临床路径的变异研究

临床路径的变异研究（精选10篇）

临床路径的变异研究 篇1

随着我国医疗卫生体制改革的逐步深入及中国入世带来的巨大机遇和挑战,如何在激烈的医疗竞争中站稳脚跟成为当今每个医院需要思考的问题。临床路径(clinical pathway,CP) 作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)的诊疗标准化方法[1],是提高医院质量的理想载体,而严格的变异分析管理(variance analysis management)则为真正实现持续质量改进提供了保证。尽管CP变异的重要性已被越来越多的人所认同,但对于CP变异的研究还有待深入。

1 临床路径变异产生的背景及定义

CP概念起源于20世纪70年代初的建筑与工程工业,80年代初,美国为了缩减医疗费用,提供高效的优质服务,考虑在医院开展路径管理。1985 年美国波士顿的New England Medical Center首先开始实施CP。至今已有20多年的发展历史,该模式被广为接受并日益成熟。1996 年首次被袁剑云博士介绍到中国内地。

CP虽然是建立在科学的循证医学基础之上的,来源于实践,又应用于实践,但毕竟只是作为一种假说,一种人为设置和预先安排的医疗服务程序,因此,CP在某种意义上具有一定的主观性[2]。加之病人的个体情况不同,对疾病的反应也会不同。病人不一定都能按照预先设计好的路径接受诊疗和护理。因此,有关变异方面的研究正逐步发展。变异分析、处理在实施CP的卒中、膝关节和髋关节成形术、肾移植病人中均有报道[3,4,5]。

广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化,因而表现出与以前有所不同或者有差别。CP的变异是指个别病人偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象[6]。CP研究人员这样定义变异,定义一:变异是在假设的标准中出现偏差的过程;定义二:变异是在任何预期的决定中有所变化的过程[2]。

国外有学者指出,韦伯字典将变异定义为“存在变化或变体的状态”或者“存在分歧的状态”。而在CP的环境中,最基本的定义为:实际的病人或结果偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。尽管变异的定义多种多样,但其共同点是偏离了规定的标准[7]。

2 变异的分类

2.1 以变异来源分类

根据变异来源的不同,将其分为3类,即与系统相关的变异、与服务人员相关的变异和与病人相关的变异[2]。与系统相关的变异即偏离路径标准的变异,是由于医院系统的各个部门之间沟通协调发生障碍,或物资设备突然出现故障等原因造成,以至病人不能按路径要求如期达到预期目标;与服务人员相关的变异是指与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员与病人交流的技巧相关的变异;与病人相关的变异是指与病人的个体差异、心理状态、病情的严重程度、病情的复杂性等相关的变异。

另外,病人中途退出临床路径也属于变异的范畴,但由于其原因多样,可单独列为一类[8]。国外有学者将变异原因分为4类:病人/家庭、从业者、系统、社区[7]。

2.2 以变异性质分类

按照变异发生的性质,分为正性变异与负性变异[9]。正性变异是指虽然不符合路径的计划,但其发生具有一定的合理性,可以缩短住院天数,使病人能够在CP规定的时间内提前完成治疗,或能够减少住院费用;负性变异是指不符合路径的计划,虽然其发生可能具有一定的合理性,但会导致住院天数延长,或其发生不合理,属于管理的失误,最终导致病人治疗时间延长或费用增加[10]。

2.3 以变异管理分类

按照变异管理的难易程度分为可控变异与不可控变异[10]。可控变异是指其发生不合理,但可以采取相应的措施加以制止和杜绝,属于应该加强管理的变异;不可控变异是指其发生具有一定的合理性,但无法制止和杜绝的变异。

3 变异分析应具备的条件

3.1 对医院的“硬件”要求

建立完备的医院信息系统(hospital information system,HIS) 。回顾性的CP数据提供了丰富的信息,这些数据用来与其他数据资源相连接。丰富准确的信息是进行变异分析的源泉,例如病人的康复结果、生命质量、经济数据以及病人、医生和全体工作人员的满意度等。要获得这些资源必须依靠完善的HIS。

3.2 对医院的“软件”要求

持续的组织支持是变异分析的组织保证;变异记录分析软件为其提供了技术支持;精通计算机技术的工作人员及经验丰富且具有敬业精神的CP全体从业人员为准确的变异分析提供了人员保证。

4 变异管理的步骤

国内有研究者提出,应对变异的措施包括收集、记录和分析变异[11]。国外学者认为,变异的处理策略包括成立多专业人员变异处理委员会,确立变异讨论计划,制订应对变异措施,利用持续质量改进小组来实施这些措施[12,13,14,15]。变异处理的4个核心问题是:变异资料的收集、录入与分析、变异的报告、变异处理的组织支持。具体地来说,处理变异包括以下几个步骤。

4.1 数据收集(data collection)

国内文献提到由护士负责收集和记录变异,由个案管理人员定期汇总分析[13]。国外研究者对这一问题进行了详细论述。个案管理人员应具备的条件:具有大专以上学历及5年以上工作经验的注册护士;有良好的沟通技巧,善于与资深医生、护士及其他工作人员交流;具有教学能力,在实践中指导护士、学生及其他工作人员使用CP;善于举办学习班,推广新的CP;有分析处理变异的能力。

4.1.1 变异资料收集人

对于路径变异来说,谁来收集变异数据是首要问题。这的确需要面临这样的风险:花费工作人员大量时间,并且在分析大量数据时有可能忽略重要的问题。成立一个专门负责收集日常变异的指导小组,这个小组可以由护士长领导合作成员共同组成[16]。

4.1.2 数据收集的负责人

要保证所收集数据的质量不应该是耗费时间和金钱的事。制订一个计划,使数据保持完整性。这项工作不需要全体工作人员来做,要使收集到的信息尽可能准确,应规定收集什么内容、间隔时间、谁来收集数据以及谁对疏忽负责。

4.1.3 收集内容

收集信息的内容和数量取决于CP的复杂程度。例如:1例骨髓移植病人比正常阴道分娩的产妇需要收集更多的信息;而1例经乳房切除术的病人和心肌梗死病人的变异类型是不同的。在这种情况下,护理程序的复杂程度相差很多,所要收集信息的种类和数量不同。另外,收集变异数据不可漫无目的。有关病人、系统、从业者和社区的变异用来追踪和显示护理过程的趋向,应加以重视[17]。

4.2 记录变异

首先应建立变异记录单,内容包括:标题和病例标志,变异的时间、内容、原因、编号,变异对住院天数的影响等。然后制订统一的变异编号,便于计算机录入、查找和资源共享。要求记录真实、准确、扼要。

4.3 变异分析(data analysis)

变异分析是对变异数据进行分类和解释的过程。不能把变异分析等同于统计分析,但统计分析可以服务于CP变异分析。

4.3.1 变异数据的使用

对于变异数据的使用有两种不同的观点:一种认为信息应作为临床研究工具使用,因为路径是预先设计的护理标准;另一种则建议将这些数据作为持续质量改进的工具,并且应做进一步的研究。总之,变异分析不同于简单的信息反馈,必须与组织的战略改革相联系,否则这项工作只是一种额外的负担,并使变异数据贬值。变异分析数据必须与组织的改进措施、市场计划、护理工作过程相整合,才能对临床实践有丰富的指导意义。

4.3.2 数据的进入(data entry)

不论上述哪种观点,共同存在的问题是数据资源的缺乏。支持数据进入的计算机程序、统计分析技术、计算机硬件软件技术都是必要的。卡片扫描技术(card scanning technology) 的应用能够使数据便捷高效地直接进入变异数据库。这需要计算机具有Dos、Unix、Windows、网络浏览器等必要的运行环境。当然,这一切都离不开计算机操作娴熟的技术人员。

4.3.3 分析数据

数据进入后可由个案管理人员分析后供CP开发小组参考[17]或由经治医师与责任医师、个案管理者共同完成变异分析。对于CP中出现的复杂而特殊的变异,责任医师应组织相关的专家进行重点讨论[18]。形式上可以用鱼骨刺图等工具使分析结果更加直观,一目了然[17]。

4.4 数据报告(data reporting)

