，计算机图像处理系统把图像分成许多像素，对注入血管造影剂前后的图象进行相减，得到无骨骼、内脏及软组织背景的清晰纯血管造影像。并通过D/A转换器把数字信号变成模拟信号，再输入监视器，从监视器屏幕上就可见到实时纯血管的图像。

我院的SIEMENS DSA，近来小焦点透视曝光正常;大焦点透视正常，但曝光时有问题发生，如图像发黑，甚至几乎黑屏，这严重地影响了正常的诊断和治疗。引起图像发黑可能有以下若干原因。

1 大焦点本身存在问题

机器使用年代已久，灯丝可能由于老化而处于似断非断的状态。透视时，有高压、管电流较小，灯丝发热不是很严重，透视基本正常。而曝光时，在加高压的同时，管电流也瞬间增大到透视时的十几倍甚至几十倍，灯丝发热严重，这种情况下灯丝很有可能开路。静态测量灯丝阻值大焦点为0.68Ω;小焦点为1.41Ω，均基本正常。把诊断模式调至大焦点，曝光后马上透视，发现透视依然正常，故灯丝应该没有开路。

2 X线剂量不足

做预热(preheating)和静态平差(static adjustment)小焦点都能通过，但大焦点调试不能通过，调试被迫中断后发现大、小焦点都不能曝光。管电压、管电流波形，见图1。

注：上为管电压波形;下为管电流波形

由波形图可以看出，高压部分明显存在问题，导致该问题的原因有以下几点。

(1)板块供电不稳。更换灯丝板后，故障依旧存在。检查灯丝板供电没问题;高压逆变器部分功率块左右对比测量参数一致。

(2)未知原因引起的高压下降，导致球管工作不正常。拆开球管后发现，阴极管套内有少许黑色痕迹，应该是管套内打火导致电压突降。在升压3次无效后，电路自动转入保护状态。高压部分打火不可逆，定制新球管更换后，调试依然不能通过，曝光时波形，见图2。

由图2分析可知，电压部分恢复正常，但是管电流部分又有明显异常。引起管电流部分异常的可能有以下几种情况。

(1)高压电缆接触不良。如果高压电缆接触不良，会导致管电流不稳定，以致不能产生X线。仔细检查灯丝管座等，确认不存在接触的问题。

(2)高压油箱存在问题。高压油箱内逆变器匝间短路，输入电压略低于正常，焦点从高压油箱内灯丝板上得不到足够的能量，X线被锁，导致球管不能正常启动，不能正常曝光。更换油箱后，调试都通过，曝光、透视都正常。调试完毕后，曝光波形，见图3。

踩下曝光开关，管电压与管电流上升保持一致;曝光结束后，管电压与管电流同时恢复。训练球管后应当关闭，以免影响增强器。

3 小结

管套内有轻微打火会导致图像发黑。在未知有打火的情况下，继续使用机器。最终在调试时，因为球管管套内打火导致了高压油箱的损坏，而不能曝光。此次更换球管和高压油箱费用较高，共计80余万元，望有类似情况者引以为戒。

摘要：本文介绍了数字减影血管造影(DSA)X线机不能曝光的原因及检修过程。

关键词：数字减影血管造影,X线机管电压,X线机管电流,DSA检修

参考文献

[1]邹建宏.TOSHIBA DSA系统软件故障维修[J].中国医疗设备,2008,23(1):127.

[2]廖火平.DSA的维护修理[J].中国医疗设备,2010,25(5):109.

[3]陈志辉.DSA图像质量保证技术[J].医疗卫生装备,2004,25(10):37.

血管造影数字减影技术 篇6

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年7月~2015年7月我院保守治疗无效或常规手术治疗的的急性外周动脉出血患者55例:其中男39例,女16例,年龄为21~71(49.88±8.75)岁,其中消化道动脉出血15例,脾动脉出血12例,肾动脉出血9例,肝动脉出血6例,咯血6例,膀胱出血4例,鼻出血2例,宫颈癌手术吻合口出血1例。其中22例患者由外伤所致,10例由肿瘤性疾病所致,9例由消化道溃疡所致,6例由支气管动脉病变所致,3例由手术、穿刺等医源性损伤所致,其余5例患者由其他原因所致。

