临床处理路径

临床处理路径（精选9篇）

临床处理路径 篇1

1 目前临床信息系统的问题

我国医疗卫生事业目前正处于巨大的变革之中,医院希望能够控制不断增长的医疗成本,提高内部的工作效率,提升医疗服务的品质。这些目标的达到与信息技术的使用密切相关,通常的医院中,临床医生为了收集到病人的信息不得不面对各种信息系统:HIS系统、实验室管理系统(LIS)、放射科信息系统(RIS)以及医学影像存储归档系统(PACS)。理想的由一个“大”的HIS系统进行临床医疗中所有的信息收集、存储与分析处理并不现实,临床医生为了从不同的临床信息系统中获得所需要的信息不得不花费大量时间和精力。医务人员所需要的信息可以分为不同类型,如关于特定疾病、病人诊疗时间、病区或主治医生等,有些信息通过计算机系统容易得到,有些信息由于分布在不同的系统,要取得面临很大的困难。所以,有必要建立一种临床知识管理系统,以帮助医生从已存在的信息系统中迅速收集检索其所需要的信息数据。

医生临床医疗所需的数据往往包含在诸如病人症状、病程记录、化验检查数据等临床文档中。这些文档通常情况下,由医院现有的已经使用的信息系统创建和维护。临床医生非常熟悉临床医疗过程形成的各种文档,并能有效地从这些文档中获取所需要的知识信息。实际临床医疗中,除了各种临床工作中产生的病人电子文档外,其他文档来源有:临床诊疗指南、临床医学词汇术语以及检查列表,对于临床信息系统来说,这些文档也必须容易获得。临床工作流中,临床路径描述了病人在医院内的诊疗处理整个过程,所以,相应的临床信息软件系统应该成为临床医生诊疗过程的有效工具,可以认为临床路径软件是一定意义上的临床医疗知识库的结构化。临床路径是基于循证医学的,其核心临床知识库的建设应适合于特定的组织环境。在临床路径设计和执行的各个阶段,临床文档起十分重要的作用。例如:在设计阶段,需要医疗指南以建立有效的临床路径,在执行阶段,医生需要查看各种检查情况,护士需要病人的检查列表以便准备手术。所有的临床文档提供了病人目前的现状信息数据。

2 临床路径中的语义知识处理分析

如上所述,医院临床知识管理应用应基于目前已存在的电子病历文档,这些文档在病人的临床诊疗过程中产生。实际上,以现有的临床信息系统所产生的临床文档具有以下优点:(1)同应用新的临床知识表达相比,已有的临床知识表达更易为医生所理解;(2)已有的临床文档的重用性得到了提高,节省了临床新的文档的昂贵成本;(3)临床医生不需要重新定义临床文档的结构,其结构与临床电子病历结构相一致,从而使临床路径知识处理系统的可接受程度大大提高。临床文档的来源各不相同,其结构与各个软件系统密切相关。对这些文档内容进行知识结构化的基本原则是根据不同的特征属性(如关键词、疾病名称、医生等)进行计算机标引,将文档与预定义属性相联系,使临床文档获得能够被知识库处理系统进行自动处理的语义知识信息,最典型的例子就是对临床文档与病人的疾病以及责任医生相关联。在临床医疗知识库系统建设中,如何对临床文档进行语义知识标引与组织内医生个人的需求密切相关,在整个组织内部建立通用的临床知识分类标准,对临床知识库的建设非常重要。

临床文档的标引不可能手工完成,必须通过计算机软件系统自动完成。标引规则需要根据临床文档种类属性进行预定义,这些工作都可以在临床路径的设计中进行定义。也就是说,在概念设计阶段需要考虑临床知识管理策略问题。如图1所示,在临床知识库模型建立阶段,所有数据来源有:临床文档源与产生这些文档的临床信息系统、数据转换规则、数据类型、组织任务模型等,使用这些信息,就可能对某一临床文档的属性关键词数据进行定义。一般情况下,这种关系不是直接提交的。例如把文档中医生直接与责任医生进行关联,比较简单,但对于一些复杂的映射,需要制订相应的临床知识规则:如病人体重、身高以及描述病人体型特征、年龄等用来计算病人风险类别的规则,不仅要规定这些数据如何采集,而且需要指定数据从哪些临床文档中获得,并提交给哪些工作流使用。为了增加这些规则的可重用性,他们需要保存在临床数据库中,并能应用于其他临床文档类型。临床文档的标引标识过程在临床路径的执行过程中由计算机系统后台自动完成。标引规则的应用过程如图1所示。

临床数据的自动分类特别是涉及临床医学知识的数据的分类标识,往往受限于特定领域的专业背景,也不可能代替人工进行医学决策。但在实际临床路径管理中,对电子病历系统产生的病人临床文档进行处理,添加临床知识属性,进行临床知识发现与处理是可行的。为了提高知识处理的可接受程度,尽量减少人工干预,对临床文档进行处理时要充分考虑临床工作流的执行过程,例如:诊断结果通常在临床路径执行结束时才能确认,而且与能收集到的大多数文档(化验、检查报告等)密切相关。临床文档的分类标引与文档产生的阶段有关,也就是说,临床路径的执行过程有必要纳入文档的属性值标识范围,这可通过不同的策略来实现,其中常见的是在临床路径阶段执行结束后由计算机系统直接分配该阶段产生的所有文档的属性值,这些属性之预先建立了层次关系,组成临床术语语义网络。属性值类型定义了多维分类空间的维数,它允许特定维内对临床文档的属性值进行标识。临床路径结构对于临床医生具有特别重要的意义,所以最典型维的候选对象是诊断、责任医生、检查科室等,根据我们的经验,临床知识库的建立从实用和知识表达策略之间权衡,4~7维足以进行临床文档的自动标识标引。

3 前景与展望

本文提出的对临床路径执行过程中使用的病人临床文档进行收集与标引处理的方法及思路,扩充了临床文档信息的利用率,其临床知识表示策略与临床知识处理方法能为广大医生所接受,根据临床路径工作流程设计定义的规则对临床文档进行语义标识,符合医生收集临床信息的习惯,具有很好的实用价值。其建立的临床语义模型直接丰富了临床文档的内容,基于知识库的处理过程使用了临床语义环境模型信息,对医生临床医疗科研工作都具有帮助作用。下一步工作是依照这一思路建立临床语义支持的Web前台程序,直接应用于临床病区,服务于医生的临床路径医疗实践中去。

参考文献

[1]Ratib,0,Swiernik,M,McCoy,J.M.From PACS to Integrated EMR[J].Computerized Medical Imaging and Graphics,2003,27(2-3):207-215.

[2]Noumeir R.Achieving Real Interoperability with Integrating Healthcare Enterprise Process[R].Beijing:2005International Hospital Information Technology Forum and Chinese HospitalInformation Network Conference,2005.

[3]郑西川,秦环龙,张建国,等.PACS电子病历远程临床信息共享平台研究[J].医疗卫生装备,2007,28(3):39-41.

[4]郑西川,秦环龙,张建国.跨医院患者临床信息数据访问方案的实现[J].医疗卫生装备,2007,28(7):41-43.

[5]范开洲,等.基于ASP技术的通用电子病历的研究[J].中国医疗设备,2008(3):30-32.

[6]Heitmann KU,Schweiger R,Dudeck J.Discharge and referra1data exchange using globa1standards the SCIPHOX project in Germany[J].Int J Med Inf,2003,70:195-203.