根据变异数据建立报告是一件耗时的工作。一旦变异报告系统与其他医院的数据系统相连接,就有大量的细节需要报告。确认报告的类型,形成标准化的格式是十分重要的。例如经济报告包括了用箱式图来反映实际住院日与预期住院日的比率,用散点图来显示对住院日(length of stay,LOS) 和总费用(total charges) 的控制等。变异报告每半年或每季度更新一次或更加频繁。这要根据程序的不同和样本量的大小来决定[14]。然后选择恰当的标准,用统计控制图表或者回归分析作为持续质量报告工具。

4.5 组织问题(organization issues)

变异处理的成效如何,很大程度上取决于医务人员对变异的认识和接受程度以及医院各个系统和部门的合作与协调[18]。要保证CP的实施,组织支持是必须的。没有组织支持会导致方向不明确,无法获得数据资源,变化也不能得到确认和实施。要使健康照顾系统得到真正的改进,就要激励员工,使其个人目标与组织方向相一致。如果真正达到了全面质量改进,从业人员就能从达到或超越病人期望的努力中得到回报,进一步促进系统的完善,增加从业人员的满意度。

5 变异分析结果的应用

变异分析结果能够指引CP的方向,及早发现重要的变化趋势,不断修改、完善CP,使之形成一个良性的医疗过程,并沿着理想的目标不断改进;根据变异信息及时控制住院天数、住院费用等环节,具体情况具体分析,合理用药,合理检查,最大限度地降低医疗费用;根据变异分析数据发现问题,改良和优化不合理的诊疗护理措施,积累经验,拓展医疗服务内容,提高医疗质量,实现医院的持续质量改进;在收集与分析变异资料时,医务人员可不断发现和找到许多科研课题,为科研课题的申报、计划实施奠定基础。经过科学研究的临床变异可运用于指导医疗护理实践,并在实践中进一步修改和完善。另外还能减少资源浪费,实现HIS的资源共享,提供丰富的数据资料,如病人的人口统计学资料、经济学资料、临床资料等。

6 展望

及时有效的变异分析和处理对采取CP管理模式的病人和医疗机构至关重要,只有医院领导重视,从业人员及医院各部门系统之间协调、合作,并成立专门小组负责收集、录入、分析、报告和处理变异,才能不断完善CP,使之朝着理想的方向前进,达到持续质量改进和费用控制目标。而目前我国的CP变异分析还存在很多问题,例如:没有专门的变异分析软件,很多医院尚未建立完善的HIS,而信息手段的缺乏使我们不能将CP诊疗流程与HIS 进行有效的融合与数据共享[19,20];缺乏变异编码系统的统一标准,使得在分析变异以及医院之间彼此借鉴的过程中存在诸多不便[21];另外,还存在缺乏组织保证,医务人员信息素质尚待提高等问题。这些都是今后研究的方向。

尽管CP的变异研究还存在很多问题,大量资料与国内外医院的先进经验显示CP是符合世界发展趋势和我国国情的管理模式。要解决CP在我国产生的诸多问题,必须建立科学的变异管理系统,从而指引CP正确的前进方向。随着科学技术的迅猛发展,CP的变异研究越来越受到重视,技术手段将日趋完善。

摘要：从临床路径变异的产生及定义、变异的分类、变异分析应具备的条件、变异管理的步骤、变异分析结果的应用等综述临床路径的变异研究进展。

关键词：临床路径,变异,分析,研究进展

临床路径的变异研究 篇2

【关键词】 骨科；临床实习；手术教学；临床路径

【中图分类号】G64.22【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2016）15-00-01

骨科临床实习带教以及手术教学是骨科教学的重要内容，也是培养骨科人才的关键环节。由于骨科疾病种类复杂、骨折部位较多、学科分化较细等，教学难度较大，教学质量影响因素较多[1]。因此，建立一种标准化、程序化的教学方法或理念具有重要意义。我院在骨科临床实习与手术教学引入临床路径（CP）开展教学，获得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月-6月，在我院骨科实习的本科生60名，按照随机数字表法分为2组：CP组30例，其中，男25例，女5例，年龄21-26岁，平均（23.45±0.52）岁。两组年龄、性别、既往学习成绩等比较基本一致，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

本组按照传统教学法实施临床实习带教与手术教学，即由教师带领学生教学常规查房，并进行面对面讲解和答疑。由教师指导学生参与病例分析、医嘱开具、手术操作、出入院文书办理等，并予以指导和讲解。

1.2.2 CP组

本组按照CP教学法实施临床实习带教与手术教学。（1）选派具有丰富临床经验、较高年资（>10年）的住院医师、主治医师负责教学工作。（2）制定教师教学职责、目标、要求，由教师全权负责所带学生的临床实习与手术操作实习。根据教学目标定期开展辅导与教学效果考核，指导学生教学临床实践。（3）针对骨科常见病，制定统一的CP，规范化提出疾病的诊断鉴别标准、相关检查手段（体格检查、实验室检查、影像学检查）、治疗方案及其选择依据、手术指征、术前准备、手术操作与术后处理等。（3）教师带领学生参与骨科疾病病例的面对面病史询问、检查、影像学资料阅读，并指导其参与医嘱开具、查房文书书写等。手术操作中由主刀医师负责讲解，由学生担任助手进行学习。术后要求根据CP进行术后复查、康复治疗与训练，在教师帮助和指导下完成整个疾病的诊断、治疗过程。（5）组织学员就本次实习和手术操作过程进行讨论，由教师提出CP执行过程中的问题、变异或其他特殊情况，解答学生问题，并推荐其查阅相关文献资料，指导其进一步深入分析和总结实习和手术经验。

1.3观察指标

两组学生均于实习结束后进行理论考核、临床操作技能考核以及病例分析考核，总分均为100分，得分越高表示成绩越高。采用匿名制问卷调查表调查学生对本次实习带教的满意度，按照满意、一般满意与不满意三级进行评价。

1.4统计学分析

本研究数据以统计学软件SPSS18.0进行分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组教学成绩比较

CP组的理论考核成绩、操作成绩与病例分析成绩均显著高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 2组教学成绩比较（，分）

组别例数理论考核成绩实践操作成绩病例分析成绩

CP组3086.45±6.4385.14±5.4390.11±4.65

对照组3080.12±5.7178.31±4.6975.12±6.49

2.2 2组教学满意度比较

CP组的教学满意度较对照组明显提高（P<0.05），见表2。

表2 2组教学满意度比较[n（%）]

组别例数满意一般满意不满意

CP组3021（70.00）9（30.00）0（0.00）

对照组3017（56.67）10（33.33）3（10.00）

3 讨论

近年来，随着骨科临床专业的不断发展以及各项骨科手术标准化准则的提出，骨科医疗质量以及医疗安全的要求均不断提高，这也给临床教学工作提出了更高的要求。传统教学方法存在较大的随意性和盲目性，对于教学目标缺乏明确的要求与目的，往往难以获得理想的教学效果[2]。因此，如何提高骨科临床实习带教与手术效果质量和效果已成为现代骨科临床教学的热点研究内容。

CP是一种标准化的管理模式，目前已经广泛应用于临床治疗与护理中。近年来，越多的研究发现，在骨科临床教学中引入CP理念能够有效提高教学质量，骨科CP教学法已成为当前临床实习教学的重要变革[3]。开展骨科CP教学，能够实现教学的标准化与系统化，减少了传统教学的随意性与盲目性，使学生能够更快、更好地掌握疾病与手术治疗要点与重点，从而提高教学效果。同时，CP涵盖了病例分析、诊断、治疗决策直至康复全程各个方面的理论知识与实践技能，具有系统性、全面性的知识体系与教学计划，从而使得学生能够更为全面、深入地认识和掌握疾病知识与治疗节能[4]。CP的实施为骨科临床教学提供了依据，从而规范师生教学行为，实现临床教学的计划性、针对性、目的性和规范性，进而提高教学效果。与此同时，骨科CP标准化教学的建立能够为临床教学考核创造有利条件，确保临床教学与考核工作的科学性与可比性，进而提高教学效果。此外，CP教学是一种以解决临床问题为主要目标，以考试成绩为次要目标，扭转了传统教学“填鸭式”、“教条式”的教学模式，全面调动学生的主动性、积极性与参与性，充分发挥学生在教学活动中的主体优势，而教师只担当指导、辅助的教学，最大限度地提高学生的自主学习、分析问题、解决问题的能力，培养全面发展、高素质骨科人才[2，3]。本研究发现，CP组在理论考核成绩、操作成绩与病例分析成绩方面均较对照组显著提高，且教学满意度明显高于对照组，与尤涛等[5]报道相似。

综上所述，在骨科临床实习与手术教学中开展CP教学模式能够提高教学质量与效果，提高学生满意度，为培养全方位发展、高素质的骨科人才创造条件，值得借鉴和推广。

参考文献：

[1]熊雁，王子明，王爱民等.骨科临床路径在临床实习及手术教学中的应用[J].局解手术学杂志，2011，20（5）：585.