1.2方法患者平卧德国西门子公司Artis zee型数字减影血管造影机手术平台,使用seldinger技术行股动脉穿刺,置入动脉鞘,选择性将导管插入患者疑似出血部位动脉血管(胃动脉、肝动脉、脾动脉、肾动脉、肠系膜动脉、支气管动脉等)造影,明确出血部位后,将导管超选择到出血动脉内,再次行DSA造影并详细观察患者出血血管的情况,明确后,将合适的栓塞材料(PVA颗粒、明胶海绵颗粒、不锈钢弹簧圈等)利用导管送入出血动脉内进行栓塞治疗,直至DSA造影显示不再有造影剂外漏,动脉出血停止,方可停止栓塞治疗。对于不能明确确诊为出血的患者,可以利用导管向疑似出血动脉内预防性地灌注缩血管物质:如垂体后叶素进行局部治疗。

1.3数据处理采用SPSS 16.0系统处理研究所得所有数据,以±s表示患者的年龄,以%表示DSA造影诊出率,χ2检验进行比较,P<0.05具统计学意义。

2结果

2.1出血动脉分布情况脾脏分支动脉出血12例,肾动脉及分支出血9例,肝动脉出血6例;支气管动脉出血6例,肠系膜上动脉分支出血3例,肠系膜下动脉分支出血5例,胃左动脉出血4例,胃十二指肠动脉出血3例,膀胱动脉出血4例,颌内动脉出血2例,胃十二指肠吻合口出血1例,宫颈癌手术吻合口出血1例,子宫术后出血1例。

2.2 DSA表现从造影结果分析,53例患者明确诊断为动脉出血,诊断率达96.36%,其中26例患者DSA造影显示:造影剂外溢,出现局部“血湖”征象,逐渐弥散变淡;占47.27%;27例造影可见血管聚集、扩张、扭曲、畸形、点状显影、浓染征象,占49.09%,2例患者造影并未显示明显的出血征象,提示小囊状血管扩张、扭曲;占3.64%;从病理结果分析。22例外伤及3例医源性损伤DSA表现为造影剂外溢,局部浓染,逐渐变淡,占45.45%;其余30例患者表现为局部动脉血管聚集、粗细不均、毛细血管扭曲扩张,或畸形血管团、肿瘤血管、点状显影、浓染征象,部分可见造影剂渗出,占54.55%。

2.3治疗情况外伤出血利用导管将不锈钢弹簧圈、PVA颗粒、明胶海绵、丝线缓慢送入出血动脉近端栓塞,直至DSA造影显示不再有造影剂溢出方停止注入,此时动脉出血停止;非外伤性出血可通过导管向患者动脉血管出血近端、异常血管部位注入弹簧圈或其它栓塞材料,直至出血停止,血管浓染、畸形、扭曲征象消失;对于造影未发现明显出血灶,为预防出血,可向疑似出血动脉栓塞少量明胶海绵颗粒,或缓慢注入一定量的缩血管物质垂体加压素,密切观察患者出血情况。

2.4随访情况55例患者经过治疗,出血停止1w后出院,对患者进行6月随访:2w后3例消化道再次出血,1月后2例患者再次咯血,1例膀胱动脉出血;22例外伤及3例医源性出血治疗后患者出血停止,症状明显改善,止血效果明显。

3讨论

DSA造影常被作为临床血管性疾病诊断的“金标准”,是临床急性出血性疾病的重要诊断方法之一[3]。临床常规检查对于一般脏器出血能够做出初步的诊断,但是具体的出血部位较难定位,使保守疗法效果不佳,外科手术创伤较大,且存在一定的困难。随着DSA影像诊断及介入治疗的兴起与发展,DSA造影可以明确诊断患者出血的具体部位,利用导管向出血动脉注入栓塞物质,栓塞出血动脉,止血效果立竿见影。