临床处理路径 篇2

我院开展临床路径电子化以来，通过不断实践及多方面的学习，对临床路径电子化有了更深一步的认识，在2017年多次组织专家讨论，经过不断筛选，在原有纸质版病种的基础上，除原有不适合我院的病种，增加新的临床路径病种并把其导入到我院的HIS系统中，实施电子化路径。经过各科医护人员的共同努力，我院在临床路径工作中取得了一些成绩和经验，现总结如下：

一、工作开展情况及成效：

1、确定完善及实践临床路径电子化的病种，2017年12月底我院纳入临床路径管理的共有17个专业，126个病种，其中共制定出电子化临床路径共17个专业，106病种，试点专业及病种如下：

2、实施效果评价及分析：

我院对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。

2017年，在医院领导大力支持及在全体医生共同努力下，全院共完成17个专业106个病种的路径病例。符合路径标准的患者有2556人，进入路径的病例有2556人，完成路径的病例有2556人，变异病例为110例，退出病例为20例。其中前十位的病种为：正常分娩980例、计划性剖宫产865例、小儿支气管肺炎100例、上呼吸道感染83例、腹股沟斜疝80例、阑尾炎70例、胎膜早破50例、慢性支气管炎34例、小儿腹股沟斜疝30例。入路径率99.9%：变异率4.7%、退出率1.9%。通过临床路径管理使我院提高了工作效率及病历质量。

二、经验及体会

1、根据临床路径病种开展情况分析，各科的常见病、多发病及一些单一病种和按病种付费的病例更适宜推广应用临床路径。比如：（1）治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及治疗程序为参考，可控性强。（2）诊断及病情变化预见更为准确，进入路径后实施成功率较高。（3）能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。

2、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中（1）要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。（2）要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。（3）要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。

三、存在问题及下一步工作 存在问题：

1.临床路径准入把关不严。主要原因是科室医疗人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。

2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径电子化实施效果的评价和改进工作。

3.能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

下一步工作：

1.深入宣传和推广临床路径电子化工作。医院要继续加强临床路径电子工作的宣传教育工作，使各科掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。

2.继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、变异退出、警告值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。

语文教材处理的基本路径及方略 篇3

要改变这一现状, 我们就必须提高教师处理语文教材的能力, 明确教材内容处理时的“规定动作”。那么, 处理语文教材的基本路径有哪些呢?笔者不揣浅陋, 提出如下三点意见, 以求抛砖引玉。

一、教材内容生本化

由于性别、年龄、性格、家庭背景、社会阅历等因素的不同, 加上受学习品质、学习目的、学习心理等非智力因素的影响, 学生的语文学习差异显著。即使同一文本的解读, 师生之间、学生与学生之间都存在明显的差异。因此, 我们在处理教材时要将教材内容生本化, 即从学生的实际需求和整体水平出发, 多考虑学生的情感体验和人生积淀, 运用自己的学术专长和文化底蕴, 对教材内容进行挑选或重新组合。通过补充相关背景、创设相关语境、联想实际生活等方法, 在学生的心理图式和文本图式之间铺设学习通道, 帮助学生进入到文本的结构图式之中, 帮助学生达到应有的认识高度。[1]

那么, 在教材内容生本化的过程中, 我们应掌握哪些方略呢?

1. 选取教材中“有趣”的内容

兴趣是最好的老师。学生的学习兴趣是教师处理教材的出发点。备课即备学生, 要了解不同类型的学生对课文感兴趣的那部分内容。这些内容往往不是语法、修辞, 也不是逻辑、篇章、结构, 而是课文所呈现的生活、情趣和思想。因此, 教师要把握感性的教学内容, 激活学生的思维和情感, 让学生对语言文字及其所表现的生活产生浓厚的兴趣。例如《孙权劝学》用评书的形式讲解“劝”的语言艺术。《〈论语〉十则》中可模仿易中天或于丹的语言风格, 穿插一些名人轶事、典故趣闻。《石壕吏》让学生改写成记叙文或课本剧。《夸父逐日》让学生对短文进行合理想象和补白。教师要想方设法对教材进行再创造, 挖掘课文中的趣味“细胞”, 学生学习语文的劲头就足, 变“要我学”为“我要学”。

2. 选取教材中“有情”的内容

文章不是无情物。文章的字里行间蕴藏着作者丰富的情感。教师在处理教材时必须捕捉教材中的“动情点”, 让学生获得与课文相符的情感认知的通道, 实现语言和情感的同构共生。例如教散文和诗歌时, 教师一定要进行朗读指导, 用声音把文本所传递的情感和意味表达出来。教师要做好“媒婆”, 让学生的情感与作者的情感实现适度对接, 把情感落脚点放在节奏、语气、语速、重音上, 读到“字正腔圆”, 读到“文从己出”, 读出作者的情感来, 读出自己的情感来, 最终达到学生与文本的心灵沟通。当然, 教师自己也应有激情, 只有自己动情了, 学生才会动情。

3. 选取教材中“有疑”的内容

学贵有疑。学生对教材内容有疑问, 往往伴随自己的初读感受, 有明显的情感倾向和生活阅历的局限, 有的稚嫩, 甚至离谱, 但这些问题真实新鲜, 是学生自主学习的结果, 是学生最需要的教学内容, 是教师宝贵的课堂教学资源。因此, 教学不是从教师假想的问题出发, 更不是从学术争论的问题出发, 而是要从学生的问题出发。教师在处理教材之前, 应先问问学生读到了什么, 不懂的是什么。教师以学生的疑问作为教学的切入口, 精心设计教学流程, 这样既符合学生的实际需要, 又培养了学生从小爱思考的习惯。

二、教材内容动态化

教学活动是动态生成的过程, 对教材内容的处理就是对这个动态过程的预设。作为教学活动的组织者, 教师要在语言实践活动中让学生充分积累和运用语言文字, 不应该只是把传递知识作为语文课的全部内容。像我们只要学会使用手机, 而没有必要掌握手机内部构造和生产工艺。语文课堂要实现从教材为中心向学生发展为中心的深度转型, 即如何获取并传输信息的方式, 而不是信息本身。因此, 教材处理中应多考虑言语的训练活动, 而不是将成人化的理解结果嚼烂了喂给学生。

那么, 在教材内容动态化的处理过程中, 我们应掌握哪些方略呢?

1. 活动实用

教材内容动态化通常的形式主要有读写、品析、表演、朗诵、讨论等活动。不管何种活动形式, 落脚点是在语言实践中提升能力, 不是搞形式化的“非语文”活动。例如教《生物入侵者》时, 如果再分析说明方法和说明顺序, 学生对这种老生常谈不是期待, 而是无聊, 甚至厌倦。如果讨论自己当上环保局长后的治理措施, 虽然课堂热闹, 但是这对提高学生说明文的阅读能力帮助不大。为了让学生更灵活扎实地掌握说明中的逻辑顺序, 笔者设计了一个实用的言语训练活动, 让学生结合现实生活写《向甲型H 1N 1流感宣战》, 要求当堂模仿《生物入侵者》列出提纲: (1) 甲型H 1N 1流感的危害, 强调预防甲型H 1N 1流感的重要性。 (2) 甲型H 1N 1流感形成的原因。 (3) 甲型H 1N 1流感传播的途径。 (4) 向甲型H 1N 1流感宣战的具体办法。这比让学生记住“逻辑顺序”这一概念更有现实意义。因此, 教材处理中必须考虑实用的活动设计。实用的标准是以培养学生言语能力为目标, 言说的对象要具体真实, 创设的语境要贴近现实生活。只有这样, 学生才能获得运用语言的实用感和成就感。

2. 环节精准

教材内容动态化的环节设计要精要, 最忌“大而空”。众所周知, 诵读课文是语文教学常用的教学环节。程千帆说:“诵读名篇, 非常必要。这种方法看似笨拙, 实则巧妙。”但教师只知道一味叫学生读, 没有在“读”上精耕细作, 结果收效甚微。因此, 我们必须明确“读”的要求, 并做到精准落实:一要读准, 扫除阅读过程中的字词障碍。二要读懂, 要理解作者内在的情感。三要读透, 要学生逐渐明白作者的生命精神和写作意图, 调动学生的感觉和想象, 营造相应的意境和氛围。教师对教材中哪些篇目重要或哪些语段适合于朗诵, 哪些适合于分角色朗读, 一定要了然于胸。活动操练到什么程度也要心中有数:是为了锻炼口语表达的技巧, 还是将文化经典植入学生精神内核?活动操练的方式也要择优采用:是个读, 还是齐读?是分角色朗读, 还是配乐朗读?要弄清楚每次朗读的目的, 切不可把朗读作为课堂的形式走过场。

3. 学法多样

传统的课堂教学主要是让学生“听中学”和“看中学”。现代课程观则认为, 不同的学习内容应设计不同的学习方式, 并不是把统一的听讲变成统一的操练, 也不是要求所有的学生都按同一标准完成相应的活动。学习方式要因人施教, 要考虑学生的差异, 要让学生多一些自由选择的余地和空间。因此, 学生的学习方式可以多样化, 教师处理时可考虑多样化的言语训练, 如“做中学”“读中学”“想中学”“聊中学”“赛中学”等, 有的甚至可以离开教室, 到图书馆、网络室、语音室等地方进行言语实践。

三、教材内容体式化

教材文本是言语内容与言语形式的有机结合。内容和情感往往是依附于形式之中的, 语言形式是语言材料最突出的表征。关注语言形式除了关注字词句篇、语法修辞等之外, 最主要的还是文章的体式。[2]其实, 阅读本身就是文体的思维。文学作品需要感性的形象思维, 要求学生把握作者个性化的言语表达和个人特殊的情感表达, 需要学生结合自己的人生经验, 对文本进行创造性理解;实用类文章需要理性的逻辑思维, 需要学生在生活情境中学会判断、推理、运用。不同文体培养的思维也有所侧重。因此, 我们不能无视文体, 把小说当做散文来教, 把诗歌当做记叙文来教, 把文言文当做现代文来教。那些忽视言语形式而把内容理解当做全部的语文教学必定是狭隘的。

那么, 在教材内容体式化的处理过程中, 我们应掌握哪些方略呢?