[2]周爱国.论骨科临床路径在实习及手术教学的应用[J].检验医学与临床，2013，（23）：3239-3240.

[3]熊雁，王子明，王爱民等.临床路径教学与传统教学在骨科实习带教中的对比研究[J].中国医药科学，2012，2（7）：133-134.

临床路径变异管理系统研究与设计 篇3

自2009年新一轮医改以来, 临床路径在医院管理中的作用越来越明显, 特别是在医疗质量和成本控制方面起到很大作用, 但是在执行过程中也发现很多问题, 如缺少有效的方法和标准来控制变异[1]。因此, 要求临床路径信息系统能根据不同的患者进行动态调整, 以便能够应对个体患者的不同变异情况。本文结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析, 基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善, 确保临床路径体现其核心价值, 使其健康而持续地发展, 并且最大限度地提高患者的满意度[2]。

1 研究现状

临床路径的变异是指执行过程与标准路径有偏差, 可以分为“正变异”和“负变异”。从最新的文献资料查询, 根据变异来源来区分变异产生的原因主要有四大类:医护诊疗、患者及家属、疾病本身和信息系统相关[3]。临床路径系统在各家医院的实施时间并不长, 卫生部下发的标准文本是一个方法学的文件, 各家医疗机构需要结合其实际情况和病种治疗特色来制定自家的规范, 在执行过程中由于缺少变异管理的指导标准, 所以对变异的理解和管理尚未有统一的标准[4]。

目前, 国内外对路径变异管理普遍采用的模式为:首先, 将不同的变异进行归纳、分类;然后, 根据记录情况来统计各类变异的比率;再次, 从多个来源来确定主要影响因素;最后, 针对发现的原因和主要因素提出改进意见, 完善路径和管理制度[5]。国外的临床路径系统实施年限较长, 所以对变异的分析数据来源较广, 而且有连续性, 同时进行对照研究, 可操作性也较强。

2 系统研究与设计

2.1 总体目标

针对现有技术中没有对临床路径变异进行管理的现状, 提供一种临床路径变异管理系统以及相应的临床路径变异管理设计方案。通过与现有系统的整合, 将变异发生的原因进行采集, 定期分析。所述临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信, 并进行数据共享和业务协同[6]。

2.2 系统架构

临床路径变异管理系统分为3个部分:信息集成平台、知识库系统和临床路径管理模块。信息集成平台包括:Web Service中间件、SQL Server数据库、Windows操作系统及相关的服务器网络硬件设备;知识库系统包括:规则引擎、剖析、匹配和统计分析等服务;临床路径管理模块包括:路径制定、准入、执行、监控和评估[7]。具体的, 路径执行终端将变异原因和变异结果通过医院网络传送到医院信息系统;路径监控模块对路径执行情况实时监控, 记录变异情况;统计分析模块汇总变异情况, 持续改进路径。系统软件架构示意图如图1所示。

临床路径变异管理系统软硬件基础平台及运行环境如下:体系结构:C/S结构;开发语言:PowerBuilder 10.0;数据库操作系统:Sybase 15.0;网络操作系统:Microsoft Windows Server 2003;前端操作系统:Microsoft Windows XP/7;服务器:IBM X3850 X5。系统通过信息集成平台与医院其他信息系统实现数据交互, 平台是基于HL7/DICOM3.0等标准, 参照IHE技术框架和体系结构将各种医疗信息 (影像、文字、视频、检验数据等) 采用SOA技术进行松耦合集成的, 无缝连接各个独立的医疗信息子系统。集成平台基于开放的架构, 具有很强的可扩展性, 支持自定义的适配器以连接不支持HL7标准的信息系统, 从而实现医院新老系统的完整融合。

临床路径变异管理系统包括一台或多台服务器, 用于对临床路径信息进行存储、分析;一个或多个操作客户端, 与服务器通过网络连接, 用于与服务器进行通信;一个或多个路径数据采集终端, 用于采集被诊疗对象的病历数据, 并将数据发送给服务器。其中, 临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信, 并进行数据共享和业务协同。网络架构图如图2所示。

2.3 业务流程设计

临床路径管理不同于常规医疗, 它是对常规医疗进行标准化处理后形成的治疗指南, 有4个重要的组成部分:时间、诊疗过程、转归、变异。临床路径以时间为横轴, 从入院开始分为第1天、第2天……手术日……, 又可以细分为治疗、护理、检验、检查、手术、膳食、健康宣教等诊疗过程。如果没有变异产生, 医护人员根据事前定义好的标准路径每天按时执行, 正常情况下患者能按照标准住院日出院, 并达到预想的治疗结果[8]。但是由于患者体征上的差异, 医护人员执行过程也会有偏差, 临床路径往往会产生变异, 这时需要记录好变异的具体情况, 去总结分析变异的原因, 分析影响变异发生的主要因素;最后, 针对发现的原因和主要因素提出改进意见, 完善路径和管理制度, 确定是否调整标准医嘱。特别是未达到预期的治疗效果时, 肯定是发生了变异, 如出现了并发症、感染、转院、死亡等情况, 这样就不能再按原来的路径去执行[9]。临床路径一般业务流程和变异管理工作流程如图3、4所示。

临床路径变异管理系统将整个医院内各个科室的各个医护终端、数据库和路径管理终端通过医院信息网络进行通信连接, 在数据库中统一存储所有规范化的临床路径。在特定的科室对实际病例进行诊疗时, 通过医护终端采集输入的诊疗数据, 从而通过这些诊疗数据确定该实际病例的病种, 由此可将相应的临床路径导入该医护终端进行引导诊疗, 实现对该临床路径的实例实施。在引导诊疗过程中, 可提供各种规范化的临床路径文档, 提示医护人员在诊疗活动中不能遗漏的重要内容和环节。该系统对各种医疗护理名称、术语、格式以及医疗工作流程的顺序进行统一的规范, 有效地避免了随意行为, 减少了由此引起的差错, 从而有利于提高医疗工作质量。同时在引导诊疗过程中, 可实时记录实施情况和实施结果, 从而动态化地确定该实际病例的诊疗方案, 可在出现变异或特定病症时, 将该实际病例导出临床路径, 实现对该实际病例的优化治疗。该系统可以随时统计出临床路径的各项管理指标, 查询到临床路径实施的各种信息。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节, 动态掌握临床路径的变化情况, 实施全过程的动态调度管理, 及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施, 变事后管理为实时管理。

2.4 系统功能设计

临床路径变异管理主要包括2个方面: (1) 医嘱执行过程监控:通过医院信息系统的消息接口嵌入医生工作站中, 在医生保存医嘱时对偏离路径的医嘱进行相应的提示。 (2) 对于进入临床路径的患者医嘱查询及监控:系统按临床路径设置病种分类, 查找进入该病临床路径患者的所有医嘱, 监测其符合或偏离情况, 变异时主动提示原因及选择更合适的路径。

本文设计的临床路径变异管理系统主要包括以下3个方面[10]:

(1) 从变异来源的角度分析变异产生的原因, 找到关键因素。

(2) 全过程监控:通过与现有系统的整合, 对医嘱进行过程跟踪, 当医生和护士执行偏离了标准路径时主动提示, 并强制要求填写变异原因。

(3) 路径制定时进行分层, 减少变异的发生, 系统根据患者主要诊断和相关医嘱, 协助主治医生选择更合适的路径, 并主动提示偏离情况。

3 应用效果分析

临床路径变异管理系统通过医院通信网络记录、收集和分析变异资料, 主要达到以下效果:

(1) 系统能够对变异进行详尽、多方式的记录, 可以记录更多的静态或动态图像, 也包括语音数据。

(2) 系统能够保证变异资料的安全和保护患者的隐私, 也能够保证这些数据不会被轻易地修改。

(3) 系统能够更快捷地查找和检索患者的相关变异资料, 监控住院日、医疗费用及医疗行为等, 以减少或避免变异的发生, 提高路径管理效率。

4 结语

本文系统通过对各种医疗护理名称、术语和格式以及医疗工作流程的顺序进行统一规范, 有效地避免了随意行为, 减少了由此引起的差错, 从而有利于提高医疗工作质量。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节, 动态掌握临床路径的变化情况, 实施全过程的动态调度管理, 及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施, 变事后管理为实时管理。今后, 系统需完善的方向是通过对患者出院后的变异进行回归分析, 完善本疾病内部网状流程, 使路径在使用过程中不断完善。

摘要：目的 :实现当临床路径执行过程中出现变异时, 通过信息化手段对变异进行有效的管理, 避免医护人员随意退出路径, 提高临床路径执行效率。方法:结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析, 找出影响变异率高的原因, 基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善。结果:变异管理系统确保临床路径体现其核心价值, 使其健康持续地发展, 并且最大限度地提高患者的满意度。结论:临床路径变异管理系统能对变异进行有效的干预, 从而提高路径完成率和医疗服务质量。

关键词：临床路径,变异管理,变异分析,医院信息系统

参考文献

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临床路径的变异研究 篇4

【关键词】小儿 咳嗽变异性哮喘 临床

咳嗽变异性哮喘还叫过敏性咳嗽，研究结果证明咳嗽变异性哮喘是因持续气道炎症以及气道高反应性所产生，同时也是引发小儿慢性咳嗽原因之一[1]。由于每个年龄段都有该病例发生，且其主要表现为慢性咳嗽，容易被医生误诊为其他疾病。因此，必须加强对小儿咳嗽变异性哮喘的临床治疗，降低医院的误诊和提高治疗效果，现将近年来我院收治的90例小儿咳嗽变异性哮喘的临床观察体会作报道如下。

1.临床资料

对我院近几年来收治的90例小儿咳嗽变异性哮喘病（CVA），其中男50例，女40例。年龄年龄在8个月~12岁之间，病程在1个月~2年，符合在1998年制定的《儿童哮喘防治常规诊断标准》：病患咳嗽持续或者反复发作在1月之上，通常发作于夜间或者清晨、在大量运动后则有明显加重现象，痰少，或者经过长时间的抗生素治疗没有效果；经过基本诊断条件中使用气管舒张剂治疗可以缓解咳嗽发作；气道出现高反应性特征，经过实行支气管激发的试验和变应原试验的辅助诊断等，以外还有其他引起的慢性咳嗽的因素。

2.临床方法

对90例小儿咳嗽变异性哮喘病（CVA）病患在确诊后都予以临床治疗，首先进行脱离过敏原，尽可能做到预防致敏物质。其次，予以在3或3岁以下的病患沙丁胺醇溶液0.25ml/次，大于3岁的病患0.5ml/次,每日1到3次，与此同时给予患儿吸入必町酮300ug/d,每日3次。2周后病患咳嗽症状都有所控制后，把用药量减到200ug/d，一个月后则改为睡前吸入必町酮100ug/d，如此坚持半年治疗。

3.结果

治疗观察结果表明，90例小儿咳嗽变异性哮喘病（CVA）病患在确诊后都给予临床治疗，大部分病患的慢性咳嗽得到有效控制，小儿CVA患者及家属对小儿咳嗽变异性哮喘的认识也有所提高。

4.讨论

4.1临床表现

小儿咳嗽变异型哮喘主要临床表现是慢性及顽固性咳嗽，并没有典型哮喘发作时出现的喘息及呼吸困难的症状，因此经常被疏忽以及被误诊是慢性支气管炎和反复性上呼吸道感染[2]。现在小儿中约30％的干咳被认为是由于咳嗽变异型哮喘引发的，而因为儿科医生的误诊未能及时发现。如果没有及时治疗，小儿咳嗽变异型哮喘病患中有50%~80％患者在经过长期可能会发展成为典型哮喘。

4.2引起小儿咳嗽因素

小儿咳嗽85％发作在早晨和(或)夜晚，这主要由于下文因素造成：①胆碱能神经张力：夜间迷走的神经张力会升高。②儿童神经激素发生变化：小儿体内的皮质醇以及肾上腺素水平在24 h的节律不断变化中，在凌晨时变量会出现最小值；③气道细胞和介质：有研究证明，小儿在凌晨4点组胺、气道内嗜酸粒细胞及超氧化物水平变高。也有临床资料表明在夜间哮喘病患在夜间尿白三烯E4普遍增高；小儿咳嗽变异型哮喘（CVA）的发病原理被认为和典型哮喘一样，均有持续气道炎症以及气道高反应性的特点，但不同的是小儿咳嗽变异型哮喘（CVA）表现只有慢性咳嗽而没有喘息[3]。

4.3孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异性哮喘

孟鲁司特钠指的是特异性的半胱氨酰白三烯（CysLT 1）受体拮抗体。而白三烯是重要促炎性的介质，可以直接参与哮喘气道炎症，导致气管高反应性，从而致使平滑肌痉孪与气道重塑发生。为了能够有效治疗小儿咳嗽变异性哮喘，可以使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异性哮喘，因为白三烯能够引发小儿咳嗽变异性哮喘的气道以及其他组织产生的前炎症反应，导致血流改变、黏液分泌、炎性细胞活化、血浆渗出及平滑肌痉挛，还可以参与嗜酸性细胞聚集和气道高反应性等病情进行过程变化[4]。经过采用孟鲁司特钠治疗，小儿咳嗽变异性哮喘病患的显效率及总有效率有明显的提高，在治疗过后患儿的咳嗽也得以有效的控制，其复发率降低。因此，孟鲁司特钠治疗在小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗得到广泛的应用。

5.体会

通过我院收治的90例小儿咳嗽变异性哮喘的治疗，有以下体会：①咳嗽变异性哮喘是哮喘疾病中的特殊类型，因此在诊治时应该按照病患任意时期或者不同年龄层都有可能发生的情况：其临床症状主要体现在1个月以上的反复咳嗽以及持续发作。而在夜间和（或）凌晨有明显加重症状出现，不同季节都可能发生咳嗽；有家族或者个人过敏史的病患特别容易出现咳嗽，服用普通的止咳药是达不到预期治疗效果的，而服用平喘药之后咳嗽就会停止。②糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症药物，当用其他抗菌药物都难以治疗的咳嗽，可认为是咳嗽变异型哮喘。以此同时可进行支气管激发试验得方法测定气道的反应性来确诊儿童的咳嗽变异型哮喘病证[5]。③典型哮喘的前驱症状主要表现是咳嗽变异性哮喘，故应及时予以病患使用支气管扩张剂，以至于能够及早发现并给予治疗，同时应防止误诊出现。不可以用化痰类药物或抗生素等治疗的长期性咳嗽，而且已经排除其他疾病症状的患者，医生给病患进行诊断时应认真思考并立即采取相关性病例的检查。④医院为医务人员和患儿营造一个和谐的治疗环境，使医务人员和患儿建立起良好的医患和谐关系，使得病患可以积极配合医务人员的治疗，让患儿的病情尽早得以治疗和康复。⑤在病患住院期间，为了避免患者受到精神刺激，应建议其多锻炼，提高自身的抵抗力。对于我院90例病患的临床观察，到现在未有发展成为典性哮喘病例。因此，经确诊为小儿咳嗽变异性哮喘时，应立即予以治疗观察，以减少其转换成典性哮喘，增加患儿及家属的压力。

【参考文献】

[1]牛会玲.小儿咳嗽变异性哮喘的临床观察与体会[J].河南省新密市妇幼保健院，2011（03）.

[2]瞿卫星.小儿咳嗽变异型哮喘48例临床观察[J].湖南省怀化市鹤城区妇幼保健院,2010(04).

[3]李辉钱,辛玲,张小君,李军石. 小儿咳嗽变异性哮喘临床诊治体会[J].中国实用医学，2010(05).

[4]张春燕.孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效观察[J].浙江省玉环县计划生育宣传技术指导站，2011(02).