通过DSA造影检查显示,如出血部位造影剂外溢明显,出现局部“血湖”征象,逐渐变淡消失,可明确为主干或二级分支出血,此类出血大部分为外伤,其次为肿瘤、溃疡,在治疗过程中要使用弹簧圈或明胶海绵条,治疗效果才明显;对于造影显示出血缓慢,出血部位表现为血管聚集扭曲、畸形、浓染征象,大部分肿瘤、溃疡、挫伤,治疗过程中除使用小弹簧圈或明胶海绵条外,可使用PVA颗粒、丝线、明胶海绵颗粒。因此,DSA造影检查不但能明确出血部位、定位血管,还能根据检查征象判断出血量大小而选择栓塞剂,既能保护脏器又能达到治疗效果。对于消化道出血的病患,难点主要是出血部位发现困难,容易漏诊,其次是栓塞治疗的技巧,处理不当会造成治疗失败或引起脏器缺血坏死,引起严重并发症。对于肿瘤侵袭动脉血管引起的出血,难点是同一部位出血,原因可能是多根动脉血管引起,周围供血动脉均要一一造影检查及栓塞治疗,还有,随着病情加重,可能再次出血,比较繁杂。对于术后吻合口出血或外伤出血患者常出现正常解剖位置变化情况,相对外科手术确定出血动脉,DSA技术更容易明确出血动脉、能够迅速定位患者出血部位以及出血程度[4]。本组2例患者DSA造影并未显示明显的出血征象,提示血管小囊状血管扩张、扭曲,通过导管使用明胶海绵颗粒栓塞异常血管,患者出血症状可得到明显改善,但是对未发现血管畸形,却又疑似出血的部位,应该预防性的注入适量的缩血管药物,避免出现再出血现象[5]。

综上所述,数字减影血管造影诊断及介入治疗适用于急性出血性疾病的临床诊治,且具有创伤小、起效快等特点,值得临床推广应用。

摘要：回顾性总结55例急性外周动脉出血患者进行DSA诊断与介入性治疗情况,分析血管造影与介入治疗对急性外周动脉出血的临床疗效与价值。DSA造影显示出血动脉主要分布在胃动脉、肝动脉、肠系膜动脉、脾动脉、膀胱动脉、肾动脉、支气管动脉等。DSA表现:26例患者可见造影外溢,出现局部“血湖”征象,逐渐弥散变淡;27例可见血管聚集、扩张、扭曲、畸形、点状显影、浓染征象,均明确诊断为动脉出血;2例患者造影并未显示明显的出血征象,提示小囊状血管扩张、扭曲;DSA诊断出血率达96.36%。通过导管向病变动脉注入相关栓塞材料或缩血管物质进行止血治疗,55例患者出血症状得到明显改善,止血效果明显。数字减影血管造影诊断及介入治疗适用于急性外周出血性疾病,且具有创伤小、起效快等特点,值得临床推广应用。

关键词：急性外周动脉出血,栓塞,DSA,介入治疗

参考文献

[1]王栋,杨敏玲,谢春明,等.急性外周动脉出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,6(4):792-794.

[2]张燕军,蒋强,蒋忠仆,等.急性外周动脉出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].中外女性健康研究,2015,5(10):188-188.

[3]胡庭杨,叶再元,俞文强,等.外科术后腹部出血的血管造影诊断及介入治疗[J].中华急诊医学杂志,2010,19(2):195-198.

[4]王龙彪,龚文兵.数字减影血管造影诊断和介入治疗消化道出血22例[J].解放军医药杂志,2011,23(2):58-59.

血管造影数字减影技术 篇7

1资料与方法

1. 1一般资料2013年1月至2014年6月,在我院收治的临床拟诊CSP的患者23例,分别行经阴道超声检查 ( trans-vaginal sonography,TVS) 、磁共振成像 ( magnetic resonance imaging,MRI) ,并在数字减影血管造影( digital subtractive angiography,DSA) 下行子宫动脉栓塞术,术后TVS随访。23例CSP患者年龄33 ~ 41岁,停经时间41 ~ 49天,前次剖宫产时间至CSP时间11 ~ 97个月,入院时血 β-HCG 2580 ~ 51570 U/ L。

1. 2方法

1. 2. 1 TVS检查使用Esaote My Lab 90彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头频率为6 ~ 9 MHz。嘱患者排空膀胱,采用膀胱截石位,行多切面连续扫查,重点观察子宫下段瘢痕处。纵切及横切观察孕囊位置、大小、有无原始心管搏动、头臀径、距前壁浆膜层厚度、 血流显示等情况。

1. 2. 2 MRI检查使用Siemens Magnetom Verio 3. 0磁共振成像仪,平扫加增强横断位、矢状位成像观察子宫下段瘢痕处信号改变,子宫前壁肌层情况以及增强后的强化情况。