1. 辨别体式

辨别体式主要依靠语言赏析。首先, 要了解不同文体的语言特点。记叙文语言生动形象, 说明文语言简洁准确, 议论文语言精炼缜密, 散文语言优美感人, 诗歌语言凝练含蓄, 小说语言细腻传神, 戏剧语言简练个性。其次, 要掌握语言赏析的方法。要把握几个切入角度, 例如一个标点、一个词、一句话、一个段落等。要抓关键字词、修辞手法、写作手法、表达方式、写作角度、句式特点、结构功用、思想情感、深刻内涵等。再次, 辨别体式还需要读同一主题的文章, 读同一作家的文章, 读同一风格的文章, 总结归纳出同一体式的共性, 通过比较可以得出不同体式的区别之处, 这有助于把握体式的语言特点及其功能。

2. 因体施教

文体不同, 教的方法也不一样。例如散文、诗歌、小说、戏剧四种文学体式的教法各不相同。散文是自述体, 用精准的语言表达作者个人的情感和思考, 因此散文教学应通过品析赏读的方式, 让学生读懂作者的情思和语言表达的得体精准。诗歌是浓缩了音律与意象的韵体, 因此诗歌教学应通过朗诵的方式让文字立起来, 关注意象的表达效果及作者的情感。小说是对他人讲故事的旁述体, 因此小说教学应通过自读互议的方式, 让学生把握小说的情节和人物, 对小说的叙事方式获得体验和认同。又如文言文可以当做“定篇”[3]来处理, 要让学生掌握读懂浅易文言文的能力, 积淀学生的人文素养, 传承中华民族的优秀文化。又如实用类文本可以当做“例文”来处理, 关注训练学生的思维能力, 尤其是在生活情境中运用、推理、探究的能力。

3. 价值考量

教材的文本价值可以从六个方面去考量:认知价值、情感价值、思想价值、智慧 (思维) 价值、艺术 (审美) 价值、语言开发价值、写作模仿价值。教材处理首先应考虑对学生最有用的价值, 优选学生最需要的价值加以开发。就《邓稼先》的教学目标来看, “能说出人物传记的文体特点”是语文常识的认知价值;“能列小标题”和“能运用文言典故、对比烘托等手法多角度表现人物”是写作模仿价值;“会感受伟大人物的高尚品格”是情感价值和思想价值。然后再通过学情分析, 确定“实际上需要学什么”。其实教师最纠结的是自己的教材处理是否经得起考试的检验。但语文课堂如果被考试绑架, 考什么就教什么, 那么语文课是短命的, 注定是失败的教学。最佳办法是找到“要考的内容”与“学生可能学会的内容”之间的交集点。如果教师通过“这一篇”的学习, 拨云见日, 去粗存精, 让学生获得相应的言语技能, 这节课就算是抓住了核心教学价值。

语文教材的处理路径当然不止这些, 但基本的“规定动作”还是一致的。在课程观的统领下, 语文教师要对教材进行智慧的处理, 要挖掘课文所承担的教学价值, 从学生实际出发确定合理的教学内容, 优化教学策略, 切实提高语文课堂教学的效率。

参考文献

[1]王荣生.语文教学内容重构[M].上海:上海教育出版社, 2007.

[2]李海林.言语教学论[M].上海:上海教育出版社, 1999.

临床路径推进方案 篇4

医务科 2013年09月

临床路径精细化管理工作推进方案

为进一步提高医院临床路径管理工作的规范化和精细化水平，发挥临床路径管理工具的效能，不断提升医疗质量，规范诊疗行为，减少诊疗服务成本，提高病人满意度，根据医院精细管理年要求，结合我院临床路径管理工作开展的实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，不断探索和运用精细化管理工具和方法，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

通过引入精细化管理的理念，不断改进临床路径工作中存在问题，探索出优化路径的管理流程和模式，确保临床路径实施的效果，实现医疗质量持续改进，从而达到规范诊疗，提高医疗质量，有效利用医疗资源的目标。具体指标：

1、医院常见病种开展临床路径管理比例≥90%。

2、所开展病种入径率达到≥100%。

3、临床路径病种变异率≤10%。

4、纳入病种完成率≥95%。

5、纳入路径病种的合理检查、合理用药比率≥100‰。

6、病种的信息化路径管理率达到100%，进入路径病种评价指标信息化采集率达到100%。开展4个（阑尾炎、自然分娩、白内障、疝气）病种的模拟预付费管理工作，为按病种预付费打好基础。

8、细化路径的考核管理工作，临床路径扣罚与奖励落实到人，确保路径管理工作达到预期效果。

三、工作内容

临床路径精细化管理是以规范诊疗为核心，以信息化监管为手段，在细化路径病种诊疗医嘱的基础上，利用改进的信息化管理软件，对医生的诊疗活动按照事先设定的医嘱组套，进行具有能动性的动态和实时监管，并为临床路径工作的改进提供可靠、详实的数据信息，起到对诊疗行为的规范管理作用。按照今年医院精细化管理目标，我们的临床路径精细化管理推进工作将从以下几方面做起：

（一）探索病种分型，为实现个体化医嘱监管奠定基础

我院临床路径管理工作经过3年的试点推进工作，取得的一些成绩，积累了一些经验，但其中仍然存在一些问题，由于没有对每个病种进行详细的研究分型，导致临床路径出现大量的变异，医生在面对同一种疾病诊断时，由于患者自身年龄。合并的基础性疾病不同，使得医生在治疗方案的选择上没有可供参考的依据，治疗的手段和方案各不相同，与临床路径规范诊疗，提高治疗的宗旨相悖，管理部门也无从

监管，因此，我们必须从以下几个方面入手加强病种分型研究；

1、加强培训，为病种分型工作奠定理论基础。病种分型是是依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型的分类规则。在进行分型研究前，必须经过一些基础理论培训，各临床科室参训人数必须达到100%，并进行一次理论考试，通过率98%的目标，只有全员掌握病例分析的方法与基本原理，才能保障病种分型的工作的顺利开展。

2、选择合理的分型方法，确保分型的准确性。不同的分型方法会有不同的分型效果，分型方法最常见的有二种，既专家手工分型和计算机智能分型，临床专家根据患者的基本体征，凭经验对其病情做出判断、分型。准确性高但缺乏可行性。计算机分型：利用患者病案首页内容，引入统计学方法计算、分型。计算机分型效率高，与专家分型吻合率达97.8%。结合医院实际情况，我们将采取通过对病案首页中年龄、入院情况、入院方式、抢救次数、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护等级、麻醉方式、切口愈合情况、入院次数等信息采集的方式，进行病种分型。

3、针对分型，组织专家制定规范的诊疗方案。同种疾病诊疗结果差异大：有的治愈，有的好转，有的无效，有的死亡，有的住院时间长，有的住院时间，有的手术治疗，有 的保守治疗，有的密切观察，有的积极抢救，因此，根据同一种疾病划分出的不同亚型，要组织各专业组有针对性的制定出合理的检查项目和治疗医嘱，才能真正发挥临床路径规范诊疗的管理作用。

4、先期试点，由简到难。为摸索出一种符合我院实际的科学、客观的病种分型方法，少走弯路，可在借鉴国内同行成功经验的基础上，在我院选取每个专业选择一个常见病，多发病的病种进行试点性分析研究，例如老年性白内障，我们可以依据 病情、病程分期、病理改变、年龄、体质、并发症、伴随病、检查诊断技术、治疗技术、手术规模、护理等级进行一个分型，并针对不同分型制定出不同的检查和治疗医嘱，改变由过去单纯的按照日计划对路径实行监管的模式，逐步过渡到对医嘱行为的监管模式，更加凸显临床路径规范诊疗的效果。

（二）多项举措，确保临床路径精细化管理推进效果

临床路径工作实施的效果怎么样，要靠客观有效的数据来分析，并依据分析结果对路径执行中存在问题进行改进，才能更好推进工作开展，因此，必须从以下几方面入手：

1、建立科学、合理的评价体系和指标。

没有科学、公正、合理的评价指标，在临床路径推行过程中往往起不到事半功倍的效果，在今后临床路径管理工作中要改变以往只重视入径率、完成率、变异率等效率指标，而不关注质量指标的做法，因此，在以后工作中要大力推行临床路径医嘱点评工作，将医嘱点评工作作为一种评价体系，通过对医生诊疗过程中产生医嘱结合医院制定的医嘱进行点评，点评结果作为对科室及医师临床路径管理工作的重要指标之一。同时，要将药品使用及各项检查的合理率，同病种的同一亚型治疗的效果、治疗费用等纳入临床路径的评价指标，客观、公正的反应医生的诊疗质量。