临床路径的变异研究 篇5

1 临床路径管理试点工作中变异分析的过程和意义

变异分析过程:当进入临床路径管理的患者出现变异时,首先需对变异情况进行详细记录与分析,查明变异的原因。实施小组及时讨论变异出现的原因并上报领导小组,领导小组根据变异原因分析对变异进行处理,如果是临床路径本身存在问题,应该及时组织专家对临床路径文本进行必要的修订、完善临床路径的相关内容,以减少或避免变异的发生。

变异分析的意义表现在:第一,通过对患者的变异进行分析,医疗机构可以发现管理方面的问题,医务人员可以改良和优化不合理的诊疗护理措施;第二,患者的变异将激发医务人员查找原因,对临床路径反复评价、修改、完善。同时,在分析处理变异过程中,医务人员可收集大量临床资料,积累知识和经验,为开展科研提供论证和依据,提高医疗技术水平[1,3,4]。

例如,山西省某医院神经外科在实施临床路径过程中发现手术患者的术中感染率有所上升,领导小组会同实施小组对进入临床路径患者的术前准备情况及术中操作情况进行分析,发现由于进修医生术前洗手未达到无菌要求,导致术中患者感染率有所上升,通过对进修医生的培训,手术感染率明显下降,手术质量得到了保障。

2 资料来源与方法

2.1 资料来源

2010年3月,卫生部临床路径管理试点工作办公室对卫生部临床路径管理试点医院进行督导和基线调查,汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况;总结督导组与医院管理人员、试点科室医务人员现场座谈记录;现场查阅变异记录本,并收集进入临床路径管理的患者变异和退出的相关病历信息。

2.2 方法

本文通过临床路径管理试点工作,督导组专家与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈,了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑;分析进入临床路径管理的患者出现变异和退出的记录,为临床路径管理患者变异及退出原因分析提供依据。

3 结果与分析

3.1 研究结果

收集的数据材料显示,16省86家试点医院在临床路径试点管理过程中均有不同数量的变异和退出病例。据临床路径管理试点工作办公室初步统计,截至到2010年6月30日,北京、山西等卫生部临床路径管理试点医院,共有11243例患者进入临床路径管理流程,完成临床路径8736例,退出2417例,占全部进入临床路径管理患者总数的21.5%。截止2010年5月31日,河南省全省6所试点医院共有2009例患者进入临床路径管理流程,完成临床路径1298例,出现变异711例,占35.39%。其中,河南省人民医院临床路径11个病种收治病人458例,变异率49.56%。截止2010年6月,山东大学齐鲁医院有528例患者进入路径,入径率为95%,有18例患者发生了变异。滨州医学院附属医院收治实施临床路径患者总数182人,退出42人,退出路径总例数占实施临床路径总例数23.1%。新疆维吾尔自治区人民医院16个试点科室共303名患者进入临床路径管理,268人发生不同程度的变异,占94.38%,因变异退出临床路径的患者89人,占29.37%。

3.2 变异原因分析

根据变异来源的不同可分为与系统相关的变异、与病人相关的变异、与医务人员相关的变异[5]。

3.2.1 系统变异:

(1)检验受理时间受限。一是目前大部分临床路径试点医院都为诊疗水平较高且在当地有一定权威性的医院,试点医院的病员较多,各项检查常常出现排队等候的现象,而由于医院的设备数量有限,特别是当仪器出现故障时,无法保证临床路径患者在规定时间内接受检查。二是督导中我们发现部分试点医院还存在着部门之间配合或协调不到位的现象。临床科室和辅助科室医务人员对临床路径的理解存在较大的差异,科室之间协调不顺畅导致临床路径实施时间超出预期。(2)休息日不能进行手术。在临床路径管理试点工作督导过程中,部分医院提出对于大多数手术病种,临床路径管理文本规定术前准备时间为3天,由于休息日不能开展手术,导致周四以后入院的手术患者,进入临床路径管理后术前等待时间和住院时间超过标准时间。(3)临床诊断与病理诊断不相符。如果患者出现临床诊断和病理诊断不相符,需做变异处理。

3.2.2 病人原因的变异:

(1)治疗过程中对治疗方案依从性差。部分患者特别是择期手术患者入院后有选择专家的意向,由于专家的时间有限,确诊后病人和家属坚持指定专家,导致术前等待时间延长。手术后,部分患者要求在医院康复一段时间;有些病人不愿意在术后不拆线出院,人为拉长了住院时间。此外,部分患者对临床路径规定用药及治疗方法持怀疑态度,喜欢使用贵药和特效药物,导致患者的住院费用超出标准水平。(2)诊治期间发现合并症。伴有糖尿病、冠心病、脑血管病变等基础性疾病或是出现感冒等疾病的患者,在临床路径执行过程中要延长术前等待时间。术中、术后出现并发症(如出血、腹腔、切口感染等)需做特殊处理的患者,做变异处理。(3)因患者个人原因无法执行医嘱。患者因经期等个人原因无法进行手术,导致术前等待时间和住院时间延长。

3.2.3 与医务人员相关的变异:

医务人员在治疗患者的过程中,由于原有医疗习惯,固有诊疗模式的限制,不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径,导致临床路径诊疗流程出现偏差,对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。

3.3 退出原因分析

3.3.1 第二诊断影响第一诊断。

在临床路径实施过程中,如果第二诊断已经严重影响第一诊断临床路径的实施,或第二诊断已经上升为第一诊断,就要做出退出该种疾病临床路径的处理。

3.3.2 临床诊断与病理诊断不相符。

当患者的临床诊断与病理诊断出现很大的差别,影响患者临床路径的执行和进一步治疗时,就要对患者的临床路径进行调整。现在命名的疾病大概是6000种,我国临床路径发布了22个专业112个病种的临床路径,未发布的临床路径文本的病种,在试点阶段可能就要做退出路径处理。

3.3.3 医院对临床路径理解出现误区。

在临床路径管理试点工作督导过程中,部分试点医院对临床路径实施条件缺乏灵活性,认为必须完全符合卫生部临床路径表单的标准方可进入路径,在临床路径执行过程只有完全符合标准才能走完路径,如果出现偏差就必须退出路径。导致进入临床路径患者数量大幅度降低,完成临床路径患者的数量大幅度减少。

3.4 变异退出的根源分析

3.4.1 利益因素。

依据督导情况,我们认为在临床路径实施过程中患者出现变异退出的主要根源是利益问题,即医务人员对实施临床路径的认识出现误区,部分医务人员还没有完全接受临床路径的思想,认为临床路径的实施是为了控制医疗费用,会严重影响个人经济收入。因此,试点医院对临床路径的实施存在抵触情绪,临床路径的实施流程受阻。

3.4.2 政策因素。

督导结果显示,部分试点医院对进入和退出路径的标准把关不严,实行宽进宽出政策,导致临床路径在试点工作实施过程中进入临床路径患者未经严格把关,比例偏高,而退出路径的患者数量也较多,严重影响医院日常临床工作。

3.4.3 社会因素。

由于受固有社会观念、原有诊疗模式和患者原有就医习惯的影响,部分临床路径管理试点医院的医务人员对临床路径本身的生命力存在疑虑,对临床路径的持续实施持观望态度。

3.5 解决办法

3.5.1 健全管理制度。

严格患者进入和退出路径的标准,制定相应的奖惩措施。在临床路径试点阶段,要严格规定各部门的职责,协调部门之间、特别是临床科室和辅助科室的关系,促进部门的沟通,确保临床路径管理工作顺利开展。

3.5.2 加强人员培训。

加强人员培训,对临床路径实施的目的和意义进行系统培训,转变医务人员特别是医院管理者固有的思维观念,使医务人员理解和支持临床路径管理试点工作的实施,加强医务人员实施临床路径管理的主动性和积极性,使临床路径管理工作的实施变要我做为我要做。

参考文献

[1]孙玉红,杨永清.临床路径的变异研究进展[J].全科护理,2010,8(4):909-911.

[2]方立珍.临床路径—全新的临床服务模式[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:7.

[3]解东,宋丽华,戴维松,等.临床路径实施中减少变异发生的研究与进展[J].现代护理,2007,13(1):78-80.

[4]赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理,2010,30(2):31-32.