1. 2. 3 DSA下行子宫动脉栓塞术采用Seldinger法右侧股动脉置入5F鞘管,插入5F导管至双侧子宫动脉造影,使用微导管超选入双侧子宫动脉,在无造影剂外渗的情况下注入甲氨蝶呤200 mg,然后用明胶海绵颗粒( 500 ~ 700 μm) 和明胶海绵条加强栓塞,再次行子宫动脉造影,子宫动脉及分支不复显影时结束治疗。术后静脉输注广谱抗生素3天。

1. 3随访子宫动脉栓塞术后3天复查血 β-HCG和TVS; 行刮宫术的患者于刮宫术后复查TVS及血 βHCG; 未行刮宫术的患者血 β-HCG随访至下降到正常范围,TVS随访至包块完全吸收。

2结果

2. 1 TVS结果23例患者行TVS,明确诊断17例, 子宫体积增大,于子宫下段瘢痕处见孕囊( 见图1) 或包块( 见图2) 回声,另有3例孕囊或包块下缘紧贴子宫下段瘢痕,不能除外孕囊着床位置较低,不能明确CSP的诊断,这20例彩色多普勒超声( CDFI) 检查示孕囊或包块周边见较丰富的环状血流信号,脉冲多普勒可探及高速( 峰值流速 > 20 cm/s) 低阻( 搏动指数 < 1 ) 的动脉流速曲线。还有3例于子宫下段瘢痕处见孕囊回声,孕囊周边未见明显血流信号,流速曲线未引出,固不能排除难免流产孕囊滞留于瘢痕处。23例患者TVS结果示孕囊或包块距离前壁浆膜层3 ~ 5 mm。

2. 2盆腔MRI结果23例行MRI后,均明确诊断CSP。23例患者子宫矢状面及横断面T1、T2加权连续扫描显示,病灶均位于子宫峡部切口处,其中17例孕囊黏附于子宫前下壁,6例植入子宫前下壁肌层,子宫体积增大,前壁下段局部肌层变薄。23例在T1WI呈不均匀的中等低信号,在T2WI呈不均匀的中等高信号,增强后病灶边缘强化改变明显( 见图3) 。3例TVS不能明确病灶与子宫瘢痕位置关系的患者行MRI检查,清晰显示妊娠物位于子宫瘢痕处。3例TVS需与流产后孕囊滞留于瘢痕处鉴别的患者行增强MRI检查,子宫下段瘢痕处异常信号影边缘均明显强化。

2. 3 DSA表现23例患者中,13例以右侧子宫动脉供血为主,7例以左侧子宫动脉供血为主,3例两侧血供基本相同。15例子宫动脉增粗迂曲,细小血管增多; 13例宫颈内口上方可见胚胎血供丰富、染色加深, 其中3例可见胚胎着床的位置和大小。栓塞后造影显示双侧子宫动脉远端及分支不显影,证实其完全堵塞。

2. 4子宫动脉栓塞治疗情况23例患者双侧子宫动脉选择插管及栓塞均成功,成功率100% 。栓塞后1周内患者均出现不同程度的栓塞后综合征: 7例患者出现一过性恶心、呕吐未做处理,1天后症状好转; 10例患者术后2 ~ 3天内体温上升,体温波动在37. 6℃ ~ 38. 4℃ ,给予物理降温对症处理1周内恢复正常; 11例患者出现不同程度的下腹部及腰骶部疼痛,给予止痛对症治疗后于1周内缓解。

2. 5子宫动脉栓塞治疗后TVS声像图变化栓塞治疗后3天TVS示: 2例孕囊排出,1例孕囊完全吸收消失,15例治疗后包块缩小且周围血流信号明显减少,5例包块未见明显缩小,但周围血流信号明显减少( 均为盆腔磁共振明确包块植入前壁下段肌层的病例) 。 8例孕囊型显示孕囊内的无回声区透声较治疗前变差; 3例包块型显示包块回声较治疗前更不均匀。

2. 6子宫动脉栓塞后的后续处理23例患者栓塞治疗后1周血 β-HCG均下降明显,降至545 ~ 8900 U/L。 孕囊自行排出和孕囊完全吸收的3例患者未行特殊处理; 14例于治疗1周后接受刮宫手术,刮出物病理报告为坏死的绒毛组织,手术顺利,刮宫术中及术后24小时出血量60 ~ 155 ml; 6例经MRI诊断包块位于肌层的患者,刮宫困难,未行刮宫术,密切监测生命体征变化,每周复查血 β-HCG和TVS,2周后血 β-HCG下降至正常范围,TVS显示包块缩小予以出院,出院后每2周复查TVS,包块最早于4周后吸收,最晚于10周后吸收。所有23例患者均未接受子宫切除术, 患者月经均恢复正常,未发生卵巢早衰或继发性闭经情况。