2、完善信息化管理手段，确保监管的及时性、有效性。

为了确保临床路径病种实施的质量，就要依靠信息化的手段对临床路径实施动态（环节质量）和静态（终末质量）管理，既住院病例要采取动态实时跟踪引导，出院病例要采取静态信息绩效分析的目的，为此，在现有临床路径管理软件及医有HIS系统基础上对系统进行升级改造，实现对医生医嘱进行实时限制和监控，达到依据每天病情变化实时动态跟踪，分型管理，提示反馈，引导医生关注病情变化，分析原因，适时采取必要的诊疗措施，对完成路径病例进行各项指标的分析，并将综合绩效评价结果反馈给临床的终末质量管理体系。

3、强化制度建设与落实，为临床路径精细化管理提供保障。

在现有的各项管理制度的基础上，对一些制度进行修改和完善，一是推出《临床路径专项奖励基金管理办法》及《临

床路径管理专项奖励基金考评细则 》，运用激励机制，把广大患者的利益、医院的利益和目标同每个医务人员的切身利益结合起来，激励和吸引他们把正确的决策化为自觉的行动，最大限度的发挥每个人的积极性，围绕病例质量的“优质、高效、低耗”建立激励机制，展开技术水平竞争、服务质量竞争、效率效益竞争，将各项竞争机制与奖罚措施挂钩。二是依托信息化手段严格考核，确保制度落实，各项管理与考评制度制定的再好，如果没有落实到位，其效能将大打折扣，因此，我们将设置的各项指标纳入的信息化路径的监管体系中，减少人为干预因素，确保考核的公平性和实效性。

4、去繁从简，优化流程，提高效率。

精细化管理的核心是将“复杂事情简单化，简单事情规范化，规范化事情流程化，流程化事情信息化”，为此，将对临床路径的各项考核管理流程进行梳理，对路径的 的一些重复的管理制度进行精简，路径的病种开发研究进行规范，对路径评价体系进行完善，达到规范化管理效果，最终实现信息化管理，提高临床路径的管理效能和工作效率。

（三）多方试点，挖掘路径的管理效能

为了进一步挖掘临床路径的管理效能，医院将在目前开展路径的基础上，进行一些试点与尝试，1、开展门诊病种的临床路径管理试点工作。为了规范门诊疾病的诊疗，降低门诊患者的就诊费用，医院将对现有产科和眼科一些病种制定门诊版的临床路径，并对执行情况参照临床路径的一些指标进行考核，主要包括诊断符合率、治疗效果，检查及用药规范化等评价指标，对门诊医生进行考评。

2、引入临床路径病种管理模式，开展日间手术管理。将一些病情简单，手术相对简单的病种，纳入日间手术管理，进行日间手术管理的病种，严格临床路径标准，制定出诊疗标准，实施路径化管理，确保日间手术治疗安全。

3、试点4个专业病种的模拟预付费管理工作。为给病种预付费管理工作打好基础，将在信息化系统中针对病种的不同亚型赋予不同的费用额度，将费用作为对临床路径工作评价的一个指标，对于同病种同亚型的费用进行分析比较，发掘其中存在问题，充分体现临床路径规范诊疗，合理降低医疗费用的效能。

四、推进措施

为了保证临床路径精细化管理工作有序推进，确保工作的实效性和可行性，制定出以下推进计划与措施。

（一）成立临床路径精细化管理领导小组

组 长： 院长 副组长：

下设临床路径精细化管理推进办公室，办公室设在医务科。

办公室人员组成主 任：

副主任：

成 员 ：

主要职责：制定医院临床路径精细化管理推进的的规划和相关管理制度；协调临床路精细化管理过程中遇到的问题，组织专家审核临床路径各种数据，组织临床路径相关培训工作，负责对各科室临床路径精细化推进工作的考核。

（二）、对信息系统改造与升级

与软件公司进行沟通，按照《临床路径信息化系统改造需求》，进行系统升级改造。

具体时间：2013年10月12日---10月20日

（三）、开展病种分型研究与应用试点工作 1、2013年10月9日---11月14日

与病案室进行沟通，探讨病案首页相关信息的提取问题，并完成每个科室的临床路径管理员病种分型相关知识的培训工作。2、2013年10月14日---12月29日 第一步:选取眼科白内障进行分型试点工作。

第二步:对分型的病种组织眼科专家制定出详细的医嘱、监控指标、考评指标。

第三步:将试点病种录入信息系统进行试运行一个月。第四步：对系统运行中存在问题进行改进，逐步扩大试点病种范围。

第五步：全面开展试点病种的信息化管理工作。3、2013年11月15日---12月25日

开始探索门诊临床路程路及日间手术的路径管理工作。

五、工作要求

（一）各科室要高度重视，科室主任为第一责任人，负责本科室临床路径精细化管理推行任务，要积极参与到此项工作中，相互合作，全院形成合力，切实落实好此项活动的开展。

（二）对于临床路径精细化管理推进办公室安排工作，召集的会议、培训等，各科室要积极参加，对于拒不配合，无辜缺席者将给予处罚。

（三）各科室要依据本方案内容，制定出科室临床路径惊喜化管理具体实施细则，上交医务科。

GPS多路径效应误差及处理技术 篇5

GPS在现代科技领域得到了广泛的应用, 它的主要工作原理是通过地面接收设备接收卫星传送的信号, 进而测定地面点的三维坐标数据。它能广泛应用于全球的一个重要原因在于它的高精度, 它对目标的定位精度达到毫米级别。但其在使用过程中也会产生误差, 为了达到更高的水平, 要对测量误差实施一些改进措施。在GPS相对定位中, 当获取GPS定位数据时, 其主要在于怎样消除和减少GPS信号的传播误差。这些传播误差包括电离层和对流层的时延误差和多路径效应误差。我们可以利用模型改正或双差方法消除或削弱除多路径效应误差以外的传播误差, 但是, 由于多路径效应误差的随机性, 我们不能基于采集的观察数据来建模, 因此消除或者削弱多路径效应误差是比较困难的。

1 多路径效应误差

1.1 多路径效应误差概念

GPS信号接收机所测得的站点距离应该是GPS信号接收天线相位中心至GPS卫星发射天线相位中心的距离。接收的GPS信号理论上应该是GPS信号接收天线相位中心直接到达GPS信号接收天线相位中心, 称为直接波。GPS接收天线除了接收直接波以外, 还接收间接波, 包括星体反射波、介质散射波等。GPS信号接收机所接收的GPS信号是由直接波和间接波所合成的信号。通常认为的“多路径误差”其实是所测的站点距离误差, 由间接波对直接波的破坏干涉而引起的。由这种破坏干涉所引起的时延效应叫作“多路径误差效应”。

1.2 多路径效应误差特性

多路径效应误差主要有以下几个特征:1多路径效应误差包括随机部分和周期性部分, 随机部分在观测时间段内一直存在, 它决于天线周围的具体环境, 属于系统误差, 无法削弱和消除。2GPS接收机中的相关器特性和跟踪锁定环特性能够决定多路径效应造成的误差量级。3在静态测量中, 也就是测量点位坐标时, 情况良好时, 多路径效应误差对伪距观测造成的影响约为1.3 m, 在反射很强的环境情况下大概为4~5 m;情况严重时可能引起信号失锁。4多路径效应误差的大小也与卫星的仰角有关, 其影响与卫星仰角成反比, 多路径效应误差的影响随仰角的减小而增大。

由于这些特征的存在, 我们在研究多路径效应误差时, 就应该综合考虑这些因素的影响。

2 GPS“多路径效应误差”的处理技术

GPS“多路径效应误差”的处理技术由于天线和接收器硬件技术的提高得到了很大的改进。目前降低“多路径效应误差”的技术大致可以分为空间处理技术、数据后处理技术和接收机改进技术三种。

2.1 空间处理技术的应用

2.1.1 选择合适的天线站址

多路径效应误差的产生原因主要有两方面:1卫星信号的方向和反射系数;2反射物与接收站之间的距离关系。天线接收方面的处理技术主要是通过某种技术手段将原始信号和反射信号分离, 以达到削弱多路径效应误差的目的。

2.1.2 天线加装抑径盘和扼流圈

所谓“抑径盘”, 指的是在天线底部加装一个扁平圆盘, 它的半径可以通过r=h/sin Z计算。

2.1.3 定向天线阵列

使用天线阵列是空间处理技术中用来降低多路径效应误差的一个更好的方法, 使用天线阵列有两个主要的作用:1可以在原始信号路径的传输方向上建立一个高度定向的空间相应模式;2可以减少次级传输信号的通过。