临床路径的变异研究 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2010年9月至2011年11月入院治疗的52例CVA患者，其中男性34例，女性18例；年龄9个月至11岁；病程3～20个月不等。其中个人过敏史37例，家族过敏史者21例，其中湿疹17例，荨麻疹10例，过敏性鼻炎6例。所有患者出现的咳嗽均排除支气管炎、肺炎及上呼吸道感染等引起。

1.2 辅助检查

白细胞增高者10例，其中以单核细胞和淋巴细胞增高为主，白细胞正常者37例，白细胞偏低者5例；胸部X线检查：双肺纹理增粗增多紊乱者19例，胸片正常者33例；12例患者的MP～IgM≥1:80。

1.3 临床诊断[1]

CVA诊断标准： (1) 持续咳嗽大于1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； (2) 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； (3) 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断； (4) 排除其他原因所导致的慢性咳嗽。

2 治疗方法

52例患者中34例口服非那根、氨茶碱，18例口服酮替芬、舒喘灵。服药方法是氨茶碱4mg/kg，每天3次；非那根0.5～1mg/kg, 3次/d；舒喘灵0.15mg/kg, 3次/d；年龄<3岁者，酮替芬0.5mg/kg, 2次/d，年龄>3岁者1mg/kg, 1次/d。患者咳嗽停止后撤去支气管扩张剂，继续服用抗过敏药半月至1个月，疗程至少1月。效果明显但停药后反复者可用普米克气雾吸入，每次10ug, 2～3次/d，总疗程3～6个月[3]。

3 结果

3.1 疗效判断

痊愈：呼吸道的临床症状及体征消失，发作得到有效控制；好转：呼吸道的临床症状及体征基本消失，发作基本能控制；无效：呼吸道的临床症状及体征无改善，发作没有控制，或者疗程>2周者。

3.2 治疗结果

经过正确临床诊断，根据患者自身病情选择合适的治疗方法，本组52例患者中痊愈28例，好转21例，无效3例，总有效率为94.23%。

4 讨论

CVA主要临床表现为反复和慢性的咳嗽，因此，在临床工作中极容易被误诊为及慢性支气管炎和反复呼吸道感染等疾病；其病理改变主要是支气管黏膜肿胀，致病因子刺激咳嗽感受器，使迷走神经兴奋导致咳嗽发生，由于患儿气道的高反应性，对各种刺激的敏感性增加，导致患者的顽固性咳嗽。该病由于气道慢性炎症持续存在，停药后某些诱因如呼吸道感染、吸入刺激性气体等，可反复出现咳嗽，给予同样处理往往有效；支气管扩张剂及抗过敏药治疗无效或症状减轻不明显的患儿可加入吸入激素治疗，并延长疗程。

本组52例患者经过积极临床诊断和治疗，总有效率达94.23%，表明效果好。但是误诊造成病情迁延、进展者疗效差。因此，临床工作中，要总结经验，对于儿童慢性咳嗽应用抗生素治疗无效或反复发作者，排除了其他原因导致的咳嗽，尤其有个人或家族过敏史者，应想到CVS，针对病情制定治疗措施以提高治愈率。由于CVS是哮喘中的一种特殊类型，就要坚持规范、长期、持续、个体化的治疗原则，发作期应用要快速缓解其症状，缓解期应长期控制症状，还需降低儿童气道的高反应性，避免接触诱发因素；尽可能消除患儿反复咳嗽症状，使发作次数减少甚至不发作，改善肺功能并使之正常或接近正常，以防出现典型哮喘，提高儿童的生活质量[4]。

参考文献

[1]沈晓明, 王卫平.儿科学 (7版) [M].北京:人民卫生出版社, 2008:266-271.

[2]孙希焕.中西医结合治疗儿童咳嗽变异性哮喘52例[C].第十二次全国中西医结合儿科学术会议, 2006.

[3]许家增, 薛友艳.小儿咳嗽变异型哮喘86例临床分析[J].滨州医学院学报, 2005, 28 (5) :396.

临床路径的变异研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月至2011年6月期间我院收治的小儿咳嗽变异性哮喘患儿86例,男49例,女37例,年龄2~14岁,平均年龄(7.45±2.63)岁,病程1~11个月,平均病程(4.74±1.32)个月。所有入选患儿均与中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的临床诊断标准相符合[5],并于治疗前经病史调查和相关项目检查,从而严格排除心、肺、肝、肾等功能不全患儿,且无应用此类药物的过敏史。根据区组化随机分组法将入选患儿分成两组,分别为研究组患儿43例和对照组患儿43例,两组患儿在年龄和病程以及临床病情和症状表现等一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

两组患儿均给予硫酸特布他林片(商品名:博利尼康,阿斯利康制药有限公司生产,批准文号:国药准字H32022694),剂量按体质量一次0.065mg/kg给药,但一次总量不应超过1.25mg,口服2次/d。盐酸赛庚啶片(商品名:赛庚啶,广东华南药业集团有限公司生产,批准文号:国药准字H44020777),剂量为一日0.25mg/kg,分3次口服。而研究组患儿则在此基础上加用开瑞坦与顺尔宁的联合用药方案,具体方法如下:给予孟鲁司特钠片(商品名:顺尔宁,杭州默沙东制药有限公司生产,批准文号:国药准字J20030002),2~5岁儿童口服一日1次,一次4mg,睡前服用;6~14岁儿童口服一日1次,一次5mg,睡前服用。氯雷他定片(商品名:开瑞坦,上海先灵葆雅制药有限公司生产,批准文号:国药准字H10970410),2~12岁儿童当体质量>30 kg的口服一日1次,一次10mg,体质量≤30kg的口服一日1次,一次5mg;13~14岁儿童口服一日1次,一次10mg。两组患儿均以4周为一个疗程,2个疗程后观察比较患者疗效。

1.3 评价指标

分别对两组咳嗽变异性哮喘患儿的近期治疗情况和远期治疗情况进行对比和分析。其中疗效评定标准[6]:(1)显效:经治疗后患儿1周内咳嗽症状完全缓解;(2)有效:经治疗后患儿2周内咳嗽症状完全缓解;(3)无效:经治疗后患儿咳嗽症状无显著变化甚至病情加重。总有效率为显效率与有效率之和。

1.4 统计学处理

数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,其中计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,并以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患儿近期治疗情况的比较

两组咳嗽变异性哮喘患儿通过不同药物治疗后,均取得一定的近期临床疗效。与对照组患者相比,其研究组患者近期的显效率、总有效率均显著提高,而无效率则显著降低,差别均呈现出显著性差异(χ2=1.69,2.22,2.22;P<0.05),结果见表1。

注:与对照组相比*表示P<0.05

2.2 研究组与对照组患儿远期治疗情况的比较

两组咳嗽变异性哮喘患儿在近期定临床疗效明显好转的同时,其远期疗效也得到了积极的改善。与对照组患者相比,其研究组患者的症状消失时间明显缩短,同时复发比率亦明显减少,差别均具有统计学意义(t=5.45,χ2=2.55;P<0.05),结果见表2。

注:与对照组相比*表示P<0.05

3 讨论

咳嗽是小儿呼吸道疾病的最为常见的临床症状,其主要发生在患有上、下呼吸道的感染肺结核以及哮喘等疾病时出现[7]。大部分患者在使用抗生素治疗后咳嗽症状逐渐好转,但个别患者在经多种抗生素及止咳化痰类药治疗后咳嗽症状未见减轻,而是咳嗽症状迁延难愈,那么这种患儿所患有的往往就是咳嗽变异性哮喘[8]。小儿咳嗽变异性哮喘是儿科临床上最为常见的呼吸道疾病之一,由于小儿的支气管粘膜往往较为娇嫩,其抵抗外界病菌感染的能力较弱,因而很容易导致炎症的发生和发展,进而引发咳嗽等症状[9]。咳嗽变异性哮喘在儿童中的发病率已高达5%,并且正以一种迅猛的趋势严重威胁着儿童的生命健康[10]。故如何筛选和寻找一种疗效显著的药物治疗方案已成为咳嗽变异性哮喘患儿治愈的关键。