3讨论

由于剖宫产率不断增加,CSP发生率也在不断上升,早期诊断治疗可以避免失血性休克、子宫破裂等严重并发症的发生。CSP的影像学诊断和治疗技术在最近十几年有了很大的提高。TVS是很可靠的诊断工具,诊断标准如下[5,6]: 1宫腔正常部位及宫颈管未见到孕囊; 2在子宫峡部切口部位可见孕囊或包块; 3孕囊及包块周边可见明显的环状血流信号; 4横切通过孕囊切面子宫肌层缺乏连续性。本研究中符合上述标准明确诊断CSP 17例,孕囊位于子宫下段瘢痕处,周边见明显的环状血流信号。6例未能明确诊断,其中3例不能明确病灶与子宫瘢痕位置关系, 不能除外孕囊着床位置较低,3例不能除外难免流产孕囊滞留于瘢痕处。

23例患者均行增强MRI检查,3例TVS不能明确孕囊与瘢痕位置关系的患者,通过子宫矢状面及横断面、T1、T2加权连续扫描,清晰显示孕囊位于子宫瘢痕处,参照上述超声诊断标准前3条,CSP得到明确诊断; 3例需与难免流产孕囊滞留于瘢痕处鉴别的患者, 在增强MRI检查下显示子宫下段瘢痕处异常信号影边缘均明显强化,结合TVS结果及血 β-HCG确诊CSP。另外的17例患者也经增强MRI检查明确瘢痕妊娠的诊断。与TVS相比,MRI检查具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点,能通过多维图像清楚分辨宫腔、子宫瘢痕和妊娠物的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构,这是TVS所不能发现的[7],并且增强MRI可以克服TVS有时对妊娠物滞留与局部种植鉴别困难的缺点。然而目前MRI检查费用相对较昂贵,临床不够普及,操作也较超声复杂,故不作为临床首选的检查及随访方法,目前临床上常规检查首选TVS,对TVS难以确诊的疑似病例,再选择性进行MRI检查,但是治疗后的随访常规检查还是首选TVS。

DSA技术为CSP的介入治疗提供了影像基础,其特点是图像清晰,分辨率高,可观察血管病变,为介入治疗提供真实的立体图像,并可根据图像显示的血管分布、粗细等信息选择进行子宫动脉化疗药物注射或子宫动脉栓塞[8]。本研究中的23例患者动脉栓塞术后均经造影明确子宫动脉远端及分支不显影,证实其完全堵塞。子宫动脉栓塞术可快速、安全、准确进行栓塞,并可保留患者子宫,可作为CSP首选治疗方法[9],本研究的23例患者动脉栓塞术后效果良好,虽然术后出现栓塞后综合征,但均不严重,对症处理后好转。所有患者均保留子宫,月经均恢复正常,未发生卵巢早衰或继发性闭经情况。TVS为评估子宫动脉栓塞术疗效提供依据,本组资料中所有患者在行子宫动脉栓塞术后血 β-HCG下降明显,栓塞术后3天TVS随访示: 病灶缩小,血流信号减少,因为治疗后包块周围的血供减少,此时仅几例患者可以引出紊乱的流速曲线,所以此处未进行具体数据的统计。

文献报道,在子宫动脉栓塞术后盲目刮宫仍有大出血的危险,孕囊着床于子宫肌层的患者,应尽量避免做刮宫术等手术操作[10],如果血 β-HCG持续下降, 包块缩小,可以选择不刮宫[11]。我们的增强MRI检查结果示6例患者的孕囊着床于子宫肌层,其中5例在子宫动脉栓塞术后的TVS显示包块未见明显缩小, 但是包块周围的血供减少。这6例患者每周复查血 β-HCG和TVS,2周后血 β-HCG降至正常,包块开始缩小,所以,我们未对这6例患者行刮宫术,包块均于子宫动脉栓塞术4 ~ 10周后自行吸收并经TVS证实, 这6例着床于肌层的病例治疗效果好的另一方面原因可能是孕周较小,且TVS示孕囊距离浆膜层 > 3 mm。