2.2 数据后处理技术的应用

现在的GPS在天线和接收器的硬件方面得到了很大的提高。与此同时, 数据后处理技术的配合使用也大大增加了GPS数据的精度。所谓“数据后处理技术”, 是从原始的观测技术或定位结果数据中提取多路径效应误差的影响。近年来出现了多种数据后处理技术, 主要有以下几种。

2.2.1 信噪比技术

我们可以通过多路径效应的周日重复性和其对周边观测环境的依赖性预判出多路径效应误差的存在, 主要在特定卫星、特定时间段上的判断。当多路径效应误差发生改变时, 信噪比会相应降低, 根据观测值的信噪比降低受多路径效应误差影响的观测值的比例, 从而削弱多路径效应误差。

2.2.2 扩展卡尔曼滤波技术

根据小范围多天线系统中多路径对各天线之间伪距测量值的相互影响, 可得到削弱多路径效应误差的方法, 其主要过程为通过使用扩展卡尔曼滤波技术来获取多路径信号的各种参数, 然后在接收信号中消除多路径信号。

在GPS定位测量中, 多路径效应误差是影响数据精度的一个重要因素。而本文介绍的误差处理技术对降低多路径效应误差效应有很大效果。虽然以上几种多路径效应误差的处理技术有助于降低多路径效应误差, 但它们仍存在一些问题。空间处理方法在误差处理方面有一定的效果, 但其成本比较高, 而且可行性比较低;接收器改进技术可以比较出色地解决多路径效应误差, 但是这项技术比较高端, 很难普及。

3 结束语

本文主要对多路径效应误差的原理以及如何削弱或消除多路径效应误差进行了介绍。在以后的GPS使用中, 多路径效应误差的研究是热点问题, 在工程实践中, 即使延长其观测时间也不能完全消减多路径效应误差对精度的影响。在实际观测中, 特别是在进行高精度导航测量中, 必须要降低多路径效应误差带来的影响。

参考文献

临床处理路径 篇6

目前,摆在各级法院面前最为头痛的事是涉法涉诉工作。在上访总量中,涉法涉诉又占有相当大的比例。在中央强调稳定、讲求和谐的今天,如何做好此项工作,亦是摆在各级法院面前最为重要的一项工作任务。

究竟如何看待涉法涉诉的量,又如何看待信访机制对司法冲击所造成危害的影响,以及如何谋求司法权威对社会稳定的促进作用,本文试作探讨。

一、如何看待涉法涉诉的量

不可忽视的一种认识是,当前在大量赴京上访的人潮中,近半数携带的是对法院判决不服的申诉书和对法院工作人员司法不公、违法审判的告状信。在这种现象面前,人们很容易得出一种结论,那就是司法人员的素质低劣和大量的司法腐败普遍存在,加之社会上的口口相传,部分受利益驱动的媒体不负责的放大,在从众心理的暗示下,很多人把司法机关出现的一些问题当成是整个系统的问题,在这种假象面前,唱衰司法,藐视司法,矮化司法,弱化司法的情况比比皆是,人们对司法机关的不信任感得以增大。于是出现了一种信“访”不信“法”,信“上”不信“下”的怪圈,在这个怪圈的缠绕下,各级党委政府和司法机关被搞得精疲力竭,为化解矛盾付出了大量的人力、物力、财力。在当前地区差距、行业分配差距、贫富差距不断拉大,社会利益主体多元化矛盾突出的情况下,如何看待涉法涉诉的量?我们可以基于以下分析:

(1)从上访人员的诉求看,主要有以下几点:一是对判决、裁定认定的事实和作出的处理不服,在诉讼程序终结后,希望通过上访渠道来推翻原处理意见。二是对审理案件过程中审判人员没有遵守程序规定而对案件处理的公正性提出质疑。三是对审判人员在办案过程中有违法乱纪的行为,对人的不信任从而推及对案件结果的不信。四是纯粹为了追求自己利益的实现,明知法律不能保护自己的利益,而剑走偏锋,企图通过与党委政府的死缠乱打,来实现自身利益的最大化。如果对这几种诉求进一步作量的分析,按从多到少排列,则表现为四二一三顺序。

(2)我们再来对涉法涉诉上访人员的年龄作一分析:麻城市若干年来赴京上访人员中,长期缠诉缠访者绝大多数年龄在五十五岁以上,有的甚至到了迟暮之年,极少有中青年者。之所以出现这种状况,其一是中青年者肩负着创业和养家糊口的历史使命,不可能有更多的精力和时间放在漫漫上访征途中。其二是对法律的解读能力年轻者较年长者强,在理解上不容易偏激和陷入极端,加之当事人上访的多是十几年前的老案,往往容易用现在的新法去理解过去的事情。

(3)从职业的角度对这类人员进行分析,大部分都是无业者和下岗职工,极少有职者。他们处在社会最底层,收入微薄到只能度日。综上分析我们可以得出如下结论:涉法涉诉所表现出来的量,不能仅仅简单地理解为是一个法律问题,其间还包含着许多社会问题。从表象看,是一群社会弱势群体的人在自身利益难以得到保护时,企求借助法律这道最后的屏障,来实现自身利益的最大化。其实质是法律作用的有限性,难以实现对社会问题的全部救济,于是司法机关就有可能成为上访者针对的对象。

二、涉法信访对司法带来的冲击

人民法院第三个五年改革纲要中指出:“完善涉诉信访工作机制。建立涉诉信访综合治理工作机制。推进涉诉信访法治化、规范化。建立诉与访分离制度。完善涉诉信访工作责任制,实行责任倒查制度。”

由此我们可以看出,最高人民法院正试图将信访工作纳入法治化轨道,并对涉诉信访工作实行综合治理,这无疑是一种顺应潮流之举,同时也看到了在涉法信访中存在的大量非法性。“诉”与“访”本来是两不相容的东西,但在现实情况下,当事人访中有诉,诉中有访,由此而对司法工作带来极大的冲击。当事人的上访形态具体表现在以下几个方面:

一是在诉讼过程还未完成时就开始准备上访。这种情况出现在审理阶段的较少,执行阶段出现的则较多。当审理阶段双方争执的焦点被法官作出判决后并准备付诸执行时,败诉的一方有的不是承认既成的法律事实,或者通过上诉、申诉等法律程序去解决问题,而是把怨气发泄在法院和审判人员的身上。抛开司法程序,另辟蹊径,企图通过向上级法院上访从而达到胜诉的目的。

二是在诉讼过程终结后的上访。探究诉讼的背后,有的案件当事人不仅希望得到经济利益,而且还希望得到精神胜利的满足。所谓“人争一口气,佛争一炉香”的面子观念在作怪。他们一方面向上级法院甚至是最高人民法院申诉,一方面则向党委、政府施压,企图通过领导机关的干预来改变法院的判定。有的甚至借助新闻媒体向审判机关施压。少数媒体工作人员在物质利益的操控下,做出有违职业道德的事情,上蹿下跳,充当当事人的马前卒,对司法工作造成了极为恶劣的影响。

三是以上访为业,靠上访获利。有的收钱领头组织上访;有的以司法机关花钱买平安所付出的代价作资本,向其他上访人员传授上访经验,甚至提供代理活动等等,以期获得各种利益。

在形形色色的上访活动中,正当和非正当的诉求,合法与非法的形式交织在一起,使涉诉信访活动呈现出一种混乱无序的状态。对信访带来的压力,对司法工作带来的冲击表现在:

一是司法工作面临着艰巨的政治任务。有的地方党委政府为维稳出台了信访包保责任制,规定凡是涉法的案件法院都要承担包保任务,在包保任务中有进京上访者除通报批评外,还要处以罚款。有的领导干部在信访任务面前,逼急了甚至说出了要“理”不要法的话,这所谓的理就指的是政治道理。摆平就是能力,扯平就是水平,成了一些基层领导干部的处事原则。在信访高压下,司法机关面对的任务极为艰巨。因为司法机关所赋予的职能,是担当调节社会矛盾最后一道关口的重任,大量复杂疑难的社会问题,都通过诉讼形式涌向法院,使得法院应接不暇,并且有急剧增多的趋势。因此自然在所有的上访总量中,涉法上访会占有很大的比例。但有的领导干部不作深入的分析研究,简单地把这种现象归结为是法院工作出了问题,只要是涉法信访都是法院的责任,法院就有义务一包到底。使法院在承担艰巨的审理任务之余,还要承担力所不及的社会任务。在现行的权力结构体系中,法院只有在党的领导下依法独立行使的审判权,缺乏人、财、物的支配权。因此,审判权在大的环境中,就显得十分脆弱和渺小,使得审判权的独立能力不强,就会难免出现司法工作行政化的情况。