开瑞坦是新一代的长效三环类抗组胺药物,能有效抑制组胺所引起的过敏性症状,除抗组胺外,开瑞坦对白三烯和血小板激活因子以及前列腺素均有明显的拮抗作用,并可显著抑制肥大细胞和巨噬细胞以及嗜酸性细胞脱颗粒,对小儿气道高反应性具有一定的降低作用,对小儿迟发性哮喘反应亦具有一定的抑制作用[11]。开瑞坦治疗小儿变异性哮喘起效迅速,作用持久,抗组胺作用比阿司米唑和特非那定均强,抗变态反应作用较好,并且在北美等地开瑞坦已经成为治疗小儿过敏性哮喘的首选药物。顺尔宁是目前临床上疗效最强的特异性半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,能够特异性抑制半胱氨酰白三烯受体,从而有效发挥其控制和预防小儿变异性哮喘的作用[12]。顺尔宁不仅能够阻断半胱氨酰白三烯与白三烯受体的结合,使其彻底丧失生物学特性,还能有效拮抗肽素生长因子对嗜酸性和嗜碱性干细胞的促成熟功能,进而减少气道和周围血中嗜酸性粒细胞,从而使患儿的气道炎症得到有效的减轻。

本研究采用开瑞坦联合顺尔宁治疗小儿咳嗽变异性哮喘,其患儿在近期定临床疗效明显好转的同时,其远期疗效也得到了积极的改善。尤其是在近期的显效率和总有效率方面研究组患者均显著提高,而无效率方面则显著降低,与此同时,其研究组患者的症状消失时间明显缩短,且复发比率亦明显减少,两组比较均具有统计学意义。综上所述,开瑞坦联合顺尔宁治疗小儿咳嗽变异性哮喘,其临床治疗效果较为显著,是小儿咳嗽变异性哮喘患者较为理想的联合用药方案。

摘要：目的 探讨开瑞坦联合顺尔宁治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效。方法 选择2010年3月至2011年6月我院收治的小儿咳嗽变异性哮喘患儿86例,随机将患儿分成研究组和对照组。两组患儿均给予硫酸特布他林和盐酸赛庚啶,而研究组则在此基础上加用开瑞坦与顺尔宁的联合用药,并对两组患儿的临床治疗效果进行比较分析。结果 与对照组相比,研究组的显效率、总有效率均显著提高,而无效率则显著降低,差别均呈现出统计学意义(P<0.05);研究组的症状消失时间明显缩短,同时复发比率亦明显减少,差别均具有统计学意义(P<0.05)。讨论采用开瑞坦联合顺尔宁治疗小儿咳嗽变异性哮喘,其临床治疗效果较为显著,是小儿咳嗽变异性哮喘患者较为理想的联合用药方案。

临床路径的变异研究 篇8

关键词：阿奇霉素,支原体感染肺炎,变异性咳嗽

支原体感染作为肺炎发生的常见病因, 由于其耐药性较高, 治疗难度明显加大。支原体进入呼吸道后能够侵蚀呼吸道黏膜导致气道损伤、破坏纤毛运动, 从而引发肺部炎性反应以及变异性咳嗽。本文通过分析阿奇霉素对于支原体感染肺炎合并变异性哮喘疗效的影响, 旨在为临床支原体感染性呼吸道疾病的治疗提供参考, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:

选取我院呼吸内科在2014年12月至2015年6月期间以“支原体肺炎合并变异性哮喘”为诊断而入院治疗的188例患者作为研究病例。观察组中男性50例, 女性44例, 年龄最小4岁, 最大15岁, 平均年龄 (8.58±1.15) 岁;对照组男性52例, 女性42例, 年龄最小2岁, 最大13岁, 平均年龄 (7.88±1.53) 。病例选取和排除标准: (1) 符合支原体肺炎诊断标准[1], 具有显著变异性咳嗽表现; (2) 近期抗生素治疗史; (3) 入院前无糖皮质激素治疗史; (4) 排除合并肝肾器官损害、支气管哮喘、药物过敏、细菌感染等合并症者; (5) 患方知情同意。在治疗前, 两组患者的性别、年龄、患病时间、严重程度等相比, 无统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法:

对照组采取止咳化痰、退热、抗感染、糖皮质激素吸入、营养支持等常规治疗, 观察组在上述基础上应用阿奇霉素 (德国辉瑞制药生产) :注射用阿奇霉素500 mg+250 m L葡萄糖注射液, 静脉滴注, 每日1次, 连用5 d后, 改用阿奇霉素片口服治疗, 每次500 mg, 每日1次, 连用治疗5 d后, 即1疗程10 d。

1.3 评定指标:

在治疗期间密切观测患者的临床症状和体征变化, 详细记录患者退热时间、肺部啰音消失时间、临床症状消失时间、住院时间以及治疗效果。治疗10 d后对临床疗效进行评价, 评价标准[2]如下: (1) 痊愈:咳嗽等临床症状全部消失, 肺部干湿啰音彻底、X线胸片检查肺部正常。 (2) 好转:咳嗽等临床症状明显改善, 肺部干湿啰音减轻, X线肺部阴影缩小。 (3) 无效:发热、咳嗽、肺部啰音、阴影等阳性症状和体征无改善。

1.4 统计学处理:

应用SPSS.15.0统计学软件, 用t检验和χ2检验分析实验数据, P<0.05, 则存在显著差异。

2 结果

观察组退热时间为 (2.21±0.75) d, 临床症状消失时间为 (4.16±1.33) d, 肺部啰音消失时间为 (5.51±1.25) d, 住院时间为 (6.79±1.55) d, 疗效评价结果为痊愈54例, 好转33例, 无效7例, 总有效率为92.55%, 对照组退热时间为 (3.21±0.85) d, 临床症状消失时间为 (6.11±1.51) d, 肺部啰音消失时间为 (6.43±1.19) d, 住院时间为 (8.21±1.67) d, 疗效评价结果为痊愈43例, 好转31例, 无效20例, 总有效率为78.72%, 经过统计学分析, 两组治疗情况比较, P均<0.05, 具有显著性差异。

3 讨论

支原体感染肺炎作为肺炎常见类型之一, 由于肺炎支原体能够长时间在体内潜伏, 而具有病程长、病变重特点, 小儿身体抵抗能力较差, 是该病的高危群。支原体感染肺炎往往合并变异性咳嗽, 严重影响患者肺功能。目前临床治疗支原体感染肺炎合并变异性咳嗽的主要方法为应用抗生素治疗, 但是由于病原菌耐药性升高, 传统抗生素对其治疗效果并不明显, 因此寻找敏感性更好的抗生素极为重要。阿奇霉素作为新型抗生素, 属于大环内酯类药物, 其进入体内后能够在多部位进行广泛分布, 由于其与溶酶体具有高亲和力, 能够通过溶酶体形成复合物、经巨噬细胞吞噬后经血液转炎性反应局部, 在炎性细胞聚集处发挥强效杀菌作用。现代药理学研究证实阿奇霉素组织渗透性好、稳定性高、无肝毒性、不良反应少、安全性高等优点, 其抗菌消炎效用较强, 药物作用时间较久, 序贯给药即可发挥强效消炎作用。目前相关研究证实[3,4,5]阿奇霉素能够强力清除体内支原体病菌, 对于支原体感染性肺炎具有明显治疗作用。本实验中, 应用阿奇霉素序贯治疗的观察组的临床表现消失时间、住院时间明显短于对照组, 而且临床治疗有效率显著高于对照组, 提示与常规治疗相比, 阿奇霉素序贯疗法的疗效具有明显优势。综上所述, 阿奇霉素能够有效清除病原菌、缩短治疗时间、改善治疗效果, 是支原体感染肺炎合并变异性哮喘的有效治疗方案, 值得推广。

参考文献

[1]张焕.阿奇霉素治疗小儿支原体感染肺炎并变异性咳嗽的安全性分析[J].吉林医学, 2011, 32 (25) :5245-5246.

[2]陈静波, 胡华元, 张寿山.阿奇霉素联合孟鲁司特治疗肺炎支原体感染伴咳嗽变异性哮喘的临床观察[J].医学综述, 2013, 19 (8) :1518-1519.

[3]赖正熬.阿奇霉素、红霉素治疗咳嗽变异性哮喘伴支原体肺炎的临床对照研究[J].中国医药指南, 2012, 10 (32) :466-467.

[4]刘中会, 张国锋.阿奇霉素联合孟鲁司特治疗肺炎支原体感染伴咳嗽变异性哮喘的临床疗效观察[J].实用中西医结合临床, 2015, 15 (4) :12-13.