二是信访对基层法院的立案工作带来严重的负面影响。立案是诉讼程序的开始,是法院工作的龙头和窗口,立案单位直接与群众打交道,对每件案件在立案审查中决定是否受理。由于信访的压力,使得法院在决定立案时变得十分谨慎,考虑案件立不立的标准,不仅仅审查是否符合法定条件,而且还得考虑是否存在审理后的执行难以落实,当事人是否缠诉缠访的问题等等。如果存在法院难以解决的问题,对当事人提出的立案要求就得拖一拖,放一放了。信访机制对法院工作带来的直接影响,那就是诉讼费用门槛的降低使广大人民群众打得起官司,但法院在信访压力面前却不能放开手脚去受理官司,从而大大弱化了司法为民的宗旨。

三是对司法权威的削弱,等于撼动了国家稳定的基石。当前影响司法权威的因素主要表现在以下几个方面:

(1)当事人为了实现自己希望得到的利益,采取行贿、托人说情等多种手段,企图影响司法的公平公正。

(2)法官职业道德素养的缺失,使法官在判定某一案件时,被物质诱惑和感情因素所左右,严重影响了司法的公平与公正。

(3)基层法院是地方法院,人、财、物受地方控制,有些缺乏法律意识的领导把法院当成政府的一个部门,任意批转指示和发号施令,严重干预了司法的公平公正。

这几种情况的存在,对司法权威造成了严重的负面影响,使司法作为调整社会关系最后一道关口的地位发生了动摇。司法功能弱化所带来的影响是,大量社会矛盾摆在党委政府面前,造成了党群对立,干群对立,也就出现了信访中产生的信“访”不信“法”,信“上”不信“下”的奇怪现象,从而也使社会稳定受到了严重挑战。

三、司法与信访矛盾冲突的求解

当前,中央为了维护司法的既判力,树立司法机关的权威,使信访和走访既成为党与广大人民群众密切联系的一条重要渠道,又能使之平稳有序地进行,出台了一系列法规和文件,在贯彻落实好的同时,就当前存在的一些问题,笔者提出几点建设性意见,供参考:

一、要高度重视法制建设的重要性,领导干部要带头做维护司法权威和尊严的表率。

改革开放30多年来,党的中心工作从以阶级斗争为纲转移到以经济建设为中心,从而造就了一大批通经济、会管理的领导干部,对我国的经济迅速崛起起到了巨大的促进作用。但在发展经济的同时,有些领导干部却忽视了对法制素质的教育和培养,有令不行、有禁不止、权欲膨胀、自行其是的情况屡屡发生。行政权力的滥用,势必对国家和人民的利益造成危害。当法院用法律赋予的司法权予以救济时,却会遭遇有形和无形的干扰。在这种干扰面前,法制观念与组织观念势必要打架,有时往往前者要服从后者。

法院工作无疑要坚持“三个至上”的观念,但也必须坚持按司法规律办事。不能在强调司法为民等观念时就丢掉了法律原则,否则将会损害司法权威,司法机关的公信力也将大打折扣。

要树立司法权威,提高司法公信力的途径,笔者认为:

一是要坚持司法机关的宪法地位。在地方政治生活中体现出司法机关应有的地位,不能矮化为政府的一个部门。而这种情况比比皆是。地方政治生活中的违宪行为,导致了司法机关作用的发挥受到了严重限制,所谓有威才有位,有时也可以讲有位才有威。这里讲的威和位不是用来以权谋私,鱼肉百姓的,而是通过权威的树立使司法机关能更好地做社会矛盾的调停者,社会秩序的维护者,国家法制的捍卫者,成为好人喜欢,坏人畏惧的国家权威机构。

二是要从政治上关心爱护司法工作者。现实情况是党政机关在使用干部上有更大的优先权和话语权。党政干部的仕途如同放射状线多面广,而法官、检察官则犹如千军万马过独木桥,很多人是一岗定终身。而司法工作人员又承受着任务繁重责任重大的双重压力,在缺少职业荣誉感的鼓励下,司法人员的精神状态难有饱满的时候。很多好的措施,比如职务与待遇分离制度等“只听楼梯响,不见人下来”,严重影响了对法官职业的尊敬和热情。

三是政法机关的经济支撑力。很多年以来,经济问题是制约政法机关的瓶颈,近些年才有所缓解。中央、省级财政对基层政法机关给予了很大的支持,但苦于地方财政的拮据,这些资金很难完全足额到位,搞饭吃仍然是基层政法机关的一项基本任务。在这些问题应该能够解决而又迟迟得不到解决的情况下,政法机关的形象将大打折扣,也势必对司法权威和公信力带来一定的负面影响。

二、建立完备的司法终结机制,使司法权与行政权泾渭分明。

司法权与行政权本来在立法上是十分清晰的,但非常奇怪的是,很多司法工作需要党政工作的支撑才能进行下去。比如清理执行积案工作,涉法涉诉工作等等。究其原因:

一是与司法机关的弱势地位有关。在一些当事人的心目中,司法裁决不是最终裁判,对不符合自己意愿的裁判,仍可向党委、政府申诉,并把这种所谓“不公”裁判臆测为是法官的循私所造成的。冀图引起党委政府向司法机关行使案件的领导权,而在某种情况下,有的党政领导以批转件形式签到法院,法院不得不进行审理之外的汇报和解释工作。有鉴于此,党政领导者要有较强的宪法意识,自觉维护法院审理案件的相对独立性,使当事人能正确区分行政权与司法权的界限。从而能体现出司法的权威性。

二是与司法程序的繁杂、冗长有关。在现实生活当中,经过一审、二审、再审的案件不少,特别是发生法律效力进入执行环节的案件,因多种原因久拖不结的情况比皆是,一件案件一拖数年甚至是十几年,在漫长的诉讼过程中,当事人的心态在扭曲、变形,“迟到的正义非正义”,在这种失掉正义本质属性的事实面前,当事人在法律面前得不到解决的就得寻求其它的渠道和形式。除不休不止的上访外,近年出现的暴力袭击法官的事件在不断增多,不得不引起我们对司法公正之外的效率的思考。在司法体制改革中,要不要三审终审制,抑或对审判监督程序实行时限上的限制,从而从法律制度上来提高司法效率,应该作为司法改革中法院的一个重大课题来研究。行政权与司法权的混同,当前最突出体现在信访机制对审判程序的冲突上。当前有大量的民事案件处在审理之中,只要当事人闹访就被定为信访案件,对案件审理带来很大冲击。更有甚者在案件未予立案时就被界定为信访案件。如某地有一金融诈骗案,涉及受骗者有一群人,犯罪分子被绳之以法后,受骗者要求政府协助退钱,本来是涉及追赃的事,而法院却被定为信访案件包保责任人,试图引导当事人通过诉讼来解决损失问题。

三是信访机制该不该介入正在审理的案件,该不该试图决定法院的受案范围,在维护稳定和维护司法权威上,靠削弱司法功能去求得一时的安定究竟合不合算?这是当前应该有所认识并要解决的问题之一。笔者认为只要是正在审理中的案件,党委政府的信访部门就一概不予受理,以维护司法的独立性。司法终结后对案件判决不服,经上级法院界定为无理诉求的,对当事人的教育、扶持、稳控等工作就应该由社会相关组织来进行,法院机关无力从事此类社会性工作。

三、审判机关要努力提高办案质量,使审判达到法律效果与社会效果的统一。

法律的社会属性在于法律作为一种工具对社会问题的调整和解决。我们在借助法律这种工具去解决社会矛盾时,不能让需要解决的问题去套用法律,而是要充分运用法律的功能去解决问题。如果是前者,就有可能犯机械主义、教条主义,有可能法律是法律,问题还是问题。把法律作为一种工具,找准问题的症结所在后,利用工具去解决它,才能够做到用足法律,用活法律,从而也能较好地解决问题。在民商事审判实践中可以举出大量例证,那些造成上访的案件,很难说在认定事实上或者适用法律上有什么错误,当事人不服可能问题就出在没有根据案件的实际情况,用法律去灵活地解决问题,从而达到定纷止争的目的。正于实用主义法学创始人霍姆斯所言:“法律的生命不是逻辑,而是经验。”

四、整体联动合力破解涉法信访难题。

依法处理涉法信访问题是一项全新的工作机制,需要方方面面的协调与配合。首先是党委政府大力支持。信访群众中存在的“信访不信法”、“信上不信下”、“弃诉转访”、“以访压法”,其心理预期是希望通过党委政府施压以信访途径解决其法律问题,这就需要党委政府的信访部门来合理引导,使涉法案件转入法律的途径予以解决。其次,要明确涉法信访相关部门的责任,加强政策研究和统筹指导,帮助法院协调解决信访救助、教育疏导、案件出口顺畅等问题。第三是要加强全社会法制宣传教育。培育法治文化,通过普法宣传教育,增强全民的法制意识,引导广大群众知法、守法、用法、敬法,正确理解法律,理性对待纠纷,自觉接受司法机关依法作出的裁判。第四是司法机关也要加强阳光司法的力度,以阳光司法为最好的防腐剂,消除司法神秘带来的负面效应,以公开树立公信,以公信促公正,努力使人民群众自每一起司法案件中感受到公平正义。

临床路径变异管理 篇7

1 临床路径的定义

临床路径是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检查等所制定的一个最适当的、能够被大部分患者所接受的照护计划,是既能降低单病种平均住院日和医疗费用,又能达到预期治疗效果的诊疗标准。实施临床路径的目的是为促进各专业协作配合,确保治疗和护理的连续性,使患者得到最佳的服务,同时有利于服务质量的持续改进,保证资源合理有效的使用,减少医疗资源的浪费[2]。

临床路径作为一种诊疗标准化方法,包含质量管理、循证医学、整体护理、持续质量改进等现代管理理论。临床路径的制订和实施必须由一组多学科专业人员共同参与,开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。临床路径的制订必须遵循循证医学原则,其实施过程中要加强管理,对诊疗过程做到实时监控。

2 变异产生的原因

尽管临床路径的制订是建立在科学的循证医学基础上,是多学科专业人员集体智慧的产物,其来源于实践,又应用于实践,但从本质上来说是一种人为设置和预先安排的医疗服务程序,无论是准入标准,还是诊疗流程都势必带有一定的主观性。对于诊断明确,没有严重合并症的准入患者,其在临床路径实施过程中因个体差异,对医疗服务的反应也会不同,不一定都能按照预先设计好的路径接受诊疗和护理,从而产生变异。变异代表个体的差异,任何变异都是有价值的,有利于医疗质量的改进。

广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生变更或变化,因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的变异是指个别病人偏离标准临床路径程序的过程中出现偏差的现象,即实际的病人或结果偏离预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果[3]。

3 变异的分类

临床路径实施过程中产生的变异有多种分类标准。

3.1 以变异来源分类

按照变异来源的不同,可划分为4类:与患方相关的变异、与疾病本身相关的变异、与系统相关的变异和与医护相关的变异。

3.2 以变异性质分类

按照变异发生的性质,可划分为正性变异和负性变异。正性变异的发生具有一定的合理性,可以缩短住院天数或减少住院费用;负性变异的发生可能具有一定的合理性,但会导致住院天数延长,或其发生不合理,属于管理的失误,最终导致病人治疗时间延长或费用增加。

3.3 以变异管理分类

按照变异管理的难易程度,可划分为可控变异和不可控变异。可控变异是指其发生不合理,但可以采取相应的措施加以制止和杜绝,属于应该加强管理的变异;不可控变异是指其发生具有一定的合理性,但无法制止和杜绝。

在进行变异的管理过程中,要尝试从多角度以多种分类方式对变异进行分析,这样才能够挖掘出变异的产生根源,依照变异的性质区别对待,对于可控变异采取措施及时修正,对于不可控变异尽量预防。

4 变异的记录与分析

实施临床路径已经成为提高医院质量的有效途径,科学的变异分析管理则为真正实现持续质量改进提供可靠保证。

4.1进行变异分析管理的首要条件是建立完备的临床路径信息系统,对路径执行过程做到实时监控,对发生的变异做到详细的记录。回顾性的临床路径相关信息是进行变异分析的源泉,而信息系统是收集这些信息的有效途径[4]。变异的记录应当真实、准确、简明,而医务人员手工记录在临床路径表中的变异情况很难做到真正的及时和客观,同时主观的语言描述缺乏标准化,对于后期的变异分析增加很大难度。完备的临床路径信息系统除能够实时地记录变异发生的时间和与之相关的诊疗操作外,还能够提供标准化的变异分类和产生原因供选择。利用信息系统执行临床路径,能够对路径标准之外的诊疗行为做出预估和警示,包括住院天数、费用等,有效地减少因医护人员疏忽造成的不必要的变异。

4.2进行变异分析管理的另外一个重要条件是组建一个有多学科专业人员参加的管理团队,定期对收集的变异记录进行系统分析,该团队除包括经治医师、个案管理员外,还应该有信息技术人员,负责变异相关信息的提取及统计。临床路径实施过程中花费大量的人员及精力记录和收集变异相关信息,只有经验丰富且具有敬业精神的临床路径管理团队才能够对变异资料进行专业全面的分析,才能够对临床路径的不断完善提供持续的组织支持,才能够使医疗机构的投入与医务人员的辛勤付出产生应有的价值。

完备的临床路径信息系统使得变异相关的数据收集变得简单易行,标准化的记录方式使得医政部门能够方便地评估整个医疗机构的质量,从而能够从宏观整体地把握医护人员以及医疗资源的配置是否合理,并能够及时地做出调整。变异资料记录的实时性、收集内容的标准化、记录范围的全面性为变异分析打下坚实的基础。

变异分析不同于简单的信息反馈,应确立科学的变异讨论计划,制定应对变异措施,利用持续质量改进小组来实施这些措施。变异分析必须与医疗机构的战略改革相联系,否则这项工作只是给医务人员增加一种额外的负担使得变异数据贬值,无法发挥应有的效用。变异分析可以从多个角度进行,既可以以单个患者作为分析对象,又可以从单条临床路径、单病种,甚至整个医疗机构出发。以单个患者作为分析对象时,主要由经治医师和个案管理者共同完成变异分析;以单条路径、单病种、整个医疗机构作为分析对象时,信息技术人员的参与就变得至关重要无论从数据的提取,还是后期的统计分析都需要信息技术人员的鼎力支持。完备的、多角度的变异分析,使得医政部门能够从宏观上把握医疗资源配比的合理性以及业务流程的顺畅性,并且能够及时调整临床科室与检查科室之间的运作渠道。通过实施严格的变异管理,与医护相关的变异和与系统相关的变异发生率在我院明显降低。

5 变异管理存在的困难

临床路径工作在各个医疗机构实施的时间并不长,由于行业内部尚未形成统一的变异分类细化标准,因此各家医疗机构都基于自己的实际情况和对临床路径变异的理解进行变异管理。这就造成变异的收集范围、记录内容以及分析结果难以实现行业范围内的互相对比及借鉴。医疗机构对于临床路径变异管理的宣传及引导尚存在拓展空间,部分医护人员对变异存在偏见,谈“变异”色变,势必影响变异记录的及时准确。

临床路径工作目前在国内还处于探索阶段。尽管临床路径的变异研究还存在很多问题,但已经取得的成效以及国内外医疗机构的先进经验表明临床路径是符合医疗服务行业发展趋势和我国国情的管理模式。要获得持续质量改进,必须建立科学的变异管理体系,同时依靠完备的临床路径信息系统,在多学科专业团队的协作下不断完善医疗服务规范[5]。

参考文献

[1]Kris Vanhaecht,Marcus Bollmann.Prevalence and use of clinicalpathways in 23 countries-an international survey by the EuropeanPathway Association,Journal of Inregrated Care Pathways,2006,(10):28-34

[2]曾波涛,许婷婷.临床路径在单病种质量和费用管理中的应用.中国医院管理,2006,26(7):40-42

[3]霍添琪,韩杰.临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析.中国医院,2011,15(2):8-10

[4]董军,李军.临床路径信息系统设计与应用.中国卫生质量管理,2007,14(2):67-69,72

临床处理路径 篇8

1 机组结构原理

机组对空气的处理主要包括送风、过滤、冷却、加热、除湿、加湿等功能段[3], 主要子设备包括送风机、初效过滤器、电加热器、前后表冷器、转轮除湿设备、电加湿器和送风机。机组结构如图1所示。

2 焓湿图原理

工程中常采用根据湿空气状态参数间的关系绘制成的焓湿图来表征空气状态, 分析其热力过程, 空气处理过程中的调节方式以及过程中的能量交换可以在焓湿图上表示。焓湿图是在一定大气压力Pb下, 以湿空气的焓与含湿量的计算公式为基础, 以1kg干空气组成的湿空气为基准, 分别以温度t和含湿量d为纵、横坐标绘制而成的, 湿空气的主要状态参数如含湿量d, 焓h, 干球温度t, 相对湿度渍等诸多状态参数都集中显示在该图之中。

3 多工况分区 (图2)

针对由一定空气处理功能段组成的空气处理机组, 根据室外空气状态点、室内状态点与送风状态点三点的相对位置, 在焓湿图上划分若干区, 确定空气处理过程, 并将具有相同空气处理过程的室外状态点划分为同一区域, 采用相同的运行策略。