临床路径的变异研究 篇9

【关键词】：护理路径；腹股沟疝手术；常规护理；住院情况；并发症

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0107-01

【引言】

对于就医患者而言，想要提高其治疗效果，均需实施有效的护理工作加以配合[1]。所以护理工作已经成为临床工作之中的重要组成部分，对于改善患者生活质量以及治疗效果均有益处。但是，常规护理显然已经无法满足患者对于疾病治疗的要求。所以不断完善出了更符合当下情况的临床护理路径，其作为一种优质护理服务的方法代表，是在综合临床常规护理基础上衍生的[2]。本文以腹股沟疝手术患者作为实验研究对象，总结此类疾病患者实施临床护理路径后所得效果，并与常规护理进行对比，详细内容如下。

1资料与方法

1.1基本资料

本次实验研究对象是我院在2014年到2015年期间采取手术治疗的腹股沟疝患者，总计80例，均经过临床检查以及诊断，排除合并糖尿病、高血压以及冠心病等疾病[3]。男性、女性患者分别为46例、34例；年龄在12岁到72岁之间，年龄均值是39.5岁；直疝、双侧疝、斜疝以及复发疝分别为23例、17例、35例、5例。按照临床护理方案的不同，对80例腹股沟疝手术患者进行组别划分，每组患者40例，对比两组患者一般资料，P>0.05。

1.2护理方法

常规护理组：

本组40例腹股沟疝手术患者均实施常规护理。

护理路径组：

本组40例腹股沟疝手术患者均在常规护理的基础上加行临床护理路径。患者在入院当天，安排责任护士向患者及家属介绍自己及主治医生，构建双方良好护患关系，同时将健康教育路径表交给患者和家属，然后告知患者治疗此病的相关检查方法以及实施检查的目的、检查时的注意事项等等；患者入院的第二天，借助图片来告知患者及家属其病情相关情况，告知其术前相关准备工作，同时要对患者的睡眠、病房温湿度等加以监督和控制；手术当天，责任护士陪同进入手术室，然后以自身作为示范向患者讲解术中体位、以及相关注意事项，这样能够成功消除患者的疑虑以及陌生感；术后当天，安排责任护士将患者接回病房，并在患者苏醒后与其沟通，针对患者的心理情况变化实施心理护理。指导患者及家属正确卧位，避免增加患者腹部压力。同时，需要对患者术后不良反应情况进行观察，例如恶心、头痛等，发现并发症及时告知主治医师。对患者的饮食禁忌进行告知；术后第二天，通过询问患者和家属来了解患者睡眠情况，对于失眠情况及时对症处理；术后第三天，做好患者出院前的健康宣教。例如告诉患者如何饮食、如何休息以及如何运动等等，并告知患者遵医嘱用药。

1.3观察指标

观察并记录80例腹股沟疝手术患者的住院时间、住院费用、术后并发症、护理满意度等指标。

1.4 数据整理

采用SPSS21.0数据软件包对此次研究进行整理，患者住院时间、住院费用、住院护理满意度、并发症、健康知识掌握程度均行（ ±s）、（n，%）表示，结果进行t、卡方检验。P<0.05，证明两组腹股沟疝手术患者临床所得指标比较差异具有显著性[4]。

2结果

对两组患者住院时间、住院费用情况进行对比，见表1。护理路径组优于常规护理组，P<0.05。对比两组患者并发症以及健康知识掌握情况进行对比。护理路径组：并发症发生率为0%（0/40），健康知识掌握合格率为97.5%（1/40）；常规护理组：并发症发生率为17.5%（7/40），健康知识掌握合格率为75%（10/40）。经统计学分析，两组并发症发生率比较，x2=7.6712，P=0.0056。经统计学分析，两组健康知识掌握合格率比较，x2=8.5375，P=0.0034。对比两组患者对临床护理的满意度情况，见下表2。

3讨论

结合本文研究内容来看，我们对80例腹股沟疝手术患者分别采取了常规护理以及临床护理路径，经过两组对比后，护理路径组所得研究结果均优于常规护理组，各项指标比较，P<0.05。所以，证明了临床护理路径实施的价值以及效果。

综合分析临床护理路径模式，其是从对患者的接待开始着手，对患者入院后进行手术内容、注意事项、生活情况、运动情况、饮食情况等诸多方面加以关注和纠正、告知，减轻了患者对于住院环境以及手术环境的陌生感，提高了患者手术治疗的依从性，最终优势直接体现于患者的住院时间上，并降低了患者的经济负担[5]。

结语：

临床护理路径作为一种新的护理模式，其贯穿于患者于入院时、入院后、手术前、手术后全部过程，直接缩短了患者的住院时间、降低了住院费用、并发症、提高了护理满意度等，具有推广实施价值。

参考文献：

[1] 冯晓芬，花霞，何剑等.临床护理路径在腹股沟疝手术患者中的应用研究[J].临床医学工程，2011，18（7）：1065-1067.

[2] 孙文琦，侯黎莉，高雯等.临床护理路径在腹股沟疝手术中的作用[J].上海护理，2012，12（1）：21-23.

[3] 张丽红，姜文.临床护理路径在腹股沟疝手术病人中的应用[J].全科护理，2012，10（13）：1186-1187.

[4] 陈艳丽.临床护理路径在腹股沟疝手术患者中的应用研究[J].国际护理学杂志，2013，32（10）：2198-2200.

临床路径的变异研究 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择符合变异性鼻炎诊断标准共观察64例, 成年男性患者25例, 占39.1%, 年龄18~45岁;成年女性患者32例, 占50%, 年龄25~49岁;儿童7例, 占10.9%, 年龄7~11岁。其中常年变异性鼻炎患者占12例, 季节性变异性鼻炎患者占46例, 夏季发病者占18例, 春秋冬季发病者占28例, 无季节性且全年偶发者占6例。病情程度:重度8例;中度46例;轻度10例。

1.2 治疗方法

(1) 选穴, 清毒耳廓后, 用耳穴探针点压穴位, 取患者感觉最痛处, 用王不留行子贴压穴位, 每次贴压1侧耳廓保留1周, 告知患者每个穴位轻揉王不留行子1~3, min, 1日3~4次, 1周后变换另侧耳廓, 4周1个疗程, 治疗1~1.5个疗程, 观察疗效。 (2) 中药:温肺止流丹组成:荆芥15g、细辛6g、人参10g、诃子15g、桔梗15g、磁石10g (先煎40min) , 儿童细辛用量为1g, 其余药物可酌情加减, 第一周7副, 一日一剂, 日服2次, 每次500mL, 儿童酌减;第二周2日1剂, 日服2次, 每次500mL;第3、4周, 3日1剂, 日服2次。 (3) 护理及注意事项:耳郭皮肤清毒要完整, 探针触穴力度要适中, 治疗期间贴穴处出现红肿、疼痛要及时取下贴穴物, 饮食宜清淡, 忌生食、冷食, 耳廓皮肤破损及感染、对胶布过敏者禁用。中药随服随煎, 提前浸泡1小时, 热服。

1.3 疗效及评定标准

参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会变异性鼻炎诊断标准及疗效评定标准 (1997年修订海口) , 见表1。

1.4 体征分级及计分

下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠, 见不到中鼻甲或中鼻甲黏膜息肉变, 息肉形成, 记录为3分;下鼻甲与鼻中隔 (或鼻底) 紧靠, 下鼻甲与鼻底 (或鼻中隔) 之间尚有小缝隙, 记录为2分;下鼻部轻度肿胀, 鼻中隔、中鼻甲部分尚可见, 记录为1分。根据治疗前后的症状和体征记分的总和改善的百分率按下列公式评定过敏性鼻炎的疗效: (治疗前总分一记录后的总分) /治疗前总分×100%≥51%为显效;50%~21%为有效;≤21%为无效。

2 结果

本实验治疗64例, 显著49例 (76.56%) , 有效9例 (14.06%) , 无效6例 (9.36%) , 总有效率90.63%。多数患者经1次治疗后体征都有改善, 其中经2周2次治疗显效26例, 见表2。

3 结论

温肺止流丹结合耳穴压法治疗变异性鼻炎有显著临床效果。

4 讨论