根据这九个区域的气候特点, 可以相应的定义室外环境分别为高温高湿区、高温低湿区、低温高湿区、低温低湿区, 适温高湿区、适温低湿区、高温适湿区、低温适湿区和适温适湿区。

4 典型分区控制策略分析

4.1 高温高湿度工况区。

4.1.1路径规划。室外新风处于高温高湿工况区时, 首先需要对新风进行降温。表冷器处理空气的过程分为2种情况:①表冷器表面温度低于空气的露点温度, 空气被冷却的同时, 部分水蒸气被凝结, 此时空气被减湿冷却 (湿工况) ;②表冷器表面温度低于主体空气温度, 但是高于空气的露点温度, 此时空气被等湿冷却 (干工况) 。在湿工况条件下, 室外新风首先通过前表冷器冷却减湿, 再通过转轮除湿机干燥。在干工况下, 室外新风通过前表冷器降温, 转轮除湿区入口空气温度也对转轮除湿效率有影响, 所以由前表冷器先将空气降温至最佳除湿空气温度后, 再通过除湿机除湿, 最后再通过后表冷器降温。情形1:第一步降温为减湿降温。处理环节:减湿降温、除湿 (伴随温升) 、送风。情形2:第一步降温为等湿降温。处理环节:等湿降温、除湿、送风。开启设备:送风机、前表冷器、转轮除湿机组、后表冷器、送风机。4.1.2控制策略。首先, 利用温湿度传感器测量新风温湿度, 根据相关公式, 分别由室外新风的温湿度、送风目标温湿度计算室外新风含湿量和目标送风含湿量, 然后依据机组工艺图所示的处理过程, 计算目标温湿度所对应的焓值, 同时求出该焓值下的相对湿度为90%位置下的空气图2焓湿图工况分区示意图

温度t和含湿量d, 与新风温湿度进行对比, 判断在前表冷器处是否进行除湿降温, 利用转轮除湿机的温升达到目标温度;另一种情况, 先通过前表冷器处等湿降温, 经过转轮除湿机, 产生温升, 再经过后表冷器降温, 达到目标温湿度。

4.2 低温低湿度工况区。

4.2.1路径规划。当室外新风处于低温低湿工况区时, 空气温度和湿度都相对较低, 在焓湿图上, 空气状态由A点变化到B点, 处理路径较多, 但结合机组各个设备处理空气的顺序, 确定了最优的处理路径。此时需要对室外新风进行处理的环节为:降温、加湿。由表冷器两次降温后, 再经过电热蒸汽加湿器加湿处理, 达到目标温湿度, 最后由送风机送入目标房间。开启设备:送风机、前表冷器、后表冷器、电热蒸汽加湿器、送风机。4.2.2控制策略。利用温湿度传感器获取新风温湿度值, 同上方法, 根据机组工艺图所示的处理过程, 计算出新风含湿量和目标含湿量, 通过对比确定降温温度与加湿量。根据从而确定表冷器和电热蒸汽加湿器的控制参数, 最终达到目标温湿度。

5 其它工况区

机组在其它工况下的空气处理过程和典型工况下的处理过程相似:首先通过温湿度传感器获取室外新风温湿度, 确定新风温湿度和目标温湿度。通过比对新风空气状态和目标空气状态, 确定新风温湿度和目标温湿度的差值, 湿度大则就进行除湿处理, 湿度低进行加湿处理;温度低进行升温处理, 温度高进行降温处理。通过判断空气状态来确定最终的处理过程, 合理组合各个功能段, 从而达到目标状态。

利用相应的公式, 在焓湿图上确定空气状态变化的工艺路径。处理路径不同, 机组实际运行的设备也不同, 通过分析空气处理过程, 从而确定机组的工艺流程图。

6 结论

针对空气处理过程的复杂性, 本文提出了基于焓湿图空气处理路径优化的控制策略, 通过分析空气从新风状态到目标状态的变化过程, 在焓湿图上绘制了空气处理的工艺路径, 并确定了机组的工艺流程图, 最后根据相关计算公式, 确定了机组各设备的控制参数, 达到了较高的控制精度, 对解决机组实际运行中存在的效率低、能耗大等问题有着重要的指导意义。

参考文献

[1]孟醒.LM系列PLC在组合式空调机组中的应用[J].自动化系统工程, 2010 (9) :122-123.

[2]姜皓, 丛华, 江鹏程.组合式空调机组状态监测与故障诊断系统设计[J].装甲兵工程学院学报, 2009 (5) :72-76.

临床处理路径 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年8月至2012年8月采用临床护理路径进行护理的患者60例作为观察组, 其中男36例, 女24例;年龄18~75岁, 平均 (39.11±10.21) 岁。同时回顾2008年7月至2010年7月采用常规护理的患者60例作为对照组, 其中男37例, 女23例;年龄19~75岁, 平均 (39.99±11.02) 岁。2组患者在性别, 年龄, 等方面比较无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组护理方法采用传统医疗护理方法, 按常规医嘱进行护理。观察组给予以下的临床护理路径:由护士、医师等多学科组成临床护理路径小组, 在参与现已公开发行的国外文献的基础上, 制定临床护理路径表, 以严格的时间框架为横轴, 某一类住院患者的护理流程 (内容包括监测记录和评估、实验室检查、治疗护理措施、饮食指导、健康教育及出院宣教等) 为纵轴, 并标出护理目标及护理记录。由经过培训的医护人员严格按照此表进行护理, 在实施护理路径中及时评价、及时进行修改。

1.3 判定标准

根据日常护理记录及临床护理路径表的汇总, 主要列举平均住院天数、平均住院费用和护理满意度等作为观察指标。

1.4 数据处理

使用SPSS13.0统计软件处理, 计量资料采用独立样本的t检验, 计数资料采用χ2检验进行统计分析, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院天数与费用的比较

观察组平均住院日 (6.0±0.9) d, 平均住院费用 (5123.5±634.5) 元;对照组平均住院日 (7.5±1.3) d, 平均住院费用 (6090.7±843.8) 元。观察组平均住院日和平均住院费用均少于对照组, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组患者满意度的比较

观察组的满意度为98.33%, 对照组满意度为85.0%, 观察组满意度情况明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

当前医疗存在着医疗费用上涨、医疗干预过度或不足等现象, 如何进一步加强医疗护理质量管理, 一直是临床医护人员关注的一个重要课题。以往临床护理中采用的传统的护理以完成任务为主, 难以向患者提供主动、连续的护理[2]。而临床护理路径作为患者在住院期间的一种护理管理模式, 规定了某一病种的检查项目、治疗护理措施、住院时间等, 其每日护理内容均随病情发展而不同, 使得护理工作更有预见性和计划性[3], 为医院管理提供了一种有效控制医疗护理成本、改善医疗护理质量的途径。

本文的研究中, 观察组平均住院日和平均住院费用均少于对照组, 观察组的满意度为98.33%, 对照组满意度为85.0%, 观察组满意度情况明显优于对照组, P<0.05, 提示临床护理路径对于合理使用有限的卫生资源、降低医疗费用、提高患者满意度具有重大的意义。这是因为, 临床护理路径有严格的时间性, 护理人员通过严格按照制定计划护理患者, 从而使患者在最短的时间内、以最少的费用获得康复。临床护理路径使患者的护理过程公开化、具体化, 患者进一步明确自己的护理目标, 其对护理质量和治疗费用的要求也得到满足[4], 因此对护理的满意度也显著增加。

总之, 临床护理路径的实施可以有效的提高临床护理工作的工作质量, 探索临床护理路径必将成为临床护理工作的必然和重要选择。

摘要：目的 探讨临床护理路径在临床护理中的实施与效果。方法 将我院2010年8月至2012年8月采用临床护理路径进行护理的患者60例作为观察组, 同时回顾2008年7月至2010年7月采用常规护理的患者60例作为对照组, 比较两组患者的平均住院日、平均住院费用及护理满意度。结果 观察组平均住院日和平均住院费用均少于对照组, 满意度情况明显优于对照组, P<0.05。结论 临床护理路径的实施可以有效的提高临床护理工作的工作质量, 值得临床推广应用。

关键词：临床护理路径,临床护理,效果

参考文献

[1]刘传荣, 蔡玲.临床护理路径在护理工作中的应用[J].当代护士 (专科版) , 2011 (12) :171-173.

[2]吴建华.强化临床护理路径管理理念、提高护理质量[J].中外健康文摘, 2010, 7 (32) :121.

[3]蒙萍, 安博.临床护理路径管理在提高护理人员职业自豪感中的应用[J].中国实用护理杂志, 2009, 25 (6) :64-65.